You are on page 1of 2

Sample Format of Sworn Statement (Narrative)

Republika ng Pilipinas )
Lungsod ng Quezon, )S.S
x- - - - - - - - - - - - - - - - x
SINUMPAANG SALAYSAY
AKO, si _____________________________, Filipino, ___ taong gulang, walang asawa/may
asawa,
naninirahan
sa
_________________________________________
______________________________, matapos na makapanumpa nang naaayon sa saligang batas ng
Pilipinas ay nagsasaad ng mga sumusunod:
Na, noong _________, isang nagngangalang ____________________________ na taga
__________________________
at/o
may
Agency
na
___________________
_____________________________
na
matatagpuan
sa
________________________
___________________ ay nagpakilala sa akin na may kakayahan na mangalap ng mga manggagawa
para sa ibang bansa partikularmente sa bansang _________ sa pamamagitan ng ___________;
Na ako, sa buong
___________________;

pagtitiwala

ay

nag-aplay

sa

taong

naturan

bilang

isang

Na, ang taong nabanggit ay pinangakuan ako ng trabaho sa ibang bansa na bilang kapalit ako ay
pinagbibigay/pinagbabayad na aking naman ibinigay/ibinayad ang mga sumusunod:
HALAGA/BAGAY
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________

PETSA

LUGAR/TUMANGGAP

_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Na, ang nasabing mga halaga/bagay ay tinanggap ni _________________________, at ang


nasabing tao ( ) NAGBIGAY ( ) HINDI NAGBIGAY ng kaukulang resibo;
Na, sa kabuuan halaga ako ay nahingian at/o nagbigay ng pera sa taong naturan na umabot sa
halagang humigit kumulang sa ____________ ( ) kasama na ang aking mga nagastos habang ako ay
nag-aaplay ( ) hindi pa kasama ang aking mga nagastos habang ako ay nag-aaplay sa kanya;
Na, noon ________, ako ay lumuwas patungong Maynila sakay ng _____________ at ako ay
dumiretso
sa
bahay/agency
na
matatagpuan
sa
_____________________________________________________________________;
Na, habang ako ay nag-aantay ng aking pag-alis, ako ay pansamantalang pinatira ng taong
naturan sa kanyang bahay na matatagpuan sa ________________________________________. Ako
tumuloy sa nasabing bahay sa loob ng _______________. Habang ako ay nanunuluyan sa nasabing
bahay ako ay pinagbabayad ng halagang _______ bawat araw/buwan para sa aking pagkain at iba pang
gastusin para sa aking pansamantalang panunuluyan;

Na, habang ako ay pansamantalang nanunuluyan sa nasabing bahay, ako ay kanyang pinagawa
ng
mga
gawain
bahay
tulad
ng
______________________________________________________________________ Ito raw umanoy
ay parte ng aking training bilang isang __________________;
Na, ang taong nabanggit ( ) ay nabigo na maipadala ako sa ibang bansa.
(
)
akoy
nakaalis papunta sa nasabing bansa bilang isang ____________ upang magtrabaho noong
___________
at
bumalik
noong
___________
sa
kadahilanang
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________;
Na, ang taong nabanggit ay nabigo at/o ayaw ibalik ang aking pera/papeles sa kabila ng aking
paulit-ulit na kahilingan;
Na, aking natuklasan na ang taong naturan ay walang lisensya o karapatan na mangalap at
magpadala ng mga manggagawa sa ibang bansa;
Na, hanggang sa ngayon ang taong nabanggit ay pinapangakuan ako na matutuloy maka-alis
patungong ibang bansa at ako ay kanyang hinihingian ng dadag na bayad na nagkakahalaga sa
___________ kapalit ng aking diumanoy pag-alis;
Na,
ang
taong
naturan
ay
naninirahan
at/o
maaaring
mapasabihan
_____________________________________________________________________;

sa

Na
ginawa
ko
ang
Sinumpaang
Salaysay
na
ito
upang
ihabla
si/sina
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________ng illegal recruitment at/o estafa
at/o Human Trafficking;
Na, aking pinatutunayan na ako ay hindi naghain ng reklamong katulad nito sa mga taong
nabanggit sa iba pang ahensya o sangay ng pamahalaan maliban dito.
BILANG PATUNAY, ako ay lumagda sa ibabaw ng aking pangalan ngayon ika-______ ng
_________, _____.
_________________
Lagda
SINUMPAAN AT PINATOTOHANAN sa harap ko ngayon ika __________ ng
___________, _____. Pinatutunayan ko na ang nagsalaysay ay aking nasiyasat at ako ay may sapat na
paniniwala na siya ay kusa at malayang nagsalaysay.

_____________________
Administering Officer