SÂNGELE

FIZIOLOGIA
ECHILIBRULUI
FLUIDO-COAGULANT
= procesul de menţinere a fluidităţii sângelui
- 2 procese antagonice

 Hemostaza = procesul care asigură oprirea
hemoragiilor ca urmare a distrucţiei/injuriei
peretelui capilar prin formarea unei reţele de
fibrină.
Hemostaza primara (timp vasculo-plachetar)
Hemostaza secundară (coagularea)

 Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatică
a retelei de fibrină .

Echilibrul fluido-coagulant
HEMOSTAZA
SECUNDARA
FIBRINOLIZA HEMOSTAZA
PRIMARA
Fibrinogen
Factor tisular
VII
FT-VIIa
X
II IIa
Xa
XI a
IX
VIIIa IXa
XII -> XII a
Fibrina
Va V
VIII
XI
Plasminogen Plasmina
PDF
t -PA u -PA
Timp vascular
Timp plachetar
Hemostaza fiziologică

- 2 caracteristici: este efectivă numai in vivo
opreşte numai hemoragiile vaselor mici.
- 2 timpi


I. Hemostaza primară
sau
timpul vasculo-plachetar

1.Timp vascular = vasoconstricţie reflexă
2.Timp plachetar = formarea trombusului /
dopului alb plachetar temporar
II.Hemostaza secundară
sau
coagularea

1. Generarea complexului protrombinazic
2. Sinteza trombinei
3. Formarea şi stabilizarea fibrinei
4. Sinereza şi retracţia cheagului
¹
cheag roşu definitiv


Leziune perete
vascular
Aderare
Agregare tr.


Vasoconstricţie
Coagulare

Cheag stabil
Formarea
reţelei de
fibrină
Reducerea
pierderilor
de sânge
Dop trombocitar
= succesiune de reacţii care induc oprirea provizorie a
sângerării, permiţând realizarea condiţiilor
necesare formării cheagului definitiv.

I. TIMPUL VASCULAR

II. TIMPUL PLACHETAR



HEMOSTAZA PRIMARĂ
(TIMPUL VASCULO-PLACHETAR)

HEMOSTAZA PRIMARĂ
(TIMPUL VASCULO-PLACHETAR)
I. TIMPUL VASCULAR
- determinat de leziunea peretelui capilar.
Normal: perete vascular integru
Patologic: leziunea peretelui vascular

Vasoconstricţie localizată la nivel arteriole
sfinctere precapilare

I. TIMPUL VASCULAR
Consecinţe:
1. reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu
diminuarea consecutivă a pierderilor sanguine

2. favorizarea aderării trombocitelor la nivelul
structurilor subendoteliale expuse în urma denudării

3. permite acumularea precursorilor de coagulare
activaţi la locul de formare a agregatului trombocitar
=> favorizarea hemostazei secundare.

Vasoconstricţia poate asigură hemostaza în vasele mici.

Mecanisme
 mecanism miogen: leziunea determină direct
contracţia fibrelor musculare interesate
 mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS
 reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul
nociv pe tegumente.
 mecanism umoral cu participarea
- amine vasoactive (serotonina din plachete şi
catecolaminele din atmosfera periplachetară)
- derivaţi ai acidului arahidonic (TxA
2
sintetizat de
trombocite)
 mecanism cu participarea unor factori vasoactivi
derivaţi din endoteliu eliberaţi în urma leziunii CE;
ex. endotelina

I. TIMPUL VASCULAR
vasoconstricţie
reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii
favorizarea aderării trombocitelor
acumularea precursorilor coagulării
5. FACTORI
ELIBERAŢI DE
ENDOTELIUL
LEZAT
endotelină TROMBOCITE
1. MECANISM
MIOGEN
4. MECANISM
UMORAL
5-HT
A
TxA
2
neuron
senzitiv
ORTODROMIC ANTIDROMIC
fibre
nervoase
simpatice
3. REFLEX
DE AXON
2. MECANISM
REFLEX
SIMPATIC
I. TIMPUL VASCULAR
3. REFLEX
DE AXON
2. MECANISM
REFLEX
SIMPATIC
1. MECANISM
MIOGEN
4. MECANISM
UMORAL
5. FACTORI
ELIBERATI DE
ENDOTELIUL
LEZAT
Normal: trombocitele nu aderă la endoteliul intact
deoarece: - CE formează o suprafaţă neudabilă;
- trombocitele nu sunt activate.

Intervenţia trombocitelor presupune:
1. distrugerea CE ¬ expunerea structurilor
subendoteliale (fibre colagen, elastină)
2. activarea trombocitelor = modificări funcţionale,
biochimice şi structurale → "inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe Ag-Ac.
II. TIMPUL PLACHETAR
1. Aderarea plachetelor
= fixarea trombocitelor la structuri subendoteliale
¬ strat monocelular.

Mecanism:
- fenomen electrostatic: plachetele încărcate O sunt
atrase de sarcinile © ale moleculelor de colagen;
- fenomen chimico-enzimatic: prin GP de pe membrana
trombocitară care se leagă de factorul von
Willebrand fixat pe endoteliu.

Consecinţe:
 mărirea volumului plachetar (swelling )
 modificări conformaţionale: pierderea formei de
disc + pseudopode
 modificări enzimatice => formare de PG şi TxA2,
care excită aparatul contractil al plachetei =>
REACTIA ELIBERARE I = expulzarea conţinutului
corpilor denşi: ADP, Ca
2+
, serotonină, PG, TxA2

II. TIMPUL PLACHETAR - etape
Direcţie flux sanguin
Normal
Aderare
Eliberarea constituenţilor
din granulele trombocitare
2. Agregarea trombocitelor
= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea
unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx)

Mecanism
- activarea trombocitelor ¬ expunerea GP care
funcţionează ca receptori pentru proteine adezive (ex.
fibrinogen, factor von Willebrand) ¬ agregarea
plachetelor activate.
- de plachetele aderate initial se fixează noi straturi de
plachete ¬ agregat trombocitar

- Iniţial: agregare reversibilă (: inductori moderaţi)
- Ulterior:agregare ireversibilă (: inductori puternici)
II. TIMPUL PLACHETAR - etape
Directie flux sanguin
Aderare Agregare
Celulele lezate eliberează
tromboplastină
¹
coagulare prin mecanism
extrinsec
¹
mici cantităţi de trombină
¹
÷ permeabilitatea membranei
trombocitare
¹
pătrunderea Ca2+ plasmatic +
activarea ATP-azei
trombocitare
¹
REACTIA DE ELIBERARE II
= expulzarea conţinutului
granulelor, lizozomilor
eliberarea trombosteninei.
¹
Metamorfoza vascoasa
3. Metamorfoza vâscoasă
= fenomen de transformare trombocitară, cu
distrugerea ireversibilă a membranelor celulare
(produsă de enzimele lizozomale) şi eliberarea tuturor
constituenţilor trombocitari
¹
masă de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen =
trombus (dop)alb trombocitar temporar

Un număr mic de trombocite agregate rămân nedistruse
şi vor interveni în retracţia cheagului.

II. TIMPUL PLACHETAR - etape

- realizează hemostaza permanentă
= modificare a stării fizice a sângelui care trece din
stare lichidă în stare de gel
- implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă,
cu participarea factorilor plasmatici ai coagulării
sângelui.

În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine :
 plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării)
 tisulară (tromboplastina tisulară)
 plachetară (factorii plachetari)
II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ
(COAGULAREA)
NUMĂR DENUMIRE
I Fibrinogen
II Protrombină
III Tromboplastină tisulară
IV Ca
2+
V Proaccelerină
VI anulat
VII Proconvertină
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B
X Factor Stuart-Prower
XI Factor antihemofilic C
XII Factor Hageman
XII Factor stabilizator al fibrinei
FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII
XIII
Factori ai fazei de contact (XI, XII)
= factori activaţi prin contactul cu structurile subendoteliale
expuse în urma leziunii peretelui

Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII)
= factorii activaţi de mici cantităţi de trombină.
!!Acţiunea prelungită a trombinei ¬ inactivarea lor

Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X)
= factori sintetizaţi la nivel hepatic în prezenţa vit. K.
• Caracteristica principală: pot lega Ca
2+
, capacitate dată
de prezenţa acidului ¸-carboxi-glutamic.
• În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament
cu antivitamine K) sunt sintetizaţi în formă inactivă
( resturile de acid glutamic necarboxilate în poziţia ¸).

Factorul III = tromboplastina tisulară

Factorul IV = Ca2+
FACTORII PLASMATICI AI COAGULARII
- GRUPE:

Calea intrinseca
(cateva minute)
•Declansata de contactul plasmei cu supafeţe neregulate,
încărcate negativ (colagen)
•Factorul XIIa poate activa factorul XI
•Factorul XIa activeaya factorul IX
•Factorul IXa (enzima), in prezenta factorului VIIIa
(cofactor enzimatic)(de catre trombina), determina
activarea factorului X ¬ factor Xa.
a = activ
Cale extrinseca
(cateva secunde)
• Necesita prezenta unei proteine non-enzimatice =
factorul tisular (FT, factorul III).
• FT → celule endoteliale, ţesut cerebral, celule musculare
netede, plaman
• In prezenta FT, factorul VII se activeaza ¬ VIIa
• Factorul VII + FT + Ca2+ ¬ activarea factorului X

La thrombinoformation

Trombino-formarea
Fibrino-formarea
Trombino-formarea
 Factorul Xa participa la formarea unui complex =
protrombinaza = factor Xa,
factor Va (activat de catre trombina),
PL plachetare
Ca
2+
 Protrombinaza induce proteoliza factorului II (protrombina)
¬ trombina.
 Trombina (factorul IIa) = enzima care determina
transformarea fibrinogenului (factorul I) in fibrina
Calea comuna
Fibrino-formarea
 Sub actiunea trombinei, din fibrinogen sunt eliberate 2
peptide = fibrinopeptide A si B. Monomerii ramasi
polimerizeaza.
¹
 Cheag de fibrina instabila (solubila)
¹ XIIIa ÷ XIII
 Cheag de fibrina stabila (insolubila) = CHEAG ROSU =
retea de fibrina in ochiurile careia exista elem. figurate

Calea comuna

 Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de
imbibiţie este expulzat din ochiurile reţelei de fibrină
¬ + volumului cheagului cu 15-20%.
¬ cheag lax (în ochiurile retelei există ser şi elemente figurate).

Mecanism
creşterea densităţii filamentelor de fibrină (nu prin scurtarea lor).


 Retracţia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor
de fibrină sub acţiunea trombosteninei din trombocite.
Mecanism
- prin contracţia trombosteninei conţinute de trombocitele intacte
localizate în ochiurile retelei ¬ reducerea lungimii filamentelor de
fibrină fixate de acestea ¬ cu expulzarea componentelor sanguine
din interiorul cheagului.
- = proces cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - există
energie doar pentru o singură retracţie, finală şi ireversibilă.
¹
cheag de fibrină ferm, definitiv.
Sinereza şi retracţia cheagului

Intrinsecă
Extrinsecă
Comună
Hemostaza secundară
(Coagularea)
Comună
Extrinsecă
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
VIII
VIIIa
+
+
+
PL
Ca
++

Contact activator
(cu structurile subendoteliale)
IIa (Trombină)
CALEA INTRINSECĂ
II
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
VIII
VIIIa
+
+
+
PL
Ca
++

Extrinsecă
VII VIIa
+
+
Ca
++

III
Tromboplastina
tisulara
(III)
Comună
Intrinsecă
Contact
Activator
CALEA EXTRINSECĂ
Cale
comună IXa
VIIIa
+
+
+
PL
Ca
++

Cale
Intrinsecă
X
Xa
V
Va + +
+ PL
Ca
++

II IIa
Fibrinogen Fibrină
XIII
(FSF)
XIIIa
Cale
extrinsecă
VIIa
+
+
Ca
++

TF
(Trombină)
(Protrombină)

instabila
Fibrină stabila
Cale
extrinsecă
Cale
comună
Cale intrinsecă
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
VIII
VIIIa
+
+
+
PL
Ca
++

Contact
activator
Prekalikreină
Sistem kinine
Kalikreină
SISTEMUL KININELOR
Kininogen
Kinină
IXa
VIIIa
1. Declansarea unor mecanisme care limiteaza
reactia de transformare a protrombinei in
trombina:
 activarea limitata si localizata a factorilor XII si
VII care initiaza coagularea pe cale intrinseca si
respectiv extrinseca;
 activarea limitata a factorilor V si VIII (excesul
de trombina duce la degradarea acestora);
 fluxul sanguin intervine prin antrenarea si dilutia
factorilor activati la locul leziunii;
 sistemul de clearance hepatic care limiteaza
coagularea prin indepartarea precursorilor activati.
CONTROLUL COAGULARII
CONTROLUL COAGULARII
2. Interventia unor inhibitori fiziologici ai coagularii
FACTORI FACTORII COAGULĂRII INHIBAŢI
Antitrombinele Trombina
Cofactorul II al
heparinei
Trombina
Proteina C Va, VIIIa
Proteina S Va, VIIIa (indirect prin amplificarea
acţiunii proteinei C)
C
1
-inhibitorul XIa, XIIa
o
2
-antiplasmina Trombina, XIa
Trombomodulina Trombina (direct),
Va, VIIIa (indirect, prin activarea
proteinei C)
FIZIOLOGIA FIBRINOLIZEI
= procesul de proteoliză dirijată a cheagului de fibrină

Sistemul fibrinolitic - componente:
 plasminogenul - precursorul inactiv, existent în plasmă

 plasmina - enzimă proteolitică a reţelei de fibrină;
÷ se formează în urma modificărilor structurale ale moleculei
de plasminogen

 activatorii fiziologici ai plasminogenului
÷ iniţiază transformarea plasminogenului în plasmină

 inhibitorii naturali ai fibrinolizei
÷ modulează funcţia sistemului fibrinolitic: substanţe exogene
şi endogene
FIBRINOLIZA
Plasminogen
Plasmină
Activatori
Activatori tisulari
Activatori plasmatici
Urokinază
Streptokinază
Fibrină Fragmente X
Y + D
D + E
Inhibitori
PAI
o
2
-antiplasmina
o
2
-macroglubulina
o
1
-antitripsina

(t-PA)
(u-PA)
1. Plasminogenul
= globulină sintetizată de ficat şi prezentă în
plasmă
- are afinitate | pentru reţeaua de fibrină

2. Plasmina
= proteină bicatenară cu lanţuri peptidice inegale
legate prin punţi disulfidice.
= endopeptidază cu rol în degradarea fibrinei şi
a unor factori procoagulanţi (V, VIII).

Rol: limitează extinderea trombusului de fibrină şi
previne coagularea intravasculară.
Sistemul fibrinolitic - componente
3. Activatorii plasminogenului:
 Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)
= GP prezentă în ficat, uter, prostată, tiroidă, SR, plămân, +
la nivelul peretelui vascular (endoteliu).
- activează plasminogenul legat
 Activatorii plasmatici ai plasminogenului
= factorul XIa şi de kalicreină.
 Urokinaza (descoperită iniţial în urină) (u-PA)
- există în celulele endoteliale, macrofage, epit. căi urinare,
muc. gastrică, celule tumorale.
= serinprotează care activează plasminogenul circulant
 Streptokinaza stimulează capacitatea fibrinolitică a
plasmei; determină desfacerea legăturii peptidice,
inducând formarea plasminei.
Sistemul fibrinolitic - componente
4. Inhibitorii naturali ai fibrinolizei:
 Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI):
- PAI-1 (din endoteliu, hepatocit, fibroblaste); inhiba t-PA
- PAI-2 (de tip placentar); inhiba u-PA
- PAI-3 îşi potenţează activitatea în prezenţa heparinei.

 o2-antiplasmina
= glicoproteină - rol major
- roluri: - efect inhibitor asupra plasminei
- rol în adsorbţia plasminogenului pe reţeaua de fibrină

 o2-macroglobulina, sintetizată în ficat, acţionează lent,
după intervenţia o2-antiplasminei

Sistemul fibrinolitic - componente
1. Activarea plasminogenului
Mecanism:
 t-PA (eliberat din endoteliul vascular) se fixează
pe cheagul de fibrină prin intermediul situsurilor
de legare pentru lizină.
 în paralel are loc fixarea plasminogenului pe
suprafaţa reţelei de fibrină, chiar în timpul
formării acesteia.
 pe suprafaţa reţelei de fibrină atât activatorul cât
şi plasminogenul suferă modificări care
facilitează interacţiunea lor şi formarea
plasminei active care rămâne fixată pe cheag
exercitându-şi astfel efectul local.
ETAPELE FIBRINOLIZEI
2. Degradarea fibrinei
- are loc progresiv :
I. îndepărtarea peptidelor mici de la capătul carboxi-
terminal a lanţurilor o => fragmente mari
coagulabile, sub influenţa trombinei.
II. îndepărtarea altor fragmente peptidice din lanţurile
| => fragmentul X, coagulabil.
III. din fragmentul X ¬ fragmentele Y şi D.
IV. din fragmentul Y ¬ fragment D şi un fragment E.


ETAPELE FIBRINOLIZEI
FIBRINA lant o
lant |
Plasmina
Fragmente mari coagulabile
Fragment X ÷ Fragment Y ÷ Fragmente D + E
Fragment D
ETAPELE FIBRINOLIZEI
3. Inactivarea plasminei
- Pe măsura degradării fibrinei, plasmina se
desprinde de pe fragmentele proteice şi este
inactivată de:
- o2-antiplasmina - inactivare rapida
- o2-macroglobulina - inactivare lentă, dupa
interventia antiplasminei
Plasminogen
Plasmină
Activatori
Activatori tisulari
Activatori plasmatici
Urokinază
Streptokinază
Fibrină Fragmente X
Y + D
D + E
Inhibitori
PAI
o
2
-antiplasmina
o
2
-macroglubulina
o
1
-antitripsina
- La nivelul microcirculaţiei: fibrinoliză | pentru
menţinerea permanentă în stare liberă a căilor
patului vascular.
- În timpul efortului fizic: fibrinoliză |
- La nou-născut, în sarcină şi în menopauză: fibrinoliză +

Fibrinoliza exagerată => tulburări hemoragice
diseminate severe


VARIATII FIZIOLOGICE
PERTURBĂRI ALE SISTEMULUI
FIBRINOLITIC
Fibrinoliza exagerată => hemoragii
- în insuficienţă hepatică,
- postoperator,
- în accidente transfuzionale

Coagularea intravasculară diseminată (CID)
Cauza: alterări endoteliu + stază capilară + factori
trombogeni.
- Etapa I: ¬ agregate trombotice mici, diseminate,
datorită activării difuze a trombinei.
- Etapa II: consumul anormal de factori procoagulanţi
¬ stare de hipocoagulabilitate + fibrinoliză
Medicatie
ANTIAGREGANTE PLACHETARE

Aspirina
 Mod de actiune: inhiba COX ¬ productie + TxA2 ¬ ↓
agregarii plachetare ¬ nu se formeaza trobusul alb
plachetar

Dipiridamol
 Mod de actiune: inhibarea fosfodiesterazei ¬|AMPc
¬fosfolipazei C plachetare ¬ inhibarea formarii
trombusului alb plachetar

Clopidogrel
 Mod de actiune: reducerea agregarii plachetare prin
modificari ale membranei celulare (+nr. GP) via ADP

 Indicatii: prevenirea trombozei
Medicatie
ANTICOAGULANTE - Heparina
Mod de actiune
 Modifica conformatia antitrombinei ¬
amplificarea actiunii antitrombinei
 Inactiveaza alte enzime cu rol in procesul de
coagulare:
 trombina (factorul II)
 factorul Xa
 Neutralizeaza IXa, XIa si XIIa (actiune mai
redusa).
ANTICOAGULANTE – Antivitamine K
Mod de actiune:
 Inhiba ciclul de regenerare al vitaminei K ¬↓
sintezei factorilor dependenti de vitamina KII,
VII, IX, X

Exemple:
Acénocoumarol= Sintrom®
Fluindione = Previscan®
Warfarine = Coumadine®

Indicatii:
 prevenirea hemoragiilor
 prevenirea si tratamentul trombozelor

Medicatie
FIBRINOLITICE
Streptokinaza, Urokinaza
= induc dizolvarea trombusului dupa constituirea lui
Indicatii: tratamentul emboliilor si trombozelor

ANTIFIBRINOLITICE
 Acidul aminocaproic
= actioneaza asupra activatorilor plasminogenului
¬ previne formarea plasminei
 Aprotinin (Trasylol)
- Inhiba plasmina ¬ reducerea fibrinolizei
Indicatii: fibrinoliza exagerata

Medicatie

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful