P. 1
kuesioner2

kuesioner2

|Views: 4|Likes:
Published by Agung Pramaswari

More info:

Published by: Agung Pramaswari on Feb 25, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/23/2014

pdf

text

original

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

GAMBARAN KARAKTERISTIK, TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU PADA PERDERITA YANG PERNAH TERCATAT TERINFEKSI CACING PITA DI DESA KETEWEL KECAMATAN SUKAWATI GIANYAR TAHUN 2010-2012
Tanggal Jam No. Urut Banjar CATATAN UNTUK PEWAWANCARA 1. Wawancara mulai dari jam .......... s/d jam: ..........(Lama: ...........menit). PERKENALAN : Selamat pagi/siang/sore Bapak/Ibu/Saudara/Saudari (nama responden), nama saya (nama pewawancara), saya Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, yang sedang bertugas di Puskesmas Sukawati I. Saat ini saya sedang menjalankan penelitian mengenai gambaran karakteristik, tingkat pengetahuan, sikap, dan perilaku pada penderita yang pernah tercatat terinfeksi cacing pita (Bahasa Bali : Beberasan) di desa Ketewel Kecamatan Sukawati Gianyar tahun 2010-2012. Alamat anda kami dapatkan dari buku catatan Puskesmas dan data survei UNUD-Puskesmas Sukawati I tahun 2010-2012. Saya membutuhkan waktu dan perhatian anda sekitar 30 menit untuk menjawab pertanyaan kami mengenai pengetahuan, pandangan, dan kebiasaan anda sebelum dikatakan menderita cacing pita. Informasi yang anda berikan akan sangat bermanfaat bagi Puskesmas Sukawati I untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat disini serta menurunkan kejadian cacing pita di desa anda. Semua informasi yang anda berikan kepada kami bersifat rahasia. Kami berharap informasi yang anda berikan apa adanya. Kalau anda tidak berkenan, anda berhak menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Apakah anda memiliki pertanyaan sebelum kita mulai? Baiklah Bapak/Ibu/Saudara/Saudari, terimakasih atas waktunya, sekarang saya akan mulai wawancaranya. A. IDENTITAS (isilah kolom titik-titik dengan tulisan, lingkarilah jawaban yang dipilih) A01 Nama Responden : .............................................................................................................. A02 Jenis Kelamin A03 Umur A04 Pendidikan : 1. Laki-Laki : ................................................tahun : 1. Tak sekolah / Tidak tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SMP : 1. Pegawai Negeri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta/dagang 4. Tamat SMA 5. Tamat Perguruan Tinggi 2. Perempuan : ___________2012 : WITA : :

A05 Pekerjaan

4. Petani 5. Tidak Bekerja 6. Lainnya,........

A06 Pendapatan keluarga/bulan : A07 Penghuni dalam satu rumah pernah : atau sedang menderita cacing pita

1. < Rp 1.003.625,00 ....... 2. > Rp 1.003.625,00 1. Ya ............. 2. Tidak

1

Daging Sapi dan Ikan 3. Makan makanan yang tercemar yang tidak dimasak matang 1. Pengumpulan cacing / kista di paru ditandai dengan batuk dan sesak 2.. Tidak pernah mendapatkan informasi sama sekali 1. Pengumpulan cacing/kista di otak ditandai dengan kejang 3.... Tenaga kesehatan 2. Cuci tangan hanya setelah buang air besar 3. Ya 2. Tidak ada tanda khas 2... Ya . sebelum memasak. Lainnya 5. Ya 2. 2.. Tidak B. Gatal-gatal seluruh tubuh 1. PENGETAHUAN UMUM (lingkari jawaban yang dipilih) B01 Apakah anda mendapat informasi mengenai cacing pita? 1. Non tenaga kesehatan 4. Daging Babi dan Ikan 1. Keduanya C. Ya 2.. 2 . Melalui udara 3. Media (cetak. Makan makanan yang benar-benar matang 1. Tidak (B06) B02 Apakah anda mengetahui sumber penularan cacing pita? Dari manakah sumber penularan cacing pita yang anda ketahui? Apakah anda mengetahui cara penularan cacing pita? Bagaimanakah cara penularan cacing pita yang anda ketahui? B03 B04 1. Melalui kaki yang tidak menggunakan alas 2. internet) 3. Tidak (C01) B11 1. Ya 2.. No SIKAP (beri centang √ pada jawaban yang dipilih) PERNYATAAN Sangat Setuju (1) Setuju Tidak Setuju (3) Sangat Tidak Setuju (4) (2) C01 C02 Mengkonsumsi makanan tidak matang atau setengah matang tidak meningkatkan resiko terkena cacing pita Mencuci tangan setelah buang air besar. radio.A08 Memelihara Babi atau Sapi: 1.. Tidak (B12) B08 Apakah anda mengetahui tanda-tanda seseorang terkena cacing pita? Yang mana yang merupakan tanda khas seseorang yang telah terkena cacing pita yang anda ketahui? Apakah anda mengetahui akibat lanjutan jika terkena cacing pita? Apa akibat lanjutan jika terkena cacing pita yang anda ketahui? B09 B10 1.. sebelum makan. Ya 2. Tidak (B10) B07 1. televisi. Tidak (B08) B05 B06 Apakah anda mengetahui cara mencegah terkena cacing pita? Bagaimana cara agar tidak terkena cacing pita yang anda ketahui? 1. Kotoran ampas nangka 3. Masak makanan hingga hampir matang 2.. Daging Sapi dan Daging Babi 2.

3 . Tidak (E06) Alasan saya mengkonsumsi lawar sapi: E02 E03 E04 E05 Kebiasaan Sudah ketagihan Keharusan adat Keinginan sendiri Alasan saya tidak mengkonsumsi lawar sapi: E06 E07 E08 E09 Tidak ada uang Tidak suka/tidak boleh Tidak ingin Tahu bahaya cacing pita Ya (2) Tidak (1) Ya (2) Tidak (1) PENUTUP : Terima kasih atas partispasi bapak/ibu/saudara/saudari dalam penelitian ini. Ya 2. No D01 E02 D03 D04 D05 D06 D07 D08 D09 D10 D11 D12 D13 D14 Saya mengkonsumsi: -Lawar sapi yang saya buat sendiri -Lawar sapi yang saya beli di luar rumah (di daerah Ketewel) Saya mencuci tangan saat: -Setelah buang air besar -Sebelum memasak -Sebelum menyentuh makanan -Sebelum makan Saya mencuci tangan menggunakan: -Sabun dan air mengalir -Sabun dan air di bak/wadah -Air mengalir saja -Air di bak saja Saya buang air besar di: -Pekarangan/rerumputan -Jamban keluarga Hewan-hewan ternak saya: -Dikandangkan -Dilepas bebas TAMBAHAN (lingkari jawaban yang dipilih) E01. Kalau ada pertanyaan tentang cacing pita.C03 C05 sebelum memegang makanan dapat menurunkan resiko terkena cacing pita Menggunakan jamban keluarga tidak berhubungan dengan resiko terkena cacing pita Penempatan hewan ternak seperti babi dan sapi di dalam kandang tidak berpengaruh dalam menurunkan resiko terkena cacing pita PERILAKU (beri centang √ pada jawaban yang dipilih) Pernyataan Tidak pernah (1) KadangKadang (2) Sering (3) Selalu (4) D. Apakah anda mengkonsumsi lawar sapi? 1. kami dengan senang hati akan menjawabnya.

f. d. 4. 6. b. Nama Pewawancara 2.Catatan Pewawancara: 1. Wawancara berjalan dengan baik dan lancar Wawancara berjalan tersendat-sendat Kerjasama dari responden kurang baik Wawancara terganggu karena kehadiran pihak ketiga Daya tangkap responden terhadap pertanyaan kurang Catatan lain yang perlu ditambahkan. c. Hasil Wawancara : ______________________________________ : 1) Wawancara selesai 2) Responden tidak masuk sekolah 3) Wawancara ditolak 4) Lainnya. TULIS PADA TEMPAT BERIKUT:_______________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 4 . Jelaskan _____________________ 3. 5. Wawancara dimulai jam Wawancara selesai jam Lama wawancara : _______________________________ wita : _______________________________ wita : _______________________________ menit : (DIISI SETELAH WAWANCARA SELESAI) Catatan tentang jalannya wawancara a. e.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->