You are on page 1of 11

I.

PERTANGGUNGJAWABAN PENINGKATAN KAPASITAS DAN PENGUKUHAN
PENYULUH SWADAYA DI 160 KAWASAN MINAPOLITAN DAN KAWASAN
POTENSI PERIKANAN

Keterangan :

KWITANSI

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

Nomor :

Sudah Terima Dari

:

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

:

=========== Empat Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

:

ATK dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di
Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada tanggal............s.d..............di........................
sebagaimana faktur terlampir

Terbilang

:

Rp. 400.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi
NIP. 198008142005022001

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp. 3.000,-

KWITANSI

............, ..................2011
Yang Menerima,

…………………………
NIP. ………………..

Keterangan:

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

Nomor :

Sudah Terima Dari

:

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

:

=========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

:

Bahan Komputer dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana faktur terlampir

Terbilang

:

Rp.500.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi
NIP. 198008142005022001

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp. 3.000,-

............, ..................2011
Yang Menerima,

…………………………
NIP. ………………..

1

...n........Pi NIP........ 198008142005022001 Keterangan : GUNAKAN MATERAI Rp. ………………..Keterangan : GUNAKAN KWITANSI UMUM/TOKO KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP........ 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti....d...... Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan.......di. Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan.2011 Yang Menerima. 6... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Satu Juta Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Perlengkapan Peserta dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.......yang dilaksanakan pada tanggal.2011 Yang Menerima....s....... Ir.- ...... S.sebagaimana faktur terlampir Terbilang : Rp.... S...... ………………………… NIP. Keterangan : GUNAKAN KWITANSI UMUM/TOKO +NPWP + SSP KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP... Kuasa Pengguna Anggaran.. Ir.....000.. ………………………… NIP. ………………........ 2 .....000............sebagaimana faktur terlampir Terbilang : Rp.......... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Fotokopi.n..... 198008142005022001 Keterangan : GUNAKAN MATERAI Rp... ..d.......000... .............. 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti....- Mengetahui/menyetujui : A..... 500..000.. 3.. 1..... Mardiyono. Penggandaan...- .di.......yang dilaksanakan pada tanggal..s.. MM NIP..........- Mengetahui/menyetujui : A.......... MM NIP.Pi NIP........000.......... Mardiyono...... Penjilidan dll dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.. Kuasa Pengguna Anggaran...

2011 Yang Menerima... 500....sebagaimana faktur terlampir Terbilang : Rp.- Mengetahui/menyetujui : A.. ... S....... 198008142005022001 Keterangan : GUNAKAN MATERAI Rp...... Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan....di.....s...yang dilaksanakan pada tanggal......... Kuasa Pengguna Anggaran......000..................- ............. 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti.....n.............. ………………………… NIP. 3...sebagaimana faktur terlampir Terbilang : Rp.. MM NIP.......... pelaporan dan dokumentasi dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota..yang dilaksanakan pada tanggal.... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Evaluasi.s. 3 .000............Pi NIP..Keterangan : KWITANSI GUNAKAN KWITANSI UMUM/TOKO Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP.... Mardiyono..- KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP........ ……………….........000..d.............d..di.......... 250...... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Pencetakan Sertifikat dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.. Ir..........

………………………… NIP.. ......d..... Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan.............. 4. Ir..........................Keterangan : GUNAKAN KWITANSI CATERING/RUMAH MAKAN + NPWP + SSP KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP..... Mardiyono..Pi NIP. S..sebagaimana faktur terlampir Terbilang : Rp...2011 Yang Menerima..... 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti....... Kuasa Pengguna Anggaran........... MM NIP...... 6.- Mengetahui/menyetujui : A... Mardiyono...2011 Yang Menerima..di...sebagaimana daftar penerimaan terlampir Terbilang : Rp.......000.....yang dilaksanakan pada tanggal...........000....di...n.. 600... ..s............ Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan.800.......Pi NIP......000.......... ………………………… NIP.. ………………..d...... 198008142005022001 Keterangan : GUNAKAN MATERAI Rp... 4 ...... Kuasa Pengguna Anggaran. 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti. ………………..- . MM NIP....... Ir....yang dilaksanakan pada tanggal.s..n.......... KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP.......- Mengetahui/menyetujui : A.... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Enam Ratus Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Honor Panitia Lokal dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Konsumsi dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.... 198008142005022001 . S......

. di Jakarta Jumlah Uang : =========== Dua Juta Seratus Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Honor Narasumber dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.. ………………………… NIP. Ir..... ………………......di.....Pi NIP.100............ Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan. 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti.......... ………………………… NIP..... KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP..d............... Mardiyono................ 1.n. ……………….Pi NIP.... 2.. S.s.... Ir. MM NIP... 198008142005022001 ..KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP....000...yang dilaksanakan pada tanggal......d... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Honor Fasilitator dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.... 5 .. Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan............ Kuasa Pengguna Anggaran....... Mardiyono....... S.200..- Mengetahui/menyetujui : A........ ........sebagaimana daftar penerimaan terlampir Terbilang : Rp...n................2011 Yang Menerima.000....s...... 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti.2011 Yang Menerima....... 198008142005022001 ...di... Kuasa Pengguna Anggaran... MM NIP........yang dilaksanakan pada tanggal.......... ......- Mengetahui/menyetujui : A.....sebagaimana daftar penerimaan terlampir Terbilang : Rp........

............. 330... Kuasa Pengguna Anggaran..n............2011 Yang Menerima.......000.s........ ………………………… NIP.. MM NIP...Pi NIP................KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP....yang dilaksanakan pada tanggal. Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan.....yang dilaksanakan pada tanggal...... 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti. KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP.....n.d...di. Mardiyono.d.... Ir...Pi NIP............- Mengetahui/menyetujui : A....... 198008142005022001 ..- Mengetahui/menyetujui : A... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Transport Fasilitator dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota. ……………….......... Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan..... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Transport Panitia dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.....000.....s.....di....... 6 .. S.... 330........ . ……………….....sebagaimana daftar penerimaan terlampir Terbilang : Rp.....2011 Yang Menerima.... 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti.... MM NIP.... Mardiyono...... 198008142005022001 .......... Ir.......... .. S...sebagaimana daftar penerimaan terlampir Terbilang : Rp.. ………………………… NIP....... Kuasa Pengguna Anggaran..........

.... ………………………… NIP............n......- Mengetahui/menyetujui : A.d...........000. Mardiyono.. di Jakarta Jumlah Uang : =========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Transport Narasumber dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota..... 198008142005022001 ...yang dilaksanakan pada tanggal. ………………...500.....yang dilaksanakan pada tanggal. Ir..2011 Yang Menerima... S.... 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti......000....- Mengetahui/menyetujui : A............... ……………….....Pi NIP. 198008142005022001 ........... Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan... 195809291985031001 Dwi Nur Fitriyanti. Kuasa Pengguna Anggaran.di.... di Jakarta Jumlah Uang : =========== Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ============ Untuk Pembayaran : Transport Peserta dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota... Mardiyono... 7 ....... .... ... Ir.. KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP............... MM NIP.........s........2011 Yang Menerima.s............ Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan..... S... 500....sebagaimana daftar penerimaan terlampir Terbilang : Rp.di..... 2.........KWITANSI Nomor : Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP..d.sebagaimana daftar penerimaan terlampir Terbilang : Rp....... ………………………… NIP..n....... MM NIP...Pi NIP.... Kuasa Pengguna Anggaran.................

.....2011 Ketua Pelaksana.. NIP........... ……………………… NAMA Alamat/HP ……………………… 2.................2011 Narasumber/Instruktur...... .. ……………………… NAMA Alamat/HP ……………………… 2............ ………… ........ 1.... 4............... ………… .... ………… ... ………… 2...... 2.................... ………… . ………… ... Nama Barang NO 1.. NO 1........... ……………………… ……………………… ................................. ………… 2.............................. .. ……………………… ……………………… dst.. ……………………… ……………………… dst ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… Jumlah TANDA TANGAN 1.... DAFTAR HADIR PESERTA Kegiatan Tempat Hari / Tanggal Materi : : : : .... 8 ..TANDA TERIMA PERLENGKAPAN DAN MATERI Kegiatan : Tempat : Tanggal : Barang yang diterima: No.............. ..... 3.................. ……………………… ……………………… TANDA TANGAN 1........... ………… ..........

... ………… ................................................................................................................................................. ……………………… ……………………… 9. ……………………… ……………………… 10...................2011 Narasumber/Instruktur...................................................DAFTAR HADIR Kegiatan Tempat Hari / Tanggal Materi : .. ………… 9. ……………………… ……………………… TANDA TANGAN 1... : .... Keterangan : .......... DAFTAR HADIR PER MATERI 9 ............................................ ………… 2.. NO 1.......... ………… 10....... : ...2011 : ..................... ……………………… NAMA INSTANSI/TEMPAT TUGAS ……………………… 2.

........................ ……………………................. Hormat Kami....) Jumlah Tanda Terima............ 2011 Keterangan : Tuan Toko Ketua Pelaksana Kegiatan GUNAKAN NOTA UMUM/TOKO ............... BANYAKNYA HARGA (Rp............................. (NAMA) 10 .. NOTA No. Keterangan: HARUS ADA TANDA TANGAN DAN STEMPEL TOKO Toko .............) NAMA BARANG JUMLAH (Rp........................ di ........

Peserta 3.. KESIMPULAN DAN SARAN 6.. Narasumber dan Pemateri 3..3..FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENINGKATAN KAPASITAS DAN PENGUKUHAN PENYULUH SWADAYA DI KAB/KOTA........ Panitia Penyelenggara IV.2. Dasar Pelaksanaan 3.. PELAKSANAAN 3..3.... Tujuan 1. HASIL KEGIATAN V. Dampak 1...4.. KATA PENGANTAR DAFTAR ISI I.1..2......2. PENUTUP 11 ...6.4....2.7.... Kesimpulan 6.. Maksud 1.. Keluaran 1. Waktu dan Tempat Pelaksanaan 3. Manfaat 1.5.1. Latar Belakang 1..1. PENDAHULUAN 1. Saran VII. EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT 5...1.5. Rencana Tindak Lanjut VI. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan 5... Pembiayaan II. RUANG LINGKUP KEGIATAN III.