FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama NIM Dr. Pembimbing

: Theresia Falentina : : dr. Setiawan Aslim SpOG

Tanda Tangan

.......................

Masuk Rumah Sakit : 27 Maret 2011, Jam 20.00

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. W Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Perempuan Cilegon, Suku Bangsa : Jawa

15 April 1988 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Deli IX no.29 Rt/Rw 04/06 Agama : Islam Pendidikan : SD G :1 P : 0 A :0

IDENTITAS SUAMI Nama : Tn. F Tempat / Tanggal Lahir : 15 Februari 1985 Umur : 26 tahun Pamulang, Alamat : Jl. Deli IX no.29 Rt/Rw 04/06

1

diabetes melitus.Pekerjaan : Buruh Pelabuhan ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 29 Maret 2011 Jam : 14. Tidak ada riwayat demam. riwayat BAK tidak ada keluhan. Pasien merasa ingin melahirkan sehingga datang ke RSUD Koja. BAB normal dengan konsistensi padat. Riwayat Kehamilan Sekarang 3 jam SMRS. Os mengatakan tidak ada pembengkakan pada kaki. Tidak ada riwayat infeksi saluran kemih. Mules tersebut dirasakan hilang timbul. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu-jamuan pada masa awal kehamilan. Os mengeluh mules-mules. hipertensi. Penyakit Dahulu (-) Cacar (+) Cacar Air (-) Difteri (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes (-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Wasir (-) Sifilis (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Batu ginjal (-) Burut (hernia) (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Alergi (-) Tumor (-) Demam Rematik Akut (-) Penumonia 2 . Air yang keluar tidak berbau. Os mengeluh mual dan muntah pada 3 bulan pertama hamil. semakin lama semakin sering mules. batuk dan sakit kepala. Keluhan Utama Mules-mules sejak 3 jam SMRS. Keluhan Tambahan Keluar lendir dari kemaluanya seperti ingin melahirkan.00. sesak napas. dan alergi obat atau makanan. Setelah itu Os merasakan keluar air seperti lendir dari kemaluanya. Os juga mengatakan tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol. BAB 1x sehari. Selama kehamilan.

(-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis Lain-lain : (-) Psikosis (-) Tuberkulosis (-) Operasi (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Kakek (Ayah) Kakek (Ibu) Nenek (Ibu) Nenek (Ayah) Ayah Ibu Saudara Anak-Anak Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui 45 44 1 - Laki laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki laki Perempuan Perempuan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Adakah Kerabat yang Menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Ya Tidak       Hubungan 3 .

Hipertensi Cacat bawaan   ANAMNESIS SISTEM Kulit ( .) Pil KB ( .) Disuria ( . Kontrasepsi ( .) Lain-lain ( .) IUD ( .) Sianosis Haid Haid terakhir : 23 Juli 2010 Jumlah dan lamanya : 2-3x ganti pembalut perhari.) Lain-lain ( + ) Rambut ( .) Susuk KB Saluran Kemih / Alat kelamin ( .) Bisul ( . 4-6 hari Haid teratur Tidak nyeri Taksiran partus : 30 April 2011 Kehamilan Kehamilan ke-1 Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada Abortus tidak ada Persalinan Tidak ada riwayat persalinan sebelumnya.) Kuning / Ikterus ( .) Kencing nanah 4 .) Keringat malam ( .) Suntikan ( .) Kuku ( .

reguler.) Poliuria ( .) Oliguria ( .) Kencing menetes Ekstremitas ( .) Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 45 kg : 50 kg : 48 kg Pendidikan (X) SD ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Kursus ( ) SLTP ( ) Akademi ( ) Tidak Sekolah ( ) SLTA ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Ada : Tidak ada : Tidak ada A.) Kencing batu ( . PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 160 cm : 48 kg : 120/80 mmHg : 84x/menit.) Retensi urin ( .) Nyeri ( .) Stranguria ( .) Polakisuria ( .) Kolik ( . teraba kuat : 36o C : 22x/menit.( .) Ngompol (tidak disadari) ( . torakoabdominal 5 .) Anuria ( .) Hematuria ( .) Deformitas ( .) Bengkak ( .

Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi : cukup baik : compos mentis : tidak ada : tidak ada : astenikus : normal : aktif Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi Kulit Warna : sawo matang Tidak ada jaringan parut Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba : 37oC Keringat : umum Lapisan lemak : tipis Tidak ada edema Tidak ada effloresensi Tidak ada pigmentasi Tidak ada pembuluh darah menonjol Lembab Turgor baik Tidak ada ikterus Kelenjar getah bening (-) Submandibula (-) Supraklavikula (-) Lipat paha (-) Leher (-) Ketiak Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Kebersihan Colostrum : normal : tidak ada penonjolan : normal : baik : ada 6 .

Linea nigra (+) Palpasi Tinggi Fundus : 36 cm Letak anak : presentasi kepala Letak punggung : pu-ki (punggung kiri) Turunnya kepala : hodge II Auskultasi : denyut jantung anak : Frekuensi 150x. striae gravidarum (+). Rhonki -/-. vesikuler. teratur Genitalia Inspeksi : Vulva bersih. sonor. Gallop (-). tidak membesar Colok vagina : Teraba portio tipis dan lunak Pembukaan 8 Ketuban warna hijau Tungkai dan kaki (-) luka (-) varises (-) edema LABORATORIUM RUTIN : - Urin lengkap :- Pemeriksaan penunjang : - 7 . reguler. Bunyi Jantung I/II.Paru – paru Simetris. Murmur (-) Perut Inspeksi : membuncit. wheezing -/- Jantung Tidak tampak ictus cordis.

8 . keras. dan melenting (kepala). Diagnosi janin : tunggal. Leopold IV : 4/5 bagian konvergen. presentasi kepala. pembukaan 8 cm ketuban warna hijau DIAGNOSIS KERJA Diagnosis ibu : G1P0A0. Pemeriksaan fisik Status generalis : dalam batas normal Status obstetrikus : Pemeriksaan luar Inspeksi : Perut membuncit. lunak. tidak membesar Palpasi : Leopold I : Tinggi fundus uteri 36 cm. hidup intrauterine. striae gravidarum (+) Vulva bersih. kekuatan sedang. hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif. lamanya 35 detik. memanjang seperti papan pada sebelah kiri. portio tipis. berumur 23 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak sekitar 3 jam SMRS. linea nigra (+). His : 3x /10 menit. Keluar air seperti lendir dari kemaluanya. konsistensi lunak. letak memanjang. teraba bagian bulat. Leopold III : Teraba bagian bulat. dan tidak melenting (bokong). Leopold II : Teraba bagian keras.Ringkasan (RESUME) Anamnesis : Seorang wanita. Kehamilan ini adalah kehamilan pertama. Auskultasi : Denyut jantung janin : 150 x/menit Taksiran Berat Janin : (36-13) x 155 = 3410 gram Colok Vagina : Vulva/uretra tidak ada tanda-tanda infeksi.

DJJ.PEMERIKSAAN YANG DI ANJURKAN Pemeriksaan laboratorium : Hb. RENCANA PENGELOLAAN Pro partus normal Observasi His. Ht. leukosit dan trombosit. Penurunan Kepala Evaluasi tiap 4 jam PROGNOSIS Ibu Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Janin Dubia ad bonam 9 .

00. A : G1P0A0.FOLLOW UP Tanggal 30 April 2011. hamil 40 minggu inpartu kala II dengan janin tunggal. Jam 12. hodge IV. hidup. O : Status generalis Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 86x/menit Pernafasan : 24x/menit Suhu : 36ºC Status Obstetrikus His : 3x/10 menit (30 detik) kekuatan sedang DJJ : 148x/menit VT : Portio tidak teraba. pembukaan lengkap. 10 . presentasi kepala. letak memanjang. KET (-). S : Perut terasa semakin mules dan lebih sering seperti mau BAB. P : Pimpin mengejan. presentasi kepala.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful