P. 1
Dss

Dss

|Views: 4|Likes:
Published by Wendy Purnama

More info:

Published by: Wendy Purnama on Feb 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/13/2013

pdf

text

original

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU Nama NIM : Leony Anatasia Maranatha : 11.2011.122 Tanda Tangan

Dr. Pembimbing : dr. Yosef Setia B. , Sp.A

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Masuk RS No. RM B. Identitas Orang Tua Ayah Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : O : 30 tahun : Islam : tamat SD : Swasta Ibu N 26 tahun Islam tamat SMP Swasta : Anak kandung : Jawa : An SC : 3 tahun 6 bulan : Perempuan : Islam : Bandungrejo RT 03 RW 02 Karanganyar, Demak : Belum sekolah : 23 Oktober 2012 : 278878

Hubungan dengan orang tua Suku Bangsa

1

Tangan dan kaki pasien teraba dingin. Muntah-muntah terasa semakin memberat. Pasien menjadi tidak mau makan dan minum. Kemudian keluarga pasien segera membawa pasien ke UGD RS Mardi Rahayu. Pasien merasa semakin lemas. Anak terlihat rewel dan gelisah . Pasien merasa sakit kepala. dan ukuran kecil-kecil. Tidak ada pusing dan mual muntah. Muntah terjadi 10 kali sehari dan isinya makanan dan minuman yang dimakan. Demam tidak disertai kejang. ada bintik-bintik merah di sekitar tangan dan kaki pasien. Keluhan Tambahan Sakit perut . badan pasien terasa semakin lemas. . Keluhan Utama Demam 3 hari SMRS B. BAB frekuensi normal 1 kali sehari. Keluarga pasien tidak memberikan obat penurun panas. 1 hari SMRS.00 WIB A. Pasien terlihat lemas. Aktivitas pasien sedikit berkurang. BAK dalam batas normal. Demam dirasakan tinggi sepanjang hari dan bersifat menetap. Nafsu makan pasien menurun. Ibu pasien tidak mengukur suhu dengan termometer. Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS.II. Wajah pasien menjadi pucat. sakit kepala C. BAB frekuensi satu kali . warna kuning jernih. konsistensi padat. tidak naik turun. konsistensi lunak. Demam masih tetap tinggi. BAK dalam batas normal. BAB dalam batas normal. Demam tidak turun . BAK frekuensi normal 5 kali sehari. warna coklat. Pasien merasa mual dan muntah setiap minum dan makan. 2 .muntah. dan tidak mencret. 4 jam SMRS.warna kehitaman. pasien demam. Keluarga pasien mengaku tidak pergi ke daerah-daerah yang terkena wabah penyakit demam berdarah akhirakhir ini. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien tanggal 23 Oktober 2012 di Ruang ICU RS Mardi Rahayu pukul 17. Sakit kepala masih terasa. Keluarga pasien mengatakan lingkungan keluarga pasien dan tetangga tidak terdapat orang dengan sakit yang sama dengan pasien. pasien mengeluh sakit perut hebat. tidak ada darah.

Riwayat Penyakit Dahulu Os sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini. Riwayat sakit asma.D. sakit flek. demam berdarah. Kehamilan        Perawatan antenatal : bidan Penyakit kehamilan : tidak ada 2. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Selain itu. dan diare namun biasanya sembuh sendiri atau dengan minum obat warung. alergi. Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Demam berdarah Ya Tidak + + + + + + + Hubungan F.dan alergi obat. Pasien biasa sakit ringan seperti demam. pilek . Riwayat Kehamilan Dan Persalinan 1. E. tuberkulosis paru. Kelahiran Tempat kelahiran : rumah sakit Penolong persalinan : dokter Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi 3 : normal : cukup bulan . kejang demam. pasien tidak ada riwayat sakit asma. batuk. Ibu pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita keluhan batuk-batuk dan menjalani pengobatan dalam jangka waktu yang lama. disangkal.

Riwayat Imunisasi VAKSIN BCG DPT Polio Campak Hepatitis B + + + + Dasar (Umur) + + + + + + (9) Booster (Umur) - Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap 4 . Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor      Tengkurap : ± 3 bulan Duduk Berdiri Berbicara Berjalan : ± 8 bulan : ± 12 bulan : kata pertama ‘mama’ ± 10 bulan : ± 12 bulan : tidak ada : ± 5 bulan Gangguan perkembangan H. Berat badan lahir  Panjang badan lahir  Lingkar kepala  Langsung menangis  Kelainan bawaan : 3000 gram : 49 cm : tidak diketahui : positif  Pucat/biru/kuning/kejang: negatif : tidak ada Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik . G.

Makanan sekarang : nasi.I. Sekali makan 1 porsi. Makanan padat : mulai makan makanan padat usia 6 bulan berupa bubur tepung dan kemudian lunak saat usia 12 bulan. diganti minum susu formula sampai usia sekarang 3 tahun 6 bulan dengan frekuensi sekitar 6x sehari. lauk pauk dan buah. Keadaan umum : tampak gelisah dan rewel.50C Data Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas : 12 kg : 95 cm : 49 cm : 17 cm 5 . Kesan : kuantitas baik. III. sayur. Pukul 17.00 WIB. Riwayat Nutrisi : Susu : anak minum ASI sejak lahir sampai umur 2 tahun sebanyak 6-9x sehari. kualitas cukup. anak menangis kuat. Frekuensi makan 2-3x sehari . PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2012 di RS Mardi Rahayu. Tanda Vital Nadi Frekuensi napas Tekanan Darah Suhu : 169x /menit : 24 x/menit : Tidak diukur : 36.

Teraba ictus cordis pada garis midklavikula sela iga V -Perkusi : Paru-paru : Bunyi sonor diseluruh lapang paru.2 ) = -2.9 SD : (95 – 97. tidak ada nyeri tekan. nafas cuping hidung (-) : T1-T1 tenang.8) / (13. TB: 95 cm WAZ HAZ WHZ : (12 – 15.8 – 11.9 SD Kesan: status gizi baik PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala       Bentuk dan ukuran Mata Telinga Hidung Tenggorok Mulut : Bulat dengan lingkar kepala 49 cm : Anemis -/-. pupil isokor : Normotia.8/2 = 0. BB : 12kg.9/7.7 = 0. pulsasi ictus cordis terlihat -Palpasi :Sela-sela iga tak tampak retraksi. KGB dan tiroid tidak membesar Thoraks -Inspeksi :Tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis. ikterik -/-.9) = -3.1/3.Status Gizi An perempuan.2 = 0. faring hiperemis (-) : Oral hygiene baik Leher : Trakea lurus di tengah.1)/ (15.1 – 11. retraksi sela iga (-). 1 cm sebelah media linea midclavicula kiri Batas atas : pada intercostal 2 parasternalis kiri 6 . usia : 42 bulan. Jantung Batas kanan: pada intercostal 3 parasternal kanan Batas kiri : pada intercostal 5.8) = -1. sekret -/-.9) / (97. serumen coklat +/+ : Septum deviasi (-). liang telinga lapang.9 –90.38 SD : (12 – 13.

. Konsistensi kenyal.Auskultasi : Paru-paru : Suara nafas vesikuler (+/+). Lien Ginjal Perkusi Auskultasi : Tidak teraba : Ballotement (-) : Timpani di seluruh lapang perut : Bising usus (+).dan ptekiae (+) Tonus : normotonus Massa : eutrophy Sendi : normal Kekuatan : 5+ 5+ Edema : 5+ 5+ Sensori : + + Sianosis : + + CRT : > 2 dtk 7 . benjolan (-) : Supel. nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas : teraba 2 jari dibawah costae. hipospadia (-). murmur (-). phymosis (-) Extremitas : akral dingin . Ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Jantung Heart Rate  : BJ I-II reguler. denyut nadi kuat . bentuk normal. normoperistaltik Anus Dan Rektum : tidak tampak kelainan Genitalia : laki-laki. sikatrik (-). gallop (-) :169 kali/menit Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar : Datar. Permukaan rata. Tepi tajam.

8 – 12.7-2.0) 8 .3) Phospor : 4.3 36 g/dl ribu % ribu 10.23 mmol/l (3.2) L : 94 mmol/L (95-105) L Magnesium : 1.17 ribu 35 .5-10. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (23 Oktober 2012) HEMATOLOGI Darah Rutin Hb Leukosit Hematokrit Trombosit L L 12 7.47 229-553 g/dl Kimia Natrium Kalium Calsium Chloride : 130.86 34.8 6 .01 mg/dL (2.5-5) : 7.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Kaku Kuduk Laseque Brudzinski 1 : (-) : (-) : (-) Refleks babinsiki Kernig Brudzinski 2 : : : (-) (-) (-) Kesan : status neurologis dalam batas normal IV.5-5.08 mg/dL (8.74mg/dL (1.3 mmol/l (132-14) L : 4.

Pasien terlihat lemas. Nafsu makan menurun. warna kehitaman. timpani. pasien menangis kuat Status Gizi BB Tanda Vital : 0.VI. Keluarga pasien mengaku tidak pergi ke daerah-daerah yang terkena wabah penyakit demam berdarah akhir-akhir ini. ada mual muntah sejak 1 hari SMRS. Permukaan rata.denyut nadi kuat. sakit perut . konsistensi padat.50C Frekuensi napas: 24 x/menit Paru-paru : Vesikuler (+/+). ada nyeri tekan hipokondrium kanan (+) Hepar: teraba 2 jari dibawah costae. Ada bintik-bintik merah di tangan dan kaki pasien. pasien mengeluh demam tinggi. Pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan Umum : Tampak rewel dan gelisah. Lingkungan keluarga pasien dan tetangga tidak terdapat orang dengan sakit yang sama dengan pasien. Muntah terjadi lebih dari 10 x sehari setiap sehabis makan dan minum. tidak ada darah. Demam dirasakan tinggi sepanjang hari dan bersifat menetap . tangan dan kaki teraba dingin. ptekiae (+) . Tepi tajam. tidak naik turun. dan CRT > 2dtk 9 . Konsistensi kenyal Extremitas : akral dingin . Anak terlihat rewel dan gelisah. BAB frekuensi satu kali . RESUME Pasien seorang anak laki-laki berusia 3 tahun 6 bulan datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari. ada sakit kepala. dan ukuran kecil-kecil. 4 jam SMRS.9 SD (Kesan: Status Gizi baik) : 12 kg : Nadi Suhu : 169x /menit :36. . murmur(-) gallop (-) Abdomen: BU (+) supel. Ronkhi (-/-) .wheezing (-/-) Jantung : BJ I dan II regular.

DIAGNOSA BANDING 1. dan Chloride V. DIAGNOSA KERJA Demam Berdarah Dengue disertai Syok ( Dengue Shock Syndrome) VI. lanjutkan pemberian dengan KAEN 3A 20 tetes/menit 3. PEMERIKSAAN ANJURAN  Pemeriksaan Sel Dyne  Foto toraks posisi RLD  Pemeriksaan Urine Rutin  Pemeriksaan SGOT SGPT VIII. Oksigenasi dengan O2 nasal kanul 2 liter/menit 2. Kalsium. Infus HAES 250 cc 10 tetes/menit  Jika syok teratasi. Syok Sepsis VII. Metronidazol syr 4 x 1 cth po 10 . Paracetamol 125 mg/5ml syr 4 x 1 cth po 5.Tirah baring . Meropenem 3 x 250 mg IV 4.Diet makan lunak Medikamentosa 1. PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa .Pemeriksaan Laboratorium: Penurunan Hematokrit Trombositopenia Penurunan natrium.

dan mengubur. Beri punyuluhan mengenai pencegahan DBD. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam 11 . Kontrol kembali ke RS selama pasien masih demam 6. badan dingin. kejang. Segera dibawa ke RS atau Puskesmas apabila sewaktu-waktu dijumpai tanda kegawatan seperti anak tanpak lemas. seperti 3M : menguras. dan perdarahan lain.Edukasi 1. 5. mimisan. Meningkatkan kualitas makan anak dan minum banyak 4. Waspada dengan kenaikan suhu anak dengan mempersiapkan termometer dan obat penurun panas 3. 2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan prognosis penyakit ini. menutup. IX. muntah terus.

Oksigenasi dengan O2 nasal kanul 2 liter/menit Infus KAEN 3A 20 tetes/menit Meropenem 3 x 250 mg IV Paracetamol 125 mg/5ml syr 4 x 1 cth po Metronidazol syr 4 x 1 cth po Diet makan lunak Awasi Tanda-tanda shock Pindah Ruangan HEMATOLOGI (24 Oktober 2012) Darah Rutin Hb 11. hepatomegali. nyeri tekan hipokondrium kanan Ekstremitas : akral hangat. BJ I-II regular. mual (+) . 24 Oktober 2012 pk. murmur (-) Abdomen : BU (+). BAK lancar. O: KU : Tampak aktif. tidak udem. gallop (-). 08. Nyeri perut di daerah ulu hati. SN vesikuler. isokor Leher : tidak teraba pembesaran KGB Paru : retraksi sela iga (-).6 g/dl 10.00 S : Demam berkurang .10C Kepala : Mata : anemis -/-.8 g/dl 12 .8 – 12. ptekiae (+) A: P: Dengue Shock Syndrome dengan perbaikan . rhonki -/-. nadi teraba kuat. supel.Follow Up: Rabu. lien tidak teraba. sakit kepala (+) . muntah 2x berisi makanan ada lendirnya. tangisan kuat Nadi : 115x/menit RR: 42/menit T: 36. wheezing -/Jantung : Ictus cordis terlihat. ikterik -/-. BAB satu kali berwarna coklat kehitaman.

25 Oktober 2012 pk. BAK lancar.3 34 ribu % ribu 6 .Lepas Infus Meropenem 3 x 250 mg IV Paracetamol 125 mg/5ml syr 4 x 1 cth po (jika panas ) Metronidazol syr 4 x 1 cth po Diet makanan lunak Pemeriksaan ulang sel dyne Jumat. nyeri tekan hipokondrium kanan Extremitas : akral hangat. murmur (-) 13 . BJ I-II regular.00 S : Demam (-). mual (+) muntah (-) Sesak (-) BAB 1 x warna coklat konsistensi lunak. ikterik -/-.Leukosit Hematokrit Trombosit 8. O: Nadi : 115x/menit RR: 28x/menit T: 36. 26 Oktober 2012 pk. O: Nadi : 117x/menit RR: 35x/menit T: 36. lien tidak teraba .00 S : Demam (-). mual (+) muntah (-) Sesak (-) BAB (-). sakit kepala (+) . nadi teraba kuat. Nyeri perut di daerah ulu hati. sakit kepala (+) . rhonki -/-. Nyeri perut berkurang.17 ribu 35 . BJ I-II regular. 08.47 229-553 Kamis. wheezing -/Jantung : Ictus cordis terlihat.40C Kepala : Mata : anemis -/-. ikterik -/-. ptekiae (+) A : Dengue Shock Syndrome dengan perbaikan klinis P: . rhonki -/-. supel. hepatomegali. BAK lancar. wheezing -/Jantung : Ictus cordis terlihat. SN vesikuler.50C Kepala : Mata : anemis -/-. isokor Leher : tidak teraba pembesaran KGB Paru : retraksi sela iga (-). 08.23 36. isokor Leher : tidak teraba pembesaran KGB Paru : retraksi sela iga (-). gallop (-). SN vesikuler. murmur (-) Abdomen : BU (+). gallop (-). tidak udem.

hepatomegali. lien tidak teraba . tidak udem. nadi teraba kuat. supel. ptekiae (+) A: P: Dengue Shock Syndrome dengan perbaikan klinis .Abdomen : BU (+).Lepas Infus Meropenem stop Cefadroxil syr 3 x 1 cth po Vitamin Syr 2 x 1 cth po Paracetamol 125 mg/5ml syr 4 x 1 cth po (jika panas ) Metronidazol syr 4 x 1 cth po Pasien boleh pulang 14 . nyeri tekan hipokondrium kanan Extremitas : akral hangat.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->