You are on page 1of 2

KUESIONER FREKUENSI MAKANAN PASIEN

Nama : No. Reg : Daerah asal

Gender L/P Agama Pendidikan

Umur th Pekerjaan

Tinggi Badan cm

BB kg Aktivitas

BB Ideal kg

IMT

> 1x/ hari 1x/ hari 3- 6x/ minggu 1-2x/ minggu < 1x/ hari Hidrat Arang Beras giling Beras 1/2 giling Beras ketan Beras merah Bihun Biskuit Havermout Jagung kuning Kentang Krakers Krakers graham Kue- kue Makaroni Misoa Roti bakar Roti cokelat Roti kismis Roti putih Roti susu Singkong Tepung kedelai Tepung tapioka Tepung terigu

Tidak pernah

Ubi kuning Ubi putih Vermiseli Protein Hewani Ayam Corned beef Daging anak sapi Daging bebek Daging domba Daging sapi Ekor sapi Ginjal Hati sapi Ikan Ikan mas Ikan sardin Ikan tongkol Keju Lidah Merah telur ayam Merah telur bebek Paru sapi Putih telur ayam Putih telur bebek Sosis Telur ayam Telur bebek Udang Usus besar Usus halus