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DECLARATION OF QUALIFICATION

DÉCLARATION DE QUALIFICATION

I, Je,

Name / Nom City / Ville Province / Province
déclare et atteste que j’ai les qualités requises par la loi pour être membre du Sénat du Canada, et que je possède en droit ou en équité, pour mon propre usage et bénéfice, des terres et tènements en franc alleu, dans la

of de

in the province of dans la province de

do declare and testify, That I am by Law duly qualified to be a Member of the Senate of Canada, and that I am legally or equitably seized as of Freehold for my own Use and Benefit of Lands or Tenements held in Free and Common Socage in the

Province
of the Value of Four Thousand Dollars over and above all Rents, Dues, Debts, Mortgages, Charges and Incumbrances due or payable out of, or charged on or affecting the same, and that I have not collusively or colourably obtained a Title to or become possessed of the said Lands and Tenements or any part thereof for the purpose of enabling me to be a Member of the Senate of Canada; and that my Real and Personal Property are together worth Four Thousand Dollars over and above my Debts and

Province
Pour une valeur de quatre mille dollars, en sus de toutes rentes, dettes, charges, hypothèques et redevances qui peuvent être imputées, dues, et payables sur ces immeubles, ou auxquelles ils peuvent être affectés, et que je n’ai pas collusoirement ou spécieusement obtenu le titre ou la possession de ces immeubles, en tout ou en partie, dans le but d’être membre du Sénat du Canada, et que mes biens mobiliers et immobiliers valent, somme toute, quatre mille dollars en sus de mes dettes et obligations.

Liabilities.

.............................................

Made and subscribed before me this day

Faite et souscrite devant moi ce jour

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 20 . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .

...............................................

Commissioner / Commissaire

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