Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Retinopati Diabetik

Ratna Sitompul
Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronik degeneratif yang morbiditas dan mortalitasnya tinggi di dunia. Indonesia, menurut World Health Organization (WHO), menduduki peringkat keempat terbanyak dalam jumlah penyandang DM. Berdasarkan The DiabCare Asia 2008 Study, 42% penyandang DM di Indonesia mengalami komplikasi retinopati yang 6,4% di antaranya adalah retinopati DM proliferatif. Kebutaan akibat retinopati DM harus dicegah karena akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita, serta menimbulkan beban sosial dalam masyarakat. Keterlambatan diagnosis merupakan tantangan utama dalam tata laksana sehingga dokter umum diharapkan mampu mendeteksi retinopati DM sejak dini melalui pemeriksaan funduskopi direk atau fundus photography. Selain itu, dokter umum berperan penting dalam pemberian edukasi, pengendalian faktor risiko, dan penentuan kasus rujukan. Apabila dokter umum mampu bertindak optimal, maka risiko kebutaan akibat retinopati DM akan menurun hingga lebih dari 90%. J Indon Med Assoc. 2011;61:337-41. Kata kunci: retinopati diabetes mellitus, deteksi dini, funduskopi

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011

337

9 Kebutaan akibat retinopati DM menjadi masalah kesehatan yang diwaspadai di dunia karena kebutaan akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita yang akhirnya menimbulkan beban sosial masyarakat. kadar high-density lipoprotein >50 mg/dL.4 The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi retinopati. dan 6. kadar trigliserida <150 mg/dL dan tekanan darah <130/80 mmHg.9 338 J Indon Med Assoc.9 Melalui tulisan ini diharapkan pengetahuan dokter umum akan meningkat sehingga ia mampu berperanan optimal dalam tata laksana retinopati DM. Faculty of Medicine Universitas Indonesia.4% di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif.8 juta pada tahun 2010 menjadi 154.61:337-41. Hal tersebut akan menurunkan angka kebutaan akibat retinopati DM.9 Target optimal yang harus dicapai adalah kadar HbA1c <7%.7 Sementara itu.3 Penelitian epidemiologis di Amerika. Delayed diagnosis remains the main challenge in diabetic retinopathy management. resulting in social burden. kadar lipid. The risk of blindness due to diabetic retinopathy will be decreased by more than 90% when general practitioners accomplish their role optimally. 6. menentukan kasus rujukan ke dokter spesialis mata dan menerimanya kembali. Eropa. penatalaksanaan awal. dan tekanan darah yang abnormal.9 Dokter umum di pelayanan kesehatan primer memegang peranan penting dalam deteksi dini retinopati DM. pubertas dan kehamilan dapat mempercepat progresivitas retinopati DM. dan hipertensi. Faktor risiko lain untuk retinopati DM adalah ketergantungan insulin pada penyandang DM tipe II.7 Edukasi oleh dokter umum mengenai DM dan komplikasi retinopati akan meningkatkan kesadaran dan kepatuhan penderita DM menjalani pemeriksaan mata rutin. maka risiko kebutaan akan menurun hingga lebih dari 90%. early detection. General practitioners are required to be able to diagnose diabetic retinopathy in early stage through direct ophthalmoscope or fundus photography. 42% of diabetic patients in Indonesia suffered from retinopathy.4% of which are proliferative retinopathy. J Indon Med Assoc. Volum: 61. dan Asia melaporkan bahwa jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100. Dengan demikian rujukan ke dokter spesialis mata dapat dilakukan pada saat yang tepat. World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa Indonesia berada di urutan keempat negara yang jumlah penyandang DM terbanyak.1 Retinopati adalah salah satu komplikasi mikrovaskular DM yang merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa.9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan. Masalah utama dalam penanganan retinopati DM adalah keterlambatan diagnosis karena sebagian besar penderita pada tahap awal tidak mengalami gangguan penglihatan.8.6. nefropati.5 Risiko menderita retinopati DM meningkat sebanding dengan semakin lamanya seseorang menyandang DM.2. Pengendalian atas ketiga faktor ini terbukti mampu menurunkan risiko dan memperlambat progresivitas retinopati DM. managing diabetic retinopathy-related risk factors and determining referral cases. Jumlah ini akan mencapai 21.3 juta pada tahun 2030. Australia.6. Peranan Dokter Umum dalam Tata Laksana Retinopati DM Peranan dokter umum dalam tata laksana retinopati DM adalah mengendalikan faktor risiko. Nomor: 8. yaitu kadar gula. Agustus 2011 . kadar low-density lipoprotein (LDL) <100 mg/dL. Jakarta Abstract: Diabetic mellitus (DM) is the most common chronic degenerative disease accounting for high morbidity and mortality rate. Apabila peranan tersebut dilaksanakan dengan baik. Keywords: diabetic retinopathy. According to The Diabcare Asia 2008 Study. ophthalmoscope Pendahuluan Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik degeneratif tersering dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dunia.Retinopati Diabetik Diabetic Retinopathy Ratna Sitompul Department of Ophthalmology. General practitioners also hold prominent role in providing thorough education. The number of people with DM in Indonesia is the fourth highest among nations worldwide. Blindness from diabetic retinopathy is a major health concern as it reduces patients’ quality of life and productivity. 2011.

perdarahan masif intravitreous. Hambatan transportasi tersebut menimbulkan akumulasi debris akson yang tampak sebagai gambaran soft exudates pada pemeriksaan oftalmoskopi. dan inflamasi pada retina. eksudat lipid dan protein. hipoksia.13 Kebutaan pada DM dapat terjadi akibat edema hebat pada makula. Retinopati DM Nonproliferatif Derajat sedang dengan Edema Makula (A) dan Retinopati DM Proliferatif dengan Edema Makula dan Perdarahan Pre-retina (B) J Indon Med Assoc. Pertama.9 Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy of Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography.Retinopati Diabetik Patofisiologi Retinopati DM Hiperglikemia kronik mengawali perubahan patologis pada retinopati DM dan terjadi melalui beberapa jalur. Volum: 61. hiperglikemia mengaktivasi transduksi sinyal intraseluler protein kinase C (PKC). Akibatnya.11 Diagnosis Retinopati DM Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan indirek.11. 6. Keseluruhan jalur tersebut menimbulkan gangguan sirkulasi. serta perdarahan intraretina.6. dan endotelin yang akan memperparah kerusakan. atau ablasio retina traksional. serta trombosis dan oklusi kapiler retina.9-11 Gejala dan Tanda Retinopati DM Sebagian besar penderita retinopati DM.6 Apabila telah terjadi kerusakan sawar darah retina. Nomor: 8. hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol yang meningkatkan glikosilasi dan ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi akumulasi sorbitol.8. Dengan fundus photography dapat dilakukan dokumentasi kelainan retina. defisiensi taut kedap antarsel endotelnya. terjadi oklusi kapiler retina yang mengakibatkan kegagalan perfusi di lapisan serabut saraf retina sehingga terjadi hambatan transportasi aksonal. hiperglikemia memicu terbentuknya reactive oxygen intermediates (ROIs) dan advanced glycation endproducts (AGEs). pada tahap awal tidak mengalami gejala penurunan tajam penglihatan.12 Kelainan tersebut merupakan tanda retinopati DM nonproliferatif.11.11. dapat ditemukan mikroaneurisma.6. terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan vitreous. Hipoksia menyebabkan ekspresi faktor angiogenik yang berlebihan sehingga merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada membran basalisnya. Kedua.13 Hipoksia akibat oklusi akan merangsang pembentukan pembuluh darah baru dan ini merupakan tanda patognomonik retinopati DM proliferatif. ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel pembuluh darah serta merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide (NO). Keunggulan pemeriksaan terTabel 1. Ketiga. Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan faktor pertumbuhan lain diaktivasi oleh PKC. Ikatan tersebut menyebabkan kerusakan sawar darah retina. prostasiklin. Sistem Klasifikasi Retinopati DM Berdasarkan ETDRS13 Klasifikasi retinopati DM Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Tanda pada pemeriksaan mata Derajat 4 Derajat 5 Tidak terdapat retinopati DM Hanya terdapat mikroaneurisma Retinopati DM non-proliferatif derajat ringan sedang yang ditandai oleh mikroaneurisma dan satu atau lebih tanda: • Venous loops • Perdarahan • Hard exudates • Soft exudates • Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA) • Venous beading Retinopati DM non-proliferatif derajat sedang-berat yang ditandai oleh: • Perdarahan derajat sedang-berat • Mikroaneurisma • IRMA Retinopati DM proliferatif yang ditandai oleh neovaskularisasi dan perdarahan vitreous A B Gambar 1. dan kekurangan jumlah perisit. edema. insulin-like growth factor-1 (IGF-1). VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan endotel pembuluh darah. Agustus 2011 339 .9.13 Selanjutnya. Glikosilasi dan akumulasi sorbitol kemudian mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah dan disfungsi enzim endotel.

18 Tata Laksana Retinopati DM Tata laksana retinopati DM dilakukan berdasarkan tingkat keparahan penyakit. retina. perdarahan. Agustus 2011 . Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang dengan edema makula signifikan merupakan indikasi laser photocoagulation untuk mencegah perburukan.17 Pemeriksaan funduskopi direk dilakukan di ruangan yang cukup gelap. pasien diminta melihat langsung ke cahaya oftalmoskop agar pemeriksa dapat menilai makula. orang dewasa dan anak berusia lebih dari 10 tahun yang menderita DM tipe I harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis 340 J Indon Med Assoc. tekanan bola mata. makula dan pembuluh darah di kutub posterior mata. pemeriksaan dilakukan pada jarak 2-3 cm dengan mengikuti pembuluh darah ke arah medial untuk menilai tampilan tepi dan warna diskus optik.14 Di pelayanan primer pemeriksaan fundus photography berperanan sebagai pemeriksaan penapis. Mata kanan pasien diperiksa dengan mata kanan pemeriksa dan oftalmoskop dipegang di tangan kanan. pasien diminta untuk melepaskan kaca mata atau lensa kontak.16 Deteksi Dini Retinopati DM Pada tahun 2010.16 OCT memberikan gambaran penampang aksial untuk menemukan kelainan yang sulit terdeteksi oleh pemeriksaan lain dan menilai edema makula serta responsnya terhadap terapi. terutama apabila kelainan berisiko tinggi untuk berkembang menjadi retinopati DM proliferatif. Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang tanpa edema makula yang nyata harus menjalani pemeriksaan rutin setiap 6-12 bulan.6. maka kombinasi focal dan panretinal laser photocoagulation menjadi terapi pilihan. Sebelum pemeriksaan dilakukan. Pertama. retinopati DM nonproliferatif derajat berat dan retinopati DM proliferatif maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata. Pasien duduk berhadapan sama tinggi dengan pemeriksa dan diminta untuk memakukan (fiksasi) 250 bp pandangannya pada satu titik jauh. disc berwarna merah muda dengan cup berwarna kuning.3. Volum: 61.6 Pemeriksaan Funduskopi Direk pada Retinopati DM Pemeriksaan funduskopi direk bermanfaat untuk menilai saraf optik.15 Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari pemeriksaan visus. eksudat. sedangkan cup-disc ratio <0. Selanjutnya. dan neovaskularisasi merupakan tanda utama retinopati DM. Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan hanya perlu dievaluasi setahun sekali. Selanjutnya. retinopati DM dikelompokkan sesuai dengan standar Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) yang tampak pada Tabel 1. Apabila pada pemeriksaan ditemukan edema makula. Risiko glaukoma akut sudut tertutup merupakan kontraindikasi pemberian midriatikum. Pemeriksa harus menyampaikan kepada pasien bahwa ia akan merasa silau dan kurang nyaman setelah ditetesi obat tersebut. Pemeriksa kemudian mengatur oftalmoskop pada 0 dioptri dan ukuran apertur yang sesuai. Diskus optik yang normal berbatas tegas. Pasien lalu diminta melihat ke delapan arah mata angin untuk menilai retina. Panretinal laser photocoagulation harus segera dilakukan pada penderita retinopati DM proliferatif. Setelah dilakukan laser photocoagulation. Penderita harus dievaluasi setiap 3-4 bulan pascatindakan. penderita perlu dievaluasi setiap 2-4 bulan. The American Diabetes Association7 menetapkan beberapa rekomendasi pemeriksaan untuk deteksi dini retinopati DM. Terakhir. Nomor: 8. funduskopi dan stereoscopic fundus photography dengan pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan. Mula-mula pemeriksaan dilakukan pada jarak 50 cm 250 bp untuk menilai refleks retina yang berwarna merah jingga dan koroid. dan melihat cup-disc ratio. kemudian mata yang akan diperiksa ditetesi midriatikum. Hasil OCT Normal (A) dan Edema Makula pada Retinopati DM (B) tersebut adalah mudah dilaksanakan.17. Mikroaneurisma. gonioskop. Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat berat dianjurkan untuk menjalani panretinal laser photocoagulation.7. Ocular ultrasonography bermanfaat untuk evaluasi retina bila visualisasinya terhalang oleh perdarahan vitreous atau kekeruhan media refraksi. Apabila terjadi retinopati DM proliferatif disertai edema makula signifikan. slit-lamp biomicroscopy. Edema makula dan eksudat adalah tanda khas makulopati diabetikum. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical coherence tomography (OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu.Retinopati Diabetik A B Gambar 2. interpretasi dapat dilakukan oleh dokter umum terlatih sehingga mampu laksana di pelayanan kesehatan primer.

49:2826-34. 14. Haller JA. Neovascularization in diabetic retinopathy. Med J Indones. 7. Diabetic retinopathy. Paulus YM. 2011. Salmon J. Miller JW. Huang S. Green A. Clinical Diabetes. Aiello L. 2009.27 (Suppl1):S84-7. Ocular disease: mechanisms and management. Deteksi dini. Pranoto A.Retinopati Diabetik mata dalam waktu lima tahun setelah diagnosis DM ditegakkan. Bloomgarden ZT.33(Suppl1):S11-61. 2007. James B. Diabetes Care. perempuan hamil dengan DM harus menjalani pemeriksaan mata rutin sejak trimester pertama sampai dengan satu tahun setelah persalinan karena risiko terjadinya dan/atau perburukan retinopati DM meningkat. USA: Saunders. In: Benjamin L. Soegondo S. Daftar Pustaka 1. Cavallerano JD. 2008. p. Marcus D. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. 15. editor. Kedua. CMAJ. Screening for and managing diabetic retinopathy: Current approaches. Soeatmadji DW. Sicree R. King GL. Tjokroprawiro A. 6. pengendalian faktor risiko. USA: Saunders. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Research Group. Fong DS. Ketiga.7.64(2):16-26. In: Levin LA. The mechanism of vision loss associated with a cotton wool spot. Fong DS. Scott IU. 11.19(4):235-43. Maguire AM. China: Elsevier. 18. Kawasaki R. Keterlambatan diagnosis DM dan tidak adanya gejala pada awal perjalanan penyakit menyebabkan sebagian besar kasus retinopati DM tidak terdeteksi hingga terjadi kebutaan. Prosiding The Association for Research in Vision and Opthalmology Annual Meeting. Chaudhary V. Kelima. 514-7. Thibos LN.27(4):140-5. 8.2007. Wild S. dan terapi yang memadai merupakan kunci utama tata laksana retinopati DM. Ferris FL. Noble J.64 (Suppl12):S8-14. Gardner TW. Davis RM. MH/FS 5. The DiabCare Asia 2008 study . Roglic G. 9. 13. 3. Lamoureux EL. Diabetes Care. Geriatrics. 2009. Benjamin L. Examination of the retina and optic disc. Preferred Practice Patern for Diabetic Retinopathy. Rogers S. 2004. Westerfeld CB. Albert DM. J Indon Med Assoc. 2010. Aiello L. King H. frekuensi pemeriksaan mata dapat dikurangi apabila satu atau lebih hasil pemeriksaan menunjukkan hasil normal dan dapat ditingkatkan apabila ditemukan tanda retinopati progresif. 17. dan ia harus menerima penjelasan menyeluruh tentang risiko tersebut. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy: report number 12. 2003. American Diabetes Association. In: Levin LA. 2010. Wong TY.9 Penutup Retinopati DM merupakan komplikasi mikrovaskular DM yang menjadi penyebab utama kebutaan pada orang dewasa di negara maju. penderita DM tipe II harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata segera setelah didiagnosis DM. Ophthalmology.Outcomes on control and complications of type 2 diabetic patients in Indonesia. Chu C. Kowalski J. Examination of the fundus. 2010. 12. 26(Suppl1):S99-102. Ocular disease: mechanisms and management. Diabetes Care. Suastika K. 10. 182(15):1646. pemeriksaan mata penderita DM tipe I dan II harus dilakukan secara rutin setiap tahun oleh dokter spesialis mata. 2010. Diabetic retinopathy: A growing concern in an aging population. Am J Health-Syst Pharm. Diabetic retinopathy.1991. p. Nomor: 8. 506-12. 2004. population studies from the United States. Blankenship G. Diabetes Care. Blankenship G. Australia. 2009. Soewondo P. Gariano RF. Diabetic retinopathy screening update. editor. Agustus 2011 341 . 2007. Global prevalence of diabetic retinopathy: Pooled data from 16. editor. American Academy of Ophthalmology. The Journal of Clinical Examination. Vision Res. Burns SA. Standards of medical care in diabetes . 2004. 2010. Ophthalmology. Dua dari tiga hal tersebut dapat dilaksanakan di pelayanan kesehatan primer sehingga peranan optimal dokter umum sangat diperlukan dalam tata laksana retinopati DM. McDonald HR. Volum: 61. Garg S. Chui TYP. Retinopathy in diabetes. Kern TS. Ophthalmology investigation examination techniques. Single-field fundus photography for diabetic retinopathy screening: a report by American Academy of Ophthalmology.2:7-14.2010. Vascular damage in diabetic retinopathy. James B. Europe and Asia. 98:823-33. Williams GA. 45-50. King GL. Keempat. 4. Yau J. Bradley A.27:1047-53.111:1055-62. Cavallerano JD. Albert DM. p. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful