Lampiran 1 Bagian IV.

Kuesioner Kualitas Hidup SF-36

1.

Bagaimana anda mengatakan kondisi kesehatan anda saat ini ? - Sangat baik sekali = 1 - Sangat baik = 2 - Baik = 3 - Cukup baik = 4 - Buruk = 5 Bagaimana kesehatan anda saat ini dibandingkan satu tahun yang lalu ? - Sangat lebih baik = 1 - Lebih baik = 2 - Sama saja = 3 - Lebih buruk = 4 - Sangat buruk = 5

2.

Dalam 4 minggu terakhir apakah keadaan kesehatan anda sangat membatasi aktifitas yang anda lakukan dibawah ini ? Keterangan : SM = Sangat Membatasi SdM = Sedikit Membatasi TM = Tidak Membatasi
No. 3. Pernyataan Aktifitas yang membutuhkan banyak energi, mengangkat benda berat, melakukan olah raga berat. Aktifitas ringan seperti memindahkan meja, menyapu, joging/jalan santai. Mengangkat atau membawa barang ringan (misalnya belanjaan, tas) Menaiki beberapa anak tangga Menaiki satu tangga Menekuk leher/tangan/kaki, bersujud atau membungkuk Berjalan lebih dari 1,5 km Berjalan melewati beberapa gang/1km Berjalan melewati satu gang/0,5 km Mandi atau memakai baju sendiri. SM SdM TM

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Selama 4 minggu terakhir apakah anda mengalami masalah-masalah berikut dibawah ini dengan pekerjaan anda atau aktifitas anda sehari-hari sebagai akibat dari masalah anda ?

No.Sangat mengganggu = 4 . mencuci). 16. Ya Tidak Selama 4 minggu terakhir apakah pekerjaan atau aktifitas sehari-hari anda mengalami beberapa masalah dibawah ini sebagai akibat dari masalah emosi anda (seperti merasa sedih/tertekan atau cemas). Dalam 4 minggu terakhir. Pernyataan Menghabiskan seluruh waktu anda untuk melakukan pekerjaan atau aktifitas lain.Mengganggu sekali = 4 . Ya Tidak 20.Tidak ada nyeri = 1 .Sedikit mengganggu = 2 . Menyelesaikan pekerjaan tidak tepat pada waktunya. Terbatas pada beberapa pekerjaan atau aktifitas lain.Tidak mengganggu = 1 .Cukup mengganggu = 3 .Cukup mengganggu = 3 . teman. tetangga atau perkumpulan anda ? . 18.No.Sedikit mengganggu = 2 .Nyeri sekali = 5 . Mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan atau aktifitas-aktifitas lain (misalnya yang membutuhkan energi extra seperti mendongkrak/bertukang.Nyeri ringan = 3 .Sangat nyeri sekali = 6 22.Sangat mengganggu sekali = 5 .Nyeri sedang = 4 . Pernyataan Menghabiskan seluruh waktu anda untuk melakukan pekerjaan atau aktifitas lain. Dalam melakukan pekerjaan atau kegiatan lain tidak berhatihati sebagaimana biasanya.Nyeri sangat ringan = 2 . seberapa besar rasa sakit/nyeri menganggu pekerjaan anda sehari-hari (termasuk pekerjaan diluar rumah dan pekerjaan didalam rumah)? . 19.Sangat mengganggu sekali = 5 21. Dalam 4 minggu terakhir seberapa besar kesehatan fisik anda atau masalah emosional menganggu aktifitas sosial anda seperti biasa dengan keluarga.Tidak mengganggu sedikitpun = 1 . Menyelesaikan pekerjaan tidak lama dari biasanya. 14. Seberapa besar anda merasakan nyeri pada tubuh anda selama 4 minggu terakhir . 13. 15. 17.

Jarang = 4 . 28. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering kesehatan fisik anda atau masalah emosi mempengaruhi kegiatan sosial anda (seperti mengunjungi teman. 33. 24. 25. Menurut anda.Hampir selalu = 2 . 26. B BS TT S SS .Selalu = 1 . sejauh mana kebenaran pernyataan berikut menggambarkan keadaan kesehatan anda. Pernyataan Apakah anda merasa penuh semangat ? Apakah anda orang yang sangat gugup ? Apakah anda merasa sangat tertekan dan tak ada yang menggembirakan anda ? Apakah anda merasa tenang dan damai ? Apakah anda memiliki banyak tenaga? Apakah anda merasa putus asa & sedih ? Apakah anda merasa bosan ? Apakah anda seorang yang periang ? Apakah anda merasa cepat lelah ? S HS CS KK J TP 32. 36. 23. Kesehatan saya sangat baik. 31.Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah tentang bagaimana perasaan anda dalam 4 minggu terakhir. 29. 30. Pernyataan Saya merasa sepertinya sedikit mudah menderita sakit. 34. Saya sama sehatnya seperti orang lain. Keterangan : B = Benar BS = Benar Sekali TT = Tidak Tahu S = Salah SS = Salah Sekali No. Saya merasa kesehatan saya makin memburuk.33-36. Keterangan : S = Selalu HS = Hampir Selalu CS = Cukup Sering KK = Kadang-kadang J = Jarang TP = Tidak Pernah No.Kadang-kadang = 3 . saudara dan lain-lain) ? . 35. untuk setiap pertanyaan silahkan beri 1 jawaban yang paling sesuai dengan perasaan anda.Tidak pernah = 5 Petunjuk berikut dimaksud untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan no. 27.

36 23. 25. 8. 31 32. 2. 19 21. 8. 9. 31 20. 15. 28. 34. 34. 19 24. 9. 18. 28. 7. 17. 23. 25. 36 Jumlah jawaban asli 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 Nilai yang telah ditentukan 100 75 50 25 0 0 50 100 0 100 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 0 25 50 75 100 3. 18. 29. 10. 22 1. 6. 15. 26. 22. 26. 14. 16 21. 35 Tabel 2. 27. Jumlah rata-rata dari delapan subvariabel Subvariabel Fungsi fisik Keterbatasan fisik Nyeri tubuh Kesehatan secara umum Vitalitas Fungsi sosial Keterbatasan emosional Kesehatan mental Jumlah pertanyaan 10 4 2 6 4 2 3 5 Nomor pertanyaanyang dilihat dari tabel 1 3. 7. 14. 16. 27. 29. 4. 32 17. 35. 33. 30 . 10. 20. 5. 2. 12 13. 12 13. 4. 30 24. 11. 5.Lampiran 4 SKOR DARI KUESIONER SF-36 Tabel 1: Skor dari tiap-tiap pertanyaan Nomor dari tiap pertanyaan 1. 11. 33. 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful