25/05/2011

Analgsicos Opiides e No-opiides Anti-inf lamatrios Esterides e No-esterides

Prof Flvia Rabelo

NOCICEPO: ESTMULOS NOCIVOS Exgenos Mecnicos, qumicos, fsicos, biolgicos Endgenos Inflamao, isquemia tecidual

1. 2. 3.

Estimulao de nociceptores Liberao de mediadores qumicos Liberao de mediadores inflamatrios

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DOR HIPERALGESIA Prostaglandinas

SNC Tlamo Crtex K+ Na+ Integrao e modulao da sensao dolorosa

Histamina Citocinas Bradicinina cAMP Ca2+

Sistema perifrico Nocireceptores

Eventos que ocorrem nos tecidos em resposta a um patgeno invasor ou a uma substncia nociva Os 4 sinais da inflamao: febre, rubor, edema, dor

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Analgsicos opiides (derivados da morfina) AINEs anti-inflamatrios no-esterides

Analgsicos no-opiides

Corticides (glicocorticides) MANEJO SEQUENCIAL DA DOR:

Analgsicos no opiides Analgsicos no opiides + opiides Analgsicos opiides

Outros mediadores importantes

Bradicinina, quimiotaxinas, citocinas, cininas, peptdeos, anticorpos, xido ntrico, etc.

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Estmulo fisiolgico

Estmulo inflamatrio

COX-1 Constitutiva Estmago Rins Intestino Plaquetas Endotlio PGE2 TxA2 PGI2

COX-2 Induzvel Locais de inflamao

PGs inflamatrias

O2Proteases

FUNES FISIOLGICAS Proteo gstrica Homeostasia renal Funo plaquetria INFLAMAO

Inibe secreo cida Estimula a sntese de muco protetor da mucosa intestinal e gstrica A falta deste prostanide pela inibio de sua sntese pode causar:
Mal estar epigstrico Ulcerao Hemorragia

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Salicilatos cido acetilsaliclico Duflunisal Salicilamida

Derivados indol-acticos Indometacina Sulindaco Cetorolaco

Derivados arilo-acticos Diclofenaco Etodolaco Aceclofenaco

cidos enlicos Oxicans: Meloxicam Piroxicam Tenoxicam Pirazolonas: Dipirona Fenilbutazona

Derivados arilpropinicos Ibuprofeno Naproxeno

Fenematos cido mefenmico

Derivados sulfonilfenlicos Celecoxib Rofecoxib

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AES:
Inflamao Dor (analgsicos no-opiides) Febre Preveno de doenas tromboembolticas (AAS 100mg)

MECANISMO DE AO:
Inibio da COX 1 e 2

Inibidores seletivos da COX-2

Parecoxib, celecoxib, rofecoxib Muita cautela em pacientes com risco cardiovascular

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Sistema afetado

Efeitos adversos

Efeitos das PGs inibidos pelos AINEs

COX envolvida

Gastrintestinal Gastrite erosiva, ulcerao pptica Plaquetas

Inibio da secreo de cido COX-1 Sntese de muco COX-1

Prolongamento do tempo Agregao plaquetria de sangramento, perda GI de sangue excreo Na+ e H2O, insuficincia renal, eficcia dos diurticos e dos anti-hipertensivos Broncoespasmo, urticria, rinite, polipose nasal Parto tardio, distcia Vasodilatao no aparelho justamedular ( fluxo sanguneo renal, antagoniza renina, inibe reabsoroNa+ e H2O)

Renal

COX-1 COX-2

Pulmes, hipersensibilidade, reaes alrgicas tero

Sntese de todas as COX-1 prostaglandinas, quando COX-2 inibida, favorece formao de leucotrienos PGs envolvidas nas contraes uterinas COX-2

Fatores que aumentam o risco de efeitos gastrointestinais:

Idade superior a 65 anos Uso concomitante com lcool e cigarros Uso prolongado Presena de lceras e hipersecrees gstricas

Tratamento da dor associaes:

Com analgsicos opiides sinergismo (diferentes stios de ao) Entre AINEs
No h efeito analgsico adicional Competio por protenas plasmticas

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CIDO ACETILSALICLICO:
Aumenta tempo de sangramento inibio irreversvel da COX plaquetria e reduo de TXA2 impede agregao plaquetria Induo de hemorragia:
Com anticoagulantes ou trombolticos Tendncias hemorrgicas hemofilia

Suspenso de uso 1 semana antes de procedimentos cirrgicos Diminui incidncia de ataques isqumicos, angina instvel, trombose da artria coronria com infarto do miocrdio

CIDO ACETILSALICLICO:
Altas doses salicismo vmitos, zumbido, audio e vertigem (reversvel)

Reduz excreo de urato no usar na gota Sndrome de Reye

Distrbio raro, mas grave (taxa de mortalidade de 20 a 40%) Crianas com infeces virais Encefalopatia e dano heptico grave

Envenenamento: acidose no compensada

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DIPIRONA:
Pouca atividade anti-inflamatria Efeitos na dor e febre no superiores ao AAS, paracetamol ou ibuprofeno Efeitos adversos:
Discrasias sanguneas: leucopenia, agranulocitose Anafilaxia Reaes dermatolgicas graves

Agranulocitose taxa de letalidade de 6 a 10% Proibido nos EUA desde 1977

CETOROLACO:
Eficaz analgsico com ao anti-inflamatria moderada Dor ps-operatria como alternativa a opiides Incio da ao 45 minutos desvantagem Uso s via IM via oral: alto custo

DICLOFENACO:
Potncia anti-inflamatria moderada Associado com omeprazol e misoprostol ulceraes

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IBUPROFENO:
Eficcia analgsica semelhante ao AAS, mas sem atividade anti-inflamatria Menos efeitos GI que AAS primeira escolha No associar com AAS atividade anti-inflamatria e inibio plaquetria do AAS

INDOMETACINA:
Tambm inibe fosfolipase A e C migrao de neutrfilos e proliferao de clulas T e B Usada em casos reumticos e gota Pode causar pancreatite, confuso mental e depresso

PARACETAMOL (acetaminofeno):
No possui efeito anti-inflamatrio ou sobre a agregao plaquetria Hepatotoxicidade:
metablito ativo reage com constituintes nucleoflicos das clulas necrose Variaes individuais Aumenta por consumo de lcool, idade, interaes com outros frmacos hepatotxicos

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COXIBES:
Inibidores seletivos da COX-2
Menos efeitos GI Pouca ao na inibio da agregao plaquetria

Rofecoxib (Vioxx) retirado do mercado em 2004 aumento da incidncia de problemas cardiovasculares Contra-indicado durante a gravidez nveis de COX-2 devem ser mantidos para o trabalho de parto

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GLICOCORTICIDES:
Hormnios sintticos que mimetizam as aes do cortisol endgeno secretado pela glndula adrenal

Propriedades anti-inflamatrias, imunomoduladoras e linfolticas Mais eficazes que AINEs Bem tolerados em uso agudo 24 a 72 horas Tratamento prolongado efeitos adversos Utilizao sistmica e tpica

MECANISMO DE AO:

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PROTENAS CORTICIDE-INDUZIDAS: VASOCORTINA:

Inibe liberao de substncias vasoativas

LIPOCORTINA:
Inibe fatores quimiotticos

ANEXINA-1:
Inibe fosfolipase A2 que transforma fosfolipdeos de membrana em cido araquidnico

Glicocorticides diferem em relao a:

Tempo de ao Potncia anti-inflamatria Ao tpica ou sistmica Atividade mineralocorticide reteno de sdio e gua

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TRATAMENTO SISTMICO CRNICO: Efeitos metablicos e endcrinos:

Hiperglicemia e glicosria Hiperlipemia Inibio da sntese e aumento do catabolismo de protenas Supresso da secreo de corticides endgenos Inibio do hormnio do crescimento

TRATAMENTO SISTMICO CRNICO: Reteno de sdio e gua PA Efeitos sobre a matriz ssea osteoporose, fraturas Potencial ulcerognico Efeitos sobre o SNC insnia, ansiedade, depresso, psicose Aumento da presso intra-ocular Mais de 2 semana Supresso supra-renal
Pode ser necessrio terapia de reposio

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INTERRUPO ABRUPTA DOS CORTICIDES: Supresso do eix0 hipotalmico-hipfise-adrenal insuficincia adrenal efeito rebote agravamento da doena CONTRA-INDICAES: Hipertenso Diabetes Doena ulcerosa pptica Glaucoma Doena mental Algumas infeces (varicela, tuberculose) Osteoporose

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Mimetizam a ao de substncias produzidas naturalmente pelo organismo peptdeos opiides endgenos

Endorfinas, encefalinas e dinorfinas

Frmacos com ao opiide:

Agonistas Morfina Codena Tramadol Herona Hidromorfona Oximorfona Oxicodona Agonistas Levorfanol Meperidina Fentanila Metadona Agonistas parciais Nalbufina Nalorfina Butorfanol Pentazocina Buprenorfina Meptazinol Dezocina Antagonistas Naloxona Naltrexona Levalorfano Nalmefeno

Diferem em relao a: Seletividade a ligantes Diversidade de respostas Localizao

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Subtipo do receptor Analgesia Funo respiratria Trato gastrointestinal Cognio Psicotomimese Dependncia Sedao Diurese Regulao hormonal Prolactina Hormnio Crescimento Liberao neurotransmissores Acetilcolina Dopamina , , , , , , e/ou ,

Ao dos Agonistas Inibe resposta a estmulos dolorosos Diminuio Diminui trnsito Modula memria e aprendizagem Aumento Recompensa e adio Aumenta Aumenta Aumenta liberao Aumenta liberao Inibe Inibe

Todos os agonistas causam analgesia medular e supramedular Mecanismo de ao:

Depresso de mecanismos centrais de nocicepo

Agonistas parciais:
Efeitos psicotomimticos irreversveis

Antagonistas:
Tratamento de intoxicaes agudas

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Risco de dependncia e tolerncia:

Consumo crnico limitao em dores crnicas Raro com uso em doses agudas Considerado secundrio em pacientes terminais ou em dores intensas ps-operatrio

Opiides:
reflexo da tosse codena em doses sub-analgsicas

Outras propriedades dos opiides:

Farmacolgicas: antidiarrica, sedativa e vasodilatadora Abuso: euforia, sensao de bem estar

EFEITOS ADVERSOS: Sedao Depresso respiratria Constipao Nusea e vmito Prurido (liberao de histamina) Tolerncia e dependncia Euforia

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Dores agudas, moderadas ou intensas, que no respondem a analgsicos menos potentes Em dores leves pode ser usado em pacientes com intolerncia aos no-opiides Em dores moderadas:
Opiides menos potentes isolados ou associados com no-opiides Codena, propoxifeno

Em dores intensas: opiides fortes

Hidromorfona, levorfanol perfis farmacolgicos paralelos ao da morfina Fentanila anestesiologia, UTI Propoxifeno baixa atividade analgsica, baixo potencial de abuso Tramadol efeitos analgsicos superiores aos noopiides e adversos inferiores aos demais opiides Associaes comerciais:
Codena + Paracetamol (Tylex) Codena + diclofenaco (Codaten) Dextropropoxifeno + AAS (Doloxene A) Tramadol + Paracetamol (Ultracet , Zaldiar )

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