UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT
CONSIDERAŢII ANATOMOCLINICE, IMAGISTICE ŞI TERAPEUTICE ÎN PATOLOGIA RINOSINUSALĂ

Conducător ştiinţific: Prof.Univ.Dr. ELENA IONIŢĂ

Doctorand: Dr. CIOLOFAN MIRCEA-SORIN

Craiova 2010

CUPRINS

INTRODUCERE...........................................................................................................................4 PARTEA GENERALĂ.................................................................................................................6 Cap.1. Anatomia nasului şi sinusurilor paranazale……………………………………7 1.1. Anatomia foselor nazale……………………………………………………………...7 1.2. Vascularizaţia şi inervaţia nasului.………………………………………………….10 1.2.1. Vascularizaţia nasului……………………………………………………..10 1.2.2. Inervaţia nasului…………………………………………………………...11 1.3. Anatomia sinusurilor paranazale…………………………………………………….12 1.3.1. Sinusul maxilar……………………………………………………………13 1.3.2. Sinusul etmoidal…………………………………………………………..16 1.3.3. Sinusul frontal……………………………………………………………..19 1.3.4. Sinusul sfenoidal…………………………………………………………..22 1.4. Noţiuni de histologie rinosinusală…………………………………………………..24 Cap.2. Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie rinosinusală............................................26 2.1. Funcţiile nasului şi sinusurilor paranazale..................................................................26 2.1.1. Funcţiile nasului…………………………………………………………...26 2.1.2. Funcţiile sinusurilor paranazale...................................................................27 2.2. Sindroame rinologice………………………………………………………………..30 2.2.1. Sindromul obstructiv………………………………………………………30 2.2.2. Sindromul secretor………………………………………………………...31 2.2.3. Sindromul senzitiv.………………………………………………………..31 2.2.4. Sindromul senzorial……………………………………………………….31 2.2.5. Sindromul vascular………………………………………………………..32 2.3. Factori ce afectează clearance-ul mucociliar………………………………………..32 Cap.3. Noţiuni de patologie rinosinusală……………………………………………...34 3.1. Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale..........................................................34 3.2. Traumatismele nasului şi sinusurilor..........................................................................35 3.3. Inflamaţiile sinusurilor................................................................................................38 3.3.1. Rinosinuzitele acute.....................................................................................41 3.3.1.1. Rinosinuzita maxilară acută rinogenă...........................................41 3.3.1.2. Rinosinuzita maxilară acută odontogenă......................................41 3.3.1.3. Rinosinuzita frontală acută...........................................................42 3.3.1.4. Rinoetmoidita acută……………………………………………..42 3.3.1.5. Rinosinuzita sfenoidală acută.......................................................42

______ 1

3.3.2. Rinosinuzitele cronice..................................................................................43 3.3.2.1. Rinosinuzitele maxilare cronice....................................................43 3.3.2.2. Rinosinuzitele frontale cronice………………………………….44 3.3.2.3. Rinoetmoidita cronică…………………………………………...44 3.3.2.4. Rinosfenoiditele cronice...............................................................45 3.4. Complicaţiile rinosinuzitelor......................................................................................45 3.5. Polipoza nazală...........................................................................................................47 3.6. Mucocelul...................................................................................................................49 3.7. Tumorile benigne…………………………………………………………………....51 3.8. Papilomul invertit........................................................................................................52 3.9. Tumorile maligne........................................................................................................53 Cap.4. Explorări imagistice în patologia rinosinusală..................................................56 4.1. Examinarea radiologică standard................................................................................57 4.2. Ultrasonografia în explorarea sinusurilor paranazale.................................................57 4.3. Tomografia convenţională…………………………………………………………..59 4.4. Tomografia computerizată (tomodensitometria)........................................................60 4.4.1. Aspecte patologice pe tomografia computerizată………………………...60 4.4.1.1. Examinarea CT în malformaţiile rinosinusale…………………..60 4.4.1.2. Examinarea CT în traumatismele rinosinusale………………….61 4.4.1.3. Examinarea CT în patologia inflamatorie rinosinusală…………61 4.4.1.4. Aportul tomografiei computerizate în FESS……………………62 4.4.1.5. Aspectul CT al tumorilor benigne rinosinusale............................62 4.4.1.6. Aspectul CT în papilomul inversat……………………………...62 4.4.1.7. Aspectul CT al tumorilor maligne rinosinusale............................63 4.5. Aportul rezonanţei magnetice nucleare......................................................................63 4.5.1. Aspecte RMN în patologia inflamatorie rinosinusală.……………………63 4.5.2. Examenul RMN din complicaţiile rinosinuzitelor………………………...64 4.5.3. RMN în patologia malformativă şi traumatică rinosinusală………………65 4.5.4. Examinarea RMN în tumorile benigne rinosinusale………………………66 4.5.5. Aspecte RMN în tumorile maligne rinosinusale…………………………..66 4.6. Examenul angiografic.................................................................................................67 4.7. Chirurgia navigaţiei asistată de computer...................................................................67 4.8. Aportul imagisticii în patologia rinosinusală..............................................................68 PARTEA SPECIALĂ..................................................................................................................69 Cap.5. Material şi metodă...............................................................................................70 5.1. Scopul şi obiectivele studiului clinic..........................................................................70 5.2. Material.......................................................................................................................71 5.3. Metodă........................................................................................................................72 5.4. Ipoteza de lucru……………………………………………………………………...73 5.5. Fişa pacientului cu patologie rinosinusală..................................................................73 5.5.1. Anamneza....................................................................................................75 5.5.2. Examinarea clinică O.R.L. ………………………………………………..77 5.5.3. Examinarea endoscopică…………………………………………………..79 ______ 2

.....89 5.......... Repartiţia pe medii de provenienţă………………………………………..93 Cap...............11..1..5.4..2...................5......98 6....1..............100 6......128 6........................ Inflamaţiile cronice rinosinusale…………………………………………………...9... Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale……………………………………101 6......7................ Inflamaţiile acute rinosinusale.................................5... Tumorile maligne rinosinusale…………………………………………………..........239 Cap..95 6.. Tumorile benigne rinosinusale……………………………………………………........................ Repartiţia după tipul de afecţiune rinosinusală…………………………..............1.........177 6........6.........1..... Papiloamele invertite... Rezultate şi discuţii……………………………………………………………... Traumatismele nasului şi sinusurilor paranazale…………………………………... Polipoza nazală…………………………………………………………………….... Tratamentul afecţiunilor rinosinusale……………………………………....3.5........95 6.233 6............1....7......115 6.6. Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe grupe de vârstă……………………97 6............ Examenele paraclinice…………………………………………………….............................. Concluzii………………………………………………………………………..........5........... Examenul clinic general…………………………………………………........ Mucocelele sinusale……………………………………………………………….........1....96 6.........8.218 6....4.4.91 5..206 6.............. Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe sexe………………………………..5......6..99 6..................195 6........2.....1...............264 ______ 3 ...............3..5....... Incidenţa patologiei rinosinusale..258 BIBLIOGRAFIE............10.......151 6.. Complicaţiile rinosinuzitelor.. Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe perioada 2000-2009……………..........

Acesta fiind scopul oricărei specialităţi medicale. dozaj şi abord chirurgical. deci şi al otorinolaringologiei. cât şi pe cea alergică sau infecţioasă. patologia rinosinusală ocupă unul din primele locuri ca incidenţă. esenţa medicinii constă în îmbinarea acţiunii şi a gândirii în folosul pacientului. Sinusuri. Imagistică. de tipul tomografiei computerizate sau rezonanţei magnetice nucleare. Potrivit Centrului Naţional de Statistică a Maladiilor. Tehnicile moderne de endoscopie. costuri aferente şi impact asupra calităţii vieţii. Patologie rinosinusală. Interpretarea şi cunoaşterea corectă a acestei patologii în contextul dezvoltării ei actuale. Managementul ideal cuprinde atât măsuri preventive. existând o multitudine de studii ce cercetează formele anatomoclinice ale bolii şi mai ales metodele noi de diagnostic şi tratament. boala rinosinusală este cea mai frecventă acuză. cu o prevalenţa în continuă creştere. Patologia rinosinusală ocupă unul din primele locuri ca incidenţă. Endoscopie. ______ 4 . costuri aferente şi impact asupra calităţii vieţii. creează cadrul unor cercetări novatoare. Pe plan mondial. reflecţia şi presupunerea reprezintă esenţa gândirii. În literatura de specialitate există o multitudine de studii. fără însă a putea să cuprindă exhaustiv tot ceea ce înseamnă complexitatea afecţiunilor rinosinusale. cât şi posibilitatea efectuării unor investigaţii imagistice complexe. Tratamentul trebuie să urmărească eliminarea factorilor etiopatogenici şi să ţină sub control atât componenta inflamatorie. în relaţie directă cu patologia zonelor de graniţă şi cu participarea ei la suferinţa întregului sistem respirator. afectând o persoană din 8 pe parcursul vieţii şi devenind boala cronică numărul 1 pe toate grupele de vârstă. Algoritm diagnostic şi terapeutic INTRODUCERE Decizia şi intervenţia reprezintă esenţa acţiunii. cât şi abordarea unei atitudini terapeutice corespunzătoare ca durată.CUVINTE CHEIE Nas. fiind implicată în aproape toate suferinţele din sfera otorinolaringologică. este necesară şi utilă în interesul unei corecte atitudini diagnostice şi terapeutice. mi-am îndreptat atenţia spre problematica complexă şi vastă a patologiei rinosinusale.

orice factor perturbator inducând obstrucţia îndelungată a complexului ostiomeatal cu retenţionarea secreţiilor. ______ 5 . clasice sau endoscopice. facilitând descrierea cu precizie a raportului dintre leziune şi structurile adiacente. fiziologiei şi fiziopatologiei rinosinusale. traumatică. avertizând asupra proximităţii cu zonele de risc şi conferind posibilitatea unui gest terapeutic chirurgical precis. apariţia edemului mucoasei şi întreţinerea unui ciclu vicios al inflamaţiei. tehnicilor endoscopice de diagnostic. prezenţa unei concha bullosa. investigaţiilor imagistice moderne şi metodelor terapeutice adecvate. Utilizarea examenelor endoscopice efectuate cu fibroscopul flexibil sau cu endoscoapele rigide conduc la identificarea specifică a zonelor de blocaj sinusal. de tipul tomografiei computerizate sau rezonanţei magnetice nucleare. Actualizarea noţiunilor de anatomie a nasului şi sinusurilor paranazale permite stabilirea reperelor endoscopice de bază şi identificarea malpoziţiilor şi imponderabilelor anatomice cu rol important în autonomizarea patologiei rinosinusale. inflamatorie şi tumorală. adaptate fiecărei entităţi: malformativă. Tehnicile moderne de endoscopie reuşesc cartografierea amănunţită a zonelor cu impact major în producerea sau întreţinerea unor suferinţe rinosinusale cronice. decelând deviaţia înaltă a septului nazal. Fiziologia normală rinosinusală depinde de integritatea escavatorului mucociliar şi a patenţei ostiale. a unui cornet mijlociu încurbat paradoxal sau a degenerescenţei polipoide de la nivelul zonei meatale. furnizează o adevărată hartă a structurilor rinosinusale. Investigaţiile imagistice complexe. Sunt urmărite beneficiile şi limitele tehnicilor chirurgicale.PARTEA GENERALĂ Partea generală conţine un studiu aprofundat asupra anatomiei peretelui lateral nazal şi a sinusurilor paranazale.

actualizarea noţiunilor de anatomie. căutându-se corelaţii între simptomele prezentate şi eventuale modificări ale unor structuri anatomice. s-au emis consideraţii asupra formelor anatomoclinice existente.PARTEA SPECIALĂ Scopul şi obiectivele studiului clinic Pacienţii din studiu au fost investigaţi printr-un examen O. cuantificat prin metode statistice cantitative.studierea fiecărui tip de afecţiune rinosinusală corelată cu trecerea în revistă a tratamentului medical şi a procedeelor chirurgicale utilizate. urmărind legătura dintre patologia asociată. calitative şi descriptive. cunoscând legătura dintre obstrucţia nazală şi apariţia patologiei rinosinusale. De asemenea. . . completat cu cel endoscopic.R. gradul de imunodepresie al organismului şi nivelul de vindecare. . . cu stabilirea reperelor endoscopice de bază.raportarea experienţei noastre la datele de actualitate din literatura de specialitate şi deschiderea unor direcţii noi de cercetare clinică. . Obiectivele studiului clinic au fost multiple: . s-a urmărit veriga dintre afectarea clearence-ului mucociliar de către componenta inflamatorie şi tratamentul uzitat.codificarea indicaţiilor chirurgicale folosite cu stabilirea beneficiilor şi limitelor fiecărui procedeu chirurgical (clasic sau endoscopic). cu stabilirea unor legături de tip cauză – efect.elaborarea unui ghid diagnostic şi terapeutic al pacienţilor cu suferinţă rinosinusală aplicabil în clinica noastră. imaginilor surprinse la examinarea CT şi /sau RMN şi modalităţile optime de tratament. clasic. S-au luat în discuţie comorbidităţile pacienţilor. ______ 6 . Pacienţii a căror simptomatologie nu a cedat la tratamentul medical au fost investigaţi suplimentar printr-un examen CT şi /sau RMN şi supuşi unei intervenţii chirurgicale. .corelaţia imagisticii cu patologia şi urmărirea eficacităţii răspunsului terapeutic.L.cercetarea modului în care imponderabile de ordin anatomic influenţează patologia rinosinusală. În funcţie de răspunsul terapeutic.

Cazurile clinice selecţionate şi-au dat acordul de participare şi includere în planul de cercetare. reprezentată printr-un examen biostatistic şi matematic al variabilelor în raport cu boala cercetată. planului terapeutic şi modalităţilor de urmărire şi valorificare a rezultatelor. Metoda de studiu utilizată a fost cea clinico-statistică.Material şi metodă Lotul pacienţilor incluşi în studiu a fost ales din totalul pacienţilor cu afecţiuni în sfera rinosinusală internaţi în clinica O. ______ 7 . examen clinic general. a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova între anii 2000 – 2009.L. de condicile şi protocoalele operatorii. de documentele de însoţire ale fişelor de prezentare în serviciul de urgenţă. examen endoscopic. retrospectivă. cu respectarea convenţiilor de la Helsinki. Materialul pe baza căruia s-a axat cercetarea a fost reprezentat de foile de observaţie clinică ale pacienţilor. examinării clinice şi endoscopice şi investigaţiilor imagistice . biologice şi imagistice. de registrele cu buletine histopatologice. examen clinic ORL. după un protocol bine însuşit. examinări paraclinice. bazată pe o cercetare mixtă analitică şi descriptivă. de registrele cu rezultate ale examenelor bacteriologice şi micologice. având la bază atribuirea fiecărui caz clinic unei fişe tip.R. riscurilor şi beneficiilor. Pacienţii au fost selectaţi pe baza anamnezei. precum şi de examinările imagistice fotodocumentate ale Clinicii ORL din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. Pacienţii au fost informaţi asupra etapelor detaliate ale studiului clinic. urmărindu-se stabilirea unui diagnostic corect şi un tratament adecvat. Examinarea pacienţilor a fost făcută metodic. ce a cuprins: anamneză. tratamente aplicate. Am urmat un protocol standard de includere în lot.

efectuate pentru diverse afecţiuni. am selectat din numărul total de 23510 internări. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. recidive. Analiza clinico-statistică a datelor obţinute a condus la conceperea unui protocol cu rezultat îmbunătăţit al eficienţei tratamentului aplicat în clinica noastră şi implicit de diminuare a costurilor şi a perioadei de spitalizare.72%) la care internarea a fost determinată de prezenţa afecţiunilor rinosinusale. recăderi.72% 56% 10280 cazuri 44% Bolnavi cu afecţiuni nazosinusale ______ 8 . decese) şi costurile biologice dintr-o anumită perioada de timp. Rezultate şi discuţii Cercetând cazuistica Clinicii ORL.Eficienţa actului terapeutic a fost obiectivată în funcţie de expresia raportului dintre rezultatele obţinute (pacienţi vindecaţi. Incidenţa patologiei rinosinusale Totalul bolnavilor internaţi Bolnavi cu afecţiuni nazosinusale 23510 100% 10280 43. în cursul anilor 2000-2009. un număr de 10280 bolnavi (43.

98 10.87 9.55%).88 10.75%).55 9.75 9. în anul 2008 – 956 cazuri (9. în anul 2009 – 1012 cazuri (9.Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe perioada 2000-2009 Urmărind repartiţia bolnavilor cu afecţiuni rinosinusale pe anii luaţi în studiu am remarcat următoarele date de incidenţă: în anul 2000 – 994 cazuri (9. în anul 2001 – 975 cazuri (9. în anul 2004 – 1097 cazuri (10.67%).84%). An de studiu Bolanavi cu afecţiuni nazosinusale % 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 994 975 1014 1026 1097 1118 1085 1003 956 1012 9.87%).31%). în anul 2007 – 1003 cazuri (9. în anul 2003 – 1026 cazuri (9.67 10.88%).48 9.67 9. în anul 2002 – 1014 cazuri (9.84 Pacienţi cu afecţiuni nazosinusale 1118 1085 1003 956 1012 1097 1014 1026 975 994 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ______ 9 . în anul 2006 – 1085 cazuri (10.67%).48%).98%). în anul 2005 – 1118 cazuri (10.31 9.

reprezentând 46.Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe grupe de vârstă Studiind grupele de vârstă am constatat următoarea repartiţie: în grupa de vârstă până în 10 ani au fost 334 cazuri(3. în grupa de vârstă 50-59 ani au fost 1581 cazuri (15. în grupa de vârstă 40-49 ani au fost 2119 cazuri (20.61 2119 20.22% din total. Cazuri % 334 3. în grupa de vârstă peste 60 de ani au fost 1308 cazuri (12.26 728 7.08 1577 15. Grupe (ani) Nr. 334 728 1308 1581 2119 2633 1577 Nr.34 2633 25. în grupa de vârstă 10-19 ani au fost 728 cazuri (7. în grupa de vârstă 30-39 ani au fost 2633 cazuri (25.61%). 20-29.08%).61 1581 15.38%). 50-59. în grupa de vârstă 20-29 ani au fost 1577 cazuri (15.72 de vârstă < 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 >60. pacienţi cu afecţiuni nazosinusale ______ 10 . Cele mai puţine cazuri le-am observat la copii şi tinerii între 0-19 ani (1062 pacienţi) şi la bolnavii care aveau peste 60 de ani (1308 pacienţi).72%).34%). Cei mai mulţi pacienţi au avut între 30-49 ani (4752 pacienţi). <10.26%). 40-49.38 1308 12. 10-19.61%). 30-39.

Bărbaţi 58.9%). ceea ce denotă predominanţă afecţiunilor rinosinusale la sexul bărbătesc. am constatat că din urban au provenit 4735 cazuri (46.15% Femei 41. iar din rural 5545 cazuri (53. 53.1% Urban Rural ______ 11 .Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe sexe Din lotul studiat de 10280 pacienţi.1%).85% Repartiţia pe medii de provenienţă Urmărind distribuţia pacienţilor pe mediu de provenienţă. 4302 (41.85%) au fost femei şi 5978 (58.9% 46.15%) au fost bărbaţi.

80%) Complicaţii ale rinosinuzitelor – 254 pacienţi (2.38%) 4297 4500 4000 3500 3000 2500 1922 1536 2000 1112 1500 914 1000 254 51138 17 500 39 0 Malformaţii ale nasului şi sinusurilor paranazale Patologie traumatică rinosinusală Afecţiuni inflamatorii rinosinusale acute Afecţiuni cronice rinosinusale Complicaţii ale rinosinuzitelor Polipoza nazală Mucocele Tumori benigne Papiloame invertite Tumori maligne ______ 12 .82%) Mucocele – 51 pacienţi (0.89%) Afecţiuni inflamatorii rinosinusale acute – 1536 pacienţi (14.1922 pacienţi (18.94%) Afecţiuni inflamatorii cronice rinosinusale – 4297 pacienţi (41.34%) Papiloame invertite – 17 pacienţi (0.47%) Polipoză nazală – 1112 pacienţi (10.50%) Tumori benigne – 138 pacienţi (1.16%) Tumori maligne – 39 pacienţi (0.Repartiţia după tipul de afecţiune rinosinusală Analizând cazuistica am întâlnit următoarele afecţiuni rinosinusale : Malformaţii ale nasului şi sinusurilor paranazale .70%) Patologie traumatică rinosinusală – 914 pacienţi (8.

Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale. tumorale (malformaţii dobândite). sau unei persistenţe a membranelor embrionare. absenţei unor structuri. 18. S-au datorat unei dezvoltări insuficiente. fie unor leziuni traumatice. au fost întâlnite la 18. alterări ale morfologiei normale consecutive fie unor defecte de dezvoltare embriologică (malformaţii congenitale). Aceste defecte au produs semne şi simptome de diminuare a ventilaţiei nazale. până la abolirea ei completă.7% 81.70% din totalul pacienţilor cu patologie rinosinusală. localizându-se mai ales la nivelul peretelui medial (deviaţii ale septului nazal 95.06% din malformaţiile rinosinusale).3% Malformații Cele mai frecvente au fost modificările patologice ale foselor nazale. inflamatorii. ______ 13 .

pentru prevenirea sângerărilor sau sinechiilor septo-turbinare. Tamponamentul nazal s-a efectuat cu meşe de tifon sau comprese supraetajate îmbibate în soluţie de Sinerdol sau unse cu antibiotice topice. Concomitent intervenţiei asupra septului nazal s-au efectuat şi mucotomii ale cozilor de cornete inferioare. Postoperator s-au folosit alifii mentolate. S-au practicat rezecţii ale septului nazal prin procedeul Killian. Tamponamentul s-a menţinut de obicei 48 ore pentru rezecţiile simple ale septului nazal sau 72 ore. Peroperator şi pe perioada cu contenţie nazală. ablarea sub ghidaj endoscopic a polipilor de însoţire. pentru ca în ultima perioadă să se apeleze la bureţi expandabili de tipul Merocel. Surgicel. când s-a asociat şi mucotomia.41% din malformaţiile rinosinusale). cu vindecare locală completă în 10-14 zile. s-a administrat tratament hemostatic. meatotomia medie cu reluarea patenţei ostiale. ______ 14 . cicatrizante. Entocel. Antibioticoterapia a fost obligatorie la toate tamponamentele menţinute peste 48 de ore. fără complicaţii majore. Mai rar am întâlnit malformaţii la nivelul orificiilor coanale (imperforaţii coanale 0.Tratamentul deviaţiilor de sept nazal a fost eminamente chirurgical. Evoluţia a fost favorabilă. procedee derivate din acesta sau doar repoziţia porţiunii deviate a septului nazal. oleumuri şi soluţii izotone cu conţinut de propolis. Avantajul bureţilor expandabili a fost constatat în creşterea confortului pacienţilor – mai ales la demeşare şi în ameliorarea calităţii vieţii pe perioada internării – anumiţi bureţi au inclus tuburi de polietilenă ce au asigurat menţinerea respiraţiei nazale.

sau a azulenelor cu proprietăţi antiinflamatoare din apa de mare cu propolis.Intervenţiile chirurgicale au constat în perforarea defectului membranos sau osos cu trocarul. Am constatat o diminuare a formării fibrozelor şi o accelerare în procesul de vindecare după folosirea bureţilor expandabili. Lumenul foselor nazale a fost modificat şi prin prezenţa unor formaţiuni fibroase sau fibro-cartilaginoase (sinechii septo-turbinare . ______ 15 . Pentru reducerea componentei iritative. urmat de plasarea unor stenturi despărţitoare confecţionate din film fotografic timp de 1 lună. lărgirea orificiului şi recalibrarea acestuia cu un tub de polietilen extras prin fosa controlaterală şi menţinut timp de 3 luni. recomandăm un tamponament eficient. comparativ cu tamponamentul cu meşe de tifon sau comprese supraetajate Insistăm pentru desfiinţarea malpoziţiilor septale ce intră în contact intim cu mucoasa cornetului inferior sau mijlociu.4. fără lezarea mucoasei septale sau a peretelui lateral nazal. ce reduce inflamaţia şi combate apariţia mecanismului de formare a ţesutului de granulaţie şi fibrozelor prin proprietăţile anticolagenice. la pacienţii alergici. se poate devansa instituirea terapiei cu corticosteroizi topici. a soluţiilor topice uleioase. Pentru prevenirea sinechiilor. ca rezultat al unor procese traumatice sau iatrogene. .48% din malformaţiile rinosinusale). Cicatrizarea postoperatorie este ajutată de folosirea alifiilor aromatice. Toate aceste malformaţii dobândite au beneficiat de tratament chirurgical de desfiinţare a sinechiilor. efectuat cu blândeţe.

Traumatismele nasului şi sinusurilor paranazale Datorită poziţiei centrale la nivelul masivului facial. interesând numai părţile moi.11% Natura şi suprafaţa agentului vulnerant. Au fost superficiale. 8. În cadrul traumatismelor închise. însoţite sau nu de fractură. intensitatea impactului şi rezistenţa osoasă au determinat tipuri diferite de leziuni – închise sau deschise. (8. contuziile au fost frecvent întâlnite. nasul a fost expus frecvent agenţilor vulneranţi. cu afectare osteo-cartilaginoasă. din totalul pacienţilor internaţi cu patologie rinosinusală. sau profunde. direcţia imprimată.89%) au prezentat traumatisme ale nasului şi sinusurilor paranazale. ______ 16 . fie ca parte a unui polimorfism lezional. În cadrul studiului.89% Traumatisme 91. fie ca singură manifestare.

au completat tratamentul chirurgical. durerea s-a combătut cu analgezice. 1985). bolnavul fiind urmărit îndeaproape între 5-6 zile pentru a observa la timp apariţia complicaţiilor.. a corpilor străini şi a eventualelor eschile osoase. În caz de obstrucţie nazală asociată. ca rezultat al acţiunii unor forţe vulnerante externe. iar recuperarea estetică a fost totală. Tratamentul chirurgical a constat în toaletarea şi explorarea plăgilor în profunzime.06% din traumatisme) . ______ 17 . datorită vascularizaţiei extrem de bogate a zonei.soluţii de continuitate ale tegumentului şi mucoasei rinosinusale. După efectuarea hemostazei. de obicei. ca şi terapia cu antibiotice. În contuzia profundă. Dispariţia echimozelor şi a tumefacţiei piramidei nazale s-a realizat în 7-10 zile. vasoprotectoare (hepathrombin. lasonil N). Local s-au aplicat comprese reci sau gheaţă. asociată cu fisură sau fractură fără deplasare. În cadrul traumatismelor. cu eliminarea cheagurilor de sânge.În contuzia superficială vindecarea a fost spontană. Profilaxia tetanosului. S-a mai administrat antibioticoterapie de protecţie şi tratament antiinflamator. s-a efectuat sutura anatomică a plăgilor (Angelescu N. s-au administrat şi soluţii topice decongestionante. plăgile (46. s-au produs. a exciziei riguroase a porţiunilor de ţesut devitalizat şi a repoziţiei fragmentelor osoase.

Recuperarea funcţională şi estetică a fost realizată în totalitate. a determinat: hematom septal – (5. hemostatic şi s-a efectuat profilaxia tetanică. combinată cu contenţie externă cu atelă gipsată. într-o perioadă de timp ce a variat între 7 şi 14 zile. menţinute 5-7 zile sub antibioticoterapie cu spectru larg. afectarea concomitentă a oaselor proprii nazale a fost frecventă (32. antiinflamatorii.5% din traumatisme). Fractura subpericondro-mucoasă a septului nazal.69%) sau abces septal – (0. cu contenţie internă cu meşe suprapuse sau materiale expandabile. La toţi pacienţii s-a administrat tratament antibiotic.99%). ______ 18 . Tratamentul fracturilor nasului a vizat combaterea obstrucţiei şi reluarea patenţei ostiale.În cadrul traumatismelor rinosinusale. hemostatice şi antialgice. prin reducerea focarelor de fractură. antialgic.

sub protecţie de antibiotice.97% din corpii străini nazali). aspirarea cheagurilor de sânge. la care a fost necesară fragmentarea şi apoi extragerea transnazală cu ajutorul unei pense speciale cu cioc dinţat.44% din traumatisme) au beneficiat de tratament chirurgical. S-a practicat explorarea chirurgicală a sinusului.32% din traumatisme) au fost extraşi cu ajutorul cârligului bont. Fracturile sinusurilor (7. prin abord extern sublabial. ______ 19 . antiinflamatorii. au fost administrate antibiotice. Corpii străini nazali (7. eschilectomie şi reducerea instrumentală a focarelor de fractură. probleme deosebite ridicând rinoliţii cu suprafaţă coraliformă (5. menţinut 5-7 zile.Tratamentul hematoamelor şi abceselor septale (6. reacumularea prevenindu-se prin tamponament anterior bilateral strâns. antialgice. urmată de contenţia lor prin tamponament intrasinusal compresiv. Concomitent.68% din traumatisme) a fost exclusiv chirurgical şi a constat în incizia. menţinut 48 de ore şi repetat în caz de recidivă. evacuarea şi drenajul colecţiei bilateral.

dar nu mai mult de 12 săptămâni. simpla secreţie mucopurulentă. din cadrul inflamaţiilor acute rinosinusale (14. cu reluarea clearence-ului mucociliar.Inflamaţiile acute rinosinusale Am suspicionat sinuzita acută bacteriană atunci când simptomele s-au agravat după 5 zile sau când au persistat cel puţin 10 zile. Inflamaţii acute rinosinusale 14.94% la care internarea a fost determinată de prezenţa afecţiunilor inflamatorii acute. Prezenţa a două criterii majore sau a unuia major şi a două sau mai multe criterii minore a indicat un istoric sugestiv pentru sinuzite. tusea şi durerea. conform antibiogramei. sau prezumată de prevalenţa actuală a rezistenţei bacteriene. ______ 20 . durerea şi presiunea facială. rinoreea anterioară şi posterioară. oboseala. am extras 14. Pe baza criteriilor de includere enunţate. conform ultimelor ghiduri terapeutice ale Societăţii Europene de Rinologie (ERS) şi Agenţiei Americane a Medicamentelor (FDA). s-a bazat pe tratamentul topic decongestionant nazal susţinut de antibioticoterapie administrată în funcţie de bacteriologia fiecărui caz.94% 85. Criteriile minore au inclus durerea de cap. presiunea sau senzaţia de plenitudine auriculară. durerea dentomaxilară. hiposmia sau anosmia şi febra drept criterii majore importante asociate diagnosticului clinic al sinuzitelor acute.94% din patologia rinosinusală).06% Restabilirea drenajului şi aerarea cavităţilor sinusale. din totalul pacienţilor internaţi în perioada 2000-2009 pentru diverse afecţiuni rinosinusale. Am considerat obstrucţia nazală. halena fetidă.

Tratamentul chirurgical a fost necesar în cazurile rezistente. netratate. Rinosinuzitele odontogene au beneficiat de tratament ortodontic sau extracţie a resturilor radiculare cariate.Puncţiile sinusale diameatice efectuate până la negativare. focarele dentare evoluează spre pulpită şi desmodontită apicală cu formare de granuloame sau chiste radiculodentare care induc osteită şi abces submucos la nivelul sinusului maxilar. au completat algoritmul terapeutic al rinosinuzitelor acute maxilare. contribuind substanţial la restabilirea funcţionalităţii mucoasei rinosinusale. ______ 21 . cu persistenţa simptomelor în ciuda tratamentului medicamentos corect efectuat sau când examenul CT a relevat obstrucţie ostială.

8% Inflamaţii cronice 58. 41. datorită unui proces inflamator sau infecţios în urma căruia a apărut blocarea ostială şi retenţia secreţiilor în cavitatea sinusală. A constituit lotul cel mai important.2% ______ 22 . au fost secundare obstrucţiei îndelungate a complexului ostiomeatal. Stammberger 1991. dovedind importanţa patologiei şi necesitatea stabilirii unui diagnostic eficient şi a unui tratament corect efectuat. Acumularea secreţiilor a accentuat edemul mucoasei. ceea ce a întreţinut un ciclu vicios al inflamaţiei. Ciclul vicios al rinosinuzitei cronice (după Pankey) Inflamaţiile rinosinusale cronice le-am întâlnit la 41. infecţii ale sinusurilor paranazale.Inflamaţiile cronice rinosinusale Rinosinuzitele cronice. Lanza şi Kennedy 1992). (Drettner 1980.8% din totalul pacienţilor incluşi în studiu.

lavaje cu soluţii saline. în cazul eşecului terapiei medicale. cu antibioticoterapie administrată timp de 10-21 zile. corticosteroizi topici. chirurgical. Crestele septale asociate cu obstrucţia complexului ostiomeatal au beneficiat de tratament chirurgical. ______ 23 . propus de Stammberger şi Messerklinger. având la bază conceptul funcţional al chirurgiei endoscopice. în combinaţie cu antiinflamatorii nesteroidiene. de ablare a mucoasei hipertrofiate din zona meatală medie şi de corectare a unor imponderabile anatomice (creste septale. cu soluţii decongestionante. antihistaminice şi antialgice. cornet mijlociu încurbat paradoxal. concha bullosa. medical.Tratamentul rinosinuzitelor cronice cu reacutizări repetate. polipi de însoţire) responsabile de autonomizarea leziunilor sinusale. cu ablarea feţei laterale (meatale) a capului cornetului mijlociu. terapie cu soluţii de aerosoli. a fost multimodal: local. Tratamentul endoscopic pentru concha bullosa a constat în incizia largă a zonei pneumatizate. Inflamaţiile cronice rinosinusale au beneficiat de intervenţii chirurgicale sub ghidaj endoscopic. urmată de luxarea şi repoziţionarea porţiunii restante.

Tratamentul polipilor de însoţire a fost chirurgical.Cornetul mijlociu încurbat paradoxal a beneficiat de tehnica turbinoplastiei medii cu rezecţia peretelui lateral al capului cornetului mijlociu şi repoziţionarea fiziologică. cu ablarea leziunilor patologice şi extirparea mucoasei rinosinusale devitalizate au fost practicate în cazul rinosinuzitelor complicate. Intervenţiile chirurgicale prin tehnici deschise de tipul: Caldwell-Luc. Pietrantoni de Lima sau Ogston-Luc. ______ 24 . determinate de germeni virulenţi şi survenite pe un teren cu multiple imunodeficienţe. neresponsive la tratament. de extirpare sub ghidaj endoscopic.

85% au fost complicaţii orbito-oculare. Complicaţii majore ale rinosinuzitelor 2. Complicaţii orbito-oculare Complicaţii endocraniene 3.47% Dintre aceste complicaţii.15% complicaţii endocraniene. iar 3. interesând tegumentele. complicaţiile majore ale rinosinuzitelor au reprezentat 2.Complicaţiile rinosinuzitelor Complicaţiile rinosinuzitelor au fost loco-regionale şi la distanţă. Au apărut datorită hipervirulenţei bacteriene. meningele şi substanţa cerebrală. În cadrul lotului studiat.47%. orbita. 96.85% ______ 25 .15% 96. imunodepresiei şi tarelor organice ale pacienţilor.

47% . 30. 19. administrate într-o fereastră terapeutică de 24-48 ore.40% 19.13% . agravarea simptomatologiei cu deteriorarea funcţiei vizuale. recidiva sau semnele de extensie ale procesului infecţios la ochiul controlateral. lipsa de răspuns la tratamentul medical adecvat timp de 48-72 ore.pacienţi cu celulită preseptală.13% Tratamentul iniţial al celulitei preseptale şi celulitei orbitale a cuprins agenţi terapeutici eficienţí pe fiecare verigă din ciclul perpetuu al infecţiei şi inflamaţiei: antibiotice active pe germenii producători de beta-lactamaze.pacienţi cu celulită orbitară.47% 20 0 0.pacienţi cu abces subperiostal. au impus intervenţii chirurgicale radicale. descoperirea unei colecţii evidenţiată prin examen CT sau RMN.89% 80 60 40 4. ______ 26 .11% Tromboflebită de sinus cavernos Flegmon al orbitei Abces subperiostal Celulită orbitală Celulită preseptală 45. antiinflamatorii şi decongestionante nazale.pacienţi cu tromboflebită de sinus cavernos.40% .În cadrul complicaţiilor orbito-oculare am întâlnit: 45. 4.pacienţi cu flegmon al orbitei şi 0. 120 100 30. apariţia semnelor de prindere orbitară.89% .11% . Pentru cazurile diagnosticate cu complicaţii orbito-oculare.

mometazonă furoat şi fluticazonă propionat) şi antibiotice (ampicilină şi amoxicilină – de elecţie. manifestată prin fenomene de mucoperiostită necrozantă cu extensie rapidă şi semne de compresiune orbitară şi invazie cerebrală. cefalosporine administrate parenteral – cazuri grave). ______ 27 . a condus la singurul deces din lotul studiat (0. amoxicilină cu acid clavulanic . la cazurile cu evoluţie fulminantă şi risc major de complicaţii toxico-septice.009%). sub anestezie generală. a fost propus.cazuri rezistente cu bacterii producătoare de betalactamaze. iar tratamentul chirurgical. Mucormicoza.Tratamentul medical al inflamaţiilor rinosinusale din sarcină a cuprins descongestionante nazale. corticosteroizi topici cu absorbţie scăzută (beclometazonă. survenită pe un organism imunocompromis. rinosinuzită fungică fulminantă. cu avizul medicului ginecolog.

urmate de ablarea mucoasei degenerate edematos. neurochirurg. Polipoza nazală Polipoza nazală. corticoterapie şi medicaţie anticonvulsivantă. antibiotice). imunoterapie specifică de desensibilizare şi medicaţie de profilaxie a recidivelor). ______ 28 . chirurgical (polipectomii clasice sau ghidate endoscopic.18% Tratamentul polipozei nazale a fost multimodal: medical (glucocorticoizi topici intranazali. sub protecţie de antibioterapie masivă parenterală. sursă tisulară a recurenţelor. a reprezentat 10. reprezentate de meningitele secundare latente.82% din lotul pacienţilor cu patologie rinosinusală. antiagregrante plachetare. antihistaminice.82% Polipoză nazală 89. corticosteroizi sistemici. a fost multidisciplinar (specialist ORL. cu penetrabilitate pentru bariera hemato-encefalică. 10.Managementul terapeutic al complicaţiilor endocraniene. cu restabilirea drenajului sinusal) şi preventiv (evitarea alergenului. definită ca infiltrat edematos al corionului submucos asociat cu proliferarea fibroblaştilor şi substanţei fundamentale din ţesutul conjuctiv. adjuvante ale remisiei edemului cerebral secundar. specialist de terapie intensivă şi de boli infecţioase) şi a vizat cura chirurgicală radicală a sinuzitei.

au reprezentat 0. frontal. ______ 29 .Mucocelele sinusale Mucocelele.49% Mucocele sinusale Tratamentul mucocelului a fost eminamente chirurgical. secundare obstrucţiei ostiale cu acumulare de mucus. tumori pseudochistice retenţionate la nivelul sinusurilor feţei (etmoidal. 0. reuşita fiind condiţionată de marsupializarea totală şi asigurarea unui canal larg de drenaj. mai rar maxilar şi sfenoidal).49 % din totalul pacienţilor cu patologie rinosinusală.

34% Tumori benigne Au beneficiat. Tumori epiteliale: adenoame. putând fi împărţite în mai multe grupuri: Tumori osteo-fibroase: osteoame. publicat în suplimentul Conferinţei Europene de Rinologie. dimensiuni şi invazie. de exereză prin tehnici chirurgicale endoscopice sau clasice.34% au fost diagnosticaţi cu tumori benigne rinosinusale. fibroame osifiante şi displazii fibroase. neurofibroame. Geneva 2010. 1. papiloame. ______ 30 . chiste odontogenice. Pentru prevenirea recidivelor. iar osteomul şi fibromul au beneficiat de exereză împreună cu zona de inserţie de la nivelul osului sau periostului. papilomul. tumorile benigne rinosinusale aparţin unor tipuri histologice diverse. tumori epiteliale calcificate Pindborg.Tumorile benigne rinosinusale Conform Ghidului de Diagnostic elaborat de Grupul de lucru al Societăţii Europene de Rinologie (ERS). meningioame extracraniene. Tumori neuroectodermale: schwanoame. fibroamele nazofaringiene juvenile. granuloamele piogenice. în cursul anilor 2000-2009. Tumori odontogenice: ameloblastoame. condroame. papiloame invertite. condromul şi polipul sângerând al septului nazal au fost extirpate chirurgical împreună cu patul cartilaginos. Din totalul pacienţilor internaţi cu afecţiuni rinosinusale în Clinica ORL a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. în funcţie de localizare. 1. Tumori vasculare: hemangioame. hemangiopericitoame.

tumoră mixtă glandulară cu evoluţie extensivă şi risc ridicat de recidivă şi malignizare. cu distrucţii osoase şi deformări orbitare. ______ 31 . creştere lentă în dimensiuni.Tumorile nervoase nazo-etmoido-frontale caracterizate printr-o evoluţie insidioasă. a beneficiat de tratament chirurgical prin abord mixt. extern şi transnazal. au fost extirpate prin abord chirurgical extern intrasprâncenos extins paranazal (Ogston Taptas). Adenomul pleomorf.

16 % din totalul pacienţilor din lotul studiat. dar frizând malignul prin capacitatea de extensie rapidă şi riscul crescut de recidivă. 0.16% Papiloame invertite Din pacienţii diagnosticaţi cu papilom invertit. a fost preferat abordul chirurgical prin rinotomie paranazală. comparativ cu studiilor din literatura de specialitate unde variază între 1-53%. ci şi la structurile adiacente. raclarea suprafeţei de implantare şi controlul riguros al leziunii. recidiva depinde de tipul abordului chirurgical. astfel încât exereza nu trebuie să se limitează la tumoră. Este aproape unanim acceptat astăzi că nu este vorba despre recidivă. Nu au fost cazuri de malignizare tumorală. benignă prin natura histologică. tumoră relativ rară. ______ 32 . a reprezentat 0. 17.88% s-a consemnat dubla recidivă. Exciziile endonazale limitate au o rată de recidivă de 41% în timp ce abordul extern prin rinotomie laterală sau maxilectomie medială are 14% procent de recidivă. După Kim.Papiloamele invertite Papilomul invertit. ci despre restanţă tumorală. Astfel.64% au prezentat o recidivă locală iar la 5. ce a conferit vizibilitate optimă pentru extirparea tumorii împreună cu mucoasa rinosinusală de vecinătate.

Tumorile maligne a căror extensie a fost spre sinusurile învecinate sau tegument.Tumorile maligne rinosinusale Din punct de vedere al histostructurii.8% cu tumori mezenchimale. Tumorile maligne rinosinusale ce au evoluat cu distrucţii osoase şi invazii ale orbitei. nervos şi vascular. 5. 79. 12. 46. În funcţie de momentul diagnosticului. cartilaginos.15% în perioada de stare şi 33. completate. confirmate anatomopatologic şi îndrumate spre tratament oncologic. limfoid. osos. paranazal.82% dintre pacienţi s-au prezentat în stadii incipiente ale bolii. au beneficiat de intervenţii chirurgicale radicale. ______ 33 . transantral şi transnazal. În cadrul lotului studiat.33% în faza terminală.1% cu limfoame maligne non Hodgkiniene şi 2.38%.38% Tumori maligne Din punct de vedere histologic. Pacienţii aflaţi în stadii incipiente ale bolii au beneficiat de tratament chirurgical prin abord mixt. 0. de regulă. biopsiate.5% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu tumori epiteliale. cu grefe tegumentare de piele liberă despicată sau lambouri de alunecare. 12. provenind din ţesut epitelial. tumorile maligne rinosinusale au reprezentat 0. urmat de tratament oncologic radiochimioterapic.6% cu melanoame maligne. conjunctiv. fosei infratemporale şi endocraniului. au fost investigate clinic şi imagistic. tumorile maligne rinosinusale se caracterizează printr-o mare varietate.

fără raport de invazie vasculară şi fără prezenţa metastazelor la distanţă) a beneficiat de intervenţie chirurgicală radicală şi tratament oncologic. Tumoră cu prognostic devastator. fără semne de recidivă locoregională la 2 ani postoperator.Foarte rar întâlnit la nivelul mucoasei rinosinusale. melanomul malign al mucoasei rinosinusale diagnosticat în stadiul I (grosime redusă a stratului de celule maligne – mai mică de 5 mm. ______ 34 . melanomul malign a fost studiat aprofundat. având o evoluţie favorabilă. în relaţie cu ultimele direcţii mondiale de cercetare.

______ 35 . inflamaţii cronice 41.22% din total. patologie tumorală benignă şi malignă). reprezentând 43.74% (inflamaţii acute 14. clasice sau endoscopice. au condus la elaborarea unui ghid diagnostic şi terapeutic al pacienţilor cu suferinţă rinosinusală aplicabil în Clinica ORL Craiova. Rinoscopia anterioară ne-a ghidat diagnosticul şi planul de investigaţii paraclinice. 4. bolnavii cu afecţiuni rinosinusale au prezentat o incidenţă crescută.72% din totalul internărilor. Grupele de vârstă cel mai frecvent afectate au fost 30-39 ani şi 40-49 ani reprezentând 46. localizarea căilor de drenaj ale mucusului şi vizualizarea unor variante sau imponderabile anatomice cu semnificaţie patogenică.06% din total).94%. avertizând asupra proximităţii cu zonele de risc şi oferind posibilitatea unui gest terapeutic chirurgical precis. şi deformarea regiunii fronto-etmoidale (mucocel.Concluzii 1. 2. Simptomatologia generată de afecţiunile rinosinusale a fost dominată de obstrucţie nazală (patologie malformativă. rinoree muco-purulentă (patologie inflamatorie). interconexiunea imagisticii cu aspectele patologice şi studierea fiecărui tip de afecţiune rinosinusală corelată cu trecerea în revistă a tratamentului medical şi a procedeelor chirurgicale. A predominat patologia inflamatorie rinosinusală în proporţie de 56. 10-19 ani şi peste 60 de ani (23. Afectarea foselor nazale şi sinusurilor paranazale include o patologie amplă care solicită o examinare minuţioasă. cefalee (patologie inflamatorie. urmată de patologia marlformativă. 5. prin evidenţierea aspectului patologic al septului şi peretelui lateral nazal. favorizând o bună studiere a anatomiei regiunii. tumorală). clinică şi paraclinică. din perioada 2000-2009. 7. În cazuistica Clinicii ORL Craiova. cel mai puţin afectate au fost grupele de vârstă sub 10 ani. inflamatorie şi tumorală). 6. Cercetarea modului în care imponderabilele de ordin anatomic au influenţat simptomatologia rinosinusală. 3.80% şi complicaţiile rinosinuzitelor 2. Tomografia computerizată a furnizat o adevărată hartă a structurilor rinosinusale. traumatică.47%). iar examenul endoscopic rinosinusal a permis decelarea semnelor disimulate ale inflamaţiei de la nivelul meatului mijlociu. 8. pentru un management terapeutic eficient. permiţând descrierea cu precizie a raportului dintre leziune şi structurile adiacente. traumatică şi tumorală.

. – Elemente de Lucrări Practice ORL. head and neck. FRIEDMAN W. – Chirurgia endoscopică endonazală.. – Dificultăţi şi erori în diagnosticul mucocelelor sinusale. BALLANGER J. şi colab. GASKINS RE.. CHONG FHV.Chirurgie ORL.Terapie Intensivă. 2002 8. . C. Adv Drug Deliv Rev 2001. 2. DIMITRIU V. 1996 6. 1990 23. Ed.Sylvi. GÂRBEA ŞT.R. CIUCHI V. – The nose and paranasal sinuses physiology and anatomy. Philadelphia. 1985 4. normal anatomy. Craiova. IONIŢĂ E. Am J Rhinol 6:512. – Diseases of the sinuses. – Otorinolaringologie – Curs Postuniversitar.W. – Anestezie. MĂLIN R. IONIŢĂ I. ALBU S. 100:811-816. SIVORE M.C. 1992 16. Editura didactică şi pedagogică-Bucureşti. CME Radiology 2001. Ed. KAN CR. BULL T. – Rinologie. p. J Otolaryngol 2007.P. 2008 21.. nr.. ALBU S.. Ed.A. Springer Verlag. Ed.R. – Primary mucosal melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses: 12 years of experience.R.. CHANDLER J. ANGELESCU N. 2010 11.E. 2(3): 120-125 17. – Rinosinuzitele. – The role of computed tomography in revision sinus surgery. 18. 2003 5.Medicală. şi colab. Sitech. 2005 9. variants and pathology. MOGOANTĂ C. throat. – A surgical staging system for chronic sinusitis. ZINREICH S. 2000 12. ANGHELINA F. – The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Bucureşti.. Endo-Press. – Manual de patologie otolaringologică şi chirurgie cervicofacială. HOW-MING T.R. GÂRBEA ŞT. DRAF W. 1986 24. Ştiinţifică şi Enciclopedică.. diagnosis and management. Craiova. 2001 ______ 36 . – Tehnici Elementare de Chirurgie.vol.BIBLIOGRAFIE 1. p. 51:5-19 22. IONIŢĂ E.J. J. CHIUŢU L. 1970 10. Hamilton. 334-355. – A Colour Atlas of ENT Diagnosis.... CĂLĂRAŞU R. STEVENS E. B. 155-202. JONES N. BOLGER W. ANGHELINA F. CIOLOFAN S. 2009 7. Decker. London.36:124-9.. Editura Universitară “Carol Davila”..Sitech. Craiova. MOGA I. KENNEDY D. ZAINEA V. 1983 14. Laryngoscope. ATAMAN T. ear. Thieme. Ed. KATZ E.. XXXI. Inc. Lea and Febiger.Elemente de Curs O. – Manual of Otolaryngology Head and Neck Therapeutics. KATSANTONIS G.. LIAO CT. MOGOANTĂ C. Patologia nasului şi a sinusurilor paranazale. 2001 3. – CT of the paranasal sinuses. Bucureşti. 2000 2. HUANG SF. ANGHELINA F. ATAMAN T. Naţional. CASTELNUOVO P. LANGERBRUNNER D. Tuttlingen. IONIŢĂ E. şi colab. IONIŢĂ I.H. 1983 13. Lea and Febiger. Laryngoscope. FIRICĂ D. J..L.Medicală Universitară. Revista Română de ORL. – Diseases of nose. IONIŢĂ I. . Ed. Berlin. – Tehnici chirurgicale otorinolaringologice.. Bucureşti. Ed. Ed. CHEN IH. Editura Medicală Universitară 2006 19... 2006 20. – Endoscopic Cadaver Dissection of the Nose and Paranasal Sinuses.. Bucureşti. 1985 15.. – Endoscopy of the paranasal sinuses.Medicală.

JOSEPHSON J. J. Laryngoscope. Endoscopy. LANZIERI C. Nr. supplement 22. IONIŢĂ I. OBREJA S. LAWSON W. NICOLAI P. Suppl. 1989 26.S.Karl Storz. LARSEN P. presented ERS Geneva. 6. Thieme... 4. vol. 99:885-895. – European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose..... 5:2-11.Am J Roentgenol AJR 1992. – Traumatologie O. – Clinical anatomy of the nose. SCOENFELD P.S. 101:305-312.. MITROI M. SMOKER WR. – Îndreptar terapeutic ORL.. HOLMSTROM M. Goldman (Ed. LAINE FJ. – Origin of Nasal Polyps. TOS M. – MRI of the paranasal sinuses.. New York.P. – MRI in the evaluation of nose and paranasal sinus diseases.L. Head and neck surgery. LUND V. – The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy. Editura Didactică şi Pedagogică. ZINREICH J..F. SCADDING GK. Bucureşti.. 60:957-968. No.A. LEUNIG A. – The External Frontoethmoidectomy. – Endoscopic Sinus Surgery for Mucoceles: A Viable Alternative. LLOYD G. CASTELNUOVO P. 2007 34.L. Rhinology. part 2. ..) John Wiley and Sons. LUCENTE F. – The Intranasal Ethmoidectomy: Evolution and an Assesment of the Procedure. SHAITKIN L. CLEMENTE M.. Op tech Otolaryngol Head and Neck Surg 2:214-217. – Complex paranasal anatomy simplified for the surgeon. 121. Bucureşti 1998 46.L.. Tuttlingen.W. 413-423. OBREJA S. 1978 43. Editura Didactică şi Pedagogică. KENNEDY D. An objective assessment. Br J Radiol.J.. PHELPS P. LAWSON W.L. 2010 45. and paranasal sinuses. 2003 33.. 1991 29. Paranasal Sinuses and Skull Base. MITROI M.. 1991 40. 2005 37. Eight Edition . 159:849-57 27. MAY D. Paranasal Sinuses and Anterior Skull Base. MITROI M. Editura Sitech. IONIŢĂ E.R.D. variations and imaging findings in inflammatory diseases. Otolaryngology and Head and neck surgery. 1984 44. MRI decisions. 64. – Calibrated Approach to Endoscopic Sinus Surgery. LEE K.25. New York.. Baltimore. LORE & MEDINA – An Atlas of Head and Neck Surgery fourth edition Elsevier Inc. – Endoscopy of the Nose. 1989 28.J. 2010 39. – Endoscopic Surgery of The Lateral Nasal Wall. 104. 1987 36. – Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie. 1987 31. 1999 41. MESSERKLINGER W. Urban & Schwarzenberg.. 2004 ______ 37 . MAY M. Laryngol Otol 105:832-835. 1991 30. LUND V. nasal cavity. – Functional endoscopic sinus surgery in the management of chronic rhinosinusitis.. Laryngoscope.J.. OBREJA S. HOWARD D. – Essential Otolaryngology.. LUND VJ. 99:1-4. McGraw-Hill Companies Inc.E. LEVINE H. vol. IONIŢĂ E. Laryngoscope. In: The Principles and Practice of Rhinology. IONIŢĂ I. 1991 42. p. nr. IONIŢĂ I. June 1994 32. IONIŢĂ E. – Complications af FESS and their management. STAMMBERGER H.S.. – Reccuring rhinosinusitis: endoscopic therapy and results. MESSERKLINGER W. – Sinus Surgery Endoscopic and Microscopic Approaches – Thieme 2005 35. LANG J. Ann Otol Rhinol Laryngol. Md. 1990 38.

PRASAD ML. Thieme. ET AL. 1946 61.R. 1946 62. 2004 48. Philadelphia. 1988 ______ 38 . SCHAEFFER S. Manual Universitar. Anatomy. PENTTILÄ M.D. – Contemporary Diagnosis and Management of the Sinusitis.E. 188:303314.4. STANKIEWICZ J. VAN ALYEA OE. PA: BC Decker. – Primary mucosal malignant melanoma of the head and neck. GAYLER B. SCHUMRICK D.. – Complications of endoscopic surgery. Radiology. STAMMBERGER H. Medicală. WIGAND M.J. Revista Română de ORL. YOUSEM D. 2003 57. 51. – Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Anterior Skull Base. 8:285-290. 1991 49. POPESCU C.H. PAPARELLA M. RICE D. 1993 65.A. – Otolaryngology: Head and Neck Surgery – A Clinical & Reference Guide. – Functional endoscopic sinus surgery: the Messerklinger technique. Philadelphia. – Frontal sinus drainage.. . PATEL SG.. Am J Rhinol. 2004 58. fourth edition. Otolaryngology Clin North Am. – Chirurgia endoscopică rino-sinusală. RAUTIAINEN M. şi colab. – Endoscopic Paranasal Sinus Surgery. ZINREICH S. 1991 59.Ann Otol Rhinol Laryngol 55:754763. – Rinologie. Second Edition. ESCRIG M. Head & Neck 2002. 2008 50. WORMALD P-J. KOSKINEN M. Prezentare de caz. 1:2-10.O. – Otolaringology. Bucureşti. – FESS – “Uncapping The Egg”. 2008 64. Tuttlingen. SARAFOLEANU C.E. PASHA R. Three-Dimensional Reconstruction and Surgical Tehnique. Plural Publishing Inc. Saunders.. VAN ALYEA OE – Maxillary sinus drainage. 2005 53. XXVII.W.Computer Tomography of Nasal Cavity and Paranasal Sinuses: An Evaluation of Anatomy for Endoscopic Sinus Surgery. 2000 56.R.. 2004 55. Clear Images.M. nr. SARAFOLEANU C.Ann Otol Rhinol Laringol 55:267-277. – Mucocel fronto-etmoido-orbitar drept.24:247-57. STAMMBERGER H.47. – Otorinolaringologie.W. 2008 63. şi colab. Niculescu. 1989 60.P. PANKEY G.A.. KENNEDY D. vol.A. Lippincott Williams &Williams. Ed. POPESCU C. 1994 52. Endo-Press. 2002 54. – Imaging of sinonasal inflammatory disease. – Mucociliary clearance of the maxillary sinuses in patients with recurrent or chronic sinuzitis. Thieme. – Endoscopic Sinus Surgery. Ed.