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Sexoterapia Integral
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR:
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor.

JUAN LUIS ALVAREZ-GAYOU JURGENSON Medico Cirujano, Especialista en Psiquiatrfa Universidad Nacional Aut6noma de Mexico · Certificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatrfa Terapeuta Sexual Certificado por la "American Association of Sex Educators Counsellors and Therapysts" Fundador, Director General y Profesor Titular del Instituto Mexicano de Sexologia desde 1979 DELIA G. SANCHEZ Licenciada en Psicologfa (UAM) Sex6loga Educadora (IMESEX) Becaria de la Universidad Cat6lica de Lovaina (Belgica) en Ciencias Familiares y Sexol6gicas FRANCISCO DELFIN LARA Medico Cirujano (UNAM) Sex6logo Educador (IMESEX) Profesor de la Universidad de las Americas Profesor del lnstituto Mexicano de Sexologfa

En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentaci6n digna de su contenido y est! poniendo todo su empeiio y recursos pam que sea ampliamente difundida, a trav~ de su red de comercializaci6n. AI fotocopiar este libro, el autory el editor dejan de pei:cibir lo que corresponde a Ia inversion que ha realizado y se desalienta Ia creaci6n de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar "pirata" o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estani contribuyendo allucro de quienes se aprovechan ilegftimamente del esfuerzo del autor y del editor.
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8Uoplnl6n, COIIIIIIIIquMe con nosotroa: Editorial El ~ual Modemo, SA de C.V., Av. Sonora nwn. 206, · Col. Hlp(ldromo, Deleg. Cuauhtemoc,
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Sexoterapia integral D.R. © 1986 por Editorial El Manual Modemo, S.A. de C.V. ISBN 968-426-358-9

Miembro de Ia O~.mara Nacional de Ia Industria Editorial Mexicana, Reg. num. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicaci6n puede ser reproducida, alrnaceriada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por_ otro medio -electr6nico, mecanico, fotocopiador, regJstrador, etcetera- sin permiso previo por escrito de Ia Editorial.
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z.Por que Sexoterapia y por que Integral? Desde hace afios se habla de Ia deficiencia que existe en Ia formaci6n de los profesionales de Ia salud en cuanto a que en sus respectivos curricula no se contemplan aspectos que les permitan atender adecuadamente Ia salud sexual de sus pacientes o consultantes. Vemos asi a medicos de diversas especialidades, psic6logos, profesionales del trabajo social y de Ia enfermeria y a muchos otros, enfrentandose a situaciones con inseguridad y sobre todo muchas veces compartiendo mitos y prejuicios iguales a los que prevalecen en la poblaci6n general. Por otro lado cada dia aumenta el numero de personas que acuden a nosotros buscando la orientaci6n o ayuda en Ia resoluci6n de alguna duda o conflicto respecto a la sexualidad. El profesional serio y consciente busca Ia informacion en textos pero se enfrenta a dos situaciones: en primer lugar la mayor parte de esta se encuentra en idiomas. que no son el espafiol y en segundo no es raro que su contenido diste mucho de ser adecuado para el contexto latiiloamericano. Practicamente desde que termine mi formaci6n como psiquiatra me percate de este punto ciego, y fue asi como me interese en prepararme al respecto. Sin embargo Ia practica clfnica cotidiana con consultailtes de nuestro contexto me mostr6, en ocasiones con fracasos, que no todo aquello que funciona en los Estados Unidos, Francia o en los Paises N6rdicos, puede ser eficaz o abordarse en la misma forma. Existen factores de Ia idiosincrasia, y sobre todo en cuanto a Ia sexualidad, que es necesario to~ mar en cuenta para asegurar que nuestra acci6n como profesional de Ia salud de veras contribuya a que Ia persona o pareja que nos consulta logre obtener la salud sexual a la que tiene derecho. Ya en 1979 durante el IV Congreso Mundial de Sexologia hablaba yo de Ia llamada "Tercera Tera-

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Alvarez Gayou, Juan Luis. Sexorerapi~ integral/ Juan Luis Alvarez-Gayou Jurgenson, Deha G. Sanchez, Francisco Delfin Lara. - Mexico : Editorial El Manual Modemo, 1986. 428 p. : il. ; 23 em. Bibliografia: p. 415-425 ISBN 968-426-358-9 I. Trastomos sexuales - Tratamiento. 2. Trastomos sexuales - Diagnosis. 3. Sexo (Psicologla). I. Sanchez, Delia G. II. Delfin Lara. Francisco. III. 1. 616.6906 ALV.s. 2001 Biblioteca Nacional de Mexil:o

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pia Sexual", es decir Ia metodologfa terapeutica adecuada para los pafses en vias de desarrollo. Algunos hablan de que entre las prioridades de la atencion de la salud en nuestros pafses, el aspecto sexual no tiene importancia. Estas son declaraciones de teoricos de escritorio puesto que cualquiera que haya tenido una infnima experiencia clfnica sabe que a Ia gente, por deprivada que se encuentre, le importa y preocupa Ia sexualidad y satisfaccion en sus relaciones de pareja. Afortunadamente nuestro trabajo clfnico y de ensenanza nos ha permitido acceso y relacion con personas muy deprivadas en lo economico y educativo pero que, no obstante, presentan sus inquietudes y problemas en forma absolutamente legftima. Ellos tambien tienen derecho a ser ayudados: Algunos criticos de Ia "terapia sexual" Ia tildan de superficial o que solo aborda un sintoma sin adentrarse en Ia conflictiva profunda del sujeto o Ia pareja. Esta impresion puede deberse a las prim eras publicaciones de Masters y Johnson y otros en las que se daba Ia idea de que sus tecnicas eran una especie de "panacea" terapeutica. En lapractica de lo que yo prefiero Hamar sexoterapia suele suceder un fenomeno curioso: los primeros casos que uno atiende son bastante sencillos y conforme aumenta Ia experiencia clfnica estos se "vuelven" mas complejos y dificiles. Ello se debe a que no es posible pretender practicar sexoterapia solo por medio de Ia prescripcion de "ejercicios". Hay que considerar integralmente a Ia persona, pareja o ambas en todas las dimensiones de su ser, dado que Ia disfuncion sexual se relaciona con todos y cada uno de sus aspectos. Precisamente es por ello que llame a este libro Sexoterapia httegral; pretendo en ~I dar una imagen panorimica de lo que son las disfunciones sexuales, Ia amplia y variada gama de etiologfas que tienen y las diversas estrategias mediante las cuales pueden abordarse. Obviamente se requieren bases en cuanto a aspectos anatomicos y fisiologicos de Ia sexualidad, en especial para los profesionales de Ia salud no medicos, y las he incluido procurando no caer en excesivos tecnicismos para· su facil comprension. Bien sabe todo aquel que tiene una formacion clfnica, que el mejor aprendizaje es el que se da en Ia practica despues de una solida preparacion teorica. Es por ello que no pretendo que sea un texto exhaustivo, mas bien una gufa para el abordaje profesional de los problemas sexuales, y como solfa decir mi querido maestro de Cardiologfa, el Dr. Paris Chavero: " ... en medicina, mas que saber que hacer, lo mas importante es tener claro lo que no se debe de hacer". Por ello pretendo enfatizar las acciones minimas correctas que genuinamente le brinden Ia ayuda profesional al consultante. Es claro que algunos especialistas pueden considerar como "superficial" el abordaje de ciertos temas de su campo, sin embargo precisamente en este aspecto estriba Ia dificultad de escribir un texto dirigido a lectores
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de diversas disciplinas. He pretendido abordar los conocimientos minimos que requiere el no especialista considerando que aquel que conoce su campo de accion podra enriquecer con su conocimiento y experiencia aquello que no se consigna aqul. Hace poco mas de dos aftos durante un curso sabre el manejo de casos dificiles en el Instituto Masters y Johnson, William Masters decia que, "un error nos ensena mas que 100 exitos". Esta es una realidad indiscutible siempre que estemos abiertos a la retroalimentaci6n constructiva y dispuestos a modificar. No existe mayor ignorancia que Ia de aquellos que piensan que lo saben todo. Es en base a estas consideraciones que espero recibir, ahora que fmalmente se publica este libro, los comentarios, ideas y sugerencias de todos aquellos que ingresen al grupo de lectores de Sexoterapia Integral. Como maestro que he sido por muchos anos, se que no existe actividad mas esteril que aquella que no recibe retroalimentacion alguna, y esto suele suceder cuando un libro nuestro es publicado. Tal vez los lectores sienten al autor lejano e inaccesible pero mi fantasia al escribir estas Hneas, es Ia de que en el caso de Sexoterapia Integral se sientan con Ia confianza de ponerse en contacto conmigo; se que aquellos que me conocen lo haran con toda conftanza. No puedo terminar estas lfneas sin hacer patente y publico mi agradecimiento a muchas personas que participaron en el nacimiento de Sexoterapia Integral; no importa si fue de mayor o menor cuantfa, lo importante es que el concurso de todas elias hizo posible esta obra. Desde sus origenes en el muy querido y aiiorado Cancun, MariCarmen Casamadrid por su apoyo cotidiano; en su primigenia version, a Martha Vazquez ("Pichi", cariftosamente), para la primera version mecanografica fue invaluable la paciente y siempre entusiasta colaboracion de Janet Alred; en Ia segunda version Ia ayuda, siempre acompanada de su fresca y jovial sonrisa de Patricia Bustamante (Patty). Que decir de aquellos que me enriquecieron dfa a dfa en Ia atalaya clfnica con su ayuda, sus comentarios y su afecto: Francisco Delfin "Paco", ese hombre inquieto siempre con una idea a flor de labios y Delia Sanchez, esa mujer en constante bllsqueda del crecimiento y autorrealizacion, incluso mas alia de lo que muchos tendrfan el valor de intentar. AI Dr. Jorge Orizaga que crey6 en este libro y desde su alta responsabilidad lo promovi6, mi sincero reconocimiento. Menci6n especial me merece una mujer que, seguramente mas alia del deber, hizo de este libro una tarea personal al revisar cuidadosamente el manuscrito, hacer sugerencias siempre atinadas, cuidar basta los mfnimos detalles de edicion e incluso personalmente hacer graficas, ella es Herlinda Juarez, del Manual Moderno. Asumo Ia responsabilidad de cualquier error que pueda aparecer, dado que su dedicaci6n y entrega nunca lo hubieran permitido.

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Por ultimo, pero de la mayor importancia, tengo que agradecer a todas las personas que confiaron en mi y buscaron ayuda para resolver sus problemas. Ellos han sido mis constantes maestros. Solo espero, por media de estas paginas, contribuir a que un mayor numero de gente logre obtener salud sexual y a partir de ella consiga, como titulara uno de sus libros el genial Bertrand Russell: La Conquista de la Felicidad.
Juan Luis Alvarez·Gayou Jurgenson

Contenido/

L lntroduccion
Capitulo 1. Introduccion ................................ . Sexo, 1 Sexo de asignaci6n, 1 Identidad de genera, 2 Papel sexual, 2 Sexologia, 2 Capitulo 2. La salud sexual .............................. . Capitulo 3. Homosexualidad, bisexualidad, heterosexualidad .... . Teorfas sabre Ia etiologia de Ia homosexualidad, 22 Teoria del origen genetico, 22 Teoria del origen hormonal, 24 Teorias psicosociales, 25 Estudios sabre comportamiento sexual en homosexuales, 26 Bisexualidad, 29 Estudios respecto ala bisexualidad, 30 Heterosexualidad, 32 Capitulo 4. Expresiones comportamentales ............. ~ .... . Fetichismo, 37 Exhibicionismo, 38 Gerontofilia, 39 Masoquismo, 40 Necrofilia, 41 Paidofilia, 42 Sadismo, 43 11

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Capitulo 4. Expresiones comportamentales (cont.) Escoptofilia (voyeurismo), 44 Zooftlia, 45 Uroftlia y coproftlia, 46 Foboftlia, 46 Grafofilia, 47 Tribofilia (frotismo ), 48 Polirrelaci6n, 48 Intercambio de pareja, 49 Relaci6n a primera vista, 49 Transvestismo, 50 Rinoftlia, 51 Expresiograma, 52 Capitulo 5. La respuesta sexual y sus disfunciones............. . Excitaci6n, 59 Meseta, 60 Orgasmo, 61 Resoluci6n, 63 Fase refractaria, 63 Clasificaci6n de las disfunciones sexuales, 64 Prevalencia de las disfunciones, 68

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Capitulo 7. Etiologia psicol6gica (cont.) Los mecanismos de defensa en Ia etiologfa de las disfunciones, 91 · La represi6n, 92 Racionalizaci6n, 92 Sublimaci6n, 93 Proyecci6n, 93 Desplazamiento o substituci6n, 94 Identificaci6n, 94 F ormad6n reactiva, 9 5 Substituci6n, 95 Regresi6n, 95 Conversion, 96 Compensaci6n, 96 Pensamiento magico, 96 Resistencia, 97 La ansiedad en Ia etiologfa de las disfunciones, 97 / Las reacciones psicol6gicas ante la cirugfa y la enfermedad, 103 Padecimientos psiquiatricos y sexualidad, 104

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Capitulo 8. Etiologfa social y educativa ...................... 107

Il Etiologia
Capitulo 6. Etiologia de las disfunciones sexuales ............. . Etiologia biol6gica, 71 Factores etio16gicos naturales, 71 Sexualidad en Ia vejez, 72 Sexualidad en el embarazo, 73 Factores etiol6gicos patol6gicos, 73 Yatrogenia y sexualidad, 76 Farmacos, drogas y sexualidad, 76 Cirugfa y sexualidad, 81 Capitulo 7. Etiologia psicol6gica .......................... . El caracter y Ia personalidad en Ia etiologia de las disfunciones, 84 Receptiva, 86 Explotadora, 87 Acumulativa, 88 Mercantil, 90 70

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Educaci6n, 107 Economia, 110 Experiencias sexuales negativas, 11 0 Procesos de aprendizaje, 112 Factores familiares, 114 La vejez, 115 Capitulo 9. Etiologfa por problemas en Ia pareja. . . . . . . . . . . . . . . 117

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Ill Diagnostico
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Capitulo 10. Diagn6stico de las disfunciones sexuales . . . . . . . . . . . . 128 Area medicoqui.nlrgica, 129 Historia clfnica medica, 129 Picha, 130 Antecedentes heredofamiliares, 131 Antecedentes personates no pato16gicos, 131 Antecedentes personates pato16gicos, 133 Padecimiento actual, 133

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Capitulo 10. Diagnostico de las disfunciones sexuales (cont.) Interrogatorio por aparatos-y sistemas, 134 Aparato digestivo, 134 Sistema cardiovascular, 134 Aparato respiratorio, 135 Sistema endocrino, 135 Sistema nervioso, 136 Aparato genitourinario, 137 Sistema hematopoyetico, 138 Aparato musculoesqueltHico, 138 Inspecci6n general, 138 Exploraci6n fisica, 138 Estudios de laboratorio y gabinete, 139 Area psiquica, 140 Antecedentes psfquicos o biognificos, 142 Pruebas psicol6gicas individuates, 147 Area sexol6gica, 149 Requerimien tos, 15 0 Ambiente, 150 Comunicaci6n, 150 Empatia, 152 Respeto, 152 Historia clinica sexual, 153 Pruebas sexol6gicas especificas, 162 Area de Ia pareja, 165 Antecedentes de la dimimica de Ia pareja, 165 Pruebas para determinar Ia dimimica de Ia pareja, 168 Capftulo 11. Fases previas a1 proceso terapeutico . . . . . . . . . . . . . . . 173 Determinacion de las metas terapeuticas, 173 Nivel individual, 173 Nivel de Ia pareja, 175 Selecci6n de las estrategias terapeuticas, 177 Planeaci6n de Ia estrategia, 178 Evaluaci6n de Ia factibilidad terapeutica, 181

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Capitulo 14. Tecnicas y procedimientos conductuales ........... . 195 Desensibilizaci6n sistematica, 196 Desensibilizaci6n en vivo, 198 Saturaci6n o "flooding", 199 Entrenamiento asertivo, 200 Condicionamiento operante, too Condicionamiento chisico, 201 Fantasia, 201 Hipnosis, 202 Biorretroalimentaci6n (biofeedback), 202 Ejercicios musculares vaginales, 203 Expresiones gnificas de Ia sexualidad, 204 Experiencias sexuales estructuradas, 205 Caricias y reconocimiento corporal, 205 Caricias y reconocimiento genital, 208 Experiencias que influyen sobre la fase de meseta, 210 Experiencias que influyen sobre la fase de orgasmo, 213 Capitulo 15. Las tecnicas psicoterapeuticas ................... . 217 Modelo psicoanalitico, 218 Carl Jung, 219 Otto Rank, 220 Alfred Adler, 220 Karen Horney, 221 Erich Fromm, 221 Harry Stack Sullivan, 222 Modelo hunianistico-existencial, 225 Autoconocimiento, 226 Libertad y responsabilidad, 227 Necesidad de individualidad y de otros, 228 Busqueda de un significado, 228 • La ansiedad como inherente a la vida, 229 Conciencia de la muerte y del no ser, 229 ( La lucha por Ia autorrealizaci6n, 230 Terapia gestalt, 234 Dialogo, 236 La ronda, 236 Tengo un secreto, 236 Inversion, 236 Exageraci6n, 237 Quedarse con el sentimiento, 237 Suefios, 237 Terapia racional emotiva, 237 Analisis transaccional, 239

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IV. Tratamiento
Capitulo 12. Metodos t,~rapeu ticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Formatos terapeuticos, 185 Capitulo 13. La educaci6n en el proceso terapeutico ............. 189

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Capitulo 16. El manejo de los problemas de Ia pareja ............ 244 Capitulo 17. Tempeutica medicoquinirgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Terapeutica quinirgica, 262 Infarto del miocardio y sexualidad, 264 Orieritaci6n sexual al paciente posinfarto, 265 Diabetes mellitus y funci6n sexual, 266 Tmnsexualismo, 267 Not1llas mfnimas de atenci6n y servicio para personas que presentan identidad de genero discordante (gender dysphoria), 269 Introducci6n, 269 Declaraci6n de principios, 269 Definiciones, 269 Norinas de atenci6n, 269 Reasignaci6n de sexo hormonal, 270 Reasignaci6n de sexo por cirugfa, 270 ldentidad de genero discordante, 270 Principios y normas minimas, 271 Explicaci6n, 276 Capitulo 18. Ejercicio profesional de Ia terapia sexual. . . . . . . . . . . . 279 Resultados de Ia sexoterapia, 279 · Fases pam Ia atenci6n de Ia salud sexual, 281 Esquema de atenci6n para el no especialista, 283 Niveles de ejercicio profesional, 284

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Parte V
Casos clinicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -~ . . . 287

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Bibliograffa ............................................. . 415 Lecturas recomendadas ................................... . 427

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La sexualidad es un aspecto inherente al ser humano, para algunos es una fuente de placer y aceptaci6n, para otros, Ia mayoria, origina problemas y conflictos de diversa indole. Casi todos los seres humanos viven y acruan sin un conocimiento real de su sexualidad y la de los demas, lo que conneva una afectaci6n en Ia vida individual y social. La sexualidad es influida desde el periodo prenatal. El sexo y medio social condicionan Ia educaci6n, costumbres y expectativas de vida, y se reproduce en Ia vida social, !aboral y familiar. Otros aspectos de influencia determinante son las publicaciones er6tico-sexuales abundantes supuestamente de divulgaci6n cientifica, que refuerzan los grandes mitos y tabUes formados en torno a Ia sexualidad. Despues de siglos de estar oprimida y oculta, surge Ia sexualidad no solo como expresi6n artistica mas o menos prohibida, sino como rama cientffica.lLa sexologia es multidisciplinaria por excelencia, y su fmalidad es el estudlO, atenci6n y soluci6n de Ia problematica sexual del ser burnano orientada a propiciar el desarrollo mas arm6nico y equilibrado de las diversas intervenciones del individuo como ente social_:~ ~ sexologia, al igual que muchas disciplinas j6venes, se encuentra en una etapa de afirmaci6n que requiere defmiciones basicas que sirvan como marco te6rico fundament~ asi se tiene que:
Sexo Es Ia serie de camcteristicas fisicas determinadas geneticamente, que colocan at!£s individuos de una especie en alglin punto del continuo que tiene como extremos a los individuos reproductivamente complementario.§j._ Sexo de asignacion Es el que se le asigna al individuo al nacer, por lo general en funci6n del aspecto de sus genitales extemos. Con frecuencia se considera que estos no

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( Capz'tulo 1)

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coinciden con el sexo genetico o bie~ ciertas alteraciones geneticas u hormonales modifican el aspecto de los mismos. ldentidad de genero Es la identificaci6n psicol6gica que va desarrollando el nino con uno u otro sexo. El sentir psicol6gico intima de ser hombre o mujer. Papel sexual Es el comportamiento que los individuos adoptan por los requerimientos sociales en funci6n de su sexo; por ejemplo, la forma devestir, corte de pelo y expresiones entre otras. Cuando se reunen los conceptos anteriores, se integra el concepto bcisico de sexualidad (fig. 1-1 ). Es decir,\S! hablar de sexualidad se integran en este concepto los aspectos biol6gicos (sexo), psicologicos (identidad de genero) y sociales (sexo de asignaci6n, papel sexual), lo que implica una dimension mas amplia que la simple concepcion reduccionista del sexo como biologfa y coito.J · Sexologia Considerando Ia sexologia como'\!! ciencia que aborda el estudio de la sexualidad, en esta participan gran numero de disciplinas y especialidades medicas, humanisticas y no medicas. Es asi como se conceptualiza el vasto campo de Ia sexologia al unir los aspectos sexuales que cada una de estas ramas del conocimiento trata desde su enfoque particul!Ui(fig. 1-2). A Ia luz de lo expuesto es evidente lo amplio, complejo y, por ende, multidisciplinario de Ia sexologfa. 1,Se justifica hoy en dia, para el estudio de Ia sexualidad, Ia existencia tanto de una disciplina como del especialista mismo? El nacimiento de nuevas disciplinas y especialidades surge en el campo de la ciencia, en funcion de[a complejidad del tema y del mayor tiempo requerido para el estudio y actualizacion de este. Se utilizaran, a manera de ilustracion, algunos ejemplos que presenta Arthur Jores ( 1968), respecto a Ia medicina. A fines de Ia decada de los sesenta, solo en Alemania existian 328 revistas medico-cientfficas que en conjunto se extendian a 66 ramas de Ia medicina. Para una especialidad relativamente reducida, como Ia oftalmologfa, habfa en esa epoca seis revistas en lengua alemana. Con respecto a Ia tuberculosis, para 1964 aparecieron a nivel mundial 5,000 revistas medicas, con 220,000 articulos. Schaefer calcula que el tiempo necesario para mantenerse actualizado en las novedades que aparecen es de 60 a 80 horas diarias, solo en Ia rama de medicina intern_!!

SEXO BIOLOGICO

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PAPEL (ROL) SEXUAL

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Fig. 1-1. Componentes del concepto de sexualidad.

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A Ia saz6n, en el mundo se publican sobre sexologfa o ramas de Ia misma, con reconocimiento cientifico, 19 revistas en lengua inglesa, una en italiano, dos en frances, tres en aleman, una en espafiol, una en sueco y una en checo. Dando un total de 28 revistas que cualquiera que desee estar actualizado en el tema debe leer, sin con tar el gran numero -no estimado con certeza- de articulos relacionados conLJ! sexualidad que se publican mes a mes en revistas de especialidades como urologia, psiquiatria, biologfa, etiologia, psicologfa, antropologfa, sociologf~ etc. La publicacion de Iibras cientificos sobre sexologia va en aumento constante dia a dia ..J!Ina bibliografia bcisica consta de por lo menos 100 libros (unas 25,000 paginas) y en Ia actualidad una biblioteca minima, pero completa, tendra I ,500 volumene~

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Introduccion
DISCIPLINAS SOCIALES Y HUMANISTICAS

( Capftulo 1)
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DISCIPLINAS BIOMEDICAS

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GENETICA

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Si a lo anterior se agrega Ia existencia de subespecialidades completas en si mismas como sexoterapia, papeles sexuales y educaci6n, resulta evidente Ia existencia de una joven disciplina en el campo del conocimiento humano: Ht sexologia. La sexologia requiere profesionales dedicados a ella y, por en de, instituciones serias que se entreguen al estudio, docencia y atenci6n de Ia sexualidad de las personas. Han sido instituciones de este tipo las que dieron origen a los estudios pioneros de sexologia en otros paises.I.Asi surgen multiples investigaciones, sobre comportamiento sexual en diversos grupos sociales y etnicos, entre estas las que desmitifican la homosexualidad. El Instituto Masters & Johnson fue el marco que permiti6 se realizaran las pesquisas mas revolucionarias, que por ultimo dieron luz cientifica respecto al funcionamiento sexual de hombres y mujeres.:.} Despues en esta misma instituci6n, aparecieron y se efectuaron..ik>s trabajos que han permitido que millones de personas reciban ayuda terapeutica para solucionar pro11lemas de disfunci6n sexualJ Hoy en dia existen institutos o departamentos de sexologia en:lChecoslovaquia, Francia, Suecia, Alemania, Montreal, Canada, San Francisco, Nueva York; y sociedades multidisciplinarias de sexologia en 40 paises, aproximadamente, muchas de elias aftliadas a la Asociaci6n Mundial de Sexologil!:l Ert Mexico, como en otros paises latinoamericanos~l sexo y la sexualidad son ocultados y reprimidos a pesar de su presencia constante. Es asi como se convierte en un tema tabu del que no se habla y cuando se refieren a el es s6lo sabre grandes mitos y tabues que lo acompafian.:l Los nifios y nifias crecen sin informacion cientifica y objetiva sobre la sexualidad, todo esto contrastando con la que se da respecto a cualquier otro de los aparatos o sistemas del organismo. Se crea asi un punto ciego en lo que pretende ser una educaci6n integral, tanto en Ia escuela como en el hogar. W.esulta parad6jico que se insista en una higiene dental o digestiva y nose considere una sexualj

Fig. 1-2. Diagrams conceptual de Ia Sexologfa.

iCuales son los conocimientos cient(jicos que reciben los menores, los mitos que se transmiten y las necesidades de educacion especifica en nuestros paises? Los metodos educativos adecuados a nuestra idiosincrasia tienen que ser investigados y desarrolladosUos maestros de primaria y secundaria, en el area rural y urbana, deben capacitarse. Diversas investigaciones en . varios paises -Lief (1975, 1976), Burnap y Golden (1967), Alvarez-Gayou (1977) y Bronstein (197 8)- han demostrado que no solo padres, ni-

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Introduccion

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dres, nii'ios y maestros participan de mitos y tabues respecto a la sexualidad, sino tambien profesionales del sector salud (medicos, psiquiatras, ginecoobstetras, ur6logos, enfermeras, psic6logos, trabajadores sociales) poseen informacion limitada sobre sexualida~ basada fundamentalmente en prejuicios y actiFudes valorativas. i,Por que resulta importante que profesionales en las areas de salud y social tengan una formaci6n bdsica en sexologia? .. En los jovenes universitarios las dudas, conflictos y problemas respecto a su sexualidad llegan a tener consecuencias no solo sabre su desempefio academico,~o sabre su salud mental, como lo muestran las evaluaciones de motivos de consulta en centros de salud mental y ayuda psicologica de diversas universidades tanto en Mexico como en el ex tranjero. (Perez de Francisco [ 1971 l,ll Par otro lado, ~s disfunciones sexuales -eyaculacion precoz (prematura), anorgasmia (mcapacidad para lograr el orgasmo en la mujer y en el hombre)- par su frecuencia y consecuencias como se vera mas adelante, constituyen un problema en salud publica, en especial salud mental.J Veamos: ~ yxcitacion sexual se manifiesta con el fenomeno fisiologico de vasocongesti6n, es decir acumulacion de sangre en Ia zona pelvica de Ia mujer y el hombre, que produce en ella lubricacion y en el ereccion. El orgasmo, a traves de las contracciones musculares, pennite que la congestion de sangre se liber~ los tejidos vuelvan a su situacion original. i,Que sucede sino sobreviene el orgasmo liberador de Ia congestion? Un ejemplo tfpico del..!dolescentes varones es Ia congestion manifestada como dolor testicular oespues de una excitacion sin orgasmo. En Ia mujer Ia congestion pennanece par igual, no produciendo manifestaciones inmediatas claras; sin embargo, pensemos en una mujer anoigasmica que durante I 0 6 15 afios, con una frecuencia de dos a cuatro veces por semana sufre la misma situacion una y otra vez. Estas constituyen un numero importante en Ia consulta a ginecologos con molestias pelvicas o de espalda, vagas e imprecisas que par lo general se diagnostican como "neuroticas", a las que se les prescriben tranquilizantes. Muchas tenninan acudiendo a consultorios psiquiatricos par tener un problema psfquico serio, como depresiones graves o psicotica!:.! Estas ultimas no constituirfan una alta erogacion para las instituciones publicas de salud si tan solo hubieran podido tener orgasmos. Muchas viven frustradas e irritables, y esto lo reflejan en Ia casa, familia y, sabre todo, en los hijos,tJ! mayorfa de las veces sin saber par que y manifestandose tan solo como hastfo y aburrimiento inexplicableJ j,Cuantas de estas mujeres se vuelven madres golpeadoras?
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La anorgasmia se ha investigado en otros pafses y existe en 7% de las mujeres norteamericanas (Hunt, 1974), 4% en las francesas (Simon, 1972) y 20% en japonesas (Asayama, 1975). En Mexico, aun sin investigaciones integrates, se encuentran datos aislados que permiten inferir que en mujeres de ·nivel socioeconomico y escolaridad bajos esta por arriba del 80%. Como· cifra total, se puede decir, sin temor a equivocarse, que la anorgasmia femenma en Mexico se presenta en 40 a 45% de las mujeres. Retlexionemos: Losl2_actecimientos mentales se presentan en 1% de Ia poblaci6n (OMS). En base a ello existen programas nacionales e internacionales de salud mental, departamentos en universidades y ministerios, y presupuestos para enfreqtar estos problemaJI j, Y para Ia anorgasmia y otras disfunciones existen acaso estos programas? La eyaculacion precoz es importante par varias razones: una es Ia diferencia aparente que existe f.ID}tre Ia curva masculina y femenina de respuesta sexual, en Ia que par lo general es de mas duracion basta el orgasmo la de la mujg(fig. 1-3).
~insey (1948) de:'llostr6 que ~ de cada 4 hom_~res eyaculan antes que transcurran 2 mmutos a partir de Ia penetracton. Par otro lado, muchos hombres con una fonnaci6n cultural machista, no saben que Ia mujer tambien debe tener orgasmos, o simplemente le restan importancia considerando solo su propia satisfaccioJ.!:l Sin duda estos factores contribuyen a altos porcentajes de mujeres anorgasmicas.

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t1a educacion sexual a hombres y mujeres ayudara a disminuir Ia frecuencia de estas disfunciones, par lo que deben formarse terapeutas capacitados como educadores que ayuden a resolver estos problemas:.! i,Cudles son las consecuencias sociales de una deficiente educaci6n sobre sexualidad? La educacion inadecuada sobri!exualidad tiende a perpetuar actitudes sociales que se retlejan en papeles rfgidos y estereotipados en ambos sexos, como el machismo del hombre y pasividad y sumision de Ia muje!:lAlgunas consecuencias de esto son: Hoy en dfa Mexico cuenta con 70 millones de habitantes. De elias mas de 50% tienen menos de 20 afios de edad, lo que en general p'ennite considerarlos economicamente inactivos o improductivos. De los 35 millones restantes 50% son mujeres. En teoria todos son econ6micamente activos, sin embargo par los papeles sexuales rigidos y estereotipados, solo 20% de las mujeres son economicamente activas, con lo cual de una poblacion de 70 millones 20 contribuyen a la economfa cuando podrian hacerlo par lo menos 30 si hubiera mas flexibilidad y se pennitiera ala mujer ingresar al campo econ6mico productivo, mas alia de Ia tarea no remunerada y subvalorada de las actividades en el hagar y la familia.

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Es bien sabido el problema que presenta el excesivo crecimiento demognifico para el desarrollo de nuestro pafs.~in negar Ia importancia de un desarrollo socioecon6mico integral, es necesario conocer los conceptos de planificaci6n familiar establecidos en el articulo 4o. Constitucional que otorga a toda persona el derecho a "decidir en fonna libre, responsable e infonnada, el mimero y espaciamiento de sus hijos (1965U Hasta.ahora los metodos para lograrlo son los anticonceptivos convenembargo, los programas de planificaci6n familiar han encontrado obstaculos mas que religiosos, otros basados en papeles sexuales estereotipados y mitos ancestrales, como que los anticonceptivos facilitan "infidelidades", propician men or potencia o · goce sexual o simplemente cuestionan la patemidad. ·Una educaci6n de la sexualidad, contribuirfa a mayor aceptaci6n de la anticoncepci6n y en consecuencia racionalizaci6n de Ia.conducta reproductiv!j
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Hay mochas controversias respecto a Ia cantidad de abortos provocados en Mexico.W:s un hecho que, independientemente de que algunos consideren que sean mas de un mi116n o menos de medio mi116n por afio, son producto de anticoncepci6n fallida o de falta de ella. Ademas mochas veces originan complicaciones medicas o aun mortalidad materna, lo que por un lado presupone un incremento en el gasto para las instituciones oficiales de salu.!J y lo mas importan te: mortalidad femenina. En nuestro pafs hay ,t..£or un lado, gran cantidad de madres solteras (estimadas en 20%) y, por otro, de sfndrome del nifio maltratado, mochas veces producto de existencia de hijos no deseado.§J Estos aspectos podrfan remediarse en Ia medida en quel!2_s mexicanos
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citada de Ia sexualidad, que Ia actividad sexual no necesariamente esta vinculada a Ia reproducci6n y que es una fonna de obtenci6n de placer, satisfacci6n, desarrollo personal y para incrementar y mejorar las relaciones interpersonaleU La importancia de esto se ilustra en lo expresado por Falsam: "Un poco de matematicas aplicadas al fndice de natalidad ~ infonne Kinsey nos demostrara que en los matrimonios duraderos hay aproximadamente un nacimiento por cada mil coitos". Uno puede preguntarse si los otros 999 son intentos fallidos de procreaci6n o si tenfan otros fines. Resultarfa interesante analizar Ia infonnaci6n y aplicaci6n que pueden tener estudios de comportamiento sexual como los realizados por Kinse_yJ( 1948-19 56), Hunt (1974), en E.U.A., Simon (1972) en Francia, Asayama (1975) en Jap6n, Schoffield (1972) en lnglaterra, Karlsson (1964) en Suecia y otros mas.

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Fig. 1-3. Respuesta sexual femenina y masculina.

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Por ejemplo, al investigar el coito premarital y edad del primer coito los~studios de otros paises demostraron una tendencia al decremento de la edad de la primera relacion sexual sabre todo en las mujeres. Analizando estos datos con otras variables, se encuentran en relacion a nivel educativo, que la frecuencia de relaciones sexuales premaritales esta en proporcion inversa a la escolaridad. De estos estudios se desprende que grupos de menor escolaridad tienen una incidencia siete veces mayor de coito premarital que grupos de mayor escolaridad. Seria valioso conocer estas tendencias en nuestro pais y, sobre todo, buscar la existencia de estas correlaciones en poblaciones urbanas, rurales, analfabetas y por regione§J z.Cual es en Mexico la proporci6n de coito en j6venes, y en que medida influye o no sobre una alta incidencia de embarazos en adolescentes? lQ.tro hallazgo interesante de estos estudios es que las relaciones sexuales extramaritales son 16 veces mas frecuentes en grupos de trabajadores que de profesionista~ z.Acaso muestra esto alg1ln efecto sabre el grado de cohesion de la estructura familiar y, en tal caso, es real esta situaci6n en nuestro pais? Investigaciones de este tipo{!yudaran a la sociedad mexicana a obte~ ner mayor conciencia de sf misma para su evolucion integral y hacen mas coherente su propia imagen; serviran de apoyo a las acciones de quienes se preocupen por Ia salud, educaci6n y bienestar del mexicano, de modo que ya no se acme sobre bases falsas, sino a partir del conocimiento de seres humanos provistos de una sexualida<!:\ De lo anterior l:le desprende la necesidad de obtener informacion sabre conocimientos, actitudes y conductas sexuales en Mexico, a nivel nacional y regional, y sus relaciones con edad, sexo, religion, grado de religiosidad, escolaridad, Iugar de residencia, estado civil, aiios de matrimonio, ocupaci6n principal, numero de hijos, satisfacci6n del primer coito y nivel de conocimiento sobre el tema..:..LSe desprende tambien la necesidad de mejor preparaci6n en sexologia para el profesional de la salud, y a ella se pretende contribuir con este libro.

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nos frecuentes en una situacion dad~ Si se toma al azar un grupo de 1,000 mexicanos y se detennina en cada uno de ellos su estatura, se vera que una mayoria tendra una estatura entre 1.65 y 1.75 m, unos cuantos estaturas menores o mayores a las enunciadas y de manera excepcional se encontraran gigantes de mas de 2.0 m 0 enanos menores que un metro. El metodo de anilisis de frecuencias fue rapidamente adoptado para el estudio de fenomimos fisiologicos. A manera de ejemplo se tiene que: al existir un instrumento capaz de medir\la temperatura corporal se v1o que casi todos los seres humanos poseen una temperatura que fluctUa entre 36.5°C y 37 .2°C; el esfigmomanometro pennitio concluir que Ia mayoria tienen una presion arterial sistolica que fluctUa entre 110 y 140 mm Hg y diastolica entre 65 y 85 mm Hg. En fonna similar se han detectado los valores fisiologicos constantes en la biometria hematica, qufmica sangufnea, lfquido cefalorraqufde.2J etc. Estas cifras se denominan valores normales, o sea que estan dentro de la nonna estadfstica de frecuencia. Como profesionales de la salud, al analizar estos datos en un paciente, si se encuentran normales son indicio de buen, funcionamiento, es decir, salud. Cuando una o varias constantes fisiologicas rebasan o estan por debajo de los valores nonnales, se convierten en indicativas de un mal funcionamiento, de enfennedad. \S_obra decir Ia importancia que las constantes fisiologicas tienen para el profesional de la salud, de allf que los tenninos nonnal y anonnal fonnen parte dellexico que suele usar dicho profesimial. Se establece asf una sinonimia o ecuacion verbal de igualdad, en la que lo nonnal es sinonimo de salud.:1 Por otro lado, el medico, sacerdote y maestro en cualquier comunidad ocupan una situacion de liderazgo natural de opinion. Las constantes coilsultas, no solo respecto a sufrimientos ffsicos, han hecho que a traves de los afios se haya penneado la utilizacion de la sinonimia normal= salud y anonnal = enfennedad; convirtiendose en expresiones diarias para las personas, aun las no vinculadas con el campo de Ia salud. En fonna paralela se suscita una interesante ampliacion de Ia ecuacion verbal, la que se origina de la permanencia de mitos ancestrales respecto a la enfennedad. Ya se menciono que la enfennedad se visualizaba como una maldicion de alguna deidad o castig() ala maldad.t!?e hecho el habla popular aun expresa la pennanencia del mito cuando para referirse a una infeccion viral de vias respiratorias se habla de que "nos ataco un resfriado" o bien que a fulano "le dio un infarto" o "se le presento cancer". En todas estas expresiones se trasluce la idea de un elemento externo sobre el que no se tiene control y que por to general es maligno~En ocasiones se encuentran paralelismos interesantes como cuando se le alribuy'e al ajo virtudes beneficas para la salud, las que comparten las propiedades que se le han atribuido ancestralmente para alejar malos espi'ritus, entre ellos vampiros.

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Por otro lado, Ia enfermedad siempre ha sido una calamidad y algo indeseable, en tanto que la salud deseable, benefica y de gran valor. La enfennedad es, pues, algo malo y la salud algo bueno. Haciendo un pequefio ejercicio de logica vemos que: Si normal y salud .:. normal Porende: Si anormal = enfennedad = salud = bueno = bueno

y enfermedad = malo =malo :. anormal Lo que ilustra el mecanismo de evolucion de Ia utilizacion de los terminos descritos. Desde otra perspectivalle considera a nivel simplista que en ellenguaje existen tenninos o semas descriptivos, es decir, aquellos que expresan una opinion o sentimiento particular. Siguiendo el anilisis de nuestros seis tenninos puede observarse que nonnal y anonnal son semas netamente descriptivos, que se refieren a lo que es mas frecuente, se ajusta a una nonna o ley, o es de aceptacion o uso general. Los terminos salud y enfermedad son tam bien descriptivos, en cuanto a que salud es el estado completo de bienestar ffsico, psicologico y social del individuo o grupo, y enfermedad malestar en cualquiera de los niveles. La definicion es lo bastante clara para la universalizacion de los tenninos. Ahora bien, los tenninos bueno y malo adquieren otra dimension ya que su utilizaci6n implica juicio moral, personal y subjetiv~ Los conceptos de lo que es bueno o malo varian en fonna importante de una a otra cultura, grupo social y en ocasiones de un individuo a otro. Sin duda estos ultimos dos terminos a diferencia de los cuatro anteriores no tienen caracter descrip, tivo y se vuelven netamente valorativos. Una de las caracterfsticas deJ!a ciencia es la descripcion objetiva de cualquier fenomeno, con lo que se garantiza la observaci6n pura de un fenomeno, sin la intervencion de los puntos de vista del investigado~ Asi~ se observa como tenninos que para el medico son objetivos, cientificos y descriptivos, se convierten en sinonimo de valorativos e implican un juicio, con lo que se pierde en gran medida la objetividad cientifica que debe acompafiar al profesional de la salud:J,§,obra decir que esta objetividad de ningun modo implica falta de humanismo, tanto como 1a ~erivdad no pre~upone necesariamente irritabilidad o falta de buen humoS!.

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En otras palabras, cuando el profesional de\!!,. salud expresa hoy Ia normali dad o no de un fen6meno social o comportamiento humano, casi siempre emite un enunciado que implica un juicio de valor a favor o en contra de algo que es o no de su agrado que beneficia o peijudica al grupo social al que pertenec~ Surgen asi terminos que desafortunadamente aun se usan en libros de alto nivel cientifico como: petversiones, desviaciones, aberraciones, etc. Estas denominacionesl£n materia de sexualidad son faciles de comprender. Si se estudia el pasado y presente, se observara que la sexualidad y su ejercicio han sido considerados algo sucio, pecaminoso y vergonzo~

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B. No hay comportamientos sexuales universales.l!_insey fue el primero en demostrar que dentro de un mismo grupo social, el comportamiento sexual es modificado y matizado por diversos factores, ·.coma< sexo, edad, religion, religiosidad, nivel educativo, estado civil y contexto cultural de desarrollo del individu2,1Se analizaran algunos aspectos a manera de ejemplo en relaci6n al primer coito: En lnglaterra, Schoffield encuentra que 32% de los hombres y 19% de las mujeres lo han tenido antes de los 15 afios; en Francia, 27% de los hombres y 18% de las mujeres~n cuanto a Ia edad hay pruebas incontrovertibles de que los hombres de mayor edad tienen mayor tendencia al trato con prostitutas que los j6venes; por el contrario Ia frecuencia de masturbaci6n es mayor en ·estos ultimos, aunque se obsetva en todos los grupos de eda~Existen diferencias notorias en Ia frecuencia de masturbaci6n seg11n religiones y grados de religiosidad, como lo demostr6 Kinsey. Los investigadores han encontrado datos similares respecto a Ia escolaridad; ~ frecuencia de relaciones sexuales premaritales es menor a mayor escolaridad; Ia frecuencia de masturbaci6n esta en relaci6n directa con Ia escolaridad. Del mismo modo Kinsey, Asayama, Simony otros encontraron diferencias importantes en el compt')rtamiento sexual de solteros y casado~or ultimo, comportamient~s como Ia edad del primer coito, frecuencia coital, anorgasmia y otros, son mas o menos frecuentes segun el pais. del que proviene Ia muestra: C. Las actitudes de aceptaci6n o rechazo dell.os comportamientos sexuales en un mismo grupo humano se modifican con el tiempo y los sucesos historicosociales. Quien hubiera visitado Espana hace 15 afios y regresara en nuestros dias encontraria actitudes diferentes por completo en ambas epoc~ Hace 15 afios en Mexico y otros pafses era imposible mencionar en publico el concepto de planificaci6n familiar y mucho menos mencionar en Ia television ~labras como pene, vagina, masturbaci6n, entre otros conceptos que ahara son comunes por lo menos en entrevistas especiales. En la actualidad el aborto esta legalizado en muchos paises adelantados, obviamente nunca como anticonceptivo, pero si como estrategia minima de salud publica, cuando en pafses como Mexico hay una elevada mortalidad femenina por abortos septicos clandestinosj Ante estos hechos, si los profesionales de Ia salud desean servir en verdad a. lqs consultantes, deberan adoptar una actitud objetiva y cientifica en cuanto a sexualidad que asegure Ia no imposici6n de sistemas de valores propios sabre los de ellos,u!ado que jrumis se podni establecer que las normas propias son las de maxima universalidad: .de modo que Ia actitud ante Ia sexualidad y comportamientos sexuales de los consultantes debe ser el respeto.l

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Esto no significa Ia pennisividad absoluta y total, ni la perdida de los propios valores. Estos ultimos deben pennanecer intactos, pero en Ia relaci6n con los consultantes comprenderse empaticamente y aceptar en ellos cualquier comportamiento sexual, siempre y- cuando no daiie a otros, no

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vaya contra Ia voltmtad de los participantes ni se aproveche del desconocimiento e inconsciencia de otros.
De esta fonna, Ia participaci6nl.£omo profesionales de Ia salud no sera propiciar comportamientos como relaciones pre o extramaritales, pero tampoco restringir otros y convertirse en guardianes de la ''virginidad" o "fidelidad". Del mismo modo que el abordaje sexual forzado a un nifio o Ia violaci6n son actos que nunca podran justificarse, ni el asesinato cometido por un epileptico de 16bulq temporal, aun cuando debe entenderse en funci6n de Ia ftsiopatologf~e ~sta enfennedad. AI volver al tema de Ia enfermedad sexual, este revierte necesariamente at concepto de salud sexual.}]rl 1974 una reunion de expertos de Ia OMS declar6 que los problemas de i~ sexualidad humana tienen mas importancia y trascendencia para el bie~star de los individuos de muchas culturas de lo que hasta esa fecha se labia aceptado. En consecuencia la OMS (1975) defme a Ia salud sexuql C<?mo: "La integracion de los aspectos

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porque Ia fonnaci6n sexol6gica requiere algo mas que simples conocimientos; es un area algida, ~ Ia que resulta indispensable que Ia fonnaci6n incida en forma importante sobre aspectos afectivos, es decir sobre actitudes del educando ante Ia sexualidad propia y Ia de los dema;J Por lo anteriorUas facultades y escuelas de ciencias de Ia salud prepararan profesionales que manejen integralmente Ia salud individual o de Ia comunidad, cuando en sus planes de estudio incluyan cursos sobre sexualidad humana, en los que en realidad se aborden los niveles cognoscitivo, operacional y afectivo. Pronto sera; asf to esperamos y deseamos con optimismQi En parrafos anteriores se comentaron los comportamientos sexuales; a continuaci6n conviene analizar algunos de ellos.

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somdticos, emocionales, intelec(ua/es y sociales del ser humano sexual, en formas que sean enriquecedoras'y realcen Ia personalidad, Ia comunicacion y el amor". Asi mismo Ia OMS considera que ·se requieren tres elementos basicos para conseguir una salud sexua!J a saber:
1. La posibilidad de disfrutar de una actividad sexual reproductiva equilibrando una etica personal y social. -2. El ejercicio de 1a sexualidad sin temores, vergiienzas, culpas, mitos ni falacias; en esencia, sin factores psicol6gicos y sociales que interfieran con las relaciones sexuales. 3. El desempeflo de una actividad sexuallibre de trastornos organicos, enfennedades o alteraciones que la entorpezcan. Con to mencionado es imposible negar que la salud sexual es parte integral del concepto de salud que habla del completo estado de bienestar fisico, psicol6gico y social. Es ineludible, para los profesionales de Ia salud que buscan el bienestar integral de sus consultantes, considerar Ia sexualidad de los mismos. Desafortunadamente hoy en dfa en muchos pafses, entre ellos Mexico, los futuros profesionales de la salud no reciben en las escuelas .y facultades una formaci6n adecuada en materia de sexualidad, lo que se convierte en una seria limitaci6n para responder a Ia demanda cada vez mayor de consultantes. Es aun mas grave que los especialistas como ur6logos, ginecoobstetras y psiquiatras, en sus programas de residencia y especialidad, tampoco incluyen una formaci6n adecuada sobre el tema, y se habla de esta

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Homosexualidad, bisexualidad

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Homosexualidad, bisexualidad, heteros exualida d,

columnas numeradas de cero a seis y cruzadas por una diagonal, de uno a cinco (fig. 3-l ). En esta grafica colocaron en Ia columna cero a los individuos exclusivamente heterosexuales, y en Ia seis a los homosexuales. En Ia columna uno se ubic6 a los heterosexuales que solo habian tenido actividad homosexual incidental; en Ia dos, los heterosexuales cuya actividad homosexual era mas que incidental; en Ia tres, aquellos cuya actividad era por igual hetero y homosexual -conocidos como bisexuales o ambisexuales; en Ia cuatro, homosexuales cuya actividad heterosexual fue incidental; y las columnas cinco y seis, igual que Ia dos y Ia uno, respectivamente. En cuanto a Ia prevalencia de Ia homosexualidad, Kinsey ( 1948) y colaboradores encontraron que 4% de los sujetos habian sido exclusivamente homosexuale.s a partir de Ia pubertad, I 0% fueron predominantemente homosexuales durante tres afios por lo menos entre las edades de 16 y 55

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multiples escritos y especulaciones es Ia homosexualidadl Es includable que ambas conductas se han presentado por milenios desae Ia existencia del homo sapiens, y sin embargo, Ia homosexu;llidad ha provocado diversas actitudes a traves de Ia historia en distintos grupos sociales y culturales. En nuestra cultura occidental de origen judeocristiana,.g iglesia ha intentado suprimir esta expresi6n sexual al considerarla pecaminosa y merecedora de castigo; los legisladores en algunos paises Ia han juzgado como delito perseguible; este no es el caso de Mexico, pero los cuerpos policiacos Ia repriinen y persiguen con prop6sitos de extorsion y los psiquiatras la han "etiquetado" como enfermedad mental, intentando curari~ En realidad ninguna de estas acciones ha disminuido su prevalencia, pero si infundido sentimientos de culpa, inadecuacion y estigmatizacion en las personas que muestran esta preferencia sexual. ·. Una definicion operacional de ibomosexualidad es la de Marmor y Green ( 1978), quienes la describen como "una fuerte atraccion preferencial bacia personas del mismo sexo'~Otra es Ia que el autor elaboro: "el gusto o la preferencia para relacionarse afectiva o eroticamente con personas del mismo sexo". Alfred Kinsey y colaboradores, despues de entrevistar a 5,300 sujetos masculinos y 5,940 femeninos, propusieron Ia existencia de mujeres y hombres en un continuo heterohomosexual en el que todos los seres humanos se colocan en algtin punto. Lo expresaron en una gnifica con siete

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Homosexualidad, bisexualidad
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aiios y 37% tuvo por lo menos una actividad homosexual dirigida a orgasmos despues de la pubertad. En lo que respecta a las mujeres, Kinsey encontro homosexualidad solo en SO% en relacion a Ia masculina. En 1972, Paul Gebhard del Instituto Kinsey informo en un estudio del National Institute of Mental Health (lnstituto Nacional de Ia Salud Mental) una prevalencia de homosexualidad femenina de I 0 a 12%. Lizarraga, dellnstituto Mexicano de Sexologia, al analizar el estudio de la homosexualidad, propuso modificaciones al cuadro del continuo de Kinsey. La primera se refiere a no asignar mimeros a cada grupo, para evitar Ia tendencia generalizada de valorar en forma numerica y que el "0" se considerara el origen. Sugirio denominaciones descriptivas que substituyeran al "0" por fundamentalmente heterosexual (FHt), 1 por blisicamente heteroSexual (BHt); 2 por preferentemente heterosexual (PHt); 3 por bisexual (B); 4 por preferentemente homosexual (PHm); 5 por blisicamente homosexual (BHm), y 6 por fundamentalmente homosexual (FHm). Cada uno de estos niveles significan grados de atraccion; de esta man era, \w1 individo fundamentalmente heterosexual no es capaz de reconocer belleza en personas de su propio sexo; el basieamente heterosexual reconoce elementos esteticos en individuos de su mismo sexo sin que implique de manera necesaria bU.squeda o realizacion de actividad erotica; el preferentemente heterosexual tiene mas atraccion por los de su misino sexo, pero aun sigue siendo mayor por individuos del otro; ei bisexual es el que presenta "no preferencia", es decir que la atraccion es igual por uno u otro sexo. Las expresiones restantes de la gnifica de Kinsey modificada son ana.J.ogas a las anteriores excepto que la preferencia predominante es por individuos del mismo sex~ La segunda modificaeton consiste en colocar el continuo desde los extremos reales basandose eil. que aun las expresiones fundamentalmente hetero y homosexual tienen una potencialidad, aunque minima, de expresion del otro extremo, sin Ia cual serian imposibles las relaciones y expresiones afectuosas entre individuos del mismo sexo, en el caso de fundamentalmente heterosexual y del otro sexo, en fundamentalmente homosexual (fig. 3-2);· El tercer catnbio consiste en introducir colores en los siete niveles (fig. 3-3), lo que simplifica en tres formas Ia manifestacion de la expresividad sexual hetero y homosexual en cada individuo; as{ se muestra en gris al practicante abierto,. es decir; el que tiene o ha tenido una u otra actividad y que lo reconoce abiertarnente; en blanco al oculto, es decir, individuos que pueden fantasear o softar con una u otra expresividad sin lievaria a cabo, o bien que se encuentran en una etapa de su vida sexual en la que se enfrentan a su propia sexualidad y dudan de sus posibilidades de respuesta, sin practica de esa expresion sexual o con una reducida expe-

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Fig. 3-3. Versi6n final de Ia tabla de Kinsey·Lizarraga.

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TEORIAS SOBRE LA ETIOLOGIA DE LA HOMOSEXUALIDAD

Tomando ~omo pun to de partida la opinion que considera a Ia homosexualidad como enfermedad, desviacion o perversion, se observa que se han postulado diversas teorias sobre su orige~las que se analizaran a continuacion.
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TEORIA DEL ORIGEN GENETICO
En 1952 Kallman publico un articulo en el que seiialo 100% de concor• dancia para la homosexualidad en un estudio de gemel<?s monocigotjcos

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Homosexualidad, bisexualidad

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varones. Despues, Ranier y col. (1960), Kolb (1963) y Davison y col. ( 1971) comunicaron series de gemelos monocig6ticos discordantes para la homosexualidad, con lo que el informe de Khllrnan se invalid6. Hoy en dfa no hay elementos para establecer un origen genetico de la expresividad homosexual un.as alla. de la etiologfa ·genetica de una capacidad de respuesta genital y sistematica ante estimulos sexuales diversos. A1 respecto existen algunos experimentos en los que individuos de ambos sexos, vendados e imposibilitados para reconocer el sexo del exammador, han mostrado la misma respuesta ante estimulos de personas de su mismo sexo o del otr~ En ottas palabras, el ser humano hereda los 6rganos, substratos bioqufmicos y mecanismos neurohormonoftsiol6gicos, pero no la posibilidad de responder en forma preferente a unos u otros estimulos.

unitaria Ia heterosexualidad-* y, en tercero, a Ia imposibilidad de descubrir mas sabre la homosexualidadl,.hasta que se conozca mas sobre los orfgenes de la heterosexualidad, al igual que solo se conocera con exactitud la fisiopatologia digestiva en la medida que se conozca su fisiologfa norma!J TEORIAS PSICOSOCIALES Freud en su teorfa psicoanalitica considera una. bisexualidad innata que explica las tendencias latentes bacia la homosexualidad que pueden activarse bajo ciertas condiciones patol6gicas.lQtras teorias del psicoanalisis rechazan Ia bisexualidad innata, y seftalan · diversas experiencias de Ia infancia y adolescencia como causantes de conducta homosexual. Asf, Bieber ( 1962) describe en homosexuales un patron paterna, que consiste en una madre posesiva, indulgente en exceso y dominante y un padre hastil, ambivalente y lejano. Bene (1965) seftala un patron de relaci6n inadecuada con un padre debit. Por otro lado, Green blat ( 1966) encuentra que los padres de homosexuales son generosos, "buenos", dominantes y poco protectoreuLa realidad es que, cuando se ~an analizado estos aspectos buscando la etiologia de la homosexualidad, se ha encontrado todo tipo de familias (padres y madres), niveles socioeconomicoculturales y ambientes. Otro elemento importante es que casi todos los estudios que intentan demostrar el origen psicosocial de la homosexualidad, se han realizado en poblaciones delh_omosexuales que eran pacientes de psicoanalistas, psiquiatras o instituciones lo que inevitablemente sesga e invalida la muestra.A Afortunadamente a tiltimas fechas se realizaron estudios en poblaciones generales que se analizaran despues. En la actualidad prevalece el enfoque de Marmor_(l978), cuando seftala que la homos~xualidad es "mullidetermiiiaaa ·poi: factores psicodinamicos, socioculturales, biol6gicos y situacionales". El estudio de Bell ( 1981 ), mas reciente a ttaves del anatisis complejo y cuidadoso de una muestra de homosexuales, establece que no se encuentta ninguna causalidad sociofainiliar universal para explicar la preferencia homosexual. Es conveniente concluir el anatisis de los esfuerzos para determinar la etiologfa de la homosexualidad citando a Kolodny: "La btisqueda de la

TEORIA DEL---ORIGEN HORMONAL Algunos estudio~ animates han mostrado ql.le la administraci6il de hormonas o modificaciones de sus cifras pueden producir variaciones en Ia conducta sexual adulta, posibilitandose extrapolarse a una conducta homosexua!:l. Estudios~n humanos han dado resultados dignos de menci6n. En homosexuales se han encontrado alteraciones en Ia. excreci6n urinaria de metabolitos hormonales. En otros estudios, cambios en Ia concentraci6n de lfpidos sericos. En cuanto a hormona luteinizante y estradiol, hay autares que las han encontnido elevadas en grupos de homosexuales masculinos. Respecto a Ia testosterona plasmatica, se. encontr6 que no hay diferencia entre hetero y homosexuales, pero sf un aumento de gonadottopinas circulantes en los homosexuale~ Margo lese ( 1970 y 1971) publica resultados referentes a hgmosexuales que excretaron meilos. testosterona urinaria; Kolodny y Masters ( 1972 y 1973) encuentran cifras de testosterona circtilante mas bajas en j6veiles que son exclusiyamente homosexuales; otros estudios, Birk y Friedman ( 1973), no demuesttan diferencias en las concentraciones circulantes y otros mas las confmnan, como Starka y cots. (1975). En resumen, los resultados son multiples, a veces contradictorios y no concluyentes basta la fecha. Esto puede deberse, como dicen Masters y Johnson (1979), en su estudio sobre homosexualidad, a tres causas fundamentales: en primer Iugar, a problemas y limitaciones en las diferentes metodologias de los estudios, en segundo, al error de considerar a Ia homosexualidad como un fen6meno unitario -del mismo modo que tampoco es

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"Debemos intentar establecer tipologia y grupos especificos de homosexuales y heterosexuales, despues de lo cual tal vez fuera factible generalizar o validar algunos hallazgos. En este sentido los resultados recuerdan descubrimientos recientes sobre la esquizofrenia que llevaron a postular que las manifestaciones de esta constituyen __ un sindrome que puede corresponder a diversas alteraciones o entidades separadas".

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'causa' de Ia homosexualidad continua obstaculizada por dificultades metodol6gicas y falta de homogeneidad en Ia poblaci6n homosexual. Serlin imitiles los esfuerzos para determinar los orfgenes de Ia conducta homosexual basta que se desarrolle una taxonomia confiable del comportamiento sexual en general". Esta situaci6n provoc6 que en 1973 Ia American Psychiatric Association eliminara a Ia homosexualidad de su Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1980) y agregara una categoria de alteraciones de Ia orientaci6n sexual para incluir ahi a quienes su orientaci6n sexualles creaba conflictos, al igual que otras expresiones comportamentales de la sexualidad que se comentanin despues. Tambien se ha suprimido Ia homosexualidad, como trastorno o diagn6stico psiquiatrico, en paises como Inglaterra, Suecia y Dinamarca.

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En Ia decada de 1940 Alfred Kinsey realiz6 su notable estudio sabre Ia conducta sexual del hombre y la mujer, que comprendi6 mas de 15 mil sujetos.\.C.asi treinta aiios"despues, surgen dos estudios, en realidad esclarecedores sabre la conducta homosexual, realizados par Alan Bell del Instituto Kinsey (1977 /1981) y otro par Karla Jay (19792:1 En el estudio de Bell se encuestaron alrededor de mil sujetos y entre sus resultados sobresalen algunos que conviene mencionar. En cuanto ala intensidad o frecuencia de la actividad sexual,kricontr6 que en arden decreciente es mayor en homosexuales de raza negra que en blancos, mayor en homosexuales· que en lesbianas y en j6venes que en los de mayor edadJ.. Persiste la idea que hay mayor "promiscuidad" entre homosexuales. Sabre esto Bell sefiala que hay una tendencia en los homosexuales a sostener relaciones con diversos compaiieros; no asi las lesbianas, que se inclinan mucho bacia la "fidelidad".\..£1 objetivo al que propen!fen, tanto homosexuales y lesbianas, es a una relaci6n amorosa, estable y duradera. Un gran porcentaje de los encuestados refieren que el principal problema en sus relaciones amorosas es Ia dificultad para encontrar un(a) compafiero(a) adecuado(a); asi mismo la disposici6n para aceptar las relaciones abiertas existe en mas homosexuales masculinos que femenin~ Cabe sefialar que todos estos resultados coinciden con los que se obtendrian en cualquier estudio de comportamiento heterosexual. Par otro lado

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Bell informa que resulta mas diffcil aceptar a~ hombres que a las mujeres su homosexualidad; y que ademas han contraido matrimonio heterosexual 25% de los hombres hontosexuales y 33% de las· mujeres; este ultimo data coincide con resultados preliminares del estudio sabre homosexualidad, hecho en Ia ciudad de Mexico por Alvarez-Gayou (1978) y colaboradore~ En el area de relaciones interpersonales hay datos que~an que los homosexuale& y lesbianas tienen mayor aptitud para establecer relaciones amistosas y afectuosas mas cercanas que los grupos comparables de heterosexuales y para entablar amistad con heterosexuales, asi como de rechaz~por parte de estos. En el area !aboral esta investigaci6n encuentra quelJ!enen Ia misma estabilidad en sus trabajos que los heterosexuales, exchiyendo a los que Bell califica como disfuncionales y asexuales (que son minoria): "los homosexuales adultos que aceptan su situaci6n sin sentir culpa y que funcionan bien en el area social y sexual no tienen mayores problemas que mujeres y hombres heterosexualecl Karla Jay (1979) estudi6 a 962 lesbianas y 4,329 homosexuales masculinos y encontr6 datos interesantes. En cuanto a Ia actitud de las lesbiana~ en relaci6n a los hijos, 19% tenian hijos, los querian y aceptaban, al igual que muchas madres }leterosexuales; 54% mostraron una actitud positiva bacia los nifios, en contraste con 4% que expresaron actitud negativa. Respecto a Ia idea prevaleciente de promiscuidad sexual, en esta investigaci6n se encontr6 que 62% de las lesbianas y IS% de los homosexuales han tenido entre I y I 0 compaiieros sexuales; entre 11 y IS compaiieros sexuales 24% de las lesbianas y 17% de los homosexuales; 20% de ellos han tenido entre 26 y 50 compaiieros. En resumen, 86% de las lesbianas han tenido menos de 25 compaiieros y 52% de los homosexuales menos de 50 compaiieros; los datos son comparables con cualquier grupo de j6venes solteros de nuestra sociedad heterosexual. Otro mito que prevalece es el de Ia prostituci6n entre homosexuales. AI respecto, el estudio de Jay revela que 98% de las lesbianas.Y 76% de los homosexuales nunca han pagado por una relaci6n sexual; solo una vez, 9 y 2% de homosexuales y lesbianas, respectivamente. En cambia han recibido pago una vez 10% de ellos y 5% de elias, y 91% de lesbianas y 76% de homosexuales, nunca. Estas cifras son menores de las que se encuentran en una poblaci6n heterosexual. Un 45% de las mujeres y 46% de los hombres se inclinaron a favor de una rel!lc{(>n estable y duradera, comparable al matrimonio, y en contra 28 y 21% respectivamente.

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Homosexualidad, bisexualidad
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En este estudio realizado en E.U.A. Ia prevalencia de anorgasmia entre lesbianas y rnujeres heterosexuales fue de 7%. Se recordara que en Francia y Jap6n es 4 y 20%, respectivarnente. Otra creencia generalizada es que en parejas o encuentros homosexuales se da Ia conducta pasiva o activa, "femenina o masculina". Estos papeles nunca se establecen en 59% de las lesbianas y 42% de los homosexuales; en Ia encuesta realizada en Mexico, parece existir una correlaci6n directa entre el establecimiento de estos papeles y Ia escolaridad y nivel socioecon6mico menores. En cuanto al.uso de drogas el cuadro 3-1 se explica por si mismo. Por ultimo, es importante establecer Ia diferencia entre hornosexualidad y dos estados que suelen confundirse con ella: transvestismo y transexualismo. El transvestista es el que obtiene placer -no solo de tipo eroticosexual- usando ropa, accesorios, lenguajes y manerismos considerados como del otro sexo en una sociedad y mornento detenninados. Esta situaci6n a veces se relaciona con homosexualidad, pero en muchos casos se presenta en individuos que son preferente, basica o fundarnentalmente heterosexuales. El transvestismo no implica de manera necesaria homosexualidad, y viceversa. Cuadro 3-1. Prevalencia del uso.de drogas entre lesbianas y homosexuales (Karla Jay)
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transexualism,gje;la convicci6n psicol6gica de identificaci6n con el sexo que no corresponde al genotipo y fenotipo sin alteraciones geneticas u honnonales.~to se denomina hoy en dfa, "discordancia de la identidad sexo-generica'', y no se relaciona con homosexualida~De hecho se han infonnado casos de transexuales que luego de ser convertidos en mujer con tratamiento honnoilal y quirllrgico optaron por ellesbianismo. Hoy en dia se calcula que el transexualismo tiene una prevalencia de I por 100,000 en hombres y 1 por 130,000 en mujeres (capitulo 17). Ambas conductasiapn diferentes de Ia homosexualidad y el sexoterapeuta debe abordarlas cientifica y objetivarnente, libre de mitos, taMes, prejuicios, y con espiritu emiitentemente humanist~!:!

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BISEXUAL! DAD Seg11n Ia conceptualizaci6n del continuo h~tero, bi, homosexual, podria considerarse4wt grado minimo de bisexualidad en todos los seres humanos. Debe recordarse que, incluso quien se encuentra en el sector fundamentalmente heterosexual, tiene un cornponente pequefto de hornosexualidad, con lo que de hecho se habla de un cierto grado de bisexualida!!} Esta secci6n se refiere a quienes se encuentran en la cuarta columna de Ia tabla de Kinsey modificada, esto es,.\ti.enen el mismo nivel de atracci6n hacia uno y otro sexo, y que originan estimulos sexuales efectivos sin hab~r prefereneia real por alg~no. \Seg11~ el plantearniento del contin~o, los biSexuales p\leden ser practican"Tes abtertos de am bas partes de su btsexualidad; o no practicantes respecto ala dimension eroticosexual de alguna de ellas (homo y hetero), u oculto, en cuanto a que no acepta o reconoce una de las dimensiones. \tsto ultimo se refiere a quienes en nuestra sociedad se ven precisados a casarse y conservar oculta la expresi6n de la otra dimensi6!!J En cuanto a posibles "causas" de la bisexualidad, deben hacerse algunas consideraciones. Hay que recordar que con frecuencia el individuo bisexual dificilmente es reconocido como tal y existe Ia tendencia a agruparlo en el sector de los homosexuales. Esta sifuaci6n existe a tal grado que, incluso, muchos bisexuales se consideran a si mismos homosexuales; esta situaci6n Surge de la tendencia a establecer conceptos rigidos.~n nuestro mundo somos buenos o malos, hetero u homosexuales; es decir, blancos o negros. La realidad es que no podemos olvidar la existencia del gris y de las diversas tonalidades del mismo, los puntos intennedios del continuQ.;\ Se recordara que el punto central del cuadro, eJ ori.gen en el que til indifi-

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duo tiene Ia potencialidad bisexual y donde sus respuestas son arnplias y sabre todo no dependientes de sexo del estimulo. Las "causas" de la bisexualidad no las encontraremos especificarnente en la genetica, endocrinologia o psicologiatkas "causas" de la bisexualidad senin en esencia las mismas que las de Ia heterosexualidad, como se vera mas adelant~ ESTUDIOS RESPECTO A LA BISEXUAUDAD La bisexualidad ha sido, al contrario de Ia homosexualidad, el sector olvidado de Ia investigacion y los estudios. Como dice Fred Klein, en 1975 el Index Medicus ofrece 47 articulos sabre homosexualidad y ninguno sabre bisexualidad; el Instituto Psicoanalitico del,Nueva York tiene en su biblioteca mas de 600 referencias sabre Ia primera y ninguna sabre Ia segunda. Otro elemento que contribuye a Ia falta de conocimientos sabre el tema e5 que incluso investigaciones sexologicas olvidan a la bisexualidad o Ia inc}uyen en Ia homosexualidad, como en el caso de Ia investigacion de Morton Hu~ A pesar de las dificultades para determinar la prevalencia, segun Klein, en E.U.A. de 30 a 45% de Ia poblacion masculina podria definirse como bisexual y de 15 a 3 5% de la femenina. Estas cifras resultan muy altas, puesto que se basan en las de Kinsey, Klein considera a los individuos colocados en cualquier punta de Ia tabla y excluye solo a los colocados en los niveles fundamentalmente heterosexual (FHt) y fundamentalmente homosexual (Flfm). Hasta Ia fecha Ia informacion mas confiable respecto a Ia prevalencia de bisexualidad proviene de encuestas realizadas par una revista femenina -Redbook- y par una de divulgacion cientifica -Psychology today-. En el caso de Ia primera en 1975, cien mil mujeres contestaron una encuesta respecto al placer y Ia satisfacci6n sexual. De elias, I 0% separadas o divorciadas sostenian actividad sexual con otras mujeres. En el caso de Ia segunda, 68% de los hombres que contestaron se consideraban heterosexuales, 6% homosexuales y 29% habia tenido algun grado de experiencia bisexual y de estos 6% se defmi6 bisexual. La informacion anterior debe tomarse con cautela, ya que era una encuesta a Ia que respondieron lectores de una revista, no es una muestra representativa de Ia poblaci6n general. Solo existen tres estudios sabre Ia bisexualidad que son ilustrativos en cuanto a comportamiento y variables sociales; estos son: el de Blumstein y Schwartz (1973 y 1975), el de Charlotte Wolff (1977) en lnglaterra y el de Klein (1978).

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Resumida Ia informacion se tiene que: Blum!)tein y Schwartz entrevistaron a 150 hombres y mujeres bisexuales. El hallazgo mas consistente fue Ia poca relaci6n entre Ia proporcion d~ relaciones con uno y otro sexo y Ia fonna en que los sujetos se llarnaron a si mismos, ya fuera homo, bi o heterosexuales. Personas con poca experiencia homosexual, se denominaban bisexuales; otros con una arnplia actividad bisexual, homosexuales o heterosexuales.IEsto se debe a1 gran desconocimiento y falta de informacion por par~de los sujetos. Tarnbien encontraron que las mujeres bisexuales se autodefmieron mas romanticas que los hombres. Cuando las mujeres tenian una relacion afectiva con otra Ia denominaban lesbiana y con un hombre heterosexual~n cambia cuando no tenian relacion afectiva, bisexual. Otro hallazgo se refiere a Ia multiplicidad de patrones de desarrollo de los sujetos en cuanto a su bisexualidad. En algunos se inanifiesta temprano en sus vidas, otros en etapas tardias, aun en otros el cambio es subito, en tanto que en algunos es una lenta transici6n de varias d' dali.J) eca -A Un hecho frecuente en todas las investigaciones es que los bisexuales son vistas negativarnente tanto por los grupos heterosexuales como homosexuales. ·Para los heterosexuales el bisexual no es mas que un homose:rual y sufre los rechazos y agresiones de los homosexuales que lo consideran indeciso e indefmido. Charlotte Wolff estudio 150 bisexuales analizando diversos aspectos. En su muestra encontro que el numero de padres de los encuestados que tenian un matrimonio estable fue el mismo para hombres y mujeres~s ~ue pro~~ni~ d~ _farnilias con padres divorcia~os o separados_eran pocos, stendo _hlJOS llegttlmos tres de los ~ombres. y cmco de las m~jer~De los ISO SUJetos, 15 hombres y 20 mujeres tuvteron alguna expenencta sexualtraumatica en Ia infancia. Estadisticamente los resultados de Wolff indican q.~e_Ias circunst~ncias f~iliares parecen tener poca relaci6n con el establecumento de Ia btsexualtdad. Algunos autores como Dorner y Money piensan que Ia mujer es mas bisexual que el hombre y lo atribuyen a factores endocrinos que no han sido demostrados.l\La realidad es que estos autores han "caido en la trampa" como dice al identificar el comportamiento "marimacho" como caracteristico d_e bisexualida~ o lesbianism~ Como se vera ~as ,adelante el "comportamtento mascuhno" en Ia mujer o el "femenmo' en el hombre se refiere principalmente al grado o nivel de transvestismo, como expresi6n comportamental de Ia sexualidad (capitulo 4~ombres y mujeres biseX:uales u homosexuales no se distinguen por aspectos o mllD:erismos espectales como se cree populannent~ Se conocen hombres y mujeres fundamentalmente homosexuales que son el prototipo de la masculinidad Y femineidad. AI respecto cabe analizar como un rasgo comportamental

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Homosexualidad, bisexualidi.ul

(Capitulo 3)

Homosexualidad, bisexualidad

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varia en diversas culturas. T6mese como ejemplo la agresividad, que en la sociedad occidental se considera un rasgo netamente masculino. Entre los Tchambuli es un rasgo femenino, entre los Mudungumur es peculiar en hombres y mujeres, en tanto;que entr~s Arapesh es una expresi6n por completo indeseable e inadecuadil para mujeres y hombre.!&. En el estudio de Wolff, casi todos los bisexuales consideraron su situaci6n benefica desde el punto de vista emocional, aunque la reconocian como una desventa]a social. Mas de la mitad de los sujetos estaban casados. En cuanto a los encuentros sexuales casuales, los hombres tenfan mayor proporci6n de homosexuales que heterosexuales, y a la inversa las mujeres. Por su parte; Klein confrrma los resultados de los autores mencionados y, con entrevistas a 150 bisexuales, haceunil interesante conceptualizaci6n de la bisexualidad, de la bisexualidad neur6tica y analiza a los bisexuales sobresalientes en la historia y el arte.

ciencia y el cientffico dejan de cuestionarse y dan las cosas por hechas, se pierde la objetividad y el verdadero pensamiento cientffic~ duda el camino es atin largo y diffcil, pero ya se estan dando los primeros pasos para la comprensi6n integral de la dimension del comportamiento sexual humano. Asi surgen como parte indispensable de este campo las expresiones comportamentales de la sexualida~

HETEROSEXUAL! DAD

Se ha mencionado como la homosexualidad ha sido estudiada desde diversos puntos de vista y c6m<t!!t bisexualidad se ha ignorado a pesar del in teres en la btisqueda de una etiologfa. Sin embargo de la expresi6n de la sexualidad, la que menos se ha estudiado para conocer sus causas es la heterosexualidad. Se sabe que es la expresi6n mas frecuente; sin embargo, se desconoce todo acerca de su causa, principalmente porque las ciencias me'.f dicobiol6gicas y del comportamiento siempre la han dado por un hechQ.\ Para comprender la ingravidez y el vuelo de un aeroplano es indispensable conocer la ley de la gravedad de Newton; para conocer y entender las alteraciones del aparato digestivo, es esencial el conocimiento de la fisiologfa del mismo. Es necesario que el investigador del comportamiento sexual no considere las diferentes expresiones de la sexualidad como entidades aisladas. Se comprendera mejor\li bisexualidad y homosexualidad en tanto se conozca mas la heterosexualidaQl Se sabe que existen sociedades humanas donde la bisexualidad y homosexualidad son mayoritarias, y la8 expresiones heterosexuales s6lo tienen prop6sitos de reproducci6n y muchas veces rituales. Es en estas sociedades donde se deben buscar los orfgenes de la heterosexualidad. Cuando la

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Desafortunadamente, hoy en dfa se usan terminos como desviaciones, perversiones, aberraciones, para denominar "cientificamente" algunas conductas sexuales. Es imprescindible que los profesionales de Ia salud utilicen terminologfa descriptiva, mas que valorativa& primera asegura amplias vigencias temporales, espaciales y operacionales, en tanto que Ia segunda estara sujeta a muchas inexactitudes. Por ejemplo: hace algunos afios el coito anal se consideraba una perversion en ciertas sociedades judeocristianas, mientras que en otras solo una forma de enriquecer Ia vida sexu~El denominarlo perversion o desviacion restringe Ia validez de Ia nomenclatura a las areas don de no era considerado asi (vigencia espacial). Muchas sociedades occidentales han dejado de penalizar esta accion, con lo que la vigencia temporal de Ia denominacion se ha reducido.liJ2 termino en sf no resulta clara para Ia comprension y ubicacion de los elementos que engloba y tampoco util para la comprension de fenomenos o hechos mas complejos, con Ia que su vigencia operacional es reducidW Par otro lado, en las ciencias resulta menos objetivo y clara utilizar terminologia · valorativa. Recuerdese el caso de Ia trisomia 21, que fuera durante afios conocida como mongolism a.@ pueblo mongol expreso justamente su indignacion como lo haria el mexicano o el frances si una entidad patologica, acompafiada de deficiencia mental, se denominara "mexicanismo" o "galicismo:J. EI usa de terminos como desviacion, aberracion o perversion presupocondena previas. Quien va a abordar el capitulo titulado asi, antes de leer el primer parrafo ya tiene idea de que son "casas malas o indebidas". Se preguntara si de hecho lo son y el porque de estos prejui-

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( Capl'tulo 4)
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FETICHISMO Se trata de la expresi6n comportamental de la sexualidad en la que se gusta de obtener y poseer objetos o pertenencias de determinada(s) persona(s). El grado de EM consiste en el gusto que tienen las personas de llevar una. fotografia, prenda, anillo, mech6n de cabellos u otra cosa de una o varias personas queridas. Cuando se habla de EA, se trata de personas que con mayor dedicaci6n hacen esto. Por ejemplo, los "cazaaut6grafos" o los que desean poseer la colecci6n mas completa de fotografias de alg1in fdolo cinematognifico, o bien aquellos que guardan un archivo impresionante de cartas de .·. amor de uno o varlos enamorados.

EXPRESION EROTICA SEXUAL EXCLUSIVA (EESE)

Fig. 4-1. Continuo de las expresiones comportamentales de Ia sexualidad.

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(Capitulo 4)

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En ninguno de los niveles anteriores el fm es obtener lubricaci6n vaginal, erecci6n u orgasmo. Cuando este es el fin, se trata del area eroticosexuaL En esta, EESF se presenta cuando una o varias veces el sujeto ha utilizado Ia fantasia, por ejemplo con alguna prenda intima, como estimulo sexual efectivo. La EESM del fetichismo sera aquella en Ia que alguna vez se use una prenda·como estimulo sexual efectivo. El fetichismo a nivel de EESP, se refiere a aquellos que aun presentando otras expresiones, tienen por ejemplo, colecciones de fotografias, prendas intimas o gustan de obtenerlas para usarlas como estimulos sexuales efectivos. Ocurre a nivel de EESPR, cuando el sujeto, de un promedio de diez excitaciones, orgasmos o ambos, ocho prefiere realizarlos con objetos o prendas como estfmulos sexuales efectivos. Por ultimo, en el nivel de EESE Ia persona solo logra establecer su respuesta sexual mediante el uso de objetos o prendas de otra persona.
~ nivel de molestia del sujeto es variable e individual en todas las expresiones, pudiendo existir desde el nivel cero basta el siete, o no existir. En cuanto a que sea considerado como delito dependeni, mas que de Ia expresi6n misma, de Ia forma como se obtengan las prendas u objet~

bajo del cuello; en la mujer, los escotes "atrevidos" o elevar Ia falda para mostrar las piernas cruzadas. El exhibicionismo a nivel EESP consiste en que aun teniendo otras expresiones disfrutan exhibiendose para obtener estimulo sexual efectivo. Cuando el nivel es EESPR, significa que en 80% o mas de los casos, el estimulo efectivo consiste en la exhibici6n de una parte o todo el cuerpo a otras personas. El exhibicionismo adquiere el caracter exclusivo EESE, cuando es Ia (mica forma mediante la cualla persona logra Ia excitaci6n. AI igual que en el fetichismo el nivel al cual el exhibicionismo puede molestar, incomodar o perjudicar a Ia persona, es muy variable. La consideraci6n del exhibicionismo como delito nos lleva a un anatisis interesante. \.Ea clasico que se considerara al exhibicionismo en sus niveles del area eroticosexual como manifestaciones exclusivamente masculinas, siendo este hecho de origen social, puesto que el exhibicionismo en Ia mujer es aceptado bajo la forma de "strip-tease" (con lo que se satisfacian los niveles eroticosexuales de Ia escoptofilia o voyerismo masculino) en tanto que en el hombre fuera del fisicoculturismo (nivel er6tico), no existian posibilidades de expresi6n eroticosexual por lo que los varones con frecuencia recurrian a Ia exhibici6n subrepticia de los genitales, lo que se constituia en una acci6n delictiva, puesto que Ia persona que es expuesta a Ia exhibici6n no lo hace voluntariamente, y constituye, ademas, una violaci6n a su privacia, mas cuando el acto se realiza con menore~

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EXHIBICIONISMO
Esta expresi6n comportamental de Ia sexualidad se refiere a las personas que gustan de mostrarse a otros. En el grado en que todos somos exhibicionistas, EM consiste en que a mayor o menor grado se busca una apariencia mas agradable o impresionante para los otros. Asi,lJncluso el mas mal presentado o informal en su vestir, es probable que utilice un bigote o prendedor con el objeto de adomarse para ser vista por otro!J Cuando la expresi6n eslE.A. se trata de personas para quienes su aspecto ante los demas es de gran importancia y ya no solo es Ia ropa y actornos, sino mujeres y hombres que practican el fisicoculturismo para exhibir sus cuerpos musculosos o las personas que escogen la profesion de model_2j Dentro del area eroticosexual, EESF se refiere a las personas que se excitan o buscan orgasmos imaginando que se exhiben ante otros, por lo general desnudos o mostrando sus genitales.

En la investigaci6n preliminar que el autor realizo (Alvarez-Gayou, 1984) que do demostrada Ia existencia de exhibicionismo a niveles er6ticos en Ia mujer.

GERONTOFILIA
Es Ia expresi6n comportamental de Ia sexualidad en Ia que se tiene atracci6n por personas de mas edad, en especial por ancianos. La EM existe en casi todas las personas, incluso el respeto, cariiio y cuidado para con las personas de Ia tercera edad son inculcados. como Valores en nuestra sociedad. EA se presenta en personas que muestran un in teres mayor que otras por las personas ancianas. Ejemplo de este nivel serian quienes dedican mucho de su vida y esfuerzo al cuidado de ancianos, como geriatras, enfermercts g~riatricas o personas que promueven con especial interes obras en benefic!o de los mismos.

La EESM sera Ia excitaci6n que provoca mostrar partes del cuerpo, por ejemplo en el hombre, Ia camisa desabrochada dos o tres botones de-

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En el area eroticosexual, EESF consiste en la existencia de una fantasia de relaci6n sexual con una persona anciana como estimulo efectivo y con el prop6sito de conseguir un orgasmo. EESM se refiere al hecho de que alguna vez la persona haya tenido una relaci6n en la que el estimulo efectivo fue una persona de la tercera edad. Cuando se trata del nivel EESP, nos encontramos ante una persona que tiene preferenc~a por erotizar las relaciones con ancianos. En EESPR, por lo menos 80% de las relaciones er6ticas del sujeto tienen como estimulo sexual efectivo una persona anciana. La gerontofilia a nivel EESE, se presenta cuando una persona solo reconoce como estimulo sexual efectivo a un(a) anciano(a). El nivel al cual existe incomodidad o molestia y constituye o no delito, es variable y dependera principalmente de la voluntad del anciano. cuanto a esta expresi6n, se ha ampliado conceptualmente e incluido en esta categoria el gusto o la atracci6n erotica hacia personas mayorw Puede ser aplicable el concepto de generaci6n de Ortega y Gasset, es decir 15 afios.

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do de pies, manos y en ocasiones vendado de los ojos, para recibir caricias en estado de impotencia ffsica total . EESP consiste en el hecho de buscar expresamente este tipo de esti~ mulos sin dejar de disfrutar o responder a otras expresiones. Cuando el nivel es EESPR, el sujeto prefiere las expresiones masoquistas como fuente de excitaci6n y orgasmo. Cuando el grado de excitaci6n es EESE, el sujeto solo responde como estimulo sexual efectivo a este tipo de actividad . .En cuanto al grado que pueda esta expresi6n molestar o incomodar a quien la presenta, la experiencia clfnica muestra que a menudo resulta alto 1.£! nivel de satisfacci6n que muchas personas tienen mediante esta expresi6n. El nivel delictivo variara de acuerdo con distintas legislaciones, pero basicamente nose castiga al que se daiia, sino a los que daft~ NECROFILIA Expresi6n comportamental de la sexualidad que consiste en el gusto o atracci6n por lo muerto o la muerte en si. EM de la necroftlia consiste en el culto, mas o menos presente en todos, a la muerte. Se expresa por fotografias y cuadros que se exhiben en casas de personas muertas, en nuestro medio, por los pequefios altares para honrarlos en el cementerio, el nombrar a personas y otras cosas en ftincion de una persona muerta. EA de\!! necroftlia se observa en personas para quienes los muertos adquieren un significado y forman parte de su vida mas que muchos vivos. Digno de menci6n es el caso presentado en nuestro pais de la madre de una nifia fallecida hace mas de siete u ocho afios, quien construy6 un mausoleo donde coloco todos los juguetes y mufiecas de la nifia, decorado con infinidad de temas infantiles. Dia con dfa la senora en calidad de "visita" a su hija, hacfa una cuidadosa limpieza y tocaba en el fon6grafo los discos preferidos de su hij!JEsta es sin duda una expresi6n necrofilica acentuada. Por otro lado, puede observarse expresi6n del mismo nivel en pueblos como el antiguo Egipto donde el culto a la muerte lleg6 a niveles sagrados que de paso nos legaron los maravillosos testimonios de su.cwtura. En tono mas festivo, en Mexico se encuentra el culto burl6n a Ia muerte que tiene su mayor expresi6n en los primeros dias de noviembre con las "calaveras", pan de muerto, ofrendas y todas las manifestaciones del folclor mexicano. Es importante mencionar las piezas artesanales er6ticas en las que aparecen "calaveras" en actividades eroticosexuales; piezas de mucho in teres y belleza.

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MASOQUISMO
Expresion comportamental de la sexualidad en la que Ia persona gusta del dolor fisico, sumisi6n, vejacion o incluso dependencia notoria de otra persona. En el area·no erotica, EM se presenta en casi todasUw! personas y consiste en ese pequefio placer no confesado que nos lleva a disfrutar ser 1ft atendidos o considerados por un sufrimiento o una enfermedad, o a ese poco de conmiseraci6n o lastima que nos tenemos cuando lloramo!:). EA se refiere a quienes disfrutan su sufrimiento, como aquellos cuyo tema preferido de conversaci6n es\d. relato de sus desgracias y, en especial, de sus enfermedades. Entran aqui los que disfrutan relatando todas las rnalas obras y vejaciones que han padecidq,.l En el area er6ticosexual EESF consiste en la existencia de una o varias fantasias en las que el sujeto es vejado, lastimado o sometido y esto constituye un estimulo sexual efectivo. · EESM se refiere al gusto y excitaci6n que provocan en algunas personas pequefios estfmulos dolorosos o sometimientos y vejaciones, incluso el asimiento ("bondage") en el que resulta un estfmulo poderoso ser amarra•'l\

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La necrofilia a nivel de EESF se ilustra con multiples casos en la literatura en los que~violaci6n de un cadaver se constituye en estimulo sexual efectivo, lo mismo que en personas que a traves de fantasias de este tipo buscan la excitacion y consecucion de un orgasm~ Las personas que alguna vez hayan buscado la excitaCion o el orgasmo (o ambos) con un cadaver se encontraran al nivel de EESM; quienes tiendan a preferir este tipo de estimulos estaran al nivel de EESP; en el ruvel EESPR, estaran aquellos que~ practica de la necrofilla, como esti~ulo sexual efectivo, sea la forma de expresion que predomina en su vida sexuaL en tanto que los exclusivos EESE, son los que s6lo a traves de la necrofilia obtienen un estimulo sexual efectiv~ A quienes parezc:. dificil aceptar la existencia de personas que se encuentren en el area eroticosexual, se dira que son frecuentes, aunque no del dominio publico~ violaciones y aetas de caracter eroticosexual en lugares como funerarias, depositos de cadaveres, anfiteatros de facultades de medicina y servicios medicos forense~ El grado de molestia o incomodidad que pueda provocar a estas personas, debe ser muy bajo, puesto qu~ experiencia clinica muestra la poca frecuencia con Ia que consultan personas con esta expresion. Pudiera ser que el rechazo y lo dificil de aceptar para la mayoria, contribuya a que Ia necrofilia se mantenga oculta por las implicaciones delictivas que tiene, por lo menos en Mexico. En este sentido, de acuerdo con la legislacion mexicana, el cadaver de una persona viene a ser "propiedad" de los familiares o del Estado, por lo que Ia violacion esta tipificada en el Codigo Penal del Distrito Federal como delito de profanacioU!,
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Cuando la paidofllia es EA, las personas tienen mayor interes y preocupacion por los n:iiios. Podrfa pensarse en educadoras, pediatras y tal vez algunos que de buena fe colaboran en organismos como Ia U.N.I.C.E.F. En el primer nivel del area eroticosexual se trata de personas que tienen o han tenido ESSF de un acercamiento o relacion con un n:iiio como estfmulo sexual efectivo. Es importante sefialar la ampliaci6n tanto del concepto de paidofilla como gerontofilia, en el sentido de considerarlas como tales cuando las tendencias y el gusto de la relacion se dirige sistematica, preferente 0 predominantemente hacia personas mucho mas j6venes. Por ejemplo, en el caso de la gerontofilia, la joven o joven de 18 a 24 afios que solo busca y puede relacionarse con hombres o mujeres de mas de 45 o 50 afios. Tambien hombres o mujeres de 45 o 50 afios que solo se relacionan con jovenes de menos de 20 afios. Cuando se trata de EESM, el sujeto ha tenido como estimulo sexual efectivo una relacion con un n:iiio o una persona muy joven; el nivel de EESP plan tea la selectividad hacia nifios o personas jovenes como estimu·los sexuales efectivos (ESE). Por su parte, EESPR ubicarfa a individuos con actividades eroticosexuales que tienen como estimulo sexual efectivo en ocho de cada diez ocasiones a personas mas j6venes o nifios; y" EESE se refiere a los individuos que solo obtienen un estimulo sexual efectivo con nifios o personas muy jovenes. En cuanto a la molestia que esta expresion puede provocar en las personas, asi como su punibilidad, la situacion es semejante a la de otras expresiones. SADISMO

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PAIDOFIUA Expresion comportamental de la sexualidad que consiste en el gusto o atraccion por los nifios. En el nivel de EM, se encuentra todo ser humano al expresar cuidado y ternura, no solo a los nifios sino a todo cachorro. Esta tendencia tiene tal grado de aceptacion publica que los encargados de Ia imagen publica de todo lider no pierden oportunidad de publicar fotografias de este cargando, besando, sonriendole o acariciando a un nino. Estas actitudes siempre implican humanitarismo, bondad y calidad afectiva.

Expresion comportamental de Ia sexualidad en la que los individuos gustan de causar dolor fisico, someter, vejar o hacer que otros dependan de ellos. -

J!:!! el area no erotica el sadismo a nivel de expresion minima (EM), es apreciable cuando se expresa carifio o afecto por media de pe.quefios estimulos dolorosos como pellizcos, besos mordelones o nalgadas; tambien se encuentra placer al matar o incluso torturar a un animal, como moscas, aranas, insectos y reptiles. Esto se expresa con claridad en los nifios que gustan de hacer toda clase de maldades a los animal~
EA se observa en personas que tienen en sus vidas una franca tendencia a lastimar, vejar o someter a otras y que lo disfrutan sin llegar a niveles eroticosexuales. Tal seria el caso, por ejemplo, de policias, agentes secretos; celadores de una prision y guardaespaldas.

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Es conocida la situacion que Gregersen (1983) informa de culturas en las que existe necrofdia erotica ritual.

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En el area eroticosexual, Ia expresi6n EESF se refiere al estimulo sexual efectivo que a veces se obtiene imaginando escenas de violencia sexual como violaciones, con Ia lectura de las obras del Marques de Sade o mediante pelfculas como "Historia de 0". EESM se refiere a las personas que algona vez al causar dolor, someter o vejar a una persona han tenido este acto como estfmulo sexual efectivo. Esta es Ia contraparte del asimiento ("bondage") en la que el sujeto disfruta amarrando al ot~o y teniendolo en estado de impotencia fisica. El grado de preferencia y predominio de esta expresi6n determina la colocaci6n de Ia persona en uno u otro nivel: es EESP cuando en caso de seleccion entre otras se inclina por esta, EESPR si es lamas frecuente en la vida sexual del sujeto, y EESE cuando se plantea solo como estfmulo sexual efectivo (ESE). El sadismo casi siempre se presenta comoW. binomio sadismo-masoquismo pues para que exista y se desarrolle el sadico es necesaria la participacion de uno o varios masoquistas y viceversa. Cuando esta relacion no se establece se plantea Ia situaci6n en Ia que el sadico actUa sobre una persona que no lo desea o no tiene gusto por ello, en contra de su voluntad, con lo que el acto adquiere una connotacion delictiva; Ia violaci6n noes una expresi6n comportamental de la sexualidagj En cuanto al grado de molestia o inconformidad que provoque, basta pensar en los clubes S/M (sadomasoquistas) que existen en diversos paises. Se trata de clubes de personas que reconocen tener estas expresiones en los niveles EESP, EESPR o EESE que se reunen en fiestas o convivios en los que se "equipan" con todos los aditamentos necesarios: latigos, cadenas, · esposas, trajes de hole, correas y otros, y se dedican a realizar actos de sometimiento, vejacion y castigo ffsico para obtener placer sexuall.El dafio ffsico que se inflige no es serio y la intensidad se 8ubstituye por Ia cantidad de equipo, aditamentos y aparatos impresionantes que se utili~ zan. Aun cuando no se conoce el numero de personas que participan en estos clubes, un dato importante de esta expresi6n es Ia popularidad y ei exito de la violencia en pelfculas, revistas comerciales, programas de television y Ia gran ~antidad de aditamentos para quienes gustan de estas
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fotograffa universales. Tambien permite y propicia Ia publicaci6n de revistas como "Playboy", "Playgirl" o "Signore". Dado el nivel mfnimo de escoptofilia que existe en muchos hombres y mujeres, continuan los concursos o exhibieiones de ftsicoculturismo masculino y femenino.

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La EA df\!it_ escoptoftlia se presenta en quienes gustan de mirar los cuerpos de otras personas, como los que poseen colecciones de desnudos en pinturas o esculturas, o los que no pierden oportunidad de ver un "strip-tease"; en fm, los que gustan mas que la mayoria de ver en vivo o en expresiones graficas cuerpos o relaciones de otros, siendo requisito en este nivel el no constituir su acci6n en estimulo sexual efectiv~ ·
_ Dentro del area eroticosexual, ~SF se refiere a la excitaci6n sexual obtenida por la fantasia de Ia observaci6n de un desnudo o de un acto sexual. La EESM existe cuando la persona ha observado y presentado Ia excitaci6n. EESP y EESPR se situan en las mismas condiciones que las expresiones anteriores; es importante recordar que EESE se referira ala persona que solo logra excitarse y conseguir un orgasmo mediante esta expre-

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El grado en que esta puede incomodar o petjudicar a la persona varia; sin embargo, se atiende clinicamente a consultantes con niveles elevados de angustia por esta expresi6n que los obliga a deambular por azoteas para encontrar ventanas y observar.ICDn frecuencia estas personas son confundidas con ladrones, y son atacadas y golpeadas. De hecho existe un nivel delictivo, ya que violan Ia privacfa ~ intimidad de otro~ ·. ZOOFIUA Expresi6n comportamental de Ia sexualidad en Ia que las personas tienen gusto o afecto especial por los animates. La zooftlia, presente en casi todoS\!Qs seres humanos cuando se expresa en su EM, se refiere al afecto, atracci6n o atenci6n que los animates provocan en las personas. Para algunos son perros, gatos, canarios y pericos; Para otros, caballos, serpientes e insecto~ EA se presenta en los que tienen criaderos; presentan a sus animales en concursos e incluso los cuidan tanto, al grado de vestirlos, peinarlos, incluso llevarlos al psiquiatra o a "una casa de citas" para perros. En el area eroticosexual, el nivel EESF se refiere a las personas que ·. une o varias ocasiones han tenido como estimulo sexual efectivo las caricias o Ia relaci6n sexual con un animal. La expresi6n EESM se refiere a . t?dos los casos en los que se ha presentado algtin grado de excitaci6n por ··• l_areiaci6n o caricias con un animal. Este grado de zoafilia es frecuenie en

ESCOPfOFILIA (Voyeurismo) Expresi6n comportamental de Ia s·exualidad en Ia que las personas gustan de ver los cuerpos, expresiones amorosas o ambos de otras personas. EM de esta expresi6n, y de Ia que casi todos participamos, ha permi- . tido el florecimiento del desnudo artfstico en Ja escultura, pintura y

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los medias rurales donde muchos j6venes practican el coito con vacas, burras, cerdas o gallinas como sucedaneo de Ia masturbaci6n. Las expresiones EESP y EESPR se presentan con frecuencia en zonas urbanas y personas solas, con dificultad para establecer relaciones humanas, y que vierten sus necesidades afectivas en animates como mecanismo compensatorio. De allf a los niveles eroticosexuales hay un paso e incluso no son muy raros los casas de zoofilia declarada. En EESE, solo el contacto o relaci6n con animates constituyen estfmulo sexual efectivo. liD_ grado de incomodidad o perjuicio que cause al individuo es variable, hay poca experi(mcia de consultas al respecto. Como en la necrofilia, el que se considere delictiva esta expresi6n depende de que se realice con animates ajenos. \
UROFILIA Y COPROFILIA

en el nivel mfnimo, tal vez nunca hubiera sido un gran cineasta Alfred Hitchcok; y Dracula, Frankenstein, Bela Lugossi, Boris Karloff, el Monje Loco y otros hubieran caido e.n el completo olvido. Cuantos hemos vivido situaciones de peligro mas o menos real que disfrutamos conversando con nuestras amistades. Es EM en aquellas personas en las que el peligro y temor son una pasi6n: corredores de autos, toreros y acr6batas entre los que alcanzan la fama y entre los que no: pilotos de pruebas, dobles de cine, lavaventanas, obreros que trabajan en Ia construcci6n de rascacielos y mas. area eroticosexual se refiere a Ia condici6n en que una situaci6n que implica peligro o temor se convierte en estfmulo sexual efectivo. En este son . conocidos los casas de personas que buscan lugares publicos como elevadores, aviones u otros en los que es excitante para elias hacer el amor bajo el temor y riesgo de ser descubiertos o castigado~Dependiendo de que: el estimulo sexual efectivo aparezca con Ia fantasia, se haya realizado alguna vez o se presente con preferencia, predominio o exclusividad se puede hablar de cualquiera de los cinco niveles del area eroticosexual: EESF, EESM, EESP, EESPR o EESE. Son pocos los casas en los que se solicita ayuda profesional. En cambia es frecuente que estas personas sean acusadas par "faltas a Ia moral o ala decencia" y castigadas porIa ley.

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Expresiones comportamentales de Ia sexualidad en las que existe gusto o placer par la orina o las heces o por el acto de orinar, defecar y observar su realizaci6n. A nivel de EM, reflexi6nese un momenta en esa sensaci6n de alivio y wor que no?, tambien de placer que se tiene cuando se vada Ia vejiga urinaria, sensaci6n que aumenta cuando esta esta llena. Paralela es Ia sensaci6n cuando se defeca. EA se fija por Ia importancia que durante el desarrollo infantil se dio al control de esfinteres.t!!ay muchas personas para las cuales las funciones excretorias revisten un caracter ritual, en los que se fuma, se let::n revistas y libros, incluso hablan por telefono o ven televisi6~ En EESF se encuentran las personas para las cuales constituye un estfmulo sexual efectivo~ posibilidad de orinar dentro de una vagina, ser observado u observa Ia defecaci6n, incluso tener fantasias de ser orinado u orinar a otro o defecar sabre otro o vicevers~ EESM, esta expresi6n se refiere a cuando alguna de las acciones descri· tas ha sucedido y ha sido placentera. Los niveles EESP, predominante EESPR y exclusivo EESE coinciden con las expresiones analizadas; los niveles de molestia o delictivos varian de una persona a otra.
FOB OFILIA

GRAFOFILIA

Esta. ~xpresi6n tiene dos dimensiones:~ logofilia y Ia iconofilia. Es Ia expreston comportamental de Ia sexualidad en la que se gusta de leer Ia palabra escrita (logofilia), ver representaciones gnificas figurativas como dibujos Y fotografias entre otros (iconofilia) o amba~ . EM, esta expresi6n se caracteriza por el gusto que desde muy tierna fufancia presentan los humanos por dibujos, fotografias o peliculas (iconofilia). Mas adelante surge el gusto par Ia palabra escrita (logofilia). La graf?ftlia hace que en Mexico se produzcan y vendan mas de 70 millones de eJemplares mensuales de fotonovelas. Cuando se acenrua, EA, nos encontramos ante los bibli6manos y coleccionistas de fotografias, pinturas y otras casas. AI analizar el area eroticosexual se encuentra cierto traslapo entre esta expresi6n. y ia escoptofilia, sin embargo,!!! diferencia consiste en el hecho de· que la grafofllia se circunscribe ala palabra escrita o a las representacion~s graficas, en tanto que la escoptofilia se refiere a Ia observaci6n "en
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Expresi6n comportamental de Ia sexualidad en Ia que existe gusto o placer por el peligro o tern or. De no tener muchos setes humanos esta expresi6n ·

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Expresiones comportamentales

(Capitulo 4)

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Expresiones comportamentales
INTERCAMBIO DE PAREJA

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TRIBOFILIA (frotismo) Se refiere a la expresi6n comportamental de la sexualidad en la que existe gusto por tocar a otros o ser tocado. La prim era se conoce como tribofilia activa y la segunda receptiva.:J. Como en toda actividad o expresi6rt humana se perciben matices; asf, hay personas en las que el gusto por el contacto ffsico con otros es mas acentuado, EA; que en la generalidad. ~mparativamente es comun que los estadounidenses se sorprendan al ver la cantidad de veces que en un dfa los Iatinos, por ejemplo los mexicanos, se estrechan las manos. La costumbre entre ellos se limita a un "estrech6n" de manos en la vida entre dos personas el dfa que se conocel!:\Para ellos el frotismo en los mexicanos serfa acentuado, EA. · el caso de la en el area de tocar o acanctar a otra persona (acttva) o ser tocado y acancmdo (pastva) y EESM y EESP para obtener un estfmulo sexual efectivo, son universales,t.como se vera mas adelante, la duraci6n y la calidad de las caricias suelen ser deficientes en muchas parejas, por lo que las etapas iniciales del manejo terapeutico inciden sobre este aspect~ Cuando las personas presentan esta expresi6n en niveles EESPR y EESE, podemos encontrarnos ante el caso tfpico del individuo que en forma oculta busca aglomeraciones con el fm de excitarse por el contacto

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POLIRRELACION
Expresi6n comportamental de la sexualidad en la que la persona gusta de relacionarse con varias en forma simultlinea. Son excepcionalest!Q..s seres humanos que nunca han disfrutado en su vida de una actividad con varias personas, comidas, asistir a un bar o espec- . taculo; este es EM de la polirrelaci6n. Cuando es acentuada, EA, se trata ; ·. de personas que solo disfrutan cuando se dan las circunstancias planteadag i ; En el area eroticosexual, EESF se refiere al estfmulo sexual efectivo ' que constituye la fantasia deU!.na relaci6n sexual con dos o mas personas simultaneamente; cuando se haya reaiizado, el sujeto se encontrara en
EES~ Al igual que otras expresiones, los niveles EESP, EESPR y EESE, se plantean segtin los criterios expresados. EI limite delictivo en esta expresion se restringira a1 hecho de que Jos que participen en la actividad lo hagan consciente y en forma voluntaria.

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Expresi6n comportamental de la sexualidad en la que se gusta intercambiar a la pareja propia con otra. En ciertos niveles socioecon6micos esta expresi6n reviste un caracter de urbanidad.t_La buena anfitriona que ha invitado a varias parejas a comer o cenar deberi;' al distribuir a los comensales en lamesa, tener cuidado de que no queden juntos los miembros de una pareja; debem intercambiarlos con cuidado. Esta expresi6n adquiere camcter protocolario intemacional desde el punto cie vista diplomatico; en las visitas de estado, cuando se ofrecen banquetes, las(os) respectivas(os) consortes de los jefes de estado deben sentarse a la mesa junto al otro. Cuantas veces se ven grupos de parejas en bailes o fiestas en las que con quien menos se baila es con la pareja propia. Todo esto constituye EM del intercambio de pareja. Es EA, cuando una pareja interacttia y se les ve con otros miembros de parejas en actividades sociale!J En el area eroticosexual, EESF se refiere al estfmulo sexual efectivo que establece la idea de tener una relaci6n sexual con Ia pareja de otra persona y que la pareja propia haga lo mismo con el miembro correspondiente de la otra. Esta expresi6n comportamental de la sexualidad es mas frecuente de lo que suele pensarse. En muchos pafses las parejas que gustan de esta actividad tienen clubes y frecuentan reuniones de grupos de personas que tienen esta expresi6n como EESP o EESPR. Existen incluso centros noctumos como el Plato's Retreat en Nueva York donde esta expresi6n y la polirrelaci6n unida a la escoptofilia y exhibicionismo se presentan en forma abierta. EESE se presenta con menos frecuencia ya que casi todos los que practican la polirrelaci6n como el intercambio de parejas, por lo general utilizan esta aunada a la escoptofilia a nivel de fantasia como elemento enriquecedor que aumenta su excitaci6n sexual con su propia pareja. Esta expresi6n es, en la mayor parte de los casos, voluntaria, no plantea ni molestia o disgusto a los que la practican y mucho menos se convierte en delito.

RELACION A PRIMERA VISTA (sin conocimiento de la otra persona)
Expresi6n comportamental de la sexualidad en la que se obtiene gusto

por entablar relaciones con una persona que no se conoc{a previamente.

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Expresiones comportamentales

( Cap(tulo 4)

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Expresiones comportamentales

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Todos alguna vez hemos entablado animada platica en un cafe o bar con personas que no conociamos, para despues despedirnos y quiza no volver a verlas. Esta circunstancia constituye EM de la relacion a primera vista. El nivel acentuado, EA, se observa en personas que tienen notoria preferencia por establecer este tipo de encuentros, un ejemplo tipico pueden ser los cotidianos concurrentes a ciertos bares o cantinas que establecen relacion con los parroquianos nuevos que aparecen por alii. En lli_ESF se encuentran personas que tienen como estimulo sexual efectivo Ia imagen de una relacion sexual con una persona desconocida. Este nivel se presenta en muchos hombres y mujeres que sueiian y buscan el encuentro ocasional con una persona que les atraiga fisicamente y que sin preambulos llegue a una relacion eroticosexual; es lo que en Mexico se conoce como "ligue", y que la literatura y el cine contemponineo recrea en algunas famosas peliculas erotic~ Cuando la persona ha tenido algumi experiencia de este tipo se encontrara en EESM, si tiene gusto mayor por este tipo de expresion en EESP, cuando en el recuento de sus expresiones comportamentales, prevalece en forma importante en EESPR, y por ultimo cuando solo esa expresi6n se constituye en estimulo sexual efectivo en EESE.

RINOFIUA Es la expresi6n compotiamental de la sexualidad que consiste en el gusto por los olores. Nose limita necesariamente a los considerados placenteros, en especial son personas en quienes el olfato juega un papel importante. AI igual que con las expresiones anteriores, todos los seres humanos tienen algtin grado de rinoftlia. Como se menciono en varias ocasiones, el grado en que esta o las demas expresiones crean conflicto, incomodidad o molestia al individuo es variable en cada persona, y puede no presentarse; en algunos casas aun EM puede incomodar a alguien.\£!! cualquier caso, el deber del profesional es ayudar a la persona que lo consulta por molestia o incomodidad y, sobre todo, libre de prejuicios y valorando el hecho de que en materia de sexualidad, existe una variedad infmita de posibilidades expresivas comportamentales, por lo que un espectro individual de expresion sexual dificilmente sera aplicado a otra person!J. Que una o varias expresiones se consideren como conductas delictivas, variara de una sociedad a otra, dependiendo del momento hist6rico en que se realice. Desde el punto de vista de Ia etica humanista que debe seguir el sexoterapeuta, solo seran censurables los comportamientos que dai'ien a terceros o en los que se obligue a participar a otros en contra de su voluntad. En el esquema propuesto~sulta importante resaltar algunos hechos. Para la presentaci6n en este texto se han separado las expresiones para su analisis individual; sin embargo, en la vida real y en la clinica Ia observaci6n indica que con frecuencia existen combinaciones de expresiones. Este es el caso de la uroftlia y coproftlia que de alguna manera, por el contexto degradante que tiene en nuestra cultura ser orinado o defecado, pueden constituirse en expresiones que simultaneamente expres::m otras, en este caso sadomasoquism~ Otra situacion que puede encontrarse en la practica clinica se refiere al hecho de que una o varias de las expresiones comportamentales pueden, en algunos casas, ser EESPR o EESE pero solo a nivel de fantasia. Por ejemplo, el caso de un paciente que plante6 como motivo de consulta "sufrir una terrible aberraci6n, solo me excito golpeando las nalgas d~ las mujeres" (EESE-sadismo),_illn Ia entrevista surgi6 que nunca lo habta realizado y la unica vez que lo intento, con la anuencia de su compaiiera, no obtuvo estimulo efectivo por lo que su expresion comportamental sadica era a nivel exclusivo, pero de fantasia (EESE/F). El caso se resena completo en el apendice de casos clinico.u_ Tambien puede haber colocaciones intermedias entre los niveles propuestos. Un ejemplo son las calaveras er6ticas de las que se habla en Ia

TRANSVESTISMO Expresi6n comportamental de Ia sexualidad en Ia que los individuos gustan de utilizar prendas, manerismos, expresiones, accesorios, adomos, lenguaje e incluso comportamientos caracteristicos del otro sexo en la cultura de Ia propia persona. EM, por ejemplo, una mujer usa pantalones o un hombre anillos, adornos colgados del cuello o se pule y bamiza las ufias. EA se refiere al gusto por vestirse por completo con ropas y accesorios del otro sexo (transvestirse) pero sin que ello conduzca a una excitaci6n u orgasmoijis pertinente aclarar aqui que el transvestismo no implica necesariamente homosexualidad y viceversa. Cuando el transvestismo tiene como fmalidad la excitaci6n sexual o busqueda del orgasmo ocupani uno de los niveles del area eroticosexual de acuerdo con los criterios ya citado~ Dentro de esta expresi6n se incluyen los manerismos y expresiones que utilizan sujetos "amanerados".l§_stas formas de transvestismo en cuanto a expresiones corporales o verbales pueden, segun su intensidad e intenci6n, caer en el area eroticosexual o no y, al igual que en el caso anterior, tampoco se relacionan necesariamente con la homosexualidadj

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Expresiones comportamentales

(Cap(tulo 4)

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Expresiones comportamentales

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secci6n de necrofilia. De hecho se tiata de Ia observaci6n en vivo de personas o actos. Es importante sefialar otra peculiaridad de esta expresi6n, aun siendo de niveles EESP, EESPR o EESE, su erotizaci6n contendr.i en sf el elemento de fantasia, ya que en el momento de salir de Ia iconofilia o logoftlia para actuar, deja de ser grafofilia. Las representaciones graficas y escritas que constituyen el estimulo sexual efectivo senin er6ticas, lo que plantea Ia necesidad de valorar la subjetividad en· cada persona, pues una pintura o fotograffa puede ser considerada er6tica por unos y no por otros. Lo mismo sucede con la escritura, sobre todo en la poesia er6tica. Son excepcionales las personas que se sienten molestas o a disgusto con esta expresi6n, salvo en EESE.
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tro medio aunque ciertas legislaciones de criteria estrecho persisten en sus prop6sitos de censurar ciertas expresionqlgraticas de la sexualidad con pretexto del dafio social que provocan, desconociendo los hallazgos cientfficos que han demostrado lo innocuo de estas publicaciones y representaciones gr.ificas. Es importante no perder de vista que, ai-tgual que en el continuo homo, hi, heterosexual de Kinsey-Lizlirraga, Ia colocaci6n de una persona en uno u otro nivel de una o varias expresiones comportamentales, no es estlitico; al contrario, es din:imico y de hecho el curso de la vida de una persona y su colocaci6n en las diferentes expresiones pueden variar mucho. El presente esquema de estudio y comprensi6n de las expresiones comportamentales de la sexualidad pennite al sexoterapeuta tener una visi6n panor.imica y objetiva del comportamiento de sus consultantes, a la vez que pennite evaluaciones clinicas objetivas y libres de mitos y prejuicios que basta ahora han acompafiado a estos comportamientos. Es imposible abordar todas las expresiones -comportamentales de la sexualidad pues, como escribe Kinsey: "hay tantas expresiones de Ia sexualidad como individuos existen"; sin embargo se ha incluido en el apendice una lista con definiciones de las expresiones comportamentales mas frecuentes.

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Expresiones comportamentales

(Capitulo 4)

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rio y Ia expresi6n gnifica del mismo. El cuestionario por expresi6n permite a Ia persona entrevistada detenninar si posee Ia expresi6n comportamental en cuesti6n, si Ia tiene en grado no erotica o eroticosexual y, par ultimo, en cul:il de los niveles se encuentra. La expresi6n grafica de cada una de las expresiones en Ia persona en el continuo se hace por una grafica de barras en Ia que a primera vista, tanto el paciente como el clinico, pueden apreciar las expresiones sexuales. A esta grafica de barras se le ha denominado: expresiograma (fig. 4-2). A la fecha se ha realizado un estudio piloto (Alvarez-Gayou, 1984) que ha permitido obtener algunas conclusiones, las principales son: a) la hip6tesis de que estas expresiones se encuentran en todas las personas, en algunos de los niveles es valida pues solo ocasionallnente una persona se califica en el 0, b) el expresiograma tiene una indudable utilidad clinica para conocer las expresiones de un consultante y los niveles en los cuales Ia ha desarrollado y c) con los grupos de estudiantes de sexologia en los -·· que se ha aplicado funciona como una actividad propiciadora de autoancilisis e introspecci6n que coadyuva al conocimiento y aceptaci6n _de Ia propia sexualidad y, cuando los alumnos comparan sus expresiogramas, se propicia Ia aceptaci6n de Ia sexualidad de otros.

5
La respuesta sexual y sus disfunciones

Investigaciones recientes han demostrado que el feto masculino tiene erec. ciones aun antes de nacer. A menudo los recien nacidos experimentan erecci6n y las nifias lubricaci6n vaginal cuando se les cambia de pafiales. Durante su desarrollo, los seres humanos perciben fen6menos y cambios corporales y genitales, que se identifican como "estar excitado". Par mucho tiempo el conocimiento cientifico acerca de estos fen6menos era casi igual al popular, y es basta que bubo investigadores interesados en el tema, cuando se logr6 una comprensi6n analitica y fisiol6gica de las fases del fen6meno sexual.~ paso inicial y mas importante para el conocimiento de Ia fisiologia sexual fue Ia investigaci6n que durante diez afios realizaron William H. Masters y Virginia E. Johnson, que culmina en 1966 con Ia publicaci6n de su estudio sobre la respuesta sexual humana. Detectaron y sistematizaron los cambios a nivel genital y sistemico en ambos sexos y crearon el modelo de la respuesta sexual humana, que expusieron con una grafica de cuatro fases: excitacion, meseta, orgasmo y resoluci6,!!.1 (fig. 5-1). Este modelo es invaluable para camp render la fisiologia de las disfunciones y determinar estrategias terapeuticas; es importante tener en mente que las fases no son mas que una conceptualizaci6n esquematica de fen6menos fisiol6gicos y que muchas veces el paso de una fase a otra no se observa con claridad, sino que existe cierto traslapo; ademas, puede haber variaciones de un individuo a otro. . A cualquier situaci6n que provoca una respuesta sexual en un ser humano se le denomina estimulo sexual efectivo (ESE). Puede ser de

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La respuesta sexual y sus dis{unciones
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diversos tipos, de acuerdo a su procedencia y vias de captaci6n del organismo. De este modo; los estfmulos pueden considerarse: a) reflexogenicos y b) psicogenicos y, a su vez, en cada una de estas categorias pueden ser interoceptivos o ·exteroceptivos; ya sea que provengan del propio organismo o del exterior (cuadro 5-1). En los estimulos reflejos (reflexogeiricos) participan las vias aferentes
y eferentes que llegan al centro erector inferior en Ia medula espinal a la

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altura de S-2, S-3 y S-4. La via aferente esta constituida por los nervios pudendos, y las eferentes. por las ramas parasimpaticas que emergen de estossectores y se denominan nervios erigentes o erectores (fig. 5-2).
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1. Excitaci6n 2. Meseta

3. Orgasmo 4. Resoluci6n
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Lo anterior se apoya en Ia observaci6n clfirica de hombres con destrucci6n bilateral de los nervios pudendos y perdida de la capacidad de erecci6n refleja. Por otro lado, mas de 90% de los hombres con lesiones medulares por arriba de los segmentos sacros conservan la capacidad de tener erecciones reflejas.ille este modo, los estfmulos reflexogenicos exteroceptivos son los que provienen del exterior, como la estimulaci6n genital tactil o de otro tipo. Esta puede ser Ia man era con la que se provoca Ia erecci6n en los nifios cuando se les cambia de pafiales o cuando las madres, principalmente campesinas, los masturban para que se tranquilicen y duermanjEn cambio los estimulos reflexogenicos interoceptivos son los que provtenen de algtin fen6meno local que provoca el reflejo, por ejemplo la erecci6n matutina que casi todos los hombres presentan al despertar y que se origina por el estfmulo que provoca la vejiga urinaria llena sobre los nervios pudendos. Debe sefialarse que en forma reciente algunos autores han cuestionado este mecanismo. Cuadro 5-1. (Propuesta y tomada de Chavez-Oscar). Reflexogenico - Estfmulo a genitales - Tocmnientos - Estfmulo a nervios pudendos Ihteroceptivos
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Fig. 5-1. Modelo de Ia respuesta sexual humana (Masters & Johnson).

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La respuesta sexual y sus disfunciones

(Capitulo 5)
Est(mulos

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La respuesta sexual y sus disfunciones

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ESTIMULACION PSIQUICA

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Visuales Auditivos Tactiles Olfativos Gustativos Racuerdos Fantasias

Centro toracolumbar de Ia ereccion
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ESTIMULACION

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el mecanisme de transmision de Ia informacion pudiera deberse a que las fibras simpaticas de estos niveles, contienen fibras adrenergicas (vasocons• trictoras) y colinergicas (vasodilatadoras); de este modo Ia acetilcolina como vasodilatador mediador pudiera ser activado en forma selectiva por estimulos psicogenicos. Se piensa qu~as vias que comunican al cerebra ~on los centros toracolumbar y sacro, pasan por las columnas laterales de la medula espinal, cerca de las vias piramidales; esto aun no ha sido demostrad~ Quiza el lector habra notado que en esta seccion nos hemos referido solo a los estimulos sexuales efectivos (ESE)!£omo provocadores de erecci6n y que los centros y nervios se denominan erigentes o erectores. Es notoria la falta de investigaci6n sobre los mecanismos neurofisiol6gicos del sexo femenino, aunque hay razones para pensar que son los mismos, pero Ia respuesta que provocan no es erectil, sino de lubricaci6n vaginal que, como se vera en detalle, es el equivalente fisiol6gico femenino de la erecci6nJ Los estimulos sexuales efectivos (ESE) de cualquiera de los tipos mencionados inician enw organismo femenino y masculino una serie de respuestas y cambios a nivel genital y sistemico que, acompai'iados de percepciones subjetivas, permiten un amilisis racional y fisiologico de las disfunciones, diagnostico y estrategias terapeuticas, en su cas~

Fig. 5-2. Mecanismos neurofisiol6gicos de Ia respuesta sexual.

EXCITACION
Como se mehcion6, cuando se establece el ESE~ respuesta predominante en mujeres y hombres es Ia vasodilatacion penneal mediada por el parasimpatico que junto con la vasocongesti6n, constituyen el fen6meno fisio16gico fundamental de Ia fase de excitaci6tj La vasocongesti6n origina los dos fenomenos caracteristicos de Ia excitaci6n fisiologica, en el hombre la ereccion del pene porIa pletora sanguinea en los dos cuerpos cavernosos y en la mujer Ia hibricacion vaginal, aunque el mecanismo real de su produccion~ aun no se conoce por completo. Masters y Johnson lo explican como l.!!_n trasudado del epitelio vaginal, pues las glandulas vaginales y cervicales no pueden secretar los volumenes de moco que producen· muchas mujeres. El epitelio vaginal es de tipo plano estratificado; este tipo de epitelio no trasuda el volumen que se sugiere. La respuesta quiza este en Ia existencia de tejido glandular intersticial, lo cual tendria que demostrarse. Otros cambios genitales que ocurren en Ia mujer durante Ia fase de excitacion son: aumento de volumen y separaci6n de los labiQ$ mayores por congesti6~aumento de volumen de los labios menores, el utero se verticaliza y provoca un desplazamiento anterior del

Por otro lado, los estimulos psicogenicos provienen de centros cerebrates y provocan Ia respuesta por medio de las vias eferentes mencionadas. U&s estimulos psicogenicos exteroceptivos provienen del exterior y perciben por los 6rganos de los sentidos. En este grupo los estimulos visua- · les, auditivos, olfativos, gustativos y tactiles, no provocan respuestas · reflejas especificas como las analizadas con anterioridad. Los estimulos f· psicogenicos interoceptivos son los que se originan en los centros superio- ·.~ res, como los recuerdos, suei'ios o el amplisimo campo de las fantasia~ El mecanismo que con frecuencia se produce como estimulo sexuat' · efectivo (ESE) se debe, en casi todos los casos, ala acci6n sinergica tanto. de estimulos psicogenicos como reflexogenicos extero e interoceptivos. Ademas, Ia existencia de un segundo centro medular para Ia ereccion se confirm6 por Ia observaci6n clinica de que 25% de los pacientes lesion total de neurona motora inferior del segmento sacro, logran ereq- '· ciones por estimulos psicogenicos en tanto que no, con estimulos xogenicos. Este centro esta a nivel T-12 y L-1. Weiss.ha propues't~ q

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La respuesta sexual y sus disfunciones

(Capz'tulo 5)

La respuesta sexual y sus dis{unciones

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cuello que a su vez origina expansion bulbosa del fonda vaginal. El clitoris se agranda, mas en diametro que en longitud, por lo que no constituye una ereccion del mismo, como se piensa con frecuencia y tampoco equivale a Ia ereccion masculina.. A nivel generalizado Ia mujer tiene, durante Ia excitacion, ereccion de los pezones, aumento del volumen mamario y en la fase fmal puede notarse la red venosa superficial de las mamas. En el hombre,\a Ia vez que ocurre la ereccion, se produce tension de la piel del escroto y aplanamiento del mismo al engrosar el tegumenta interno. Los testiculos se elevan al acortarse los cordones espermaticos por Ia contraccion involuntaria de los musculos cremasterianos. Tambien hay ereccion de los pezone:) . Desde e) punta de vista subjetivo, Ia fase de excitaci6n se percibe como aumento de tension placentera que eleva la excitacion y se acompaiia del deseo de aumentar las caricias o estimulos.

En el hombre los cambios son minimos en esta fase, pequefio incremento del diametro de Ia corona del glande, elevaci6n de testiculos y, en algunos, salida por el meato de una gotas de lfquido que proviene de las ghindulas bulbouretrales. En esta emision puede haber espermatozoides vivos. Tanto en el hombre como en Ia mujer esta fase se caracteriza por: miotonia generalizada, taquicardia que varia de 100 a 175 por minuto, hipertension arterial, aumento de la presion sistolica entre 20 y 80 mm Hg y diast6lica de 10 y 40 mm Hg; tambien puede haber hiperventilizaci6n. Gran parte de estos cam bios generalizados se presentan en la meseta tard(a. En cuanto a Ia percepci6n subjetiva, Ia tension aumenta y puede presentarse el urgente deseo de penetrar y ser penetrado.

MESETA
Si el estimulo sexual continua siendo efectivo se llega al pun to maximo de Ia excitacion, y pasa entonces a la fase de meseta. l.futa es una fase de transicion hasta que se llega al umbra! donde se desencadena el orgasmc:J En Ia mujer el cambio principal. delcsta fase es el aumento de Ia vasacongestion en el tercio externo de Ia vagina que disminuye Ia Iuz vaginal. Este fenomeno se considera premonitorio del orgasmo femenino y se conoce como plataforma orgasmica. A este respecto la creencia de Ia mayor o menor eficacia estimulatoria de un pene mas grande o pequefio, respectivamente queda sin sustento por tres factores: a) Ia plataforma orgasmica, b) el incremento aim mayor, que ocurre en el fonda vaginal a partir de la expansion bulbosa y c) Ia poca inervacion del fonda del saco vaginal con respecto al tercio distaL Cuando la fase de meseta es prolongada puede disminuir Ia Iubricacion, lo que no significa perdida de excitacion, pero en ocasiones origina dispareunia de fase de meseta tardi~ Otro suceso que a veces puede confundirse con perdida de Ia excitaci6n es Ia retracci6n que sufre el clitoris en Ia meseta tardfa.~pesar de Ia retracci6n, el clitoris no pierde sensibilidad y puede seguir siendo estimulado. La tumefaccion areolar en esta fase a veces puede hacer pensar que ha desaparecido Ia ereccion de los pezones, que tambien puede confundirse con perdida de excitacio!:J De SO a 75% de las mujeres presentan un moteado rosacea en Ia piel del pecho que se inicia en el epigastria y es continuacion del eritema .de Ia excitaci6n.

ORGASMO
AI igual que en ·las fases de excitacion y meseta, en el orgasmo, los fen6menos fisiol6gicos sonIa vasocongesti6n, contracciones miocl6nicas rftrnicas que se producen en Ia musculatura vaginal, uretral, perineal, 6rganos y musculos circundantes. Ocurren de 3 a 15 contracciones, siendo las primeras a intervalos de 8 segundos que disminuyen de intensidad y frecuencia. En el hombre las contracciones expulsan el semen. Esto hace que la eyaculacion tenga caracterfsticas especiales.@ iniciarse, el semen -constituido principalmente por las secreciones de las vesiculas seminales, el conducto deferente y Ia pr6stata- es impulsado hasta Ia porci6n peneana de la uretra y provoca la sensaci6n eyaculatoria inminente; hay, sin embargo, retardo de unos segundos hasta su aparici6n en el meato urinario. Ese retardo origina la sensacion de inevitabilidad eyaculatori:J Hace poco se pensaba que en el hombre eyaculaci6n y orgasmo eran En realidad pueden ser fen6menos separados, aunque casi siempre son simultaneos.t§n 1978, Robbins y Jensen demostraron la existencia de individuos que ejercen control voluntario sobre la eyaculaci6n y son capaces de tener entre 3 y 10 orgasmas en un coito antes de eyacular, con Ia que tenian el ultimo. Por otro lado, datos clfnicos muestran que puede haber eyaculaci6n sin orgasmo, incluso sin erecci6n. Este dato plantea · una semejilnza entre las respuestas sexuales masculina y femenina, puesto que pone en duda la creencia de que s6lo la mujer es capaz de ser multiorgasmica. Como se vera, es Claro que las diferencias entre las respuestas sexuaies de hombres y mujeres, son de origen social y culturalj
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La respuesta sexual)' sus dis[unciones

(Capitulo 5)
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La respuesta sexual y sus disj'unciones

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En Ia mujer las contracciones musculares caracteristicas de esta fase son similares a las del hombre. Algunos autores dirian que la similitud termina en cuanto que la mujer no eyacula. Sin embargo, en 1978 Sevely Lowndes, y Bennet plantearon Ia posibilidad de que haya una eyaculacion en la mujer a traves de la uretra durante el orgasmo. Sustentan su hipotesis en la existencia, demostrada histol6gicamente, de tejido glandular diseminado en los interticios periuretrales que consideran como un remanente de glandula prostatica en Ia mujer.tEn el hom_bre la eyaculaci6n proviene de conductos deferentes, vesiculas seminales y pr6stata; la "pr6stata femenina", como Ia llaman estol> autores, puede originar esas eyaculaciones de la que la clfnica y literatura habla~ Esto se ha estudiado con mayor profundidad y vinculado a la existencia del punto de Graffenberg (Laddas y cols, 1983) conocido como "punto G", zona muy inervada situada en Ia pared anterior deLLa vagina por detnis y a Ia altura del pubis; su estimulacion produce sensaciones intensas, algunas refieren (lo que les provoca temor) la sensacion de orinar; si Ia estimulaci6n continua puede sobrevenir una eyaculacion, que no consiste en orina. Es importante seiialar que no todas las mujeres tienen "punto G" ni presentan esta respuest:J El orgasmo noes una reaccion puramente genital, ya que en otras fases de Ia respuesta sexual hay una importante participacion de otros organos y sistemas. Se producen contracciones involuntarias de diversos grupos musculares perifericos y de Ia musculatura facial que, paradojicamente, provocan muecas y gestos faciales que pudieran identificarse como dolor cuando se trata de uno de los momentos de mayor placer del ser humano.tfohen, Cols y Heath (1976) demostraron que existen cambios electroencefalognificos en la lateralidad hemisferica, en las frecuencias y tipos de actividad cerebr~ ' A pesar de los datos fisiologicos que se recopilen con respecto a esta fase, seguira siendo importante el aspecto subjetivo de la percepcion de la misma. No es el volumen eyaculado, ni~ numero de contracciones, ni la intensidad de las mismas, lo que hace que, por un lado haya orgasmos muy placenteros, en tanto que otros son solo buenos, y en el otro extrema mujeres que tienen orgasmos con todos los componentes fisiologicos y que en ningun momenta tienen percepcion subjetiva de placer que acuden a consulta por anorgasmi~ La percepcion subjetiva del orgasmo puede estar influida por cualquier factor: pareja, ambiente, clima, bora, fantasia y mil mas.~ un nivel simple es una sensaci6n explosiva e incontrolable de liberaci6n de tension a traves de un maximo de la misma, despues de la cual queda una lasitud y tranquilidad total_j

RESOLUCION
Cuando los eventos orgasmicos han sucedido una o varias veces sobreviene la fase de resolucion que consiste en Ia involucion de los fen6menos que originaron las fases anteriores.\ Es el retorno a las condiciones basales. En la mujer la plataforma orgastru~ desaparece debido a que las contracciones org<ismicas drenan la vasocongesti6n, el utero vuelve a la posicion de anteroversi6n, la vagina y el clitoris disminuyen de tamaiio y los labios menores y mayores vuelven a su situacion original. En el hombre se pierde Ia erecci6n en dos fases, una inicial rapida y parcial y una finallenta que llega a la flaccidez total basta que los testiculos descienden al escroto. En ambos sexos los cambios generalizados retornan a las condiciones basales y puede aparecer una fma cap a de sudaci6n en todo el cuerp~

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FASE REFRACTARIA
En ambos sexos despues de la resolucion se presenta una fase en la que el umbra! de respuesta a un estimulo sexual es elevado, y se denomina periodo refractario. Su duraci6n~ variable, mas corta en j6venes que en los individuos mayores. Tambien se incrementa en el hombre despues de la primera eyaculacion en una sola sesi6n de relaci6n sexu~ Esta presentacion pretende proporcio:nar una guia esquematica con un enfoque clinico para la evaluaci6n de los casos y comprensi6n integral de la clasificaci6n de las disfunciones. Se mencionaba que era clasico describir cuatro diferencias entre las . curvas de respuesta sexual masculina y femenina: la masculina se considera mas corta basta el orgasmo, Ia mujer puede ser multiorgasmica, Ia resolucion es mas rapida en el hombre y Ia refractaria es caracteristicamente masculina Sin embargo, ~I analisis cuidadoso de estas diferencias permite, en principia, negar que sean diferencias fisiol6gicas intrinsecas. La menor duracion de Ia curva masculina basta el orgasmo se debe al proceso educativo que condiciona al hombre a ser un eyaculador nipido, educaCion que es responsable de un gran numero de eyaculadores precoces. Del mismo modo, Ia curva femenina es de mayor duracion porIa negaci6n y represion de Ia sexualidad en la mujer, que las hace tener un proceso Iento de excitaci6n y una meseta mas prolongad~ Como se ha visto, el hombre puede ser multiorgasmico en tanto no piens~ en Ia eyaculacion como finalidad de Ia relacion sexual y aprenda a desarrollar su potencialidad.

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Respecto a la fase de resoluci6n, Masters y Johnson observaron que la mayor o menor rapidez de ·la misma tiene relaci6n directa con la duraci6n de las fases de excitacion y meseta. Por lo general los hombres de nuestra cultura estan condicionados a fases de excitacion y meseta muy breves. y las mujeres a fases prolongadas; por tanto ellos tendnin resoluciones cortas y ellas largas. Por ultimo, el p.eriodo refractario tiene relacion con una actitud y educacion respecto a~ sexualidad erotica, a sus fmes y desarrollo. En la medida que la educacion sexual deje de plantear situaciones diferenciales dnisticas entre hombres y mujeres, se lograran respuestas fisiologicas mas naturales en uno y otro sex~Esto evidenciara que las respuestas sexuales en ambos sexos tienen mayor similaridad que lo que se piensa. CLASIFICACION DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

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Las disfunciones sexuales son alteraciones persistentes de una o varias fa~ ses de la respuesta sexual, que provocan problemas y molestias al individuo o pareja. El diagn6stico, comprension y diseiio de tecnicas terapeuticas adecuadas se facilitaran cuanto mas se comprend~ fisiologfa de las disfunciones y los factores etiologicos que de ben ser constderados por el profesional de la salud en los niveles organico, psicologico y soci~J . En este sentido, Masters y Johnson solo clast tcaron las disfunciones como masculinas y femeninas; despues Helen Kaplan (1974, 1975 y 1979), en un in ten to de clasificaci6n fisiol6gica, las consider6 como en las que la alteraci6n se encuentra, ya sea en la fase vasocongestiva (excitaci6n y meseta) o en Ia miocl6nica (orgasmo), para agregar las que denomino al" teraciones del deseo sexual. Desafortunadamente estos enfoques resultan parciales, por lo que desde hace dos aiios se present6 y utiliz6la clasificacion del au tor, que ha mostrado ser comprensible y de mayor utilidad para Ia valoraci6n fisiopatol6gica de los casos y disefio de estrategias terapeuticas eficaces. En este sentido se considera la curva clasica de Ia respuesta sexual propuesta por Masters y Johnson a cuyas cuatro fases (excitacion, meseta, orgasmo y resoh.tcion) se agregan dos: fase ·de estimulo sexual efectivo y refractaria (fig. S-3). Para un analisis adecuado de las disfunciones de cada fase, bastara que se produzca un incremento o decremento en cada una ·de elias. De este modo, cuando·se produce un decremento de la fase de estimulo sexual efectivo (ESE), es decir aumento del umbra! de respuesta, en cualquiera de los miembros de Ia pareja, se tendni Ia disfuncion que en

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nuestra sociedad es frecuente, que se conciba como algo natural y ala que se denomina apatia sexual. Esta se caracteriza por falta de interes y pereza para responder a un estimulo sexual. Cuando la disfuncion consiste en incremento en uno de los miembros de la pareja, se le denomina disritmia sexual, manifestada por la insatisfaccion que provoca a uno de los miembros de la pareja que el otro desee demasiado o no las relaciones sexuales. Helen Kaplan (1979) en su libro mas reciente hace un analisis interesante de la apatia y disritmia, a las que denomina deseo sexual inhibido o hipoactivo. En cuanto a~ fase de excitacion, debe recordarse.que el fen6meno predominante es la vasocongesti6n, cuyas manifestaciones son: lubricaci6n vaginal y ereccion. Un incremento en esta fase no producira propiamente una disfunci6n ya que no es frecuente la consulta por "exceso de lubricacion '' o erecciones "demasiado firmes". Conviene aqui aclarar algo referente al priapismo, que es una manifestaci6n de diversos padecimientos generalizados que, en forma caracteristica, no se acompafia de deseo sexu~ El decremento en la fase de excitaci6n producira ausencia o deficiencia de lubricaci6n vaginal, es decir hipolubricacion y erecciones incompletas 0 ausentes, es decir incompetencia erectil. En la fase de meseta,w_incremento o decremento se considera por el tiempo (duraci6n de la fase) mas que por la intensidad de la misma. El incremento provoca en el hombre incompetencia eyaculatoria y en la mujer preorgasmia. Debe sefialarse que la incompetencia eyaculatoria es motivo de sufrimiento para el consultante. Por el contrario, la preorgasmia · no es condici6n clasica de anorgasmia, ya que se trata de mujeres que no.·' tienen trastornos en la fase orgasmica y por tanto no obtienen una prolongaci6n de la meset~ Tam bien debe aclararse que el termino "preorgasmia" no debe confun- { dirse con la denominacion que el grupo de terapeutas sexuales de Califor- · nia da a la anorgasmia-l.Qe acuerdo con nuestro esquema la preorgasmia es i.l diferente de la anorgasmia. En la primera es un trastorno de la fase de meseta (fase vasocongestiva) y la segunda de la fase de orgasmo (fase miocl6ni~ j' ca). El equivalente de la preorgasmia en el hombre es la incompetencia: eyaculatoria, en tanto que la anorgasmia, como alteracion de la fase mio- i: cl6nica, puede ser comun en ambos sex~ El decremento en la duraci6n de la fase de meseta provoca disfunci6nj en el hombre y no en la mujer. En aquel, la eyaculaci6n se produce antes;~ de la penetraci6n 0 en el momenta de esta; el diagn6stico de la ev!l~nla~i•.: cion precoz o descontrol eyaculatorio (Delfin, 1983) no presenta

mas. Por otro lado, en casos dificiles se aplica el criteria diagn6stico propuesto por Masters y Johnson que considera la dimension de la pareja; se · defme eyaculador precoz a quien por esta causa no logra llevar al orgasmo a su pareja en 50% 0 mas de los coitos, habiendo descartado preorgasmia o anorgasmia en la compafiera. En la fase de orgasmo un incremento producira el fen6meno denominado multiorgasmia en ambos sexos, y noes una disfunci6n. En cambia, el decremento constituye la anorgasmia. Al principia del capitulo se mencion6 que@ eyaculacion en el hombre equivale al orgasmo en la mujer, que como se vio, es un concepto que ya no tiene validez con lo que se sustenta hablar diferencialmente de alteraciones tanto en la eyaculacion como en el orgasmo del homb~ El aumento en la fase de resolucion no provoca disfunc10n por ser muy rapida.\En cambia cuando es mas lenta. puede provocar dispareunia en ambos sexos porque persiste la congestion en los tejidos y 6rganos pelvicos y perineales. Esta situaci6n casi siempre es consecutiva a una anorgasmia que impide que las contracciones liberen la congestion. Otra situacion que puede presentarse es la hipersensibilidad del pene o el clitoris que provoca dolor al menor contacto durante esta fas_:J El decremento o incremento del periodo refractario no provoca disfunci6n aunque puede ser motivo de consulta por ancianos que piensan que la mayor duraci6n es disfuncional, cuando es natural en la vejez, lo que no invalida la posibilidad de practicar su sexualidad. Las dos disfunciones restantes son dispareunia y vaginismo, que no se ·consideran disfunciones especificas de alguna fase porque pueden presentarse en una o varias de estas. Es importante sefialar que la alteraci6n de cualquiera de las fases necesariamente anula la posterior.tQebe recordarse que los mecanismos neurol6gicos que median la respuesta sexual son diferentes para las fases · vasocongestiva y mioc16nica. De este modo se puede tener el ,;aso de una mujer que secreta moco escaso, pero tiene orgasmos y sin embargo Presenta dispareunia durante la excitacion, meseta y orgasmo. Esta clasificaci6n permite diferenciar el tipo de alteraci6~ · . Por otro lado, terminos utilizados todavfa, como frigidez, son inoperantes por ser inespecificos.~l referirse a una mujer frigida no aciara si sufre apatia sexual, hipolubricaci6n, preorgasmia o anorgasmia. Hoy en d.i~ el termino "frigidez" no es mas especffico en sexologia que la expreston "dolor abdominal" en gastroenterologf~ En general se considera que las disfunciones pueden ser primarias cua~do sieqwre han existido o secnndarias si aparecen despues de un penodo de frincionamien to adecuado.

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Asi mismo, son selectivas si se presentan en una(s) persona(s) y en otra(s) no; y situacionales cuando solo se manifiestan bajo determinadas circunstancias. '-!or otro !ado, puede considerarse que las disfunciones son flsiol6gicas cuando Ia causa es uri impedimenta para que se presenten los fenomenos fisiologicos, o subjetivas si aun existiendo las fisiol6gicas no hay percepci6n subjetiva del ~enomeno, o sea Ia excitaci6n y orgasm~

PREVALENCIA DE LAS DISFUNCIONES
En Mexico no se cuenta con datos confiables que permitan establecer Ia prevalencia de Ia apatia y Ia disritmia sexuales y otras disfunciones. Sin embargo, de Ia experiencia y observaci6n clfnicas se infiere que la primera es muy generalizada y Ia segunda muy frecuente. La apatia sexual ha sido denominada por Kaplan (1979), como deseo sexual hipoactivo 0 baja en la libido y por Lief ( 1977) como deseo sexual inhibido. Este ultimo autor muestra que a 27.8% de 115 pacientes que acudieron al Centro de Asesorfa Matrimonial de Filade1fia, se les diagnostic6 deseo sexual inhibido o apatia sexual, con prevalencias de 3 7% en las mujeres y 18% en los hombres. No existen estudios que permitan hablar con precision sabre Ia prevalencia de la disritmia que, sin embargo, es comun a Ia existencia de otras disfunciones. En cuanto a Ia incompetencia erectil secundaria, Kinsey estableci6 que se presenta en uno de cada 100 hombres,menores de 35 afios y afirma que a los 70- afios de edad Ia padece 25% de los hombres, La primaria tiene una prevalencia mucho men or y Masters y Johnson consideraron incompetentes erectiles primaries a 32 de 243 pacientes que consultarort. Es comun, en materia de sexualidad y otros campos, cierta discriminaci6n de la ciencia que ha puesto a Ia mujet en segundo plano y, por ende, no existen datos respecto a la prevalencia de la hipolubricaci6n. La de la eyaculacion precoz puede estimarse del dato de Kinsey que encontr6 que tres de cada cuatro hombres eyaculan antes de transcurrir dos minutos despues de Ia penetraci6n. Si bien se reconoce que el criteria cronol6gico no es importante, no deja de ser valioso este dato, incluso si se considera Ia "duraci6n mayor" de Ia fase de meseta en Ia mujer a Ia que nos referimos. Otro dato reciente que contribuye a estimar Ia prevalencia de Ia · eyaculaci6n precoz es que Masters y Johnson encontraron que 448 hombres disfuncionales tratados por ellos, 186 la padecian. En cuanto a Ia incompetencia eyaculatoria Kinsey la encontro en uno de cada 700 individuos, Masters y Johnson en 17 de 448 s,ujetos·

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(3.8%), Johnson en tres de 76 pacientes (3.9%). Sin embargo, Kaplan y otros autores sugieren que este problema es mas frecuente de lo que las estadisticas muestran, lo que es apoyado por un estudio de Geboes y cols. ( 1979) en Belgica, don de de 486 pacientes vistas en su clfnica, 72 nunca habian eyaculado durante 1a masturbacion o el coito. Se cuenta con mayor informacion acerca de Ia anorgasmia femenina aunque no en Mexico. Por ejemplo, en E. U.A., varios aut ores consignan sus datos: Ternian en 1951 reporta 8%; Kinsey 28%; Fisher en 1973, 5%; y Butler en 1976, 8%. Existen datos para otros pafses; asi en Francia es 4% yen Japon 20%. En Mexico, a pesar de no contar con estudios, se puede calcular una prevalencia de 40 a 45%. En cuanto a Ia anorgasmia masculina, Hunt en 1972 en E.U.A., en~ contro que es de 8% en hombres inayores de 45 afios y Simon en Francia informa de 2%. Se trata de individuos que aun eyaculando no sienten placer orgasmico. _ Es interesante referir Ia fretuencia de multiorgasmia masculina encontrada por Kinsey y Simon. El primero Ia encontro en 15% de losjovenes y el segundo en 53% de los hombres de 30 a 49 afios de edad. Respecto al vaginismo Masters y Johnson refieren haber vista en 11 afios solo 29 casas, lo que no implica una baja prevalencia, sino mas bien un numero importante de casos que se resue1ven antes de llegar al sexoterapeuta. . ~pesar de no haber datos precisos y para aproximar un dato numerico sobre 1a prevalencia de las dos principales disfunciones en nuestro pais, se puede inferir con cierta certeza que en un pais como Mexico, con mas de 70 millones de habitantes, debe haber mas de ocho millones de mujeres anorgasmicas y 12 millones de hombres eyaculadores precoces. Si se considera el concepto de la salud sexual mencionado se observa que Ia falta de_ investigacion y atencion a estos problemas plantean su existencia como un problema real de salud publica; mayor aun si se valoraran sus complicaciones mentales a nivel individual, familiar y socia!J

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Etiología

de las disfunciones

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tienen sobre la respuesta sexual nos referiremos a"causas patológicas. Por' último, las yatrogénicas son las provocadas por los tratamientos terapéuticos, directamente o como efecto colateral. Estas se dividen en farmacológicas y quirúrgicas según sea el tipo de acción terapéutica que origine la disfunción. En el segundo grupo se consideran los mecanismos psíquicos que directa o indirectamente se convierten en causas de una disfunción sexual. En este grupo se incluyen el carácter, personalidad, mecanismos de defensa y ansiedad, en la que las condiciones y situaciones frustrantes o amenazadoras para el individuo provocan un conflicto que puede afectar su respuesta sexual; también se analizarán los efectos que sobre la sexualidad puedan tener los padecimientos psiquiátricos. Las causas sociales y educativas de las disfunciones sexuales se refie.ren a las condiciones específicas de un grupo social, que en forma directa o indirecta, pueden afectar la respuesta sexual de las personas. Pueden ser, entre otras, los mitos y tabúes prevalecientes, y factores referentes a la educación. . Como se mencionó al inicio, la división planteada sólo tiene el propósito de lograr una sistematización didáctica y clínica, puesto que muchas veces habrá traslapo entre unas y otras categorías.
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Es evidente que la etiología de las disfuncionestendrá que considerarse multifactorial, partiendo de que la sexualidades'el conjunto de los aspectos biológicos,psicológicosy sociales del sexo y que la salud sexual es la . integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores . que potencien la personalidad,la comunicacióny el amor (OMS,1975). De este modo se considerarán cuatro tipos principales de causas: . biológicas, psicológicas,sociales y educativas y de los problemas en las . relaciones de la pareja. Esta división sólo tiene propósitos didácticos y aclaratorios, ya que la experiencia clínica muestra en forma frecuente e incontrovertible que rara vez'pueden separarse unos factores de otros y ~ que los casosclínicos son consecuenciade la interacción de variosde ellos. Los factores etiológicos biológicos, a su vez, son de tres tipos: natu. rales, patológicos y yatrogénicos, incluyendo en esta última categoría a las causas quirúrgicas y farmacológicas.Las biológicas se refieren a los factores anatómicos y fisiológicosque pueden alterar la función sexual. Dentro de éstas, las que se refieren a modificacionesanatomofisiológicas, producto del desarrollo del individuo, constituyen las causas naturales. Cuando se trate del efecto que diversasenfermedades y padecimientos

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Cualquier modificación anatómica o fISiológica en el organismo puede provocar situaciones de malestar o imposibilidad para la realización de una actividad sexual satisfactoria. Cuando se producen directamente en los órganos genitales o en su fisiología, los efectos serán claros; sin embargo, son de gran importancia los que no estando en relación directa con los órganos genitales, afectan tanto el desempeño sexual, como la respuesta sexual y los aspectos subjetivos de la misma. Se analizarán a continuación los principales de acuerdo a la clasificación mencionada. FACTORES ETIOLOGICOS NATURALES

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Este grupo etiológico se refiere a modificaciones anatómicas y fisiológicas que se dan COIT\O producto del proceso de evolución biológica de los individuos, los que, aun siendo naturales, pueden producir insatisfacción y alteración en la respuesta sexual, con lo que se convierten en disfunciones. ProcesQs naturales como el embarazo y la vejez pueden ser causa de disfunciones.

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Etiología

de las disfunciones

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EtiologÚz de las disfunciones

sexuales

(Capítulo 6)

SEXU.\UDAD EN LA VEJEZ Una situación que por frecuente y clara se convierte en importante; es la referente a los cambios fisiológicosque el proceso de envejecimientoprovoca en mujeresy hombres. Los cambios que con la edad se presentan en la respuesta sexualde las mujeres son: a) di!iminuciónen la congestión vulvar, b) mayor tendencia entre la aplicación del estímulo sexual efectivo y la aparición de lubricación vaginal,c) disminución en la.cantidad de la lubricación vaginaly d) menor intensidad de las contraccionesclónicasde la musculatura perineal. Todos estos cambios no constituyen limitantes que imposibiliten una relación sexual plena y satisfactoria a cualquier edad, sin embargo,la mujer que los desconocepiensa que se encuentra ante una disfunción. Es importante sefialar que ninguna de las modificaciones fisiológicas mencionadas impedirán por sí mismas una respuesta sexual completa y orgásmicaque pueda ser satisfactoriapara la mujer. Existe una condición que puede provocar una disfunción en la mujer posmenopáusica en la que se presenta hipoestrogenismo natural. Esta disminución de estrógenos circulantes provoca adelgazamiento de las paredes vaginales y queratiqización de la membrana de revestimiento, lo que en ocasiones produce dispareunia por hipolubricación. Esta es una causa natural de una disfunción sexual, que puede resolversecon relativa facilidad con la aplicación de terapia substitutiva hormonal y prescripción de lubricante de aplicaciónlocal. En el hombre, los principales cambios que se presentan con la edad en la respuesta sexual son: a) mayor latencia entre el estímulo sexual efectivo y la erección (corresponde en la mujer al mismo fenómeno de latencia hasta la lubricación), b) erecciones menos firmes (hipolubricación femenina), c) disminución de la fuerza de las contracciones musculares orgásmicas (el mismo fenómeno en la mujer), por lo que disminuye la fuerza de la eyaculación, d) disminución del volumen de semen: en el joven fluctúa entre 3 y 5 mI y en el anciano de 1 a 3. Respecto a esto último, es importante aclarar que diversos estudios (Masters y Johnson [1981], Butler y Lewis[1976] y otros), han demostrado que el volumen eyaculado no es directamente proporcional a la intensidad y placer de la percepción subjetiva del orgasmo. Por otr.o lado, los cambiosen la respuesta sexual del varón anciano tampoco son factores limitantes que impidan un desempefiosexual satisfactorioy placentero. Hombres y mujeres ancianos pueden presentar un incremento del periodo refractario, es decir, aumento del umbral de respuesta a un estímulo sexual. Por ejemplo el individuo que durante muchos affossolía tener o más ereccionesy que ahora ya no es capaz de responder en la dos

misma forma. Es ir..portante informar de los cambios que'se presentan. Si pudiera expresarse metafóricamente el desempeño y disfrute sexual del anciano,. la metáfora ideal sería la del placer que proporciona "un vino afiejo,suavey con mucho cuerpo".
'.-

SEXUALIDAD EN EL EMBARAZO
Ekisten pocos estudios acerca de la sexualidad durante el embarazo; sin
.

embargo, es importante sefialar que existen cambios que pueden afectar
la vida sexual de la pareja. Solberg y cols. (1973) refieren que durante el pnmer trimestre del embarazo se presentan todos los tipos de respuestas, desde la permanencia del deseo a los niveles previos al embarazo hasta la mujer que, teniendo serias molestias como náuseas y vómito, pierde in-

terés en la actividadsexual.

.

Durante el segundo trimestre parece predominar un incremento en el

deseoy respuestasexualesque disminuyen en el tercero.

.

.Otros autores (Masters y Johnson, 1966; Falicov, 1973) encuentran ~ariaciones y por tanto es difícil establecer un criterio uniforme. Es importante sefialar que, a menos que existan circunstancias especiales como aborto o hemorragia, la actividad sexual durante el embarazo no es nociva para la madre ni para el producto y tampoco adelanta el trabajo
.

de parto.

FAcTORES

ETIOLOGICOS

PATOLOGICOS

Drversasenfermedades,locales o generalizadaspueden provocar alteracioñes en la respuesta sexual de las personas o en la capacidad de percepción súbjetivade placer. . El propósito del presente trabajo no es considerar todas las causasen detalle, pero sí sefialar las principales para que cuando el clínico se enfrente con una disfunción sexual de origen orgánico, sea capaz de detectarla por un cuidadoso examen de la sintomatología para después Ptoceder al manejo y resolución, o en su defecto realizar la referencia pertinente.
¡;,

En primerlugar,debenmencionarse padecimientosocalesde los los l

'?rganos geilitales,ya sean de origen genético, congénito, degenerativoo ,l~feccioso. Las enfermedades urológicas y ginecológicas,por contigüidad áiiatómica pueden afectar la respuesta sexual de los pacientes. En estos casos depende de lá localización'del daño el efecto sobre laS diversas

.

fases de la respuesta sexual.

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74

Etiología de las disfunciones

sexuales

(Cap(fulo 6)
Etiología de las disfunciones sexuales

75

Las disfunciones de la fase de estímulo sexual efectivo, la apatía sexual y disritmia, pueden tener diversas causas orgánicas patológicas. Cualquier enfermedad que debilite, incapacite, provoque dolor o molestias a una persona podrá causar apatía sexual- o falta de interés. Se incluyen padecimientos serios y crónicos como: infarto del miocardio, insuficiencia renal, artritis, al igual que padecimientos menos graves y de menor duración, como: gripe, fractura ósea, esguince, migrafia, etc. Las disfunciones de la fase vasocongestiva inicial o excitación que se manifiestan en la mujer por hipolubricación y en el hombre por incompetencia eréctil, pueden tener diversas causas patológicas. En la mujer la hipolubricación es consecuencia del hipoestrogenismo posmenopáusico, así como de lesión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. En el hombre, pueden provocar incompetencia eréctil, padecimientos generalizados como insuficiencia renal o genitales. locales, hipospadi~, espispadias y enfermedad de Peyronie, aunque la primera también puede

Los principales factores orgánicos que contribuyen a la incompetencia eyaculatoria, y quizá a la preorgasmia, son: insuficiencia renal en ambos sexos, lesiones de médula espinal y enfermedad de Parkinson; en el hombre, la uretritis gOI\ocócica o gonorrea, y en la mujer las diversas infecciones que se mencionan en el diagnóstico diferencial de la etiología de la dispareunia. Los padecimientos que en especial afectan a la f~e mioclónica de la respuesta y provocan anorgasmia son raros. Los que causan esta disfunción con mayor frecuencia, son la insuficiencia renal y diabetes mellitus q~e serán mencionadas aparte. A menudo se ha visto en pacientes de ambos sexos casos de anorgasmia fisiológica y subjetiva que se deben a una atonía de la musculatura pubococcígea por excesiva relajación que los hace insensibles a diversos tipos de estimulación. Un problema específico del hombre es la eyaculación retrógrada que consiste en la polución del semen en la vejiga en vez de ser expulsado por la uretra hasta el meato urinario. En este caso, la persona tiene erección, hay componentes mioclónicos del orgasmo y percepción subjetiva orgásmica meato.placentera, faltando únicamente la expulsión del semen por el
~n
r.:'_.

provocar trastornos de lubricaciónen la mujer.

.

En el hombre y la mujer diversos síndromes neurológicos, endocrinos y vasculares alteran la fase de respuesta; entre ellos, lesiones de la médula espinal, diabetes mellitus, hipogonadismo, cirrosis hepática y síndromes de Cushing y de Leriche, así como oclusión de la arteria iliaca. Las disfunciones de la segunda fase (meseta) son: eyaculación precoz o descontrol eyaculatorio e incompetencia eyaculatoria en el hombre y preorgasmia en la mujer. Otro factor orgánico que ha sido relacionado con la disminución del deseo y la incompetencia eréctil, es la hiperprolactinemia. Esta secreción aumentada de prolactina puede deberse a un tumor hipofisiario, razón por

En la eyaculación retrógrada el semen es recolectado de vesículas seminales, epidídimo y próstata al inicio de la uretra y lo que no sucede es el cierre del esfínter interno del cuello de la vejiga con lo que el semen es impulsado hacia la vejiga en lugar de que las contracciones mioclónicas lo impulsen hacia el exterior por la uretra. La eyaculación retrógrada, además de ser consecuencia de algunos padecimientos, puede presentarse en individuos que se condicionan para lograr a voluntad la relajación del esfínter interno de la vejiga. Esta práctica suele ser frecuente entre individuos que pertenecen a sectas religiosas que consideran que la pérdida de semen significa pérdida de energía; a estos casos se les conoce como '''coitus reservatus". Entre las causas patológicas de eyaculación retrógrada están diabetes mellitus, fracturas pélvicas que han dafiado el cuello vesical o los nervios sacros y lesiones de la médula espinal.

la que a todo paciente que consulta por estos síntomas deberán hacérsele .
determinaciones de hormonas. Aunque no existen datos concluyentes, parece que en la mujer la respuesta sexual es afectada en estos casos. La eyaculación precoz rara vez tiene como factor etiológico una enfermedad. Sin embargo se debe estar alerta a esta posibilidad cuando se presente después de un periodo largo de funcionamiento adecuado. En tal caso, es importante descartar la presencia de algún padecimiento neurológico, como tumor de médula ósea o esclerosis múltiple. A este respecto se carece de información y es posible que las causas patológicas que provocan la incompetencia eyaculatoria en el hombre, también sean responsables de la preorgasmia femenina. Sin embargo, cuando en la mujer hay dispareunia puede presentarse preorgasmia por alargamiento de la fase de meseta; en este caso corresponde al diagnóstico diferencial determinar las causas orgánicas.

.

En la mujer la disfunción específica es el vaginismo, que consiste en la Contractura espástica de la musculatura del tercio distal de la vagina y perineo que puede ser dolorosa. Puede presentarse en cualquiera de las fases de la respuesta sexual femenina (ver clasificación de disfunciones). ,No hay causas orgánicas patológicas específicas para esta disfunción, sin "'embargo, ~n general, cualquier padecimiento que cause dispareunia PUedeproducir vaginismo.

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Etiología de las disfunciones

sexuales

(Capítulo 6)

Etiología

de las disfunciones

sexuales

77

La dispaÍeunia o dolor en cualquiera de las fases de la respuesta sexual en el hombre y la mujer es quizá la disfunción que más requiere de un estudio cuidadosopara descartar causaspatológicas. En el hombre ia causa más frecuente es la funosis, seguidade hipo&padia, enfermedad de Peyronie y cualquier traumatismo peneano. También pueden producirla infecciones genitales como uretritis, balanitis y orquitis. Otras que pueden producir dolor durante la fase mioclónica y específicamente durante la eyaculación: uretritis,prostatitis o infla-

.'F.'

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}¡:
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macióndelasvesículas seminales.

.

Se debe hacer un estudio cuidadoso de la paciente con dispareunia

Se ha informado que algunos tranquilizantes potentes del tipo de las fenotiacinas y butirofenonas pueden disminuir el deseo y por tanto producir apatía sexual. Entre los tranquilizantes menos potentes, el clordiacepóxido y el diacepam en dosis altas provocan pérdida del deseo sexual Los barbitúricos con frecuencia originan alteraciones menstruales al suprimir la liberación de gonadotropinas hipofisiarias. Los usuarios crónicos de barbitúricos sufren alteraciones de las cifras circulantes de testosterona y estrógenos por estimulación de las células hepáticas que las metabolizan. En ocasiones estos compuestos pueden provocar pérdida del deseo sexual.

paradeterminar u etiología. s

.

Una vez descartadas las malformacionescongénitas y retroversión uterina, deberá hacerse lo mismocon vulvitis,vaginitis,uretritis, miometritis, cervicitis,cualquier tipo de proceso infeccioso y herpes genital (enfermeDe los antihipertensivos no diuréticos, la alfametildopa disminuye dad que adquiere mayor importancia por el incremento de su prevalencia "11'. el deseo sexual al ejercer un efecto antiandrogénico leve. En dosis menores en ambos sexos y no ser curable). Son causasfrecuentes de dispareunia la -~ a-LO g/día, 10 a .15% de hombres y mujeres presentan apatía sexual, r vaginitis atrófica' por deficiencia estrogénica presente en mujeres posme- 0;--- incompetencia eréctil e hipolubricación, reSpectivamente, En dosis de nopáusicas,así como hipopituitarismo en urémicas o el síndrome de Tur1.0 a 1.5 g/día, aparecen problemas sexuales en ~5% de los pacientes, y cuando la dosis rebasa los 2.0 g/día, las disfunciones aparecen en 50% de ner no tratado. Así mismopueden ser causade dispareuniapadecimientos lospacientes e incluso algunasmujeres refieren aDorgasmia. . . anorrectalesy lesionesdel ligamento ancho, la presencia de remanentes del himen o integridad del mismo al igual que lesiones traumáticas del canal La hidralacina en dosis superiores a 200 mg/día produce apatía sexual en 5 a 10%de los casos. . vaginal Otra causa de dispareunia es la mpolubricación que deberá diagnosticarse mediante una cuidadosa historia clínica sexual para descartar Es bien conocido el efecto depresivo de la reserpina y los alcaloides de origen patológico, ingestión de medicamentos como antihistamínicos o Rauwolfia, que suele acompafiarse de apatía sexual. fenotiacinaso diabetes. Una vez hecho lo anterior se tendrá la certeza de que la causa de la dispareuniaes psicológicay deberán seguirselos pasos ,. La clonidina, nuevo antihipertensivo, también provoca pérdida del ~éseo sexual. sefialadosen los capítulos que corresponden al manejo y terapia de las disfunciones. Los estrógenos usados por varones con carcinoma prostático, produ. cenapatía sexual.
YATROGENIA y SEXUALIDAD

a veces se usa apatía sexual.

La espironolactona, antagonista competitivo de la aldosterona, que en el tratamiento del edema resistente, también produce

La sexualidad ha sido olvidada y negada por tanto tiempo que reviste especial importancia revisar los efectos que muchos medicamentos y técnicas quirúrgicas tienen sobre la respuesta sexual. Es cierto que muchas veces no podrán evitarse los efectos secundarios, pero una actitud profesional del cuidado iDtegral de la salud obliga a conocerlos, y contribuir en la atención del trastorno provocado.
F ARMACOS, DROGAS y SEXUALIDAD

Por su lado los andrógenos no aumentan el deseo ni la potencia sexual en hombres con cifras circulantes normales. Cuando hay deficiencia, el tratamiento substitutivo produce mejoría. En la mujer, dosis altas de an-. " .drogenos incrementan el deseo sexual, pero su uso está limitado por los efeétos secundarios virilizantes como hipertrofia del clítoris, hirsutismo, aCné,etc. Del grupo de los antiandrógenos, los acetátos de ciprosterona y medroxiprogesterona reducen el deseo sexual Estos compuestos se están usando experimentalmente en Europa para tratar delincuentes sexuales. En México hace poco una fmna farmacéutica puso a disposición de algunos profe~ionalesun compuesto comercial con estas características.
. ,

La apatía y disritmia, como disfunciones de la primera fase de la respuesta sexual, pueden aparecer con relativa facilidad en ambos sexos.

La L-Dopa y la paraclorofenilalanina(PCPA) parecen incrementar el

. deseo sexual, aunque éste, al igual que el mecanismo, no han sido demos~radospor completo.

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Etiolog(a de las dlsfunciones

sexuales

(Capítulo 6)

:f.i

Etiología

de las dlsfunciones

sexuales

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También se ha informado apatía en pacientes que toman clofibrato para disminuirel colesterol, triglicéridosséricos o ambos. Por último, respecto a losinformes de algunosautores en cuanto a que "tI los anticonceptivos orales provocan apatía sexual (Royal College of General Practitioners, 1974), sin que ello sea aceptado y establecido, Jehu (1979) plantea la posibilidad de que ésta se deba a la hipolubricación que a veces provocan los anticonceptivos oraies. A menudo diversos tf
.
_ ~

Como se mencionó, en pacientes que ingieren clofibrato ha habido casos' de incompetencia eréctil y apatía. También los digitálicos pueden
iIf

provocarincompetencia eréctil (¿hipolubricación1)y ginecomastia.
Es importante señalar un fármaco muy útil en gastroenterología: la cimetidina, que produce con frecuencia incompetencia eréctil; y quizá hipolubricación. A la fecha no hay datos en ese sentido. Clínicamente se han tratado casos de apatía e hipolubricación. Respecto al alcohol es importante aclarar falsos conceptos. Un estudio de Wilson (1977) presenta en forma comparativa los resultados obtenidos con estudiantes a los que se les medía tumescencia peneana en respuesta a películas eróticas. La aparición de erecciones se favoreció y facilitó con pequeñas dosis de alcohol, en tanto que se demostró que dosis altas producían supresión de la respuesta eréctil.

fármacos y drogas pueden afectar la fase inicial de excitación provocando

, ,o;

incompetenciaeréctil o hipolubricación.

En el grupo de los diuréticos, las tiacidas producen incompetencia eréctil y quizá hipolubricación en 50% de los pacientes que las usan en forma continua, al igual que el ácido etacrínico y la furosemida; al parecer, esto se debe o bien al efecto hiperglucémicoo a la disminución de i

.

potasioqueproducenestosfármacos.

..

'Z

La espironolactona y alfametildopa,ya mencionada como causante de } apatía, también pueden producir incompetencia eréctil e hipolubricación ~, según la dosis; en la espironolactona,cuando es mayor a 100 mg. Otros J medicamentos suelen provocar incompetencia eréctil e hipolubricación .~" como: hidralacina cuando se administra en dosis de más de 200 mg/día, i alcaloidesde la RauwolfIay CIOnidina.1t

El propranolol(como bloqueador~adr~nérgicose usa para tratar

1.-

arritmias cardiacasya veces,hipertensión) parece ser de los medicamentos(: que, junto con la hidralacina producen menos efectos sobre la respuesta ,j sexual, aun cuando se han informado casos aislados de incompetencia ~ eréctil. Otro fármaco es el metoprolol, que siendo un bloqueador beta-:r-~ adrenérgico,parece no producir disfunciones en forma directa, pero sí ha~" habido casosde enfermedad de Peyronie relacionadacon su uso.:1
..~.

- En cuanto a la eyaculación precoz no existen hasta la fecha datos indicativosde algún fármaco que la provoque. En cambio, respecto a la incompetencia eyaculatoria y preorgasmia existen fármacos que parecen producirlas. Se recordará que estas dos disfunciones consisten en la prolongación de la fase de meseta. En este sentido, aunque no hay fármacos que prolonguen la meseta femenina, es factible, por paralelismo, que los que la prolongan en el hombre lo hagan tambiénen la mujer. Bajo esta suposición se consideraráel efecto de diversos,fármacos en esta sección, bajo la reserva de contar con los estudios demostrativosal respecto.
'

Los estrógenos, cuando son administrados al hombre, como en el;i

caso de carcinomaprostático, provocan apatía e incompetencia eréctil.

;1

Entre los tranquilizantes, como el diacepam y clordiacepóxido en altas' }! dosis, producen incompetencia eréctil e hipolubricación. De tranquilizan-i: tes mayores, las fenotiacinas producen efectos depresores. La clorprO'~macina administrada en dosis superiores a 400 mg provoca incompetencia

':~

eréctil. El haloperidol provoca incompetencia eréctil en 20% de los pacien-'§ teso Es importante mencionar que a dosis bajas aumenta la producción de.~r.' andrógenos en los hombres, y la disminuye a dosis altas. Aún se desconO'~j .

cen los mecanismosde este fenómeno.

'~ .

Los anticolinérgicos en general pueden producir incompetencia eréctil"~ "

y quizá también hipolubricación por su efecto inhibidor de la acetilcolini<¡t, de las fibrasparasimpáticasposganglionares. ..

I

Del grupo de tranquilizantesmayores, se ha informado que las fenotiac~as, el tioxanteno y butirofenonas provocan trastornos en la erección. Sfuembargo,la incompetencia eyaculatoria parece ser consecuenciade la tioridacina. Lo anterior fue indicado por un estudio de Kotin y col. (976), realizado en 57 pacientes que tomaban estos fármacos; de ellos 60%manifestaron alguna disfuncióncomparados con 25%de pacientesde un.grupo de 64 que tomaban otros fármacos. Sesenta por ciento refería dificultadesen la erección, 44% de los pacientes que recibían tioridacina rsólo 19%de los otros. Es notable que ninguno de los grupos se quejó de ~roblemasexcepto el de los que recibían tioridacina, donde presentaron Incompetenciaeyaculatoria en 49%de los casos. Del grupo de los antidepresivos, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) ,provocan incompetencia eyaculatoria en 25 a 30%. Es claro que los efectos estarán relacionados con la dosis, respuesta y sensibili~ad individual al fármaco. Los tricíclicos también producen altera-,ciones eyaculatorias, lo mismo que los antiadrenérgicos al bloquear las fibrasnerviosassimpáticas. ','. Se ha observado que los estrógenos y el sulfato de guanetidina adminIStrados n hombres provocan incompetencia eyaculatoria. e
"

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Etiología de las disfunciones

sexuales

(Capítulo 6)
,.

Etiología

de las disfunciones

sexuales

81

En 1972 Cushman realizó un estudio entre 57 adictos a la heroína y enéontró ap~tía en 66~, incompetencia o r~traso. de eyaculación .en 68% ?:V y problemas de ereccIón en 49%; estas dlSfunClones desapareCIeron al~l\.

retirarse la droga. La anorgasmi~'fisiológica, es decir la falta de contracciones clónicas
musculares o psicológica o sea la falta de percepción subjetiva placentera;"i

!

'.

'~I'

En la medida en que los sexoterapeutas, médicos y laboratorios fannacéuticos reconozcan la salud sexual como parte integral de la salud de las personas, realizarán mayores estudios que'pennitan conocer los efectos secundarios que provocan. diversos fánnacos sobre la sexualidad. Entonces podrá prevenirse a los consultantes y brindar mejor atención profesional.
'.

del orgasmo,puede ser consecuenciadel efecto de diversos fánnacos. Por

~'

desgracia a pesar de la prevalencia de la anorgasmia no hay muchos estu- J' dios al respecto por lo que la infonnación aún es fragmentaria..~

:
'

.ClRUGIA y

SEXUAUDAD

Los usuarios crónicos de barbitúricos, como se señaló, tienen alteracio- -:~i +

Al igual que. los fármacos descritos, diversos ~rocedimien!os qu~rgi~os

nes en las cifras circulantes de estrógenosy testosterona y a vecespueden ;:i; pueden mo~car la respuesta.sex~a1,con rel,a~vafrecuencIac?nstI~yenprovocar además de apatía e incompetencia eréctil, pérdida de respuesta.:s dose así la CIrUgí~n ~actor etio!ógICO e yatr~g~mcode algunasdisfunclones "* ' ,~exu~es. A con.oouaclónse reVISan pnnClpalescasos en los que se da los orgásmic~. J' . esta Cll"CUIlstanCla. Cuando la alfametildopa se usa en dosis mayores de 3.0 g/día apare- ~ \-.. . . . . . . . "j iSe mfonnado apatía sexual como secuela posoperatona en paclen. . .. cen disfunclOnesen 50% de los pacIentes y en al~nas mUJeres,anorgas- ,>o tes d. ha b . '.k . e am os sexos sometid os a ost omías. E n 1a mUjersue1 ocurnr apatí a e . mla. ':!. . sexual después de mastectomía e histerectomía. Quizá esto se deba a Se observóque al parecer los antiandrógenos,principalmente los aceta- .~:: factores psicológicos como respuesta a la mutilación, daño a la imagen tos de ciprosterona y medroxiprogesterona, además de reducir el deseo y. 4f:, corPoral y autoestima. Es indispensable una cuidadosa preparación psi"

. rios que impidan o limitan la respuesta sexual. En México se . usado~~ . . ' .ó ha S. " . ho e1 acetat o de medrOXlproges rona y una mst Itu CI n pnvad a que '-'.;,(' .~. .". 'd' I.'se recuerda que el deseo sexual puede. ser. afectado por cualquIer te muc . " . tiene una casuística' de más de un millón de ciclos aplicados, infonna"~' generalizado o se resti. S allDl.car refierían u&: 'mdez" en 41\Ol a atía hi olubri-. :: p'a..eCIrnlento que la energía yc~gía, esto no ImpI~e que su busquesexual ~Ir a la . vez bIenestar de los pacIentes, .,. deseo n ( p . ., que 1 mUJere as 1: ~ VIO , p ,,~t! '. has ta tí t 1 t d 1 t mI es cercanosa o que era an es e a m ervenclOnqUlrurgICa. cación, anorgasmia)que se incrementó a más de 80% después de su uso':."~ t ' .. '. .
~. "

provocar incompetencia eréctil, producen anorgasmia en la mujer. Resulta, .~ paradójico y en especial grave que estos compuestos se administren como: anticonceptivos, con lo que se busca el ejercicio de la sexualidad para. .,~ . fmes placenteros y no reproductivos, y que provoquen efectos secunda- :l".. ~.

1

'

cológit:a pre y posoperatoria en estas mujeres para minimizar estos daños que en ocasiones tienen consecuencias importantes. En el hombre se ha fufunnado con frecuencia la pérdida del deseo sexual como secuela de prostatectomía. .

..~

.

(pena, 1980).

J

La incompetencia eréctil y la hipolubricación suelen presentarse como

La eyaculación retrógrada es la eyaculación intravesical. Esta dis~,:,secuelas posopera~ori~~.Debe ~eñalarse la falta de estudios e~tentes función es la única cuyas principales causas son biológicas. La provoca; ¡:, :~~~~~? a la lubnc~clOnfe~enma, p.o~l~ que deberá qued~ a mvel de cualquierenfennedad,cirugía,traumatismoo medicamentoque altere. " i c.p lS: Entre las mtervenClonesqUlrurgtC~que ?rovocan mcompetenel control. simpáticodel esfíntervesicalo impidael cierrecompletodeh~ ;.~., _ clStectomí ileostoma Colostom I' a vía penneal,sImpatectomía !a eréctila, están prostatectomíapor lumbar, .. . . :¡. í Y cuello ~eslcal. P1!ede?provocada los tran~uilizantes mayores y ~~-.;~" . .,... pertenslvos ya mencIOnados.Es en especIal el sulfato de guanetidina,:..:~'" '. . En cuanto a la eyaculaClonprecoz no se ha mfonnado como secuela
"
'

.<

que a dosisterapéuticas provocaproblemasde la ereccióny eyaculación, ,~,,"

P~operatoria.Si acaso, la excepciónpudiera ser en la circuncisión de
.'.

e incluso,eyaculaciónretrógrada en 50%de los pacientes..,:... .~gunos adultos. 'ifij ,. ' Hasta la fecha no se sabe de medicamentos que originen vaginismo. ~J.t Y La incompetencia eyaculatoria parcial o total y quizá la preorgasmia, dispareunia en f?nna d~c~~. Indirectamente, .cu~quier d~ogao f~acQ'k-1 ::, ¡:~~en se~ secue~asde cirugí~ como: s~patectomía lumbar, c~gía de que provoque hipolubncaclODpodría producIr dlspareuma y vagInISIDO..¿ . Slonespmaly cIrUgíacorrectiva de aneUrISma la aorta abdommal. [,o., de

en algunoscasos, pero se requierede investigación concluyenteal res~;!
pecto.

."

No existen datos específicosde anorgasmiamasculinao femenina

Comosecuelas quirúrgicas. Sin embargo en la práctica se han observado

'82

Etiología de las disfunciones

sexuales

(Capítulo 6)

~i .~,

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mujeres previamente orgásmicas que la presentan después de histerectomía o salpingoclasia. Como se mencionó, la disfunción que tiene como factores etiológicos principales los biológicos es la eyaculación retrógrada. Desde el punto de vista quirúrgico puede ser secuela de prostatectomía, simpatectomía lumbar, colectomía, disección retroperitoneal de nódulos linfáticos, cirugía del cuello de la vejiga y corrección quirúrgica del aneurisma de la aorta abdominal. En general se puede decir que cualquier intervención que dañe mecanismos neurológicos de la eyaculación y erección podrá provo-

7
Etiologíapsicológica

car disfunción.

.

La dispareunia es secuela frecuente en el posparto por la sutura de la,,, episiotomía. Esto se repite en la cirugía por vía vaginal; y como se comen- .;. tó toda situación que provoque dispareunia puede desencad~nar vaginismo l' por acción refleja de contracción muscular ante el estímulo doloroso.,

En conclusión se ha intentado una revisiónsomera de la causalidadde
las disfunciones sexuales desde el punto de vista biológico u orgánico; se

.~

Después de descartar la etiología biológica de una disfunción sexual, se frecuentes para casi todas las disfunciones, excepto la eyaculación retrá-' :;~_ procederá a analizar si su origen es psicológicoo psíquico. grada, y es deber del clínico profesional, en primer lugar, descartar cual~ . En el campo de las cienciasde la conducta es frecuente que haya poléquier causa biológica como primer paso en el diagnóstico y tratamiento de:(I, micas por los diversos enfoques y teorías con las que se busca explicar una disfunción, y en segundo, conocer y recordar los efectos yatrogénicos sistemáticam~nte el comportamiento de los humanos. En este libro se de fármacos y procedimientos quirúrgicos usados con frecuencia. Esto presentan modelos teóricos que, por su sencillez y aplicabilidad,pueden último para prevenir o advertir a los consultantes de los cambios temporaser entendidos por el no psicólogo o psiquiatra. De ningunamanera consles que provocan sobre su sexualidad. Cuando los cambios son permanentituyen aseveracionesdogmáticas o la única explicación válida.El psiquiates se deberá educar y proporcionar la asesoría y consejo adecuados para tra, psicoanalista o psicólogopodrá derivar y adaptar los conceptos etiola rehabilitación. de la función sexual, como parte de la salud integral lógicos de las disfunciones a su propio marco de referencia: en cambio, del individuo. el que no posee formación psicológica podrá usar los conceptos presentados como guía para una comprensión más fácil de las causas de las disfunciones sexuales con un enfoque en'los procesos y mecanismosmentales. puede señalar que las causas biológicas,naturales y patológicas son poco
. 'O'
.'

.

Se abordará la etiologíapsicológicade las disfunciones separando

~f.

diversosaspectos; en primer lugar rasgos de carácter y su influencia en el desempeño sexual, y la intervención del mismo en las disfunciones. En segundo,un análisissomero de la tensión como elemento causalde disfunciones, por ejemplo, la ansiedad. Por último revisarán la neurosis, psiconeurosisy psicosiscomo factores causalesde disfunciones.

83

"

J ;¡¡ chofisnay@hotmail.com

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Etiología psicológica

(Capítulo 7)

'~!I'

Etiología psicológica

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EL CARACTER y LA PERSONALIDAD EN LA ETIOLOGIA DE LAS DISFUNCIONES

Otro concepto freudiano que merece mayor atención es el de la hipótesis topográfica de:la personalidad. Esta plantea que la mente humana consta de tres elementos o funciones: consciente, preconsciente e inconsciente. El consciente es la parte de la vida mental de la que se tiene plena .~ advertencia. Gran parte del yo se encuentra en' el consciente. Al preconsEl concepto de personalidad tiene, comúnmente, una aunensión cuantita- ,~\ ciente lo forman todos los eventos mentales que pueden ser traídos al tiva, de modo que con frecuencia se escuchan comentarios como "fulano ;;~ consciente por medio de una acción volitiva y también se encuentra o zutano tiene mucha o poca personalidad". Como dice Frornm: "lat~, aquí. El inconsciente está fuera de la advertencia del individuo y puede person¡ilidades la totalidad de las cualidadespsíquicas heredadasy adquinunca ser reconocido por la persona. Según la teona psicoanalítica los ridas que son características de un individuo y que lo hacen único". ~J.:. contenidos del inconsciente, en especialen lo que se refiere al ello y superPara Freud la personalidad está estructurada por tres sistemas de yo, son de gran importancia para determinar la personalidad. cuya interacción surge. El sistema original de la personalidad es el id o Freud pref:entó como analogía un iceberg en el que su vértice o la ello, constituido por componentes y respuestaspsicológicoscon los que parte que sobresale del agua sería el consciente, en tanto que la inmersa, el individuo nace, es decir, heredados genéticamente. El ello para Freud de mayor volumen, el inconsciente, que sin embargo, influye en forma opera conforme al principio del placer buscando gratificación sin mediar constante sobre todos los procesos mentales o actos del individuo sin consideraciones del ambiente, sin distinguir fantasías de la realidad. Esta que éste tengaconocirniento de ello. estructura freudiana pudiera semejarse al niílo del análisistransaccional. .~J' El segundo sistema freudiano es el ego o yo, constituido por mecanismos '~ ,1' Erich Frornm (1957) planteó que la personalidad está constituida por el temperamento y el carácter. El primero es el modo de reacción psíquicos conscientes, aunque existen porcionesinconscientes. ~t(¡ con el que se nace, es de origen genético e Hipócrates describió cuatro: El yo funciona conforme al principio de realidad determinando y I colérico, Sailguíneo, melancólico y flemático. El colérico se caracteriza evaluando la realidad de una situación y, en caso dado, posponiendo la,~ por excitabilidad fácil con intereses débiles; el sanguíneo presenta fácil gratificación de una necesidad. La función mental que utiliza se caracte- ,!I\ 'excitabilidad e intereses intensos; el melancólico es de lenta excitabilidad riza por la lógica y objetividad. El sistema del yo pudiera semejarse al con intereses débiles, al igual que el flemático. La demostración del del adulto en el análisistransaccional. temperamento la puede encontrar cualquiera que observela cuna de un El tercer sistema es el superego o superyo que representa las creencias hospital y podrá ver dlferencias importantes en el modo de re'acciónal del individuo de lo que es correcto e incorrecto. En principio, el superyo hambreo frío de losbebés. está constituido por las reglas y normas que los padres imponen a sus El carácterparaFrommesla "forma(relativamente ermanente) nla p e hijos, que después se adoptan y forman parte del propio individuo. Incluque la energía humana es canalizada en los procesos de asimilación y soye también valores culturales y tradiciones del medio en el que el indivicialización". La principal diferencia entre las teorías del carácter de duo se ha desarrollado. Según Freud, el superyo consta de dos partes: la Freud y Frornm estriban en que el primero considera como base del conciencia que se crea por conductas premiadas o castigadasen el niño, c3.rácter diversos tipos de organización de la libido, en tanto que el segunque al contravenirse surgen sentimientos de culpa, y el yo ideal que son ~o J>asasu caracterolog{a en los modos de relación de la persona con el aquellascosas a las que tiende el individuo y,cuyo logro provocaprofunmundo exterior. Fi'ornm distingue la forma en que el individuo adquiere dos sentimientos de bienestar y orgullo. El superyo pudiera semejarse al y aSimila objetos (asimilación) y en que se relaciona con otras personas y padre en el análisistransaccional. consigo mismo (socialización). En resumen, se diría que el ello consiste en las tendencias humanas Los procesos de asimilación y socialización se incorporan al individuo que sólo buscan la satisfacciónde necesidadesy gratificación. durante su' desarrollo y se combinan con el temperamento, de lo que surge El yo comprende los procesos lógicos, en su mayoría conscientes.Por la personalidad. último, el superyo consiste en la conciencia moral que al individuole imSe puede hacer una analogía de la personalidad con una escultura de pone su familia, la escuelay el grupo socioculturalal que pertenece. Cada piedra, siendo la piedra el temperamento y la escultura cincelada o grabauno de estos sistemas busca predominar y la personalidad se moldeará \ft da sobre ella, el carácter. segúnla interacción y el equilibrioque tengan entre sí. ~ii~.
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Etiología psicológica

(Capitulo 7)

; chofisnay@hotmail.com ~&

Etiolog(a psicológica

87

En función de los aspectos mencionados, Frornm establece diversas~~' orientaciones del carácter; cada una presenta rasgos negativos y positivos ~en mayor o menor grado. Para no crear confusión en el lector se dejará 'f el análisis de las orientaciones productivas e improductivas. De este modo,:! Fromm distingue cinco orientaciones del carácter: receptiva, explotadora, acumula tiva, mercantil y productiva. Cada una de ellas, excepto la última, ~i, presenta rasgos positivos y negativos característicos. De hecho, en cada ~t l. individuo coexisten las cuatro, sólo que predomina más alguna; a continuación se analizan: Receptiva Se caracteriza porque el individuo percibe que todo lo benéfico y deseable debe provenir del exterior; en consecuencia todo lo que desea, ya sea amor, conocimiento, placer o algo material siempre tratará de obtenerlo de una fuente externa. Para estas personas el amor se reduce, como dice Fromm, a la concepción de ser amado y no de amar, por lo que son muy sensibles a cualquier rechazo; se caracterizan porque siempre buscan consejos; si son religiosos, y todo lo esperan de la divinidad, más que del propio esfuerzo; en esta orientación las personas son leales por temor a la pérdida de la amistad y, con frecuencia, tienen grandes dificultades para decir no; esta orientación correspondería al carácter oral descrito por

Cuadro 7-1. Orientación receptiva (Acep~do)
-------

Aspecto positivo

Aspecto negativo

Capazde aceptar..
Conforme
Devoto Modesto

Pasivo,sin iniciativa
Carente de opinión y de carácter

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Sumiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Sin orgullo Encantador.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Parásito
Adaptable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Ajustado socialmente.
Carente

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

de principios

Servil, sin confianza en sí mismo
'de la realidad

Idealista.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Apartado Sensitivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Cobarde Cortés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Servil Optimista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Iluso Confiado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Crédulo

Tierno.. . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Sensiblero

Freud.

.
',' -.i! -:

"Paraque el lector tenga una imagen general clara de los rasgos o aspectos positivos y negativos de la orientación receptiva, debe remitirse al cuadro 7-1 tomado del libro Etica y Psicoanálisisde E. Fromm (1957). Explotadora
~;:

~ dependencia de la pareja, o muy receptivos, es decir, pasivos en el acto .~ . sexual o, por el contrario, con un deseo constante de agradar al otro con ~i . .~ . el objeto de conservar su aprecio y no ser rechazado. Entre quienes tienen una expresión comportamental de la sexualidad de masoquismo acentuado (no erótico o eroticosexual), suele haber personas con esta orientación.

En materia sexual la orientación receptiva se caracteriza por una gran .1jS" ~,.. . "
~_

.t-f!: . ..'

1
..

Con frecuencia, el hombre o la mujer en quienes predomina esta orientación sienten que la relación sexual es un acto mediante el cual puede refrendar u obtener atención y amor de la otra persona. De esta manera "hacer el amor" se convierte en una especie de prueba en la que.se tiene que cumplir con un estándar mínimo de eficiencia o correr el riesgo de ser rechazado o no querido. Cuando en una persona predominan los rasgos negativos de la orientación receptiva, ésta puede contribuir o ser responsable de las disfunciones de la fase vasocongestiva primaria, es decir, de la hipolubricación en la mujer y la incompetencia eréctil en el hombre. Las orientaciones del carácter tendrán trascendencia en la relaciQn de la pareja, como se verá después.

Coincide con la receptiva en que la fuente de bienestar o gratificación proviene sólo del exterior. La diferencia estriba en que mientras el receptivo espera en forma pasiva,el explotador no espera que lleguencomo dádivas~o arrebata, despojao manipula astutamente para obtener las cosas. 'Los individuosen los que predomina esta orientación en Susaspectos negativos pasan la vida despojando objetos materiales, afectos, conocimientos, prestigio y otras cosas. En ocasiones cuando las cosas no las 9btienen con el uso de la violencia o agresión suelen utilizar la manipul¡lción o seducción para lograr que los demás les den o entreguen lo que quieren. Esta orientación corresponderá a la etapa oral canibalística de Preud. En materia afectiva amorosa, los que presentan la orientación explotadora negativa acentuada.sólo se sienten atraídos por substraer el afecto qUelas personas le han dado a otros al igual que sus enamoramientos. En la relación eroticosexual son individuos pasivos que de alguna man~ra ejercen coerción u obligan al otro a acarlciarlo o darle placer en, la forma que él determina, manipulando o incluso agrediendo, en ocasiones,con violencia.

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88

Etiolog(a

psicológica

(Cap(tulo

7)

Etiolog(a psicológica

89

Cuadro 7-2.

Orientación explotadora (Tomando)

Activo. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Explotador Capaz de tomar iniciativa. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Agresivo

Egocéntrico PreSuntuoso Impulsivo . . . . . . .. .............................. Precipitado Confiado en sí mismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ArrOgante Seductor Cautivador.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..........

Capazdereclamar.. .............................. Altivo. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. .......

teatral presentada hace algunos aftos, muestra con claridad esta situación; se tituló "El coleccionista", y. en ella el protagonista que vivía aislado, interesado exclusivamente en su colección dé mariposas, veía a diario por su ventana a una chica que paSaba. Incapaz de relacionarse en forma productiva con ella, la mvita a conocer su colección de mariposas y nunca más la deja salir hasta que ella muere, después de 10 cual simbólicamente la pose~rá para siempre, pero muerta y clavada en una tabla al igual que sus bellísimas mariposas. De la vida real un caso extremo que fuera hecho película bajo el título de "El Castillo de la Pureza", relata la vida de una familia cuyo padre en muchos años jamás dejó salir de su casa a su esposa e hijos para que no se contaminaran con el mundo exterior. En la persona que predoinfua la orientación acumulativa habrá expremones comportamental"es de la. sexualidad como fetichismo, necrofilia, coprofilia y, en algunos casos, ioofilia y gerontoftlia por la atracción a lo

En cuanto a las expresiones comportamentales de la sexualidad que predominan en estas personas estarían el sadismo y, en ciertos casos, la paidoftlia. Las disfunciones sexuales que pueden presentarse por esta orientación caracterológica son: incompetencia eréctil e hipolubricación; ya que el explotador es presuntuoso y arrogante, sentirá la necesidad de demostrar en la intimidad muchas de las hazaftasde las que se ha jactado, estableciéndose así la necesidad de un desempefto óptimo que es causa frecuente de estas disfunciones. Su precipitación en la relación con su pareja pqede dar origen a la eyaculación precoz y en ciertos casos, a disritmia en la pareja. Los rasgos positivosy negativosse encuentran en el cuadro 7-2. Acumulativa Se caracteriza por un mecanismo diferente a las dos anteriores. Se trata de una orientación estática; la persona no sólo no busca, sino rechaza las cosas que provienen del exterior. Su fuente de gratificación y bienes~ tar está en lo que él acumula, ahorra o colecciona. Su tendencia es no perder nada, no dejar salir, no gastar porque cualquiera de estas situaciones es una amenaza para él. Son personas en las que, su avaricia no es sólo con el dinero, sino con los afectos; muy ordenadas y pulcras para las que la puntualidad es obsesiva,metódicos que no pueden tolerar que las cosas se salgan de su lugar. El mundo exterior con ese desorden y caos que no puede controlar es una amenaza a su seguridad. En vez de'

antiguoy la soledad.

.

En materia de disfunciones sexuales, la orientación acumulativa puede ser la causa de apátía sexual por la dificultad y el disgusto que tiene de relacionarse con otras personas. Así mismo, la incompetencia eyaculatoria, preorgasmia y anorgasmia pueden tener su origen en esta orientación. El mecanismo podría consistir en que la persona traslada esta incapacidad para dar o desprenderse de algo, a la. relación eroticosexual, en la que eyacular o tener orgasmos implica entrega de sí mismo al otro. (Véanse rasgos positivos y negativos de esta orientación en el cuadro 7-3).
"

Cuadro 7-3. Orientación acumuIátiva (Conservando) Práctico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Económico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. " CÍlidadoso.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ~-',Reservado . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . Paciente Cauteloso . . . . . . . . . . .. . ... . . . . . . . . . . . . . .. . Constante, tenaz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
.

Carente de imaginación Mezquino

Suspicaz Frío

'.

Letárgico
Angustiado

.

vivirel presentecon una visióncreadoradel futurose refugianen el pasado y en las tradiciones. El orden obsesivoen documentos, ropa, ritua-) les diarios,pulcritud y limpiezalos hace distantes y,alejadosdel mundo.:"'

/Jiriperturbable:
.

w.! . ....ereno ante los problemas.. .

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . "

Obstinado Indolente
Pedante

. . . . . . . . . . . . . . .. Inerte
Obsesionado

'Ordenado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Metódico. . . . . . . . . . . . . . :. . . . . . . . . . . . . .. .
/

da y pretendeninmovilizarla omoellos. Una excelente c películay obra

En sus relacionesamorosas los acumulativosposeen a la persona ama'" ._~!

Fiel-. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..

Poseso

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90 Mercantil

Etiolog(a

psicológica

(Capítulo 7)

Etiología psicológica

91 '

Cuadro' 7-4. Orientación mercantil

Esta orientación, dice Fromm, es un producto moderno del mercado en el que se presenta la oferta y la demanda de los más variados artículos, entre los que se ofrece y vende también la personalidad.En la actualidad, como componentes' de una sociedad parecida a la de la "Segunda Ola" de Toffler, la mayoría de las personas dependen para el logro de su éxito material de una aceptación personal de los que necesitan sus seIVicioso los emplean.
Para las personas en las que predomina esta orien tación del carácter

(Cambiando)
."

.

:.1'." -~

Calculador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Oportunista Capaz de cambiar . . . . . . . . . . . . . . , . ,. Inconsistente Juvenil. . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Pueril Previsor. . . . . . . , . . . . , . . . . . . . . . . . .. Sin futuro ni

pasado

De criterio amplio. . . . . . . . . . . . . . . . .. Carente de principios y valores
':11.
..'.

el éxito dependerá de lo bien que pueda vender su personalidad en el mercado, deberá ser una persona alegre,jovial, agresiva,dar la impresión de profundidad, ambición y digna de confianza; además, son importantes los antecedentes de pertenecer a una "buena" familia, tener "buenas" relaciones y pertenecer a clubes y organizacionesde "prestigio". En esta ,J orientación el individuo se preocupa más por ser vendible que por su propia persona, lo que lo hace depender mucho de la opinión que otros .. "soy lo que hago", dice Frornm, vive como "soy como tú me deseas" ~'. con lo que su identidad personal está constituida por la suma de los' ...'11 papeles o "roles", que para el logro de ciertas metas debe desempeñar. '¡$~ La antítesis de esta orientación es la persona que ha desarrollado en mayor grado su individualidad, que bien puede considerarse como un gran logro personal para todo individuo, que es considerado como pe~ culiar, es decir, raro, "anormal o malo e indeseable", En las relaciones amorosas y afectivas en estas personas predomina el aspecto utilitario más que la búsqueda en la compañera o compañero de cualidades; buscarán las que sean más aceptables socialmente (buena familia, grupo social, medios económicos) o características que puedan permitir a la parejavendersemejor en el mercado social.
. .

Sociable. . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . .. Incapaz de estar solo Experimentador . . . . . . . , . . . . . . . . . .. Sin meta ni propósito
No dogmático. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Curioso. . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . ..
Relativista Carente de tacto

Eficiente.. . . . . , . . . . . . . . . . . . . . , . .. Superactivo Inteligente., . . , . . . . . . . . . , . . . . . . . .. Adaptable.. . . . , . . . . . , . . . . . . . . . . ., Tolerante._, . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,'. .. Chistoso . . , . . . . . . , . , . . . . . . . . . , , .. Generoso.. . . , . . . . . . . , . . . . , . . . . . "
Intelectualoide
Indiscriminador

puedan tener de él. En vez de expresarsey sentirsea sí mismocomo

'~I

Indiferente Pueril Disipador

En CUantoa disfunciones, en esta orientación la sexualidad erótica es "un medio para" y se convierte en una acción "fría" por lo que suele haber apatía y disritmia en las parejas que tienen un compañero con orientación mercantilista predominante. Por otro lado, dado que las características específicas de esta orientación están matizadas, más que , . pjciar o causar diversas disfunciones. Referimos al lector al cuadro 7-4 .' Raramejor caracterizaciónde los rasgosde esta orientación.

por la propia orientación,por las necesidades el mercado,puedenprod En resumen,las orientacionesdel carácter pueden ser, en algunos

,~

'j,'

.- casos, actoresetiológicos rimariosde disfuncionesexuales, inembargo, f p s s
,

~o Lo que sí resultaimp~rtante En materia de expresiones comportamentales de la sexualidad, más .'~, . , estacircunstancia sucede.confrecuencia.consultan o la pareja,con }; es la valoración cUidadosa carácterde un del te que tender a alguna en especia~dependen de lo que sea más conveniente :! ;:~;,. lo que se podrá tomar en cuenta el papel coadyuvante que el carácter tiene en determinado momento, incluso cambiar a conveniencia. Por ejemplo, ..~ " en la disfunción,así comoel propiciatorio obstaculizan quetendráen u te si la persona busca desarrollarse en una empresa donde la necrof1liaes :~ el manejo terapéutico. acentuada (en el área no erótica), se volverá un necróf1lo acentuado, pero si cambiara a un grupo donde la gerontof1lia(no erótica) predomina, por ejemplo, si la empresa tiene un consejo de administración compuesto por ancianos, dejará entonces de ser necrófilo para volverseun gerontófilo lOS MECANISMOS DE DEFENSA EN LA ETlpLOGIA acentuado.
t~

,,01;,. LAS DISFUNCIONES Es importante señalar en esta orientación mercantil la poca consistencia de los rasgos, puesto que se tiende a una mutación, más que por convicción, por conveniencia del momento.
:¡:, los-

~ecanismos de defensa fueron descritos primero como parte de la
del psicoanálisis' constituyendo mecanismos de protección del yo,

,teoría

chofisnay@hotmail.com

92

Etiolog{a

psicol6gica

(Cap!'tulo

7)

Etiolog{a

psicológica

93

que además de tener que enfrentarse a las demandas opuestas del ello y del superyo se enfrenta a todas las situaciones ambientales y al paSado a través de los recuerdos. Lo anterior debe realizarlo haciendo que pre~ dominen la objetividad, la lógica y la racionalidad. Sin embargo, con frecuencia se presentan conflictos que provocan fuertes sentimientos de angustia o culpa e impiden el funcionamiento adecuado del yo. Cuando surgen estas situaciones se desencadenan inconscientemente una, serie de mecanismos de defensa que buscan proteger al yo de la angustia o culpa disruptora. Estos mecanismos inconscientes (el individuo no tiene advertencia de ellos), operan con grados variables de efectividad; pero en ocasiones requieren demasiada energía e interfieren con las funciones dél yo y; cuando esto sucede, se manifiestan diversos grados de conflicto, neu-

no se debe ni puede hablar. De ahí deriva que se prefiera aceptar la sexua;j >,; lidad como medio de reproducción negando el contexto de placer y ;J¡¡ <satisfacción que tiene. Esta racionalización se presenta en pacientes que j' ;iN. ,,~'vhan" tardado afios en consultar por una disfunción; muchos ponen resis'~ !c,iY;Jencia al tratamiento o, con frecuencia, se niegan diciendo que el trata'~,~,miento no tiene objeto puesto que ya tienen un "x" número de hijos, '!:.q\1eya deben pensar en otras cosas a su edad.
;", '

¡¡

En materia de sexualidad y en fonoa específica de disfunciones sexuales,este mecanismo se ve con frecuencia. Por la educaciónnegadora y~'represivade la sexualidad que recibe la mayoría de las personas, todo ,.Jo:referente a la sexualidad se considera sucio e inaceptable Y de lo que

rosiso psicosis.

' - 0-,,,-,-,'~". ~".

Los mecanismos de defensa pueden también ser factores etiológicos e de las disfunciones sexuales y deben conocerse por la trascendencia que ~ ~';.¡~;{Corisisten convertir tendencias, pensamientos o sentimientos inaceptae!1u?a acción digna de ad~iraci~n y elogio. Por ej.emplo, una persona su influencia pueda tener en la evolución del manejo terapéutiCo del. ,~J;""\~J~les sangumana y que guste de la vIolenCIa, puede convertlfSe en un cazador o individuo o la pareja. Se revisaránen fono somera los principales meca~ :j: ej'\:)", :~ ;;;.~~"torero.En el primer caso se sublima en actividad deportiva viril, peligrosa nismos de defensay su intervenciónen las disfunciones. :'1 r.~~~!\:!y,.admirada, segundose sublima a lo que muchos considerancomo un en el

a

LA REPRESION

,~~{~q(taite." Es importante aclarar que no todos los cazadores y toreros son 1¡;f,:J.;B;r:sa~~inariosy violentos, ni necesariamente están utilizando la sublimación ,:1' :'~{c'~~mo mecanismo de defensa. '" J',~,.

Es el mecanismo básico de los otros mecanismos de defensa. Consiste ;~ "",1':>", Con frecuencia personas que tienen gran interés e inquietud por la sexuálidad la consideran inaceptable, por lo que la subliman haciendo en la exclusión del campo de la consciencia de toda idea; tendencia,' lit~ratura o poesía erótica o incluso dedicándose a la sexología como sentimiento, recuerdo o impulso que sea amenazador para el' yo. Un¡ '~'~9ii)linacientífica. . ejemplo puede ser el de la persona que tiene una cita en' la que teme' ~:.~.\'~' que suceda algo desagradable, por ejemplo, una cita con el terapeutaj ;?~:;r.E~, uanto a las disfunciones sexuales, a menudo se ven mujeres c donde se abordará un conflicto importante y que genera mucha angustia \an~rgásmicas o preorgásmicas en las que la sublimación interviene en foro bien un examen 3I que se teme y "olvida" la cita. De hecho, el reste;> .~añnportante en la etiología como dentro del curso de la terapia. Para de los mecanismos que se mencionarán sólo constituyen diferentes tipos, 5,..muchas mujeres, por razones educativas, la sexualidad erótica por placer

de actividad quecontribuyena mantenerla represión.
RACIONALIZACION

'

:~:i-ir~ppr ompleto inaceptable, por lo que su educación sublima el erotismo c
,t,;~'i~e;.,~o~ aneras, la m

maternidad y el amor romántico. Ambas situaciones

Este mecanismo inconsciente consiste en tener explicaciones racionales; lógicas y éticas para explicar a uno mismo y a los demás una acción, pensamiento o sentimiento que en esencia no es ético, lógico ni racional~: Por ejemplo: un padre que es violento, agresivoy en cierto modo sádico': con sus hijos, piensa y justifica su acción diciendo que sus actos sólo: son para bien y educación de sus hijos. Reconocer su violencia, sadismo y agresividad sería inaceptable para él, por lo que inconscientemente;
(sin advertencia de ello), racionaliza su actitud.
"

(~;'S9I(válidas en sí mismas, pero no como sublimación de la represión de A!t;;,s,exualidaderótica placentera. El mismo fenómeno también puede ,;.ev-gontrarsen hombres, aunque con menos frecuencia. e
-1;;c"':~-~',; .

~hllsiste en atribuir a otros impulsos, pensamientos o acciones que son J?I!-cep,tables ara el yo de la persona. Por ejempio, el estudiante al que no p

~,:?»sta unamateria, i el maestro losrechaza, n y estacondición uede p

94

Etiología psicológica

(Capr'tulo 7)

chofisnay@hotmail.com .i~~.;

Etiologla psicológica

95

ser inaceptable para el yo y el alumno dirá y estará convencido de que el maestro lo "trae entre ojos" y quiere reprobarlo. En la vida diaria pueden verse;cientos de accidentes automovilísticos en los que el responsable siempre piensa que fue el otro el. q~e cometió la imprudencia, o la infracciónque provocó el accidente. En el área de la sexualidad y de las disfunciones es frecuente que muchos consultantes tarden en buscar ayuda profesional porque les resulta inaceptable y angustioso reconocer que tienen una disfunción. De este modo, harán declaraciones y planteamientos sobre cómo no logran funcionar por una interminable .lista de defectos y responsabilidades del otro compañero de la pareja o de otras personas. A menudo, y de manera renuente, acude otra persona a la consulta (la pareja u otra), que cuando acepta ser estudiada, resulta la clave disfuncional, a pesar de la frase que se escucha con frecuencia: "yo sólo vine para

por ejemplo, un hombre muy pacífico y tranquilo, que tiene impulsos agresivos muy fuertes, se identifica y admira a personas como Hitler o Napoleón. Este mecanismo es muy importante en los "adolescentes" de clase socioeconómica media o alta y urbanos donde la necesidad de identificación propicia la creación de ídolos juveniles que sirven para la promoción consumista de todo tipo de artículos. En materia de sexualidad, puede verse con frecuencia mujeres que reprimen una sexualidad dinámica y admiran y se identifican con figuras públicas como actrices que llevan vidas sexuales "agitadas", Detectar un mecanismo de defensa de este tipo puede ayudar a reconocer una fuerte sexualidad reprimida,en algún paciente.
FORMACION REACTIV A

ayudarla(o), orqueyo estoybien". p
DESPLAZAMIENTO O SUBSTITUCION

'

Es un mecanismo de defensa en el que un elemento disruptor es generalizado como parte de un todo, o bien el reemplazo de un objeto o situación que provocaría mucha angustia. También una imagen o idea puede ser substituida por otra, aunque su vinculaciónsea poco lógica. Un ejemplo de esta situación puede ser la idea subyacente en una forma de racismo, en la que una persona de cierta nacionalidad o grupo pO'dría peIjudicar al sujeto provocando su disgusto o temor, pero por desplazamiento, todas las personasde esa nacionalidadrepresentan una amenaza. En el campo de las disfunciones sexuales este mecanismo interviene en una forma muy importante en las disfunciones selectivascomo hipO'lubricación, incompetencia eréctil, eyaculación precoz, incompetencia eyaculatoria, preorgasmia o anorgasmia en cualquiera de los sexos. En ambos casos la disfunción puede presentarse sólo con personas que presenten una car~cterística similar, física o de otra índole. De este modo, por ejemplo, una -mujerpuede ser preorgásmicasólo con hombres rubios o de ojos verdes, o un hombre puede tener incompetencia eréctil o eyaculatoria con mujeres que tienen alguna característica personal como ser sumisaso dominantes y otras.
IDENTIFICACION Consiste en que un impulso inaceptable puede ser aceptable negándolo', en uno mismo, pero identificándolo en alguien que lo personifica. Así"

Las tendencias o impulsos inaceptables permanecen inconscientes manifestándose con conductas opuestas. Por ejemplo, personas que tienen tendencia hacia el alcoholismo se vuelven propagandistas de la temperanciao enemigosde toda publicidad sobre bebidas alcohólicas. A menudo estos mecanismos pueden causar apatía sexual en una persona con impulsos eróticos fuertes, ya que si éstos le son inaceptables, su conducta expresa lo opuesto, con total desinterés por todo lo referente a la sexualidad.
y, SUBSTITUCION

Es un mecanismo de defensa que puede considerarse como una forma ,de desplazamiento.En él un objeto deseadoy muy valorado,pero que no puede conseguirse es reemplazado por otro que sí puede ser aceptado y posee características similares al primero. Por ejemplo, el hombre o mujer que se sienten atraídos por uno de sus progenitores y que al no Poder relacionarse con él, sólo lo hacen con personas que tienen pare~ cidofísico o de personalidadcon el progenitor. Este mecanismo de defensa debe ser buscado para descartarsecomo probable causa de las disfunciones selectivas que pueden aparecer con ."Personas no comparten ese "parecido" con el sujeto inalcanzable. que

l",,~-,g,¡;.~P este

Ipl(canismo de defensa el yo se retira dejando paso a situaciones
otras estructuras intrapsíquicas Y eran

"O,'épocas en las que dominaban

chofisnay@hotmail.com

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Etiología psicol6gica

(Capítulo 7)
RESISTENCIA

Etiología psicológica

97

menos amenazantes o más satisfactorias; por lo general es un retorno a la infancia. Se reconoce claramente en algunas personas que, cuando enferman, hablan y adoptan actitudes infantiles. No es raro encontrar esta situación en personas que tienen alguna disfunción que durante la terapia utilizan este mecanismo; también puede causar algunadisfunción sin que exista especificidadrespecto a algún tipo de ellas.
CONVERSION

Este mecanismo se observa con frecuencia en la terapia y consiste en que ~l consultan te no coopera, incluso puede sabotear el proceso terapéutico a niveles elproceso.inconscientes cuando dice tener pleno deseo de cooperar y seguir . . ,En la terapéutica de lasdisfunciones sexuales se debe estar preparado a ,}a' aparición de este, mecanismo en la pareja para manejar Y neutralizar esa resistencia que de no ser detectada por el terapeuta, podría dañar gravemente las perspectivas de éxito de un proceso terapéutico.

Mecanismo mediante el cual un conflicto psicológico genera de modo inconsciente un síntoma físico. Se relaciona tradicionalmente con la ; En resumen, al igual que la orientación de carácter y personalidad, histeria y es importante resaltar que aun cuando no exista un fenómeno los, mecanismos de defensa pueden, en algunos casos ser la causa, en orgánico que origineel síntoma, los pacientes no simulan.. otros contribuir y en otros ser muy importantes para el buen o mal desa"' ' /rroÜó de la terapia. Por ejemplo, una persona que espera la llegada de su prometida para . casarse. Conscientemente lo desea, pero inconscientemente no, sino " ;~'2,..,,, que teme su regreso, y desarrolla una ceguera total días antes del "espe- '.~ .(' . , . Es deber ineludible del sexoterapeuta. que se dedica al tratamiento de u~a disfunciónsexual, conocedos para detectarlos y manejados adecua.. rado" regreso. Es característico en estos pacientes, a pesar de la "grave- ''1 ~j...;. ,4amente. dad" del síntoma (ceguera, parálisis, embarazo ficticio: seudociesis), asumir la actitud de "la belle indifférence", es decir, una indiferencia que no concuerda con las dimensionesdel problema. EÁ' ANSIEDAD EN LA ETIOLOGIA No se ha informado de disfunciones sexuales que puedan tener un . D~ LAS DISFUNCIONES origen conversivo,pero siemprevaldrá la pena saber que es posible.
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COMPENSACION

...,Ante situaciones o expectativas, agradableso no, los humanos presentan "fénómenos fisiológicos cuyas manifestaciones pueden producirse en . ;:;~~~rentes paratos y sistemas. a
.t~j' ,'¡:'j" En el aparato cardiorrespiratorio la hiperventilación puede producir ;fl ','.:;,,'; diSnea, vértigo e incluso parestesias; en el corazón, taquicardia, extrasís(~;.~i~):'Jól~s¡ lipotimias e hipertensión. :~'..,En el aparato digestivo la hipersecreción gástrica produce sensación .de vacío en el estómago y hay xerostomía. El esófago se contrae dando ,-:.'la":sensaciónde un "nudo en la garganta"; puede haber aumento de ma",'",Viliélád intestinal cuya consecuencia es dolor abdominal y diarrea o es;treilimiento
.

La persona substituye alguna deficienciapropia, física o en la personalidad,' haciendo resaltar algún rasgo personal que considere valioso. Por ejemplo, una persona.de corta estatura puede compensar siendo simpática o agresivay autoritaria en su trabajo. En la experiencia clínica este mecanismo se ha observado a menudo en hombres incompetentes eréctiles primarios que compensan su disfunción destacandoen el campo de los negocios,las artes o la ciencia.
PENSAMIENTO MAGICO Este mecanismo aún no ha sido descrito como tal, el autor lo ha observado en la clínica como una forma de proyección, mediante la cual en vez de aceptar una responsabilidad se tiende a atribuirla a una circunstancia mágica o fortuita.

~~~\,~: .;.: /'~,)':,.t

;"':F.;iEn .~...'<tlSUriá. .
"~:,:!:,,,-,,?:¡~~.

el aparato genitourinario ....se aprecia polaquiuria y, en ocasiones,

;¡i...~;¡.':'.

En el musculoesquelético se observa contractura y tensión muscular \. .!~Voluntarias. Cuando cualquiera de éstas se presenta en los músculos :,v.;,;?~lá! nuca y los hombros origina la típica cefalea occipitaI y dolor de ":.,:~~~;y espalda. También la musculatura laríngea puede producir dis.~t?;.:-

98

Etiología psicológica

(Capr'tulo 7)

chofisnay@hotmail.com

'.~ ,. '<-,

Etiología psicológica
sexuales. Como se verá en el estudio clínico de las disfunciones,

99
es

Hay también sudación localizada (por ejemplo en manos), o genera~ '.~-:

lizada y en el ojo, midriasis.

.

2.~
,',

importante d~~artar la ansiedad de origen no sexual como factor causal.

A nivel del sistemanerviosoautónomo~éste estimulalas su~rarre- ~¡
nales, que liberan adrenalina Y noradrenalina que causan cambios en

t.
'~',

deuna alteraclOnn la respuesta e sexual.
Dada la importancia que tiene la subjetividad en la ansiedad, es im-

la presiónarterialy taquicardia,
,

.~
.,
,
,

portante recordar que no se puede unificarni generalizar; o que para l

La hipótesis responde con estímulos hipotalámicos, produciendo alguien puede ser causa de ansiedad, ~uizá no la persona. Estas pueden que deben tomarse ~n cuenta las reaccIOnesde lo sea para otra, por lo ' ' , "~ , dos h"ormonas mvolucradas en la reacción de la ansiedad: la hormona ,i al d t ti t d d 1 . j;' es, t roplca q ue estimula a la.' tiroides incrementan o af uen e euener- ,,,,~_.. ser emoclon . eVI en es y cognoscltivas. tiro 1 vez', , crH) gía corpQral Y la adrenocortlcotróplca (A: que es unu a, a s , ,j, " Las reaccIOnesemocIOnalesque acompañan a la ansiedad son las de . . carácter negativo como depresión, resentimiento o culpa. En general, la corteza suprarrenal.
,

~

Además de los cambios fIsiológicos descritos, la ansieda~ es una ;t';

el funcio~amiento sexual inadecuado es destructor de la propia imagen

experiencia subjetivaque distin~o~ individ~osre~eren e~ fo~as dlferentes-.~' .X" decepcIOnante, por lo que con frecuencia, pr?~uce depres~ón. E,s~a, y que se presenta cuando el ind1V1duo e~ta sometl?o a sltuac!o~esfrustr~~ .~. a su vez, pued~ ser !actor ~o~dyuvante ? et1010~co~e la dlSfuncI?,n. t amenazantes o que implican conflicto o peligro; este ultuno no solo ';: ,Se establece asl un CIrculo VICIOSO depresión ~ dlSfunclón ~ depreslOn f~ico sino al nivel de otras condicionescomo prestigio,afecto, y otras.\~" ~ " que se presenta en forma constante en la práctica clínica. El origen de la ansiedad a veces es muy e~dente, como la qu~ pre~j~. Un círculo vic~osos~?Iilarse establece con ,el resen~iento: perso?,as sentan algunaspersonas al volar en a~roplan~.Sm embargo, hay,ocaslOnesé;~:..,q~e n~ logr~ satisfacclon sexual y ~ue ademas no re~lben comprens~on en que la causa permanece en el mconsclente, no es conocida por. e12t. ,Y conslderaclOnpor parte de la pareja, Como las mUjeresque han sIdo individuo Y sólo existe percepción subjetiva Y de los fenómenos fISIO:-;f~ co~pañeras ~e ey~~ula~oresp~coces que durante años han tenido poca ..; ló 'cos mencionados.'iti,.9 mngunasatlSfacclonsm que el aceptara,o se preocupara por resolverel gt, '. d . se desea algo sin poder .\~ , problem¡l.Estos consultantes suelen acudtr en busca de ayuda cuando se La ~nsledad produce f~~t~~:~rec~~o~petente eréctil que intentad{5. ~~se.ntala secuela más común de la eyaculación precoz, la incompetencia consegutrl,~'Tal es el caso e 1 . 't d no logra tener un,~ ",.,ereCtiL Es. en estos casos donde se aprecia claramente el resentimiento una relaclon sexual, o el de a mUjer excI a a que ..,:"" ,.'~9mo reacción emocional de la ansiedad.
""

orgasmo.

.

t

ducir ansiedadcuandose;~«

,'\:',

La c~lpaes quizá uno de los elementosmáscomunesde la ansiedad
'
o

~a sexualid~d ~u~de ser amenazan: '! PC: . mplo la joven que;;:""",,¡e~m~tena sexual. Esto se debe a la connotación pecaminosa, indebida preve a la su ej,~rclclO,representad o or que e or eje ará ~ el joven que{" i' e ~~. SUcia que se da a la sexualidad y que provoca que algunaspersonasconrateme que 'relaclOnc01tal por el u~ ano'l provoc ' , añera por eyacul"rJi"t' '.slde.renque obtener placer, y " satisfacción en la relación sexual no re p d liz d uedar mal con una comp /, d teme ~er n ICU a o Y q '~;;;.' . 1;1C.tora contraVIenesus pnnClplOS normas morales o se opone a normas y demasIadopronto.. eJj;.)?S!ales, Como ~n el caso de,algunas personas que p~esentanuna d~funEl conflicto como fuente de ansIedad en el terreno sexual, ~Urg.:¿~., c~onen las relacIOnespremantales o cuando es selectiva en las relacIOnes cuando la persona desea lograr dos o m~ metas, pero las acclone~~' ,:ext~apareja extramarltales. Incluso, en los casos anteriores la fuente de o que permiten lograr una, incapacitan o eVItan, ograr la otra, T~, es ~t~ ::.;.' ~nsledady culpa puede no estar en el dominio de la concienciadel consull , caso del individuo que está muy atraído y excitado en ~na ,relacione t ;'~~<'~,tante; . " ", , 'tal ue a la vez desea segutr Siendo fiel a;~~. ", L trapareja o ~x~aman, ' ~~ro q, d ostener una relaci6mi.'J. 'if{)'(;~ flSloló diversas reacciones eVidentes por la ansiedad consISten en fenome~ gt'cos o com p ortamientos claramente observables Por eiem plo la suya. Es slIDilar la Sltuaclon de la Joven que esea s 1 lid d d~::'~J.';'?".nOS ' I;"',''¡-' . ~ , , ' 1 1 virgtnidad o teme a pOSIbla.
' '
,

cOltal con su nOVIO, pero va ora un embarazo no deseado,.

a:;~

'''';i',~

Contractura.

involuntaria

de la musculatura

vaginal y perineal

que se

~~, ~<.;;~~observa el vaginismo, en

así como la ausencia de contracciones

muscula-

Las disfunciones sexuales ~e cualqUierade l~ fas~s pueden, pro:sí1~ ~~;:\~-;,~escaracterísticas del orgasmo, En ambos casos la reacción eviden~e~s cirse por condiciones de an,sledad ante cu~lquler Clfcun,stancla. ~ ;¡N;~,J~'!1a. ~ co~tractura muscular y la falta de respuesta muscular contracbl, _:~~';g~J>as dlSfuncionales. un hombre o una mujer ansIosos por conflictos, frustraclO~es o ,;",
nazas laborales , familiares o económicas, pueden tener dlsfunclon.<i.' _~:)."'1>,,__,.".. f.:~~':i;~:,

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100

Etiolog(a

psicológica

(Capítulo 7)
'

Etiolog(a psicológica

101

ansiedad tienden a evitar la confrontación con la situación generadorafiecuencia
, "

En cuanto al comportamiento, as reaccionesconcomitantesde la l

En cuanto a las fuentesanatómicasde respuestasexualo ambas,con

se trata en la práctica clínica a personas que muestran ansiedad

de conructo.Por ejemplo,las personasque dilatan la frecuenciade las con respectoa diversas zonasde su cuerpo,en especial os genitales. or l P relacionessexualespara evitar enfrentarsea la ansiedadque ~stasp.r.o- ~~ " ejemplo,el hombre que es incompetente eréctil y siente disgustoo incluso
vocan. En estos casos la reacción puede ser causa de una disfunclOnj 'asco al ver o tocar genitales femeninos; la reacción es similar ante el pene
~~

secundariaque se manifiestacomo apatía o disritmia.Muchasveces

y,.con frecuencia,al esperma.En este sentidoes frecuenteque refieran Tampocoes raro ver mujeresanorgásmicas ue piensanque disfrutar q

interviene la racionalizacióny no es raro que haya pretextos como exceso:,~ "Ilbe el olor de los genitales del otro sexo, o del propio, le son desagradade trabajo, fatiga o malestar. '~. ::~',~, ~l~s.

Otro ejemplode reaccióncomportamental e la ansiedadpuedeser ;;~~:" d

¡",

el caso de las personas que sufren una disfunción y evitan todo tipo ;~ ::., ,una relación sexual y tener placer en ella es indebido o inmoral o que de contacto o relación con otras. En este caso la reacción comportamen- :'¡';' ',)11$., orillará a un camino hedonista que probablemente las vuelva "protal se vuelve causa y se refuerza en un círculo vicioso. Es importante ::::i~.;,~.~¡¡cu~s": han visto eyaculadores incompetentes cuya principal fuente Se sefialar que es difícil manejar estas reacciones,ya que;yan acomp~adas ,:~~t.'(;,,~f}nSledad el temor a embarazar a la pareja. es de una ganancia ~ecundari~qu~ consiste en la reducclOn de la ansIedad":~'tI. <;';;,',:';" temor al dafio, como fuente de ansiedad, puede ser físico o psico.El que el comportamIentoeluSlvotiene. "f~.\logJ.co. En el primer grupo estaría la mujer con vaginismo que teme al
El grupo fmal de reacciones a la ansiedad son las que Jehu (!?79)

j~'

S,Aplor que, como le, han dicho, tendrá en su primera penetración, La

denomina cognoscitivasy las divide en dos tipos: las de observaclOny,[~ ;.,' c?~traparte se observa en el hombre incompetente eréctil que teme las de evasión.;1 ~,.::l~timar a su pareja con la penétración. Existe temor al dafio psicológico El primer tipo, la cognoscitivade observación,tiene mucha importan-, '~1~':').í~~..el hombre inco~petente ~réct? que sient.eque si se relaciona sexualcia en las disfunciones sexuales y su terapéutica, como,lo sefialaron,'~ ,~>;},~ente,c?n mUjerquedara obligado emoclOnalmentecon ella,incluso, una Masters y Johnson (1978). Se trata de la situ¡lción en la que la persona':l:-';,\'~e ~an vlSt~casos en los q?e ~iente pavor a qu~dar bajo el influjo ~e una disfuncional o su pareja están observando que se produzca una respuesta,. ,~;,:;;.:m~!er.domInante y a~tontana. EXlStela mUjer que desarrolla hipoluComo el caso del hombre incompetente eréctil que ante un estímulo estái,~.,:".>"bn~aclóno an~rgasmla qu~ d~pués de vari~ ocasiones o afios, en los observando la evolución de su erección. ~gualsituación.es la de la mujer ,.,~~,,''';iue cada relacIón sexual lffiplicaba frustraclOn, ~or ser el compafiero pre o anorgásmicaque se observa a sí mIsma para ver SIestá a punto de,w'iit';- ~~~~a~or prec~z.. En ell~s se desarrollan, ?d~mas del. temor al dafio tener el orgasmo. Esto coloca a la persona como espectadora de su desem- ~;¡;,__,{p'I:~logJ.co, sentlm1entos mtensos de resentlffilento e mcluso de agrepefio. También Sucede,cuando el esp~ctador es el compafiero. En ambos"';,, 't.j.~,;::~r~ad. casos se producen dos fenómenos,por un lado la distracción del individuo".'1'f',':'. ';~"Otradimensión del temor al dafio psicológico es el hecho, frecuente, de lo que está haciendo, d~jad~sentir por observary, por otro, el elemen~':i,¡;;':,;:~~t~om~~eo .la. mujer disfuncional por temor a que vuelva a repetirse ' to que lo distrae.AmbassItuacIOnes como resultad~ qu~ la persona seJi~ r, ~P~. elaclOnsImilara una o algunasprevias en las que fueron lastimados dan r separe o desconecte del estímulo sexual que sería efectivoSlD elemen- ';~." ,?)liUiados los emocionalmente.
~,u ~

tos distractores. g~:,'''c.El temor al fracaso es una de las causas de ansiedad que tienen mayor La reacción cQgnoscitiva de evasión consiste en evitar pensamientos y.}~lmportancia en materia de disfunciones sexuales como la sefialan los sentimientos eróticos de tal manera que su conciencia está disminuida O! \~ ,au!ores (Masters & Johnson [1978], Kaplan [1974], Lo Piccolo [1978], reducida. Esta reacción es similar a la represión. En este caso el consultante'í. ,~~Ir,d& ~incze [1977]; etc.) que puede presentarse a menudo en la prácparece tener bloqueadas las vías sensoriales y los estímulos sexuales, como,~."t,~~ cIímca. besos y caricias directas ~ genit~les, no las siente? las .~ercibe como moles-:'.~~ j,"(/,' "Es casi cotidiano el caso del hom bre que en una ocasión es incompetas o le producen cosquillas. Ejemplos de ~sta sltuaclon pueden ser casoS i"".' felite eréctil, por fatiga, ebriedad o cualquier otra causa, que se preocupa de hombres eyaculadores precoces que no SIenten que van a eyacular. ''j~.:\" P<?relIo y, en corto lapso, busca de nuevo una relación sexual para "proLas .fuentes de. ~siedad de naturaleza sexual pueden catalogarse en¡~ f',:~at;s.~ a sí mismo que sí.funciona"; lo más probable es que al iniciar una recuatro areas: anatomlca o de respuesta, temor al dafio, temor al fracaso" :!ill:':,~C!O,11 sexual con esta Idea en mente, se establezca el mecanismo de reac-

y referentesa la transgresiónde nonnas.

'

;;,",:"C,I,on ansiedad que se denominó ii. al cognoscitivo observaclODue de ,!";' > '" lá q

..

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102

Etiología psicológica

(Capítulo 7)

Etiología psicológica extramaritales o extrapareja. Aquí surge ansiedad'y la norma de la fidelidad conyugal.

103 culpa al transgredir

propicia que la incompetencia eréctil se repita, estableciéndose así un círculo vicioso. Este mecanismo es la causa de un número importante. de casos de incompetencia eréctil secundaria. En la mujer parece no 'existir, quizá porque la lubricación vaginal no tiene la connotación social de .C;

"potencia"comolo tienep~ el h~.mbre..

Cuando se presenta una sItuaclon de este tipo, es neceSarIO consIderar

..

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i:.

a la pareja: si ésta es estable, ella pensará que ya no es atractiva para él o, en el caso contrario, el compañero de la mujer anorgásmica o hipolubricante tendrá la sensación de no poseer habilidad o capacidad para Uevarla al orgasmo.

En algunoshombres o mujeres existe el sentimiento que si no tienen . ~. un desempeño sexual adecuado van a ser infravalorados, a "quedar ent; ridículo", o bien, provocaránel enojo o rechazo de su compañero. Estas t.i
situaciones producen ansiedad que puede ser causa de disfunciones en am bos sexos. Otra situación que se presenta es el de la persona que se impone metas" de desempeño sexual excesivas; de esta manera, mujeres preocupadas por satisfacer a un compañero son incapaces de plantear la necesidad de prolongar las caricias o el juego erótico precoital o bien, hombres cuya meta de satisfacer a su pareja es tan acentuada que con facilidad pueden presentar tanto incompetencia eréctil como eyaculatoria. En este mecanismo' muchas veces subyace el temor a ser rechazado, que había sido visto como.

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~: fff.' t \1

Este último tipo de causas que se han analizado demuestra claramente el traslapo que surge cuando se pretende en forma artificial y con fmes didácticos separar categorías. La educación que incorpora en el individuo una serie de normas y tabúes es un proceso social que se expresa como un efecto psicológico al transgredir la norma. Es por esto que los factores etiológicos de las disfunciones, pudieran llamarse psicosociales.

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LAS REACCIONES PSICOLOGICAS ANTE CIRUGIA y LA ENFERMEDAD

LA

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En el capítulo anterior se vieron los efectos directos que la enfermedad o la cirugía podían tener sobre la respuesta sexual de las personas.Hay situa. ciones en las que sin haber un efecto fisiológicoque limite la sexualidad, las reacciones y percepciones psicológicas ante la cirugía o la enfermedad se conviertenen causasde disfunciones. En este sentido, uno de los fenómenos comunes es el temor a sufrir un daño o morir, como en el caso de las personas que han sufrido un infarto
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característica de la orientaciónreceptiva del carácter. '.

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al miocardio, que a pesar de no existir peligro de recidiva o muerte, dismi-

La transgresión de normas morales o sociales es una fuente de ansiedad:ique puede producir disfunciones sexuales. Tiene especial significado en. ;~~;

países donde la educación y las no~as son muy rígidas en materia de sexualidad. Mujeres que han sido educadas de tal forma consideran la~"} relación sexual premarital como un tabú tan severo que, incluso despuésg' del matrimonio, queda arraigada la idea de que el sexo es pecaminoso o.~ indebida la obtención de placer del mismo y surgen sentimientos de culpaij¡
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nuyen su actividad sexua~ como lo han mostrado diversos estudios. Es importante la ansiedad ante la muerte como causa de disfuncionessexuales. También es frecuente el temor al fracaso que queda, como secuela de una enfermedad o de una intervención quirúrgica y puede provocar disfuncionessexuales por medio de los mecanismosde defensa.

Muchas enfermedades crónicas producen depresión por la incapacidad física o los dolores que las acompañan, como en el caso de la artra esta situación. En nuestro medio está arraigada la idea de que hacer .~p. tritis. La depresión también puede ser efecto directo de insuficiencia el amor con la esposa debe ser en forma "correcta" "moral"')' sin "faltarle' ~ 'Jt renal por el efecto depresivo que tienen las toxinas urémicas en los al respeto". ;~I, " l?acientes.Todas las enfermedades o intervenciones quirúrgicasriesgosas Por esto hay parejas disfuncionales, porque el marido restringe el tiPo"~ p.arala vida de la persona o que provocan alguna limitación física produde caricias con su esposa, muchas veces al grado que ella nunca logra X~I;\ cen ansiedad Y1por tanto, disfunciones sexuales, por lo que su seguridad ~ en sí mismo(a)en el área sexual disminuye. placer, pocos o ningún orgasmo o a veces no logra excitarse. Muchos,;¡'i de estos maridos en las relaciones extramaritales son amantes extraordh~~~. .&..:,., -, Otro aspecto que no debe olvidarse es el de las enfermedadeso internarios porque sienten que no importa "faltarle el respeto a la mujer que'~'-' venciones quirúrgicas que dañan la imagen corporal y afectan el autono es su esposani madre de sus hijos".:'i~1 concepto y confianza del individuo, como' amputaciones de miembros, El caso inverso también es causa de disfunciones,es decir, la situaciórt:,;'~ !1l~tectomía, histerectomía, osteotomía, cicatrices o deformidades por accidenteso quemaduras. en la que la pareja presenta una disfunción selectiva a las re~aciones"~.
como reacción emocional a la ansiedad. En el hombre también se encuen~
.

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104

Etiología psicológica

(Capítulo 7)

Etiología psicológica

105

:; sión de su vida; En este sentido en México se han iniciado algunas acAlgunas enfenoedades o intervenciones quirúrgicas'pueden afectar J~:: a la persona en la identidad de su género, haciéndolos:dudar acerca de ;. :; tividades con la Confederación de Asociaciones en pro del Deficiente 1. su masculinidad o femenineidad como la mastectomía e histerectomía .~ .¡i Mental, A.C. ... en la mujer o la prostatectomía que en el hombre produce eyaculación F;J ; . Se sabe que el alcohol en pequeftas dosis puede tener efecto esti.
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retrógrada.

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En esta área es importante considerar como factor causal de disfunciones sexuales las actitudes que adopte la pareja del enfenoo ante la enfenoedad, cirugía y sus secuelas. La pareja puede contribuir a que se establezca una disfunción por el rechazo al paciente que ha perdido atractivo físico, o reforzando la inseguridady ansiedad a través de una sobreprotección. Como en el caso de la persona que ha sufrido un infarto, que en vez de estimulado a retomar uria vida nonoal con un mínimo de limitaciones se le coloca en la posición de un inválidosobreprotegido,

mulante sexual por desinhibición cortical, pero en mayores dosis y cuando la ingestión es crónica, el efecto es el de un abatimiento de la respuesta sexual. No es raro que el alcohólico presente incompetencia eréctil y tal vez laialcohólica hipolubricación. No se conocen estudios ~obre la psicosis enfocados a la sexualidad, salvo que a veces interviene en fonoa importante en los delirios y aluci, naciones. Muchos de los fánoacos usados, en especial los tranquilizantes potentes, tienen efectos deletéreos sobre la respuesta sexual (capítulo 6). En relación a la depresión y la psicosis maniacodepresiva hay que hacer algunas consideraciones. Existe disensión acerca de que si la depresión afecta o no la respuesta sexual. Los estudios sostienen puntos de vista contrarios. La práctica clínica y la experiencia muestran que ambos puntos de vista pueden ser ciertos. Por un lado la depresión endógena, cuando presenta trastornos característicos del suefto, angustia, irritabilidad, pesimismo, falta de energía, apatía generalizada puede afectar la respuesta sexual en la fase de estímulo y producir apatía sexuaL No es raro que los resentimientos de minusvalía y afectividad "a flor de piel" del deprimido lo hagan buscar afecto, muchas veces por medio

lograndoqueel pacienterefuercesustemorese inseguridad.
Por su parte, el paciente que ha quedado con una limitación física puede necesitar mucha ayuda y ser no sólo dependiente, sino ejercer demandas excesivassobre su pareja, provocando en ella rechazo y culpa; con lo que puede desencadenarse una disfunción de la pareja por los efectos y respuestaspsíquicos.
PADEClMffiNTOS PSIQUIATRlCOS y SEXUALIDAD

.

,: de la relación sexual, por lo 'que no se presenta disfunción alguna. Otro Existe la creencia de que los padecimientos psicoriettróticosy psicóticos f::~.fenómeno que puede presentarse es que un deprimido busque revalori, se acompafiande problemas sexuales. Un estudio de Pinderhughes(1972) . demostró que más de 80% de los psiquiatras y 40% de pacientes psiquiá~ 't,";'zarse por medio del ejercicio de la sexualidad, con lo que "probaría" ;:',:;que sí vale y sí puede. Cuando esto ocurre, puede establecerse el círculo tricos de su estudio pensaban que los padecimientos psiquiátricos inter~;:?'~Vicioso incompetencia eréctil o hipolubricación. de ferían necesariamente con la sexualidad. También expresaron que la f.;.' . En resumen, es un error generalizar que la depresión produce disfunrecuperación de un problema psiquiátrico podría tardar si los pacientes reiniciaban su vida sexual activa. Por otro lado, un estudio de Winokur ciones, como también lo contrario. Cada caso plantea características específicasy podrá o no originar disfunciones. Lo que sí las causan es la (1959) mostró que la prevalencia de problemas sexuales no era mayor adininistración de antidepresivos (tricíclicos e inhibidoras de la monoaen un grupo de neuróticos y psicóticos de lo que podría ser en la pobla,. ininooxidasa). ción general, aunque este estudio mostró una menor frecuencia coital en los psicóticosque en los otros grupos. ,~ f:,., En la psicosis maniacodepresiva, la fase maniaca puede caracterizarse A continuación se da un análisis objetivo de los padecimientos :§ ~,,-por hipersexualidad (deseo sexual aumentado; sin embargo, puede estamentales y sus efectos sobre la sexualidad siguiendo la nomenclatura ..:~f¿',tilecerse cualquiera de los mecanismos seftalados y producir disfunciones.
, . .)t ."

y clasificaciónelDSMIIIde la American d Psychiatric Association.

.,..;) \1/(.La '!".: '.

fase depresiva tiene las mismas características. .

En la neurosis y la ansiedad son frecuentes las disfuncionespor la En primer lugar se encuentra el retraso mental como factor causal :!~.' intervención de los mecanismos de defensa. En la neurosis histérica, de disfunciones; estas personas fonoan uno de los grupos a los que se ~ les niega la sexualidad. Existen en la actualidad fuertes corrientes en .~ qUe se caracteriza por el histrionismo, se trata a personas en apariencia favor de la educación sexuai para los deficientes mentales y sus familias ~ ¡L":;"~uyseductoras y sexuales, aunque con frecuencia, disfuncionales,prinque les penoita integrar la expresión de la sexualidad como una dimen-" ..~<p.~~,rpalmente anorgasmia,preorsa3mia con eincompetencia cyaculatoria.
.'

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106

Etiologla psicológica

(Capitulo 7)

~"

La neurosis obsesivacompulsiva, que es un grado más acentuado de la orientación acumuladora del carácter, tendrá propensión a las mismas disfuncionesque los individuoscon esa orientación. Por el enfoque de este libro no podrán tratarse con amplitud las causas psicológicasde las disfunciones; sin embargo, las revisadas permitirán al lector considerar las principales que pueden causar o contribuir al establecimiento de una disfunción sexual, faltando por valorar los factores sociales y educativos y su intervencÍón en la etiología de las disfunciones.

8
Etiologíasocialy educativa

Tradicionalmente se considera al hombre como un ente biopsicosociale incluso la OMSdefme la salud e incl~ye en ella el bienestar soci~ de las , .personas. La sexualidad es una de las dimensiones del comportamiento . J¡umano en el que el aspecto social tiene mayor trascendencia, por lo
'. que deben tomarse en cuenta las causas sociales, tanto para el diagnóstico como para la terapéutica de las disfunciones. A continuación se tratarán los factores principales que intervienen en
,~sta dimensión.

f}..é ..~, EDUCACION .,tI;. ',', ',. ~ ~...:.

\j. ,,~, i~:, ,~
:~
.,'-.'

. ~é!educación que se recibe, primero en el hogar, después en la escuela, en la calle y en todas las circunstanciassociales,confonna la personalidad "y todas las creencias, actitudes y conocimientos que tendrán profunda influencia en el comportamiento. Así mismo, depende de la fonna en
q~e se aborde la sexualidad que serán las co~secuencias sobre el comporta-

)~,:~. miento y la respuesta sexuales. Masters y Johnson (1978) señalaron que ;f' ."las ideas religiosasmuy ortodoxas, eran causa de disfuncionesen un nú'.~

:~,; mero importante de pacientes; O'Connor y Stern (1972) encontraron en

.~,.' ./f:

~ ,~\~;;

~ i;'" ' México se encuentran
,,;,:. la.casuística.

.

,~O%

de sus pacientes un ~ntecedente de educa~iónrepresiva de I~.sexuahdad y en 25% la sexualIdad nunca era mencIonada en sus famIlIas.En
alguna o ambas situaciones en más de 80% de

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~ .~

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Etiología social y educativa

(Capítulo 8)

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Etiología

social y educativa

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En nuestro medio, desde pequefios se nos ensefia, que los genitales son una zona sucia que puede tocarse, se debe ocultar y a la que incluso no podemos nombrar, razón por la que se le denomina: "pajarito", "cosita" y de otras fonoas. Los niiios a quienes se sorprende tocando o explorando sus genitalesson reprendidoscon frasescomo: "eso no se hace", "cochino", "se ve feo", incluso con frecuencia es castigado. Esto no sólo se limita a los genitales sino se amplía, sobre todo en las mujeres, al fijarles la idea de que hay que ser "recatadas" y "pudorosas". A lo anterior se agreganlos constantes mensajesde lo pecaminoso,sucio e inmoral que es todo lo relacionado con el sexo, el que "apenas es'aceptable como medio para la reproducción de la especie". Lós niiios que tienen erecciones involuntarias son reprendidos o simplemente la situación es ignorada desviándose la atención del asunto. Las eyaculaciones nocturnas son vistas con desagradoy como algo sucio, por lo que muchos jovencitos ~ se avergüenzande ellas;por otro lado la menstruación es vista como algo ;~ .-., desagradable y sucio que hay que ocultar. A este respecto recordemos :r," la pena de muchas chicas cuando van a comprar toallas sanitarias o tam- ,~ ; ..'
'¡.

ponesa la fannacia.

.

i~ '

La censura en los medios masivosde comunicación refuerza la percep- ::'J ' ción inmoral y pecaminosa del sexo; foto, tele, y radionovelasen fonoa :t ' y sinembargo eraconsiderado comoun granamantepor variasmujeres. constante exaltan valores asexuales disfrazándolos de pureza y amor C'>; romántico, a la vez que sefialan los terribles castigosque sufren las mU. Otra opinión frecuente se refiere al orgasmo simultáneo. Existen jeres "pecadoras y malas". muchas parejas que consideran que para que una relación sexual sea en verdad satisfactoria es indispensable que ambos lleguen simultáneaAgreguemos a lo anterior "lo pecaminoso, sucio y peligroso" de la masturbación a la que incluso se ha llamado "vicio solitario", y el enonoe - mente al orgasmo. Con frecuencia y dada la dificultad de lograrlo, se produce, en el menor de los casos, insatisfaccióny en otros se desarrollan peligro social que representa para la mujer la pérdida de la virginidad, que tiene que ser defendida como la virtud que la hará una mujer acepta. diSfuncionespor la ansiedad implícita en lograrlo. Lo cierto es que la da, que si la pierde afrontará la másgrande devaluacióncomo ser humano. duración de las distintas fases de la' respuesta en cada persona puede ser diferente dependiendo de múltiples factores personales o ambienLas situaciones esbozadas dan por resultado hombres y mujeres ." tales; esto hace difícil lograr el orgasmo simultáneo, aunque no impoignorantes en materia de sexualidad, que piensan que el disfrute sexual sible, que cuando se obtiene, puede ser muy satisfactorio, pero sin que de la mujer es indebido, no existe o no debe existir, mujeres que no han se vuelvauna necesidado una compulsión. visto o tocado sus genitales;en resumen individuos que valoran la sexualidad como algo negativo y no lo consideran con naturalidad, como Muchos hombres piensan que la mujer puede recibir el pene dentro. fuente de placer, desarrollopersonaly medio de reproducción. de 'la vagina en cualquier momento, sin la menor preparación y desconocen la necesidadde una lubricación adecuada, por lo que con frecuencia Esta educación restrictiva y negadora de la sexualidad aparece con hay mujeresque consultan por dispareunia,pre o anorgasmia. frecuencia en historias clínicas de consultantes con' disfunciones (ver apéndice de casos clínicos). En algunos se presenta como el principal Al igual que con los temas ya mencionados, existen múltiples mitos factor etiológico, en tanto que en otros viene a ser un coadyuvante imy falsasopiniones respecto a la menstruaci9n, masturbación, eyaculación portante al establecimientode la disfunción. . y. la sexualidad en general, que con frecuencia originan disfunciones ,importantes. Por eso, la exploración del nivel educativo de la persona Una creencia muy arraigada, en algunas mujeres, es que existen dos o pareja es parte del estudio clínico integral de las disfunciones,como se tipos de orgasmo, uno clitorídeo y otro vaginal,y el segundo es el "sano"
,".

o "adecuado". Esta infonoación falsa hace que con frecuencia haya mujeres anorgásmicasy preorgásmicascuando, con sólo realizar o aceptar un poco de estimulación clitorídea, podrían ser orgásmicasy llevaruna vida sexual placentera y satisfactoria. A este respecto el factor desencadenante del orgasmo puede variar mucho. Se han visto mujeres que perciben como estímulo sexual efectivo muy intenso una caricia en el pecho o la oreja y han tenido orgasmos con estos estímulos. De seguirseel criterio que nos ocupa, además de orgasmos clitorídeos y vaginales, habría que agregar los pectorales, auriculares.y cientos más. La realidad es que flSiológicamente la respuesta orgásmica es una, pero los estímulos pueden variar y la percepción subjetiva también, por lo que cada persona debe déScubriry conocer el tipo de estímulos que le son más satisfactorios. En el hombre existe la opinión (compartida por algunas mujeres), de que proporciona más placer un pene grande. De ahí que existen aparatos e incluso ejercicios que supuestamente aumentan su tamafio. Esta creencia hace que algunos hombres tengan un fuerte sentimiento de devaluación, que a_través de ciertos mecanismos (vistos anterionoente), lo puede llevar a una disfunción. El tamafio del pene es irrelevante en cuanto a la capacidad de proporcionar placer a la pareja. Se tiene el caso de un consultante que por muchos afios fue incompetente eréctil

" > ';.

Veráen detalle más adelante. ...

110
ECONOMIA

Etiología social y educativa

(Capítulo 8)

chofisnay@hotmail.com

Etiología social y educativa

111

Por extraño que parezca, la atención al nivel e ingreso económicos de las personas, puede ser también factor causal de disfunciones. Kinsey, hace más de cuatro décadas, mostró cómo el comportamiento sexual se modifi~ ca por factores sociales-diversos, entre ellos el económico. Esta circunstancia reviste aún mayor importancia en los países del llamado "Tercer Mundo" o "en vías de desarrollo". Por ejemplo: En países como México, donde la mayoría de las familias son de más de cinco miembros y se ven forzados a vivir muchas veces en una sola habitación, resulta imposible tener intimidad y privada. Esta circunstancia aunada a una educación represiva en la que la mujer sólo sirve para proporcionar placer y servicio al hombre y estar embarazada, es una causa del gran número de mujeres anorgásmicas. La situación anterior se refiere a la población de menor ingreso; sin embargo, entre la clase media se encuentran situaciones similares respecto a la falta de privacía. Varias parejas han asistido a consulta por una disfun~ ción causada por vivir en casa o departamento de interés social. La pareja o uno de sus miembros presenta una inhibición, ya sea de la fase vasocon-, gestiva o mioclónica, porque las paredes de su vivienda permiten que se escuche todo lo que dicen y hacen los vecinos; éstos escucharán todo lo que la pareja haga, diga o exclame durante la relación sexual, y la respuesta sexual se inhibe. La misma situación se plantea en el caso de viviendas donde en habitaciones adyacentes se encuentran los hijos de la pareja. Los anteriores son sólo dos ejemplos que muestran en forma clara, cómo múltiples factores vinculados al ingreso y nivel económico pueden tener trascendencia sobre el desempeño y disfrute sexual y llegar a ser factores etiológicos de disfunciones. EXPERIENCIAS SEXUALES NEGATIVAS

:,

en algunos hombres y mujeres predomina aún a niveles inconscientes impidiendo el desarrollo de una respuesta sexual satisfactoria; estaS situaciones pueden dar origen a hipolubricación, incompetencia eréctil
o anorgasmia. En muchos casos se encuentra esta etiología en la eyaculación precoz o incompetencia eréctil.

Otra circunstancia trau~ática puede ser la de niños de cualquier sexo que hayan sido atacados sexualmente por un adulto, no pocas veces miembro de la familia, incluso alguno de los padres. Al respecto es necesario hacer algunas consideraciones de interés. Cuando el niño o la niña son abordados por un adulto extraño sin uso de violencia o amenazas, el daño psíquico y emocional es mínimo, siendo más graves y dañinas las actitudes de alarma y protesta, casi trágicas, de la familia, que el acto mismo. Es diferente la situación del niño o joven de cualquier sexo que vive esta situación con algún miembro de su familia, pero bajo amenazas chantajes, que en sí es una fonna de violencia. Estas violaciones pueden ,ser etiología o coadyuvantes iinportantes de diversas disfunciones sexuales, dependiendo el tipo de la misma, de factores que hasta la fecha desconocemos en detalle. El estudio de O'Connor y Stern (1972) ya citado ~enciona q1,1e 32% de sus pacientes disfuncionales tenían historia de algu;\';,,~:naforma de actividad sexual de este tipo en sus casas. l ;:;.:. . ,:':~;',.. En México se sabe que son muy frecuentes estas situaciones, en espe,;t:,' cial, en estratos socioeconómicos bajos, pero desafortunadamente no '~:;;í.;;,>existe una correlación porcentual válida en cuanto a la existencia de ~li~i;~ ~isfunción. ~:'":;~:! Una situación que es importante por su frecuencia en nuestro medio " \;{K:,r'esa de una primera experiencia sexual mala, frustrante o incluso dolorol ;f:J;~:;(sa, como factor etiológico de disfunciones~ En el caso de hombres con g,;tjI incompetencia eréctil primaria, es frecuente la historia de un primer u;,t;."íntento de relación sexual con una prostituta agresiva o burlona o muy t,'./,desagradable y poco atractiva habiéndose sentido presionados por amigos \f;~{e,o;;por ircunstancias. c
'

No es raro encontrar, como factor causal de una disfunción, algún, evento sexual muy negativoo traumático. Esto debe considerarsetambién en el estudio clínico de todo consultante por disfunción. Una de las experienciasnegativasque con mayor frecuencia se presen7 ta, es la de haber sido sorprendido masturbándose por alguna figura de"

"'e.,,:;';

Es común el caso de mujeres disfuncionalesque en su noche de bodas

autoridad,padre,madre o maestro,que hayamotivadouna fuerterepri~
'

';;:cV"Neran maltratadas y lastimadas por esposos desconsiderados e ignorantes. 'y;:'NI:?debe olvidarse la situación de la mujer que ha sido violada, primero '{,~~I?or atacante, y muchas veces, por desgracia, maltratada en su dignidad un . \'~e ser humano por agentes policiacos. Sin duda éstas constituyen circun~ !ancias provocadoras de disfunciones sexuales.
:

menda, comúnmente acompañada de terribles amenazas acerca del daño que ésta puede causar. Lo mismo puede haber sucedido con eyaculaci~ nes nocturnas, o en el caso de jovencitas o niñas que se masturbaban hasta. el orgasmo. Una reprimenda de este tipo puede dejar como secuelala idea.\ de que la práctica sexual es mala, peligrosae indebida, sentimiento que'

Existen, por otra parte, casos en los que la experiencia sexualnegativa

{~~ produce por circunstancias familiares o económicas. Tal.es el caso de la 0'}oyen pareja que sostiene caricias o relaciones sexuales en la casa de uno '~~elIo~ ¡¡ ~~~ondidas de los padres, o en algún parque o lugar aislado o ...,,';-' ,,~'-.

chofisnay@hotmail.com ;'it ,'

112

.~¡; ;~ Se habla de condicionamiento negativo aversivo cuando una situación en el automóvil; en el primer caso pueden ser descubiertos por la familia, ,~ " ' con la consiguiente actitud desaprobatoria que va, desde el regafto hasta 'J.~': ,dada siempre se asocia con dafto, castigo o reprobación. Esta situación se castigos extremos; en segundo término, la, pareja puede ser descubierta, "t.'" presenta con frecuencia cuando la familia y el medio castigan, reprueban

Etiolog{a social y educativa

(Cap(tulo 8)

l

Etiolog{a social y educativa

113

amenazada y extorsionada por un policía. Cualquiera de estas circunstan- .~ ,: 'y en ocasiones daftan al individuo que expresasu sexualidad.Esta circunscias puede crearuna experiencianegativaque desencadene una disfunciói1. r tancia deja en la persona la asociación entre sexualidad y efectos negati'os" que producen ansiedad cuando se ejercita la sexualidad con los La primera experiencia sexual puede ser negativa también cuando es esperada con demasiadaansiedad. Suele suceder que un primer encuentro it "', ,c.onsiguientes efectos ya mencionados. :Jl . sexual no sea fácil por múltiples factores, como inexperiencia, desconoci;;'/.. Reprender o castigar a un niño o niftacuando se refiere a susgenitales miento de la pareja y otros más; si se espera demasiado y no se obtiene ,~,,;- o cuando los toca desencadena este proceso, más cuando se asocia a la hay frustración y ansiedad. También es factible que la pareja escoja j~ !i,'" masturbación o relaciones sexuales. En la mujer el proceso de desaprobacondiciones y circunstancias desfavorablespara su primera experiencia, '~':5 ción o castigo a la expresión de la sexualidad se ve refOIzadopor foto, que al no ser satisfactoria genera frustración y ansiedad subsecuentes. .;~.{ ,radio y telenovela, donde niftas y jóvenes aprenden que el ejercicio de la A este respecto puede citarse el caso de una joven pareja, alumnos del -1 '.sexualidad sie~pre va apm:ejado con una condena social. o divin~ y ade~ás autor en la Facultad de Medicina,que solicitaron un día consulta urgente. ~~', es;fuente y ongen de un smnúmero de desventuras o bIen asoCIadolíCItaPocos días antes habían decidido tener su primera experiencia sexual i?l,~"~;:mente en el matrimonio. Esta situación pocas veces se acompafta de un ambos: la tuvieron a pleno día en un salón de clases y consultaban,por !~ : ~"aprendiz:ije discriminativo en el que se plantearían opciones aceptables incompetencia eréctil; hipolubricación, anorgasmia y eyaculación precoz. '!~;,,;para el comportamiento sexual, como: si masturbarse en clase es malo, Era obvio que una relación sexual b:ijo estas circunstancias tenía que , ,,' ,~'ri.olo, es cuando se"hace en la intimidad, por lo que con frecuencia se originar problemas. La solución fue tener sus relacionesen un sitio cómo- ;~' ~ ,;:.venen la,clínicapersonasque presentanansiedad intensade este origen, -'".:, v.inculadaa la actividad sexual y que es etiológica de diversasdisfunciodo que les aseguróprivada y tranquilidad. Estas experiencias negativas pueden ser causas de disfunciones y se "~;;r"J Res sexuales. ,:~." , , deben investigar; sin embargo, no existe siempre una correlación cau- :/ r; ,h. En ocasiones cuando los individuos buscan reducir la ansiedad pueden sa-efecto y aún no se aclara cuándo una situación negativa,como las refe- :~ _ utilizar uno de dos mecanismos,por un lado el condicionamientoevasivo ,~ activo o el condicionamiento evasivo pasivo; simplemente la persona no ridas, originauna disfuncióny cuándo no. "f1"participa en ninguna actividad sexual y se niega a ello. Esta situación se ve en ocasionesdurante la terapia cuando uno de los miembros de la parePROCESOS DE APRENDIZAJE .~ >i,:.j~iseresiste a participar en ella.

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: -..<;:, Muchas vecesun reforzamie~to positivoinadecuadovienea ser causa

U.no de los conceptos más revoluclOnanosque Masters y Johnson d~un- ',~de disfuncionessexuales. Así, cuando un joven o una joven reciben predieron es el de ~ue gran parte de la respu~ta ~exualhumana es aprendid~ .~, ". ~o~' y alabanzas por dedicarse a actividades "útiles" en vez de "perder Este ~e~ho es tmportant?, como se .vera ~as adelante, para el manejO ,~ -,, ~1Ílempo" en relaciones con el otro sexo, o cuando evitan la sexualidad
terape~tIc~ .breve y .efectivo de las .disfunclOnes. Debe quedar claro que!:.}::

en el mdlV1duoes mnata la capacIdad de responder, que depende de::j¡,. despuéssurgiren la vida sexual dando lugar a una disfunción diversas influencias ambientales y que las modalidades de respuesta son "j ;:, ' .. .' .. . . aprendidas. Una meseta larga o corta o multiorgasmia son modalidades "~:" ,,;' Un condl(;~OnamIento negativo tIende a ser muy persIStente por de la respuesta sexual que los humanos aprenden muchas vecessin adver-,~{Ia¡ fprma efectiva como evita la ansiedad, y muchas veces permanece, tirlo. " ," .~~. cuando ya no hay riesgo de castigo o reprobación, de ahí que desEXISten diversos procesos de aprendiz3,Je que pueden

para, obtener beneficios o gracias, esta situación puede aprenderse y

.

.

. .

ser causas dtrec-

.

'.P1;iés
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delmatrimonio observan se muchasdeesasactitudes.
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tas o indirectasdedisfuncionesexuales, osprincipales s l sonel condiciona-~ .,".
,

El aprendizaje observación por intervieneen formaimportanteen la

miento negativo o aversivo,el condicionamiento evasivopasivo o activo, ~ ~/. ~~ología de las disfunciones. En este caso la persona imita y aprende el reforzamiento negativo,el aprendizaje observación elaprendizaje ,~ ,:~?I11portamieri.tos actitudes que después originan disfunciones. Por por y y
cognoscltivo. ",~ &\.<~J~mplo, el joven que observa que sus compimeros eyaculan rápidamente
. :;<" ..~. . J.,

U: >~~¡.

una, ompetencia c deadolescentes unacasa o en deprostitución. De
.

chofisnay@hotmail.com

114

Etiología

social y educativa

(Capítulo

8)

Etiolog(a

social y educativa

115

igual manera la jovencita que obseIVaen las fotonovelas el comportamiento de la mujer buena y virtuosa que obtiene todos los premios, menos la satisfacciónde una vida sexual plena. Por último el aprendizaje cognoscitivopuede también convertirse en causa y origen de disfunciones. Aquí interviene el aprendizaje de creen-o cias o información incorrectas que muchas veces se adquiere respecto. a la sexualidad. Es muy importante la falta de información que proviene de hogares en los que no se menciona el tema de la sexualidad, reforzado por la falta de infoOllaciónen los mediosmasivosde comunicación.
F ACfORES FAMILIARES

respecto a su 'madre; sin embargo, al entrevistarlas las notó más ambivalentes y negativas en su trato hacia las pacientes en' la infancia que a las madres de un grupo control. En este mismo estudio el autor muestra correlación entre menor satisfacción sexual y frecuente discordia entre los padres. Estos estudios son poco. concluyentes y es evidente que el tipo de relación con los padres viene a ser el modelo de relación, sobre todo con las personas del otro sexo, y a través de éste se pueden establecer los diferentes procesos de aprendizaje que fueron analizados con anterioridad. LA VEJEZ

Existen diversos estudios que sugieren que la relación entre padres e hijos~.) puede propiciar disfunciones sexuales. Algunos estudios son contradicto-.{ :. rios y es difícil darle valor total a esta circunstancia, sin embargo, la ;,

práctica clínica muestra, sin duda, situaciones en las que este factor es . innegable.Por ello valdrá la pena analizado aquí con el propósito de quej\ . el clínico tome en cuenta esta posibilidaden el estudio de un caso.
..~

:
.

Aun cuando el proceso de envejecimiento es biológico, se incluye en este capítulo puesto que más que cambios biológicos en la respuesta sexual,

'..

son las actitudes sociales y la educación las que provocan disfuncionesen esta etapa de la vida. Los principalescambios que ocurren e~ la respuesta sexual del ~nciano
son, en la mujer: hipolubricación por hipoestrogenismo, "acartonamiento vaginal", menOr potencia de las contracciones mioclónicas y mayor

Masters y Johnson mencionan la existencia de antecedentes de padres':; · perfeccionistas, dominantes y demandantes, en algunos casos de incompe. ).;

tencia eréctil. Al pareceresta actitud fue destructiva para la autoconfianza

~~

latencia entre el estímulo sexual efectivo y la lubricación; en el hombre:
erecciones menos firmes, disminución del volumen eyaculado, menor fuerza para eyacular por disminución de la potencia en la contracción

y competencia sexual del hijo. Estos autores refieren el antecedente de l' .. madres cuyo comportamiento era seductor y manipulador, que minaba;'~& i de alguna manera la capacidad y seguridad del hijo para relacionarse con,~ .

personasdel sexo opuesto.

. ';,:

muscular,y mayor latencia entre el estímulo sexual efectivoy la erección. En el hombre hay incremento en el periodo refractario, también puede
.d~e ~n la mujer aunque fal~an estudios en este sentido.

O'Connor y Stem (1972) en su grupo de pacientes disfuncionales,.~.

encontraron que 18%había sufrido la muerte de algún padre antes dli'I

,<

Nmguno de estos cambios basta para anular la respuesta y el deseo
.sexual. Ambos persisten en el ser humano hasta edad muy avanzada.

cumplir los 16 años y 23% con antecedentes de separación traumática'~~"

de los padres por di~orcio, u otras ~ausas.Por su ~arte, Fish~r (1~7.~);.,~ :
en un grupo de mUjeres norteamencanas,

A pesar de lo anterior no es raro ver hombres .y mujeres que han

d 1 d .d d 1 t d ma o im ortancia la ~'::;~e, 1e .~rato de 1a ~a re, conSI era~lo e au .or e est~bl~cefa primera re}a!/~': ~~I n con e pa re. por ser .. con.e con qUIense, . un:'f i . Clan con el otro sexo y este tIpo de trato puede mterpretarse como ,;;: . . .h "' t t l ncuentra correla::+~ despegado Y sm m t eres. F18 er tamblen e.':' ra o eJano, "' . . .' t b d d d 1 dre por muerte o; .. '
'

encontro una predl8posIClon:;:... abandonado por completo su vida sexual a partir de cierta edad. Esto a tener baja capacidad orgásmicaen aquellas que .referían trato cas~a1~.~:,:' se.debe a falta de información y a estereotipos respecto a la vejez. . . .al ' . y permisivo por parte de su padre. No se encontro correlaclon con el tlPO~. . Mu h 1 alid d t

~?

'.

C as mUJeres,en especl

en qUIenes a sexu

a es ernmen e

o.'

clan en re capacI a orgasmlca aja y ausenCIa e pa 1 d separaclon o ausencias pro onga as. . ...

,

4 ,~w, 101;1
iJ~t
~'".

festación sexual . después" de la menopausia. A lo . anterior se . ' agregan ' " concepc ' al bili lones SOCl es d e respe t abili d ad que 1 mega t oda pOSI d ad es . de . . mamfestar deseo o desempeño sexual con el nesgo de ser tachadas ~:('C"'i cOmo" .. 1 "
. . , En el caso de los hombres, muchos de ellos por IgnorancIa conSIderan
.

() exclusivamente

reproductiva,

consideran indebida

cualquier mani-

Viejas ocas .

,Por su parte, Uddenberg..en ~97,4m~ormo en un estu~,lOde
carácter". Las pacientes no refirieron características

.los cambios naturales en la respuesta sexual como indicativos del inicio

mUjeressuecas una por un padre austero, mcomumcatlvo o de ~ correlaclOn significatIva, un~ r~laclonpa~~rna1J:del "climateriomasculino",que con facilidadproduce inseguridady con mala, caracterizada
significatlv~0r

chofisnay@hotmail.com "' ":.~. .,

116

Etiología social y educativa

(Capr'tulo 8) 'f

ansiedad de desempefio.También en el caso del anciano la sociedad lo. tacha de "viejo rabo verde" si se atreve a manifestar.en forma abierta su deseo sexual o si practica algunaactividadsexual. Hay movimientos e instituciones que buscan la reivindicaciónsocial..,}
del anciano para suprimir el estigma de inutilidad e incapacidad, y es'
..

9
Etiologíapor problemas

un hecho que los ancianos de ambos.sexos, al igual que nifios, homosexuales e incapacitados física o mentalmente deben ser reivindicadosy reconocer su sexualidad y el derecho que tienen a ejerceria y disfru-

tarla.

.

en la pareja

€uando dos individuos deciden constituir una pareja se han cumplido varios niveles de atracción y cada uno siente que recibe satisfacción a diversas necesidades. Llegan con sus propias necesidades, frustraciones, personalidad, conflictos y mecanismos de defensa que interactúan consciente o mconscientemente sobre la relación. A todo esto es necesario agregar los conflictos, tensiones y ajuste3 que deben surgir de una relaciÓn de convivencia. También es común encontrar problemática de pareja en parejas disfuncionales. Kaplan (l974).informó que 70% de sus pacientes disfuncionales presentaban, además, problemas de relación de pareja; de igual modo 75% de sus consultantes por problemas de pareja manifestaban problemas sexuales. Suelen guardar relación causa-efecto y, para seleccionar la estrategia terapéutica, es muy importante determinar si el problema sexual se debe a lá pareja o si el de la pareja ha determinado la disfunción sexual. Con estos criterios SE: nalizará la problemática de la pareja que puede a causar disfunciones sexuales. Es importante aclarar que no nos referiremos sólo al matrimonio, puesto que la experiencia clínica muestra que también consultan, y son parejas con conflictos similares, las no casadas, incluso de homosexuales y lesbianas. Primero se comentarán los procesos relacionados con la fonnación de la; pareja y; después, los mecanismos y conflictos qu~ pueden surgir, ba-

.

117

118

Etiología por problemas

en la pareja

(Capítulo chofisnay@hotmail.com 9)

Etiología

por problemas

en la pareja

119
.

sando el análisis en conceptos de Tennov (1981), Ables (1977), Jehu (1979) y algunos del autor. La relación entre dos personas se establece cuando se presentan, sucesivamente, lo que a juicio del autor son tres niveles de atracción: física, intelectual y afectiva. La atmcción física no implica necesariamente la conformación a cánones estereotipados, se refiere a que la fisonomía de una persona induce al acercamiento. Quizá, en este nivel de atracción intervienen las feromonas en forma importante (secreciones que todos producimos y que se captan en el riencéfalo), de la misma forma que muchos animales detectan el celo de una hembra por estímulos olfativos. Según investigaciones recientes, parece ser que estos mecanismos existen en el humano y originan la atracción o rtchazo que provocan algunas personas a primera vista, sin tener clara conciencia de la causa. La atmcción intelectual se refiere a la coincidencia de intereses, ideología, metas, etc. En esencia, circunstancias que permiten la comunicación, no necesariamente verbal. Suelen encontmrse parejas que no hablan el mismo idioma, pero en las que existe atracción intelectual real (o imaginaria). Una vez establecidos los dos niveles puede desarrollarse el tercero, la atracción afectiva. Esta depende de factores que escapan al conocimiento preciso y, por tanto, no sistematizable. Sin embargo, podemos conceptualizarlo como cariño y amor; podría sintetizarse por un sentimiento de "tú me importas". Muchas parejas tienen. como antecedente de su formación un proceso de enamoramiento. Dorothy Tennov (1981), lo. ha estudiado y sistematizado denominándolo estado de "limemnza". Cuando una persona se encuentra en estado de "limeranza" tiene pérdida relativa de contacto con la realidad, su pensamiento sólo está en la otra persona, hay un deseo constante de estar cerca de ella, todas las circunstancias giran en su derredor, sólo se desea darle, no se tolera la separación, se cancela todo nivel de atracción por otras personas; en resumen, esta persona se convierte en el todo de la motivación de la existencia. Como se mencionaba, en esta selección participan elementos conscientes e inconscientes; cada individuo proyecta sus propias necesidades y per,. cepciones simbólicas a la persona amada, tanto que ésta es idealizada a ni,. veles que rebasan sus cualidades reales. La mayoría de parejas se constituyen cuando se cumplen los tres niveles de atracción y en función de que se da un estado de "limeranza". Siendo este enamoramiento un estado especial, muchas veces surgen conflictos cuando se pasa de un estado romántico de deslumbramiento y gran

mas.

futensidad, a uno de relación extensa, convivencia -yresolución de proble-

.

;;

En el estado de "limeranza" los amantes sólo viven para darse todo uno al otro; paradójicamente, la pareja demanda poco pero obtiene todo, ya que el compañero está en la misma situación, da todo y pide nada. Bajo este torbellino de intensos sentimientos, cada uno responde en forma óptima a las necesidades del otro y, por tanto, no requiere gratificar las propias. Sin embargo, cuando la pareja inicia la convivencialas exigencias cotidianas demandan cada vez más atención, de modo que la primera modificación consiste en que ya no es la atención sólo para el compañero, sino surgen una serie de situaciones paradójicas, dejan de ser suficientes el uno para el otro, empiezan a percibirse a sí mismas con base en sus
propias características reales, más que en función de las necesidades del compañero. En tanto más se incrementan las necesidades de la vida cotidiana, cada uno da menos y pide más. Al mismo tiempo, puesto que la vida se presenta con más problemas de mayor complejidad, cada uno espera más del compañero. Se crea así un grado de dependencia en el que simultáneamente aumentan las expectativas y fricciones. En este momento es muy importante en la vida de la pareja la capaci<iadpara establecer el equilibrio entre las necesidades propias y lo que le es demandado. Hay individuos que llegan al matrimonio o relación de pareja buscando resolver necesidades no satisfechas, a la vez que tienen serias limitaciones en su capacidad de dar. Otra situación observada con frecuencia es que las características que atraen hacia la pareja en las fases iniciales y de "limeranza", se convierten, en etapas posteriores, en fuente de conflicto e irritabilidad. Por ejemplo, cuando un elemento importante de atracción para una persona pasiva, inhibida y acuinulativa sea una pareja alegre, optimista, social?le, ~venturera y osada. Estas cualidades del otro ofrecen una forma vicarian~e de satisfacción y desarrollo. Sin embargo, al establecerse la pareja esa alegría, optimismo, sociabilidad, espíritu aventurero y osadía, se convierten en amenaza para la concepción de estabilidad del individuo pasivo, inhibido y acumulador, con lo que se establece un conflicto de pareja. A veces, algunas características atractivas en fases iniciales de la relación de pareja se vuelven después menos deseables o conflictivas. Por ejemplo, la simpatía y capacidad de atracción física de un compañero puede convertirse en fuente de celos e irritabilidad más adelante cuando se considera como comportamiento seductor que amenaza la posesión del ser que11,do.
.

Muchas veces las percepciones de los valores y comportamientos cam-

.

bian cuando la pareja se ha establecido, de modo que tiempo después ambosse encuentran con que son más las diferenciasque afmidades.

chofisnay@hotmail.com

120

Etiolog(a por problemas

en la pareja

(Cap,'tulo 9)

Etiolog(a por problemas

en la parejá

121

"'Cuando nos referimos al matrimonio en nuestra sociedad, a la vez que propicia la convivencia diaria e intimidad, las hace legítimas. No es raro que a partir del momento que se efectúa el matrimonio-se establezcan una

serie de actitudes y se adopten papeles que implican la posesión absoluta

"

sobre la pareja y la.manipulación para obtener satisfacciones. Esto genera "~ un sentimiento de seguridad y posesión, que junto con la rutina de la con- t"" vivencia, el ejercicio de papeles o "roles" familiares y sexualas (rígidos y :~ estereotipado s), no permiten el desarrollo de, intereses comunes; haYc~ ;
. '

comunicación deficiente y no se reconoce ni ejeréita el desarrollo y cre-J "': : cimiento dinámicos y se propicia el tedio e indiférencia. La incomunica-:1' li ción, el tedio y la indiferenciaoriginanapatía sexual. ,~ Una situación que también debe valorarse como fuente de confficto ~ en la pareja es la incapacidad de uno,de los miembros para resolverlo que~li',
,
, ,

manda cuidado, apoyo y amor por 'encima de cualquier necesidad del compaftero. En otras palabras, la unión de una pareja y su sosteiúmiento radicará en que se conserven los niveles de atracción física, intelectual y afectiva, a la vez que cada uno tenga la capacidad de captar las necesidades y motivaciones del otro ejerciendo la comunicación y empatía adecuadas; así mismo deberá cada uno mantener su propia identidad y respeto hilciáel otro. . .
Algo que todo terapeuta debe recordar siempre al tratar una pareja es que nunca verá un caso en que sólo un miembro sea responsable de los conffictos. La situación y dinámica de la pareja hace que casi siempre se hayan establecido mecaniSmos y contramecanismos que hacen a ambos responsables de la situación conffictiva. Queda claro, sin embargo que la proporción de responsabilidad de cada uno es variable.

,

se denomina lazossimbióticos incapacidad e paralograrel procesode inmodo que se le to!ere 1:,: nsiedad y el individuo logre in~ependen~a plea

*,

,

dividualización.La ruptura de los lazos simbióticos se refiere a la forma h;~ en que los niftos logran el proceso gradual de separación de la madre, de J
;~ ,:

A continuación se analizarán algunas situaciones comportamentales que suelen ocurrir en las parejas y que son causa o consecuenciade dis. funcionessexuales. .
'

nao Cuando esta sltuaclOnno se ha resuelto, puede mamfestarse solo en;t.:f¡ periodos de confficto o en casos más graves.El miembro de la pareja que :i". requiere reforzamientos constantes, por parte del otro, muestra esta J~ situación. Igualmente.requiere excesiva cercanía del otro, y que no es ~1f. capaz de tolerar su ausencia. Otro caso ilustrativo es en el que uno de ellos no puede separarse de la madre y, en ocasiones,la utiliza para llenar 1

t

o cumplir las necesidades que tiene como pareja. Típicos ejemplos de la

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vida diaria son expresiones como "mamá cocina el mole como nadie",1~", cuando la compafierasirve el plato de mole, o "mamá me planchaba las ,':~

camisas tal o cualforma". de

bricación que presentan quienes no desean o temen establecer un lazo~.' de esta naturaleza. Otra situación problemática en la pareja y que puede provocar dis-

Otra situación en la que se aprecia lit falta de liberación de lazossim~ ,tf."" bióticos es el caso en que se consideran los,éxitos o fracasos de la pareja'j por la gloria o desarrollo personal; así, el individuo considera cualquier.~ éxito o situación negativa como reflejadity atribuible directamente a él. Lo contrario también origina conffictos, esto es, el temor y lá no acep-:~t . tación de una unión simbiótica, para lo que se establecen defensassóli-Ji das que impiden .el acercamiento por temor a la pérdida de la propia~B identidad. Son frecuentes las parejas en que ninguno acepta acercamien- ,;~.' tos que pueden significar compromiso afectivo y el establecimiento de 1~ un lazo simbiótico; así como la apatía, incompetencia eréctil o hipolu- .,~

Como se mencionó en el capítulo de Etiología psicológica, la ansiedad és una de las causas más importantes de disfunciones sexuales. La origiDada por temor al rechazo es muy importante. Si además del temor al fracaso, la persona siénte que puede encontrar disgusto o rechazo en su pareja, en vez de una actitud comprensiva y de apoyo, se crea una situación que t~ene altas posibilidades de originar. disfunciones. En la relación de pareja este mecanismo puede provocar tal ansiedad y temor por parte de uno, que se someta y dedique por completo a satisfacer los deseos sexuales de su compaftero, olvidando del todo los propios. Es el caso de algunas mujeres que no se atreven a comunicar a su pareja- SUspropias necesidades y deseos. Este tipo de comportamiento coincide con la orientación receptiva del carácter. Otro factor que puede alterar la respuesta sexual en una pareja es el enojo (j disgusto. Este puede provenir de diversas causas, entre otras, qlle se frustren diversas expectativas. En este caso puede presentarse una . diSfunción por la dificultad para responder a una persona hacia la cual se tiene disgusto o resentimiento. También puede suscitarse el disgusto o enojo ante la disfunción o falta de respuesta del compañero, produciéndose una doble disfunción, primero, enojo de uno, y la reacción de ansiedad por rechazo en el otro, con lo que se reafirma la disfunción.
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A veces el enojo puede originar agresión o un acto hostil físico o

funciones sexuales, es que una de las partes habiendo recibido poco amor en su vida, se fija en una actitud pasivo-receptiva,y espera o de-

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.

pSicológico que puede no ser abierto o claro y suele manifestarse sutilmente. Pór ejemplo cuando va a iniciarse el juego erótico, uno de ellos plantea uri tema de discusión que se convierte en disputa o genera ansiedad en el

,otro.También eshostilel comportamiento delcompañero quebusca la

122

Etiología por problemas

en la pareja

(Capítulo 9) chofisnay@hotmail.com

Etiología

por problemas

en la pareja

123

relación erótica sexual cuando el otro no puede practicada o no la desea. De igual manera, refleja agresión pretextar fatiga o malestar cuando el compañero busca la relación sexual o bien mostrarse en fonnas o condiciones que disgustan al otro, por ejemplo, ellas con cremas faciales o tubos, ellos no rasurados, con aliento alcohólico o tabáquico. Durante la actividad sexual la agresión y hostilidad pueden manifestarse al no practicar las caricias que se sabe gustan al compañero, incluso ciertas disfunciones se presentan en la pareja como una fonna de agredir al otro provocándole una frustración y el sentimiento de que se es incapaz de satisfacer. Es importante analizar las causas de las disfunciones por conflictos; no olvidar una práctica muy generalizada en muchas parejas que consiste en usar la relación sexual como premio o castigo. Con frecuencia se escucha el caso de la mujer q\le disgustada porque el marido no le ha cumplido algún deseo, lo castiga negándose a sostener relaciones con él, en fonna abierta o pretextando algún malestar. Esa situación también se observa en muchos hombres y, sin duda, en ambos casos es una forma de castigo y hostilidad que puede llevar a disfunciones sexuales. Cuando en una pareja uno de los dos tiene una disfunción sexual, esto puede contribuir mucho a una problemática en la relación y a que se afecte más el área eroticosexual. No es raro que algunas mujeres interpreten incompetencia eréctil o eyaculación precoz como rechazo del compañero, en ocasiones considerándose incapaces .de estimulado o sintiendo que le es poco atractiva. Dada esta situación, la mujer busca reafinnarse con demandas mayores y exigencias sexuales, con lo que la disfunción de él se reafinna por los mecanismos de ansiedad descritos. Se da un fenómeno similar en hombres cuya pareja no lubrica o no obtiene el orgasmo. De especial importancia es la enonne frustración y resentimiento observada con los años en compañeras de eyaculadores precoces. Se han visto mujeres con depresiones graves, incluso psicóticas, y en varias ocasiones el resentimiento ha sido tal que hay una negatfva total a participar en cualquier tratamiento cuando por último el hombre acepta su disfunción y

incluso el deseo de romper la relación, situación que a su vez constituye una fuente de presión y ansiedad para el otro componente de la pareja. Otra circunstancia de la díada, causal de disfunciones, es que uno o ambos pretendan adoptar una posición de dominio y autoridad sobre el otro. Hay casos en que lograr el orgasmo por la estimulación en él o bien eyacular dentro de la vagina de ella, es interpretado como una forma de ser sometido y perder control y autoridad. En ocasiones,este rechazo a la sumisión puede manifestarlo el hombre al eyacular antes de la penetración, aunque esta circunstancia es poco frecuente. Existen diversas situaciones cotidianas y de evolución de la pareja que son fuente de problemática y causales de disfunciones sexuales. Sucede en parejas tradicionales,. donde la mujer siente que él descarga en ella todas las responsabilidades de la casa e hijos, sin colaborar, más aún en los "machos" que no sólo no colaboran sino establecen demandas inmoderadas, acompañadas de una actitud devaluatoria, agresiva y hostil. En nuestro medio, incluso muchas veces sin contribuir al sustento de la familia, intoxicáridose con frecuencia con alcohol y creando un ambiente de violenciafísica y verbal en casa. Cuando los requerimientos laborales mantienen a un miembro de la pareja alejado por periodos prolongados o breves, tal circunstanciapuede hacer sentir al otro que está siendo abandonado y surgir la conflictiva del rechazo e infravaloración. Al principio del capítulo se mencionó la necesidad que siente cada uno de los miembros de la díada de que le se&J1atisfechassus demandas s y cómo diversascircunstancias cotidianas pueden impedir tal satisfacción por parte del otro. Ante esa situación, es factible que en primera instancia se establezca la solicitud en fonna discreta, educada y estimulante, pero si estas actitudes fallan se tiende a utilizar conductas aversivascomo regaño, crítica, burla y amenazas. Si estas conductas aversivastienen éxito, aunque sea parcial, se refuerzan y tienden a establecerse y perpetuarse, sólo que cuando un miembro de la parejautiliza este tipo de control también el otro tiende a utilizado, estableciendo un ambiente de hostilidad en la relación, una lucha de poder, ansiedad y rechazo, todo lo cual origina, con facilidad, alteraciones en el funcionamiento sexual.
. .

busca ayuda.

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.

El rechazo al compañero también es un conflicto que puede provocar disfunciones. Tal es el caso en el que el o la compañera no son lo suficientemente atractivos para ser un estímulo se:x:ualefectivo. En este caso, la falta de atractivo no se limita a aspectos físicos sino a diversas cualidades humanas. Masters y Johnson citan, como una de las causas más frecuentes de disfunción orgásmica femenina, el que las parejas de estas mujeres no cumplían las expectativas de atracción por considerados poco masculinos e inteligentes, aburridos o débiles de carácter. Cuando esta. situación se plantea, puede motivar desinterés en la pareja poco atraída e

Laindependencia respetosonindispensables y parauna buenarelación de pareja. Estossólo puedencomprendermotivaciones, cciones sentia y

mientos de otro aunque no se justifiquen. Cuando falta empatia en una relación de pareja, se verá cómo la comunicación y el respeto se desmoronan, quedando la díada como el barco que ha perdido el timón. Todo . ser humano requiere sentir que es capaz de tomar decisiones,que tiene
su área de influencia y que sus opiniones y sentimientos son escuchados y respetados. La carencia de estos elementos en la pareja causa problemas

124

chofisnay@hotmail.com

Etiolog(a por problemas en la pareja

(Capftulo 9)

Etiolog(a por problemas

en la pareja

125

y desavenencias que también originan muchas veces disfunciones sexuales o, simplemente, una vida sexual. mecánica, vacía y poco gratificante. Los tres mundos:. Este concepto es. muy importante para la buena marcha de cualquier pareja. En toda pareja:.debeit ser détéctables y..claramente observables' tres mundos, el tUyo, el"mío y el nuestro. Esto se refiere' a que es indispensable cierto grado de individualidad. No importa cuánto o qué tan intenso sea el. vínculo afectivo, cada uno tiene intéreses, actividades, relaciones propias en las que no eS necesario que participe el otro, y deben ser reconocidas y aceptadas por cada uno, En la pareja estos mundos, el tUyo y el mío, se sobreponen dando lugar a la creación de un tercero: el nuestro (fig. 9-1).

Fig. 9-2. En algunasparejas la sobreposición es tan amplia que sofoca, ahogae impide la exístencia de los mundos individuales y ello es muy negativo dado que tarde o temprano surgirá en uno o ambos la frustración por la falta del propio espacio,de la rndividualidad(fig. 9-2). Por otro lado, existen otros en los que los mundos apenas tienen y, en consecuencia, ante áreas individuales muy fuertes y am. se observa un raquítico mundo de la pareja (fig. 9-3). Esta situación también es muy perjudicial. Lo ideal es la existencia de los tres mundos con un equilibrio razonable de modo que ninguno predoJOine(fig. 9-4).
..

Sin embargo,es importanteanalizarel mundo de ambospuestoque

ahí también son esencialeslas proporciones adecuadas. Se considera en ., ~eneral,que hay tres áreas dentro del mundo de la pareja: sociooperativa, familiar- la nuestra exclusiva. y .
La sociooperativa se refiere a todas las actividades que en la pareja
"

realizan ambos para mantener la vida de la misma, se incluirían aquí el

Fig.9-1.

;eLarreglo o decorado de la casa, compra de víveres y actividades sociales y ;l~reatjvas con relaciones o amigos de la pareja, por ejemplo eenas O[BU. nlonescon amigos,visitaso viajescon otras parejas, etc.

126

Etiologz'a por problemas

en la pareja

(Cap((ulo

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9)

Etiologza

por problemas

en la pareja

127

Fig.9-3.

La familia se refiere a la vida y actividades de la pareja con los hijos (si los tiene), padres, hermanos y demás familiares de cada uno. Aquí se incluyen celebraciones de cumpleaños, días de la madre, el padre, entre otros. Por último, el área nuestra exclusivase refiere, como se había mencionado, a la necesidad que existe en toda pareja de tener su propio mundo, intereses, actividadesen las que sólo participen ellos. El esquema de la pareja ideal quedaría como se muestra en la figura 9-4. Por último, un factor común a muchas parejas disfuncionales,es una estimulación sexual inadecuada para obtener excitación y orgasmo. En nuestro medio suelen encontrarse mujeres preorgásmicaso hipolubricantes por falta de cariciasy juegos eróticos precoitales. Sus compañeros no saben que deben hacerlo, o simplemente no les importa; a veces ellasno se atreven a comunicar sus deseos y necesidades o, a pesar de comunicarlo, no reciben respuesta. La falta de respuesta puede ser causada por poca consideración de él o porque es un eyaculador precoz que sólo logra eyacular dentro de la vaginasi penetra con rapidez. La estimulación inadecuada puede deberse a desconocimiento de la anatomía y fundamentos de la respuesta sexual. Así mismo, hay parejas qúe no han reconocido la enonne potencialidad placentera del sexo. En nuestro medio son muy comunes las parejas con años de convivenciaque nunca han visto a su compañero desnudo, siempre hacen el amor a obscuras y yestidos. Estos hechos y casos sólo llevan a una conclusión: la necesidad de educar para desmitificar la sexualidad y que se reconozca su dimensiónplacentera. En los últimos cuatro capítulos se ha intentado revisarsomeramente las principales causas de las disfunciones sexuales. Un hecho ha quedado claro: la separaciónpor causasbiológicas,psicológicas,sociales,educativas y problemas en la pareja, sólo se sustenta en función de una presentación didáctica y sistemática; la realidad es que son sereshumanos en los que se funden los factores biopsicosociales de su esencia y serán excepcionales los consultantes en que se detennine una etiología única. Sin embargo, aplicar procedimientos y técnicas que pennitan detectar o descartar los factores causales, reviste la mayor importancia para establecer un tratamiento adecuado. Así, se continuará con los procedimientos adecuados para el diagnóstico etiológico, para después comentar técnicas y estrategiasterapéuticas eficaces.
.

Fig.9-4.

chofisnay@hotmail.com

Disfunciones

sexuales

129

Dl

Diagnóstico

10
.'

L Area medicoquirúrgica a. Historia clínica médica b. Exploración física c. Estudios de laboratorio y gabinete

n. A.reapsíquica

a. Antecedentes psíquicos o biográficos b. Pruebas psicológicas individuales DI. Area sexológica

Diagnó$tico. de

a. Historiaclínica sexual b. Pruebassexológicasespecíficas
o

las disfunciones sexuales
Francisco Delffn Lani y Delia Sánchez
')1"

IV. Area de la pareja a. Antecedentes de la dinámica de la pareja b. Pruebas para detenninar la dinámica de la pareja
, . A continuación se detallan cada una de las áreas para correlacionar los factores etiológicos mencionados.

'~J' ,~i

tAREA MEDICOQUIRURGICA

Alguna vez escuché decir al Dr. Francisco Delfín: "en contraste con mu- ,Ji 0-'" 'i, Ningúnprofesional de la salud responsabley que deseecumplir cabalmenchos aspectos de la medicina tradicional, en sexología lo más sencillo es ,~ " te, con la obligación de proporcionar la mejor atención a sus consultantes, hacer el diagnóstico". Nada más cierto; cuando los consultantes acuden al ~i :'>:~podrá abordar el tratamiento de una disfunción sexual sin haber hecho un sexólogo ya traen el diagnóstico cuando expresan: "no tengo orgasmos", 0"cuidado~o estudio medicoquirúrgico. "me duele a la penetración", "eyaculo muy rápido" o "no tengo erec;;~ o'" ;:..; Se ha visto, que muchos padecimientos, medicamentos e intervenciociones". Nadie tendrá dificultad en diagnosticar anorgasmia, dispareunia, ' nes qUirúrgicas pueden afectar la función sexual. Así pues es indispensable eyaculación precoz e incompetencia eréctil respectivamente. !,.< descartadas antes de continuar en cualquier otra fase del diagnóstico o traSi se desea en verdad tratar con profesionalismo el problema sexual de .~ ': ~o tamiento. ".1.., un individuo o una pareja es, indispensable un estudio clímco y dinámico El profesional no médico que aborde el diagnóstico y terapéutica de exhaustivo que pennita 'reconocer con la mayor precisión posible los fac~,";'o' una disfunción deberá solicitar interconsultas para obtener el dictamen tores causales y su interacción dinámica. Sólo mediante este proceso po-

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drán iniciarsemedidasterapéuticas con mayores probabilidadesde éxito.

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: ,. "médico por historia, exploración física, exámenes clínicos y de gabinete
,que ,le pennitan tener la certeza de que se han descartado los factores cau..
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El estudio clínico integral consta de diversas áreas; cada una impli,ca distintas acciones. Las áreas son: (1) medicoquirúrgicas, (11)psíquica, (III)

. salesde una disfunciónpor enfennedades,medicamentos secuelasquio
'

rúrgicas.
..

sexológicay (IV) de la pareja.

o

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A continuación se listarán las acciones y procedimientos generales que implica cada área para después explicarlas en detalle.

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8ISTORIA CLINICA MEDICA

128

>~'Hay pocos procedimientos médicos o quirúrgicos que no tengan compli';,cacionessexuales". John Bancroft (1978)

o

"

130

Disfunciones

sexuales

(Capítulo 10)

chofisnay@hotmail.com

Disfunciones

sexuales

131

Su elaboración (estructura y organización) no difiere mucho de la que suele practicarse en otras espeCialidades, puesto que la sistematización ayuda a no soslayar detalles que pudieran ser determinantes para la etiología y, por tanto, para el tratamiento de la disfunción. En el pasado no se concedía mucha importancia a la historia médica, pues se consideraba que toda la etiología era psicológica; sin negar que casi siempre la causa es psicológica lo mismo que sociocultural, tiene que investigarse exhaustivamente la fisiopatología individual hasta descartar un origen orgánico de la disfunción. Al igual que en otras áreas médicas las causas no siempre son puras Y a veces, en caso de serio (una disfunción de origen sólo psicológico), puede empeorar si hay enfermedad concomitante. Autores como Masters y )ohnson (1978), ,Kaplan (1974), Meyer (1976), Bancroft (1984), Alvarez-Gayou (1979) y Sánchez D. (1984) entre otros, enfatizan el hecho de que una buena historia clínica médica debe preceder a todo tratamiento de las disfunciones sexuales. A continuación se revisa el formato de una historia clínica médica.
,",

de igual fonna habrá que tratar al que sea parco y evita, lo más que puede, el problema. El intenogador deberá controlar ambas situaciones con mucho tacto, de ello dependerá "que el entrevistado participe o no con eficacia. Esto 'se consigue con mayor facilidad si se crea un ambiente de confianza, y camaradería. La empatía es muy importante en e~a fase del trabajo.

ANTECEDENTES HEREDOFAMlUARES
,

Puesto que en la ficha del consuItante se planteó de manera tentativa su
problema se procederá ahora con un esquema sencillo para obtener datos qpe serán muy útiles.

Se tendrá que analizar a los familiares más cercanos (padres, hermanos, 'pareja, hijos) en forma' exhaustiva, anotando sólo los datos positivos, con ~terés especial en las enfermedades que abarcan las esferas: cardiovascular, renal, de la colágena, endocrina, sexual y psiquiátrica. ANTECEDENTESERSONALES PATOLOGICOS P NO

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FICHA
Nombre completo: Edad: Algunas disfunciones son más frecuentes en detenninados grupos de edad; los datos que en un varón de 20 años deben considerarse patológicos, en otro de 50, pueden ser normales. Estado civil: Escolaridad: Las actitudes y comportamientos difieren con la escolaridad; podría decirse que a mayor escolaridad, mejor aceptación de la sexualidad propia y la de' los demás. Ocupación: ¿Hay relación entre lo que el consultante estudió y el área en que labora? Muchas veces produce gran frustración estudiar algo por años y después trabajar en un campo no relacionado. Religión: El tipo o el grado, son factores muy importantes que pueden causar disfunciones o interferir con el tratamiento; es necesario precisar la influencia que el culto religioso pu~iera ejercer sobre el consultante.Domicilio y teléfono: ¿Quién lo envía?: es conveniente averiguar cómo obtuvo la información que lo hizo acudir al sexoterapeuta; a veces se tendrá que recurrir a esa fuente en busc~,~ de datos complementarios, siempre que se trate de un profesional. Motivo de la consulta: Lo mejor es permitir la tribuna libre y asentar textualmente la información obtenida; hay que tener especial cuidado con los consultantes ver~' borreicos ya que aunque hablan mucho, casi no proporcionan información valiosa;

r\.';h:

Respecto al ambiente social en que se desenvuelveel consuItante, tendrá

",,,"\" qj.¡~recopilarse inforIIUición lo más precisa posible que oriente acerca del ,';'§{lug~r donde vive y con quién; detallar: tipo de vivienda, servicios, número .~" "'~'de habitaciones y contribución personal para la manutención del hogar. ';\>{~,Estosdatos indicarán el nivel socioeconómico y el grado de promiscuidad i''?(],:::iJt~n: se desenvuelve el consultante. Esta información podrá señalar las que :/;~0!r1?osibles causas de disfunciones por falta de privacía e intimidad.

:

M;i~.~¡f"; Los datos sobre la alimentación pueden inducir a pensar en un posible
4t;i¡),X~¡ ~st~dode

desnutrición que podría causar apatía o disritmia. 4f:>~'P'Es importante averiguar si el,consuItante es alcohólico,investigardes'

'f;8:?: 4e: cuándo, lá cantidad y frecuencia.

",
f',

El alcohol ha sido considerado un afrodisiacopotente. A este respecto, Athonasiou y col. (1970) efectuaron un encuesta publicada en PsychologyToday, donde 68% de las mujeres y 45% de los hombresque respon-

':,;r, dieron afIi1naron que el alcohol mejoraba el disfrute sexual. La difer~ncia :ii,,\:,','en estos porcentajes se debe a que este fármaco desinhibe el sistema ner"",:'y,ioso central y produce estos efectos en personas más reprimidas; y ello t,i:\jt9,curre sin duda, más en las mujeres. En 1976 Wilson y Lawson realizaron
,:~/",:~t,l.In intere&IH1te experimento,

en el que demostraron que la desinhibición

2~{.f'{del lcohol se relaciona más con las expectativas de los sujetos que con los 8 "'%;:::7frctos farmacológicos. ::r'No obstante, Masters y Johnson (1978) encontraron que el alcoholis';- es la segunda causa de incompetencia eréctil en todas las edades y la mo "l11ayor ausa única de dicha disfunción entre los 45 y 55 años de edad. c

--132
Disfunciones sexuales

chofisnay@hotmail.com

(Capitulo 10)

~; íJ
~':de'

Disfunciones

sexuales

133

Como datos complementarios puede agregarse que diez millones de estadounidenses son grandes consumidores de alcohol; más de diez millones con edad entre 14 y 19 aftos tienen problemas en relación al consumo de bebidas destiladas; más de 200,000 muertes al afto se deben al alcohol, incluyendo 50% de todos los accidentes de tránsito, los homicidios y 33% de todos los suicidios. (Lois Leit, 1979). Debe recordarse que el abuso del alcohol afecta al sistema nervioso central y produce trastornos como neuropatía periférica a la que también coadyuva la deficiencia de tiamina en la dieta. Pero no sólo este sistema es -el afectado, ya que el alcohol y su principal metabolito el acetaldehído, son tóxicos para las gónadas masculinas y femeninás. No deben olvidarse los dallos al hígado que pueden producir cirrosis. Van Thiel y col. (1977) hablan de fenómenos autoinmunitarios en alcohólicos.

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testosterona, según Kolodny, Masters,.Kolodner y Toro (1974) y Maugh(1974). Respecto a los opiáceos, cabe seftalar que algunos adictos hablan de una especie de orgasmo, posterior a la inyección de heroína; el interés

sexualdisminuye, unqueen ocasionesla actividadsexualaumenta.Esta a ~...aparente contradicción se explica por el hecho de que muchos individuos
'

.~:. . rtecesitan dinero para obtener la droga y se prostituyen. Los resultados de '~ '1a1i pocas fuvestigacionesefectuadas han sido muy contradictorias. "

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I' " "con la sexualidad. t( Se interrogará en forma minuciosa acerca de los fármacosingeridosen
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'. Hasta el momento no se ha comprobado que el tabaquismo interfiera

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"la actualidad o en el pasado; es necesario precisar al máximo posible la

Según Kolodny y Masters (1979), 50% de los 3Icohólicos y un 25% cos, sedantes, tranquilizantes mayores y hormonas. de las alcohólicas tienen problemas sexuales; 40% de ellas se quejan de hipolubricación y 15% de anorgasmia. A su vez, Lemere y Smith informan que 40% de los alcohólicos son incompetentes eréctiles y hasta 10% tienen 'I;:;: ~CEDENTES PERsoNALES P.ATOLOGICOS problemas eyaculatorios. ;" La actividad sexual se reduce en 66 a 90% de los pacientes con cirrosis :.1 ;',";,Pocas veces las enfermedades eruptivas comunes de la infancia producen. hepática (Morley). Debe considerarse que el alcoholiSmo también puede .\;~ ~\ "mfermedadessexuales, sin embargo, los cuadros repetitivos de amigdalitis dallar la relación de pareja y que según Kolodny, Masters y J ohnsoil ;;.:J.i ,~~':;pueden'causar cardiopatías o nefropatías, principalmente en mujeres jó(1979), se obtiene mejor respuesta al tratamiento después de 6 a 12 meses ~,",';:,v~nes; .~arotiditis mal atendida puede complicarse y producir orquitis la de abstención. "~'t,;' Jmflamaclon de los testículos) hasta en 25% de los casos (Krupp, 1979); >"':::~O obstante, es raro que produzcan esterilidad. Deben consignarsetodos La marihuana es una droga que cada vez se usa más sobre todo entre .-.~ a jóvenes; prueba de ello, son las campallas realizadas para combatir su pro- ;~~ 1~li'~r!OSntecedentes alérgicos, qUirúrgicos (prostatectomía, simpatectomía ducción y distribución, sin embargo, su popularidad va en aumento. Quie- ,:~,,~~~biJibar; tratamiento paliativo para enfermedades dolorosas), cualquier nes la utilizan con frecuencia tienen actitudes algo más liberadas que .. ~:Ü\iítte¡.yenciónretroperitoneal (riftones, glándulas suprarrenales, nervios) o vejiga urinaria, cirugía genital, parto con episiotomía, salpingoclasia quienes no y por eso debe tenerse cuidado al interpretar los datos; ya que .\. ¡-':P}aif,:}á puede ocurrir con ella lo mismo que con el alcohol, es decir, que quizá las .' 0~.::(1igadurae trompas de Falopio), histerectomía (extirPación del útero), d y expectativas por su uso sean más importantes que sus efectos farmacológf- .""""r'~"{~iil1imáticos transfusionales. para descubrir cualquier relación con la coso . disfünción. También deben investigarse padecimientos como diabetes ~:.<$ácarina, insuficiencia renal, infarto del miocardio, artritis, padecimientos Respecto a esto último, en el Instituto Masters y Johnson, durante cin[ 1'f~matolÓgicos, e infecciones. . co aIIos, se realizaron entrevistas a 800 hombres y 500 mujeres fumadores I.i(~.:.. de marihuana y más de 80% de cada grupo afmnó que con la droga au~ menta el disfrute sexual. D~~lADEClMmNTO ACTUAL
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dbsisy tiempo de administración y recalcar en antihipertensivos,narcóti-

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Sin embargo, hablaban de un aumento en el sentido del tacto, mayor relajación física y mental, a la vez que un mejor acoplamiento con la pareja, siempre que ésta también se hallara al mismo nivel, pues en caso

contrario, la relación podría ser displacentera.

J,~6n..los datos obtenidos cuando el entrevistado explicó el motivo de su >.t~is,ita:con tribuna libre, y con los que seguramente se habrán recopilado
'\r,-' . >i.;~~ta.ahora, odrá p
"

.

guiarseel resto del interrogatorio.

Esto significa que es muy difícil hallar un verdadero afrodisiaco y más aún si se considera que el uso prolongado de marihuana reduce las cifras

A;Y;!Tendrá que haber un orden cronológico, pues deberá iniciarse el relato j5..{~:.P~rtir primer acontecimiento que se recuerde en reJacj{m del ~onoJ mll,.J)..~~ J, .' h:...t~~-¡

134

Disfunciones

sexuales

(Capitulo 10) chofisnay@hotmail.com

Disfunciones sexuales

135

lestar. Con frecuencia esto no es fácil, pero tendrá que hacerse porque muchasvecesel factor desencadenanteorienta el tratamiento.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Todos los síntomas son muy importantes y dado que ya se tiene un diag-

:.

xual, y tienen problemas de incompetencia eréctil"yhasta anorgasmia,sin que haya causa orgánicay todo tenga una etiología psicocultural. Los pacientes a quienes se diagnostican vasculopatías obstructivasde-. ben ser evaluados minuciosamente, pues según Goldstein (1984) la incompetencia eréctil se presenta en 40% de quienes tienen oclusión aortoiliaca. Hay factores vasculares locales que también pueden producir inco~petencia eréctil, como la trombosis de la arteria tenninal del pene en el síndrome de Leriche.
Aparato respiratorio

nóstico presuntivo puede encaminarse este interrogatorio a donde se juz-~J, gue más conveniente, sin embargo, es necesario estar muy alerta ante cual-

quier dato nuevo que pueda surgir durante la entrevista.

:c.

Dada la alta frecuencia de causas psicológicas, es' obligatorio el estudio, ~.~J minucioso. de cada aparato y sistema antes de emprender una terapia con-,J ductual, psicoterapia o ambas. .;.: Aparato digestivo

Los pacientes con enfermedad oclusivacrónica tienen poca capacidadfísi- .
ea, fatigabilidad fácil y por tanto baja autoestima y diferentes grados de falta de oxigenación cerebral que produce trastornos en la cognición; esto es útil para entender por qué las disfunciones sexuales son comunes en estos individuos. Los problemas sexuales se presentaron más entre los que tenían dafio mayor. Agle y Baum (1977) informaron que 39% de los .pacientes de su muestra se quejó de incompetencia eréctil y 82% de disminución del deseo; si bien su investigación se basó sólo en 23 individuos, es .muy importante ya que en la actualidad las .enfenoedades pulmonares aumentan. Debe señalarse que Noragan y Ferrati (1978) en los nervios sensitivos motores y periféricos. encontraron deteripro

Al parecer sería muy difícil que este aparato causara una disfunción se- .'~'~
xual, pero si se recuerda que se relaciona con aspectos temperamentales,. t:: de carácter y personalidad, entonces la conexión puede ser más estrecha ).

de lo que pudiera parecer.

.;1

En las personas que viven en ciudades donde la ansiedad y el estrés son'¡; comunes, es frecuente la úlcera duodenal para cuyo tratamiento se usa la.-]' cimetidina bloqueador de los receptores H2 de la histamina. Los síntomas{.; tienden a remitir pero se ha observado incompetencia eréctil (Wolfe) yal-b{ teraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas (Van Thiel, Govelen. y/m

Smith, 1979).

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~ ~a cirrosis micro~.odular inicia en forma insid.iosa;habrá ~ore?,i~::~.' per.dldade p~so, debilidad, trastornos menstruales, 1Ocompetencla ereetil ¡,~ .¡: y g1OecomastIa dolorosa en varones(raro). Algunasveces se recurre al disulfiram para combatir el alcoholismo,:~

. S. IStema endocnno E . ". . MSlffiportante mvestIgarlo~? .fonoa cUIdado y~ que según Kolodny, sil,
niaste~ y Johnson (1979),
.

dIcen que puede producIr 1Ocompetencla erecttl; s10embargo, esto no ha :' ;
sido bien demostrado y faltan más investigaciones que descarten dich!l,\ disfunción como consecuencia de este fármaco. ,}

p~ro los resultados no h~n. sido buenos? hay, q~ie~es como Story (1972),~~; .

.

..

ca mas frecuente de los problemas sexuales. . h Las gónadas (glánd?las sexuales) producen ó,vulos,espermatozoidesy ormonas. Las. alteracIOnesen ellos o en el eje hipotalamohipofisiario

los trastornos endocnnos son la causa orgá-

Sistemacardiovascular

Ji

p~eden p~oduCIr algún tipo de disfunción en varones como: apatía sexual e lI1competencia eréctil en el síndrome de Klinefelter e incompetencia eyaC?latoria en el de Kallman. Hasta el momento no se han informado disfunClonessexuales por trastornos de l¡¡.actividad ovárica.

Debe ser analizado con cuidado; en ocasiones serán necesarios estudios de;'Et .. Una enfermedad en aumento es la diabetes sacarina. Las alteraciones l~boratorio y gabinete para val~rar algún daño que pudiera ~xistir y poste-i~ ~'~yepro?ucen en e~or~nismo com? neuropatía pe~férica y microangiopanormente establecer el tratamIento (en gran parte educatIvo); estos pa-,)l la explIcan por SI mIsmas por que pueden producIr disfunciones. La neucien tes tienen temor de efectuar cualquier tipo de esfuerzo. EstudioS~'fi,~OpatIa es una alteración en las fibras nerviosas que interfiere en forma como los ~e Klein ~ col. (1965), Tuttle, Cook y Fitch (1964), ~ingb:¡ti .. ~portant~ la conducción nerviosa; Faerman y cols. (197~) ?~scubrieron (1970), Welss y Enghsh (1957) y Abramov (1976) revelan que qUleneS{'(:.', ras ne~lOSas anormales en los cuerpos cavernosos de dJabetIcos a quiehan sufrido un infarto del miocardio tienden a disminuir su actividad so/:{~/"". n~spractIcaron la necropsia. :
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Dlsfuncionessexuales

(Capr'tulo10)

¡

; ~ ~.

~:

Dlsfunciones

sexuales

137

Varios investigadoresinforman de porcentajes variablesen la prevalen- .'~'~ cia de esta enfermedad; sfu embargo, se puede concluir que conforme au-;~ '

Aparatogenitourinario Mucha gente cree que está ligado por completo con el área sexual. Casi

menta la edad, tambiénlo hace la probabilidad sufrir incompetencia ~" de
eréctil. Según Kolodny (1979); una tercera parte de los diabéticos entre

~

siempreante problemaspropios de sexualidad,se dirigela atencióna
".

20 y 40 afios de edad la presentan, pero después de los 50 el porcent~~ ~j puede aumentar hasta 70%. .~" Las disfunciones se presentaron con mayor frecuencia en los diabéti-~: cos crónicos y de mayor edad. Los datos apuntan más a un deterioro der .~~' sistema nervioso del tipo de la neuropatía periféricaque ocasionaría anor~ ,t~;:

r

este aparato.

gasmiahasta en 30%de diabéticas,segúnuna investigadora e Kolodny. ~~~:graves enla mujero su descendencia. d

Los padecimientos congénitos pueden producir algún tipo de disfunción, pero también deberán estudiarse con especialinterés las enfermedades'sexuahnente transmisibles; en particular en mujeres,ya que casinunca prodúcen sintomatología en ellas como ocurre en varones;de esta manera la' enfermedad evoluciona libremente y puede producir complicaciones

( 1971~.El ~smo. ,autor menciona que estas mujeres podrían responder. .~,~' Una enfermedad cuya frecuencia está en aumento es la uretritis. En . . los hombres se manifiesta por secreciónuretral y en la mujer por secreción con mas estunulaclOn. Debe tenerse en cuenta que estasmujeres son más propensas a padecer ":~~' vaginal;en ambos habrá dispareunia que puede conducir a la evitacióny vaginitismoniliásicas,que si no se tratan adecuadamente, pueden producir ..~ " por tanto a disritmia,disfunciones o ambas, de la fasede excitación. dispareunia. Por otra parte, Krosnick (1982) menciona que los diabét1cos.'~ ~;" . Hasta hace algunos afios los microorganismosinfecciososmás comu. .,;~ :',' ~es eran: Candidaalbicans, Trichomonas vaginalisy herpes genital; sin no controlados tienen pérdidas temporalesdel interés sexuaL

I

~

"

El hecho de que las disfunciones puedan tener una base orgánica, nó

~ .:" " embargo,
' "~faS;_ '.

el grupo que encabeza

estas enfermedades
.'

es el de las Qamy-

~p~ca que no pueda haber otras etiologías; de hecho el origen suele ser :~;, pSlcogeno. ;~ Si bien la frecuenciade los padecimientostiroideos tiende a dismin~r; cuando existen afectan más la respuestasexual masculinaque la femenma",j'"
J'"

.. El,d~lor penneal durante el COitO al eyacular, inclusola incompeteno ~~~ erectil, son síntomas comune~de l~ prostatitis infecciosaque origina la mayor p~~e de los casos , dlSfunclonessexuales. Esto debe tomarse :'El carúnculo uretral es una lesión granulomatosa de la uretra femeni~.~ que puede causar dolor durante el coito, incluso a la exploraciónfísi-

porque si no responde el tiroides, los péptidos hipotalámicos e hipoflSi¡¡.,:~ ;.:' en cuenta, en vIsta de que el numero de ?omb!;s que presentan este trasrios estimulan la producción de prolactina y ésta bloquea a la hormona' :t~~¡ '" ,~~~o aumenta y ocurre con gran frecuenCIa en Jovenes.

luteinizante que en el varón da1lugara la producción de testosterona pot,;~~¡'

.

l~s testí~los con lo que .el d~seo puede disminuir. Cu~do ~~~ in~uficie~ ::~ ." Cla cortlcosuprarrenal pnmana o enfermedad de Addlson, dlsmmuye el..<;;,: _ ea. interés por la sexualidad y la conducta incitadora de la actividad sexual' ~:\ La insuficiencia renal crónica' produce alteraciones en la respuesta seen los varones". Una tercera parte puede tener incompetencia eréctil. .~~ .' xual en ambos sexos, que pueden ser irreversibles a la hemodiálisis. El 80% ,.~;~ ........ de estos pacientes se queja de apatía y el mismo porcent~e de hombres
Sistema nervioso .:~

Mucho se habla respecto a la relación de los trastornos cerebrales y las "IR:. --[-19-76]).Según Kolodny (1979); hasta 80% de los hipotiroideos tendrán conductassexuales"atípicas"; suele mencionarse hipersexualidad :~!~ apatía sexual sin importar su sexo, incompetencia eréctil hasta en 50% y la de, iUtorgasmiafemenina en 28%. . los epilépticos y se cree que quienes tienen padecimientos como la esc1e- .i1r(: Cuando hay hipertiroidismo las afecciones pueden ser muy variadas; rosismúltiple pierden la posibilidadde ejercer su sexualidad. hasta 40% de los pacientes pueden presentar incompetencia eréctil aunque Es innegable la relación que hay entre ellóbúlo temporal y la sexuali- '~:: dad del individuo, pues lo demuestran diversos estudios. Gastant y. Ca- .~~; se desconoce el mecanismo que la origina. En el adolescente a veces hay llomb (1954) mencionan que 33% de los pacientes de su muestra presen-:f!.2' cónducta hipersexual como primera manifestación de titotoxicosis. (Ka10dny 1979).

,.~-,;,t<-..

.

presenta trastornos en la erección. (Kolodny [1979], Levy [1973], Steele

¡

O:

tan incompetenciaeréctil y apatía. Científicostan prestigiadoscomo',A1:' Penfield (1954) y Blumer (1970), señalan que estos consultantes presen- ...~!-

l

tan hipersexualidad y "conductas aberrantes".

,"','

~

Si existen trasto.mos, destrucción o atrofia en la corteza suprarrenal, .l~ mujeres manifiestan disminución notoria del deseoj esto ~~expü~jJpJe,
.
..

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Dlsfunciones

sexuales

(Cap ¡'tulo 10)

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Dlsfunciones

sexuales

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'.': '<;; Cuando hay hipo función de la corteza suprarrenai en varones las ma- '~~ ;~ nifestaciones son menores. ;: Sistema hematopoyetico \f
,

ya que en este sitio se producen los andrógenos. Lo que no es explicable,

sexuales;si a esto se suman los efectos nocivos de casi todos los antihipertensores sobre la función sexual, se tendrá una idea de por qué no se debe pasar por alto esta parte de la his~oria clínica,. La minuciosidad debe ser una de las principales características de la exploración física, debe recordarse que las disfunciones sexuales o sus síntomas, no están circunscritas sólo al área genital. Es necesario corro-

es que hasta 33%de estaspacientes presentan anorgasmia,.

.

Destacan la enfennedad de Hodgkin, ~a ane.mi~ pernicios~ y la leuc~mia, :1: borar los datos obtenidos en el interrogatorio. pues suelen. producir su s~tomatologla, pnaplsmo (erección sost~mda Y'", ~ Después de explorar los aparatos y sistemas, se llega al aparato genidolorosa del pene) no re~aclo,n~docon el pla~er se:rual, al, contrarIo, ~u,., ;r',,:: lourinario; en primera instancia debe pensarse en enfennedades congénitas

chas veces es una urgenciamedlc,a;es n~cesanov.aclarla pleto~ s~~IDea ,,1'~ ' para ambos sexos: agenesiavaginal(falta de vagina)(1:400), hipoplasiavade inmediato, pues de no ser asl, podna haber mcompetenCla erectil ca- ?" gmal (tamaño pequeño) que a veces se acompaña de trastornos en otros

mo secuela,.
,

,~~

.
.

:> . órganos, como en el útero: síndromes de Rokitansky, Kuster, Hauser;
aDonnalidades uterinas, falta: de cérvix, duplicación uterina; es necesario
"

',!!:'
. ':.~

Aparato musculoesqueletico

qescartar infecciones uretrales, vaginales y recordar 10 mencionado res"pecto a las enfennedades sexualmente transmisibles.
',:

En el grupo de padecimientos del aparato musculoesquelético sobresalen,;'¡,

los que tienden a la cronicidad,como la artritis reumatoide.

.1~

Si es un individuo del sexo masculino no olvidar agenesiadel pene,

Según Ehrlich (1983), existen diversos factores en este padecimiento ..~~'~ 'pene doble (5.5:1,000,000, Wilson, 1973), micropene, hipospadias (aperque producen disfuncionessexuales:(1) el dolor es un depresor, (2) puede ':f' , 'tura uretrallocalizada en la parte inferior del pene) es el trastorno congéser tan intenso que deprima otros impulsos, incluso el sexual, (3) el dolor.,tL ',' nito más común (1 :125 de recién nacidos, Sweet 1974), epispadias (orifien una articulación específica puede impedir la movilización. .~j'. 'cio uretral en el dorso del pene 1: 10,000 a 30,000, Kolodny, 1979), También hay repercusiones psicológicas: O) no sentirse atractivo pot%i';. enfennedad de Peyronie (padec~~ento no sexual), priapismo, fimosis, las deformidades, (2) puede haber rechazo por parte de la pareja; (3) a ve-.lt. "enfennedades sexualmente transmisibles. ces las hospitalizaciones largas producen problemas en la misma,. ;;fi. .'}. ,

Herstein y col. (1977) efectuaron un estudio en 58 consultantes contt; un seguimiento de 14.5 años; el diagnóstico fue de artritis reumatoide Y,;'~a

ESTUDIOSDE LABORATORIO Y GABINETE
;',

38% de esos sujetos expresaron su necesidad de asesoramiento sexológico.;y~:

,~i bien es cierto que el ser humano ya n~ depende tanto de su aparato hor'

Debe tomarse en cuenta si estos enfennos están sujetos a farinacotera')~::

monal para su conducta, no lo es menos que algunasde estas substancias

pia lo que puede interferir con su sexualidad.~~ r"cobran especial importancia respecto a su sexualidad. ., ,'~~ . Casi todas las honnonas se producen en glándulas' de secreción interna InspecclOn general .:~¿L (recuérdeseque algunosneurotransmisores funcionan como ellasYviceverConviene desarrollar la facultad de observación, todos los detalles pueden ::;]8a) y la hipófisis ha sido considerada desde hace mucho tiempo como la proporcionar infonnación valiosa: actitudes, posturas, comentarios, tipo';it~ glándula maestra dado que al parecer controla el funcionamiento de otras de lenguaje,fonna de vestir, entre otros. ..:g , (tiroides, gónadas, suprarrenales Y otras). En época reciente se descubrió Tendrá que averiguarse si acudió a consulta voluntariamente, si fue':~~Ue. ~ahipófisis dependía para su. funcionamiento del. hipo tálamo, .es~o~e porque el tratamiento de su pareja así lo requería o por alguna otra razón;, ~~.:: Sonslgue por medl? de factores liberadores que pennlten que la hlpofislS

estos detalles también son importantes para obtener datos, establecer eli~? i

.

ecreteuna detenmnada honnona.

diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los consultantes. EXPLORACION FISICA

'11«:~',"
;K"'i>'

.Por desgr¡¡cia muchos de los adelantos en estas áreas sólo se tienen en

los países desarrollados, como la detenninación de: factor liberador de

d f d tal' Portancia, Puesto que un padeci~::~~ tal ;(í~0:.pene cuanto a erección y fuerza. De igual fonna carecemosdel aparato ~n os Signos común como hlpertenslón artenal puede tener repercusloneS;)- J';:f,~ , . .jf':, .9q~mide la tonicidad de la musculatura vaginal. miento tan VI es son e laun. amen . lffi )&'¡'!' ~:~ L

.

.

%1'~'.. honnona luteinizante; factor liberador de honnona foliculoestimulante; ..;'J :i::!;:':,:~e!lispletismógrafo, aparato que indica de manera objetiva la función del

chofisnay@hotmail.com
_.ffi
._~~~

140

Disfunciones

sexuales

(Cap(tulo 10)

'~~

Disfunciones

sexuales

141

Hay pocos exámenes de laboratorio disponibles en nuestro país, no' obstante con esos se obtiene información muy útil.

fructífera. La empatía implica que el establecimientode comprensión y confianza con el terapeuta. y el. consultante siente que puede compartir

En ~aronesconproblemas deseoy erecciónesnecesario de determinar.;; ~
las cifrasde:

conél secretosqueno compartiríacon nadie.
Así mismo es importante valorar la actitud del consultante ya que

J;.

a. Hormona luteinizante estimulante o delascélulasde Leydig. ;~~! " algunosacudencon !a ,ide~. e que están buscandoayudade.un ~xpert? d b. Hormona: stimulante folículoo "estimulantede lasesperma-'$;".: paraun problemao 1imi~acIO~ e del y otrospuedenadoptaruna actItudmfantil
togonias", esto sobre todo en problemas relacionados con inferti~.~~ !..,0 '( esperar una ayuda ~asImágica del terapeu~a;otros acuden co~ reservas, lidad. ;;~,:, I?cluso ~on ~eslstenCIa . como puede ser el mIembro de una pareja que ha c. Testosterona: por cuestión técnica sólo contaremos con la fracción.;f~ sIdo CasIobligado .a ~c~dir a ~onsulta por su c.ompafiero.Estos últimos unida a las proteínas, si bien la activa es la libre, nos servirá la';t,;,< pueden.mos~rarse.inhibldos, dlS~stados o a~esIVos.En quienes adoptan existenteentreesta. ifray'la hormonaluteinizante. c . J~; ?~a.actItud mfantil pueden seguIrSedos canunos, o se refuerza la actitud d. Prolactina: clínicamente se han encontrado valores elevados eni~ ~cI~ente pa~a establecer la empatía y después analizarla,o desde un hombres con deseo disminuido,incompetencia eréctil o ambos. .11 . PMClPIO,se analiza para reforzar la confianza y la empatía. Ante el consule. Curva de tolerancia a la glucosa: es convenientepor el alto porceIr:.YiI . tante resIStentey agresivoes necesario tener tacto, suavidady sobre todo, tlijede diabéticos contrastornoseréctiles. . ./ff; hacer!e saber que se comprende bien su situación, que no se pretendejuz-

En la mujerel deseotambiénse relaciona,comoen el varón{¿~i
.

~arm condenary que el interésdel terapeutaes ayudara una parejacon
problemas, reales ó imaginariosmanifestados por la solicitud de ayuda por

con las cifras de testosÚ~rona.

'.'i~ ~.
11. AREA

'l~
~~~

,~¡¡

;

,.,. uno. ~e los componentes. En seguida convendrá solicitarle que dé su propia

}~1!; ,.......

"yerslOn de los hechos con lo que suele lograrse la rotura inicial del hielo .': para despuésafianzar la empatía.

PSIQUICA

El estudIO de este aspecto pretende determmar alguna causa psíquIca mdi:-ii!. . .;. ~ue Impliquen aprobación o censura ante cualquier comunicación ,~" ' . vidual para una disfunción sexual.. . ..: ., .~.~ '.. Uno de los propoSI' tos de la t . bt
.

.

.'.

.

¡ .;~
. O'~

'Ante
.: ,

consultantestímidos,inhibidosy reservados, l terapeutadeberá e

.. cesI~le.~l terapeutadeberáevItarexclamacIOnes, comentatíoso gestos
..;

mo~trarsereceptivo, aclarar cu~quier duda

~ contestar con .lenguajeac-

.

ta en reVIS es o ener mti ormaCIOn fi su l-

para el di~nóstico y tratamiento. La mejor forma de evitar que se . ' z paso. Co~o se comento e~. el capítulo de EtiologIa pSlco~6gIc~ las causaS ;';~. ?~O~VIden det~es Importantes. o se confundan, es tomar notas. A este res. . de eB!e tIpo son ~ara l~ dISfun~ones, po!.lo que el estudIo c~d~doso ~~;~ !;:y: Pect~ será ~portan!e qu~ estas se tomen de modo que no interfieran y esta area proporcIOnara mucha mformacIOn a la vez que multiplicará las':~~A'.' ~ermItan el libre fluJo de mformación del consultante. Si éste se sintiera

, ' Es indispensable~a historia clínica psí~uica .com~leta ~omo prime~~~ ..,,~e?te

lI r
.

..... .

.

.

.

posibilidadeseuna acciónterapéuticaeficaz. d

.'

~.

.

IncómodoPO!tom~rlas10 mejor será dejar de hacerlo,pero los apuntes
mmedI~to al t?rmin~ la sesión para e~tar que se olvide

.

Como en todo proceso de rel~ciónhumana, el contacto inicial es muY.j~~:. :r:arán.?e

puesto que la entreVISta es el elem.ento fun.damental par~;e!:.,!¡ tantrmaClon o se pIerdan ImpresIOnes sobre las actitudes del consulc0!10c~,Iento del ~onsultante y ~ problemática. ~! tipo ~e.~ntrevI~t~~.".,.: .e. . pSlcologIca es el abIerto. El entrevistador debe propIcIar flexIbilIdad sufi,':t~,i.;;: No debe olVIdarse que el consultante con frecuencia hablará más escie~te para permit~ que el entrevistad~ confIgur~ el campo de la entre~st~J~ ~/~:pontáneamen!e sobre su problema en la primera entrevista, razón por la segun su p~sonalld~d. Es ~l. entreVIstador qwen .co?trola la entreVlst~§ 'i~t;_que el ~ntrevlstador, ,~demás de tomar notas y analizar, deberá mostrar y el entrevIstado qUIen la dIrIge. Esto es en especIal Importante, puest~~~.¡;:;;;;;. actItud de atenClon e interés, permitiendo el libre flujo de informaU!la que el componente esencialdel tratamiento es la comprensión y la emp :;3i'~~on. Cuan~o se produzca~ silencios, que pueden ser desconcertantes y ¡': ~'I ~ nerar ansIedad, ~l entreVIstadorpuede hacer una o dos preguntas que tía con el consultante. /. ' . ~ . ti . ...i~, . testablezcan el fl d I d I Deberá establecerse la empatía entre el paciente y terapeuta, conSl e-'~~';'::~~ utT . u~o e a m ormación. Al hacer as preguntas conVIene

Impo~~te,

ii'
. .

.

puesta eficiente e interesadaque promoveráuna relaciónterapéutlC8",r; ~S'.'-'~ ~t~f~,~~erpretaclOnes. - u_ .

rada ésta como el sentimiento por parte del primero de recibir una r~~~:.:~~;Lo! el ffil~motIpo de lenguaje del consultan te para evitar distorsiones Izar

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Disfunciones

sexuales

(Capítulo 10) chofisnay@hotmail.com

Disfunciones

sexuales

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Las preguntas deben plantearse con habilidad, discreción y seguridad. Más adelante se comenta la importancia de la actitud propia en especial cuando se trabaja en el área de la sexualidad. A continuación se mencionarán los puntos que deberá cubrir toda exploración psíquica de un consultante. Esto permitirá asegurar que se ha hecho una exploración adecuada para determinar la etiología posible

fue hijo deseado, información respecto a la infancia, las edades en las que se sentó, caminó y habló, en que controló esfínteres y la forma en que le fue establecido por sus padres; y en general, la actitud de sus padres hacia él durante la infancia. Es obvio que no tendrá ni recordará mucha de esta información por lo que se le solicita que la recabe con sus padres o que concierten una entrevista con ellos. Es importante conocer el ambiente emocional y afectivo en que se desarrolló el. consultante, su vida escolar, juegos, amigos, relación con maestros, la edad a la que asistió por primera vez a la escuela, lo que sintió, su rendimiento académico, la forma de relacionarse con sus compañeros, las actividades más gustadas, las menos, su participación en actividades deportivas, la educación religiosa, y otras. Resulta muy útil pedirle que refiera la experiencia más agradable y la más desagradable que recuerde de este periodo de la vida. Esta información deberá permitir una imagen más viva y fiel de la infancia del consuItante. Con esto se logrará una idea clara de su desarrollo, ambiente circundante y de las formas predominantes de relación en esta época de la vida. La pubertad y la época considerada en nuestras sociedades como adolescencia también son muy trascendentes respecto al anális;s del consultante. Además de los aspectos específicamente sexuales mencionados adelante, son importantes los patrones de relación con los padres, amigos y hermanos, el desempefio académico y social en la escuela, los intereses, sus éxitos y fracasos, las formas en que buscaba aceptación en su medio, crisis religiosa (si hubo) y en general toda información que sea no el relato de una serie de hechos, sino la experiencia empática de lo que fue la pubertad y adolescencia. También se considera útil la información respecto a las experiencias más y menos ~gradables que recuerde de esta etapa de su vida. Acerca de la edad adulta deberá recabarse información respecto a la historia académica (si la hubo), selección de carrera o actividad, cambios de trabajo y razones de los mismos. Aquí se debe estar alerta para detectar patrones repetitivos, la presencia de mecanismos de defensa, estados de ansiedad o ambos. Los intereses, las actividades recreativas, las relaciones amistosas, el grado de satisfacción con el o los trabajos y actividades profesionales, la relación actual con sus padres y hermanos, las dificultades o l?roblemas que se estén o se hayan enfrentado; respecto a la historia marital además de los aspectos sexo lógicos y de la exploración de la relación de la pareja, eS importante conocer qué fue lo que atrajo al éntrevistado con su pareja, las condiciones y características, duración, problemas y desarro.

deltrastornoo disfunción sexual.

.

ANTECEDENTES PSIQUlCOS O BIOGRAFICOS Se omitirá la ficha de identificación por haberse mencionado en el capítulo de historia clínica. A continuación se tratará el motivo de la consul~ ta y el padecimiento actual. El motivo de la consulta deberá transcribirse, cuando sea posible, en las propias palabras del consultante. Recuérdese que la historia clínica además de ser el medio por el que se sistematiza y ordena la información para propósitos terapéuticos, también es un registro que permite a cual,. quiera que lea la historia tener una imagen del consultante lo más real posible. La historia clínica debe presentar una imagen viva y no una mera relación de hechos y circunstancias. En cuanto al padecimic;mto actual, a menudo el consultante hará un relato con cierto desorden que deberá permitirse para no obstaculizar la verbalización del mismo, sin embargo en la redacción de la historia clínica siempre será necesario presentar en forma ordenada la historia del inicio y la evolución del padecimiento o molestia. Con frecuencia, al organizar y sistematizar la información pueden surgir relaciones de las que el consultante no se había percatado. El padecimiento actual debe contener información sobre la fecha del inicio del problema, sus características, si se presentó por o junto con alguna otra circunstancia de su vida, si antes de esto se había presentado aun en forma diferente, las variaciones cualitativas y cuantitativas que pudo haber sufrido el padecimiento en su evolución y en general la información sexológica específica detallada en la sección correspoQdiente. En esta sección deberá incluirse información respecto a tratamientos previos, fechas, en qué consistieron y los resulta-dos obtenidos. Después se describe la historia personal del consultante que consiste en la descripción de los periodos de su vida. Aquí se menciona la información pertinente a alguna condición psíquica importante. En la sección correspondiente se analizarán los diversos aspectos referentes a la sexualidad
.

,.

y desarrolloen estas etapas. En cuanto a la niñez del consultante serán importantes datos como l~ '
evolución del embarazo, la salud de la madre durante el mismo, las características generales del parto (cesárea, sufrimiento fetal, entre otros), si

Uoen general del noviazgo o cortejo, las acti~udesde las respectivasfamilias, las metas inicialesdel matrimonio, si se han cumplido o modificado, los problemas que hayan surgido y se hayan resuelto y cómo se resolvieron, si tienen hijos, si fueron deseadoso no.

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Disfunciones

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(Capítulo 10) chofisnay@hotmail.com

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Las preguntas deben plantearse con habilidad, discreción y seguridad. Más adelante se comenta la importancia de la actitud propia en especial

cuandose trabajaen eláreadela sexualidad.

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A continuación se mencionarán los puntos que deberá cubrir toda exploración psíquica de un consultante. Esto permitirá asegurar que se ha hecho una exploración adecuada para determinar la etiología posible

deltrastornoo disfunción sexual.
ANTECEDENTES PSIQUlCOS O BIOGRAFICOS

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Se omitirá la ficha de identificación por haberse mencionado en el capítulo de historia clínica. A continuación se tratará el motivo de la consulta y el padecimiento actual. El motivo de la consulta deberá transcribirse, cuando sea posible, en las propias palabras del consultante. Recuérdese que la historia clínica además de ser el medio por el que se sistematiza y ordena la información para propósitos terapéuticos, también es un registro que permite acual~ quiera que lea la historia tener una imagen del consultante lo más real posible. La historia clínica debe presentar una imagen viva y no una mera relación de hechos y circunstancias. En cuanto al padecimiento actual, a menudo el consultante hará un relato con cierto desorden que deberá permitirse para no obstaculizar la verbalización del mismo, sin embargo en la redacción de la historia clínica siempre será necesario presentar en forma ordenada la historia del inicio y la evolución del padecimiento o molestia. Con frecuencia, al organizar y sistematizar la información pueden surgir relaciones de las que el consultante no se había percatado. El padecimiento actual debe contener información sobre la fecha del inicio del problema, sus características, si se presentó por o junto con alguna otra circunstancia de su vida, si antes de esto se había presentado aun en forma diferente, las variaciones cualitativas y cuantitativas que pudo haber sufrido el padecimiento en su evolución y en general la información sexológica específica detallada en la sección correspondiente. En esta sección deberá incluirse información respecto a tratamientos previos, fechas, en qué consistieron y los resultados obtenidos. Después se describe la historia personal del consultante que consiste en la descripción de los periodos de su vida. Aquí se menciona la información pertinente a alguna condición psíquica importante. En la sección correspondiente se analizarán los diversos aspectos referentes a la sexualidad
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fue hijo deseado, información respecto a la infancia, las edades en las que se sentó, caminó y habló, en que controló esfínteres y la forma en que le fue establecido por sus padres; y en general, la actitud de sus padres hacia él durante la infancia. Es obvio que no tendrá ni recordará mucha de esta información por lo que se le solicita que la recabe con sus padres o que concierten una entrevista con ellos. Es importante conocer el ambiente emocional y afectivo en que se desarrolló el. consultante, su vida escolar, juegos, amigos, relación con maestros, la edad a la que asistió por primera vez a la escuela, lo que sintió, su rendimiento académico, la forma de relacionarse con sus compafieros, las actividades más gustadas, las menos, su participación en actividades
;.

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deportivas, la educación religiosa, y otras. Resulta muy útil pedirle que refiera la experiencia más agradable y la más desagradableque recuerde
de este periodo de la vida. Esta información deberá permitir una imagen más viva y fiel de la infancia del consultante. Con esto se logrará una idea clara de su desarrollo, ambiente circundante y de las formas predominantes de relación en esta época de la vida. La pubertad y la época considerada en nuestras sociedades como adolescencia también son muy trascendentes respecto al anális;s del consultan-

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te. Además de los aspectos específicamente sexualesmencionados adelante, son importantes los patrones de relación con los padres, amigos y hermanos, el desempeño académico y social en la escuela, los intereses, sus éxitos y fracasos, las formas en que buscaba aceptación en su medio, crisis religiosa (si hubo) y en general toda información que sea no el relato de una serie de hechos, sino la experiencia empática de lo que fue la pubertad y adolescencia. También se considera útil la información respecto a las experiencias más y menos ~gradables que recuerde de esta etapa de su vida.

y desarrolloen estas etapas.
En cuanto a la niñez del consultante serán importantes datos como 1", evolución del embarazo, la salud de la madre durante el mismo, las características generales del parto (cesárea, sufrimiento fetal, entre otros), si

Acerca de la edad adulta deberá recabarse información respecto a la historia académica (si la hubo), selección de carrera o actividad, cambios de trabajo y razones de los mismos. Aquí se debe estar alerta para detectar patrones repetitivos, la presencia de mecanismos de defensa, estados de ansiedad o ambos. Los intereses, las actividades recreativas, las relaciones amistosas, el grado de satisfacción con el o los trabajos y actividades profesionales, la relación actual con sus padres y hennanos, las dificultades o (>roblemas que se estén o se hayan enfrentado; respecto a la historia marital además de los aspectos sexológicos y de la exploración de la relación de la pareja, eS importante conocer qué fue lo que atrajo al entrevistado con su pareja, las condiciones y características, duración, problemas y desarro..110en general del noviazgo o cortejo, las actitudes de las respectivas familias, las metas iniciales del matrimonio, si se han cumplido o modificado, los problemas que hayan surgido y se hayan resuelto y cómo se resolvieron, si tienen hijos, si fueron deseados o no.

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(Capz'tulo 10)

Otro aspecto importante es la historia familiar. En ella se registra in- ~~, 'Yúlgareso groseras), por último la dicción. El conocimiento y observafonnación sobre parientes directos, nombres, edades y ocupación, el tipo _~~j,',.Ciónde estos aspectos pennitirá detectar cambios o modificacionesque de relación que lleva el entrevistado con ellos y sobre todo interrogar pa- :~" ,seden en cualquiera de las cualidades de la voz o el habla q¡Jesean indidecimientos psiquiátricos, depresión, alcoholismo, fannacodependencia, ,;~:../,.?ativosde temor, ansiedad o cualquier cambio afectivoen la entrevista. suicidio, deficienciamental, sífilis o padec~entos ~on~sivos; También ~,~;'" Es necesario interrogar y observar las emociones del consultante. De será importante conocer las conductas mantales, dIvorcIOs número de:~ : ('especial importancia será notar falta de correlación entre lo que relata y y hijos de cada uno de estos parientes. Ai.;;" ,la reacción emotiva, como quien platica un suceso triste y desagradable
Además de los aspectos mencionados, todo estudio psíquico deberá ~i

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Dis[unciones

sexuales

145

\ ::;:y.;e. ríe s

o muestra contento

o viceversa lo que se denomina disociación

co?tener el exam,end.elest~do mental qu~ permitirá; al entrevistado~y a;~ ~ .S.l~eoafectiva.T~bién es útil p~e~ntar al consultante cómo se siente qwenes lean la histona cUrnca,tener una Idea.clara del estado emocIOnal ~-iti,8~ant~ la entreVIsta.Esto permItira conocer y atender sus patrones de i y las capacidadesy función mental del entrevistado. En la redacción de la ..f¡f})~~preSlOna la ve~ que mejorará la empatía. Cuando el consultante no historia convienepresentar esta infonnación con orden aunque se obtenga ~'fi'';f:._~ueda responder dIrectamente, puede ayudársele al preguntar frasescomo: en desorden, ya que muchos de los datos' se obtienen a través de toda la ;:~ ':i,¿pervioso? ¿triste? ¿alegre? entrevista. En esta sección.a menudo conviene,insert~ citas de ~xpresio-j ~jji{: Ót~ aspecto ind~pensable en el examen psíquico es el estudio del nes o respu.estasdel entreVIstadocon ~oq~e se ~ustraran c~ncluslOnes, la ,.'~{,.,,;'~onterndo el pensamiento, donde deben descartarse diversasposibilidades a d '~ A contmuaclon se abordan los que deben evaluarsey conslgnarse. . . .

v~z que la .unag~? del consultante sera mas víVida para qUle~ lea la histo-.
na.

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infonnación y al .analizarlo debe considerarse.~aapariencia general ~ el 'j~',:
a?'6glo del entreVl~tado. La estatura, complexlOn, arreglo personal; lim.:t~ .',

El comportamIento durante la entreVIsta uedeser fuentevaliosade °i~ p

j, . .!j'o ,~
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o . T d e~ encIas hipocond nacas, manifi das ante preguntas: ¿cómo esta

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esta su salud?;¿enfermaa menudo?' .acudeconfrecuencia almé-

pieza, el estado y tIpo de ropa.i' ,'o Deberá incluirse en la historia la actitud y relación con el entrevistado, '1 si fue cooperador, agresivoo aiSlado,si se mostró amistoso, inquisitivo o ::il cualquier otra actitud indicativade este aspecto.¡;~ También debe valorarse el comportamiento motor. La 'postura del '~ . cuerpo al entrar al salón de la entrevista, la fonna de caminar, el porte ;:!..~ durante la marcha, la postura o los cambios en la misma durante la entre-jl vista. Cuando se aborda un tema que origina ansiedad en el consu1tante,,/~ 'o: pueden percibirse cambios en la postura, a veces defensivas,otras puedenJi~:' ser sólo un reacomodo en la silla como poniéndose en guardia o como;:¡, '
'

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dico?; ¿sigue alguna dieta especial?;'¿~ele tomar.medicamentos?; ¿cuáles? o preguntas específicas respecto a diversosórganos o sistemas. b. Pensamientos obsesivos, que surgen ante preguntas como: ¿es usted muy ordenado y puntual?; ¿le molesta mucho que cambien de su lugar su ropa o sus cosas?; ¿con frecuencia,si sale de su casa le asalta la duda de haber cerrado la puerta bien?; ¿algunasveces regresa a rectificar?; ¿no se duenne sin revisar las llaves del gas o las ventan~?; ~~~~ de contar o repe~irlos núm~rosde las p~acas de ~~tomoviles.,.¿pIensa a,vecesq~e SIhace o ?eja de h~cerCierta ~cclOnse produc1l'aun fenomeno ajeno?, por ejemplo,SIlogró dejar de fumar, me ~umentarán el sueldo en la oficina; ¿suele repetir-

queriendoalejarse.

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sement~ente numeros,rezoso lem~? , . c. Compulsiones, cuandola personano solosemquletapor la puerta,
el gas o las ventanas sino que sólo queda tranquilo hasta verificar. Otras preguntas serán: ¿tiene usted hábitos o rituales muy arraigados?; ¿siempre tiene que lavarselas manos o baftarseen cierta forma?; ¿por la maftana o en la noche para poder dormir tiene que hacer ciertas cosas,siempre en el mismo orden?" d. Tendencias depresivas,que suelen expresarse por el'mismo consul-

~n la expreslOnfacIal~eberemosvalorar tenslon o ansIedad,s~las e~->; .~ presIOnesc?n~erdan ~fectIvamenteco~ el te~a co~entado, la.eX1ste~cla:_W, ,. o de una fa~le mexpreslva y plana, la. mIrada fija~, Ive ~ l~s Oj.os tIene 11 S ma y cambios en los labios y deberán exarnmarsepara mclwrlos en la rus:toria. ':,¡
desplazaml~ntos constan~es de los mIsmos; ~amblen so~ mdl~atIVos la f~~~';~ ";
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Deberá realizarse un cuidadoso análisis de la voz y el habla del entre- ~'~ . ~

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vistado con aspectos como la intensidad de la voz, el tono y la tonalidad,:"~!r.,:> " velocidad,facilidad de palabra, espontaneidad o si sólo habla cuando se lef~'7.; interroga, pr~~uctivo. o lacónico, el ~po de lenguaj~ (fonnal, téc.mcO¡"!~
pedante, familiar), tipo de vocabulano (con neologISmos, expreslones~~~ ...!!:~'
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tante; sin embargo pueden ser útiles algunaspreguntascomo:
. ¿siente que la vida no tiene objeto?; ¿ha pensado que le gustaría desaparecer o que estaría mejor muerto que vivo?; ¿no le atrae pens~r en algúnproyecto futuro?; ¿piensa que no sirvepara nada?;
¿se sIente

culpablee algo? d

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146

Disfuncionessexuales

chofisnay@hotmail.com (Capitulo 1O) ~. ,

Disfunciones sexuales

147

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e. Fobias, los consultan!~ suelen Plantearlas.e~pon~áne~ente, sin ~;'. portante valorar losconocimientos generalesdel consultante; no es un exae~~~go~ pueden ser utiles preguntas ~~o.. ~letIene mled~.a.al- ::~¡. men de erudición sino que él mismo a través de la entrevista dará los elego., ¿e'?ta algunos lugares ~or tem?r., ¿utiliza ascensores., ¿no~1 mentos para valorar ~~ conocimientos generales. teme salira la calle o comer cIertos alimentos?;}, ¡c.>. . ., ,.. . . f. Ideas de persecusión, ¿siente que alguien le desea algún daño?; .Ti:. Tamblen se~ md1Spe~~able al~rar la capacIdad para el pens~ento v ¿hablan de usted a sus espaldas?; ¿lo observan constantemente?; ,¡\(:' abstl3~to y de mtrospecclon.. El. pnmero pue~e explonu:seal so~cltar ~ ¿lo quierencontrolar o lo controlan? . '§ "'" ~ntrevlstadoque explique el slgmfi~adode algun proverbIO,por eJem~I?; g. Alucinaciones,pueden ser visuales, auditivas, olfativas, táctiles y te ;;' cuando ve~ .las barbas de tu ve~mo cortar, pon l~s tuyas a rem~Jar .
'.

gustativas. as primerasse exploranal preguntar:¿algunavezha. &~. L

C~do .~ta con~erv.ado pensamtentoabstract~elmterrogadodarauna el

visto cosasque sabe que no están o no pueden estar donde las vio?;:~i:' explicac~ondel SlgnifiC~,obastant~ a~~cua~a,,sm embargo cuando falta ¿se mueven o pennanecen quietas? Las alucinaciones auditivas: ')~!. lacapaclda~ de abstracC1o~ explicaclon fijara sob!e aspectos m~y conla ¿algunavez escucha que le dicen cosas sólo a usted?; ¿algunavez ;~:' '5.,~tos rela~,lOnados uy dIrectam~~te con el e~u~clado. L~ c.apacld~d m de tiene la impresión de escuchar su pensamiento dentro de la cabe- 't! ¿ ;. mtrospecclOnse re.fiere. la posibilidad d~ percibIr sus se~t111l!entos a m~erza? Cuando escucha estas voces, ¿qué le dicen? Las olfatorias::~ : 1)~S,de captar su sltu~clón actual, la necesIdad de ayu~a, SIeXIste concle~¿algunas veces percibe ~lores extraños~ como olor a gas~ La~ tácti- lf .:?~I~ de e~enne~ad, SI es ~apaz de comprender y analizar fuerzas y sentlles, ¿alguna vez ha sentIdo cosas o antmales sobre su pIel SIn que ~t.; . ~entos mconsclentes en eL

pueda ver algo? Respecto a las gustativas, ¿alguna vez percibe sa- .~., Por último, todo estudio psíquico deberá registrar el temperamento, la bores extraños?; ¿cuándo sucede?; ¿qué lo provoca? .:"~; orientación del carácter y los mecanismos de defensa que operan en el h. Tendenciasesquizofrénicas,estas son ideas y sentimiento~de mea- .~. consultante. Su valol3ción puede hacerse siguiendo los lineamientos deslidad que pueden sugerirun probable proceso esquizofrénico. ¿En ~')l. 'c!itos en el capítulo de Etiología psicológica. Obviamente,si algúnlector ocasiones siente su cara o su cuerpo como algo extraño?; ¿suele :l% ';, prefiere otra caracterología, será igual de válida puesto que lo importante sentir que entre el mundo y usted hay una barrera, como si estu- ?~i;.' esel conocimiento del consultante y no el marco de referencia usado. viera e~cerradoen una cajade.cristanCuand~ camina, ¿algunavez :~ '. ' Si bien los aspectos del examen mental del consultante son importan'" teSpara detectar y detenninar la necesidad prioritaria de tratamiento psi. ha sentido o pens~doque al~len muevesus pIernas? l l. Ideasmegalomanlacas,t~blen suelen serexpresad.aspor el consul- ,;J.; quiátrico, los del temperamento, carácter y mecanismo de defensa son tante pero ~ueden ser ~tiles pre~ntas como: ¿tIene alguno~po- :;..~ :,'. fundamentalespara la etiología y el tratamiento adecuado de una disfun~ deres especiales?; ¿recIbe mensajes de alg~na fuerza supenor?;;fu( ción. . . ,. ,. . ¿piensa que la gente sabe y reconoce quién es usted realmente? ~:.,,;, . . ;:;':. Una vez obtemd a una b uena hi stona c1Imca pSlqulca necesanamente La presencia de cualquiera de los contemdos del pensamiento preVla- '~; $e conocerá mejor la biografía del individuo y las circunstanciasque lo r' hicieron la persona que hoyes, sus patrones de respuesta afectiva,la formente enumerados puede indicar un proceso psicopatológico por lo que será necesarioun examen y atención psiquiátricosespecíficos. ,$ ;:' ma.en que vive y desarrolla sus relaciones interpersonales, las capacidaOtro aspecto que debe explorarse es el del sensorio y las funciones Jlt des y limitaciones para la percepción y expresión afectivas, el estado de mentales. Es indispensableconocer la orientación que se explora en tres 'i; ~ sus funciones mentales, su temperamento, orientación del carácter, si

~

~.

áreas: orientaci4n en persona, ¿sabe el consultante quién es él, quién es el + '" existe o no ansiedad y las fonnas que usa para evitarla, es decir, los me:. entrevistador y las personas de la clínica, puede identificar sus papeles ..~ i\,,' canismos de defensa.

~

correctamente?; orientación en tiempo, ¿sabe la fecha, el mes del año, el 3f . e Sin duda los elementos anteriores permitirán dilucidar posiblescaus~ año?; orientación en espacio, ¿sabe en dónde ésta, qué país, qué ciudad, '~f~. psíquicas de disfunciones y descartar psicopatología importante enmascaen qué colonia o calle? .~~: .,rada por disfuncióncomo motivo principal de consulta. En el capítulo de las funciones mentales habrá que explorar la memo- ;~~;,'. ria ~iente (d~?de vive,qué hizo ~ye~" comió hoy), la memoria re~~. ~~i:"";';' qué PRUEBASPSICOLOGICASINDIVIDUALES

ta (donde DacIO, nombrey 10callZaclon las escuelasa lasque acudlo, ~;' de

nombre y fechas de nacimiento de sus hijos, entre otras), la capacidad de ,~~ ( retentiva y las capacidades para contar y hacer cálculos. Así mismo es im."1i
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veces ~~ requerirán, además de una historia clínica psíquica cuidadosa P111ebas psicológicas individuales. En función de ello se revisarán algunas,

chofisnay@hotmail.com

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148

Disfuncionessexuales

(Capz'tulo10) .~, ~t~:
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Disfunciones sexuales
entre~tas.

149

valorando su utilidad e indicaciones. Las principales pueden explorar inte.

ligencia,personalidado daftocerebral. ',f ~_ . E tr 1 d teligencia estáit la Prueba-de Btmton de retención vi~'~ ~n e as e ID .., _~..,_' sual, de Cattell para inteligenciainfantil, de desarrollo mfantil de Gesell"J~:' de inteligencia de Stanford-Binet, de Wechsler'o WAIS para adultos y ',~~; WISCpara nifiosy muchasmás. ',t~' /,
,

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do el libro del maestro HinOjosa.El test de Taylor-Johnson es util e interesante por la calificaciónindividualy por la correlaciónde parejaque . penmte. Por esto último se da información más detallada sobre esta prueba más adelante, en la secciónde estudio de la pareja.

Pueden obtene~e .mayores}at~~ sobre esta prueba cons~lt:m-

A éste respectodebe sefialarse, primerlugarlasseriascontroversiaS: en 'i
disfunciones y alteracIOnes sexuales no son causadas por una mayor o me-

f,-'

Por último, están las pruebasque permitendetectardaftocerebralo
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que existen hoy en día para defInir la inteligencia, así mismo respecto a .;;i~, ;,' determinadas funciones mentales. Entre las másusadasestán: Bender-Geslas pruebas que prete~den medirlamás a su aplicabilidadtranscultural. Las'~J i ,,' t8;lt,para valorar l~ coordinación visom~t~, puede se~~lardaft.o ~e~eb~al;

~,

ElSenson para afasla, que explora la habilidad para emitir y recibIr slgmfI-

~ fj4 fJ4 '&t

nor ca~acida~intelectual, ~or 10- ue tienen poca utilidad en el diagnósti~,_; _,:,cados por diversosmedios y que s~e para evidenciarel pensamientoconq co de dlsfunclOnes alteracIOnes exuales. y s '1' ' ,creto y abstracto en el que por medio de cubos, coloresy formas se exploEs diferente el caso de las pruebas proyectivas de personalidad que'i' ra,la habilidad de abstracción. Estas prueb~.también tienen poc~utilidad pueden ser de Iiran utilidad para conocer con mayor amplitud algunos;,~ .~n,e! campo que ?os. ?cupa, pu~den ser .utiles en casos excepCionales y aspectos de la personalidad del consultante. En este grupo están pruebas,~i requieren de capacltaClonpara aplicarIase mterpret~las. como: Dibujo de una Persona, Rorschach, Frases Incompletas, Apercep-'~1: ,'" Una vez realizadoel examen psíquico y descartado psicopatologíaque ción Temática o TAT e Inventario Multifásico de la Personalidadde Mino)':, requiera atención especializada,se podrá iniciar el estudio sexológico.La
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nesota o MMPL,

Estas pruebas deben ser aplicadas e interpretadas por profesionales:~~.;

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basede éste es la historia clínica sexual.

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con ampliay sólidaexperiencia.

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Los resultados e interpretaciones d~ las 'prueb~ de personalidad ayu-.;~ III.:AREA SEXOLOGICA dan a complementar los datos de la histona clínica general ya que per- ;,:f;i,", ~ten conocer algunos de los mecanismos inconscientes del comport~"l~ ',;~., mIento del consultante. -~Elmedio por el que se diagnostica el origen y causasde las disfunciones El MMPI consta de un cuestionario de 566 preguntas en forma de '~i en una persona o pareja, es la historia clínica sexual, ya que muestra aseveracionespositivas y negativas referentes a muchos aspectos de la'>~-j característicasy situaciones específIcasque indicaránla estrategiaterapéu,

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pers~!lalid~d. a o!ras áreas como s~ud en~e~eral, neurología, hábito~1' I, ,y ¡ tica a seguir. famIlia,relig¡ony diversosaspectospSlcopatologlcos. - ~"r ,'" La obtención de la historia clínica sexual requiere minuciosidad,paSu califIcaciónes laboriosa y requiere experiencia. Esta, al igual que, ,,~;. ciencia, habilidad y sensibilidad del sexoterapeuta y suelen ser necesarias la mayor parte de las pruebas psicológicas es motivo de controversias ~" un mínimo de cuatro a seis horas con cada consultante, ya que es preciso obtener la mayor información indicativa posible. Esto puede hacerse en entre sus adeptos y detractores, sin embargo, puede ser útil en la práctica, :'ff.. ; ,{~ . dos, tres o cuatro entrevistassegún la disponibilidadde tiempo, capacidad sexológica. De las prue'bas de personalidadmerecen mención dos, MedicinaCiii~ )~ de introspección y colaboración del entrevistado. dad Universitaria(MCU)y Peñlles de la PelSonalidadde Taylor-Johnsono.)~ Cuando el o los consultantes sienten la necesidadde ayuda para resolEl MCU fue creado hace aftos por el Dr. Armando Hinojosa. Es una," ver situaciones problemáticas en su relación acuden a una primera entreprueba proyectiva autoaplicable por cuestionario escrito que pretende,~t~, vista, durante la cual, en forma individual o conjunta, expresan lo que determinar la orientación del carácter según el marco de la c:ua~t.erologíaJ.'r-; consideran su motivo de consulta; ahí el terapeuta puede distinguir los de Fromm, definiendo los rasgosnegativosy productivos del md1V1duo. SU,;~ ,:',: puntos sobresalientesque indican disfuncionesque interfIeren y actúan en califIcacióntambién es laboriosay requi~re experiencia;sin.embargo,a ve-,$.Y;'¡ ::',detrimentode la relación.Pero.. . ¿quiénesson estaspersonas?;¿cuáles ces es útil, sobre todo cuando no se dispone de mucho tIempo para las .!.~'., su información y actitud ante la sexualidad?; ¿cómo vivieronsusprimeras
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150

Dlsfunciones sexuales

(Capítulo chofisnay@hotmail.com 10) :~~r: .,~,
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Dlsfunciones

sexuales

151

~ ~~ experiencias eróticas?; ¿viven la sexualidad como fuente de placer? o se "~~ ": avergüenzan de tener "estos impulsos". ¿Cuánto tiempo tienen con sus problemas?; ¿cómo han respondido y vivido estas circunstancias de alte:,!f',' ración? .~ . En todas estas situaciones hay que explorar y defmir para obtener la ',JL visión completa tanto de la relación como de las personas que interactúan ~i en ella. ~~ . .~
¡j."'

al encontrar términos desconocidos o poco claros, es conveniente pedir al consultante que explique 10que dice. El sexoterapeuta deberá saber cuál es el lenguajecon que el consultante se siente cómodo y no caer en tecnicismoscon analfabetas o en modismos locales con extranjeros y en términos "soeces" con alguien que habla con propiedad lingüística. Ahora bien, ni el tema tratado, ni la familiaridad que en un momento dado se pueda establecer con el consultante deben hacer caer en la vulgaridad. .! .~.::. Lenguajecorporal. Al mismo tiempo que se observan cuidadosamentelas señales que la persona entrevistada envía; éstas pueden ser: actitud REQUERlMIENfOS .f~ . . tensa en tanto que permanece aferrado a los brazos del sillón, balan. lí' , cear constantemente miembros, retorcerse las manos, rehuir nuestra Ambiente '~~""~' mirada, carraspeos constantes, entre otros (estos datos están en el El terapeuta deberá recordar como se mencionó la dificultad que muchos :~ :. . área psiquiátrica); debe vigilarse cuidadosamente el propio lenguaje tienen para hablar de su sexualidad y sus problemas sexuales;no es pues, ,~, j corporal: una ceja levantada desaprobatoriamente, un gesto de sorpreadecuado esperar a que el consultante entregue con facilidad y en el pri:',~ .', sa y actitud de apatía, aburrimiento o ausencia,pueden hacer que framer intento sus experiencias y vivenciassexuales, habrá que establecer casen todos los intentos verbales de comunicación, ya que el consulprimero, un ambiente cálido, de a~eptacióny comunicación abierta, ex~ ;it tante recibirá también todos los mensajes corporales exteriores y presando categóricamente al inicio de la entrevista la garantía de ética y :1€ aunque no los definirá y clasificará conscientemente como lo hace el confidencialidad estrictas con que se manejará la información., También :~., terapeuta reaccionará ante ellos y quizá su reacción no será la necesaes recomendable que el consultante sepa que el terapeuta de ninguna ma-¡~ ria para los fmes de la entrevista. n era juzgará sobre 10manifestado por él, ya que el temor a ser considerado .'. Una vez establecidoslos canales de comunicaciónen cada caso, de"malo", "anormal" o "pervertido", impide la verbalizaciónde situaciones" or y", .. -".' berá cuidarse que se conserven libres y sin interferencias, guiando la importantes para obtener datos verídicos y claves en la problemática a .li. ._ explorar. ~ o ~ entrevista a un ritmo que permita, dentro de límites específicos, la verbalización espontánea del consultante, aun cuando se refiera a hechos Un pequeño prólogo sobre tópicos cotidianos, una broma espontánea':~ ,":: que ocuparían otro lugar en el orden de la estructura de la entrevista, o incluso un chiste, pueden lograr que se abata la tensión que pudiera'i~: ya que interrumpirlepara sostener este orden en nuestros apuntes, existir y propiciar el camino a los pun tos claves para poder llegar al con-. :i:. bloquearía la expresiónlibre y haría perder datos que después posiblesultante: Comunicación, Empatía y Respeto. Durante la entrevista se'&; mente no se obtendrían. debe hacer sentir al consultante receptividad, aceptación, solidaridad y ,~¿., De la misma manera podemos pasar por alto, para ser retornados calor humano; cualidades que aunadas al c~cter profesional del sexote- ~~ después, los puntos del interrogatorio ante los que el consultante rapeuta permitirán su apertura, receptividady aceptación. muestra reticencia y angustia; mostrarse insistente pudiera hacer que diera respuestas falsas "por salir del paso" y resistenciasmayores. La Comunicación -'t.,.. flexibilidad durante la entrevista puede dar mejores resultados que la La comunicación se refiere a la utilización de los medios disponiblespara rigidez del cuestionario. establecerla: lenguaje verbal, corporal, expresiones faciales, inflexiones de Desde luego que hay consultantes con capacidad de introspección, la voz y actitudes. análisisy síntesis excelentes, con los que se puede seguirun orden esLenguaje. En el idioma hay muchas maneras de hablar y expresarse; hay tructurado y resulta muy cómodo trabajar; en estos casos, agregando infmidad de términos y vocablos para denominar el mismo objeto o siobservacionesclínicas, conclusiones,pronóstico y estrategiade terapia tuaciones. Hay quienes usan el lenguaje popular; otros, el técnico y al apunte inicial o borrador, se puede obtener el expediente fmal. Por' científico y los que utilizan el llamado "grosero". Es importante conolo general, consume mucho tiempo pulir, filtrar, interpretar, sintetizar cer todos para entender lo que los consultantes refieren, incluso exprey estructurar las páginasdel borrador.
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sar las respuestas en los términos que acostumbran. En caso de dudas

chofisnay@hotmail.com

152

Dis{unciones

sexuales

Disfunciones

sexuales

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Empatía"de lo que se le confía? No, Respetar los derechos y libertades de otrQs La defmición técnica es grado de sintoníá afectiva con las demás personas ¿esconceder magnánimamenteesos derechos y libertades? Esto estáfuera de todo cuestion~o, sonderechos libertades y tittríny ambiente circundant~; ¿por qtté 'es esta ~aracterística tan nece~ para,\:', \ " el terapeuta. n ?eneficlO suco.nsultante, lrespectopo.~íadecIrSe .; : .rsecos que nadie puede conceder a nadie. e de A ca. . . . . mo se menCIOno, es la capacidad para entender y percibIrplenamente~ ' ~: .que la situacióny vivenciade otros, pudiendo lograrla sensaciónde estar en su¡.~i ' Una vez l?~~os los requenmIentos básIcos de ambiente cálido.y
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posición, colocamos en su' lugar, sentir ,Y participar. e? sus percepcio~es';

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El sexoterapeuta puede preguntarse: ¿como me sentma en esta entreVlsta_';,' . ta dmgIda. si yo fuera el interrogado?; ¿cómo reaccionaría si me viera del otro lado. ~.. . del esc~torio? ~s muy importante también que se h~ya con~rontado con. .~inSTORIA CLINICA SEXUAL su propia sex~ldad, ~ade otros y habe~as aceptado sm connl~tos. . :~, ....

~.~_n ~~, ,comumcaclOn, empatía y respeto, se puede proceder a la entrevISw

I
.

.

. . Es muy facil. teonzar, elaborar plá~lcas ac<:rcade la naturalidad y posl-:;I ""Sería

tlVldadde una,vida sexual plena y satIsfactona, de.lo frecuen~es,ue so~:

algunas expresIOnes comp~rtamentales ~e la sexu~ldad, pero ¡,que ~ced~. '~+, _vasto, 'amplio, ,complicado. Por eso, cada consultante debe ser explorado . al enfrentarse 'a ellas?, ¿cuando se'maneJa . sexualidad en. su expreslOn ' VI-.~/:-." en. las areas SOCIal y CU la ' " ,'., ltural ,as í como en 1 ot ras ya mencIOnadas ' ' . .d as . ? I gemta1 y esta no comCl e con Ia propm., ¿que suced e cuand o,no so10..;-: :;.~'; ta,
.

¡

poco útil y necesaria en la terapia sexual si se interpretara en forma

.

aislada, esto sería enfocar microscópicamente un punto de un universo

no coincide, sino se contraponen, resultan chocantes y.no se resuelve emJ.,}, ::-;' Sin embargo, éstas se tittersectan y relacionan de tal forma que sería forma actitudinal este conflicto y se sigue aferrado a la racionalización sin.. ' '~' ! ' difícil dar una separación y defmición estrictas, pero el desglosamientoes .,~ ;: bastanteútil para fmes estructuralesy de sistematización. haber manejadolas actitudes propias?

l
.

l

.

Cuando se dice que es muy importante,

se es conservador

y moderado.:I.~

/~ Sociocultural:

¿Quién es el consultante?;

¿dónde

nació?;

¿qué hace?; ¿le

Aquí cabría decir que es absolutamente necesario e imprescindibletener,~ .;c~' gusta lo que hace?; ¿tiene alguna religión?; ¿cuál?; ¿la practica?; ¿es actitudes congruentes co~ I~s conocimientos y c?n~eptos que.se m~nejan'{1 creyente?; ¿en qué grado? Deben obtenerse los siguientesdatos: de otra manera, las apreCiaCIOnes serían poco objetIvasen la VIvenCIa pro-.,':': Antecedentesgenerales: yectada y la respuesta que se obtendría sería por completo distorsionada,.~.' Nombre completo . defensivay protectora de un yo que se siente amenazado. ~~i Edad . Así como se establece, cuida y propicia la comunicación y empatía,i\ .. Fecha de nacimiento debe estarse muy atento para evitar establecerlazos afectivosque impidan,} .~. Lugarde nacimiento un e~~oqueobjetiv~ e imparcial titdi~~ensableen esta situación, aunque:;'~'. .Lugard.eresidencia , , permItiendo de la mIsmamanera ser calidos,afectuosos y espontáneoscon.,.1 , E~colandaden afiosy grados ~cademl~os el consultante.,,t Tipo de escuelasen las que se mstruyo '1 ' Ocupaciónactual Respeto'lI.~ Ocupacionesanteriores (secuenciay duración, motivosde retiro) . .. Satisfaccióncon la ocupación actual Religión De la~ actItudes _del terapeuta que maneja la entrevista, ~epende l~grar,la~t~' i .
e
.

~

v~racldad del con~ultante p~ obten~r l?s datos necesanos en el dlagnos- :';,: tlco certero y elegIr la estrategia terapeutlca más adecuada.i'~ ".' " '~'~,: ':"

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I

!"'.

Grado de práctica y creencia religiosa Estado civil

En este punto convergen la ética profesional y la calidez humana, la:~ ~ comunicación y la empatía, se conjuntan, se complementan, interactúan'~ ,;". y se manifiestan en el respeto, ¿se puede ser científico sin ser objetivo?!,!,.:
No. ¿Se puede ser cálido con una actitud distante y re~ervada? No. ¿pue-,:.>

.

Número de matrimonios o parejas estables (relaciones fijas que considere.importantes) Parejaactual; nombre, edad, religión,escolaridad,ocupación Nombres,edades,sexos, escolaridadde los hijos . Aficiones:intelectuales, deportivas,sociales,lecturas Descripción físicadel consultan te

, 'H;.,Número de hijos, si los hay

de uno ofrecer respeto a sus consultantes, expresando el punto de vista, "..' personal como lo único bueno y deseable,y convertirseen juez dictatorial-':¡~;!.;:,

J ¡ -1

154

Disfunciones sexuales

chofisnay@hotmail.com ~-~~~r'

,""'t.

(Capttulo

1O) :;~

Disfunciones

sexuales

155

Motivode consulta: (vCISión ProPia)~t. Familia nuclear: Relacióncon los hijos y su compaüerozJI Familia de la que prOviene:yti
. ~~ Escolaridad Ocupación:] Característicasafectivasy emocionales
Estado civil

;,;'
. ':~ "'L: ' ~

Nombre completo del padre

'

que se puede establecer un sistema de preguntascon respuestasmás o menos concretas, en este punto se analizará cada uno de los tópicos tanto de su motivo y lugar, como en la estrategia de entrevista a seguir.
Infancia: Podría decirse que es en esta época durante la que se recibe y acumula el mayor número de estímulos indefinidos, de impresiones que muchas veces no dejan recuerdo consciente, pero que se manifiestan de manera sorprendente e intrigante. Así, puede haber sensaciones vagas, que revisadas a través del tiempo y ~ la luz de otros conocimientos, llegan a identificarse como sensuales, placenteras o eróticas. Sin embargo se ha visto que tiende a negarse y reprimirse la sexualidad infantil; estas sensaciones y percepciones quedan en la ambigüedad y es por eso que si se pregunta directamente se obtendrán negaciones; habrá que aclarar y analizar las vivencias tenidas al participar en juegos como la resbaladilla, trepar y resbalarse en un poste, el caballito, la bicicleta, y otros. Entonces podrá tratarse de llegar al: Primer recuerdo erótico: ¿En qué consistió?; ¿fue una sensación percibida como resultado de un juego?; ¿lo despertó un autotocamiento?; ¿qué sintió?; ¿lo repitió?; ¿fue sorprendido?; ¿por quién?; ¿cuál fue la actitud de quien lo sorprendió?; ¿qué le dijeron? ¿fue reprendido?; ¿cómo?

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Relacionescon: la madre, el consultante, los hennanos, los amigos(si :r%I~ ' :!'' es fallecido,hace cuanto tiempo, causa>"f Madre: .~¡ n/, Mismosdatos que el padre

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Edad

hennanos y lugarque ocupa el consultante entre ellos

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Número de vivosy fallecidosen orden cronológico estricto: Nombre Escolaridad
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Juegos eróticos compartidos: Para muchas personas es fácil recordar y hablar de las veces en que jugaron "al doctor", "a los papás", y otros Número de hijos ~i juegos. Pero para muchos, no lo es tanto. La mayoría seguramente Relaciónafectiva con el consultante .~: fueron reprendidos por sus mayores o repudiados por sus compañeros Alnbiente familiar: de juego~ por lo que posiblemente tengan esta experiencia bloqueada Clima que imperaba en el hogar'~:: ',' por sent.imientos de vergüenza y culpa, y utilizan la represión y la negación como mecanismos de defensa, simplemente no la recuerdan. Presencia o ausencia de demostraciones de afecto: verbales o corpa¡. rales '.>.:., _ Puede suceder que no hayan tenido estas experiencias por la rigidez de ¿Había castigos físicos?, ¿cómo eran? 't.. la educación y la vigilancia recibidas, en cuyo caso, tendrá que diferen¿Quién los ejecutaba?~J. ',_ ,_ ciarse la situación.
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¿Se abrazaban y besabanlos padres delante de los hijos?j¡' ¿Se hablaba de la sexualidad?, ¿cómo?

¿Sereprimíala sexualidad?, cómo? ¿
¿Compartía la familiaactividadesy recuerdos importantes? ¿Conquién de los padresse relacionabamás y mejor?, ¿por qué? Recuerdosimportantes.
Relaciones sociales, ¿las mantenían?, ¿eran perdurables? Antecedentes sexuales: Es el área en la que el consultante tiene más expectativas, a la que se enfrenta con más temor; eS tarea del sexoterapeuta. se le reviste con tanta frecuencia. A diferencia del área anterior en la
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hacerla fácil, suave, tranquila, quitarle el aura amenazante con la q\le .~
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La manera en que se dirija el interrogatorio hará la diferencia entre los datos obtenidos: preguntar en fQnna directa, enfrentante, hará que la respuesta sea expresada por la necesidad de responder de alguna manera o con una negación absoluta; insistir reiterativa y agresivamente para forzar al consultante a contestar, hará que "se cierre", incluso puede dañar la comunicación ya establecida. En esta situación, matizar las preguntas con la aceptación propia de este tipo de experiencias, solidarizándose explícitamente con el consultante, puede lograr el propósito deseado.

chofisnay@hotmail.com

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Disjilnciones

sexuales

(Capítulo 10)

Disjilnciones

sexuales

157

La información que se trata de obtener es: Edad a la que sucedieron; ¿con quién o quienes lo llevaron a cabo?; ¿en qué consistía específicamente el juego?; ¿dónde lo hacían?; ¿había desnudez?; ¿cómo la propiciaban?; ¿fueron sorprendidos?; ¿por quién?; ¿fueron regafiados o castigados?; ¿cómo?; ¿cuál fue la vivencia del juego en esa época?; ¿cuál es la vivencia del juego ae'tualmente? Comentarios espontáneos. ¿Hubo alguna experiencia violenta por parte de algún adulto?; ¿quién?; ¿cuándo?; ¿siente: que lo afectó?; ¿cómo?

Sensaciones durante la masturbación; lugar y técnicas para efec,~
'í'

:-tuarla; ¿utilizabarevistas?;¿utilizabafantasías?;¿de qué tipo?; ¿a
solas?; ¿en grupo?; frecuencia masturbatoria al inicio; percepción retrospectiva de la masturbación; mitos y tabúes que conocía sobre la masturbación; relaciones personales.sociales; desempeño escolar;

'

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,

autopercepciónde esta época;frecuenciamasturbadora actual;percepción actUal de la masturbación; técnicas utiIizadas; fantasías
utiIizadas.

Infonnación sexual: En este punto habrá que precisarlas fuentes a las que
recurrió en busca de satisfacción de inquietudes, curiosidades e intereses sobre sexualidad. ¿Se hablaba en su casa de sexo?; ¿por qué?; ¿respondían los padres a preguntas sobre este tema?; ¿cómo?; ¿eran veraces?; ¿respondían con verdades a medias?; ¿cuál era la actitud de los padres al responder?; ¿otros mayores respondían a las preguntas además de los padres?; ¿quiénes?; ¿cómo?; ¿cómo eran las pláticas con compafieros de la misma edad?; ¿qué contenido teníim ~stas pláticas?; ¿leía revistas con temas sobre sexualidad?; ¿leía, material con contenido eroticosexual explícito?; ¿qué sensación le producían?; ¿qué idea tenía sobre sexo, reproducción, placer? Comentarios espontáneos. En esta sección es importante preguntar, pedir datos acerca de los mitos, tabúes y cuentos que hayan llegado a él (ella), pues casi siempre existen y permiten conocer mejor al consultante; al mismo tiempo, relajan la tensión y abren el camino para explorar: Pubertad, adolescencia y masturbación: "Adolescencia" es un concepto social mal definido que no existe en todas las culturas, se utilizará aquí para situaciones donde la sociedad coloca a seres humanos en desarrollo cuando conviene exigirles arbitrariamente comportamientos ambivalentes "nifto-adulto" sin concederles las prerrogativas y derechos de esta situación. La infonnación que debe obtenerse es: Consultantes mujeres: Edad de la menarca, ¿había información previa?; ¿quién la proporcionó?; ¿de qué tipo fue esta información? Vivencia del suceso. (Ritmo, duración, dismenorrea). Con consultantes de ambos sexos: Edad del primer orgasmo nocturno; vivencia de este suceso, información previa; reacción de la familia si se enteró; mitos al respecto; edad en la primera vez que se masturbó; circunstancias conducentes a ella (amigos, autodescubrimiento, concursos). El autoconocimiento es esencial en el desarrollo de la vida sexual; del transcurso de esta etapa pueden obtenerse conclusiones útiles.

"

Vidacoita1: Edad al primer coito 'Circunstancias en las que ocurrió (lugar,privacía);
, ','

expectativa al res-

pecto; compafieros;¿eran de su agrado?; ¿lo (la) acarició?;¿hubo

t': desnudez?; percepción del evento; sensación poscoito; obtención del orgasmo; condiciones externas satisfactorias; desempeño sexual ¡~;'iretrospectivo; ¿en qué momento aparece la disfunción? : . Hombres: ¿Tenía problemas de erección?; ¿cuándo?; ¿con quién?;

,

¿a qué lo atribuía?; ¿tenía problemas para controlar la eyaculación?; ¿en qué posiciones?; ¿cuándo?; ¿con quién?; ¿con qué frecuencia?; ¿le costaba trabajo eyacular o no podía?; ¿cuándo?; ¿con quién?; ¿notaba diferencia ál variar de posicioneso con la masturbación?; ¿obtenía el orgasmo?

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Mujeres: ¿Lubricaba al ,acariciar o ser acariciada?; ¿obtenía el orgasmo?; ¿con qué frecuencia?; ¿en qué situaciones?; ¿cuáles eran sus reacciones una vez terminado el coito?; ¿se sentía relajada, tranquila, satisfecha?; ¿existía desasosiego, nerviosismo? Ambos: FrecUencia coital actual; satisfacción' con esta frecuencia; ¿quién inicia las relaciones sexuales?; ¿cuál es la reacciÓn del que no inicia ante el acercamiento? comportamentales de la sexualidad:

. Expresiones
,

Si el consultante se manifiesta heterosexual: ¿ha tenido contactos sexuales con personas de su mismo sexo?; ¿hasta qué grado de intimidad?; ¿ha tenido lazos afectivos con personas de su mismo sexo?;
¿cuál es su vivencia so bre estos sucesos? ;'¿qué opina de lá homosexualidad? Si el consultante se manifiesta homosexual; ¿ha tenido contactos sexuales con personas del otro sexo?; ¿hasta qué grado de intimidad?; ¿ha tenido lazos afectivos íntimos con personas del otro sexo?; ¿cuál es su vivencia sobre estos sucesos?; ¿qué opina de la heterosexualidad? Siempre: ¿ha tenido contacto sexual con animales?; ¿con cuáles?; ¿a qué edad?; ¿hasta qué punto?; ¿lo sigue practicando?; ¿cuál es su percepción de esta práctica?

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158

Disfunciones

sexuales

(Capitulochofisnay@hotmail.com 10).¡li
':l;,;~. .

Disfunciones

sexuales

159

Fase mioclónica: La exploración de la obtención del orgasmo es sumamente delicada, ya que, por una parte, sus componentes: el fisiológico, que consiste im las contracciones musculares involuntarias cada ocho décimas de segundo, y el subjetivo placentero, son fenómenos diferenciales y susceptibles de existir separada y conjuntamente; por lo que es importantísimo defmir si falta alguno o si el consultante no registra Disfunciones: Percepción del inicio; causas a las que se atribuyen; efectos ~~;l conscientemente su presencia. percibidossobre el consultante y su relación de pareja. ~~t . . .:;;.~ Se ha demostrado que la intensidad apreciada (por medio de pletisReacción del consultante ante la disfunción; reacción de su pareja. ;~~: mógrafos) de las contracciones orgásmicas, no guarda relación directa Oasificación de la disfunción, con el esquema de Alvarez-Gayou y col.;~~ '¡,' con la intensidad del placer informado. Eso indica que estamos ante dos fenómenos individuales. Fase de estímulo sexual eficaz: ¿Se defme a sí mismo(a) como "ardien. ~~" te" o "tranquilo"?; ¿se sorprende respondiendo ante estímulos er(),'~' Ante consultantes que poseen poca capacidad de interpretación y ticos?; ¿qué estímulos?; ¿se entusiasma con la idea de tener relaciones verbalización las preguntas en este punto deberán evitarse a menos que sexuales? '.z. ':. sea absolutamente necesario; pero para aquellos a quienes resulta ~.,::;.: Fase vasocongestiva: Una vez que ha respondido a un estímulo sexual ",f,~' fácil expresado, deberemos pedir la versión espontánea, propia y personal de lo que sucede en esta etapa en sus cuerpos y con sus sensacioafectivo, cualquiera que sea, ¿se excita?; ¿cómo percibe la excitación? :;~;!' nes. Mujeres:¿Percibela lubricación?

Con preguntas de este tipo puede explorarse escoptofilia, frotismo" ,~~,;

fetichismo, relaciones sexualesextrapareja, estableciendo con claridad .~~: las diferenciasde percepción y sensación del desempeño sexual en las ~'.' diversascircunstanciasy con los diferentes compañeros(as).,~: En estas áreas es muy útil el expresiograma(cap. 4). ' :1t.' . -~
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Hombres: ¿Hay erección? :t Ambos: ¿Perciben cambios en la frecuencia respiratoria?; ¿perciben,fL

cambios de la temperatura corporal?; ¿persiste la excitación y se

incrementa?; ¿se pierde la excitación?; ¿cuándo?; ¿en qué circuns- ";~t

mo son sus movumentos pelVlcos?;¿se mcrementa la velocIdadde:;' los movimientos pélvicos voluntarios o involuntarios?; ¿percibe W '-'" incremento de tensión muscular y sexual?; ¿cómo?; ¿percibe la ~!% inminencia del orgasmo?;aunque subsista la estimulación ¿"pier- .fi.. I de la excitación"?; ¿cómo es la sensación?; ¿tiene la sensaciónde ,~;

tancias?; ¿cuál e~ l~ percepc.ió~ de sensa~iones si esto suced~?; ¿c(),;~~.

En las personas que digan "es que no sé lo que es un orgasmo" o que manifiesten que "no llegan", o dicen "sé que hay algo más, pero siempre me quedo antes en un punto", podremos "guiadas", describiendo generalmente las condiciones del orgasmo, del incremento de la tensión sexual, de su liberación, hablarles de lo que acontece una vez que la liberación se produce, de la relajación muscular que sigue a esta liberación y a las diferentes sensaciones que pu.eden presentarse. Con lo que ellos expresen, podrá precisarse de qué caso se ocupa: si es an o preorgasmia; si hay contracciones mioclónicas y no la sensación subjetiva placentera; y más todavía, pueden existir ambas situaciones y el consultante quejarse de que no las tiene, ya que está obsesionado por lo que cree que debe ser el orgasmo, por la información inadecuada que ha recibido, de la sublimación y mitificación de la sensación orgásmica difundida por los textos "científicos" que proliferan en la actualidad. Así pues, con el análisis cuidadoso de lo expresado por el consultante, de sus vivencias, percepciones y sensaciones, se podrá defmir su situación, cuál es la meta terapéutica y cuáles son las estrategias más adecuadas para esta situación específica. Es muy importante en esta exploración que el consultante manifieste, ya sea espontáneamente o a consecuencia de nuestras preguntas, si durante el ciclo de respuesta sexual, piensa, analiza y se observa a sí mismo en su desempeño, o utiliza fantasías para aumentar el placer. Por lq que siempre nos adentraremos a investigar además de sensaciones, vivencias y percepciones, la presencia de pensamientos, ideas

que aunque la estimulación continúe,hay un punto del que no

s~~,
.

puede ".pasar" y do~de se queda?; ?si~nte que .la estimulación es .~~~ suspendIdacuando aun deseaba seguIrsIendo estlmulado?-;~ Hombres: ¿Eyacula?; ¿cuándo?; ¿cuál es su percepción del tiempo;: que tarda en eyacular?; ¿se le dificulta eyacular?; ¿cuándo? .;f;. '., Ambos: ¿Hay molestia, ardor, dolor si hay penetración?; ¿en qué mo- . ,:¡;~:
mento aparece?; ¿a qué lo atribuye?; ¿con qué frecuencia se pre- ').> senta?; ¿ha utilizado algún medicamento para ayudarse?; ¿cuál?; ¿se ha logrado la penetración?; ¿cuál ha sido la sensación?; ¿ha habido introducción de dedos?; ¿cuántos?; ¿hasta dónde? Mujeres: ¿Cuál es su experiencia con el examen ginecológico? Todas estas preguntas servirán para diagnosticar eyaculación precoZ e incompetencia eyaculatoria, disfunciones de esta fase en el hombre, y establecer la naturaleza de éstas: situacional o selectiva, primaria o ambas. y en la mujer, incremento de la fase de meseta, que indicaría preorgasmia.' Decremento de la fase de excitación, dispareunia, vaginismo o ambos.

162

Disfunciones

sexuales

(Capr'tulo 10) chofisnay@hotmail.com

Disfunciones

sexuales

163

La revisión de la historia clínica completa, con las pruebas sexológicas, pennitirá determinar las metas terapéuticas y estrategias a seguir. Se habrán empleado muchas horas duraI)te las cuales se mantuvo atención constante y una observación muy fina para ofrecer al consultante un esquema flexible y el tratamiento indicado. Durante este proceso, y aunque no se tengan bases para dudar de la veracidad del consultante, ¿por qué no?, un poco de escepticismo sano, será el indicador de alerta que lleve en ocasiones a preguntar con insistencia, sutileza y suavidad los puntos que hayan llamado la atención. Por más que se afmen, pulan y enriquezcan los procedimientos, estrategias y técnicas de entrevista, y se descubran puntos nuevos en los consultantes, existirá la sensación de que puede desarrollarse aún más el método de trabajo que habrá de aplicarse en la siguiente entrevista. Hasta aquí, se han ofrecido sugerencias de estructuración, sistematización, cuestionarios, preguntas, entre otras con lo que de ninguna manera se quiere establecer que hay que dejar de lado la flexibilidad al momento de estar interactuando con el consultante y que la espontaneidad y creatividad, aunados a la sensibilidad con la que se perciben, siguen siendo los

mejoreselementospara trabajar, producir, qar.
PRUEBAS SEXOWGICAS ESPECIFICAS

.

Prueba de la curva de la respuesta sexual humana (por Martha Vázquez H.) Resulta muy interesante observar cómo un modelo propuesto para esquematizar genéricamente cambios y sucesos universales durante el ciclo de la. respuesta sexual puede proporcionar mucha información cuando se aplica de manera individual a explorar disfunciones y buscar su clasificacióp exacta. He aquí cómo funciona: Una vez en el área sexológica, se explica al consultante (si aún no 10 sabe), lo que es la respuesta sexual humana y la curva mediante la cual se le presenta; asegurando que no hay dudas, se le pide que dibuje la o las curvas de respuesta sexual que considere más frecuentes o representativas de su experiencia y realidad. Puede, de esta manera, dibujar varias; la correspondiente a masturbación, la que represente el coito con su compañero y también, la que represente el coito con otros compafieros sexuales. Otra más, puede ser la que se refiere al inicio de la relación y otra la actual.

El dibujo de estas curvas, con su correspondiente análisis,pasa a formar parte del expediente, reforzando, ampliando, enriqueciendo no sólo el conocimiento del consultante, sino la firmeza del diagnóstico, ya que como se verá en el apéndice donde se presentan casos clínicos, las curvas realizadas por ellos mismos, son muy descriptivas y no dejan dudas de lo que manifiestan. Por ejemplo, en casos de decremento de la fase de estímulo sexual efectivo situacional o selectivo, la línea ascendente se corta súbitamente interrumpiendo el dibujo o no se eleva. También la línea que describe la meseta, se prolonga hasta que el consultante levantala pluma y dice: "de aquí no paso". De igual manera se observa cómo la línea correspondiente a la meseta, se aco"rta para elevarsedefiniendo el orgasmoestablecido en muchos casos, lo que manifiestan espontáneamente: "bueno, mira, la penetración es aquí, entonces los movimientos se hacen más rápidos y eyaculo". Es interesante ver cómo en el transcurso de esta prueba objetiva, se obtienen todavía más datos sobre la vida sexual del consultante, de su personalidad, de su propia percepción; de esta manera, las diferenciasen tamaño y utilización de la página expresan la forma en que proyectivamente el paciente percibe su respuesta. Es por esto que se considera muy importante la autodefmición de la propia curva de respuesta sexual humana. TAC: El "test" de actitudes ante la sexualidad las valora y considera
"

diversos factores:

a. La actitud más como opinión que como acción. b. Una opinión integral sobre sexualidad se compone de las opiniones respecto a diversasáreasy c. La opinión ante la sexualidad es diferencial en cuanto valorauna expresión de la sexualidad para uno mismo o para otros. Así los encuestadosresponden a un cuestionario de 122 preguntas,expresando si el comportamiento planteado es aceptable o no para sí y para otros. Los comportamiento se agrupan en 13 áreas que son: 1. Aborto y anticoncepción. 2. Homosexualidad,bisexualidady heterosexualidad. 3. Mono y poligamia,virginidade incesto. 4. Privada y desnudez. 5. Expresionescomport2I11entales . 1 6. Gerontofilia, paidofilia. 7. Expresionescomportamentales U. 8. Sadismoy masoquismo. 9. Auxiliares.

las diversascaracterísticasde las fasesde las curvasresultantes.

El siguiente paso será analizar y revisar con el consultante, la razón d~"

chofisnay@hotmail.com

164

Disfunciones sexuales 10. Prostitución. 11. Zoofilia y necrofilia. 12. Transexualidad y expresiones comportamentales. 13. Educación sexual.

(Cap(tulo 10)

Disfunciones sexuales

165

,
"

Hay datos que sugieren que estos aparatos registran las diferencias entre los cambios producidos por la excitación y que la medición fIsiol6gicade la excitación que registran se cOITelaciona n muchos casoscon los e
informes de los usuarios sobre su penetración subjetiva.
- .:.

Finalmente los resultados se expresan en fOrn1asimilar al Taylor-Jolur son, mediante una gráfica en la que se percibe la aceptación por área del propio individuo: RY y otra comparativa en la que se expresa la aceptación para otros: RO, de los comportamientos agrupados en cada área. La expresión gráfica del "test" podrá verse en el apéndice de casos clínicos, significando mayor aceptación en tanto la gráfica se aleje más de la línea basal. Cuando se compara las curvas RY y RO de ambos miembros de una pareja, esta visualización indica con claridad posibles ~crepancias que

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~¡. t\:., f 5-~~.;:i\t;_AREAE LA PAREJA D
',,'J~.' 'f}~.;:, ;,' "

1;~~~'ÁNrECEDENTES

DE LA DINAMICA DE LA PAREJA
se hizo refere~cia a.losproblemas en la r~lación

puedan ser causalesde disfunciones.

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':,~~;¡:E~

~l capí!lli0

de etiología

.

TAC: "Test" diseñado y registrado bajo derechos de autor por JUan Luis Alvarez-Gayou y Xavier Lizárraga.

',~r.(i 2e"la ~areJa que podían se~ ~ausas de ~lSfu~~lOnesy.se s~ñalaron ~Ive~os .r,;; "r,,¡~':_h. meCanISmosque podían ongmar esta sltuaclon. La histona de la dinárntca

Expresiograma:ver capítulo IV. no se perciban por el individuo.

.

Pletismógrafo: Se usa para establecer si existen incrementos en volumen o circunferencia del pene, causados por vasocongestión, aun cuando
.

:~i <,,:1;.C,q,l1e motIvan
,KS ";.;;

-~~;~:i:~b pareja bus~ descartar o establecer cufles de los mec~smos'y siI~ :-*I~'/t~aclOnes . mencIOnadas estarán presentes y como en la o las dlSfunclOnes ..¡¡.o"., 1 1
a consu ta.

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;._ I~.~istoria sex.ológica, ~,eberá asegurarse y respetarse la absolutaconfidenDurante el día pueden presentarse estos incrementos y muy frecuente::.fí¡, - clahdad de la mformaClon. mente durante los periodos MOR del sueño. .j~ 1", .,En primer lugar deberá obtenerse información sobre la primera vez Estos aparatos son de fácil colocación y no producen molestias. \ que se conocieron, las circunstancias y los factores de atracción. Se debeLos desarrollados por Freund y cols. en 1965 miden los cambios en '1i'-'~án obtener con el ~ayor det~e pcsible los factores de a!racción física e vol~men y están constituidos por un cilindro de vidrio con un capuchón ~7J-.;" lDtelectualque se dieron, en que momento, basados en que y las razonesa de hule en la punta; el-pene se inserta en este cilindro y las mediciones ?iJli. .~.: . las que atribuye esta atracción. Por ejemplo: cemeatrajo especialmente por se determinan por las cantidades de aire desplazadas dentro del cilindro ,;~ :.:: ':,tener ojos muy grandes". Pregunta: ¿ceaqué atribuyes que te gustaron tancuando oculTe la erección. .. ;:' ,: to los ojos grandes"? Respuesta: "toda la familia de mi madre tiene ojos grandes y yo no los heredé". Barlow y coL (1970) detectaron los cambios en circunferencia penea- ,~}, . mt1Y \f~?.
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Es obvio que para obtener datos para la historia, ésta también deber~ 'hacerseindividualmente con cada miembro de la pareja y al igualque en

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na. Su pletismógrafo consiste en un anillo delgado de metal, abierto en un punto, con uno o más medidores de fuerza en la base; el anillo y los medidores son colocados en la base del pene y si hay tumescencia la parte abierta en el anillo se ensancha causando presión en los medidores de fuerza, ocasionando impulsos medibles en corriente eléctrica. El pletismógrafo vaginal desaIToIlado por Geer y col. (1974) consiste en un detector vaginal con una fuente de luz y una celdilla fotosensible en uno de los lados. Este aparato mide la cantidad de luz reflejada por las paredes vaginales, la cual varía con el grado de vasocongestión que oculTe durante la excitación sexual Este pletismógrafo se puede colocar y retirar con facilidad por la. usuaria misma y no causa molestias.

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También

deberá interrogarse

en detalle el nivel de atracción

afectiva,

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cuándo surgió, cómo se manifestó, si fue simultáneo y a qué atribuye que se haya dado en éLDespués, se explorará si se dio el estado de limeranzay con qué características.

Unavezexploradas estasáreasenel entrevistado inteITogará sele 'j1Ue-

ti~; . vamente sobre las mismas pero pidiéndole que las responda como piensa :?~ :! qUelas vivióo sintió el compañero. ,~~ t
~;::. ¡ A contiituación se buscará el relato circunstancial y afectivo (cómo fue ~,~ Y'qué sentía) de la decisión de constituirse en pareja (casarse, vivir juntos). ~?;' Nuevamente aquí será importante el informe de cómo piensa el en~revistaj '~L., do que vivió y sintió su pareja esta situación. b-'- ,,-., .
.~~:,. '

Para todas lasetapas anteriores sesolicitará elentrevistado d querefie-

.'tiJI. ~.. los momentos más agradables y significativos asícomolosproblemas y ~~~ ra

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166

Disfuncionessexuales

(Cap(tulo 1O) .~
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chofisnay@hotmail.com

Disfunciones

sexuales

167

dificultades que rec~~rdeh~yan surgido y la forma como se relacionaron, -1 por él solo o por aCClOnonjunta. c ';r'~ Como ya se vio, conformepasa el tiempo y una vez ~tablecida la con~,~~'¡':-" vivenciasurgen modificacionesen cada uno y en la relaCIón.El relato deberá ser lo más detallado posible de este cambio,y de"as razone~que en opinión del entrevistado fueron responsablesde el. ¿SIente que el es r~~ .~~ ponsable o atribuye el c~bio al otro? ~abrá q~e conocer ~iestos camblo~. 1 ; .:.

Un aspecto que no debe olvidarse son los hijos, si los tienen. Explorar

~:'j.
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se dieron suavemente y sm crear conflictos o sIlos hubo, ¿cómo fueron?, :i(',~i " ~r.
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las actitudes y los conflictos que la pareja sienta en función de ellos son muy importantes. ¿Qué desea el consultante para sus hijos?; ¿desea lo mismo para los de un sexo que para los del otro?; ¿cómo piensa que lo ve cada uno d~ sus hijos?; ¿có!fio piepsa que v~n a.. cO.':1lpañero?; ¿cuál es el papel que tIenen en el conflicto? En las parejassm hIJoshabra que preguntar si se q~iere tenerlos por parte de ambos o sólo u~o, las razones que cada uno tIenepara desearloso no y los planes que se tIenen para el futuro

¿cómo se expresaron?,y ¿cómo se resolv.ieron?, i así ,f~e.En ocasi.on~.se,1 ;. s tanto de la pareja como de los hijos. encuentra que .factoresq~e fuer~n ~otlv~ de at~acclone~ un prmclpl_o" .:~ Los elementos mencionados podrá dar una idea más clarade los factores de atracción iniciales y del grado de comunicación, empatía, respeto e pueden convertIrSe motIvo de msatIsfacclóno dIsgustomas adelante. ,'1 en independencia que existió en la pareja. Se habrá explorado la evolución Será muy importante explorar el tipo de relación que lleva la p~eja..,~ con las familias de ambos, si predomina el acercamiento con una, ¿PO!.t~ de la relación y las modificacionesque cada uno de los factoresha sufrido qué?; ¿cuáles son las obligacionesy demandas que establece ca~a faml:;~':: con el tiempo. lia?; ¿existerelación entre,ambasfamilias?;¿cuál es el compo~~en~o de:.;:.~ Una buena exp~oraciónde la dinámica de la pareja deberá contemplar la pareja en fechas especIalesco~~ NaVIdado. Aíio !'luevo?, ¿se ,sIente'.~ ;¡spectosreferentes a la existencia de otros conflictos. La historiapsíquica el entrevistadoaceptado por la faml~a de ~.pareja?; ¿sIenteque esta cum~.ft permite determinar la orientación del carácter de cada uno de los compopliendo con las demandasde su propIa famili.a las está defrauda?do? Con ,~nentes o de la díada. Ahora será importante correlacionarlos con el fm de éstas y otras preguntas pertinentes podrá determ~narsehast~que grad~ se.W observarposibles fuentes de conflicto en las diferencias de carácter.Tamha logra?o romper los_lazossimbi~ticosya mencIOnadosaSIcomo el DlveL~t bién deberá valorarse cuidadosamente la ansiedad en uno o ambos, ¿cuáde conflIcto que entrana en la pareja. .~~ les son lasfuentes?; ¿en qué situaciones se manifiesta?; ¿cómose expresay A continuación deberá solicitarseal entrevistado que haga un relato deJ se maneja? Si se usan mecanismosde defensainconscientesdebe recordar' '

la vidacotidianaconsupareja,señalando distribución la delasresponsabi-. "~~
lidades que cada uno tiene (papeles sexuales),así como las actividadesque .~~, realizan independientemente así como las que comparten. Lo mismo re~~

se que en la relaciónde parejapredominandos mecanismos: l desplazae
miento y la proyección (cap. Etiología psicológica),aunque puede encontrarse cualquierade los mencionados.

pectoa intereses gustos. y

-.Zf~

Tambiénserá importantebuscar datos de comportamientos sentio
mientos agresivos en uno o ambos. En caso de existir deberá investigarse

De la misma manera se le solicitará que informe sobre los aspectos ff-;:.~. '.

sicos que le atraen de su pareja, al igual que los que le disgustan. Se pIe-..~", guntará sobre los temas sobre los cuales c~arlan ~ de las a~~ividade~ quel~ realizan juntos y sobre si éstas le son satisfactonas. Tamblen habra que f~?
preguntar sobre la naturaleza del sentimiento que en. él pr~valece hacia

su origen y su posible influencia como desencadenantes del problema sexual ~s~ mismo d~berán buscarse :videncias d,e la exis~en~ia enojo de ° resentImIento, ¿que lo provoca? ¿como se manifiesta? SI eXIsterechazo
por .parte d~ alguno de los dos habrá que investigar los factores que lo

~:J~ :

pareja (amor, cariño, amistad, entre otros). En esencIa que le gusta y que '~}i motIvany como se expresan. le disgusta de su pareja. También se le pedirá que diga cuáles son los as- ';}f; Al interrogar previamente respecto a la vida cotidiana es posible que pectosfísicossuyosque piensale gustana su parejay cuálesle dis~stan; ..~ .,,'''; se detecte una falta de refuerzo y participación en las responsabilidades si piensa que los temas sobre los que charlan le agradan a .~upareja y.l?,~;.,: y actividades, sin embargo esto se enfatiza por la importancia especial
"

mismo respecto a las actividades que realizan. En esta secclon se le SOliCI~ ,'fi'¡,.' que tiene en nuestro medio. ' t h ' bl sobre el sentimiento que ( según su Opinión) prevaleceen sWW ' ara 'que aa el Esto consiste en lo que cree que le gusta y dIsgusta a SU ,:z:' " ". .-.",,Por, último" no debe olvidarsebuscar un conflicto de poder en la pare., , a hacI e pareJ. . ,. , , . étC Ja . q ulere alguno dommar al otro?' SIes aSI valorar en q ue forma lo hace d'l turalmente tratando de no OmItIr nmguna de las tres areas.. '~'., · ¿ , , p~eja , e e, na ,:~1' y cuáles son las respuestas o defensas que utiliza el otro. No deberá olviflslca, mtelectual y afect~va. , .", 1,t'~darse la situación fmanciera de la pareja, cómo se maneja el presupuesto, También deberá pedIrse al entreVistado que diga que CaI?blOSe~ el y. t.' qUién aporta, en qué proporción y en qué medida esto causa conflictos o su pareja considera que podrían ayudar a resolver los conflictos eXlsten"-.#,; desavenencias. tes ~~
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Dis{unciones sexuales

(Capl'tulo 10)

Disfunciones sexuales

169

Una vez que se ha determinado la dinámica de la relación de la pareja y los conflictos que en ella se dan, se notará la dificultad que suele pre-

sentarse para determinar con precisión si los problemas sexuales de la pareja se originan en los conflictos o, si.al contrario, son estos últimos las'., causas directas de la disfunciónsexual En este caso el análisiscuidadoso de la información reunida será la que permita seleccionar el enfoque terapéutico mas adecuado. Una última obseivación respecto al miembro resistente de la pareja: A veces, uno de los dos consulta y se advierte la necesidad de valorar también al otro para analizar integralmente la terapia, pero el otro se resiste a acudir. Ante tal situación suele proporcionarse literatura al consultante para que la haga llegar a su compafterocon la.esperanzade que disipe algunasdudas y temores y decida acudir. En caso.de no hacerlo, podría', ser útilllamarlo y explicarle que su parejaha consultado por un problema' . y se necesita que proporcione información para poder ayudar mejor al.' consultante. Es excepcional el caso en el que un llaniado como éste no"
,

El resultado se expresa en un gráfica, fácilmente interpretable por el tarapeuta, incluso por los miembros de la pareja (fig. 10-1), por ello se evita la terminología técnica que puede ser confusa o difícil de comprender. La gráfica muestra la colocación en cada uno de los peñIles en función de rasgos extremos de la personalidad o el comportamiento. Cada uno de estos peñIles plantea un continuo entre extremos y son: Perfil (A) NerVioso/Tranquilo. El peñIl nervioso se refiere básicamente a
:~.

, . una

.,

quila.

elevaciónde ansiedad caracterizada por actitud tensa y aprensiva. Su contraparte se refiere a visión de la vida calmada, relajada y tran1

Perfil (B) Deprimido/Alegre; La calificación depresivo caracteriza a una
"

persona pesimista, negativa o decepcionada en tanto que alegrese reEl primero significa una actitud vientusiasta y de participación social El opuesto caracteriza a una

,':.__,fierea una actitud optimista y positivlL

surta efecto. Si se logra que acuda se intenta despejar la ansiedad, comuni- ,~ car empatía y por medio de la técnica mencionada en la sección de entre- '~ vista psiquiátrica, tratará de obtenerse su colaboración. Cuando la invita-' ción no se entiende, es indicio de un fuerte deterioro en la reiación; en tal" caso se realizará el estudio completo del consultante para determiÍlar con la información de él, los posibles caminos a seguir. PRUEBAS PARA DETERMINAR LA DINAMICA DE LA PAREJA El "test" de Taylor-'Johnson de Análisis del Temperamento intenta servir:~ como un método,rápid() y cómodo para medir diversas variables de la per" '/~ sonalidad y tendencias comportamentales. _~¡~..ó, Está diseftada principalmente para una evaluación visual global d~ lá'.'1 forma en que la persona se sentía en el momento de responder las pregun- ,~t; ;:>"
,

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~.' ."

. Peifil (C) Sociable-Activo/Introvertido.

persona aislada, letárgicay callada.

Perfil (D) Expresivo-Responsivo/Inhibido. El rasgo expresivo se considera 'en esta prueba como espontáneo, afectivo y demostrativo; mientras
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..

que el inlúbido representa un comportamiento reprimido y restrin-

gido.
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(E)' Compasivo/Indiferente.

El compasivo caracteriza a la persona

amable, comprensiva y empática. El indüerente es el que muestra
actitudes frías, insensibles y carentes de empatía.

I~erin (F) Subjetivo/Objetivo. El primero se caracteriza por una persona . emotiva, iló~c~ y egocéntrica, en tanto que el objetivo será equitativo, ,razonable y 10g1CO.

ro de sí ?Usmo y co~pettttvo mte~tras que el segundo se mostrará taso '~1 :~~~~,'.. como pasIVO, complacIente y dependiente. Una de sus virtudes es sin duda la existenciade una versión'en espafiol ..¡; ;"'-:.:,,Perfil(8) Hostil/Tolerante. El primero se caracteriza por ser crítico, dis,

.:

P~rfil (G) Dom~ante/Sumiso.

.~I p~ero

será el individuo confiado segu-

debidamente ~~lidada'y estandarizada que hace más fácil su aplicación a.',-I':;~~' .: cutidor.y ~gr~sivo. l seg~do será ~cePtativoy paciente. E nuestra poblaclOn. . . . .'¡~r~1;;:" Pe~ (~) DlSclplmado/Impulslvo. l pnmero se refiere.a una.personameE
La prueba consta de 180 reacttvos que se d1Vld~npor 19u~ para eva~.:~~ ~*~f ." tO?ICa, controlada y !Jerseverante, en tanto que el tmpulsIVOse refiere luar cada uno de los nueve peñIles de la personalidad que mIde. El en--,?ti¡ ,!I~.": al mestable, desorgamzado y descontrolado.

cuestado contestará en cada e~~ciado si éste se le ap~~a a Sí mismoel;
puesta mte?"edla
?

mayor!Jartede.Ia~, ~ceso practtc~mentelu~ca,pe~tténdose u~a r e -,~ :~'l(_ mismocon lo que originasu propiagráficay despuéscontestacomosu ~ !
' ~ue ~ebe eVItarse, SIeXlst~?" numero excesIvo d .:J
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Como ya se mencionó, la persona contesta primero respecto a sí

companero. Esta modalidad de la prueba se denomina "Criss-cross".

respuestas mtermedlas, mvalida la prueba. La utilidad específica.de esta. --':f¡,';;< :~,!;;'. . .. . . . . prueba consisteen que ademásde contestar el encue~ado por sí mtsm~,lo':;:;~ "~f;" e A. nivel personal, .el predomInio de cIertos peñtles mdlca sItuacIOnes hace por su pareja, en cuyo caso contestará como pIensa que 10 harla su. ;:~ .,,:';,1;: S[JeciaJes "~-'" ~'~-'~' cornolo sugIeren los autores de la prueba.
... .

compafiero originando así la gráfica pareja-encuestado.

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Disfunciones

sexuales

(Cap¡'tulo 10)

Disfunciones

sexuales

171

Una"calificación alta en nervioso puede ser un efecto temporal del estrés a causa de los estudios. Cuando en una gráfica aparezcan simultá~ neamente altos el perfil Deprimido Yel Disciplinado,habrá que ser cauto y la persona requerirá atención psiquiátrica sobre todo si en la historia ha mostrado tendencias autodestructivas. En el perfJl Activo-Social/Tranquilo, Roswell H. Johnson encontró mayor estabilidad marital cuando las calificacionesde actividad eran más moderadas o tendían a ser similares
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PERFIL GRAFICO

DEL ANALlSIS

DE TEMPERAMENTO 1977

TA YLOR.JOHNSON

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en ambos.Una calificación en Expresivo-Responsivo alta puede indicar
una influencia positiva sobre la expresión sexual y el ajuste matrimonial puesto que implicalibertad para expresarcalor y afecto así como para responder a las expresionessimilares.Una calificación alta en compasividad es indispensablepara un ajuste de pareja en especial por la necesidad de una actitud empática. En el perfJl (F) será necesario un equilibrio entre subjetividad y objetividad puesto que un exceso de la primera puede indicar un problema emocional que bloqueará las capacidades de pensamiento lógico y objetivo, en tanto que la tendencia notable a la objetividad puede impedir mostrar sentimientos y tener vínculps cercanos con otros. El perfil (G) Dominante/Sumisotiene especial importancia cuando se observan las gráficas comparativas de los componentes de una parejl:i. Por otro lado los autores refieren algunas combinaciones de perfJles de interés clínico. Por ejemplo, hablan de los rasgosde ansiedad caracterizados por calificaciónalta en las áreas Nervioso,Deprimido, Subjetivo y Hostil. Otro es el patrón de aislamientoen el que están bajas las puntuaciones en Activo-Social (tendiente a Calmado), Expresivo-Responsivo (tendiente a Inhibido), y Dominante (tendiente a Sumiso) a la vez que altas en subjetivo y baja en Compasivo(tendiente a Indiferente). Este patrón se encuentra en personas que se sienten inadecuados, que tienen autodevaluación importante y se sienten inferiores y rechazados por los demás. El patrón hostil dominante se encuentra cuando hay calificaciones altas en Dominante, Hostily Subjetivocon baja calificaciónen Compasivo (tendiente a Indiferente). Este suele tener efectos desastrosos en las relaciones interpersonales Y en especialen la relación marital o de la pareja, en tanto que un patrón conducente a buenas r~laciones interpersonales será aquél en el que las calificacionesaltas se encuentren en Activo-Social, Expresivo-ResponsivoY Compasivo con baja calificación en Hostil (te~ diente a la tolerancia). La comparación de las gráficas de la pareja puede ser muy útil para visualizar las formas de relación entre sí, a la vez que es indicativa d~ áreasconflictivaso fuente de dificultades. Por último, comparando la gráficadel propio individuo con ll!.de su compañero hecha por él y viceversapuede detectarse la percepción y el

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Fig. 10-1.

Esquema del perfil Taylor.Johnson.

gradodeconocimiento setienedelcompañero. que

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172

Dlsfunciones

sexuales

En resumen, por la información que proporciona, estar sistematizado,_'i s~r la desc~p~ón propia del consult~te y ~in intervención de interpreta--).I clones subjetIvas y personales de qUIencalifica la prueba, esta prueba es ~. muy útil para estudiar y conocer mejor a la persona y la pareja. Sin em- ~ bargo, ni el "test" de Taylor-Johnson, ni algún otro podrán substituir la''I~;~ informaciónque dan lashoras de entrevistaafectiva y empática. .',1\ .
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11
Fases' previas al proceso terapéutico

Una vez reunida toda la información se procederá al análisis cuidadoso .~ <!.. para determinar las metas y estrategias terapéuticas indicadas. Estos pasosr\'~':?;
.

serán el tema y motivo de los capítulos subsecuentes.

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Al terminar la fase de obtención y sistematización de la información, se habrá logrado el o los diagnósticos descriptivosy etiológicos, ademásde ". una imagen biográficaclara de los componentes de la díada, de la historia ii .~ de la relación y de su estado actual. Antes de pensar en iniciar una terapia ~ ~. son fundamentales algunos pasos intermedios. El presente capítulo los b ~ ~idará e~, la int.eligenciade que por medio de ellos,se garantizará la -i~ ~'t :_. . ~ ",,-.~meJor atenclon posIblepara los consultantes.
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-~ETERMINAClON DE LAS METAS TERAPEUTlCAS
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Nivelindividual

,jfi ~'-' 'Prime~o. se deberá defmir .con claridad el tipo de disfunción: única o mix:;i.~ '.. ta, ongmal o consecuencIa de otra, cuáles son las fases de la respuesta
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afectadas, si su alteración es en incremento o en decremento, si es primaria o secundaria, si es selectiva,situacional o ambasy si es fisiológica
o psíquica. Al contestar estas preguntas se tendrá una imagen fisiológica de la disfunción que junto con el resto de la información permitirá un trab~o clínico fructífero. Si se ~a realizado un buen estudio clínico integral, al ordenarlo y estudiario se encontrará un número variable pero suficiente de hallazgos clínicos. Algunos serán importantes para la disfunción o problema sexual y otros no. Aquéllos que no lo sean podrán descartarse no sin antes valorar

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Fases previas a/ proceso terapeutico

(Cap z'tulo 11)

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Fases previas al proceso terapeutico

175

si requieren atenci6n; si asi fu~ra se tomaran las medidas pertinentes ~on­ siderando en primer Iugar el btenestar y la salud del consultante. Un ejemplo de este caso seria descubrir en el examen fisico una arritmia o soplo cardiaco; por supuesto, se referini el caso a un cardi6logo siguiendose el manejo terapeutico de Ia disfunci6n o diferirse dependiendo de las circunstancias. Los datos clinicos importantes deberan ser ordenados, sistematizados y jerarquizados para elaborar, basandose en ellos, Ia estrategia terapeutica. En primer Iugar, se hara referencia al posible hallazgo det_n problema biol6gico como causa de la disfunci6n. Si este es de naturaleza patol6gica debera instituirse el tratamiento adecuado, cuando se este capacitado para ella, o bien referir con el especialista correspondiente. Si a pesar del tratamiento la disfunci6n no se corregira, el objetivo desde el punta de vista del funcionamiento sexual, sera el de adaptar al individuo de acuerdo con la nueva situaci6n y colaborar con el tratamiento basic2JPor ejemplo, el caso de un individuo incompetente erectil o una mujer anorgasmica en los que se detecta diabetes y esta es responsable de las disfunciones. Si el problema biol6gico es natural, como en ancianos o posmenopausicas, el objetivo sera adaptar a las personas ante su nueva fisiologia. En el caso de Ia mujer posmenopausica pudiera estar indicada Ia instauraci(m de terapia estrogenica substitutiva que debera hacerse con la debida evaluaci6n ginecol6gica. Si el problema se debe a secuelas quinirgicas se debera determinar si es reversible, en cuyo caso se intentara Ia referencia o sino lo fuera, la rehabilitaci6n. Cuando el problema sea de naturaleza yatrogenica por drogas o medicamentos, se debeni descontinuarlo o substituirlos con la anuencia y supervision del medico que los haya prescrito. Como se ha dicho, sera dificil que en la practica clinicaw encuentre un solo factor causal, por lo que se debenin reunir los hallazgos clinicos, correlacionarlos y jerarquizarlos en un esquema secuencial que desembocara en la disfuncion, como si se tratara de un diagrama de flujo de los que se ~tilizan en la industria y la administracio_!Jj Continuando el analisis de los datos individuales, si se encuentran datos de psicosis o neurosis graves, aun cuando esta sea factor causal de la disfunci6n o no, lo pertinente sera establecer la meta de un tratamiento id6neo por un especialista; lo mismo en el caso de una depresi6n severa. Cuando el estudio clfnico indique que la orientacion del caracter del individuo interviene en forma importante en la disfunci6n, Ia meta consistira en resaltar las orientaciones productivas de su caracter y minimizar las negativas mediante Ia psicoterapia. Esta ser~ la meta ideal, puesto que

ninguna psicoterapia podra modificar o cambiar el caracter. Si lo que se determina es ansiedad, sin importar culil sea la manifestaci6n, Ia meta sera erradicarla o disminuirla;
~ caso de haber encontrado, a traves del estudio clfnico integral, que las actitudes del consultante ante la sexualidad o sus conocimientos -deficientes o err6neos- son responsables de la disfuncion, la meta terapeutica seni educar enfatizando en aspectos cognoscitivos y afectiv~ Por ultimo, considerando el nivel individual del diagn6stico y establecimiento de metas, se volvera al primer pun to tratado, es decir, definida Ia disfunci6n Ia meta sera restablecer Ia funcionalidad de Ia fase o fases de Ia respuesta sexual afectadas. Asi las metas en este aspecto podran ser, por ejemplo: que se produzcan erecciones, incrementar la duracion de la fase de meseta, que Ia persona logre Ia percepci6n subjetiva del orgasmo y acortar Ia fase de meseta.

Una vez realizado este anlilisis se pasara a un anlilisis similar en Ia dimension de la pareja. Nivel de Ia pareja Como ya se mencion6, los problemas de Ia pareja podran analizarse tambien basandose en el cuadro propuesto a partir del cual se estableceran las metas terapeuticas de la pareja. Acerca de Ia atraccion, si se encuentra disminuida la atraccion ffsica, intelectual o afectiva, el objetivo de la terapia sera mejorar los niveles de atracci6n respectivos. \ij.ps problemas en el area de Ia relaci6n pueden afectar en cuatro niveles: comunicaci6n, empatia, respeto e independencia. Las metas terapeuticas seran respectivamente: mejorar Ia comunicaci6n, incrementar Ia empatia, reforzar el respeto e incrementar Ia independenci!,l Por ultimo, de acuerdo con este esquema, se valorani Ia respuesta sexual y sus fases en funcion de Ia pareja, para determinar las modificaciones en Ia respuesta sexual de cada componente de Ia diada. Por ejemplo, si el estudio clfnico revelo en el hombre una meseta muy breve, la meta individual para tH sera incrementar Ia duraci6n de su fase de meseta, pero al considerar a Ia pareja, se establecera que ella debe acortar su fase de me'seta. En el amHisis de\Ws hallazgos clfnicos a nivel de la pareja, se buscara Ia existencia de problemas especificos como enojo o resentimiento, agresi6n o violencia, rechazo, falta de participaci6n, o lucha de pod~ En caso de encontrarlos, se estableceran metas terapeuticas adicionales como: minimizar el enojo o resentimiento, suspender Ia agresi6n o violencia, evitar el rechazo, incrementar Ia participacion, establecer niveles de decision conjunta.

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Fases previas a/ proceso terapeutico

chofisnay@hotmail.com (Capitulo 11)

Fases previas al proceso terapeutico
Cuadro 11-1. Esquema para el anlilisis y detenninacion demetas terapeuticas (coot)

177

Cuadro 11-1. Esquema para el amilisis y detenninacion de metas terapeu ticas

l Individual 1.1 Descriptivo . 1.1.1 Persona 1 (0) 1.1.2 Persona 2 (0)

Meta: Meta: Meta: Meta: Meta: Meta: Meta: Meta: Meta: Meta: Meta: Meta: Meta:

1.2 Area biol6gica
1.2.1 I .2.2 1.2.3 1.2.4 1.3.1 1.3.2 1.3 .3 1.3.4 Patologica. Naturaleza QuirUrgica. Naturaleza Droga o medica. Naturaleza Natural. Naturaleza Psicosis o neurosis Caricter. Naturaleza Ansiedad. Naturaleza Mecanismo de defensa. Natoraleza

1.3 Area psiquica

2.4 Respuesta sexual 2.4.1 (Persona 1) 2.4.1.1 ESE 2.4.1.2 EXC 2.4.1.3 MES 2.4.1.4 ORG 2.4.1.5 RESOL 2.4.1.6 REFR 2.4.2 (Persona- 2) 2.4.2.1 ESE 2.4.2.2 EXC 2.4.2.3 MES 2.4.2.4 ORG 2.4.25 RESOL 2.4.2.6 REFR

Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: .Objetivo: Objetivo:

1.4 Area social 1.4.1 Educac~6n (cognoscitiva) 1.4.2 Educaci6n (afectiva) 1.4.3 Econ6mica

ll. Pareja 2.1 Area atracci6n 2.1.1 Fisica 2.1.2 Intelectual 2. I .3 Afectiva

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Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo:

2.2 Area relaci6n
2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 Comunicaci6n Empatfa Respeto Independencia Enojo o resentimiento Agresi6n o violencia Rechazo Poca participaci6n Lucha de poder

La evaluaci6n de los aspectos anteriores se puede sistematizar y simpli- .ficar mediante el cuadro I 1-1 donde en una lista de veiificaci6n se marlos problemas detectados y las metas terapeuticas en general. Es evia~ .dtmte que el presente cuadro al igual que Ia Iista de metas (cuadro I 1-2), ·;rno·puede ser exhaustivo, pero puede servir como guia basica para analizar ; fdetenninar metas terapeuticas para una persona o pareja.~s importante !: recalcar que este grado de simplificaci6n solo puede lograrse despues de un ·•.·_. extenso y profundo estudio clfnico como el descrito en el capitulo de _ ·· diagn6stico; no se trata de marcar y llevar a Ia ligera un tranute burocriti. co,· mas- bien pudiera considerarse como la expresi6n resumida de un serio '' Y cuidadoso estudio, cuya utilidad consistini en ayudar a priorizar metas a ::.:;!~vez que evaluar y seleccionar estrategias terapeuticasj Seteccion de las estrategias terapeuticas

2.3 Otras
2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5

. Una vez determinadas las metas habra que seleccionar los metodos me~·.:Aiante los cuales se logranin.~ noes posible Ia simplificaci6n, sino que se debe conocerlas bien, estar familiariiado con su aplicaci6n y conocer sus indicaciones · y limitaciones. Nunca cesaremos de enfatizar la importancia que tiene la selecci6n adee1,1ada de una tecnica, puesto que en ocasiones . ~onstituye el factor crucial para el exito 0 fracaso terapeutic~ ..... ; Eh la selecci6n intervienen, ademas de los facto res mencionados, los

f.·~Iementos de la historia, etiologfa, personalidad y dimimica del individuo

::._y· Ia pareja. Seni necesario valorar cada elemento y la probable influencia
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178

Fases previas al proceso terapeutico
Cuadro 11-2. Lista minima de metas Tratamiento medico Tratamiento quirurgico Suspender o cambiar fannacos Rehabilitar Referir con especialista Psicoterapia Disminuir ansiedad Educar (cognoscitivo, afectivo y operacional) Modificar respuesta sexual Mejorar atraccion fisica Mejorar atraccion intelectual Mejorar atraccion afectiva Mejorar la comunicacion Incrementar la empatia Refonar el respeto Incrementar la independencia Minimizar el enojo o resentimiento Suspender la agresion o violencia Disminuir el rechazo Incrementar la participacion Establecer niveles de decision conjunta Incremento o disminucion de cada una de las fases

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Fases previas a/ proceso terapeutico

179

peuticas. Estos metodos y tecnicas jerarquizados y secuenciados constituyen Ia estrategia terapeutic~ Este metoda para el diseiio de la estrategia terapeutica es especialmente importante, puesto que, como puede verse, cada consultante o pareja recibira el diseiio de una estrategia especifica e individual, de alguna manera "hecha a !~_me did~" de ~u dis~u~cion o problema.~~~ concepcion surge de una vtston y filosofta eclecttcas, en contrapostcton al enfoque de algunos terapeutas sexuales que para cada disfuncion establecen programas rigidos. Este es el caso de algunos textos que circulan y mantienen una vision reduccionista e incompleta. Simplemente, si se revisa el cumulo de datos y dinamica que proporciona el estudio clinico, podni valorarse lo poco adecuado que resultaria seguir un metodo rigido, como receta de cocina, para cada individuo o parej!J La detenninacion de Ia estrategia terapeutica, siguiendo los pasos mencionados, permite deterrninar los objetivos principales y el orden en que debera realizarse Ia intervencion terapeutica. Por ejemplo: supongase que el cuadro revela en el hombre ( 1.1.1) una disfuncion en decremento de Ia ·. fase de meseta, es decir, eyaculacion precoz, descontrol eyaculatorio, y e11 ella ( 1.1.2) disfuncion par decremento de Ia fase de excitacion, esto es, hipolubricacion que provoca dispareunia y apatia. Descartados problemas biologic as, se manifiesta ansiedad en ambos (1.3 .3) y existe informacion deficiente sobre sexualidad en uno y otro ( 1.4.1) y falta de aceptaci6n de la sexualidad como fuente de placer en ella ( 1.4.2), manifest ada, entre otras actitudes, con vergiienza e incomodidad ante Ia desnudez de su comPaiiero. En el area de la empatfa (2.2.2) y respeto (2.2.3), ai estar provocan en ella enojo o resentimiento (2.3.1) yen ambos rechazo (2.2.3). Esta situacion lo ha llevado a el a un estado depresivo acentuado (1.3.3). (Ver caso No.8). Ordenando Ia informacion del cuadro se establecen los objetivos como se muestra a continuacion. PROBLEMA- META 1.1.1 Disfuncion de fase de meseta en decremento (eyaculaci6n precoz)Incrementar meseta. 1.1.2 Disfuncion de la fase de excitacion en decremento (hipolubricacion que provoca dispareunia) - Aumentar Ia lubricacion. 1.1.3 Ansiedad, resentimiento, temor al dafio- Evitar Ia ansiedad y propiciar el acercamiento. Disminuir el resentimiento. Aminorar el temor al daiio. Depresion- Tratar el estado depresivo.

que sobre el desarrollo terapeutico tenga.\[s claro que nunca podnin pre~ decirse integramente los sucesos y las interacciones terapeuticas, mientras mas cuidadosa sea la evaluacion, menor sera Ia probabilidad de · errores o complicaciones durante la terapia Para la seleccion se cuenta ~on una diversidad de posibilidades, metodos, tecnicas y recursos que se revi~ saran en los capitulos subsecuente!! Una vez que han sido detenninados los metodos indicados para lograr los objetivos, ser~ necesario ordenarlos y jerarquizarlos. PLANEACION DE LA ESTRATEGIA Hasta aqui ya se han detenninado los problemas, establecido los objetivos terapeuticos y seleccionado las tecnicas o metodos que daran mejores re· sultadosJ..,en esta fase de Ia planeacion puede haber diversos objetivos Y tecnicas que no podran aplicarse simultaneamente. Se tendra entonces que ordenarlos y jerarquizarlos para establecer un orden y U:na secuencia·tera~.

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1.4.1 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3.1 2.3.2 1.4.2

Fases previas al proceso terapeutico

(Capz'tulo

Fases previas al proceso terapeutico
EVALUACION DE LA FACTffiiLIDAD TERAPEUTICA

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Educaci6n ( cognoscitiva) - Dar infonnacion basica sobre sexualidad; Comunicaci6n- Incrementar Ia comunicacion. Empatfa- lncrementar Ia empatia Respeto -lncrementar el respeto. Resentimiento- Disminuir el resentimiento. Rechazo- Evitar el rechazo mutuo. Propiciar elacercamiento. Educaci6n (afectiva) - Modificar actitudes, sexualidad y desnudez naturales.

.. , El terapeuta responsable, despues de haber detenninado los metodos y las tecnicas mediante las que se logranin los objetivos y por tanto se solucionarin los problemas, debera proceder a evaluar que tan factible es la estralegia que diseii6. Este analisis debe hacerse en funci6n de tres variables: a) calificacion personal y profesional, b) recursos ffsicos y de espacio y c) disposicion del o los consultantes para seguir la terapia. ·. A continuaci6n se detallani cada uno a) Calificaci6n personal y profesional. AI referimos a calificaci6n personal, se habla principalmente de ·lo mencionado en la historia clinica sexual· acerca de la aceptaci6n de Ia sexualidad. Sin duda uno de los principales requisitos que de·be tener Ia persona que desea ayudar terapeuticamente en forma profesional a otros es tener amplio conocimiento y aceptaci6n de su propia sexualidad y la de los demas. tQ!ando esta condici6n se ha establecido el terapeuta podra en forma espontanea transmitir a sus consultantes afectividad, calidez y empatfa para quien sienta confianza, comunicaci6n y deseo de compartir sus sentimientos mas fntimos. J am:is podni evaluarse una sesi6n de experiencias sexuales estructuradas si los consultantes no sienten confianza para relatar detalladamente las caricias que practicaron y las reacciones que tuviero!1 De la misma manera nunca podni un terapeuta conducir la terapia de una pareja de homosexuales o lesbianas si no comprende esta expresi6n de la sexualidad y es incapaz de proyectar un sentimiento de empatfa bacia· estos consultantes aunque el sea heterosexual. Igual sera el caso ante cualquier persona o pareja que tenga en su expresiograma :ireas acentuadas que no correspondan a las del terapeuta. Es este el primer nivel en el que cada terapeuta debeni evaluar la factibilidad, contestando con honestidad personal: [.tengo la suficiente aceptaci6n de mi sexualidad y la de los demas como para ser empatico, no valorativo y humanista en la atenci6n de este caso? El segundo aspecto es de naturaleza mas tecnica. Como se comentani hay muchos metodos y procedimientos para intentar resolver problemas o disfunciones sexuales.~glin su formaci6n profesional y experiencia clinica el terapeuta puede estar capacitado y tener suficiente practica para usar varias tecnicas. Habra otras que nunca haya utilizado, desconozca, tenga poca experiencia o no le guste!!;l
~'

A continuaci6n se determinan los metodos para lograr cada uno de 1us:,_;t:;; K objetivos. Los objetivos de los problemas 1.1.1 y 1.1.2 se resolveran mediante las. experiencias sexuales estructuradas para ambos; los del problema 1.3.3'se lograr:in mediante experiencias sexuales estructuradas (If y d), terapia de pareja (<+' y d), antidepresivos tricfclicos (d) y sensibilizaci6n tactil (d). Los del problema 1.4.1 se abordanin mediante clases y lecturas (9 y d). Los del problema 1.4.2 se lograran mediante clases (9 y d), desensibilizaci6n (9k relajaci6n (9 y d) y sensibilizaci6n (If). Los de los problemas 2.2.1, 2;2.2, 2.2.3, 2.3.1 y 2.3.3 se alcanzanin mediante la terapia ala pareja (9 y d). Si se listan los metodos podnin ordenarse y jerarquizarse; continuando con el ejemplo: · A Clases y lecturas con ambos a ia vez que A' se instituye el tratamiento farmacol6gico antidepresivo a el; despues. B se iniciara terapia de pareja y cuando haya disminuido el resentimien· to, evitado el rechazo y propiciado el acercamiento C se inicianin tecnicas de relajaci6n en ambos para despues D trabajar con tecnicas de sensibilizaci6n tactil, para que el mejore sus caricias, y ella acepte la desnudez y sensibilizaci6n para incrementar su capacidad de respuesta ante estfmulos. E Finalmente, se iniciani un programa de experiencias sexuales radas con ambos. . ... De esta man era se establece la estrategia terapeutica para esta pareja y · en forma similar. Citando a Claudio Bernard: "no hay enfermedad, sino ·· enfermos", aquf dirfamos, no hay enfermedad sino personas y parejas. La medicina humanfstica plan tea la necesidad de valorar al individuo, a la per~· sona, y un enfoque terapeutico como el enunciado es eminentemente hu" manista. Una vez planteada la estrategia terapeutica tendni que cumplirse una. fase mas antes de iniciar el tratamiento: la evaluaci6n de la factibilidad. terapeutica.

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Fases previas al proceso terapt!utico

(Capttulo 11)
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Fases previas al proceso terapeutico

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La estrategia terapetitica estableceni que metodos o tecnicas tendnin que utilizarse y en que orden. Este sera el momenta en el que debeni evaluarse Ia factibilidad personal profesional para encargarse de Ia terapia En el analisis de un caso puede ser que Ia · estrategia plantee metodos y tecnicas bien conocidas; en este caso estani perfectamente justificado iniciar el proceso terapeutico sf tambien ha sido positiva Ia evaluacion de factibilidad en las otras areas. Puede suceder que se este capacitado profesionalmente para. manejar las fases iniciales, no asi las intermedias o finales; el reconocimiento de tal limitaci6n conducini al sexoterapeuta y los consultantes a tomar una decision conjunta. Tambien puede suceder que en alglin caso no pueda manejarse cualquiera de los metodos; ante esta situacion se deberci referir a los consultantes habiendo discutido antes con ellos Ia situacion. Una nota al margen respecto de esto ultimo; las posibilidades de cubrir con habilidad y experiencia profesional un mayor m1mero de tecnicas y procedimiento~ se incrementan con el trabajo multidisciplinario en equipo, por esta raz6n el au tor es finne partidario de la organizacion del trabajo en una clinica para problemas sexuales y de la pareja en Ia que participen diversos profesionales con diferentes formaciones y experiencias. b) Recursos fisicos y de espacio. Como se comentarci, algunos metbdos requieren condiciones fisicas y de espacio especiales. Tal es el caso de las tecnicas de relajacion que requieren de un sitio c6modo para recostarse en el suelo, aislado, sin ruidos, con musica suave. Debe contarse con el espacio para una, dos o mas personas si se . trabaja en grupo de terapia. Si se decide Ia utilizacion de tecnicas de desensibilizacion o sensibilizaci6n visual, se necesitaran transparencias, peliculas, videocassetes y de los aparatos correspondientes, ademas de un sitio adecuado para proyectarlas a Ia persona, pareja o grupo. El caso es el mismo en cuanto a materiales didacticos, ademas del conocimiento de tecnicas didacticas adecuadas, cuando se ha decidido que es necesario educar para proporcionar inforrna~ cion o modificar actitudes. En este aspecto deben evaluarse los re~ cursos fisicos y de espacio para llevar a cabo las tecnicas selecci~ nadas. c) Disposici6n de los consultantes. Cuando se haya determinado Ia estrategia terapeutica y evaluado Ia factibilidad personal, profesional y de recursos, debera informarse con toda claridad a los consultan• tes para permitirles participar en Ia decision de emprender la terapia. Los aspectos que deben comentarseles son: (1) los problemas. encontrados, sin su interpretacion profunda, para ampliar o aclarar en caso de que lo deseen; (2) los objetivos terapeuticos, ya que

ellos tam bien de ben estar de acuerdo o incluso deseen agregar una o varias; (3) Ia estrategia terapeutica propuesta sin tecnicismo y · que explique las actividades en general, y sobre todo lo que se espera de ellos; ( 4) el tiempo que pueda durar la terapia y las probabilidades de exito, considerando los factores que puedan mejorar o empeorar este pronostico; (5) si uno o varios de los analisis de factibilidad han resultado negativos, explicar con etica profesional por que los referimos, por que solo se enfrentani parte de Ia terapia o por que se trabajani el caso con otros especialistas; el punto (6) se refiere a Ia necesidad de que los pacientes conozcan con claridad el costo y condiciones del tratamiento. Esto depende de Ia conciencia personal y social de cada terapeuta. Una vez comentados estos aspectos se dara Ia ultima evaluacion de factibilidad, Ia de los consultantes.

~ando se han cumplido las fases revisadas en este capitulo y los consultantes han aceptado, se iniciara el proceso terapeutic~ que podni consistir de una o varias de las tecnicas o procedimientos que se analizaran en seguida.

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IV. Tratamiento

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Metodos terapeuticos

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Se observo como li ·dimension de los problemas de la pareja podia coadyuvar en fonna importante en un problema st::xual y el desarrollo de la· terapia; por tanto habra una seccion en la que se revisaran las tecnicas aplicables para la terapia de la pareja y, por ultimo; una donde se analizaran los diferentes tratamientos fannacol6gicos y quirurgicos a los que se puede recurrir para el manejo de un problema sexual.

En las paginas siguientes se revisaran los diferentes metodos y tecnicas usados en la actualidad para el tratamiento de las disfunciones sexuales, analizando sus ventajas y desventajas asf como sus indicaciones y, cuando exista infonnaci6n al respecto, las evaluaciones sabre sus resultados. En primer Iugar se discutira el fonnato de terapia. Masters y Johnson recomiendan la necesidad de una pareja heterosexual de terapeutas, Helen Kaplan prefiere al terapeuta unico y otros autores prefieren equipo mul-tidisciplinario. Asi mismo, existen fonnatos de terapia breve e intensiva; de dos semanas y otros mas prolongados. ~ cuanto al disefto de la estia· . tegia terapeutica ya se esbozaba en el capitulo anterior el punta de vista .. ;;G de los programas establecidos de antemano para cada disfunci6n en con· traposici6n a un programa especifico para cada pareja o consultant~ En otra secci6n se analizara la educaci6n como tecnica terapeutica y se discutiran procedimientos y metodos para influir en las areas cognosci~ tivas, afectiva y operacional durante el proceso terapeutico. Despues, se revisaran diversas tecnicas y procedimientos conductuales desde experiencias sexuales estructuradas y tecnicas de relajaci6n, masaje e hipnosis, hasta el uso de expresiones graficas de la sexualidad y aditamen•· tos o accesorios. En otra secci6n se mencionan tecnicas psicoterapeuticas a las que puede recurrirse para el manejo especifico de situaciones especiales.

Fonnatos tempeuticos Desde que Masters y Johnson (1978) publicaron su libra de terapia han ·pregonado el uso de una pareja heterosexual de terapeutas para el tratarniento de heterosexuales. Las razones que dan en apoyo a este formato son diversas: consideran que es imposible que se establezca empatia res. pecto a las experiencias sexuales de una persona del otro sexo; plantean · que cada miembro; de la pareja tendni en el sexoterapeuta de su mismo · sexo un aliado o interprete de su pensar y sentir; mencionan tambien como ventaja que la pareja de terapeutas evitani que uno de los consultantes pueda sentir: que el profesional ( cuando es unico) se ha aliado con la contraparte en su contra; tambien opinan que se reducen las posibilidades de que se establezcan involucramientos emocionales por parte de un . consultante con el terapeuta.del otro sexo y por ultimo, la disponibilidad de un profesional del rnismo. sexo que el del consultante pennite que se · establezca un modelo de actitudes y comportamientos sexuales con el que · este ultimo puede identificarse y, a la vez, proporciona la oportunidad de trabajar y resolver conflictos con figuras de. ambos sexos. Los argumentos en· contra de la diada terapeutica se encuentran, en res1lllien, en· las lfneas siguientes: el costa de los terapeutas es mayor que el de uno solo; se considera la necesidad y dificultad de que ambos tengan .· ·.. buena compatibilidad, por9~e de lo contrario se peijudicarfa la atenci6n y servicio a los consultantes.tQetty y Shanon (1969) consideran indispensables tres aspectos: aceptaci6n mutua, responsabilidad compartida y parti. cipaci6n equitativa; Weinstein (1971) afrrma que los coterapeutas deben tenerse confianza, comprender y conocer sus diferencias individuates y timer una habilidad real o potencial igual como psicoterapeutas; se ha . hablado tambien de diversos peligros en la coterapia como conflictos de valores, diferencias en estilos y orientaciones terapeuticas, niveles de experiencia asf como la posibilidad de que trasladen conflictos de su propia relaci6n a Ia situaci6n terapeutica, en especial si estan casados o si sostienen una relaci6n intima, incluso se han considerado los conflictos a los que pueden someterse el coterapeuta si su c6nyuge, no siendo terapeuta, se siente excluid_;j Como se observa, hay diversidad de opiniones y puntos importantes entre los argumentos a favor de la coterapia y los que est an en contra. En

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opinion

del autor resaltan dos situaciones: la primera, Ja evaluacion de

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resultados y formatos es deficiente en calidad y valor cientifico por lo que no se tienen argumentos solidos en un sentido 0 en otro; en segundo, es curiosa notar que los partidarios de Ia pareja de coterapia sean los profe" sionales que tienen pareja y trabajan asi, en tanto que los del formato individual son terapeutas que trabajan solos. A continuaci6n se analiza Ia situaci6n en fonna objetiva y eclectica. El argumento de que un terapeuta no !ogre empatia con un consultante del otro sexo es poco valido, puesto que de acuerdo con ese criteria solo podrian ser ginecoobstetras las mujeres; lo que podria ser real en algunos casos es que el consultante se relaciona con mas facilidad con personas de su mismo sexo que con los del otro ..mn cuanto a que el consultante perci• ba un aliado en el terap~uta de su propio sexo es cierto, y reducir el involucramiento emocional nose logra mediante una pareja de terapeutas, sino a traves de un trabajo profesional serio, donde el consultante valore, en su dimension correcta, Ia relacion terapeutica. Por otro !ado, un argumento bastante solido que ha tenido mucha utilidad en Ia clinica, es que cuando el consultante se identifica con un terapeuta de su mismo sexo toma a este como modelo de actitudes; asi como con tar con terapeutas de ambos sexos con los cuales se trabajen en fonnas conflictivas de relaci6.!!l En cuanto a los aspectos negativos esgrimidos en contra de Ia pareja de coterapia, el que dos o mas terapeutas cuesten mas que uno, es un argumento relativo y depende basicamente del tipo de organizaci6n interna de ambos. Por otro !ado, una pareja o grupo de terapeutas debe tener buena compatibilidad, aceptaci6n mutua, responsabilidad compartida, participaci6n equitativa, confianza y una filosofia terapeutica comun. Porultimo, que un terapeuta no traslade conflictos de su propia relaci6n a Ia terapia es algo que no debe suceder ni en coterapia ni cuando es un terapeuta unico. Como se plante6, para el autor, el formato ideal de trabajo es el de un equipo multidisciplinario, con miembros de ambos sexos en el que se trabaje con una misma filosofia y donde cada uno aporte su experiencia y habilidad para el bienestar de Ia pareja.J!a equipo tiene todas las ventajas de Ia pareja y si esta organizado en fonna seria y profesional permitira, sin. duda, un nivel de atenci6n superior, ya que se incrementan los niveles de experiencia, capacidad profesional y percepci6n de las situaciones de Ia parejl!J El impacto de un grupo de terapeutas es mayor, a Ia vez que, trabajando en equipo, un terapeuta puede atender a las reacciones de Ia pareja en tanto que los otros observan las reacciones individuales de cada consultante. Asi, tanto las fases de estudio como de establecimiento, seguimiento de metas y estrategias terapeuticas se convierten en una experiencia de participaci6n en Ia que todos aportan y aprenden con el consecuente beneficia para los consultantes.

Si se valora, en forma realista, el numero de personas que requieren atenci6n en nuestro medio y Ia formaci6n aun deficiente del numero de profesionales dedicados a Ia sexologia, sin duda, predominaran los terapeutas individuales que brindanin atenci6n al maximo de su capacidad. Sin embargo, no se deja de enfatizar Ia necesidad de realizar en cada caso, el cuidadoso y honesto analisis de factibilidad· que se mencion6 en el capitulo anterior. Siguiendo con el analisis de los fonnatos, algunos terapeutas han iniciado Ia terapia en grupo para ciertos casos, como en grupos de anorgasmicas o eyaculadores precoces. El grupo tiene Ia ventaja de requerir pocos recursos profesionales, ser mas econ6mico y tambien es una salida para consultantes sin pareja; ademas de proporcionar elapoyo de un grupo de "iguales", sobre todo si existe cohesion y acercamiento:LAI compartirse sentimientos y experiencias, se da una enseiianza vicaria que da oportunidad de enfrentar Ia disfunci6n o problema de otra forma. AI igual que otros metodos, este tambien tiene desventajas, como el hecho de que algunas personas no se sientan c6modas revelando infonnaci6n intima en un grupo; para algunos, los progresos de otros, lejos de estimularlos, pueden ser decepcionantes; en ocasiones los grupos adoptan modalidades antiterapeuticas de tal forma que se modelen y refuercen compartimientos inapropiados y tambien puede disminuir Ia atenci6n individual a cada consultant.sJEn Ia actualidad, el trabajo en grupo para el tratamiento de disfunciones esta investi. gandose, hay terapeutas que trabajan en grupos de parejas, mujeres, hom.· bres, personas con Ia misma disfunci6n o con diversas. AI parecer, pronto habra informacion cientifica que permita conocer mas sobre metodologfas, tecnicas, indicaciones y resultados. Un pun to importante dentro de la planeaci6n del tratamiento es el que se refiere al nt1mero de sesiones, con que espaciamiento y duraci6n y, en general, el tiempo que durara todo el proceso terapeutico.U;l formato inicial que usan Masters y Johnson es un program a de dos semanas; los consultantes tienen, por lo menos, una sesi6n diaria con los terapeutas y dedican el tiempo restante a experiencias sexuales estructuradas. A pesar de las ventajas que pudiera tener este formato, Ia realidad es que para Ia mayor parte de los terapeutas y consultantes no es factible, dado que esta modalidad implica el abandono total de toda actividad por parte de los consultantes durante las dos semanas de Ia terap~ El autor us6 este for.. mato en algunos casos de consultantes de provincia para quienes era mas c6modo dedicar dos semanas intensivas. Los resultados obtenidos han sido buenos en general, aunque el numero de casos no permite aseverarlo, Y seg(in el autor, las probabilidades de recaidas son mayores en relaci6n . al otro formato. Este consiste en una serie de consultas, con frecuencia ·de una a dos por semana, con duraci6n de 30 a 90 minutos dependiendo

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(Capitulo 12) · chofisnay@hotmail.com

de las necesidades del tratamiento. Kaplan (1974) indic6 que con este: forma to el tiempo promedio de sesiones requerido para· tratar una eyacu." laci6n precoz es de 6.5 en un lapso de 3 a 6 semanas, y Jehu (1979) propuso una duraci6n promedio de 14.2 semanas. Segtin el autor, e1 numero de sesiones promedio es de 12 ± 2, dependiendo de Ia estrategia terapeuti• ca de cada caso y teniendo un maximo de 20 semanas. En el capftulo anterior se mencion6 que puede existir una diferenciit fundamental entre las diversas estrategias. terapeuticas~asters y Johnson y otros terapeutas tienen un programa estandarizado para cada disfunci6n; inician todos con el programa de caricias y reconocimiento corporal (foco sensorial) y', segtin Ia disfuncion, continuan con Ia tecnica del pelliz~ co o de Seemans para Ia eyaculacion precoz; estimulacion intensiva con aproximacion sucesiva a Ia vagina en 1a incompetencia erectil y anorgasmia; y Ia utilizaci6n de dilatadores graduados para el vaginismo. Claro esta que aunque estos programas estan estandarizados se acompafian de ~ustes se.. gtin Ia respuesta de los consultantey A pesar de lo anterior, en Ia actualidad un buen numero de terapeutas. que se han vista en Ia necesidad de cambiar su enfoque, dado que aunque Ia disfunci6n.sea Ia misma y las metas similares,jWs caracterfsticaspersona• les como Ia historia y situaci6n social pueden ser diferentes y, por esto, es; indispensable considerar cada caso y elaborar Ia estrategia terapeutica que mejor se adapte y garantice mejores resultado~Tal situacion fue especial• mente evidente para el autor cuando, en sus inicios en este campo, vefa . como muchos de los aspectos terapeuticos de autores extranjeros no se: ajustaban a sus consultantes; de ahf surgio lo que en su libro anterior de~ nomino como: Ia tercera terapia sexual (Alvarez-Gayou, 1979), Ia cual fue disefiada especificamente para sus consultantes en vez de ajustarse unica-:mente a una tecnica o procedimiento. Otro aspecto importante al hablar del disefio de una estrategia terapeutica es que se puede recurrir a un nu-:- · mero mucho mayor de recursos, como se vera en las secciones siguientes.

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La educacion en .el proceso terapeutico

De Io tratado en capftulos anteriores se desprende que Ia educacion deficiente en materia sexual es causa frecuente de disfunciones. Estas carencias · educativas podrfim ser en uno o vanos de los siguientes aspectos; por un lado, ~!!! informacion y co nacimiento respecto a 1a sexualidad pueden ser inS'iilicientes o apoyarse en conocimientos mfticos y sin fundamento cientffico; en otro sentido, Ia carencia puede estribar en una actitud represiva y negadora de Ia sexualidad, y por ultimo, puede haber faita de habilidad para las caricias y el acto coital en sf. Cuando en un caso existe una o varias de estas carencias educativas debe determinarse Ia estrategia adecuada para subsanarla~Segdn el autor, el camino serfa instituir tin programa terapeutico educativo. Los conceptos pedag6gicos modemos establecen que hablar de educacion no se refiere solo a transmitir conocimientos, sino que educar implica un proceso en el que se abordan tres dominios: cognoscitivo, afectivo y psicomotor u operacional. EI cognoscitivo se refiere a lo que muchas veces se, considera. indebidamente como el proceso educativo total, Ia transmisi6n de conocimientos o Ia substitucion de los mitos por informacion con base objetiva y cientifica. \lil afectivo se refiere al hecho de que en to do proceso educativo se transmiten valores y el educador debe estar consciente de esto. Ademas, es necesario determinar los valores que pretende transmitir y con que objetivo terapeuticgjPor Ultimo, el psicomotor y el afectivo -indispensables en el proceso educativo- se refieren a que el educando adquiera las habilidades y destrezas requeridas para Ia realizacion de una accion.

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Educaci6n en e/ proceso terapeutico

(Capitulo 13)
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Educaci6n en el proceso terapeutico

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Como se observa, el terapeuta es un educador que incide sobre el dominio cognoscitivo brindando a sus -~onsultantes inf~rmaci6n subjetiva y cientifica en materia sexual y su accton sobre el afecttvo, es cuando modtfica actitudes de los consultantes respecto a Ia sexualidad y acrua sobre el psicomotor cuando pretende que los consultantes adquieran destrezas en cualquier area de Ia relaci6n sexual.
~as tecnicas qu~. con m~yor frecuencia utilizani el terap~ll:t.a para_ e~u­ car a nivel cognosctttvo seran: preguntas y respuestas, expostcton y btbhoterapia. En Ia primera, el terapeuta contestani las preguntas y dudas que planteen los consultantes y, en Ia segunda, necesitara dar una o varias lecciones a los mismos. En ambos casos habra que seguir una planeaci6n educativa adecuada similar a la preparaci6n de una conferencia, curso o taliW.-Lo primero que debe determinarse es el objetivo del aprendizaje, es decir, definir que se desea que aprenda el educando al final del proceso educativo; tambien deberfm definirse los contenidos, la tecnica a utilizar, el tiempo disponible para la actividad y los materiales que se usanin, por ejemplo: pizarr6n, transparencias, peliculas, proyectores y otros.

En resumen, la planeaci6n de un acto educativo terapeutico requerini. de Ia preparaci6n cuidadosa de una carta descriptiva adecuada al proceso de ensefianza-aprendizaje. Detallar mas estos aspectos rebasa los prop6si~ tos del presente texto, sin embargo, es recomendable Ia consttlta de textos del antiguo Centro Latinoamericano de Tecnologia Educativa en Salud (CLATES), denominado en Ia actualidad Centro Universitario de Tecnologia Educativa en Salud, CEUTES (los principales se encuentran listados en Ia bibliografia). La informacion que hay que consultar con mayor frecuencia es: anatomfa masculina y femenina, respuesta sexual humana, sexualidad en el anciano, efectos que ocasionan en Ia sexualidad las enfermedades, drogas o cirugia, sexualidad durante el embarazo y diversos aspectos que a menudo son fuente de ansiedad en los consultantes. Con frecuenci~sulta util Ia biblioterapia, es decir, Ia recomendaci6n de diversos textos para que el consultante lea y aclare sus dudas porIa lectura, o bien, comentandolas con el terapeuta. En el caso de parejas, pedirles que lean juntos o que uno le lea al otro, tiene una doble ventaja, puesto que a Ia vez que se disipan dudas y se adquieren conocimientos, tambien se propicia Ia comunicaci6n y se facilita que puedan hablar entre si sobre temas que probablemente les eran dificiles de abord~on esto en mente y ante Ia carencia de textos serios sobre Ia materia en nuestro idioma, recientemente apareci6 un libro que ha sido un instrumento util para este fin (Alvarez-Gayou, 1985). Al establecer un acto educativo aun cuando se intente circunscribirlo al area cognoscitiva, se incidira sobre el dominio afectivo. Esto 1 se debe a

que las actitudes que surgen de los sentimientos y creencias predisponen a una persona a responder en forma positiva o negativa, bacia determinado hecho ya que las creencias se basan en lo que la persona conoce o sabe de este. Asi por ejemplo, una pareja puede tener una actitud negativa bacia el cunnilingus o al fellatio por considerar "sucias" las secreciones genitales. E1 conOCimtento e informacion cientifica a este respecto pueden modificar esta actitudl.lle lo anterior se desprende la necesidad de que un terapeuta sexual sea, antes que nada, un educador de la sexualidad y que en su formacion se contemple esta dimensi6!!:t Se discute acerca de si el terapeuta tiene o no derecho a modificar . actitudes y creencias en sus consultantes; a este respecto el autor esta de acuerdo con~hu (1979), cuando expresa: " .. .las actitudes requieren ser modificadas cuando estan limitando el funcionamiento sexual o impidiendo el mejoramiento terapeutico". Esto es aplicable a la persona o pareja que recu~l al terapeuta par considerar insatisfactorios su vida y desempefio sexu~ •· Los aspectos en los que con mayor frecuencia se buscanin cam bios de actitudes sonhn.los casas en donde el consultante considera al sexo como desagradable, sucio, degradante, inmoral o pecaminoso, o bien, cuando ciertas expresiones como las caricias orales a genitales se consideran "anormales" o "perversas". Otro aspecto don de es frecuente buscar un cambia en las actitudes es cuando uno o ambos consultantes tienen expectativas demasiado altas respecto al desempefio que deben tener para ser buenos amantes. Es frecuente en nuestro medio, Ia no aceptaci6n de la sexualidad como una fuente de placer sino como media para Ia reproducci6,nl El cambio de una actitud no se lograni mediante informacion objetiva y cientffica; dentro del proceso terapeutico existen diversas acciones que buscan lograr este objetivo, las que se analizan a continuaci6n. Uno de J!2s principales factores que contribuinin a un cambia de actitudes en el consultante sera el hecho de que perciba en el terapeuta caracteristicas de empatia, calidez y comportamiento honesto y genuino. (La empatia o Ia capacidad para colocarse en el Iugar del consultante ya fue tratada en la secci6n de diagn6stic<Ul La calidez se refiere a una actitud receptiva y espontanea bacia el consultante acompafiada de una aceptaci6n expresada por una actitud no valorativa (en la que el consultante no se siente juzgado) y con 1~ existencia de una preocupaci6n e interes real por el bienestar del mismo.au, actitud honesta y genuina es que el terapeuta se muestre ante los consultantes como una persona real sin cubrirse con mantas sagrados profesionales y sin utilizar conductas o poses que le sirvan de mascarillas para ocultars~Segt1n el autor, cuando en la relaci6n terapeutica se den las caractepstlcas mencionadas, se estableceni una comunicaci6n mutua buena en el consultante, surgira el optimismo, y Ia

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Educacion en el proceso terapeutico

( Capftulo 13)

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Educacion en el proceso terapeutico

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comportamiento~

influencia del terapeuta aumentani con base en una relaci6n de confianza y respeto mutuos que a Ia vez que reduce las defensas; lo coloca en posi~ cion mas abierta y accesible.li,odo lo anterior incrementara. el potencial del consultante para lograr cam bios beneficos para el· en sus actitudes y

Otros aspectos importantes para propiciar el cambia de actitudes en la terapia son la explicaci6n causal y el pron6stico.1.1a primera implica Ia necesidad de darle al consultante alguna explicaci6n plausible respecto a las causas de su problema; lo que puede ser muy valioso para el sobre todo cuando su ·disfunci6n le es desconcertante. En este sentido para el consultante es util saber cuando Ia disfunci6n es atribuible a una causa externa, como diabetes o una infecci6n, en vez de considerarla como falta de virilidad o por alguna responsabilidad propi!lTambien sera muy util que sepa que su problema es transitorio y no pennanente, y elexplicarle que su problema es por causas "nonnales", que es usual y comun y no por causas patol6gicas. El pron6stico se refiere a Ia discusi6n abierta con el consultante de las probabilidades de exito del proceso terapeutico, con lo que se incrementan las expectativas de recibir una ayuda eficaz,Wn este caso se considera util hacer del conocimiento del consultarite o de la pareja que las probabilidades de exito aumentan o disminuyen en proporci6n a su colaboraci6n y participaci6_!1 Tambien es importante como teonica para lograr un cambio de actitudes, la autoridad del terapeuta. Veamos: el que reline las cualidades mencionadas se constituyel!!J igual que cualquier profesional de la salud, en una figura de autoridad que pennite y proh1be. Sin duda, este grado de influencia puede ser muy valioso al otorgar penniso y seguridad a un consultante para que considere su sexualidad como placentera y agradable en vez de sucia y pecaminosa; el mismo mecanismo es vatido en casos en donde los consultantes se han establecido metas irreales en su desempefto

Hay ocasiones en que es necesario contar con el apoyo de una persona con mas autoridad como cuando se sugiere al consultante que acuda a discutir los elementos de su terapia con un consejero espiritual, por ejemplo: un ministro de cualquier culto o iglesia. En esta llnea, en ocasiones, poner en contacto al consultante con grupos de "iguales" puede ser muy valioso.~ manera de ejemplo, esta Ia ayuda y apoyo que le puede brindar a un consultante colostomizado o impedido fisicamente, entrar en contacto con personas que, sufriendo la misma condici6n, han logrado superarla. Asf mismo, cuando un homosexual 0 lesbiana con conflictos familiares o laborales entra en contacto con grupos de liberaci6n homosexual, puede crear una identidad de grupo que reforzara su seguridad permitiendole junto con la terapia, manejar en forma constructiva sus problema~! respaldo y autoridad del terapeuta puede tambien ser un apoyo importante para enfrentarse a presiones contrarias que provengan de otras personas.

bm materia de terapia sexual puede ser muy util que el terapeuta exponga
al consultante sus propias actitudes y practicas sexuales como un medio de mostrar su sanci6n y pro mover en el actitudes positivas. Claro que esto debe hacerse tras una cuidadosa selecci6n de la situaci6n, del momenta o para asegurar el cumplimiento del objetivo y evitar un efecto contrario. Aunque esto s6lo podra realizarse cuando se haya logrado una relaci6n de comunicaci6n amplia, empat{a y confianza mutua entre consultante y terapeut!:i ·

AI contrario de lo que se postula en metodos clasicos de psicoterapia,

sexu~

Es indudable que no es papel del terapeuta tratar de influir sobre nonnas morales o religiosas de los consultantes, pero es vatido utilizar esta posicion de -auto rid ad para pennitir transitoriamente lo que un consultante considera una transgresi6n. Este ser{a el caso de una anorgasmica que considera la masturbaci6n como pecado y en cuya estrategia terapeutica se plantea Ia necesidad de realizar exploraciones de sus genitales que quizas Ia llevaran a un orgasmo.U,.g,n este caso el terapeuta le "darn permiso" para practicar las caricias teniendo argumentos como el hecho de que un enfermo puede comer carne en dfas de vigilia sin que para el sea pecado. Asf, esta mujer tendra la dispensa de masturbarse temporalmente como un medio para establecer su respuesta sexu!!J

Dentro del proceso terapeutico integral, Ia regia es que el uso de los distintos metodos y tecnicas se realice en forma conjunta, secuencial y simultanea. \.g_n una presentaci6n ·que pretende ser didactica, como Ia presente, existe Ia necesidad de separar y clasificar; sin embargo, ellector debe llevar en mente que Ia division es artificial. Este comentario es pertinente porque a pesar de que se han incluido los cambios de act1tudes ante Ia sexualidad como parte del proceso educativo, muchas Mcnicas psicoterapeuticas tambien tienen como objetivo el mencionado cambio de actitudes. Por lo anterior, es cl~~- que ya algunos psicoterareutas la consideren como un proceso educati~ Hasta aqui se ha abordado el dominio cognoscitivo y afectivo de Ia educaci6n y a continuaci6n, se habla del psicomotor u operacional. ~te ultimo se refiere a1 hecho de que el educando (en este caso el consultante), adquiera Ia habilidad y destreza para realizar las acciones, motivo del proceso educativo. Este dominio tambien se traslapa con diversas tecnicas conductuales y experiencias sexuales estructuradas que pertenecen a otras seccione;,lSin embargo, restringiendo el estudio a las acciones docentes que se realizan en el consultorio o la clinica, con frecuencia el te-

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Educaci6n en el proceso terapeutico

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rapeuta debe enseilar a los consultantes a relajars~, acariciar de determinada manera o utilizar diversas fonnas y posturas c01tales. lla relajaci6n puede enseilarse dirigiendola con grabaciones magnetof6nicas o peliculas y videocintas. Las tecnicas concretas de relajaci6n se abordan en la secci6n de tecnicas conductual~ Con frecuencial!,e utilizan modelos de penes y vulvas con el objeto de que los consultantes muestren como acarician; ya sea para que el terapeuta sugiera fonnas alternativas o que el compailero o compailera respectivos muestren, sobre el modelo, las formas mas adecuadas y placenter~ En ocasione~vida sexual de una pareja se vuelve rutinaria, automati~ ca y poco estimulante. Es com(m atribuir esta situaci6n a una falta de variedad en Ia realizaci6n del acto sexual; hay parejas que han practicado por ailos el coito en Ia "posicion del misionero": mujer abajo en decubito dorsal y el hombre sobre ella. De la misma manera que en el arte culinario, sazonar con condimentos y especias puede hacer la diferencia entre un platillo comun y uno suculento, en Ia relaci6n sexual de una pareja es indispensable "sazonar" con variedad para evitar Ia monotonia y el tedio, ademas de que en Ia experimentaci6n de caricias y posiciones novedosas pueden descubrirse sensaciones nuevas, satisfactorias y estimulantt;,J Es aquf donde el terapeuta ejerce Ia educaci6n en el dominio psicomotor y operacional al enseilar a Ia pareja o individuo formas y posiciones alternativas para hacer el amor.~sta enseilanza podra realizarse recomendando libros y manuales para que Ia pareja los vea y estudie. Tambien son muy utiles las diapositivas, peliculas y videocint~ En los parrafos anteriores se ha intentado demostrar, que el sexotera~ peuta utilizara la educaci6n como una herramienta terapeutica de primer orden, sobre todo en nuestro medio. Esto implica la necesidad ineludible. de manejar Ia didactica de la manera mas profesional aun en los consultorios. Por otra parte, Ia educaci6n ha recibido un extraordinario impulso apartir de la aplicaci6n a esta de diversas tecnip~_s y sistemas derivados de la teorfa del comportamiento o conductismo~omo se vio en la secci6n de etiologia, muchas disfunciones sexuales consisten en el aprendizaje de un comportamiento o modalidad de respuesta sexual inadecmida y no satisfactoria, por lo que junto con la educaci6n, intervienen en fonna' _ importante diversas tecnicas y procedimientos terapeuticos comportamen" tal:.!i -Estas tecnicas y procedimientos terapeuticos son analizados mas adelante. Recuerdese, sin embargo, que la terapia comportamental es esencial- · mente, en un sentido amplio, un proceso educativo.

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Tecnicas y procedimientos conductuales

La modificaci6n de Ia conducta y Ia terapia conductal son enfoques psicoterapeuticos basados en Ia teoria del aprendizaje. Asi como, hoy en dfa no puede hablarse deiJ! existencia de una sola psicoterapia dada la diversidad de metodos y principios existentes, sera mejor hablar de las terapias del comportamient~ Uno de los aspectos mas distintivos del enfoque conductista es su enfasis en la conducta operante, observable y medible. Es importante notar que dentro del movimiento conductista existen autores considerados como radicales, encabezados porU.F. Skinner {1953, 1970 y 1972), que niegan cualquier posibilidad de que el comportamiento humano este en alguna medida, por minima que sea, gobernado por libre albedrio y selecci6n. Cabe aclarar -que el autor no concuerda ni dista mucho de adherirse, o aun simpatizar con conceptos tan radicales, aunque reconoce el enonne valor terapeutico del conductismo, todo en esta are!} La terapia conductual se caracteriza por cuatro elementos: ( 1) se enfoca al comportamiento evidente y especffico, (2) precisa con clax;idad las terapeuticas, (3) formula los procedimientos especificos para abordar determinados problemas y (4) evalua en forma objetiva los resultados de Ia terapia En esencia, esta terapia tiende a que el consultante adquiera nuevo comportamiento eliminando la conducta insatisfactoria y reforzando a Ia vez, el sostenimiento de Ia nueva pauta comportamental.

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Los enfoques de la teoda del aprendizaje que se usan hoy en dfa, se originan terapeuticamente de dos elementos principales: (a) el condicionamiento clJisico y (b) el condicionamiento operante. El primero surge del trabajo de Pavlov en donde al asociarse un estimulo incondicionado con uno condicionado evocan una respuesta condicionada, y donde el estimulo incondicionado puede llegar a evocar por si solo la respuesta condicio-; nada. El ejemplo cJ.asico es el perro que saliva (respuesta condicionada) a la vista del alimento ( estimulo condicionado ), asociado con el sonar de una campana (estfmulo incondicionado); Cuando este patron se repite,. sucede que la salivaci6n (respuesta condicionada) se produce con el solo tafiir de la campana (estfmulo incondicionado), sin que medie la presencia del alimento ( esHmulo condicionado ). · condicionamiento operante o instrumental consiste en reforzar (recompensar) al individuo cuando este realiza determinado comporta~: miento deseado. Algunos procedimientos asociados con el condicionamiento operante son: el reforzamiento positivo, la extincion, el castigo, el modelamiento y el uso de prendas entre otro~ l1! meta general de la terapia conductual es crear nuevas condiciones: para que se de el aprendizaj~Este hecho es fundamental en la teorfa · · que todo comportamiento es aprendido y por tanto puede "desaprEmderse" y aprenderse uno nuevo. t£.uando se usan tecnicas comportamentales el papel del terapeuta es• ., el de un maestro, director o experto que diagnostica comportamientos · que hacen sentirse mal o insatisfecho al consult ante y prescribe procedi- .. mientos tendientes a producir un comportamiento nuevo y mas satisfac-·

1964), Wolpe (1969), y Bernstein (1973), la tension muscular se relaciona con la ansiedad de tal forma, que si un individuo aprende a relajar sus musculos, tendera a disminuirla. Existen varios metodos para relajarse, pero casi todos provienen de la tecnica blisica de Jacobson (1938), quien encontro que por medio de la tension y relajacion sistematica de grupos musculares, ala vez que se di.Scriminan las sensaciones asociadas a la accion, se lograba reducir la tension muscular y obtener la relajaci6n. L,1a tecnica que el autor utiliza consiste en pedir al consultante que se ponga comodo, se quite los zapatos y afloje toda prenda que le apriete. Que se recueste de preferencia en el suelo y en decubito dorsal, cierre los ojos y se concentre solo en las indicaciones del terapeuta. Despues de ··indicarle que inhale y espire despacio de 2 a 5 veces, se le pide que ten. sione fuertemente los grupos musculares que se le indiquen y los manteo. ga por un lapso de 5 a 7 segundos para luego interrumpirlo de stlbito y de este modo dirigir la atencion del consultante hacia las sensaciones percibidas en el -grupo muscular en cuestiox.Y La secuencia de grupos musculares que utiliza es: 1. Brazo derecho (incluyendo mano y hombro) 2. Brazo izquierdo (incluyendo mano y hombro) 3. Musculatura facial 4. Musculatura del cuello (anterior y posterior) 5. Musculatura del torax, nuca y de la espalda superior

W!

6. Musculatura abdominal
. 7. Musculatura perineal y nalgas ·.·· 8. Pierna derecha (incluyendo el pie)

torio._l Una vez revisados someramente los aspectos conceptuales generales de la _terapia comportamental, se abordaran las tecnicas y orocedimientos mas usados en el tratamiento de las disfunciones sexuales.

DESENSffiiLIZACION SISTEMATICA
La desensibilizadon sistematica es una de las tecnicas utilizadas en terapia conductiva para extinguif --~onductas reforzadas negativamente creando ' una respuesta antag6nica~ olpe (1969), el creador de esta, decfa que et.· comportamiento neur6tico es una ex presion de ansiedad y que esta se·'. elimina encontrando respuestas antagonicas a ella. El proceso de desensi~ · bilizaci6n requiere como condici6n sine qua non el entrenamiento del con• .· sultante en tecnicas de relajaci6..!ll Muchos consultantes manifiestan altos grados de tension y ansiedad en su actividad amorosa. Seg(ln los planteamientos de Jacobson (1938,

9. Pierna izquierda (incluyendo el pie) En algunos casos es necesario repetir el ciclo de tensi6n-relajaci6n dos o mas veces, pidiendo al consultante que practique el sistema en su cas a. Cuando Ia persona ha logrado relajarse por este metodo, se le pide que lo haga s6lo concentnindose y pensando en las sensaciones de relajaci6n para cada grupo muscular. Una vez realizado esto, debe aprender' a llevarse por sf mismo a un estado de relajacion completa por medio de una cuenta regresiva al ritmo de aspiraciones profundas. Despues del entrenamiento para la relajacion, puede iniciarse el proceso de desensibilizaci6n sistematica para lo que debe hacerse un analisis cuidadoso con el consultante sobre los estimulos que le provocan ansieaqu~JJO dad: Se hace una lista de lo que le provoc;a mayor ilDJicdad,

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que se Ia produce en rnenor grado. Resulta Util para la jerarquizacion dar a cada situacion un valor numerico en intensidad de ansiedad, que vaya de 1 a 100 por ejemplo. Un requisito importante para el exito de esta tecnica es que el consultante tenga capacidad para imaginar vividamente las escenas en cuestion. @ proceso de desensibilizacion implica que el consultante este totalmente relajado y con los ojos cerrados. El terapeuta describe una serie de escenas y le pide que se imagine en cada una de ellas. Se inicia con una escena neutral y si rnantiene Ia relajacion se pasa a la siguiente que menor tension origine de la lista previa. Cuando el consultante indique con una sefial de un dedo que determinada escena provoc6 tension, esta se mantiene 5 segundos; luego se suspende el proceso de imaginaci6n y se relaja cuidadosarnente, para volver otra vez a la escena generadora de ansiedad, tratando de rnantenerla cada vez por mas tiempo hasta que el consultante indique que ya no hay tensio~Luego se procede a la siguiente situaci6n de Ia lista y asi sucesivamente. Conforme se logre que l£.ada situaci6n ya no genere ansiedad en la consulta se pide al consultante, siempre que sea factible, que trate de exponerse a una situacion similar en la vida real para verificar el proceso. Una variante de esta tecnica que puede ser util en la terapeutica de disfunciones y de pareja es en la que el compafiero participa en algunos aspectos como la elaboraci6n de la lista, irtcluso la presentaci6n de las situaciones durante Ia desensibilizaci6.!!:1 Wolpe (1969) considera que Ia desensibilizaci6n sistematica falla par una de tres razones: ( 1) dificultades para Ia relajaci6n que pueden deberse a una comunicacion deficiente del terapeuta con el consultante o bien, a. que se trate de una persona inhibida, (2) que se prepare una lista con situaciones equivocadas o que Ia jerarquizaci6n no sea Ia correcta y (3) que el consultante no imagine vividamente las situaciones. Cuando existe este ultimo obstaculo se utilizan ayudas audiovisuales como transparencias, peliculas o cintas de video que ayuden al consultante a vivir las situaciones que fueron jerarquizadas. Terapeutas como Caird y Wincze ( 1977), utilizan un banco de cintas de video incluso en la fase de elaboraci6n de las jerarqufas. DESENSffiiLIZACION EN VIVO En esta variante el consultante se somete a la situaci6n real en vez de ima~ ginarla. Esta puede descomponerse en diversas partes o fases y el consul" · tante pasa sucesivamente por cada una de ellas hasta que la situacion com~ pleta ya no provoque ansiedad. Como se vera, este es el principia bisico de

las experiencias sexuales estruc~radas que sistematizaron y popularizaron Masters y Johnson. Por otro lado, no existe raz6n alguna por Ia que no se utilicen al mismo tiempo la desensibilizaci6n sistematica con relajaci6n, imaginaci6n, recursos audiovisu~es y en vivo. Una version de la desensibijizaci6n en vivo es aquella, no sistematica, en Ia que el consultante luego de adquirir la habilidad para relajarse por sf solo, es instruido para usarla en cualquier situaci6n de su vida. que le provoque ansiedad. SATURACION 0 "FLOODING"

Esta tecnica, a diferencia de la desensibilizaci6n en Ia que el sujeto es expuesto brevemente a situaciones generadoras de ansiedad, somete al .consultante a estas situaciop!s por periodos mas prolongados y sin el uso de respuestas altemativas. W,n los capitulos de etiologia se habfa vista como algunas personas evitan las situaciones de ansiedad que producen disfunciones. Esta tecnica esta especialmente indicada en tales caso.!J La situaci6n ansiogenica puede presentarse al consultante en forma de fantasia, gnifica o real y se le expone a ella hasta que se produce una disminuci6n significativa de la ansiedad. Un ejemplo del uso de esta tecnica, es una pareja no acosturnbrada a Ia desnudez:~ les pide a ambos que permanezcan desnudos periodos largos hasta que desaparezca Ia ansiedad, o bien se les exhiben peliculas y transparencias sabre temas sexuales largo rata para reducir Ia ansiedad e inhibiciones que los consultantes experimentan en relaci6n a temas sexuale;j . Una tecnica que combina la desensibilizaci6n en vivo y la saturacion es la dilataci6n vaginal. Wn ella, despues de una detallada explicaci6n a la pareja sabre el rnecanismo del espasmo muscular, se les proporciona a ambos dilatadores vaginales graduados. El hombre, despues de una cuidadosa relajaci6n, insertara el dilatador mas pequefio guiado por la mano de su compafiera. El tamafio del dilatador se incrementa gradualmente a Ia vez que se substituye Ia guia de la mano de ella por indicaciones verbales. Por lo general, se prescribe un lubricantejCuando la mujer acepta sin espasmo uno de los dilatadores mas grandes se le pide que lo conserve intravaginalmente durante el suefio, es decir, varias horas. . Welen Kaplan (197 4) sugiere que en vez de usar dilatadores, sean los dedos de Ia mujer primero y despues los del hombre los que hagan esta funci6n. Argurnenta que para muchas mujeres los dilatadores son inaceptables por su aspecto. Otros autores indican que el dilatador le da una dimension mas tecnica y clinica al tratamientg.) El autor prefiere un en, foque mixto en el que se usen los dilatadores y los dedos de ambos.

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ENTRENAMUENTO ASERTIVO

Esta tecnica se aplica a situaciones interpersonales y es de utilidad para propiciar un cambio de actitudes.~e emplea en personas con dificultades para expresar su enojo o disgusto, los que no pueden decir no, quienes tiene dificultades para expresar su afec!2l

el porque las personas siguen jugando con maquinas tragamonedas, carre, ras de caballos o loteria, reciben reforzamientos suficientes para continuar, aunque pierdan mas de lo que ganan.

o

Esta tecnica consiste en pedir a Ia persona que represente el· papel de otra sintiendolo al maximo. Asf, por ejemplo, quien considere a1 sexo como sucio y no aceptable, al pedfrsele que acme el papel de una persona que siente lo contrario, primero sufrira un estado de disonancia y su comportamiento puede modificarse para evitarla.l_!)el mismo modo, al pedfrsele que improvise, buscara razones y argumentos que le parezcan mas convincentes y positivos para lo que suprime; aunque sea temporal~ mente. Todas estas situaciones resaltan los argumentos positivos, con lo que aumentan las posibilidades de aceptaci6n de Ia nueva posiCio!!j· Esta tecnica es Util para desarrollar el nivel de empatfa en la pareja.
CONDICIONAMIENTO OPERANTE

\!:it extincion se' refiere a como una conducta realizada continuamente sin ser reforzada tiende a eliminarse. En esta tecnica es necesario suprimir el reforzamiento que recibe Ia persona y considerar dos aspectos: primero, puede ser un procedimiento muy Iento y, segundo, es factible que el comportamiento que se busca extinguir se acentue antes de desaparece!;J
El modelamiento consiste en que Ia persona observa el comportamiento de un modelo y despues es reforzado a1 imitar Ia conducta de este que puede ser en vivo o mediante peliculas o videocintas; esto se aplica especffioamente en el terreno de la terapia de las disfunciones.
.CONDICIONAMIENTO CLASICO
No se ha usado en ·forma amplia para el tratamiento de disfunciones sexuales. Sin embargo, parece que su principal aplicaci6n serfa en el tratamiento de la apatfa sexual.4f.ara ello es necesario descubrir el estfmulo incondicionado que provoca la respuesta de excitaci6n 9-ue despues se asociara al condicionado hasta que la respuesta se presen~

La conducta operante es Ia caracterfstica mas significativa en Ia vida diaria; en este tipo de condu~ta se encuentra Ia sexualn_Seglln Skinner (1953), si la conducta se refuerza se incrementan las posiDllidades de que esta se . · repita, de tal forma que el principio del reforzamiento es Ia base del condicionamiento operante. A continuaci6n se revisaran brevemente los metodos que se usa!!J . Primero, el reforzamiento positivo consiste eri establecer una conducta mediante el otorgamiento de una recompensa o reforzamiento positivo cada vez que Ia conducta deseada se presente. Los reforzamientos pueden ser primarios o secundarios. Los primarios son los que satisfacen necesidades fisiol6gicas basicas y los secundarios psicol6gicas o sociales. Cuando se aplica este metodo en Ia terapia se requiere: (a) especificar con claridad cual es Ia conducta deseada para que el sujeto comprenda; (b) descubrir el reforzador para uri individuo dado y (c) el uso sistematico del reforzador para incrementar Ia conducta deseada.

De esta manera, si sel,descubre a fraves de su historia clfnica que una mujer o un hombre con apatfa se excitan con literatura erotica o pelfculas, ~ se usaran estos elementos como estimulos incondicionados e introduciran ciertas caricias o Ia presencia del compafiero como estfmulo incondicionado para lograr el condicionamient£! Aunque hay escasas referencias bibliograficas al respecto, en los pocos casos en los que el autor lo ha utilizado, los resultados han sido lo suficientemente buenos como para considerar que esta es una tecnica titil que ··· debe tener mayor desarrollo.

lliJ moldeamiento consiste en modificar en forma gradual las conductas
preexistentes reforzando elementos parciales de Ia nueva conduct,!/ El reforzamiento intermitente consiste en variar Ia frecuencia con Ia que se da el reforzador a Ia conducta deseada y no entregarlo siempre. Cuando.se utiliza el reforzamiento intermitente, Ia conducta condicionada tiene menos probabilidades de extinguirse que Ia condicionada con refor~ . zamiento continuo. El principio del reforzamiento intermitente expJica

·.. La fantasia sexual es uno del!Qs medios mas ricos que posee el humano Para lograr Ia excitaci6n o incrementar y mejorar su respuesta sexual. El campo de Ia fantasia no tiene lfmites, en el todo es posible y es por eso que en Ia terapia, si se sabe usarlo, constituye un recurso vast~ La gente tiene fantasias cuando suefia o piensa en ganar en los proil6sticos deportivos o, en el caso del campesino, en si pudiera vender su cosecha a buen precio~ embargo; existen personas que tienen mas di-

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ficultad en lograr a prop6sito la fantasia, sabre todo si es de canicter eroticosexual. En estas personas se debe establecer el siguiente programa que les permite incrementar su capacidad de fantasea~
l. · Se pide al consultante que vea dibujos o fotograffas y que despues, las describa con los ojos cerrados.

corporales en tanto estos suceden de tal manera que aprenda a ejercer mas control sobre ellos.~u aplicacion ala respuesta sexual se dirige ala obtencion de un mayor control voluntario sabre las fases vasocongestivas y mioclonicas de la re.spuesta sexua~ sin e:rpbargo, hasta la fecha es poco lo que existe; pero seguramente esta tecnica tambien aumentara el potencial terapeutico para las disfunciones sexuale.!:J

2. Se le instruye para que haga lo mismo con escenas de su vida diaria y las describa. 3. Se le leen en voz alta textos interesantes, no er6ticos y se le pide que imagine con los ojos cerrados para despues describirlos. 4. Debeni practicar esta tarea entre las consultas. 5. Cuando tenga habilidad en las tareas anteriores se inicia la introducci6n paulatina de aspectos eroticosexuales, primero graficos y despues verbales y por lectura. ULna variante al programa anterior consiste en la mezcla de varios estimulos para generar la capacidad de fantasia en el consultante. Una vez establecida, esta puede dirigirse a incrementar la capacidad de respuesta sexual y en algunos casas fue util para modificar expresiones comportamentales que molestaban a los consultanteti Seg(ln el autor, aun podra alcanzarse mas con la terapeutica de las fantasias, sin embargo, se requieren mas estudios controlados al respecto.

EJERCICIOS MUSCULARES VAGINALES
En 1952, Kegel postu16 la relacion entre un tono bajo de los musculos pubococcigeos y vaginales y una sensibilidad baja asociada a una capacidad limitada para la excitaci6n y el orgasmo. Basado en lo anterior, desarrollo metodos para que las mujeres localizaran estos musculos y los ejercitaran.~nnon ( 1974) present6 un programa para realizar este entrenamiento sintetizandol.!?Jen cinco pasos:

1. Localizaci6n de los musculos, para lo cual la mujer, sentada en el
retrete con las piernas abiertas trate de detener el flujo de orina. En esta posicion el musculo pubococcigeo es el 1lnico que puede detenerla. 2. Una vez identificado, el musculo debe detener el flujo de orina en repetidas ocasiones hasta que deje pasar una cantidad pequefia en cada relajaci6n. Ademas debe contraer el musculo durante uno o dos segundos unas 10 veces seguidas, debiendo repetir esta secuencia por lo me nos seis veces al dia durante la primera semana. 3. Durante la segunda semana el ejercicio deja de practicarse al orinar pero aumenta a seis sesiones diarias de series de 20 contracciones con duraci6n de uno a dos segundos. 4. AI mismo tiempo se inician ejercicios de series rapidas de contracciones, intentando que se parezcan a las orgasmicas. Esta serie de contracciones nipidas (aproximadamente 10 por serie) deben practicarse unas seis veces al dia. A las series rcipidas se les agrega un componente erotica pidiendo a la mujer que al realizarlas imagine y fantasee cualquier imagen de su elecci6n. De esta manera, las contracciones vaginales y pubococcigeas se asocian con la excitaci6n sexual. · 5. En la semana siguiente se incrementa el m1mero de repeticiones, tanto de las contracciones de uno o dos segundos como de las series rapidas hasta llegar a 300 del primer tipo y 100 del segundo.

HIPNOSIS

ALas

tecnicas hipn6ticas tambien son utiles en el area de las disfunciones sexuales. Con frecuencia se usan para la investigaci6n y el recuerdo de experiencias traumaticas reprimidas, y para facilitar procedimientos que generan ansiedad como desensibilizaci6n, relajaci6n, saturaci6n y vaginis-

m~

La hipnosis tambien se usa para inducir y promover respuestas sexuales especfficas, ya sea durante el trance o como sugesti6n posthipn6tica. En esta Ultima aplicaci6n, aunque existen indicios clfnicos de que es util, por desgracia faltan estudios controlados y en grupos importantes de poblaci6n, ya que hasta ahara solo se encuentran referencias de casas individuates.

BIORRETROALIMENTACION (BIOFEEDBACK)
Esta tecnica para el tratamiento de disfunciones sexuales aun se encuentra en sus inicios. Se da al individuo informacion directa sobre sus procesos

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La programaci6n por semanas se ajusta a cada caso en especial, consi~ derando que para alguien no acostumbrado; los musculos pueden quedar adoloridos. Aunque estos ejercicios fueron descritos originalmente para mujeres pueden tambien programarse para el hombre, sobre todo en casos de eyaculaci6n precoz.LEn general, tambien ellos manifiestan incremento en Ia sensibilidad y goce<le sus relaciones sexuale!J

EXPERIENCIAS SEXUALES ESTRUCTURADAS
Consisten en actividades o ejercicios que se prescriben a Ia pareja para que los realice en Ia intimidad.A!:as funciones que cumplen son: reducir la ansiedad ante Ia practica sexual, propiciar una estimulaci6n mas eficaz, promover y desarrollar reacciones emocionales y actividades positivas y de aceptaci6n ante diversas practicas sexuales, propiciar una mayor y mejor comunicaci6n en Ia pareja respecto a sus preferencias y por Ultimo, aunque no por ello menos importante, revelan problemas y obstaculos para Ia relaci6n sexual que no habfan sido detectados de antemanoJ El principia general de las experiencias sexuales estructuradas se ejemplifica con un sfmil en el quelJ!!la relaci6n sexual es como una maquina con varios engranes entrelazados. El abordaje estructurado consiste en tamar el primer engrane y hacerlo funcionar correctamente para despues hacer lo mismo con el segundo; cuando ambos funcionen por separado, se hacen flincionar juntos para despues corregir el tercero, hacer funcionar los tres y asi sucesivamentc;IDe esta manera, al establecer el diagn6stico etiol6gico y las metas terapeuticas respecto a la disfunci6n especifica y a la fase o fases de Ia .respuesta que esten afectadas, se determina·la estrategia para las experiencias sexuales estructuradas utiles en cada caso~un insistiendo en Ia necesidad de un programa especffico en cada caso, se abordan a continuaci6n las experiencias que tienen efecto sabre cada una de las fases de acuerdo con Ia clasificaci6n del autor, es decir, sabre estiinulo, excitaci6n, meseta y orgasmo,. omitiendo las fases de resoluci6n y refractaria, puesto que respecto a la primera no existen experiencias estructuradas aplicables a las disfunciones de esta fase, y en cuanto a Ia segunda, porque cuando se actua sobre ella en esencia se trata la fase de estfmulo sexu!!J.Para las descripciones se utiliza el forma to de una sesi6n por semana con el terapeuta por considerar que es el mas factible en nuestro media. Las disfunciones especfficas de estas dos fases son la apatfa y disritmia en ambos · sexos y la hipolubricaci6n e incompetencia erectil en la mujer y el hombre respectivamente. En cuanto a disfunciones de estas primeras dos fases, las experiencias se referinin a: (1) caricias y reconocimiento corporal y (2) caricias y reconocimiento genital.

EXPRESIONES GRAFICAS DE LA SEXUALIDAD
~varez-Gayou

(1979, 1985) indica que las denominaciones descriptivas son todas las representaciones en forma escrita, grabada, dibujada, de fotografia o pelicula de un acto eroticosexual. Lo anterior se debe ala enorme dificultad que existe para lograr un consenso entre lo que se considera artfstico, educativo, comercial o "pornografico", y tambien ala dificultad para establecer los lfmites entre una y otra categoriJJ Aquf se hace referencia basicamente a la utilizaci6n de textos, dibujos, fotografias y peliculas como recursos para la terapia.

· Ent!! secci6n de Educaci6n, como en esta de metodos del comportamiento, se ve como Ia utilizaci6n de esquemas. dibujos y fotograffas pueden ser auxiliares educativos utiles para informacion y modificaci6n de actividades y adquisici6n de habilidades. Asf mismo, son utiles para Ia desensibilizaci6n sistematica y en vivo, saturaci6n, condicionamiento operante y chisico, modelamiento y estimular Ia fantasf.!J Sin duda, son utiles, pero lo seran mas e~ medida en que el sexoterapeuta los conozca, seleccione cuidadosamente y determine en fcrma clara y precisa la indicaci6n y el objetivo de su utilizaci6.!!} Por desgracia, en la actualidad s6lo hay pelfculas extranjeras, lo que restringe su uso por los modelos que en ocasiones presentan .y el idioma. Sin embargo, cuando se insertan en el momenta en que son requeridas, son beneficas para Ia terapia~l terapeuta debe tener su acervo clasificado y graduado por el nivel de ansiedad que puede provocar en los consultantes. No se trata de convertir la terapia en una serie de sesiones para "pasar pelfculas", sino utilizarlas profesional y cuidadosamente como un recurso mas. Existen en otros pafses pelfculas especfficas para uso profesional en Ia terapia y son estas las que deben utilizarse de preferenci~ Aparte de los usos mencionadosJ.lits fotograffas, dibujos y pelfculas son (!tiles para que las parejas comprendan el ejercicio que se les prescribe rel4izar en casa, como en el caso de las experiencias sexuales estructuradas que siguen a continuaci6!!J

CARICIAS Y RECONOCIMIENTO CORPORAL

l~asters y Johnson (197 8) disefiaron este ejercicio denomimindolo como
loco sensorial (sensate focus) y lo recomiendan para el inicio de las experiencias sexuales estructuradas de toda pareja. El autor coincide con . ellos por Ia experiencia valio3a litil de y

y

comunicacion acercamiento

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que proporciona a la pareja, aun cuando su disfunci6n no sea de fase de estimulo o excitacio_!!l · Como paso inicial se pide a la pareja abstinencia, es decir que no tenga relaciones sexuales ni practique caricias que conduzcan al orgasmo por un periodo mfnimo.de una semana. A la semana se mantiene la abstinencia, pero se asignan las primeras experiencias que consisten en explorarse y acariciarse por turnos, todo el cuerpo, excluyendo pechos y genitales.lg_sta caricia y exploracion se hara con ternura y afecto y en un ambiente placida y tranquilo. El tiempo en que cada uno explore y acaricie lo determina Ia pareja pero no sera menor de 20 minutos para cada un~ Se les pide que no se comuniquen verbalmente durante el ejercicio, no puede hacerse a obscuras y al final del mismo, continuando desnudos, compartan su experiencia en forma verbal. Para este ejercicio son fundamentales tres aspectos: privada, relajacion y evitar al maximo una programaci6n rigida.&a pareja debe asegurarse de que realizara Ia actividad sin interrupciones, buscando crear una atmosfera tranquila y relajada; tomar un bafio tibia antes, media luz, musica suave e incluso media copa de vino podrian ayudar. Deben evitar que los ejercicios se vuelvan rutinarios o una actividad forzada a determinada hor! Como ya se dijo uno acaricia activamente y el otro debe ser el receptor, para despues cambiar. Sin embargo, tanto el activo como el pasivo tienen tareas concretas que cumplirW activo al acariciar y explorar debe concentrarse al maximo en lo que percibe, en las sensaciones que tiene: textura, temperatura, humedad y cualquier otra caracteristica de Ia zona que esta explorando. El pasivo debe concentrarse tambien en lo que siente y percibe de los tocamientos de su compafier.2;}-En la primera semana no hay comunicaci6n verbal durante las caricias salvo en el caso de que un tocamiento moleste o sea doloroso,Ua pareja decide quien es primero el activo Y quien el pasivo, a menos que el terapeuta crea importante relevar a Ia pareja de esta decision o porque las condiciones de la relacion sugieran que sea uno de ellos antes que el ot~ El ejercicio~be realizarse por lo menos de dos a tres veces en una semana, de tal forma que una vez que se realice satisfactoriamente se proceda a la segunda etapa. En esta, el ejercicio es el mismo, con Ia diferencia de que quien este en la posicion pasiva guiara con sus manos y sin hablar las caricias del compafier~ Dependiendo de la evaluacion de la respuesta a Ia primera fase, el terapeuta sugiere alguna o ambas de las siguientes variables~ uso de una locion humedecedora, crema o aceite y que se acaricien otras partes del cuerpo aparte de las manos como pelo, lengua, codas y pabellones auri· culares entre otras_J

En la tercera etapa de caricias y reconocimiento corporal, el ejercicio consiste en lo mismo pero agregando la comunicaci6n verbal. Debe enfatizarse la comunicaci6n al compafiero de las percepciones y sensaciones en especial sabre las caricias mas satisfactorias o excitantes y las no placenteras. Para que se cumplan~s objetivos del ejercicio de caricias y reconocimiento corporal, la pareja debe estar consciente de que no se busca ni se espera que se produzca excitaci6n par el ejercicio, con esto se lograra quitar el elemento de ansiedad en el desempefto de esta primera fase. Estos ejercicios propician que la pareja descubra el placer y satisfacci6n que proporcionan las caricias por sf mismas, a esto se debe Ia prohibici6n de practica.t: el coito y de provocar el orgasmo par caricias mutuas. De Ia misma manera, la autoobservaci6n desaparece cuando los miembros de Ia pareja se concentran en sus propias sensacione_d Se produce asi un cambia de orientaci6n en Ia pareja pasando de un interes excesivo en alcanzar ciertas respuestas al disfrute de sensaciones inmediatas. Un aspecto importante que se logra con este ejercicio es el de promover la estimulaci6n efectiva a la pareja\\La experiencia clinica muestra con frecuencia que una persona acaricia a Otra en la forma en que Ia primera prefiere. Asi se ve por ejemplo, como durante afios hombres y mujeres que gustan de caricias suaves se dedican a acariciar de esta manera a su pareja cuando esta ultima prefiere caricias mas firmes para lograr la excitaci6n. · A traves del ejercicio se establece primero el reconocimiento propio de lo que es placentero para despues expresarlo al compafte~,21Conforme avanzan los ejercicios se observa como se fortalecen los v nculos, creando un mayor acercamiento afectivo y desarrollando una percepcion sensual, lo que ocasiona un cambia de actitudes que permite una mayor aceptaci6n de diversas actividades de tipo sexual, en especial las de los ejercicios siguientes. Algunas parejas plantean que el ejercicio los excita mucho, quedando molestos o inc6modos por no lograr el orgasmo-b!a! este caso se les explica lo importante que es para el tratamiento que no realicen el coito ni obtengan el orgasmo por caricias mutuas, dandoles la posibilidad de ml;lsturbarse en privado, por separado y despues del ejercici~ Como se seftal6, en los ejercicios tambil~n se evidencian conflictos o situaciones no vistas previamente. ~ando la pareja rompe la abstinencia, PUede mostrar, por un lado, que la confianza aumenta y hay un desarrollo Positivo, pero tambien puede ser indicia de aspectos menos positivos que requieran atenci6n e intervenci6n tP.rapeutica. Par ejemplo, romper la abstinencia puede ser indicia de sabotaje de uno de los miembros de Ia

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. mente porque s-e ha quitado el elemento de ansiedad al saber la pareja que diada por la hostilidad que siente bacia el otro o de laincapacidad de uno ·nose espera que logre nada en especial, ni que·cumpla con alguna meta y de ellos de no aceptar el coito por temor a ser rechazad.?j . que realizan caricias y estimulaci6n mas eficaces. Otros obstaculos que surgen en este ejercicio son: el que uno o ambos En esta etapa, que ·dura de una a tres semanas, tam bien sucede que se no logren y esten ansiosos al creer que son torpes o incapaces de realizar el transgrede Ia abstinencia, lo que puede ser una sefial positiva o de probleejercicio. En este caso se trabaja Ia relajaci6n, fortaleciendo la seguridad ·mas, como ya se menciono. Asf mismo surgen obstaculos que deben del miembro correspondiente. Puede haber ansiedad por Ia desnudez o evaluarse para determinar las vias colaterales intermedias que puede seguir culpa por percibir situaciones y caricias placenteras. En este caso son indi, 1a: terapia. cados los procedimientos de desensibilizaci6n. ' > En casos de incompetencia erectil primaria o secundaria se utilizan ~gunas parejl:ls evidencian una reacci6n de resistencia o cognoscitiva !~'];. ottas experien~ias sexuales estmcturadas como la tecnica propuesta por de evasion a1 decir que no hicieron los ejercicios por "falta de tiempo", ·\lr:;rtAnnon (1974), para hombres sin pareja, en la que se solicita al consulporque les causaban "muchas cosquillas" o porque no tuvieron sensaci6n que busque e identifique estfmulos que lo exciten ya sea por fantaalguna, e infom1en que los ejercicios les parecieron tediosos, aburridos o ; s.iii; materiales pictoricos, fotognificos o filmicos y que los utilice para incluso tontos. Otra circunstancia que puede presentarse es aguella en la · evocar erecciones y masturbaciones basta el orgasmo. En el caso en el que existe imposibilidad para concentrarse durante el ejercicig.J que el consultante este acostumbrado a eyacular sin ereccion, se le pide Todos estos obstaculos Ls!eben reconocerse y abordarse mediante Ia .:.,r.;~ 1;,,;,_ que. retenga Ia eyaculacion basta tener una ereccion mas fmne. De esta tecnica o procedimiento adecuado para el caso, a fm de que una vez temanera, en el ultimo caso se crea la asociacion eyaculacion-erecci6n, en suelto, se continue con el plan de las experiencias sexuales estructuradas: '~""''/'vez de eyaculacion-no orgasmo.J Una nota de precauci6n: salvo excepcioneS; nunca podni pasarse ala fase .. ? · . Una vez lograda ~ eyaculaci6n con ereccion se le pide que tenga siguiente en tanto no se haya logrado el objetivo de la anteri2f. :t: fantasias masturbatorias con su pareja, incorporando a la fantasia los r:J~·· . elementos graficos de estfmulos previamente utilizados. Seglin Annon -·.,~r-.- (1974), la asociaci6n de estas fantasias con la autoestimulacion y Ia CARICIAS Y RECONOCIMIENTO GENITAL ~" i'; eyaculaci6n, facilita la generalizacion de erecciones de la masturbacion ;;Jr Ia situacion real con pareja. El autor confiesa no tener experiencia Una vez que la pareja tiene una respuesta positiva a las caricias y reconoci- . ;7'~?n esta tecnic~ miento corporal, se incluiran los pechos, genitales y zona perianal. ,~ .' Qas tecnicas de Semans y de suspension del estfmulo (ver secci6n de Como requisito inicial,U! pareja debe recibir infom1aci6n anat6mica .;;& eyaculacion precoz), tam bien se utilizan en la incompetencia erectil, basica para despues darles instmcciones precisas sobre los ejercicios. Los i{' Sobre todo, cuando existe el temor de que una erecci6n no pueda recuprincipios de la relajaci6n, privacfa, falta de rigidez y alternancia son ~P~ perarse cuando se pierde; Estas tecnicas permiten mantener las ereccioaplicables para este ejercicio tambien. Se les instmye para iniciar con ca: nes y aun recuperarlas durante las experiencias estmcturadas con lo que ricias corporales para despues acariclar suavemente los genitales, los que Ia persona tambien recupera confianza en su capacidad erectil y, por deben explorar y tocar con tacto y delicadeza, sin prisa y tratando de __ . tanto, desaparece la ansieda~ percibir y comunicar tanto las sensaciones. propias como las del compa,fiero. No deben concentrarse exclusivamente en genitales por el riesgo de: .. · En el caso det!.a hipolubricacion, despues de las caricias y reconoci~ darle un sesgo clinico al reconocimiento, sino alternar caricias que conoz- .· · miento genital, Ia mujer se coloca en posicion superior en tanto que el can como sensuales y placenteras en el resto del cuerpo. Cuando el reco· · hombre esta en declibito dorsal, ella toma el pene de el y lo inserta en la yagina. En la fase inicial solo lo tendra dentro con muy leves movimiennocimiento y las caricias sean a una mujer, se instmini Ia pareja sobre Ia tos .o ejercitando los musculos vaginales y pubococcfgeo y percibiendo necesidad de explorar y acariciar ampliamente las zonas vulvares y periCuidadosaniente todas las sensaciones. Luego y conforme aumente su vulvares antes de llegar a labios menores o introducir los dedos en la vagiexcitacion se mueve lentamente haciendo que el pene entre y salga a na Especial atenci6n merece el clitoris y el tipo e intensidad de la caricia la vez que cqntinua contrayendo los musculos y percibiendo las sensaen e.!J ciones. De Ia misma forma, experimentara otros movimiento!;J El teEn las caricias y reconocimiento corporal y genital sucede que se pre-· . rapeuta debe instruir a Ia mujer para que considere al pene como un jusentan niveles intensos de excitaci6n cuando antes no los habfa, simple-

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guete a su disposici6n con el que experimenta diversas fonnas de esti~ ·:'f§.:; ;~.:i: Primera etapa: Determinar las condiciones bajo las que el o ella logran la mulaci6n decididas por ella y a su ritmo. \!:!o debe preocuparse durante ·• ~~ ~;': · eyaculaci6n o el orgasmo, respectivamente. e~ ej~rci~io por la gr~tificaci6n del compafiero. De esta manera, la e~pe~ "iB•}.segunda etapa: Lograr la eyaculaci6n (o) 0 el orgasmo (9) por el metoda nencta hber~ a la mu]er de las demandas del co~pafiero, de ~a necestdad ·~~ t:, ·. . determinado como el mas adecuado (por lo general la masturbaci6n), de desem~enarse en, una u otra forma y subordmar sus proptos gustos. y ,~~~ ";;;; . en una habitaci6n contigua a aquella en la que se encuentre la pareja. preferenCias a las de e!:) .;j~ ;.:;> , . ., . ., . . . . . ., . . . . '}~j ;;e;Tercera etapa: Lograr el la eyaculaCion en una habttacton conttgua des_Este e]erctcto conshtuye1!!_na extenston de la cancta Y reconoctmtento ;¥~~:s·: pues de haberefectuado la relaci6n 0 coito sin eyaculaci6n u orgasmo. gemtal en la que el pene es el elemento explorador en vez de la mano, pero ·~"f' .;;;·;; · . . . , d ., totalmente guiado por la mujer. Sino existe disfunci6n orgasmica despues ;~ "'i• Cuarta etapa: Masturbarse JUnto al compafiero(a) despues e 1a re1 acwn de lubricar, seguramente presentani un orgasmo y si existe tal disfunci6n .~~; ·~:'L sexual. agregada, se aborda con las experiencias descritas en la secci6n correspon~ .li\':.:f;.Quinta etapa: El compafiero estimula ala pareja hasta el orgasmo despues 11 dient;l %:'. · del coito o relaci6n. A partir de ~e momenta las experiencias sexuales estructurada8: Jli':~:>Sexta etapa: Repetici6n de la etapa anterior acercando cada vez mas los varian de acuerdo con la disfunci6n de la fase espec{fica, por un lado y. •'~ 'Ji;}'' · genitales. de acue~do c~n la estrate~ia terapeutica integral indivi?u~ ~ara cada _caso. ~W ift'septima etapa: El compafiero disfuncional es estimulado por el otro casi ~ contt~uacton ,se descnben en fonna general los eJ~rctctos que ttene~ ·~:]¥ J:~!t al punto del inicio de la eyaculaci6n 0 del orgasm a y en ese momenta mfluencta ~sp~~tfica sabre cada una de las fases que stguen a la del estt• }l~ i~r se realiza la penetraci6n y c~?tinua la estimulaci6n manual y vaginal mulo Yexcttactollol ·':•;,, ~,,,.., hasta que se logra la eyaculacton o el orgasmo.

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EXPERIENCIAS QUE INFLUYEN SOBRE LA F ASE DE MESETA

Como se mencion6 en l!! clasificaci6n fisio16gica de las disfunciones, se · consideran por incremento (en duraci6n) de la fase de meseta ala incom• . petencia eyaculatoria o eyaculaci6n retardada en el hombre y preorgasmia · en la mujer, y por decremento exclusivamente la eyaculaci6n precoz en cl~~ . En el caso de\!!. incompetencia eyaculatoria o retardada y preorgasmia, el prop6sito de las experiencias sexuales estructuradas es acortar la fase de meseta en fonna gradual y a la vez modelar la respuesta para lograr que se presente la eyaculaci6n en el y el orgasmo en ella durante la penetraci6n vaginal. Este prop6sito se logra mediante una serie de experiencias estructuradas que se aproximan sucesivamente a la meta, usando la excitaci6n del sujeto como elemento bloqueador de la ansiedad que provoca el momenta de la eyaculaci6n o del orgasm.£) En este sentido deben utilizar~ se diversos medias para incrementar la excttaci6n y evitar que se caiga en la situaci6n de observar su propia respuesta.lJdl fantasia o las expresiones graficas de la sexualidad, ya sean en fonna escrita, pict6rica, ft1mica o cualquier otra que sea eficaz para el consult~mte, son de gran utilid~ Sin olvidar la importancia del programa individual, en lineas genera~ les las experiencias sexuales estructuradas pueden seguir un progr.una como el que se esboza a continuaci6n:

Octava etapa: A continuaci6n, cuando el compafiero disfuncional ha penetrado, avisani del momenta de la inevitabilidad eyaculatoria u orgasmica para que en ese momenta se suspenda la estimulaci6n manual y se logre el orgasma. Este acto propuesto por Kaplan ( 197 4), se conoce como "maniobra del puente". ·Novena etapa: Finalmente se suprime cualquier ayuda manual. · ' • ·~ importante recalcar que muchas veces un hombre o una mujer rogran ser eyaculador y orgasmica, respectivamente, en la septima etapa sin llegar a las subsecuentes, lo que implicara que el hombre 0 la mujer requieren siempre estimulaci6n adicional (por lo general manual), para lograr la eyaculaci6n o el orgasmo. Esta situaci6n, lejos de considerarse un fracaso de la pareja, debe explicarse para que la acepte como una mo. dalidad de su relaci6n, de la misma manera que otros no logran el orgasmo o la eyaculaci6n con ciertas posiciones o caricias; de esta manera lograran el placer orgasmico conjunto y mutua, que es mas importante que tener que hacerlo como la mayor1a de las person~ . Continuando con las disfunciones de la fase de meseta, la eyaculacion Precoz puede manejarse a nivel de las experiencias sexuales estructuradas a partir det·siguiente esquema -modificado por el autor- de Harthman y ·Fithian (1972). Primera etapa: Caricias y reconocimiento corporal. Segunda etapa: Caricias y reconocimiento genital.

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Tercera etapa: Ejercicios pubococcfgeos (ver pagina 203). Cuarta etapa: Maniobra de Semans, es decir, Ia compaftera o compafiero': estimulan el pene; el sujeto pasivo esta concentrado en sus sensacione§':; y cuando percibe Ia inminencia eyaculatoria se lo indica al que lo mula. Ante la,seiial; el (Ia) estimulador(a), tomarci Ia base de Ia del pene entre el pulgar situado sobre el frenillo y los dedos f••u'""Y media sobre. el dorso ejerciendo presion firme e intensa durante tres cuatro segundos; con esto se detiene Ia accion eyaculatoria, incluso podni perder parcialmente Ia ereccion.~a maniobra de Semans se liza tres o cuatro veces por sesion, pero solo se permite Ia en Ia ultima; La pareja nota como cada vei se prolonga mas el entre aviso y aviso conforme continuan las sesiort~ Quinta etapa: La misma estimulacion manual, con Ia variante de que. aviso del compafiero, en vez de aplicar Ia maniobra de Semans, unico que se hace es suspender abruptarnente Ia estimulacion (maniV'"; bra de suspension de estfmulo). Esta maniobra se realizani tres cuatro veces en cada sesion antes de permitir Ia eyaculacion. Sexta etapa: Las mismas caricias al pene pero con aceite o crema; acaricia debe simular una vagina con arnbas manos, deteniendo Ia timulacion como en las etapas anteriores. Septima etapa: Esta es opcional, dependiendo de Ia aceptacion de Ia pareja. Se trata de utilizar Ia boca (fellatio) como estfmulo y detenerlo al . aviso del compafiero. Octava etapa: &A eyaculador precoz se coloca en decubito dorsal con compaftera en posicion superior. Se introduce el pene en Ia vagina producir movimiimto alguno (vagina silenciosa o congelada) y al se saca, repitiendose en Ia misma forma de las etapas anteriores. Si vagina silenciosa no provoca eyaculacion se pasara a Ia etapa siguienw.: . ·.:: Novena etapa: Movimientos de Ia mujer Con el pene en Ia vagina, detenien~. do Ia estimulaci6n al aviso de el. Quiza en esta fase Ia mujer Iogre eL •. orgasmo durante el ejercicio. Decima etapa: Coito en posici6n lateral, frente a frente, utilizando lih tecnica Semans o suspension de estfmulo si se requiere. Onceava etapa: Experimentar otras posiciones con Ia tecnica de Semans ; o suspension del estfmulo hasta lograr el control suficiente en cada una de las nuevas posiciones. ~ara realizar estos ejercicios es indispensable, que Ia pareja del eyacul~~ dor precoz acepte y comprenda que tendni que frustrar su orgasmo coital·. durante algunas semanas mas, pero con Ia certeza de que seran las Ultimas; con esto el seni capaz de lograr durante los ejercicios mayor relajacion Y

verdadera concentraci6n en sus sensaciones sin intentar retrasar Ia eyaculaci6n mentalment~ · En Ia actualidad, existen autores como11.obitz (1978), y LoPiccolo (1978), que recomiendan para quienes no tienen pareja o aquella no desea colaborar, el uso de Ia tecnica de Semans durante Ia masturbaci6n, con .• [esultados satisfactorio!:J --~. Otros, como~ilbelgerd (1975), diseiiaron una tecnica de grupo para ·eyaculadores precoces sin pareja que va mas alia de los propositos de un "' texto co~o el presente, por lo que no se hani hincapie en su descripci6n - r·analisi~ QUE INFLUYEN SOBRE LA FASE DE €omo se mencion6, el orgasmo tiene dos dimensiones: Ia fisiologica y subUn estudio clfnico cuidadoso seni el indicador de emil esta afectada en· el consultante para asf diseiiar Ia estrategia terapeutica adecuada. Las experiencias sexuales estructuradas contribuyen en forma importante, no exclusiva, en el manejo de una disfunci6n orgasmica en Ia muo el hombre, aun cuando Ia prevalencia en este ultimo sea muy baja. en E.U.A. (1974), y Simon en Francia (1972), Ia refieren en 8% y de los hombres mayores de 45 aiios respectivamente. Sin embargo, no ·:~,,;~}claran si incluyen tambien a los eyaculadores incompetente~ ··'fm'.;:.• Conviene recordar y aclarar algunos c~~ceptos respecto afla eyacula•c cton y el orgasmo. Para que haya eyaculacton deben desencadeiiarse con.. musculares aunque sean leves y esto se ha equiparado con el r/;i orgasmo, sin embargo se han descrito casos de hombres que tienen orgassubjetivos con contracciones musculares que no se acompaiian de eyaculaci6n. Por otro lado, existen tarnbien situaciones en las que hay contracciones y eyaculacion y no existe percepci6n subjetiva orglismica. >:~~ Con base en lo anterior, Ia anorgasmia masculina considerada aquf es Ia ..,. isubjetiva, en Ia que hay contracciones con o sin eyaculacion. En cambio la anorgasmia por falta o incapacidad de contracciones, se compara con ._ _ Ia incompetencia eyaculatoria, siendo esta ultima una disfuncion mixta " ~-de las fases de meseta y orgasmo. Por otro lado, el retardo eyaculatorio es - disfuncion pura de Ia fase de meset~ . . . Recuerdese tam bien que Ia preorgasmia en la mujer es una disfuncion ~e la fase de meseta, comparable al retardo eyaculatorio del hombre, y que a su vez~anorgasmia puede ser ftsiologica, por falta de contracciones, o psicologica, cuando existiendo contracciones no hay percepci6n ·Subjetiva placentera del orgasmo.

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En los casos de anorgasmia fisiol6gica femenina, el autor utiliza un programa mix to que incluye elementos del prograrna de Masters y John. son ( 197 8), Lobitz y Lo Piccolo ( 197 8), y de el mismo. En primer Iugar, hay que distinguir entre Ia anorgasmia primaria y secundaria. En la primera, el objetivo principal seni lograr que la mujer tenga su primer orgas:. mo por cualquier media. Los estudios de Kinsey (1953) revelaron que ~a masturbacion es Ia fuente principal de orgasmo femenino y los de Masters y Johnson (1966), demostraron que en la mujer el orgasmo por masturba. cion es mas intenso; con estos resultados se prefiere la autoestimulaci6n como elemento de elecci6n..JLas etapas de las experiencias sexuales estruc" turadas senin como sigue: Primera etapa: Dirigida a que la mujer logre un mayor autoconocimiento, previa informacion sobre su anatomia. Se le pide que examine, toq"!le y sienta todo su cuerpo en completa privacfa para lo cual puede usat un espejo. Segunda etapa: Se inicia un entrenamiento de relajacion para que lacon" sultante lo efectUe antes y durante las siguientes etapas. Tercera etapa:~on un espejo de mano observani e identificara las partes de su vulva, primero visualmente y despues en forma manual para no provocar ansiedad, no se le pide que realice u obtenga alguna tarea especifica o respuesta. Es frecuente que a pesar de ello el ejercicio provoque ansiedad y evasion, por lo que· debe manejarse por el terapeuta con tacto y habilidad sabre todo brindando apoyo y reforzandb Ia relajacion condicionada con anterioridad. Cuarta etapa: Explorar tactilmente Ia totalidad del cuerpo para localizar zonas que produzcan placer. Quinta etapa: Explorar los genitales para reconocer en ellos zonas que produzcan placer. · Sexta etapa: Estimulaci6n de las zonas placenteras descubiertas del cuerpo· y los genitales. Aquf puede prescribirse el uso de loci6n humectante, crema o aceite, pidiendole que intente incrementar las sensaciones: placenteras, sobre todo de estimulaci6n genital. Septima etapa: tg Ia consultante no ha logrado un orgasmo hasta la sexta etapa, se le pide que mantenga Ia estimulaci6n por mas tiempo, a Ia vez que intente desarrollar su fantasia erotica 0 que utilice expresiones . gnificas que la exciten, de Ia misma manera que en el procedimiento del eyaculador retardado. En ocasiones, para lograr este primer orgas~ mo, Ia autoestimulaci6n puede durar mas de 30 minutos y en algunos· · casos hasta una hora_j Octava etapa: Si Ia septima etapa no ha dado resultado se pide ala mujer que Ia repita pero con un vibrador.

Es importante hacer un parentesisl;,n defensa del vibrador, que en nuestro media esta muy desacreditado, al que se le considera como un aparato generador de "lujuria" y se le teme por el mito de que la mujer lo preferira, por encima del coito despues de haberlo usado. Kinsey en los afios de 1940 y Masters y J ohn8on en los de 1960, demostraron la superioridad de Ia masturbaci6n sabre el coito para la mujer; sin embargo, esta nunca ha substituido a la relaci6n completa con una pareja. Hay diversos tipos de vibradores accionados electricamente, por lo general con baterias, y casi siempre tienen forma de pene, en ocasiones con rugosidade!JExiste un modelo que a la vez que tiene un movimiento circular, puede vibrar y posee ademas una saliente que estimula el clitoris en tanto Ia rarna principal estimula vaginalmente. Tambien existen vibradores incorporados a una vagina artificial o con accesorios en forma de anillo que estimulan el glande del pene.(Lodos ellos proporcionan una estimulaci6n intensa y pueden facijitar el orgasmo en la mujer y la eyaculaci6n u orgasmo en el hombr~ Estos aditarnentos, ademas de ser utiles desde el punta de vista .. . terapeutico, sirVen para enriquecer y diversificar Ia vida sexual de parejas que no tengan disfunciones. Pueden usarse con la certeza de que no dafiaran la vida sexual, sino todo lo contrario. En ocasiones,U!. mujer no se permite tener un orgasmo por temor a perder el autocontrol o la "compostura" durante el mismo. Es importante, una vez detectado el problema, establecer un prograrna de entrenamiento asertivo en el que se pedira que actue o represente en forma exagerada lo que seria su reacci6n ante el orgasmo. Si represents, en el consultorio, gritos o movimientos exagerados esto le aliviara la ansiedad; en ocasiones; si se hace con relajamiento y utilizando Ia fantasia, algunas mujeres logran tener un orgasmo en tanto estan actuando el juego de papele4i Novena etapa: Cuando la mujer logra el orgasmo por s:i sola varias veces, se le pide que se estimule frente a su compafiero hasta el orgasmo, despues de una sesi6n de caricias y reconocimiento corporal. Decima etapa: Se establece el ejercicio de caricias y reconocimiento genital con enfasis en las caricias a ella. Es importante que: (a) ella informe, explique y demuestre con claridad al compafiero el tipo, forma., intensidad y velocidad de las caricias y (b) que el compafiero 'Ia estimule el tiempo suficiente, sin interrumpir la estimulaci6n hasta que ella logre el orgasmo. Onceava etapa: Una vez que ella logra el orgasmo durante Ia etapa anterior, la pareja realiza el coito en tanto el compafiero(a) Ia estimula por el medio conocido, ya sea manualmente o con el vibrador hasta lograr el orgasmo.

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En el caso de la anorgasmia masculina se sigue un programa similar descrito en la secci6n de experiencias sexuales estructuradas para laincom•. petencia eyaculatoria. · LCuando se trate de anorgasmia psicol6gica o subjetiva, Ia integnu del caso seftalar.i las acciones y al mismo tieinpo Ia indicaci6n o de un programa de experiencias sexuales estructuradas. En Ia mayor de las ocasiones surte efecto un programa de desensibilizaci6n y sensibili>e:j zaci6n, tenninando con las dos primeras etapas del programa de exoerien~: cias estructurada!:J Dado que en'la clasificaci6n fisiol6gica de~s disfunciones no casos especificos de la fase de resoluci6n y periodo refractario, no mencionan experiencias para estas. Las disfunciones que pueden presen+ ....~­ se en estas fases y en otras son el vaginismo y Ia dispareunia que ya sido mencionad~ Para finalizar este capitulo, solo unas palabras de advertencia a lectores. A raiz de Ia publicaci6n en espafiol de los textos sobre terapia deWasters y Johnson (1978), y Helen Kaplan (1974, 1975), muchbs: profesionales de Ia salud y de las ciencias de la conducta utilizan las riencias sexuales estructuradas a manera de receta facil para abordar · individuos 0 parejas disfuncionales. Quiza han tenido exito en alguno:t casos pero en los que no, con seguridad ha sido porIa aplicaci6n rigida un programa de experiencias, sin una valoraci6n completa del caso, y establecer metas y estrategias terapeuticas integrale_!lcomo Ia seftalada el capitulo 11. Este fen6meno tambien se da en Ofros pafses donde terapeutas declaran que en un principia los programas establecidos bastaron para obtener buenos resultados, pero ello dur6 poco tiempo _ pronto hubo que considerar integralmente Ia. causalidad de las disfunciones y las diversas tecnicas existentes para su resoluci6n. Hasta ahora se han revisado Ia educaci6n y diversas tecnicas comoori'. tamentales, entre elias, las experiencias sexuales estructuradas; a nuaci6n se analizan tecnicas y procedimientos psicoterapeuticos tam bien buscan incidir sobre Ia etiologfa psicol6gica.

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Las tecnicas psicoterapeuticas
capitulo se revisan algunas tecnicas psicoterapeuticas y de asesoque proporcionan una guia de diversos enfoques y metodos existentes 'para el manejo de aspectos psicoterapeuticos de una disfunci6n sexual. SegU:n el autor, el desarrollo actual de Ia psicot~rapia permite afirmar rtinguno de los modelos terapeuticos, por sf solo, integra los benefide todos ellos. ;•;besafortunadamente, au~gunos psicoterapeutas alineados con deterilado modelo piensan que el suyo contiene toda Ia verdad. Y, por esto, f,.,.;.,peuta con formaci6n psicoanalftica considera Ia terapia conductual superficial y tecnica, algo asf como una terapia breve y econ6mica no produce cambios a largo plazo en los consultantes. Por otro lado, ciltll:unos terapeutas conductuales creen que el psicoanatisis carece de fundacientificos y, por tanto, es inoperante. Por ultimo, algunos terade Ia escuela humanistica-existencial critican ambos enfoques, considenindolos reduccionistas, mecanicistas y deterministas, que no conat hombre como alguien que lucha por dar un significado a su En realidad, quien se inicie en Ia psicoterapia o asesorfa psicol6gica, <,';'y;Yv_ue hacerlo con un marco de referenda eclectico, conociendo los diverrsos erifoques para desarrollar el estilo terapeutico individual que se ajuste a · personalidad. Asi mismo, el eclecticismo debe ser critico, sistematico y ya que de lo contrario, se caerfa con facilidad en Ia falsa de seleccionar fragmentos de diversas terapias solo para rir las limitaciones e ideas preconcebidas.
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~ orientaci6n filos6fica del autor, tiende hacia el enfoque humanisti, co-existencial y social, pero en su trabajo terapeutico utiliza tecnicas de otras escuelas adaptadas a su estil~ Para quien se inicia en Ia pnictica de Ia psicoterapia o asesoria en problemas y disfunciones sexuales, son indispensables dos factores: ( 1). profundizar y reaf111llar los diversos conceptos y tecnicas y (2) realizai:' una practica supervisada para lograr un ejercicio en verdad profesional. Antes de continuar con el analisis de este capitulo; se hara una aclara.,ci6n sabre Ia terminologfa. A lo largo dellibro se utiliza la palabra consul, . tante en vez de paciente o cliente.lfaciente se asocia, hist6ricamente;. · con el modelo medico de enfermedaay, como ya se vio, las disfunciones • en si no son enfermedades, asi mismo, es atendido par el medico y Ia ·· conceptualizaci6n terapeutica de las disfunciones permite y da gran valor al manejo que hace el profesional no medico de las mismas. El termino cliente tiene par lo menos en espafiol, una connotaci6n comercial y de: transacci6n econ6mica que se considera inadecuada, porque aun siendo, Ia actividad terapeutica un servicio, en muchos casas remunerado, no es; esta ( o no debiera ser) Ia marca distintiYS En cambia, lo que es comun, en todos los niveles es que Ia persona con alglin conflicto, disfunci6n o duda sexual consulte al profesional o a quien considere que puede ayudar-. le. De ahi que a lo largo de este libra se utilice. el termino consultante. Tambien se habla indistintamente de terapeuta y asesor, y Ia diferen- · cia entre uno y otro estriba en el entorno en que desarrolla su actividad; el tipo de servicios que proporciona y el grado de preparaci6n. Mas adelan~ . te se aborda con amplitud este punta. ·~

2. El desarrollo infantil incide sabre el funcionamiento del adulto. 3. Pastula Ia existencia de mecanismos de defensa inconscientes contra Ia ansiedad. 4. Comprende y localiza Ia acci6n del inconsciente mediante el amilisis de los suefios, resistencias y transferencias. En el capitulo 7 se esbozaron conceptos basicos de Ia estructura de Ia personalidad y de mecanismos de defensa, por lo que aquf se omiten. La vision freudiana de Ia naturaleza humana es, en esencia, pesimista, determinista, mecanicista y reduccionista ya que, seglin el, los seres burnanos estan determinados por fuerzas irracionales, motivaciones inconscien.· tes, necesidades, impulsos biol6gicos e instintivos y por los sucesos psico·. ~e)!:uales de los primeros cinco afios de vida. Como se mencion6, es probable que Ia mayor contribuci6n de Freud los conceptos de inconsciente y niveles de conciencia. La evidencia ~ clinica para apoyar Ia existencia del inconsciente son los suefios, don de se expresan de manera simb61ica las necesidades, deseos y conflictos ~11conscientes, los lapsos del habla y las sugestiones poshipn6ticas. . - En respuesta a las posturas instintivistas de\f_reud, surgen las adaptaciones del psicoanaJ.isis por los neofreudianos, entre ellos: Jung, Adler, Rank, Horney, Fromm y Sullivan; quienes objetaron esta postura determinista, buscando resaltar las dimensiones socioculturales e interpersona"res del comportamiento humano. A continuaci6n se revisan en forma breve los puntas basicos de las teorias de cada un2J

Se intenta que Ia presentacion de los diversos enfoques psicoterapeutk cos sea objetiva de Ia filosoffa, de los conceptos blisicos y de las tecnicas~ de cada modelo.

Jung presenta, en su teorfa, una vision optimista y creativa del hombre y enfatiza el papel del fin o proposito en el desarrollo del mismo. Para el, hay dos tipos de inconsciente: el personal y el colectivo, siendo el primero similar al de Freud; en tanto que el segundo consiste en las experiencias heredadas de los ancestros. Es\!,! herencia de los recuerdos significativos o arquetipos que se transmiten de generaci6n en generaci6n. Seglin J ung, el inconsciente colectivo es Ia sabiduria del tiempo en Ia especie y Ia guia del desarrollo human<hlAdemas, propane Ia. existencia de la persona, que es la mascara utilizacta para responder a demandas y convencionalismos sociales; es el papel que Ia sociedad impone y demanda que se cumpla. El animus y el anima refieren que los humanos tenemos caracteristicas masculinas y femeninas. El anima, dice Jung, es Ia porci6n femenina de los hombres par la coal comprenden a las mujeres y el animus . es Ia porci6n masculina de las mujeres mediante Ia que comprenden a los hombres.

MODELO PSICOANALITICO

El psicoamilisis fundado por Sigmund Freud es, hist6ricamente, Ia primera, de las escuelas mas importantes de psicologfa, seguida por el conductismo. y Ia psicologfa humanistica-existencial. Las principales contribuciones del psicoanalisis se sintetizan en cuatro puntas: l. El comportamiento humano puede estar gobernado por factores inconscientes.

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Para Jung, existen dos actitudes fundamentales: Ia extroversion orienta al individuo al mundo exterior objetivo y Ia introversion que Io dirige bacia el mundo interior subjetivo. Propuso Ia existencia de cuatro fonnas de funcionamiento, que wc.IUS"·• ten en una persona, pero siempre con el predominio de alguna: ( 1) el intelectual, en el que se impone Ia 16gica y se acrua en forma objetiva racional, (2) el emotivo, que enfatiza los aspectos subjetivos, (3) el rial, en donde prevalecen las percepciones sensoriales y (4) el intwuvu. que esta abierto para percibir situaciones mas alia de los hechos, mientos e ideas; obteniendose Ia esencia de Ia realidad.

concepto primordial de Horney es ansiedad basica o fundamental, que es el sentimiento del nifio de estar aislado y desvalido en un mundo hostil potencia. ~mo result ado de las relaciones humanas inadecuadas, una persona que stente que no puede tener amor, busca obtener poder sobre :. demas, explotarlos, compensar los sentimientos de desvalidez, o bien, ietraerse en Ia autoconmiseraci6:tlJSegt1n Horney, hay 10 necesidades neur6ticas para contrarrestar Ia ansiedad basica: I. De efecto y aprobaci6n. De una pareja posesionada de nuestra vida. De restringir Ia vida propia a fronteras estrechas. De poder. De explotar a otros. De prestigio. De recibir aamiraci6n personal. De logros personales. De autosuficiencia e independencia. 10. De protecci6n e invulnerabilidad. Lo que convierte a estas necesidades en neur6ticas es su canicter cominsaciable y poco realista. Para ella existen tres tipos de caracteres: ·

Otto Rank Para el, Ia principal fuerza dinamica en los humanos es el temor a ia racion. ~ vida se caracteriza por una btisqueda de Ia individualidadr sorteando los obstaculos que impiden alcanzarl!! La voluntad es un aspecto positivo del propio "yo" que controla y en forma creativa los impulsos basicos. Plantea que las prohibiciones _ nas llevan al niiio a desconfiar de su propia voluntad, resultando en un~ adulto con aspectos aprobados y desaprobados por la·sociedad, Tam bien propuso Ia existencia de tres tipos de caracteres: I. Persona promedio: La que rinde su pro pia voluntad y acepta Ia del grupo. Tiene menos conffictos y menos probabilidades de creativo. 2. Petsona neurotica: No se confonna a Ia voluntad del grupo, no esta seguro para afirmar Ia propia, por lo que lucha con conflic• tos internos y externos. 3. Persona creativa: Establece sus propios ideales y normas, acepta ·· su propio "yo" y se expresa, ante los demas, por medio de produc·· ciones creativas.

Alfred Adler
El considera quec!2s humanos estan motivados por demandas sociales. El · centro de Ia personalidad es Ia conciencia, noel inconsciente, y los burna- · nos son amos y no vfctimas de su destino. La gente siente, por un deseo· de superioridad, Ia necesidad de veneer la inferioridad que le es inherente: La meta de Ia vida es la perfeccion y las personas nianejan Ia inferioridad. • basica por medio de Ia btlsqueda del pode!:J Los individuos tienen un estilo de vida, formado en Ia infancia tempra" na como compensaci6n de alguna inferioridad espec{fica; to'dos tenemos un estilo de vida aunque no existen dos que sean iguales. Para Adler, Ia:· famiJia puede intensificar los sentimientos de inferioridad del nifia.

I. El sumiso, que va bacia Ia gente por su necesidad desesperada de amory aprobaci6n; es muy dependiente. El despegado, que se aleja de Ia gente por una necesidad exagerada de independencia, se mantiene apartado de los demas y Ia cercania le provoca ansiedad. El agresivo, se mueve contra Ia gente, con una necesidad insaciable de poder y de controlar a otros.

romm, los seres humanos experiment an el aislamiento y Ia enajenaci6npor haber sido separados de Ia naturaleza y de los demas. Las personas se unen con otras aprendiendo como amar, o bien, encuentran seguridad ·. confonnando su deseo al de una sociedad autoritat;i~os hombres son unicos porque poseen conciencia de si mismos, raciocmio, imaginaci6n, capacidad para amar y experimentar Ia soledad, y el desarraigo. Las necesidades humanas son cinco~

7,·1.

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1. De relacionarse en fonna activa y productiva amanda a los
es decir, con conocimiento, comprensi6n, cuidado, respeto y ponsabilidad.

2. De trascender, rebasando Ia naturaleza animal y volviendose un creativo.

Puede decirse que la meta de~ terapia analitica es reformar Ia estructura del canicter, trayendo a conciencia del consultante el material inconsciente. El proceso terapeutico revive experiencias infantiles, en tanto que las tecnicas buscan incrementar la advertencia, lograr introspecciones intelectuales y comprender el significado de los sfntom~ En la terapia psicoanalitica existen cinco tecnicas hasicas:

3. De arraigo, deseando sentirse unido con el mundo, la naturaleza y
los demas.

4. De identidad, buscando un sentido de identidad personal. 5. De un marco de referencia, como· una manera estable de dade un
sentido al mundo. (La caracterologfa de Fromm se present6 en el capitulo 7). Harry Stack Sullivan Para Sullivan, el elemento crucial a estudiar es la situaci6n interpersonal, mas que el individuo ..Lrropone la existencia del sistema del propio "yo"· (self system), que surge como resultado de las amenazas de la propia segu. ridad y que es Ia motivaci6n que opera durante toda Ia vida para superar su sentimiento basico de desvalidez. Este sistema se desarrolla como una reacci6n a la ansiedad provocada por las relaciones interpersonalsi Sullivan enfatiza el papel de los procesos cognoscitivos en el desarrollo de Ia personalidad e indica tres fonnas de experiencia en la fonnaci6n del "yo": . I. Prototaxica: Caracteriza el primer afto de vida y es condici6n necesaria para que existan las otras dos.

1. Libre asociacion: En esta tecnica, el analista pide al consultante que elimine de su mente los pensamientos y preocupaciones cotidianas y que diga todo lo que le venga a la mente, sin importar que pueda ser aunque le parezca tonto, trivial o il6gico.
La libre asociaci6n es una forma de recordar experiencias del pasado y de descargar emociones asociadas con experiencias traumaticas a lo que se le conoce como catarsis. La catarsis ayuda a que Ia persona se sienta mejor temporalmente, pero no es crucial para el proceso psicoanalftico. Durante el proceso de libre asociaci6n el analista debe identificar el material reprimido. La secuencia de asociaciones gufa a este a comprender las conexiones entre los diferentes sucesos y los bloqueos; las asociaciones sirven para identificar el material que genera ansiedad. AI analista, interpretar este material, le ayuda a tener mayor introspecci6n sobre dinamicas de las que no tenia advertencia.

2. Parataxica: Ocurre en la temprana infancia; el nino acepta las con" secuencias sin evaluar y reaccionar ante los demas sobre bases irreales.
3. Sintaxica: Se caracteriza por falta de distorsi6n. Consiste en Ia actividad de simbolos, por medio de la cual el nino evah1a sus pen- ·· samientos y sentimientos, en contraste con· los de otros y aprende los patrones de relaci6n de su sociedad. t.!:.ara Sullivan, Jos humanos son male abies y Ia personalidad no se determina a edad temprana, ya que puede cambiar a cualquier edad, conforme se desarrollen nuevas relaciones personale!J Los anteriores son puntos claves de los neofreudianos donde puedeii apreciarse coincidencias y diferencias entre estos mismos. A continuaci6n, se ven algunos aspectos del proceso terapeutico enfo· cado de manera psicoanalftica.

2. Interpretacion: En este procedimiento el analista sefiala y explica ai analizado los significados de los suefios, libres asociaciones y resistencias. Las interpretaciones buscan que el "yo" maneje y asimile nuevo material para permitir que salga mas del inconsciente. Las interpretaciones, si no son realizadas en un momento adecuado, seran rechazadas por el analizado.
3. Interpretacion de suefios: Freud consider6 a los suefios como Ia "via regia para el inconsciente". Durante el suefio, las defensas disminuyen y el material reprimido sale a la superficie. Los suefios tienen dos tipos de contenido: el latente y el manifiesto. El primero es el motivo inconsciente, oculto, disfrazado y simb61ico. El segundo es el suefio, como aparece · al que lo soii6. 4. Amilisis e interpretacion de Ia resistencia: La resistencia puede ser cualquier cosa que obstaculice la terapia o evite al analizado producir material inconsciente, ya que impide que llegue a Ia conciencia rna terial amenazante; si esto sucede, el analista lo sefialara para que el analizado lo confronte. La interpretacion de la resistencia busca que el analizado se percate de las razones de esta.

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5. An8lisis e interpretaci6n de Ia transferencia: La relacion del pa• ciente con el analista se conceptualiza en el proceso de transferencia, que es el nuclee- del enfoque psicoanalftico. lha transferencia se suscita cuando el analizado revive del pasa-, do conflictos intensos relacionados con resentimiento, amor, hosti~ lidad, sexo o ansiedad y los trae al presente volviendolos a experi~ mentar y atribuyendoselos al analist~ Para que Ia terapia sea efectiva; la relaci6n de transferencia debe trabajarse y resolverse; Cuando el analista desarrolla sentimientos que emanan de sus propios conflictos se habla de la contratransferencia. El analisis de Ia transferencia es una tecnica basica del psicoamilisis, puesto que permite al analizado revivir su pasado en Ia. terapia. Uos principales aspectos de Ia tecnica psicoanalftica fueron esbozados para ensefiar las herramientas generales de este procedimiento. Es impor-· tante notar que existen terapeutas que sin ser psicoanalistas, tienen esta. · orientaci6n y usan otras tecnicas junto con los procedimientos del psicoa-

MODELO HUMANISTICQ-EXISTENCIAL

El enfoque psicoterapeutico humanistico-existencial se funda en Ia premisa fllos6fica de lo que significa el ser y se basa en el concepto de que los hombres no pueden escapar de Ia libertad, pero, a Ia vez, esta va de Ia mano con Ia responsabilidad. La psicologia humanfstica-existencial se aboca, por lo principal, a Ia condici6n humana y en vez de ser una serie de tecnicas para influenciar a los consultantes, enfatiza una actitud de comprensi6n bacia las personas. Entre los principales psicologos con orientacion humanfstica-existencial estan Carl Rogers, Rolo May, Victor Frankl, Abraham Maslow y FrederickS. Perls. A continuaci6n, se revisan diversos conceptos de este enfoque, para despues abordar aspectos de in teres de algunos de estos autores.
~ara Ia psicologia humanistica-,existencial, el individuo es capaz del autoconocimiento o autoperce.pci6n, capacidad que permite pensar y decidir. A mayor autoconocimiento, mas posibilidades de libertad. Tam. bien, el conocimiento de Ia libertad y de la responsabilidad originan Ia angustia o ansiedad existencia~ unica en el bomb~

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En opinion del autor, el psicoanatisis tiene limitaciones como proceso. terapeutico, sobre todo considerando factores como tiemp? y cost~·Jlin embargo, para el asesor o el terapeuta sexual, los planteamtentos teoncos; y las tecnicas son valiosos para lograr una mayor comprension de los consultantes, mediante un marco te6rico conceptual para observar y comprender el comportamiento, asf como el origen y la dinamica del problema consultado, y el manejo de algunas circunstancias terapeuticas. · Es util para comprender las defensas del "yo" como respuesta a Ia ansiedad.J En esencia las aplicaciones del enfoque psicoanalftico a las disfunciones sexuales son: (l) comprender las resistencias originates en la terapia, (2) comprender el papel que juegan las influencias tempranas en los problemas actuates del consultante, (3) comprender el valor y significado de Ia transferencia en situaciones terapeu tic as, (4) comprender el uso, por parte de los consultantes, de mecanismos de defensa en Ia situaci6n tera· . peutica y en su vida y (5) con tar con los medios para reconocer y manejar, cuando sea posible, las situaciones descritas. Es obvio que Ia utilizaci6n de tecnicas psicoanalfticas requiere una formaci6n profesional y una supervision clfnica antes de intentar aplicarlas.

La ansiedad existencial surge del conocimiento de Ia propia finitud y de la necesidad de enfrentar Ia propia muerte o el no ser. El ser humano es unico, en cuanto a que pretende encontrar un fin o proposito en Ia vida, a Ia vez que crea valores que dan esencia ala misma. Elser humano . implica tambien una soledad intrinseca, aquella con Ia que se nace, que · vive en ei sentir interno y con Ia cual se ha de morir.fEI individuo busca Ia autorrealizaci6n, es decir, el logro de su potencial1iiimano. En Ia medida que Ia persona no se realiza, se "enferma" y, por ello, Ia patologia en esta escuela se conceptualiza como Ia no utilizaci6n de Ia libertad para realizar los potenciales individual~ En Ia terapia existencial se busca que los consultantes experimenten su existencia como autentica, mediante la propia advertencia de su:> poten~ ciales; deben percatarse de Ia forma en que podran abrirse y actuar sobre estos.bra Bugenthal ( 1965), la autenticidad es el valor existencial primario y, por tanto, Ia preocupaci6n central de Ia psicoterapia. Una existencia autentica tiene tres caracteristicas: ( 1) Ia advertencia total del momento, (2) Ia seleccion de como vivir el momento y (3) aceptar Ia responsabilidad de Ia elecci~ En esencia, Ia meta de Ia terapia humanistica~existencial es incrementar el autoconocimiento y los potenciales de seleccion, es decir, que Ia Persona sea libre y responsable de Ia direcci6n de su vida.

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~~·De to .anterior, se desprende que\la terapia tiende ademas a ayudar a,
los consultantes a enfrentar la ansiedad de escoger por sf mismos y a aceptar 1a realidad de que son mas que el producto de una serie de fuerzas detenninistas.J Dentro de su quehacer terapeutico, el profesional humanfstico-existencial realiza nueve acciones diversas agrupadas de acuerdo con Buhler y ·Allen ( 1972): 1. Acepta la importancia de un enfoque de persona a persona. 2. Reconoce el papel de la responsabilidad del terapeuta. 3. Reconoce la mutualidad de la relacion terapeutica. 4. Comparte una orientacion basada en el "crecimiento". S. Debe involucrarse con el consultante como una persona total. 6. Se acepta que la decision final y selecciones son, de forma exclusiva, del consultante. 7. El terapeuta es un modelo cuyo propio estilo de vida e imagen humanfstica demuestra al consultante su propio potencial para la accion positiva y creadora. · 8. Se considera que el consultante es libre para expresar su punto de vista y desarrollar sus propias metas y valores. 9. Trabaja para disminuir la dependencia del consultante e incremen' tar su libertad. En contraposicion con otros enfoques terapeuticos, el humanfsticoexistencial no tiene tecnicas definidas, por lo que estas se toman de otras corrientes, siendo mas comunes las de la Gestalt, analisis transaccional y psicoanali ticos. ~_9rey (1977) plantea una serie de propuestas respecto a la practica de 1a psicoterapia humanfstica-existencial en funci6n c' .::1 autoconocimiento, libertad y responsabilidad; necesidad de individualidad y de otros, busqueda de significado y autoconocimiento, la ansiedad como condici6n vital y conciencia de muerte~ AUTOCONOCIMIENTO Como se dijo,~ ser humano posee la autoconciencia, que constituye la base de sus capacidades de pensamiento y selecci6n. Por tanto, el incrementar el autoconocimiento es la forma de aumentar la capacidad para experimentar la vid~ Cuando un individuo lo adquiere se percata de su finitud, de su po- · tencial para actuar o no, de Ia cap acid ad de elegir y, par tanto, detenninar

su futuro, aunque sea parcialmente; de su soledad y de su necesidad de relacionarse con otros; de que la ansiedad existencial es parte de la vida, ya que al incrementar nuestras opciones, tambien deberemos aumentar nuestra responsabilidad por sus consecuencias; de que la ansiedad resulta del hecho de aceptar lo incierto de nuestro futuro y que podemos experimentar soledad, culpa, aislamiento y vacfo. A continuaci6n, se transcriben algunas experiencias de autoconocimiento que, segun Corey ( 1977), llegan a obtener los consultantes durante la terapia: 1. Se percatan de que par buscar en forma desesperada que se les arne, pierden la experiencia de sentirse amados. 2. Perciben como cambian las ansiedades del decidir par sf mismos por la seguridad de la dependencia. 3.. Reconocen ·como in ten tan negar sus inconsistencias y aceptar, en sf mismos, aquello que les parece aceptable. 4. Ven que su identidad se. basa en la defmici6n que otros tienen de uno y que buscan aprobaci6n y confirmaci6n de su ser en otros, en vez de buscar Ia confumaci6n ·en sf mismos. S. Se percatan de que se mantienen prisioneros en diversas fonnas, por decisiones y experiencias pasadas. 6. Descubren muchas facetas en ellos mismos y sedan cuenta de que al reprimir una parte de su ser, reprimen otra, asf por ejemplo: si niegan su odio, niegan tambien su capacidad de amar; si reprimen la tragedia, se impiden gozar la alegrfa, entre otras. 7. Aprenden que no estan condenados a que su futuro sea una copia del pasado, puesto que pueden aprender de este y al comprenderlo ser capaces de reformar el futuro. 8. Se dan cuenta de que por estar tan preocupados par la muerte y el morir, se olvidan de apreciar la vida. 9. Aceptan sus limitaciones y aun sentirse valiosos, puesto que entienden que no neoesitan ser perfectos para valer. 10. Se percatan de que pierden la oportunidad de vivir el p~;esente por una preocupaci6n excesiva por el pasado, porque solo planean para el futuro, o bien, porque tratan de hacer demasiadas cosas a la vez.

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LIBERTAD Y RESPONSABILIDAD El enfoque humanfstico-existencial coloca en el centro de Ia existencia del individuo a la libertad, Ia autodetenninaci6n, la voluntad y la decisi6n.
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Desde el punto de vista existencial el hombre, a traves de sus decisiones, labra su destino y da fonna a su existencia. La tarea terapeutica consiste en ayudar al consultante a ver los mecanismos que usa para evitar aceptar la libertad.~ terapeuta debe enseiiarle al consultante que puede empezar a elegir, a tamar decisiones, aunque haya pasado la mayor parte de su vida huyendo de Ia libertad de hacerlcl NECESIDAD DE INDMDUALIDAD Y DE OTROS Toda persona necesita conservar su individualidad, pero al mismo tiempo, requiere salir de si mismo para relacionarse con Ia naturaleza y con otras. La falta de relaciones resulta en soledad, enajenaci6n, extraiiamiento y despersonalizaci6n. El resultado del vacio interior y de Ia falta de identidad personal, es el refugio de la persona en el anonimato de Ia muchedumbre.

a · crear un nuevo sistema basado en una forma de vida con forme a Ia manera de ser del consultante. El profesional debe confiar en Ia capacidad de este para lograrlo, .puesto que esta confianza le ensefia a creer en su aptitud creativa y a descubrir una nueva fuente de val ores en sf mismo. · ~ctor Frankl (1959) cre6 Ia logoterapia para ayudar a las personas a encontrar tin significado a Ia vida. Uno de los valores a veces repudiado y censurado de Ia adolescencia es, en forma precisa, el cuestionamiento de los valores y Ia critica a las contradicciones que observan en el mundo. La terapia debe llevar al cuestionamiento activo para que el consultante descobra un significado para su vida, y dejar as{ de vivir en el vacio y frustraci6n existencial. Esto es considerado por los existencialistas como neuro-

s~

JJ! consultante debe lograr el valor de ser y dejarse ser. La tarea del terapeuta es retar al primero a que note que no es mas que Ia suma de cualidades de otros, quienes a su vez le imponen y demandan; de c6mo evita el contacto intimo con los demas y c6mo se evita a sf mismo elllevar relaciones equitativas. Igualmente, le ayuda a encontrar formas de relacionarse satisfactorias y enriquecedor~
En cuanto a Ia soledad, los existencialistas postulan que es parte de Ia condici6n humana y, por tanto, el hombre debe aprender a estar solo, para poder acercarse a otros, en realidad,Wn este sentido, el individuo es un ser que necesita relacionarse con otros y ser significativo en el mundo de alguien, a Ia vez que requiere Ia presencia de ese otro como parte import ante de su mundo. Cuando permite que otra persona sea importante en su mundo, se experimenta una sensaci6n de asociaci6n significativa, en tanto que si se esta privado, solo se establecen relaciones dependientes, simbi6ti. cas y parasitas con los dem~ BUSQUEDA DE UN SIGNIFICADO Los seres humanos buscan siempre un significado para Ia vida y su identidad personal.lb.a terapia existencial proporciona el marco conceptual para a~dar al consultante a buscar el significado de su vida a traves de preguntll§.};omo: ~Estas satisfecho con lo que eres y en lo que te estas convirtiendo? ~Estas hacienda algo en fonna activa para acercarte a tu ideal? ~Sabes que es lo que quieres? ~Te gusta Ia direcci6n que lleva tu vida? Cuando un consultante, luego de cuestionarse, descarta un sistema de·· valores tradicionales que Je fueron impuestos, el terapeuta debe ayudarlo

Otra condici6n es Ia culpa existencial, que nace de una sensaci6n de no estar completo, de darse cuenta de que uno no es lo que hubiera podido ser por haber restringido las posibilidades y, por ello, la culpa nos enfenna. La enfermedad esel fracaso porno convertirse en lo que habiamos podido -ser. La salud psiquica, para los humanistas-existenciales, e!!. el uso pleno de los potenciales humanos.

LA ANSIEDAD COMO INHERENTE A LA VIDA sl1.a ansiedad no es necesariamente patol6gica, ya que tambien puede ser ' una fuerza motivacional. Un estfmulo para crecer porque conforme uno se percata ·de Ia libertad y de las consecuencias de aceptarla o rechazarla, esta aparece como seftal de un cambia trascendente; La ansiedad surge en quien desea enfrentarse consigo mismo y que, a pesar de tener Ia valentia '~ ···de hacerlo, tiene mied~ · El terapeuta existencial no se dedica solo a aliviar sintomas o a reducir Ia ansiedad; esta puede ser producto del paso de una vida dependiente a una aut6noma y, conforme el consultante confie en su propio "yo", Ia ansiedad disminuira.

CONCIENCIA DE LA MUERTE Y DEL NO SER Los existencialistas dicen que Ia vida tiene significado porque hay un limite temporal; si se tuviera todo el tiempo no habrfa prisa por desarrollar los potenciales. Es causa de Ia finitud que el momento presente importa. El presente es lo mas apreciado, porque es lo unico que se tiene en reali. dad. como dic~orey ( 1977), "el temor ronda aquellog

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sabre

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'de nosotros que tememos abrir nuestros brazos para abrazar plenamente. Ia vida". AI respecto May (1953) dice: "El precio de negar Ia muerte es una ansiedad indefmida y Ia autoenajenaci6n. Para que el hombre pueda comprenderse a si mismo par completo, debe confrontar Ia muerte y darse cuenta de Ia propia". Para Frankl ( 1959), Ia muerte le da significado a Ia vida, ya que si se fuera inmortal, se podrfa diferir la acci6n de manera permanente, mas par ser fmitos lo que se haga ahara tiene un significado· especi~ En cuanto a Ia aplicaci6n terapeutica de estos conceptos, el profesia. nal y el consultante de ben tener conciencia de que para poder crecer tienen que· dejarse ir porciones del pasado. I:Ygunas partes de nosotros de ben morir para permitir el surgimiento de nuevas dimensiones de nuestro se!;j
LA LUCHA POR LA AUTORREALIZACION La autorrealizaci6n es Ia tendencia del hombre a ser todo aquello que pueda.

9. Autodirectivos (en contraposici6n a la tendencia de vivir en base a las expectativas de otros). 10. Ausencia de dicotomfas artificiales en su propio ser (tales como trabajo/juego; amor/odio; debilidad/fuerza, y otras). En resumen, el enfoque humanista-existencial no reduce al hombre a una masa de instintos o al producto de un condicionamiento. Se abaca a la naturaleza humana, enfatiza la importancia de la relaci6n terapeuta y consultante, y da al ultimo la libertad para decidir su destino. Es una mosofia que sirve de base en el desarrollo de un estilo personal de psicoterapia, ya que se enfoca a los problemas centrales de individuos contemporaneos, quienes a final de cuentas, son los que acuden al consultorio. ~1 existir pocas tecnicas especificas en este enfoque psicoterapeutico, quien desee aplicarlo utilizara otras y procedimientos de diversas escuelas, o bien desarrolladas por el propio terapeuta. Sin embargo, seglin el autor, este enfoque le ha servido para una comprensi6n mayor de sus consultantes, a buscar las formas mas efectivas de ayudarlos y para lograr, cada dfa como persona y terapeuta, una autorrealizaci6n mas grand,:4 Los autores de esta escuela merecen, en opinion del autor, especial atenci6n par su aplicabilidad al campo que nos ocupa, de ahi que se aborden algunos de ellos. TERAPIA CENTRADA EN EL CONSULTANTE Este enfoque fue desarrollado po~arl Rogers, quien rechaza el concepto de las. tendencias basicas negativas del ser human a. Rogers manifiesta fe en el hombre, lo que tiene implicaciones significativas para la practica de la terap!i\i Rogers no concibi6 a esta escuela como un dogma, por el contrario, la consider6 una teoria en evoluci6n y, a sus planteamientos, una serie de principios tentativos. En esta terapia,~ pFecisa la responsabilidad y capacidad del mismo para descubrir medias y hallar la realidad; se enfatiza el mundo fenomeno~6gico del paciente, quien a su vez experimenta el crecimiento psicoterapeutico a traves de la relaci6n con otra persona que le ayuda a hacer lo que e) solo no logr~ Rogers postula la hip6tesis de que ciertas actitudes.(£or parte del terapeuta, com9: genuinidad, aceptaci6n, calidez no posesiva y empatia, constituyen las condiciones suficientes y necesarias para la efectividad terapeutic~

Los seres humanos buscan convertirse en personas, es decir, tienden a desarrollar su individualidad y singularidad, a descubrir su identidad personal y a realizar sus potenciales.~[n la medida en que desarrollan estos al maximo, experimentan bienestar y alegria. La lucha del hombre se da par la dicotomia entre seguridad de la dependencia y satisfacci6n, a veces dolorosa, del crecimien~ Ud,aslow ( 1968) plant eo la existencia de la "psicopatologia del prome~ dio", en la que establece que las personas llamadas "normales" nunca crecen ni buscan el desarrollo de sus potencialidades humanas. Par tanto, crea una diferencia entre personas sanas y "normales", y en su busqueda de una psicologia humanista que resaltara los potenciales del hombre, sus investigaciones dieron como resultado algunas caracterfsticas de la persona que se autorrealizd 1. Capacidad para tolerar y aun aceptar, con benephicito, cierta inseguridad en sus vidas. 2. Aceptaci6n de sf mismo y de los demas. 3. Capacidad para ser espontaneo y creativo. 4. Existencia de una necesidad de privacia y soledad. 5. Autonomfa. 6. Capacidad de relaciones interpersonales profundas e intensas. 7. Un interes genuino por otras personas. 8. Sentido del humor.

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· La empatia implica que el terapeuta perciba los sentimientos del consultante como si fueran propios, pero sin dejarse llevar por ellos. Debe comprender con sensibilida~ y claridad la ex~eriencia y sentimientos del · consultante durante la terapta. &._I..a empatfa no se refiere solo a los sentimientos esperados por el conSUltante, va mas alla, basta los que muchas veces este no se atreve .a expresar; de esta manera el terapeuta ayuda a Ia expresi6n .abierta de
esto~

del tiempo que se invierte en el pasado o futuro, s~ resta energfa y tiempo para vivir el presente. El terapeuta, para ayudar al consultante a centrarse en el presente, le pregunta ~que? y ~como?, en ~ez de ~por que? y propicia un dialogo en tiempo presente. Perls ayuda a que la persona se ponga en contacto con su experiencia en forma vivida e inmediata, en Iugar de solo hablar de ella. Para la Gestalt existe un concepto clave que es "asunto no terminado", que el autorprefiere llamar "asignatura pendiente". El "asunto no terminado" o "asignatura pendiente" es alguna circunstancia del pasado que dejo sentimientos de coraje, odio, dolor, ansiedad, tristeza, abandono, frustracion, y otros. Aunque los sentimientos no se expresen, se asocian con recuerdos y fantasias precisas. Al no estar cons-· cientes de manera plena, estos sentimientos permanecen ocultos y se adhieren al presente en fonnas que interfieren para un contacto efectivo con uno mismo y los demas. La "asignatura pendiente" persiste basta que la persona se enfrenta y procesa los sentimientos no expresados. Un ejemplo puede ser el de un hombre que nunca se sinti6 aceptado o amado por su madre.Wl desarrolla resentimiento contra ella, puesto que a pesar de sus esfuerzos para ser aceptado y aprobado, nunca obtuvo respuesta. Para desviar su necesidad busca mujeres que le confirmen que vale y es aceptado; sin embargo, manifiesta que no esta satisfecho y es probable que esto se deba a que la "asignatura pendiente" con la madre le impide vivir y valorar la intimidad que ha logrado con otras mujer~ Para Peds, el pear tipo de "asignatura pendiente" es aquella que conlleva resentimiento, ya que cuando este no se expresa, por lo general se convierte en culpa. Dice: "cuando sientas culpa, descubre contra que estas resentido, expresalo y establece tus demandas en fonna explicita". Una meta de este enfoque es hacer que el consultante no dependa de otros. Para Peds, la meta de la terapia es el no ajuste a la sociedad, pues considera a la personalidad basica de nuestro tiempo como neurotica, ya que vivimos en una sociedad enferma.tJ..os hombres tenemos, dice, la eleccion entre formar parte de la enfermedad colectiva o correr el riesgo de ser sano~ En este enfoque, el terapeuta ayuda a los consultantes a experimentar sus sentimientos, lo que permite efectuar sus propias interpretacione~El terapeuta evita hacer consideraciones concentnindose en como se comporta el consultante, quien a su vez identifica su "asignatura pendiente" y procesa los elementos que lo bloquean e impiden su crecimiento. Esto se realiza principalmente por media de revivir situaciones pasadas como si estuvieran sucediendo en el presentg El terapeuta cuenta con muchas

La empatia es un sentido de identificaci6n personal con el consultante; el terapeuta debe compartir el mundo subjetivo de la persona mediante la utilizacion de sus propios sentimientos, los cuales pueden ser como los del propio consultante; todo ella sin perder su individualidad y situacion objetiva. La terapia centrada en el consultante es bastante util en el area de la sexualidad.l!us postulados coinciden con· las actitudes requeridas par el terapeuta sexual, en cuanto a que la sexualidad con sus sentimientos, es 1~ dimension que mas reprimen los consultante~Los problemas y el·comportamiento sexual siempre se matizan par un sentimiento de vergiienza y "anormalidad". Sexualidad significa amor y el terapeuta ~exual debe ser empatico, respetuoso y autentico, condiciones tambien inherentes al amor. Am or por sf mismo, par los seres humanos, por la naturaleza y par Ia vida que, en esencia, es lo unico que tenemos los humanos. El autor ratifica que es esta una filosoffa terapeutica que guia los comportamientos y actitudes durante el acto de terapia que se enriquece de manera eclectica, con diversas tecnicas. Por ultimo, no concibe una accion terapeutica si no conlleva afecto, empatia, respeto y autenticidad. TERAPIA GESTALT )La terapia Gestalt desarrollada por FrederickS. Peds concibe Ia naturaleza 1iiimana en base a la fllosoffa existencial y fenomenologia. Enfatiza conceptos como expansion de conciencia, aceptaci6n de Ia propia responsabilidad, unidad de la persona y vivencia de las formas en que la conciencia es bloqueada. La terapia se enfoca a rest~'trar Ia conciencia e integrar las dicotomias y polaridades del propio "yo:J Para Peds solo existe el ahora, ya que el pasado se ha ida y el futuro no ha llegado, lo importante es el presente.(!lna de las aportaciones importantes del gestaltismo es su enfasis en el aqui y ahara. Para muchas personas el presente se pierde en remembranzas sin importancia del pasado Y renegando sabre c6mo hubiera o debiera haber sido la vida, o bien realizando proyectos y planes respecto al futur~ En funcion de la energfa Y

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E:xageracion

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tecnicas a su disposici6n, teniendo en comun estar diseftadas para intensi~ ficar la experiencia directa e integrar los sentimientos que estan en conflic• to. A continuaci6n se mencionan en forma breve algunas de las tecnicas que se utilizan. DiaJ.ogo El conflicto existente entre dos polos de la personalidad se encubre por el mecanismo de Ia introyecci6n. Este consiste en incorporar aspectos de otra persona a nuestro sistema del "yo". La tecnica de la "silla vacia" es un medio para que Ia persona exteriorice lo introyectado. Se colocan dos si~ lias en el centro de Ia habitaci6n, pidiendosele al consultante que se siente en una y ac.rue como el "perro de arriba", o sea, el autoritario, moralist a, demandante y manipulador, es decir, el padre crftico que se expresa con "debes" y "hubieras" y que manipula amenazando con catastrofes. Luego se cambia a Ia otra silla para ser el "perro de abajo", es decir, con el papel de vfctima, a Ia defensiva, pidiendo perd6n, desvalido y debit De esta manera, el consultante trae a Ia superficie lo introyectado y resuelve el conflicto aceptando ambas partes. Esta tecnica es util para conflictos comunes interiores como: padre contra nifto, responsable contra impulsivo, puritano contra sensual, propio "yo" agresivo contra pasivo, aut6nomo contra agresivo, y otros. La ronda Es!ut ejercicio en el que una persona de un grupo circula con cada integrante y habla o hace algo con cada quien. El prop6sito es confrontar, arriesgar y mostrar el "yo" y, de esta manera, experimentar un nuevo comportamient2! Este ejercicio es util en situaciones en las que, a manera de ejemplo, una persona dice al grupo: "No puedo expresarme porque no siento confianza". Se le pide que pase ante cada miembro del grupo y complete Ia frase: "Note tengo confianza a ti porque ... ". Tengo on secreto Permite explorar sentimientos de culpa y vergiienza.@ terapeuta le pide al consultante que viva en su fantasia un secreto personal muy privado. Despues, debe imaginarse la reacci6n que tendria cada persona si revelara el secretgj Debe actuar de inmediato las reacciones de cada uno. Inversion Muchas conductas y sintomas representan inversiones de impulsos subyacentes latentes. El terapeuta le solicita al consultante, que se queja de ser tfmido y avergonzado, que acme como un exhibicionista.

En li,. terapia Gestalt es importante el lenguaje y la expresi6n corporal. Aqui, se pide a Ia persona que exagere, de manera repetida, movimientos y gestos; con ello se'intensifica el significado; el sentimiento que acompafta al comportamiento, con lo que el primero se aclara. Algunos gestos y movimientos en los que puede aplicarse son: sonreir al referir algo desagradable o triste, temblar, cruzar los brazos, hacer muecas y otros. Esta tecnica tambien puede utilizarse con expresiones verbale!;~ Quedarse con el sentimiento Esta tecnica se utiliza cuando un consultante menciona, en un momento clave, un sentimiento desagradable, el cual quiere que desaparezca con urgencia.tW terapeuta solicita a este que lo conserve en vez de rechazarlo, que lo viva en plenitud y profundice en el. El experimentar y confrontar estados de animo dolorosos requieren valor, pero tam bien indican el deseo , de soportar Ia angustia necesaria para dejar salir emociones indeseadas y, asi, abrir el camino hacia nuevos niveles de desarrollo y crecimiento personaY Suefios Los suefios no se interpretan como en~ psicoamilisis; Ia tecnica consiste en traer, lo mejor posible, el suefio al momento presente. Para ello, el consultante lista personas, detalles, sucesos y contenido emocional del suefto. Despues, se convierte y acttla en cada una de las personas y situaciones, inventando un dialog~ Para Perls, cada una de las partes del suefio son expresiones de nuestros puntos contradictorios e inconsistentes. AI . dialogar estos puntos opuestos se adquiere conciencia de los sentimientos y se logra integrarlos. Considera el suefio como Ia expresi6n espontanea de Ia existencia del hombre, como "Ia via regia a Ia integraci6n". Diversos aspectos del kestaltismiJ se aplican a Ia psicoterapia de las disfunciones sexuales dependiendo siempre de las metas individuates fijadas en Ia estrategia terapeutica integral. Sin embargo, su mayor aplicaci6n es en Ia situaci6n de grupo y con aplicaciones importantes en Ia educaci6n, al igual que muchos de los conceptos de Rogers que ya fueron
visto~

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA Fun dada por ~lbert Ellis, es un modelo que enfatiza funciones como pensar, juzgar, decidir, analizar y hac:er. Esto Ia aparta de otras escuelas, y Ia convierte en un formato didactico, directivo y que se ocupa mas del

pensamiento que de los sentimiento§j

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La terapia racional emotiva asume que las personas nacen con un potencial de pensamiento racional "recto" e irracional "desviado". Para Ellis, la neurosis es el pensamiento y comportamiento irracional; las emociones son producto del primero. Cuando pensamos que algo no esta bien, entonces nos sentimos mal al respecto~ persona no requiere ser aceptada y amada, aunque ello es deseable, por lo que el terapeuta le ensefia a esta a no sentirse lastimada, aunque no sea aceptada o amada por individuos importantes para ell!! · Algunas de las principales ideas irracionales que se internalizan en forma continua y que de manera inevitable conducen a la derrota y destrucci6n son: 1. De que se debe ser aprobado y amado por todas las personas que no son importantes. 2. De que para ser valioso hay que ser competente, adecuado y exitoso en todo aspecto. 3. De que algunas personas son malas y, por ella, deberian ser castigadas. 4. De que es mas facil evitar que enfrentarse a ciertas responsabilidades. 5. De que es catastr6fico que las cosas no sean como uno desea. 6. De que la infelicidad humana tiene causas externas y que el hombre no puede hacer nada para evitarla. 7. De que el pasado influye de manera determinante en el presente y afecta, una y otra vez, en circunstancias similares. La teorfa y pnictica de esta terapia se basa en la teoria del A~B-C de la personalidad. En esencia, significa que si A es un evento o suceso, C no es consecuencia directa de A, sino que B, que es lo que la persona piensa de A es lo que provoca C. De acuerdo con esta si una persona sufre una disfunci6n sexual, por decir incompetencia erectil o hipolubricaci6n (A), esta ansioso, preocupa~ do y deprimido (C). Para Ellis no es la disfunci6n (A) lo que provoca estos sentimientos, sino el temor a ser inadecuado, fracasado, rechazado y perder al(la) compafiero(a) (B). Por tanto, los humanos somas en gran medida, responsables de crear reacciones y alteraciones emocionales. Los problemas emocionales se crean a traves de ideas y pensamientos como: "yo tengo la culpa, soy un fracasado, no sirvo para nada, me siento solo y abandonado, pobre de mf, soy muy desventurado, tengo mala suerte" y otros.

Wllis considera que el humano, como ser pensante, puede entrenarse para cambiar o eliminar los Qensamientos y creencias que se constituyen en un sistema autodestructiv!il El proceso tentpeutico se considera, en esencia, un desarrollo de ensefianza-aprendizaje que consiste en curar la irracionalidad por medio de la racionalidad. !Ws actividades terapeuticas tienen como meta ayudar al consultante a liberarse de ideas il6gicas para substituirlas por logic~ Para lograrlo el terapeuta cumple tareas especificas, por ejemplo: mostrar al consultailte como sus problemas se relacionan con creencias irracionales; demostrarle que se mantienen activas sus alteraciones emocionales porque sigue pensando en forma il6gica y continua repitiendo frases autodestructivas; despues se intenta que el consultante abandone estas ideas irracionales y al final se le reta a desarrollar una ftlosofia racional de la vida y pueda, de esa manera, liberarse de ser vfctima de otras creencias irracionales. ~ Ellis, aunque reconoce como deseable una buena relaci6n terapeutay consultante, le parecen de menor importancia la calidez, el afecto y la empati~ . I& tecnica esencial de esta terapia es la ensefianza activa y directiva. Se utilizan diversos metodos comportamentales en forma directiva, si se usan tareas que debe cumplir el consultante, con lo que se le da oportunidad de practicar un contracondicionarriiento acompafiado de un marco de creencias racional~ · Esta tecnica tiene amplias aplicaciones para el sexoterapeuta, aun para el autor, quien utiliza esta con~a ftlosoffa humanista-existencial subyacente, lo que no implica contradicci6n alguna para tH sino por el contrario, cree que la enriqu_:cf y le da el significaco afectivo del que carece la terapia racional emotiVJ.a Para fmalizar este capitulo, se aborda el Analisis transaccional, el que por ser relativo a las transacciones humanas, sirve como introducci6n al capitulo siguiente referente a las tecnicas para abordar los conflictos de Ia pareja.
ANALISIS TRANSACCIONAL

Desarrollado pol£ric Berne (1973), se basa en una teorfa de la personalidad relacionada con el amilisis estructural y transaccional, en la que se analizan tres estados independientes del "yo": el Padre, el Adulto y el Nm~El analisis transaccional es autodeterminista y considera que la gente es capaz de trascender los condicionamientos y programaciones tempra-

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nas. Una razon por la que las personas acuden al terapeuta es porque entran en juegos y conspiraciones con otras personas. De los tres estados del "yo", el Padre es Ia parte de la personalidad que introyect6 a los padres y figuras paternas. Esta parte del "yo" contiene los "debieras" y "hubieras". Puede ser protector o critico, en cada uno de nosotros. El Adulto es el procesador de la informacion, es la parte objetiva y analitica de Ia personalidad que funciona con los hechos y la realidad externa. 1&J Nino son 'los sentimientos e impulsos. Puede ser uno de tres tipos: el natural que es el espontaneo, impulsivo y expresivo; el pequefto profesor es Ia sabiduria natural e intuitiva y el adaptado que es la modificaci6n del natural, por efecto del entrenamiento, de las malas experiencias o de
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De acuetdo con Beme (1973) y Harris (1969), existen seis tipos de transacciones.entre la gente y son: (1) retiradas, (2) rituales, (3) actividades; (4) pasatiempos, (5) juegos y {6) intimidad. Las primeras cinco separan a Ia gente pero sirven para obtener caricias; los juegos son eminentemente manipuladores y la intimid ad es la forma optima para que se establezca el contacto requerido. Los juegos son vistos como intercambios de caricias que llevan a "pagos" o malos sentimientos. Los mas comunes son: "pobre de mi", "mar:·~·-~·~~''' ..~ tir", "si pero", "si no fuera por ti", "mira lo que me hiciste hacer", "atormentado", "bullicio" y "pata de palo". El problema de los juegos es que quienes los realizan desconocen el motivo ulterior, y por ello al final, los jugadores terminan sintiendose mal. El proceso terapeutico implica el conocimiento, por parte del consultante, de los puntos basicos del P-A-N y tiene como meta liberar al Adulto de las influencias contaminantes del Padre y del Nino(§l terapeuta funge ·como maestro que explica conceptos como el amilisis estructural, transaccional, de guiones y de juegos; tambien estimula y ensena al consultante a confiar en su propio adulto en vez de confiar en el del profesional. En el analisis transaccional se utilizan tecnicas tomadas de diversas fuentes, en especial de la GestauJ El anilisis estructural es una herramienta por medio de la cual, la persona se da cuenta del contenido y del funcionamiento de sus estados del · "yo", es decir, el Padre, Adulto y Nino. A traves de este analisis, Ia persona puede darse cuenta de cual de los estados del "yo" es Ia base de su comportamiento. Contempla dos tipos de problemas en relaci6n a la estiuctura: Ia contaminacion y Ia exclusion. La contaminaci6n existe cuando el contenido de un estado del "yo" se mezcla con los del otro. Por ejemplo, cuando el Adulto esta contaminado por el Padre, esto se manifiesta por lo general, por ideas prejuiciosas, por ejemplo: "no se puede confiar en los adolescentes".A,1a contaminaci6n del Adulto por el Nino se expresa por percepciones distorsionadas de Ia realidad, manifestada con expresiones como: "nadie me quiere". La exclusion existe cuando el Nifio bloquea al Padre y al Adulto o cualquiera bloquea a los otros do~ · El Padre constante que bloquea al Adulto y al Nino se encuentra en Ia persona tan apegada al trabajo y al deber que no juega y es un moralista tipico prejuicioso y exigente con el y los demas y puede tambien ser autoritario. El Nifto constante que excluye a los otros dos estados es el individuo infantil, que no decide por sf mismo, que se niega a crecer, que trata de escapar de Ia responsabilidad de sus actos y que busca quien lo cuide. El Adulto constante es el individuo que, mas que humano, da Ia impresion de un robot por su objetividad, frialdad, precision, falta de sentimientos y carencia de la espontaneidad.

Los "guiones" de la vida son las enseftanzas tempranas que se reciben . de los padres, asf como las decisiones que se toman en la infancia y que se · traen hasta Ia edad adulta. Estas decisiones tempranas contribuyen a que la persona se sienta como un ganador (Yo estoy bien) o como un perdedor (Yo estoy mal). Los individuos adoptan, en funci6n de los conceptos anteriores, una de las cuatro posturas basicas ante Ia vida: (l) Yo estoy bien - Tu estas bien; (2) Yo estoy bien - Tu e$tas mal; (3) Yo estoy malTu estas bien y ( 4) Yo estoy mal- Tu estas mal. De acuerdo con el analisis transaccional, una vez que Ia persona adopta su postura no cambia a menos que una intervenci6n externa la transforme. La postura sana es Ia del ganador, Yo estoy bien - Tu estas bien!!:a postura Yo estoy bien - Tu estas mal, es de personas que culpan siempre a los demas y que les proyectan sus propios problemas con una actitud arrogante y autosuficiente que mantiene a estas a distancia de las demas. Yo estoy mal - Tu estas bien, es Ia situaci6n de Ia persona deprimida, insegura ante los demas y que tiende a ser dependiente y en algunos aspectos, servil. El individuo en posicion Yo estoy mal - Tu estas mal.es aquel que perdi(> toda esperanza e interes por Ia vidl!J Para el amilisis transaccional es fundamental que a las personas Ies gusta ser tocadas ffsica y emocionalmente. Cuando un individuo decide el guion de su vida, tam bien determina el tipo de caricias que se permitira recibir, pudiendo ser positivas o negativas.L1s positivas son fundamentales para el desarrollo de una persona sana, de manera psicol6gica, y consisten en palabras, tocamientos, miradas o gestos. Las negativas son mensajes verbales que agreden a Ia persona en su dignidad y que la hacen sentir insignificante. Sin embargo, son prefeiibles las negativas a Ia ausencia de caricias, puesto que esto ultimo significa indiferenci~ .

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El analisis transaccional se refiere sabre todo, a casas que se dicen y hacen entre personas. Existen tres tipos de transacciones: las complemen~ tarias, las cruzadas y las ulteriores. Las complementarias sedan cuando un mensaje emana de un estado del "yo" obteniendo Ia respuesta esperada del mismo estado de Ia otra persona. Ejemplo:
p p

para seleccionar alguna y, en otras, de Ia forma de llegar a Ia tecnica o · tecnicas mixtas adecuadas mediante el metodo de ensayo y error. La multidisciplinaridad conlleva una desventaja, sabre todo para el docente o para quien intente dirigirse a un auditorio con esas caracteristicas, ya sea en forma verbal o escrita, como este textoj!ara lectores versados en las ciencias del comportarniento, las lineas antenores pareceran superficiales e incluso incompletas en muchos aspectos. En cambia, aquellos medicos o trabajadores de Ia salud con poca formaci6n en psicologfa sentinin que les faltan directrices mas concretas para enfrentar en forma psicoterapeutica a sus consultante!J Para quienes trabajan ya en psicoterapia, estas lineas pudieran ser una muestra de la posibilidad de incorporar diversos enfoques y tecnicas con el fin de tratar las disfunciones sexuales de los consultantes en forma s6lida, breve y econ6mica. Para aquellosL,Wt experiencia psicoterapeutica, se muestra, aunque de manera superficial, Ia complejidad de una tarea que, mas que en los Iibras, se aprende con una pnictica supervisada seriamente. Son muchas horas con diversos consultantes las que dan Ia sensaci6n de ser utiles y aun asi, habra que ser honestos para reconocer los errores, pero con Ia certeza de que del analisis de un solo error, se aprende mas que con la festinaci6n de mil exitos_:lQuienes deseen ingresar al fascinante e incierto campo de Ia psicoterapia para problemas y disfunciones sexuales, deben procurarse una formaci6n adecuada y seria o, en su defecto, reconocer sus limitaciones. AI principia del capitulo el autor declar6 estar inclinado hacia una orientaci6n humanfstica-existencial social.Wo cree en el determinismo absoluto; el hombre crea y f01]a su destino en Ia medida en que realiza sus potenciales humanos y sale de los moldes sociales que se lo impiden. Es optimista, quiza el grado del idealismo, pero tambien rechaza la explotaci6n del hombre por el hombre y por el sistema, porque ambas llevan a Ia degradaci6n humana e incapacidad para ellogro del crecimiento y el desarrollo persoll.iiA Por Ultimo, no concibe al terapeuta incapaz de brindar calor, empatia, respeto e interes por sus consultantes, dado que con cada unC> de ellos puede expresarse el amor a la vida y al hombre que son, en esencia, los valores fundamentales.

1. jCorramos aver quien llega primero! 2. jSi, corramos!

A A
N~N

1

2

La cruzada se da cuando se recibe una respuesta no esperada al mensa" je enviado. Ejemplo:

p

p

t
p

I. jCorramos a ver quien llega primero! 2. Pareces nino chiquito, no podemos correr en plena calle.

N~N

Las ulteriores son mas complejas puesto que en elias participan mas de dos estados del "yo" y se envfa un mensaje disfrazado. Por ejemplo, cuando una persona dijera: ;,Salimos a correr o nos quedamos a terminar eltrabajo que hay que entregar manana?
p

\a
A\ A
N~N

A

= vayamos a correr... = seamos
responsables y terminemos el trabajo.

A.\

B

Otras tecnicas usadas en el amilisis transaccional: silla vacia, juego de papeles, modelamiento familiar y amilisis de rituales, pasatiempos y jue· gos. J!a integraci6n de tecnicas gestaltistas con el amilisis transaccional es muy Util. Segtin el autor, el analisis transaccional permite una facil comprensi6n de situaciones personales y relaciones, que para algunos consul~ tantes serian diffciles y prolongadas de capt<IIJNuevamente, aqu! depende Ia selecci6n de Ia tecnica del problema, del tipo de consultante y de las metas terapeuticas. Desafortunadamente, no existen reglas para seleccionar una u otra; muchas veces se puede hablar de intuici6n o expeljencia

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El manejo de los problemas. de Ia pareja

SegU.n el autor, en el estudio de los metodos psicoterapeuticos para resol~ ver conflictos entre parejas, mal llamado terapia marital, surgen problemas similares a los de la psicoterapia general. Se exponen, en principio; .· diferentes modelos donde se conceptualiza la relacion de una pareja, los cuales, como consecuencia, tienden a ciertas modalidades terapeuticas especificas. Se plantea una interrogante en cuanto a si las respuestas de una. per~ sona ante una ·situacion dada, se determinan por Ia dimimica interna del propio individuo o por las iilteracciones del presente. Seria reduccionista· descartar una en favor de Ia otra y, en este sentido, existe una magnifica revision de Berman, Lief y Williams (1981) en la que analizan cinco modelos de interaccion marital y familiar que contemplan ambas dimimicas: (1) teoria del contrato, de Sager, (2) modelo de la relacion objetal e identificacion proyectiva, de Dick; (3) modelo de sistemas familiares de lealtad, de Boszormenyi-Nagy y Spark, (4) teoria general de sistemas y (5) anilisis conductual. A continuaci6n se resumen estos modelos para proporcionar un marco de referencia eclectico y, despues, revisar tecnicas y procedimientos aplicables a un nivel primario de atencion. El modelo deLSilger ( 1976) se centra en las necesidades, deseos y expectativas que cada persona tiene al iniciar la vida de matrimonio (pareja), a las que denomina como el "contrato". Cada miembro conceptualiza este en terminos reciprocos: si doy A, recibire B y cada uno acrua como si

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existiera un mutuo acuerdo respect<> a este intercambio. Sin embargo, una gran parte del "contrato" es desconocido por la parejy incluso a veces ni el propio individuo distingue sus partes por estar paralelas a necesidades y. deseos inconscientes. Para Sager, el "contrato" es de tres tipos, originados en el desarrollo infantil de la persona: I. El que se deriva de Ia conducta observada y modelada de padres y comunidad lo denomina: Expectativas del Matrimonio como Institucion. Este se ejemplifica con expresiones como: "el matrimonio es una celula social basica que proporciona seguridad y educaci6n a los hijos". 2. Comienza en las necesidades y deseos de la familia de origen y las psicodinamicas intemas; lo nombra: E:xpectativas de lo que como iitdividuo necesito de ti como persona. Por ejemplo: "necesito satisfaccion sexual", "necesito cuidado, comprensi6n y carifio", y otros. 3. Se compone de comportamientos cotidianos e incluye tipos especfficos de comunicacion e intercambios comportamentales, y la llama: Focos extemos de problemas; se refiere a cuestiones como amistades de Ia pareja, estilo de vida, presiones sociales, y otros. \fsira Sager, es importante el grado en que se comparte el contrato individual con Ia pareja y considera que pueden ser en uno de tres niveles: verbalizado, con o sin aceptacion del otro; secreto cuando Ia persona lo conoce pero no lo transmite, por vergiienza o tern or a las consecuenci!!Q o bien, fuera de Ia conciencia, que son necesidades preconscientes o inconscientes de las que el mismo individuo no esta advertido. . · De acuerdo con esto, los coriflit:tos de\!! pareja surgen cuando existen cccontratos" incongruentes o imposibles de cumplirse. Pueden ser conflictivos entre Ia pareja, o bien, una persona puede tener un antagonismo interno entre su "contrato" consciente y el inconsciente, o tambien, pueden ·• . ser imposibles de cumplir como "se perfectq,J El procedimiento terapeutico consiste en ayudar a Ia pareja a elaborar, explicitar y acordar un "contrato" satisfactorio para ambos. El modelo de Ia relacion objetal de . Dicks (1967) se basa en Ia identificaci6n proyectiva, como un componente inconsciente importante de Ia dfada. Esta teoria describe como los conflictos de la infancia sobre todo con los padres, son introyectados para manejarse intrapsiquicamente. En el capitulo anterior, se hablo en Ia secci6n de Amilisis transaccional, de .. la introyecci6n de la figura delPadre en la estructura del "yo". Una per';: sona puede introyectar a un padre crftico y a una madre pasiva (situaci6n · · · . comun en nuestro medio); o a un nino desvalido, que cuando se une en
:)

· .1'

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Problemas de Ia pareja

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· pareja, proyecta en esta una parte de su "yo" introyectado que rechaza y, por tanto, ha reprimido. ~ este modo, una mujer repudia y reprime el· componente agresivo y crruco de su "yo" y lo proyecta (ver mecanismos inconscientes de defensa) a su pareja, a quien vera como agresiva y critica; ella podra actuar en Ia pareja como un nifio desvalido y sin embargo, en el trabajo, ser critica y agresiva con un compafiero al que percibe como debil y pasiv.EJ Este modelo explica, en forma parcial, por que algunos individuos .. exhiben comportamientos negativos y destructivos, sabre todo en la relaci6n de I?areja. Para que una situaci6n como Ia descrita ocurra,lh.ay que con tar con Ia colaboraci6n de la pareja, quien por su parte maneja una situaci6n conflictiva intrapsiquica propia y, por tanto, obtiene satisfacci6.DJ La relaci6n intima de pareja permite que se evidencien conflictos pri~ marios que, por lo comun, no se presentan en relaciones mas superficiales. El modelo de sistemas familiares de lealtad introduce un aspecto muchas veces olvidado y que en nuestro media puede tener mas importancia de Ia que parece; el enfoque multigeneracional para Ia comprension de problemas en la diada.
~£!lando dos personas forman una pareja, provienen de sistemas familiares distintos, por lo que el nuevo, dicen Boszormenyi-Nagy y Sparks (1976), esta unido a los anteriores, a tra'ves de las relaciones objetales introyectadas, como se ha vista, y por Ia participaci6n activa de los padres y en ocasiones abuelos, en Ia vida cotidiana de la pare.W..Estos autores conciben la relacion padres e hijos como una, en donde se deben y pagan ciertas cosas, por ejemplo: el cuidado y atencion de Ia madre debe pagarlo el hijo con amor y respeto, por lo que conceptualizan como de suma importancia en Ia diada las lealtades y deudas a pagar de cada uno para con su familia; a lo que denominan "dependencia ontica".

Viendo esta conceptualizaci6n, algunos terapeutas atienden los problemas de Ia pareja a nivel multigeneracional, incluyendo en Ia terapia a los padres respectivos y, en ocasiones, a los abuelos. La teoria general de los sistemas es una proposicion matematica con postulados y reglas que describen Ia interaccion de los objetos interdependientes. Los elementos de un conjunto forman un grupo que no se suma sino que tienen valor en funcion de la interaccion en forma sucesiva y permanente de unos con otros. \Sf,:gun Watzlawick ( 1967), las caracteristicas de un sistema son tres: totalidad, equifinalidad, y retroalimentacion circulau · lba totalidad significa que cada parte del conjunto se relaciona con las demas y cuando una cambia, provoca una alteracion en las otra.§A · En esencia, cada fragmento no acrua independiente sino en forma coherente como pieza inseparable del todo. @n Ia equifinalidad los resultados dados en un sistema circular automodlficado son determinados por la naturaleza de los procesos ocurridos en el sistema, mas que por Ia situacion inicial que da Iugar al camb\gl De ahi que se obtienen resultados similares a partir de origenes diferentes, ya que lo unico determinante es Ia naturaleza de la organizacion. \La retroalimentaci6n circular es Ia manera como se relacionan los componentes de un sistema y consiste en cadenas complejas, no lineares, en donde cada respuesta se determina por la anterior, en forma similar a Ia del mecanismo de retroalimentacion hormonal, solo que mas complej£d La relacion de pareja es un sistema que posee las caracteristicas de tal. Por ejemplo: ~ una pareja ella se queja de que no mantienen suficientes relaciones sexuales; el dice que esto ocurre porque ella las pide con mucha frecuencia. Mientras mas solicita ella las relaciones, el se encierra y se niega a tenerlas, se vuelve mas pasivo y ella se enojil Ambos son partes del sistema y estan en interrelacion, su comportamiento esta determinado por retroalimentacion circular (a mayor demanda 9 ~ mayor encierro d ~ mayor demanda 9) y tiene equifinalidad (enojo y disgusto). Si se cambia el comportamiento de cualquiera de los dos, ello debe cambiar el comportamiento del otro, es decir, que haya totalidad. Un aspecto interesante sucede cuando se considera la teoria general de sistemas al analisis y comprensi6n de grupos, y es quelWs interrelaciones se perciben con complejidad mayor a las relaciones de causa-efecto, lo que obliga a una vision mas integral de todas las partes de un conjunto y los efectos que producen entre s.f:JEste enfoque ayuda en psicologia aver mas alia del individuo, lo que da una dimension de gran valor, sobre todo en el analisis de las relaciones y la comunicaci6n. Claro que el estudio, bajo este modelo, no dice nada sobre las motivaciones humanas, por que . .

La importancia y participacion de este enfoque varia en funci6n a lo rigida y patol6gica que sea Ia familia original y Ia libertad que otorgue o no, para pagar las deudas contraidas.Wn ejemplo podria ser, una "madre martir" dedicada a dar a sus hijos atenci6n, comida y todo tipo de cuidados, sin permitir que a ella se le de nada, argumentando que solo desea que ellos sean felicw Esta situaci6n crea un "estado de cuentas" no equi' tativo, en el que un hijo siente que esta en deuda con la madre, por lo que siempre intenta compensarla o pagarle, aun cuando forme parte de una nueva pareja. Por lo general, esto ocasiona graves conflictos. Muchas parejas intentan equilibrar estas viejas lealtades y deudas con las de su nuevo hagar pero el exito depende del sistema de "cuentas Y cobros" que cada familia tenga.

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empieza o sobrevive una relacion; por que dos personas viven juntas habasico consiste en ayudarlos a realizar actividades juntos, que den algo ciendose Ia vida imposible por afios y, en cambio, otras se divorcian o se sobre que hablar y compartir de manera intelectual. El que una pareja separan. logre por ejemplo, correr por las mananas, cocinar para un grupo de amigas o desarrollar una actividad creativa artfstica o intelectual, proporciona El an3lisis comportamental o conductual, que es el ultimo de la reviun acercamiento y comunicaci6n que ayuda a su desarrollo. sion, fue examinado en el capitulo de Etiolog{a, en problemas o conflictos de la pareja por lo cual nose repite. El nivel de atracci6n afectiva parece estar perdido en muchas parejas y, lo que sucede en ocasiones, es que esta oculto entre conflictos y resentiPor otra parte, a partir de lo anterior,l!knnan, Lief y Williams ( 1981 ), mientos que tiatan de aclararse en Ia terapia. En principia, se considera proponen un modelo para Ia comprensi6n y estudio de Ia dimimica de Ia que el que ambos participen en fonna activa en Ia terapia y en la fase de pareja. En base -a esto, se tendnin elementos basicos para estudiar y detecestudio indica Ia existencia de este nivel de atraccion. Claro que1ambien tar conflictos de una pareja y podnin elaborarse metas fundamentadas en existen casas donde se encuentra participaci6n activa e interes en Ia teraIa estrategia terapeutica integqlj A continuacion, se revisan tecnicas y pia~ pero en un miembro de Ia pareja hay Ia conviccion, consciente o no, procedimientos que penniten alcanzar metas, no debe olvidarse que de que el fracaso de esta es Ia justificaci6n buscada para romperJ Este cuando los problemas sean mas complejos, debe buscarse el nivel de aten• individuo dejani ver sus intenciones y entonces debe abordarse esta situacion mas adecuado. cion; de preferencia en una consulta individual y luego con Ia pareja. lJ!!anck y Blanck ( 1968) seiialaron cinco aspectos del desarrollo persoSiguiendo los conceptos de Sager, el enfoque mas operativo seg11n nal que contribuyen al crecimiento y fortalecimiento de una relaci6n de el autor es el de buscar que Ia pareja: (I) cree un nuevo contrato para su pareja, pero que, en caso de no desarrollarse, originan problemas en Ia , relacion, donde se expliciten "derechos" y "obligaciones" para cada diada: (1) establecimiento de una relaci6n sexual satisfactoria, (2) desarromiembro de Ia dfada, (2) establezca mecanismos de comunicaci6n y dialollo de un nuevo nivel de relaci6n interpersonal; (3) completar el nivel de go que pennitan elaborar el contrato y que permita enfrentar nuevas separacion psicol6gica de los padres, (4) incremento de oportunidades problemas a resolver e incorporar en este, (3) cree una condici6n basica para ejercitar Ia autonomfa y (5) nuevas oportunidades para identifica~ de respeto y empatfa mutua y ( 4) reconozca y ejercite Ia individualidad De esto se desprende que el terapeuta, al abordar los problemas de Ia en el seno de Ia pareja. pareja, debe integrar y comprender Ia relaci6n en base al modelo o moEn el establecimiento de Ia comunicaci6n, para Ia elaboraci6n condelos de su elecci6n, tratar de resolver problemas y carencias, de atracci6ri o relaci6n y propiciar aspectos primordiales de desarrollo en Ia dfada; junta del nuevo contrato, es importante que cada uno exprese sus necesidades y expectativas. \lln medio para lograrlo es el pedir a cada miembro como respeto, comunicaci6n, empatfa e individualidad. que, en fonna individual y par separado, prepare y lleve a consulta dos Cuando se pierde el nivel de atracci6n ffsica, existen dos caminos: cuando no hay posibilidad de recuperar Ia atraccion, por ejemplo en .,, ,,,.. ~,. listas, una con lo que le gusta o place (ffsico, afectivo, intelectual, y otros) de su compaiiero y otra, con lo que le disgusta. Estas no deben discutirlas casos de mastectomfa o alg11n otro tipo de amputaci6n.WJ terapeuta trata· ni: mostrarselas entre sf. La elaboraci6n pro picia, por un lado, un anilisis la rehabilitacion, conduciendo a los consultantes a desechar modelos consereno (sin Ia presion de una disensi6n o disgusto) de los deseos insatissumistas de belleza inculcados, para substituiilos por conceptos mas ade. fechos y, par otro; muestra fonnas objetivas, no emocionales, de expresar cuados y apegados a Ia reali<;lad, como que Ia mayorfa no calificarfa para necesidad~ modelo de "Playboy" o "Playgitf.l Segundo, cuando se pierde Ia atrac~ El terapeuta recibe las listas y las fotocopias para conservar duplicado cion fisica par descuido; falta de limpieza, obesidad, o arreglo personal Y clasificar por areas las demandas, y asf poder establecer metas y estradeficiente. En este caso, Ia terapia consiste en mostrar al consultante, eL tegias. La pareja debe a continuacion, ampliar su analisis de estas, agregar papel que juega este descuido y los medias para resolverlo. Sin embargo; mas puntas si lo desea y, a Ia vez, debe dar prioridad a sus demandas e aqu{ se debe estar alerta para detectar si esta negligencia no es reflejo de insatisfacciones a traves de un numero del I al 3, o las letras A, B, o C algun mecanismo subyacente de rechazo o incluso de agresi6n; si esto · ante cada tema. El I o A significa que esa demanda o disgusto es imporfuera, el analisis no cambia Ia situaci6n, sabre todo en base a las resisten• tante, si persiste como molestia, destruira Ia relaci6n y si no se convierte cias que se presentan. en satisfactor, existira frustracion inaceptable; el 2 o B significa algo Sabre el nivel de atraccion intelectual se induce a Ia pareja a crear Y ·. que siendo relevante, es susceptible de aceptaci6n o negociaci6n y el 3 o descubrir intereses y actividades comunes, mas alla de lo cotidiano. Lo C significa que e1 punto es de menor trascendencia y aun no modifican-

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dose, pero satisfaciendo los 1 o A Y 2 o B, Ia relaci6n podria desarrollar-

Un factor importante, a traves del manejo de las listas, es inducir a Ia modificaci6n gradual y sutil de las expresiones "no me gusta", que. son negativas a positivas como "me gustaria". · Otro factor es ayudar a la pareja a ver que los problemas y conflictos que a veces agrupan dandoles un mismo valor tienen, en realidad, al ana~ Iizarse por separado diferente importancia y trascendencia. Aun trabajando de manera inicial con las listas, llega el momento de Ia verbalizaci6n de los contlictos.bi siempre las parejas con problemas acostumbran presentar sus demandas como quejas y comentarios negativos. En tal caso, el terapeuta debe intervenir para atenuar esta circunstancia, interrumpir Ia expresi6n negativa y pedir que explique en que forma le gustarfa fueran las cosas, dando asi a un mismo planteamiento un enfoque positivo en vez de negativo-agresiv_Qj Cuanto mas positivos sean los mensajes, mayores son las oportunidades de ser escuchados y atendidos. En base a las listas y a prioridades establecidas, se empieza a elaborar el nuevo contra to por medio de discusi6n y negociaci6n..W,n cuanto a esta elaboraci6n, algunos autores proponen que el terapeuta sea quien Ia haga, el autor piensa que esta tarea debe realizarla Ia pareja bajo Ia guia, modelamiento y supeiVisi6n del profesion~ Desde Ia entrevista inicial, pasando por elaboraci6n de listas, comunicaci6n y realizaci6n del contrato; ocurren situaciones que el terapeuta debe saber manejar. En general, cuandotJ!na pareja va a consulta, es porque, por una u otra causa, siente que no pueden continuar en la forma en que estan y no es raro que exista enojo, frustraci6n y resentimiento. No puede pedirse a nadie no expresar su estado de animo; para el autor, Ia base de Ia cornu, nicaci6n estriba en su expresi6!!J Sin embargo, lo que no debe permitirse . es que la manifestaci6n de sentimientos se haga a expensas del compaiiero. La unica manera como puede informarse a la pareja la importancia que tiene para el profesional alguna situaci6n, es acompaiiado de expresiones mas o menos intensas de sus emociones.~ tal forma, debe lograrse que la pareja comprenda e incorpore en su procedimiento de discusi6n el reconocimiento de que cuando existe una frustraci6n, debe comunicarse con el sentimiento correspondiente, pero siempre acompaiiada de Ia actividad del cambio deseado, en forma constructiva y enfatizando esto tiltim~ En ocasiones, uno o ambos tienen muchas afrentas, ofensas y frustraciones acumuladas, sienten que han sido daiiados y buscan compensaci6n. o herir al compaiiero de manera franca. Una de las tareas mas diffciles

del terapeuta es ensefiar Ia forma de posponer la expresi6n de furia o Ia agresi6n. Tras este concepto se encuentra el convencimiento de que el enojo y Ia agresi6n no resuelven en realidad un problema. Esto lo expresa el dicho popular "el que se enoja pierde". En ocasiones debe interrumpirse al miembro que se encuentra en esta situaci6n, para su protecci6n, Ia del otro y de Ia pareja en si. Como dicen iJ>Ies y Brandsma ( 1977), " .. .Ia ex presion descontrolada de enojo se experimenta, con frecuencia, como una amenaza de destrucci6n, tanto del 'yo' como de otros. Los individuos que no superan Ia etapa simbi6tica y cuyo 'yo' y representaciones objetales estan, en forma relativa, indiferenciadas y matizadas de manera negativa, son los mas predispuestos. a esta situaci6n..J En realidad, Ia pareja debe reconocer que aun siendo comprensibles los sentimientos de enojo, deben diferirse por su ineficacia, de tal modo que se encuentren formas moduladas y, sobre todo, funcionales para expresarse. Por otra parte un miembro de Ia pareja puede resentirla intervenci6n del terapeuta y pensar que toma partido con el compaiiero. En este caso, como en cualquier otro en el que se presente esta situaci6n, el terapeuta debe aclarar que su posicion es objetiva, que en ocasiones tendni que manejar errores o situaciones poco constructivas para Ia terapia por parte de uno, del otro o ambos, y su deber es sefialarlas sin que ello signifique perdida de objetividad. El autor hace este planteamiento en fases iniciales y lo reitera cuantas veces sea necesario en el curso de Ia terapia.lUmbien es util que Ia pareja sepa, desde un principia, que el terapeuta no es un juez que determina un culpable o responsable, en los problemas de una pareja siempre son responsables los dos, varianin los porcentajes, pero Ia responsabilidad es compartida; ademas se les explica que en el seno de Ia terapia, los dos tienen siempre Ia raz6n, lo que experimentan es real para ellos y que se busca el origen del porque de lo que sientem· Una de las maneras en que se intenta detener Ia agresi6n o el enojo es propiciando que Ia pareja otorgue un tiempo que siiVa como "enfriamiento". Otro procedimiento que ayuda a este "enfriamiento" es el que el autor nombra "foco rojo"; en el que Ia pareja, una vez que reconoce lo insignificante de Ia agresi6n, dispone una sefial que usa cualquiera de los dos para detener a Ia primera. En un principia es dificil usar y mas a(m respetar Ia sefial, pero conforme lo logran se excluye uno de los disruptores de Ia comunicaci6n. · \,Bay que estar conscientes de que Ia agresi6n no solo es entre Ia pareja; ya que con frecuencia el profesional es blanco de Ia misma. Se requiere ecuanimidad y objetividad para comprender Ia motivaci6n de Ia agresi6J!l

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La empatfa tambien ayuda para desentraflar las motivaciones y continuar con Ia terapia. · Hablando de empatfa, ya se mencion6 lo importante que resulta en Ia relaci6n de pareja.1Eno de los metodos mas utiles se toma del psicodrama; consiste en solicitar a los miembros de Ia pareja; ante un problema especifico, que cam bien de sitio y adopten, de Ia manera mas vivida posible, el papel del otro tratando de dar los argumentos que conocen o infier~ que defiendan incluso en forma acalorada el punto de vista de quien estan personificando. Despues del ejercicio, cuando verbalizan sus impresiones, es notable Ia evidencia de un nivel de empatia, de una mayor comprensi6n de Ia postura del otro. Otra tecnica util es pedir a uno de los dos que nos actlie una charta con un amigo (Ia pareja sera el amigo que escucha), y que converse respecto a su compaiiero, quien es una tercera persona que "esta" en un silla vacia. AI hablar con el amigo (su pareja), expresa quejas y evaluaciones de su compaiiero. Despues cambian de Iugar para repetir la misma acci6n. Esta tecnica ayuda al desarrollo de Ia empatfa, a Ia vez que ubica a Ia pareja en el "aqui" y "ahora" que tambien es crucial para el exito terapeutico. S~xiste alguna situaci6n frustrante y que puede consumir de manera infructuosa el tiempo de Ia terapia, es Ia tendencia de algt1n miembro a volver, una y otra vez, a revivir discusiones y planteamientos sobre sucesos del pasado, en los que cada uno trata de mostrar lo mal que actu6 el otro; el daiio que hizo, lo inconsiderado que fue, y el otro, buscando justificarse o explicar su punto de vista como lo ha hecho en otras ocasion~ · Es fundamental que el terapeuta intervenga y saque a la pareja del circulo vicioso que no permite avanzar en Ia terapia.IIUna de Ia razones por las que se da este comportamiento repetitivo, en el que los consultantes evitan el "aqui'' y "ahora", es porque implicaria en forma necesaria, una confrontaci6n que puede ser inc6moda; adeinas de que es mas facil volver a patrones de comportamiento bien conocid~ En este sentido, el autor plantea como una de las reglas iniciales del · juego, que Ia terapia pretende ayudarlos a construir una nueva relaci6n; que los escombros y viejos materiales anteriores solo sirven para evitar repetir los errores del edificio que sucumbi6, pero que Ia unica p{eocupaci6n deben ser los cimientos y estructura nuevos.~sto permite, aunado a los otros procedimientos vistos, intervenir y detener Ia acci6n cada vez que tienda a suscitarse este evento. EI "foco rojo" tambien se aplica entre los miembros de Ia pareja cuando sutja esta circunstancia fuera de las sesiones
terapeutica~

se da cuenta de como eLafrontar las cosas en el presente propicia verdaderas soluciones, en vez de culpar al compafierci de una situaci6n pasada y lejana. La culpajuega un papel importante que debe valorarse en forma cuidadosa. Cuando surge un conflicto, existe la tendencia a culpar a alguien (ver mecanismos inconscientes de defensa); esta actitud es otro de los obstaculos a eliminar en Ia terapia, sobre todo al elaborar el nuevo contrato. \]ixisten varios medios al alcance del terapeuta para manejar esta situacion. Uno de ellos es inducir al uso de expresiones verbales difetentes, por ejemplo, no permitir "tu me haces enojar", sino substituirlo por "yo me enojo", y el terapeuta intervendra cuantas veces sea necesario para volver a dirigir esta situaci6n, aunque parezca pesado o reiterative. Otro medio es hacer reflexionar al quejoso respecto a si piensa con honestidad que el compaflero busc6 hacerle dafio a prop6sito o disgustarl.QJ Uno mas es comparar de manera objetiva como uno y otro se han lastimado y daiiado, demostrandolo con ejemplos que permitan ver que no es solo uno el negativo, sino que como parte de un sistema se han retroalimentado, al grado de que en Ia actualidad ya es imposible saber quien fue primero. Sin embargo, si la conducta se inhibe en uno, de seguro se inhibini en el otro. Se observa con frecuencia, como de sllbito un miembro de Ia pareja acepta toda Ia culpa. Casi siempre este comportamiento es una capitulacion para evitar mas ataques o acusaciones.Lfn tal caso, el terapeuta le pregunta al otro si esta de acuerdo en que el primero es culpable, con lo que, por lo general, nunca esta de acuerd~ A partir de esto, el terapeuta aprovecha para balancear de nuevo las culpas y responsabilidades mutuas. Como se ve, Ia proyecci6n tiende a adjudicar la responsabilidad de un . hecho o suceso sobre otro. Ulna de las met as terapeuticas es inducir a los miembros de Ia pareja a aceptar y reconocer su responsabilidad en todos y cada uno de los sucesos de su vida y la que tienen en Ia estructura y desarrollo fmal de Ia mism~ Algunas personas etiquetan al compaiiero, casi siempre, con adjetivos calificativos como "bueno(a) para nada", "tonto(a)", "idiota", "flojo(a)", y otros. Los consultantes deben comprender que estos adjetivos o etiquetas destruyen y obstaculizan Ia comunicaci6n, por lo que impiden los cambios deseados. Por ende, debe ayudarse a que tales patrones verbales · se substituyan; Otras expresiones comunes tam bien destructivas para la relaci6n; son las que se usan en frases, por Io general, en tono de queja, que comienzan con "es que tu siempre... ", o bien, "es que tu nunca. .. ". Dentro del proceso terapeutico, es importante valorar las instancias del lenguaje no verbal o cmporal. Esta de mas seiialar Ia importancia y

Otra forma de manejar esta situaci6n es seleccionar uno de los episodios que se traen en forma recurrente y pedirles que lo acruen de nuevo en Ia consuJta. Con frecuencia se descubren malos entendidos y Ia pareja

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utilidad que tiene para el terapeuta observar este elemento que da valiosos indicios. Pero ellenguaje no verbal tambien debe considerarse por los miembros de la pareja~uando el terapeuta obsetva que es usado por alguno de los dos, debe Hamar la atencion sabre su presencia y pedir al que lo utiliz6, que lo substituya por la expresion original. El proposito que tiene ayudarlos a reconocer el lenguaje no verbal, es concientizarlos de los medias. por los que comunican sus sentimientos y de los cuales no estan conscientes; tambil~n para que valoren como, si muchas veces, Ia comunicaci6n verbal se distorsiona, con mayor razon puede suceder esto en el lenguaje no verbaL\ que acepten que este lenguaje puede ser un estimulo para provocar respuestas no deseadas, como el enojo ante detenninado gesto facial y, por ultimo, que valoren cuando lo usan como un media de agresion o intimidacion. Otros medias con los que cuentaW terapeuta para su labor son elmodelamiento y caricias o reforzamientos positivos. Una instancia util de modelamiento es cuando el terapeuta, habiendo escuchado un planteamiento dice, "dejame ver si entendi bien lo que dijiste" y a continuacion repite en sus propias palabras lo que comprendiQ! Esta tecnica, realizada en varias ocasiones, muestra un modelo para aclarar significados, esta puede ser adoptada por Ia pareja; otra circunstancia es el utilizar un comentario del terapeuta que fue malinterpretado para ilustrar como en los mensajes entre ellos tambit~n puede ocurrir lo mismo a pesar de que, al emitirlos, se piense que se es claro.ili,.n cuanto a las caricias, cuando se da una respuesta adecuada, una mejoria en cualquier momenta de la sesi6n o cuando ambos reconocen haber mejorado o adelantado, el terapeuta debe felicitar y reforzar de manera positiva a quien logre un cambia o a la pareja, en su casQ! Cuando se emplean estos reforzamientos los comportamientos tienden a repetirse y esta es una herramienta que hay que tener presente. Una de las responsabilidades del terapeuta es tratar de salvaguardar la autonomia de cad a miembro. \]1 profesional debe intentar romper lazos simbi6ticos y que, por tanto, dependan menos el uno del otro, con lo que se facilita la comunicacion objetiva en la pareja. Deben comprender que la dependencia es una distorsion destructiva del amor y de la intimida~ El terapeuta trata en forma constante de propiciar en cada uno la autonomfa y la capacidad para ejercer al mismo tiempo, el respeto y Ia empatia mutua. Aqui se debe ser sensible al respecto de los papeles sexuales rfgidos y estereotipados que prevalecen en nuestro media. No es raro que, en este sentido, deba intervenirse en educacion sexual. Retomando el modelo de Sager, se abordan a continuaci6n algunos aspectos del contrato denominado Expectativas del Matrimonio como Institucion. Por lo general, estas expectativas, al ser irr~_ales y fantasiosas,

son fuente de problemas o conflictos y, por ello, los miembros deben . reubicarse de manera realista ante ellas. \!;!na expectativa que se encuentra es aquella de que las "cosas debieran de ser como eran cuando nos casamos". Como fue vista, Ia vida de una pareja es cambiante, por ser un sistema compuesto por individuos dinamico~ Es util que Ia pareja comprenda y asimile el concepto rogeriano de que ellos como individuos y Ia diada, son un proceso y no un resultado. Vinculada con· Ia anterior esta la expectativa de la "etema luna de miel", o bien, la constante busqueda para recuperarla. Ya se vio en el capitulo de Etiologia por problemas de la pareja, como la "limeranza" es, en tenninos generales, un estado pasajero, como las expectativas y satisfacciones cambian cuando hay cotidianeidad y al establecer la pareja su vida como tal. \.EJ. reconocimiento de esta situacion es fundamental. Con realismo, pero sin pesimismo, puesto que como en todo proceso cada fase o periodo tiene sus gratificaciones; solo hay que realizar un esfuerzo por encontrarlas. Tambien es importante que los miembros de la pareja dejen la expectativa de encontrar en el compafiero al padre todopoderoso, omnisapiente y que es la encamacion de la bond~ Otra expectativa comun es la que el autor denomina: "Mandrake". En ella uno, o los dos, piensan: " ...si en realidad me quisieras, sabrias lo que quiero y tratarias de darme gusto".\gs verdad que es gratificante cuando una necesidad es satisfecha de manera espontanea y sin solicitarlo en forma previa; tambien es innegable que seria preferible no tener que pedir nada. Sin embargo, hay que recordar la cantidad de veces que se pide un vaso de agua o la cuenta en un restaurante. Debe considerarse que en una pareja son los deseos y necesidades de dos personas, las cuales pueden estar en conflicto entre ~ Ademas de que el no cumplirle un deseo al otro puede tener multiples causas, personates o circunstanciales, lo principal es que se percaten de que el que no se les cumpla un deseo o necesidad, no es sinonimo de "no te quiero". Es responsabilidad de cada quien comunicar de manera positiva al otro cuando alguna necesidad no le esta siendo satisfecha.U,a expectativa de "Mandrake" con frecuencia se encuentra en consultantes que piensan inconscientemente que el compafiero forma parte del "yo" y, por tanto, no hay necesidad de comunicaci6n verba]! · Por lo comun, existen parejas que tienen la expectativa de que todo su tiempo libre deben pasarlo juntos.l£\qui se enfatiza terapeuticamente la individualidad y la necesidad que se tiene de cierta privacia. Se menciono la necesidad de reforzar la atraccion intelectual a traves de compartir actividades recreativas; ahara se enfatiza la necesidad de un equilibria en el que cada uno tenga su individualidad y su privaciJ& Nadie satisface, en

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forma tota~ las necesidades de otro fuera del estado de "limeranza" y esto debe comprenderlo la pareja de manera realista. Por ultimo, otra idea falsa respecto al matrimonio y a las parejas fi.jas, es que los miembros de ben ser identicos en cuanto a gustos.y personalidad para ser una pareja exitosa. En el capitulo de Etiologfa se analizaron como muchas veces constituyen factor de atracci6n no las similitudes, sino las diferencias entre uno y otro. Tambien se mencion6 como estas diferencias despues pueden convertirse en fuente de conflictos y desavenencias. . El manejo terapeutico consiste en revisar con la paieja, el proceso mediante el cual aquello que signifi.c6 un atractivo, ahora se convierta en problema, las causas y la soluci6n a tal estado. A continuaci6n sigue el analisis y manejo de algunas situaciones especiales que se suscitan a abordar la problematica de la relaci6n de una pareja. En ocasiones,konsultantes con un "yo" debil o temor a ser controlados, establecen amenazas y lfmites ante ciertas circunstancias. En tales casos se escuchan frases como: "si vuelves a hacer 'x' cosa te deja" o "esto no lo tolerare una vez mas". El papel del terapeuta debe, por un lado, reconocer el derecho de cada uno a fi.jar lfmites, pero a la vez, hacer ver al que los establece que no logra su prop6sito, ya que al plantear una amenaza deja sin salida decorosa al otro, quedandole solo dos caminos: no acepta y arrastra las consecuencias o acepta y queda controlado por el otrqJDebe enfatizarse la importancia que tiene ante este caso, el expresar lo que la persona siente y desea, en vez de explicitar los lfmites y·una amenaza. Asi, se propicia una respuesta racional e incluso la modifi.caci6n del comportamiento. Algo comun es que los consultantes expresen sus quejas en terminos vagos, amplios o abstractos. Como: "lo que pasa es que. 'x' ya no me quiere" o "es que no me tiene confianza". Cuando el terapeuta escucha demandas hechas en estos terminos, debe inducir a que se expliciten de manera especifica ~que signifi.ca ya no me quiere?, ~por que sientes que no confia en ti? Estas expresiones deben traducirse a necesidades y deseos concretos no sati!?fechos. De igual forma cuando el otro responde diciendo "es que sf te quiero" o "si te tengo confianza", debe buscarse que estas abstracciones se expresen claramente y como comportamientos especificos. Por otro lado, no es raro quek!. miembro que escucha del otro las peticiones para que cambie, sienta que su pareja lo esta rechazand_g} El rechazo es dificil de asimilar y hay casos en donde el que lo percibe expresa de manera airada que el a ella es as! y no puede ni quiere cambiar. En este caso, el terapeuta expresa que ninguno de los dos va a coiwertirse en otra persona, dado que ademas de ser imposible de lograr no es deseab.Je, pero a

la vez, menciona que ella no impide que con buena voluntad e interes, los dos puedan hacer casas diferentes sin dejar de ser ellos mismos.(Lambien debe valorarse, ante la resistencia al cambia, que esta se debe al temar de que cediendo una vez, se inicie una cadena de demandas; a veces la persona es honesta y reconoce que no tendni fuerza para cambia.!:JEn algunos casos, la resistencia al cambia es, en principia, una forma de evadir una responsabilidad, o incluso, puede ser una respuesta serena y razonable de alguien que, por mucha tiempo, intent6 el cambia y llega a la aceptaci6n . realista de sus limitaciones. Debe analizarse en forma cuidadosa cuando se presente esta instancia. Una expresi6n verbal muy signifi.cativa y obstaculizante, para laterapia y la relaci6n, es la utilizaci6n del "wor que?". Por ejemplo: "~por que me hiciste esto a mi?" Estas palabras, por lo general, son una pregun ta que disfraza una acusaci6n y busca provocar culpa en el otro. Esta es otra situaci6n que no debe dejarse pasar, sin notarla y revisarla, cuando suceda en las entrevistas. Aquf el "foco rojo" sirve tambien para que la pareja lo use fuera del consultorio. Para finalizar se discute la situaci6n que se presenta ante una relaci6n extrapareja a extramarital.Uio corresponde a este texto, ni a las capacidades del autor, exaltar o condenar esta practica que parece ser mas frecuente, en ambos sexos, de lo que muchos quisieran aceptar. Deben considerarse los efectos que sabre los prap6sitos terapeuticos tiene tal practica. . Desde el punta de vista de las experiencias sexuales estructuradas y en · diversos procedimientos comportamentales, la relaci6n sexual fuera de la ···"·''t"'·": pareja esta contraindicada, ya que se cancelarfa el condicionamiento buscad54 En cuanto al abardaje terapeutico de la pareja, la relaci6n extrapareja es un efecto distractor que desvfa la atenci6n del miembra correspondiente, distanciandolo del proceso terapeutico. Ademas, en momentos de frustraci6n y de intenso trabajo por la relaci6n, la "satelite" (Rogers, 1980), mengua el entusiasmo por realizar el esfuerzo. Ademas, la relaci6n extema no conocida por el otro miembro de la pareja puede, en caso de saberse, mermar la comunicaci6n y la confi.anza, ·y puede lastimar a la otra persona. !§in embargo, cuando esta existe y, muchas veces, es el motivo de la consulta, si se ve que el consultante "agraviado" usa alguno de !os mecanismos citados, debe manejarse consecuentemente, en la inteligencia de que si acude a consulta es porque la pareja desea resolver sus problemas, mas que recibir asesoria moral por parte del terapeut~ Como al utilizar por ejemplo, maniobras para provocar culpa o al imponer Hmites y arneCuando se produce la relaci6n extrapareja o extramarital, esta tiene una o varias causas, por Jo que para comprender mejor e/ fen6meno, mo-

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· tivaciones, posibles repercusiones, metas y estrategias terapeuticas, es necesario un cuidadoso estudio cliJ)ico biognifico. ~ las lineas precedentes se busc6 presentar un esquema de las instancias que se presentan en el manejo de Ia problematica de Ia parej.!JI Aqui es necesario recordar de nuevo que en esta al igual que en muchas disciplinas clinicas, son las horas de trabajo con los consultantes, bajo una supervision adecuada, las que brindan Ia experiencia y Ia habilidad nece, saria. En seguida se revisan diversos procedimientos farmacologicos y quirurgicos usados para Ia terapeutica de las disfunciones sexuales.

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Terapeutica medicoquiriirgica
A continuaci6n se hace una revision somera de Ia terapeutica medica y quinirgica usada para el tratamiento de disfunciones sexuales.~ cuanto a los medicamentos o substancias que son litiles, seria mejor convertir esta secci6n en una revision mas anecd6tica que cientffica, sabre los efectos estimulantes o restauradores del deseo y de Ia respuesta sexui!!J.Hasta Ia fecha es un hecho incontrovertible que no se ha demostrado Ia accion fisiologica de incremento sobre Ia respuesta sexual de ninguna substancia, ':salvo a nivel de restauraci6n funcional alterada por alg(m padecimiento; .. pero los casas son contados. En relaci6n a medicamentos capaces de incrementar el deseo sexual o ·' disminuir el umbra! de respuesta, salvo el caso de Ia testosterona, como se · vera; a quien afirme que tal o cual substancia aumenta el deseo sexual habra que dade Ia raz6n, al igual que a Ia persona que asegure lo contrario. La realidad es que al referirse al deseo sexual se aborda un area subjetiva y es aquf. donde aparecen los problemas para precisar. Se ha vista como hay mujeres y hombres que presentan todos los fen6menos fisiol6gicos del orgasmo y no mencionan ninguna percepci6n subjetiva placente. ra del misp10 (anorgasmia psicol6gica o subjetiva); de Ia misma manera, y por su naturaleza subjetiva, Ia persona puede referir que tal o cual substancia incrementa su deseo sexual.t.L_a realidad es que toda substancia o medi.· camento puede producir este incremento, pero como efecto placebo, es , decir, porIa convicci6n de Ia persona que la ingiere o aplica de que produ. ce el efecto desead~ Mas aun, el concepto de individualidad y variabilidad del estimulo sexual efectivo ademas de confirmar lo anterior, conduce a Ia reflexi6n (desarrollada en el expresiograma) de que para distintos indivi259

cc.''>ii.dfiii1':·

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duos, diferentes casas o situaciones se perciben como elementos que provocan una respuesta sexual. Los hechos anteriores dieron origen a una mitologfa respecto a un buen nWnero de medicamentos, hierbas o alimentos que poseen cualidades afrodisiacas. ..tfut 1979, en ·el Congreso Mundial de Sexologfa realizado en Mexico, el Dr. Jose Luis Dlaz present a una revision de plantas mexicanas utilizadas como afrodisiacos.. Este au tor dijo que se distinguen dos tipos de preparaciones de 'acuerdo con la via de administraci6n y acci6n: locales o sistemicos. Las plantas o pociones aplicadas localmente son, en general, irritantes de las mucosas o dermicos que provocan una inflamaci6n leve, y aumentan la congestion sanguinea, fen6menos que incrementan la sensibilidad ·local cuando se aplican en los genitale,!l Las drogas o pociones de accion sistemica son psicotr6picas, euforicas o inductoras de trance. Seg6n · el autor, estas drogas pueden en forma directa, incrementar el deseo y sensibilidad mediante reacciones subjetivas o fisiologicas, y por factores ambienta.les. Para el Dr. Diaz no existe evidencia de un "verdadero afrodi~

siaco". Para quienes se interesen en el tema se sugiere el texto de\_&aymond Stark (1980), quien hace una revision amplia de plantas, pociones y drogas a las que par tradicion se les atribu)'en efectos afrodisiac~ A continuaci6n se revisan algunos fannacos utilizados medicamente para afectar la respuesta sexual de las personaS. U; testosterona y los androgenos, en principio, no incrementan el deseo o Ia potencia sexual en el hombre, sin embargo, en caso de conipro" barse una deficiencia su administraci6n puede restaurar el deseo y la capa~ cidad erecti!l Pero, la administraci6n cr6nica de dosis medias o altas de , ." '"·. testosterona suprimen el eje hipotalamo-hip6fisis-g6nadas, por lo que . ~\~. .El acetato de medroxiprogesterona se utiliza para tratar al puede producirse atrofia testicular y depresi6n severa de la espennatoge- ~·, de pubertad precoz, sabre todo aquellos que no requieren ocrrugta. · . . ~;~i:'JJ ·· , arter (197 8) Y Ltd berg (1979) emplearon la bromocriptina en casos . nests · . ·" ·., ···~· . . Algunos hombres con ctfras. nonnales de testosterona menctonan ,;;:~: y;:_,> ~e tum ores ~ecro/_ores y prolactina e hipogonadismo. En tales casos 1 __ mcrementos 1 el deseo sexual, sm embargo, es probable que este efecto ,L::,:· j';>:. m · t .. d erectil y disminuci6n del deseo , que m·e· en 'l ,., ..,·"' ·" ·" 1oran con a hady a sea so o un p acebo. . .)i5~i '"72: voca d' · e · · ""'k ~,:,, mts racton ., la bromocriptina '· antag6nica a la do pamma y que pro.

deseo y la respuesta erectilJ No se ha encontrado que estas honnonas tengan alg6n efecto sobre "'ee deseo o la respuesta femenina, a pesar de que Larsson ( 1979) present6 en Mexico un trabajo realizado con ratas, el cual sugiere que los estr6genos pudieran relacionarse con la conducta sexual del hombre y la mujer; en Israel, Dennerstein y Burrows presentaron un estudio de 49 mujeres histerectomizadas y ooforectomizadas en las que la terapia substitutiva con etinilestradiol proporcion6 una mejor restituci6n del deseo, lubricaci6n vaginal y frecuencia orgasmica, a una dosis de SO p.g/dfa, en comparaci6n con ellevonorgestrel, la combinaci6n o el placebo. Los antiandr6genos, como su nombre lo indica, son substancias que presentan efectos farmacol6gicos opuestos a los andr6genos. Los principales son: acetato de ciprosterona y acetato de medroxiprogesterona. Su primordial empleo terapeutico es para controlar y disminuir el deseo y la capacidad de respuesta en delincuentes sexuales. Ronnan ( 1981) infonna .del usa de ciprosterona en 24 pacientes bajo tratamiento par diversos ;;"'· qelitos sexuales. El uso del raimaco junto con psicoterapia, mostr6 buenos 1 tesi.dtados. En 7 pacientes hubo un cambio en cuanto al prop6sito sexual; antes del tratitmiento este se centraba en la satisfacci6n genital y coital, y despues cambi6 par un mayor interes hacia contactos corporales y terilura, El acetato de ciprosterona tambien se utiliza en el tratamiento de muJeres hirsutas.wumenfeld y cols. (1981) refieren un incremento en a la frecuencia coital semanal y una mejoria en· su autoimagen r.nrnnr<~l todo ella con disminuci6n de los niveles de testosterona circu-

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m~ompetencta

En la mujer dosis elevadas de testosterona

xual, mas de ben valorarse efectos colaterales como: hirsutlsmo, acne, ·'~': ;;:;;;,,, .... ,. ;.;.& hipertrofia del clftoris y retenci6n de sodio. . . ,~~. t~{ ~(La eyaculaci6~ r~~r6grada sur~e como consecuencia de prostatectoAl diagnosticar hipogonadismo hipogonadotr6pico asociado con anos-· neuropat.fa vesical quinirgico, simpatectomfa, mia (sfndrome de Kallman), se indica el !"'tamiento con. de espmW, pOlvicas amplias como .10 nes rectales, resecctones retropentoneales y con el uso de hipofistanas para esttmular Ia maduracton sexual, tambten puede reut>> 'fl:i ciarse la espennatogenesis; en estos casos el tratamiento asociado usando bloquea?ores del Sistema stmpatico.l§.tewart y Bergant (1974) testosterona coadyuvara a mejorar el deseo sexual y la respuesta erectil. · ·. ;i~ : ·>,_,, , que en 1 simpaticomimetico para la eccton Idae a eyaculacton retrogradaes un d' b 'f AI 'k,os estr6genos se utilizan en los hombres para el tratamiento 't" d · · t .. b .d . d' t carcmom a pros t a 1co y su a m1ms racton o struye cast e mme ta o,

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IJ'!ijman y cols. ( 1981) refieren la desaparici6n de eyaculaci6n retr6grada, y embarazo subsecuente, por media del tratamiento de imipramina con dosis de 25 a 50 mg/dia. Reportan 14 casos de eyaculaci6n retr6grada a consecuencia de linfadenopatia retroperitoneal bilateral por cancer testicular no seminomatoso; d~spues del tratamiento se obtuvo eyaculaci6n anter6grada en 11 de ello~ Por ultimo Bar (1981) utiliz6 decanoato de flufenazina en 10 parejas, · debido a matrimonio no consumado, quienes habian respondido a un esquema terapeutico de experiencias sexuales estructuradas. Se aplic6 un esquema de 12.5 mg o 25 mg a intervalos de tres semanas, en 9 mujeras con vaginismo grave y a un incompetente erectil primario, lo que permiti6 seguir, con buenos resultados, el programa d'e experiencias sexuales estructuradas. AI parecer la caracteristica comun de las diez personas tratadas, era el ser muy dimimicas y con grados elevados de agresividad. Como es notorio, atin es magro el campo de Ia terapeutica farmaco16gica de las disfunciones sexuales y se limita al uso de farmacos y medicamentos con acci6n terapeutica sabre un padecimiento, que a su vez afecta a una o varias fases de Ia respuesta sexual humana. Cabe advertir al clinico, que evite caer en Ia tentaci6n de prescribir multiples farmacos para el manejo de aspectos sexuales. En la clinica es interminable Ia lista de consultantes tratados de manera previa con hormonas, vitaminas, antidepresivos y placebos diversos, pero sin resultados. Terapeutica quirurgica AI igual que en Ia terapeutica farmacol6gica son contadas las situaciones en ·las que Ia cirugia se usa, en forma directa, para el tratamiento de una disfunci6n sexual. lie mayorfa de los procedimientos quirurgicos tienen, como finalidad, tratar una condici6n subyacente o primaria. Sin embargo, y por considerarse de interes, se realiza una breve revision del temil Quiza las condiciones que mas afectan la vida y desempefio sexual de los individuos, y que suelen resolverse mucho antes de llegar con el sexoterapeuta son las anomalias congenitas de los genitales en ambos sexos. U:_a ausencia congenita de vagina o Ia hipoplasia vaginal suele diagnos" ticarse en la pubertad, consiste de manera primordial, en ausencia del tercio intemo de la misma; los labios y clitoris no se afectan por tener distinto origen embriol6gico. Este trastorno esta vinculado por lo regular con problemas urol6gicos y al relacionarse con anomalias uterinas se le llama sindrome de Rokitanski-Kiiste!j Existe la posibilidad de un tratamiento conservador, no quirurgico, por media de dilatadores o por las siguientes tecnicas quirurgicas: una utiliza asa intestinal para crear una nueva vagina (tecnica de Baldwin), o la de Mcindoe, que usa un autoinjerto de piel. ··

En cuanto a alteraciones congenitas uterinas, Ia mas frecuente es el utero bidelfo, que puede producir dispareunia y, tambien, tiene una soluci6n sobre todo quirUrgica. En el hombre las anomalfas congenitas tratadas con procedimientos quirtirgicos son: difalo, epispadia, hipospadia, criptorquidia, testiculo(s) ect6pico(s) y pene retroescrotal. Todas elias son raras. Cuando existe doble pene (difalo) hay que determinar la perrneabilidad de Ia uretra y luego intervenir. El epispadia y el hipospadia consisten en falta de cierre de la uretra (el primero dorsalmente y el segundo la colocaci6n del meato uretral en Ia cara ventral del pene), tienen una gran variedad de tecnicas quirtirgicas para su resoluci6n. La criptorquidia consiste en que el descenso de los testfculos (a las balsas escrotales que suele darse al final del desarrollo uterino) no se produce. La intervenci6n quirtirgica se indica cuando se logra el descenso del testiculo ( o ambos si es bilateral) mediante el tratamiento con gonadotropina cori6nica. La localizaci6n de testfculos ect6picos requiere tambien de manejo quirtirgico y si se realiza antes de Ia pubertad resulta en una funci6n testicular normal._llil pene retroescrotal puede confundirse en ocasiones con Ia agenesia peneana y, de acuerdo con las caracteristicas anat6micas, algunas veces puede realizarse tratamiento quirtirgico del cas~ Por otro lado, Ia disfunci6n que con mayor frecuencia tiene indicaciones para tratamiento quirtirgico, es Ia incompetencia erectil de origen organico. Cuando esta es de procedencia vascular existen diversas tecnicas que pueden aplicarse. Estas tecnicas se desarrollaron a partir de una mayor comunicaci6n interdisciplinaria entre cirujanos y sex6logos. Virag y Zwang (1979) presentaron el analisis de 75 casas donde se abordaron problemas vasculares en una de tres tecnicas: ( 1) endarterectomia de Ia encrucijada de las arterias aorta-iliacas-hipogastricas, (2) revascularizaci6n direct a del cuerpo cavernoso y (3) arterializaci6n de Ia red venosa dorsal del pene. Otro procedimiento indicado para Ia incompetencia erectil secundaria, diabetes, traumatismo peneano, enferrnedad de Peyronie, cistectomia, colectomfa, prostatectomia y reparaci6n de aneurisma, es el uso de pratesis o implantes peneanos. Existen diversos tipos: fijas e inflables. Las fijas pueden ser de sihistico, polietileno o acn1ico, son semirrigidas y se implantan en el pene produciendo una semierecci6n permanente, la mas conocida es Ia de Small-Carrion y se coloca entre Ia superficie inferior de Ia tunica albuginea y el cuerpo cavernoso. J...ba pr6tesis de Scott-Bradley-Timm consiste en dos cilindros inflables cofOCados en Ia tunica albuginea adyacente a los cuerpos cavemosos. Estos cilindros se conectan con una bomba manual de aire que se pone en Ia base del escroto par fuera de Ia tUnica vaginal, y esta ultima se conecta a su vez con un reservorio dispuesto en el espacio prevesicill EI

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paciente activa la bomba presionando con los dedos la base del escroto, con lo que el lfquido radiopaco, contenido en un reservorio pasa a los cilindros, llemindolos y provocando la erecci6n. Esta se reduce mediante la compresi6n de una valvula que tambien se encuentra en la base del escroto y, de esta manera, elliquido regresa al reservorio. Para quien se interese, Schuster ( 1976) publico el procedimiento quinirgico completo. En casos de microfalo se reporta 1a utilizaci6n de pr6tesis peneana, no implantada, sobre todo para fmes esteticos y de apoyo psicol6gico al paciente. En Ia anorquia o ausencia conge nita de testfculos, que puede ser uni o bilateral, se utiliza la implantaci6n intraescrotal de testfculos artificiales de silicon y hule, con objeto de ayudar al individuo a sentir una integridad corporal cuya ausencia pudiera perjudicar su desarrollo psicosexual. Otra tecnica quirUrgica usada es liberar el clftoris de una cubierta excesiva. Esta tecnica es sencilla pero el estudio para indicarla debe ser preciso. i.fara finalizar, otras tecnicas relacionadas con el tratamiento de disfunciones sexuales son las que restituyen o mejoran Ia imagen corporal alterilda por causas patol6gicas, traumaticas o quinlrgicas. Los principales casos en la mujer son: ausencia de mamas, micromastia, macromastia, ptosis de mamas y en general, cualquier procedimiento quinlrgico estetico donde Ia alteraci6n corporal juegue un papel etiol6gico determinante en la disfunci6n sexua.!J ' Dado que existen dos entidades nosol6gicas muy frecuentes y que tienen importantes implicaciones sobre Ia sexualidad de los consultantes, se abordan a continuaci6n, aspectos generales del manejo y asesoria sexual en personas aquejadas de infarto del miocardio y de diabetes. INFARTO DEL MIOCARDIO Y SEXUALIDAD \Il.tttle ( 1964) y Singh ( 1970) refieren que en hombres que ·han sufrido un infarto del miocardio, disminuye en forma notable su frecuencia coital; algunos se abstienen y otros manifiestan una perdida de deseo e incluso incompetencia erectil. No hay muchos estudios sobre Ia respuesta sexual d~ la mujer que ha sufrido un infart_g Uno de los pocos existentes es el de Papadopoulos ( 1981 ). Segun el autor, para comprender los efectos del infarto sobre lareS. puesta sexual, es indispensable reconocer que la persona que sufre uno, . queda con Ia idea de amenaza de muerte y preocupado por lo que sera su vida, esto por lo general, desencadena una depresi6n acentuada. Por otro · lado, existen en el paciente una serie de mitos, que por desgracia comparf ten muchos profesionales de la medicina. Algunos de ellos son: que la vida

sexual tendril que cambiar o terrninarse, que durante el coito se presenta.nin dificultades para el desempeiio ffsico, que la excitaci6n sexual y el ejercicio provocaran una muerte stibita o que estos pueden ocasionar otro infarto.

:Al. respecto Masters y Johnson ( 1966) y otros autores presentan algunos datos fisiol6gicos: la frecuencia cardiaca durante la relaci6n sexual aumenta entre 140 y 180 porminuto, dependiendo mas que de la respuesta sexual del. tipo de actividad ffsica involucrada; los incrementos de tension arterial encontrados flucruan entre 30 y 80 mm Hg en la sist6lica; y entre 20 y 50 mm Hg en 1a diast6lica; el consumo de 0 2 es menor durante el coito que en una sola prueba Masters 2; Ia isquemia cardiaca medida por depresi6n del segmento ST y de la onda T es menos frecuente que en la actividad diaria.
Ueno (1969) encontr6, a1 estudiar la causa de 5,559 muertes stibitas, que 34 de elias fueron durante el coito; curiosamente, 27 de las 34 fueron al realizarlo de manera extramarital. ORIENTACION SEXUAL AL PACIENTE POSINFARTO La orientaci6n depende de las condiciones fisiodinamicas del caso entre otras. En este sentido, la actividad sexual puede reanudarse despues del primer infarto, entre 2 y 4 semanas de salir del hospital, si no ha tenido complicaciones y si aumentos de frecuencia cardiaca de 110 a 120/min no provocan angor y/o disnea. Existen dos elementos basicos a considerar, al aconsejar sexualmente al paciente posinfarto: (I) es necesario conocer los patrones de comportamiento sexual previos al infarto mediante entrevista privada. La orientaci6n subsecuente toma en cuenta estos modelos como llnea basal para evitar instruir en base a concepciones te6ricas, alejadas de la realidad sexual del paciente, (2) en la orientaci6n debe incluirse al compaiiero o pareja, ya que es frecuente que los temores, ansiedades y falsas creencias tambien existen en el o ella y se vea 1a tendencia a no creer, del paciente, las orientaciones concretas. Las principales recomendaciones son: 1. ·El paciente y su pareja no de ben in ten tar actividades con un espfritu competitivo y buscando probarse en cuanto a habilidades o capacidades especiales. 2. La actividad sexual debe realizarse con un incremento gradual de intensidad y frecuencia. 3. Deben utilizarse posiciones coitales c6modas para ambos. Se ha encontrado que no existe diferencia significativa en el esfuerzo,

entre la posicion clasica del misionero ocon Ia mujer arrilJ:L

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4. Debe recomendarse no realizar I~ _actividad s_exual despues de ingerir alimentos o bebidas alcoh~licas. El, alunent? pro~oca una redistribucion preferente del flUJO sangumeo al mtestmo, y el alcohol disminuye el indice cardiaco y de latido.

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ayudarseles a comprender que la satisfaccion de un encuentro sexual puede centrarse mas en los juegos y caricias que propician un acercamiento afectiv.2:) En casos concfetos resulta factible y util recomendar un tratamiento quirurgico, mediante la aplicaci6n de una protesis peneana del tipo SmallCarrion o la inflable de Scott-Bradley-Timm ya mencionadas. Los pacientes adecuados para este manejo son aquellos donde:
1. El hombre ha perdido mucha autoestima por su incompetencia.

5. Si durante la actividad sexual aparece dolor precordial, opresion tonicica o disnea debe lentificarse o detenerse y, luego, consultar al medico. AI abordar este tema el profesional debe ser cauteloso en su lenguaje, para no reforzar temores infundados y provocar ansiedad o angustia.
6. Es indispensable tratar de incrementar la comunicacion abierta y libre sobre la sexualidad en la pareja; ello permitini que vayan buscando, y encontrando, un acoplamiento que los lleve a disfrutar de su sexualidad, a pesar del infarto.

WJt caso de pacientes que sufren de angina con ejercicio leve o emociones, el manejo para mantener su sexualidad consiste en primer Iugar, en establecer un programa supervisado de ejercicio ffsico para incrementar la capacidad de sobrecarga cardiaca; lo anterior se suma a suspension del tabaco, ingestion de alcohol y a Ia recomendacion de no practicar la actividad sexual en el posprandio,.:J Hay quienes refieren tener menores molestias si realizan el coito sentados o separados. En base a lo anterior se recomienda nitroglicerina o nitratos de accion prolongada, utilizados 30 minutos antes de la relacion sexual, o bien, bloqueadores beta-adrenergicos administrados cuatro veces al dfa.
DIABETES MELLITUS Y FUNCION SEXUAL La diabetes mellitus es uno de los padecimientos asociadas con iiisfunciones sexuales. Un 25 a 30% de diabeticos, en el grupo de 30 afios de edad, sufren de incompetencia erectil y en el de mas de 50 afios prevalece esta disfuncion entre 50 y 70%. De nuevo se carecen de datos sobre la mujer, aunque al parecer hay estudios indicativos de tendencia a la anorgasmia.

2. 3. 4. 5.

Hay depresion seve~a secundaria a Ia incompetencia. La disfunci6n afecta en forma seria Ia relaci6n de pareja. No se ha perdido el deseo y Ia capacidad de eyacular. No hay contraindicaciones para Ia cirugfa.

ga. '

Por otro lado, en I a 2% de hombres diabeticos se presenta Ia eyaculaci6n retrograda en donde el semen en vez de expulsarse a traves de la uretra al meato, se expele bacia el interior de Ia vejiga, sin alterarse la percepci6n subjetiva orgasmica. Este fen6meno ocurre en el diabetico, por una neuropatfa del sistema nervioso aut6nomo, que afecta el cuello de la veji-

Para finalizar, se considera importante y de interes un breve ana1isis del transexualismo o disforia de genera. TRANSEXUALISMO En ld transexualismo existe una discordancia entre el gena y fenotipo con Ia identidad de genera. En otras palabras, el transexual que acude a consulta expresani no estar .satisfecho con su sexo, dini que esta inconforme con su cuerpo y genitales, que siente "pertenecer al otro sexo". Asi, una mujer transexual dira que es, en realidad, un hombre dentro del cuerpo de una mujer y vicevers!Y El termino de transexualismo fue usado, por vez primera, y popularizado porUJarry Benjamin ( 1966), quien fue un medico dedicado al estudio y atencion de estas personas. El primer caso conocido en forma publica, en donde se cambi6 el sexo a una persona por medios hormonales y quirurgicos, fue el de Cristina Jorgensen (1953), en Dinamarc!! En cuanto al predominio de esta condici6n Ia Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association considera que en E. U.A. existen entre 3,000 y 6,000 personas adultas reasignadas sexualmente, por medias quirurgicos y hormonales, y calculan que en el mundo existen entre 30,000 y 60,000 candidatos que desean someterse a esta intervenci6n. Pauly (1974) calcula por su parte Ia prevalencia en 1 por cada 100,000 hombres y 1 por cada 130,000 mujeres.

~ incompetencia casi siempre aparece afios despues de establecida Ia diaoetes, iniciandose con erecciones menos firmes y, al cabo, de 6 a 18 meses se define el cuadro. En ocasiones, la incompetencia precede al · diagnostico de diabetes y cuando asf sucede, es mas bien manifestacion de un estado catab61ico generalizado. · Se sabe que la causa principal de la disfunci6n en este tipo de paciente es la neuropatia, aunque en algunos casas se atribuye a cambios macro y microvasculare~
t.§I manejo conservador de las disfunciones en personas diabeticas, consiste en explicar a la pareja la naturaleza y origen de Ia disfuncion, enfatizar la posibilidad de un disfrute sexual, aun sin erecci6n, ya que la eyaculaci6n y orgasmo no estan dafiados, par lo general~ Tambien d~be

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En la mayorfa de los casos, los consultantes refieren haberse percatado de Ia insatisfacci6n y no correspondencia, entre su fenotipo e identidad de genero desde la infancia o pubertad. Conviene recordar que el transexualismo es una condici6n diferente a la homosexualidad y al transvestismo, aunque en algunos casos coexisten. Su etiologfa se desconoce en la actualidad. Hay algunos hallazgos, .todos ellos lo suficientemente inconsistentes como para validarlos de manera universal. Por ejemplo,LS,tarka (1975) encontr6 en transexuales masculinos, niveles bajos de testosterona circulante y en grupos femeninos, altos. Sin embargo, despues el mismo autor, Kolodny (1973), Jones (1973) y Migean ( 197 5), encontraron niveles normales de testosterona en otros grupos. Seyler ( 1978) encontr6 en transexuales femeninos, que sus patrones de respuesta secretoria de gonadotropinas fueron anormales ante Ia administraci6n del factor liberador de gonadotropinas sinteticas..J Sin duda, toda esta informacion contradictoria solo indica Ia necesidad de mas estudios al respecto. Por otra parte, algunos casos de transexualismo se asocian con tumores cerebrates, con cariotipos 47 XYY y 47 XXY (Kleinefelter), pero estos son excepcionales (Kolodny, 1979). Desde el punto de vista psicol6gico, diversos autores postulan variadas y opuestas hip6tesis al respecto, las que tienen interes como tales, pero no puede·darseles un valor absoluto. En cuanto al tratamiento,Ua psicoterapia realizada para ~ustar Ia identidad de genero con el fenotipo ha sido infructuosa. Segun el autor, cualquier persona o psicoterapeuta que haya estudiado a un transexual, ratificara Ia impresion que tiene de estos casos. Minutos despues de iniciada Ia entrevista, y sin importar lo femenino o masculine del aspecto de Ia persona, se tiene Ia impresion defmitiva e inequfvoca de estar hablando con una persona del sexo al que desea reasignarse al transexu!!l Es impresionante constatar la identidad de genero discordante. No se trata de un transvestismo comportamental o verbal, es genuino.
~Antes de iniciar el tratamiento del transexlial, es necesario un cuidado-

quirtirgicas estan muy desarrolladas, y exist en en· el mundo cirujanos con una vasta exp.eriencia. Pero, sigue siendo mas funcionalla reasignaci6n de masculino a femenino que la contraria. la,ebasaria los' propositos del presente, entrar en descripciones, aun someras, sobre las tecnicas quirUrgicas. Ademas, para el autor, es mas importante que todo profesional de la salud consultado por un transexual, · conozca las normas mfnimas de atencion y servicio a que tienen derecho estos consultantes. Por ello se transcriben, en forma integral, las normas establecidas por la Harry Benjamin International Gender Dysphoria

Associatio~

NORMAS MINIMAS DE ATENCION Y SERVICIO PARA PERSONAS QUE PRESENTAN IDENTIDAD DE GENERO DISCORDANTE (GENDER DYSPHORIA)

1. INTRODUCCION En las ultimas decadas se incremento la demanda por la reasignacion de sexo, debido a la variedad de tratamientos psicologicos hormonales y. quirurgicos. El criterio bajo el cual se ofrecen dichos tratamientos se ha vuelto cada vez mas complejo.{S.on muchas las opiniones de los especialistas en relacion al tratamiento adecuado de Ia identidad de genero discordante, sin embargo, aun no existe ninguna instituci6n o grupo cientffico reconocido que haya escrito algo respecto a las normas minimas de atencion y servicio para estos pacientetl El objetivo de este es subsanar esa carencia.

2. DECLARACION DE PRINCIPIOS A continuaci6n se describen las normas minimas de atenci6n y servicio para pacientes con identidad de genero discordante. 3. DEFINICIONES 3.1 Normas de atencion Lo que se lista en seguida, se refiere al minimo de requerimientos necesarios y no debe considerarse como el procedimiento 6ptimo en cuantQ il atenci6n y servicios se refiere.

so diagn6stico diferencial, sobre todo para descartar un proceso psicotico cuyo delirio sea de transexualismo, lo que el autor ha encontrado con frecuencia. Ante estos casos el manejo es mas psiquilitrico que sexol6gic~ Una vez realizado y ratificado el diagnostico de transexualismo, deben cumplirse los estandares mfnimos para nianejar el caso, antes de abordar la reasignacion hormonal y quirtirgica. En cuanto a los resultados y evolucion posquirurgica, Ia mayoria de los informes adolecen de serias fallas, sin embargo, parece ser que en tanto . se observan los criterios mfnimos preterapia hormonal y quirtirgica, se· incrementan las posibilidades de exito a largo plazo ya que las tecnicas

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Es aconsejable, para todos los profesionales relacionados con el tratamiento de casos de reasignaci6n de sexo, utilizar este criterio como punto de partida en sus evaluaciones. Debe aclararse que algunos expertos en identidad de genera recomiendan que los parametros de tiempo considerados deben prolongarse al doble o triple de su extension. 3.2 Reasignacion de sexo hormonal Se refiere a la administraci6n de andr6genos a fenotipos femeninos y de estr6genos, progesterona o ambos, a fenotipos y genotipos masculinos, para provocar cambios somaticos en el paciente que lo asemejen fisica~ mente al genotipo del sexo contrario. ~to no tiene relaci6n con la administraci6n de hormonas con prop6sitos medicos cient:ificos para el tratamiento o estudio de casos que no sean de pacientes con identidad de genera discordante (ver anemia aplasica, impotencia, cancer y otro~ 3.3 Reasignacion de sexo por cimgfa Significa la practica quirurgica realizada en genitales, mamas o ambos, para modificar la apariencia fisica en personas con identidad de genera discordante. Ufltervenciones quirurgicas como: mastectomia, reducci6n mamoplastica, aumento mamoplastico, castraci6n, orquidectomfa, penectomia, vaginoplastia, histerectomia, salpinguectomfa, vaginectomia, ooferectomia y faloplastia se consideran dentro de Ia clasificaci6n de reasignaci6n quirurgica, cuando no existe ningt1n defecto natal diagnosticado u otra patologia a excepci6n de identidad de genera discordan~ Lka reasignaci6n quirurgica tambien contempla intervenciones de la nariz, garganta, menton, pomulos, cadera, y otros, que se realizan para crear una apariencia masculina en genotipos femeninos y viceversa. Esto es en ausencia de patologia que pudiera evidenciar dicha cirugia, sin tomar en cuenta el sexo genetico del paciente (por ejemplo, cicatrices profundas en la cara, hermafroditismo y otrosl1 3.4 ldentidad de genero discordante Es el estado psicologico a traves del coal una persona demuestra completa insatisfaccion con su sexo original y papel sexual asignado y, por ello, solicita se le practique esta intervencion, ya sea hormonal, quinirgica o am bas. La identidad de genero discordante no incluye casos de reasignaci6n de sexo en nifios o personas que, aun cuando no estan satisfechas con su identidad (transvestistas, transexuales), generalmente no solicitan esta intervenci6n. Por esta raz6n, Ia identidad de genera discordante es la

primera labor diagnostica en quienes solicitan el tratamiento hormonal, quirurgico o ambos.

4. PRINCIPIOS Y NORMAS MINIMAS 4.1.1 Primer principio: La reasignaci6n de sexo tiene efectos de amplia magnitud, atenta contra la integridad corporal, tiene efectos y consecuencias que son o no reversibles; y puede ser solicitada por personas que al experimentar decepciones o contrariedades pretendan reinvertir el proceso. 4.1.2 Segundo principio: La reasignaci6n es un procedimiento que requiere justificaci6n medica, debido a las consecuencias que acarrea; por esta raz6n no debe decidirse a Ia ligera. 4.1.3 Tercer principio: ·~ conocen casos en donde la decision de seguir adelante con el procedimiento hormonal y quirurgico se tomo despues de comprobar el reacondicionamiento psicologico del pacien!,!1 4.1.4 Primera nonna: Cuando se solicita la reasignaci6n de sexo no basta con el deseo del paciente y, por esta razon, esta contraindicada; de aqui que sea incorrecto ofrecer, administrar o practicar esta intervenci6n sin Ia cuidadosa evaluaci6n de las razones por las cuales el paciente la solicita. Deben tenerse en cuenta las convicciones y comportamientos en los que el paciente basa sus razonamientos. 4.2.1 Cuarto principia: El analisis o evaluacion de las razones, motivos, actitudes, prop6sitos y otros, requiere de la habilidad exclusiva de profesionales en psiquiatrfa o psicologia 4.2.2 Quinto principio: La reasignacion de sexo se realiza con el proposito de mejorar el estilo de vida, y el analisis de los resultados, corresponde a psiquiatras o psic6logos. 4.2.3 Sexto principio: La reasignacion se ofrece, por lo general, a personas diagnosticadas como transexuales (segtin Ia clasificaci6n DSM III de la American Psychiatric Association). Dichos diagnosticos solo son realizados por profesionales de la salud mental. · 4.2.4 Segunda norma: Esta intervenci6n (genital o no) debe estar precedida de una opinion avalada por psiquiatras o psic6logos experimentados en el area de sexologfa, especialmente en lo que se refiere a identidad de genera y papel social. 4.3.1 Septimo principia: L,a opinion psiquiatrica o psicol6gica que avala Ia recomendaci6n de reasignaci6n de sexo, debe basarse en Ia evaluaci6n de que tanto el paciente puede quedar inscrito dentro de la clasifica-

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cion de transexualismo establecida por la American Psychiatric Associavoz y crecliiuento del ctftoris en Ia conversion femenina-masculina; y esterilidad y crecimiento de los pechos en la conversion masculina-fetioJ.U. menina); por esta raz6n la terapia debe ofrecerse bajo los principios proa. SensaCion permanente de inconformidad en relaci6n a la anatomfa puestos contenidos en estoslineamientos. sexual propia. 4.4.3 Decimoprimer principia: La reasignaci6n hormonal debe preceb. Deseo persistente de deshacerse de los genitales propios para poder der ala quirUrgica y sils efectos (satisfactorios o no para el paciente) pocambiar de sexo. dran indicar o contraindicar esta ultima. c. (La sensaci6n de inconformidad debe ser continua durante dos aiios 4.4.4 Decimosegundo principio:lw mejor indicador de la reasignaci6n como mfnimo, sin que el juicio se establezca en funci6n de las de sexo hormonal o quirtirgica, es Ia manera como el paciente se ha etapas de·presi6n psicologica excesi!!J desenvuelto en situaciones en las que su nuevo papel es aceptado por otros d. Ausencia de alteraciones intersexuales fisicas o geneticas. como miembro perteneciente al sexo genetico opuestgl e. La inquietud no es sintomatica de otras alteraciones como esqui· 4.4.5 Cuarta norma: La iniciaci6n dentro de la reasignaci6n hormonal zofrenia. debe estar precedida por un lapso de, por lo menos, tres meses durante los Esta definicion de transexualismo no s6lo incluye a las personas que cuales el paciente viva por completo dentro del nuevo papel geneticamente pueden ser catalogadas dentro de los parametros seiialados, sino que ade• deseado. mas han sido tomadas en cuenta personas que, de acuerdo con sus histo4.5.1 Quinta norma: La reasignaci6n de sexo no genital (cara, extrerias comportamentales, han sido ubicadas como transexuales, homosexua~ midades, cadera, etc.) debe estar precedida de un lapso minimo de seis les o ambos, masculinos afeminados o viceversa. meses en que el paciente viva en su nuevo papel. 4.3.2 Octavo principio: ILa evidencia diagnostica de "persistenciiJ 4.6.1 Sexta norma: La reasignaci6n genital debe estar precedida por (vease 4.3.1 b~quiere queer psicologo 0 psiquiatra tenga conocimiento· un lapso de por lo menos un aiio, durante el cual el paciente permanezca previo del paciente, independientemente de Ia expresi6n verbal del mismo; dentro de su nueva vida. · en el sentido de que Ia sensaci6n de discordancia o inquietud de inadecua• ·- ":')" ,·,l·:t.''-:. . .... 4.7.1 Decimotercer principio: El paciente intersexual (con una alteraci6n y deseo de deshacerse de sus genitales, ha existido durante por lo · · · cion hormonal 0 genetica determinada) debe ser tratado, en primera menos, dos aiio§.;l~Esta evidencia puede obtenerse mediante la entrevista· i:Ostancia, con procedimientos aceptados como los indicados para tales con quien lo recomienda (amigo o pariente), o mejor atin, en i::ondiciones medicas. directa del profesional que haya tenido contacto con el paciente por un· periodo prolongado de tiempo. · '· 4.7.2 Decimocuarto principio: Cuando el paciente presenta diagn6stico psiquiatrico (por ejemplo, esquizofrenia), ademas del transexualismo, 4.3.3 Tercera norma: W1 psiquiatra o psic6logo que avale la reco- ·· debe ser tratado en primer Iugar, con procedimientos aceptados como los mendaci6n para una inteiVenci6n quirtirgica u hormonal, debe haber: indicados para diagn6sticos psiquiatricos no transexuales. mantenido una relaci6n psicoterapeutica con el paciente por lo menos. ·· durante tres meses, antes de externar su opinio!!l · .· 4.7.3 Septima nonna:Jba reasignaci6n hormonal o quirtirgica puede En caso de que Ia opinion se incline 'por la inteiVenci6n quirdrgic~ estar al alcance de los pacientes intersexuales y de los que han sido diagnosticados como no transexuales psiquiatrica o psicol6gicamente, si es que genital, la relaci6n psicoterapeutica debe tener un antecedente no men or. el paciente y el terapeuta han llenado los requisitos listados; si se espera a seis meses. El profesional de la salud mental debe tener acceso a resultados de los examenes psicometricos (incluyendo las pruebas , del paciente una habilitaci6n o rehabilitaci6n razonable, en parte, por el C.l. cuando hayan sido indicadas clfnicamente). .: tratarniento hormonal, quirUrgico o amboJiEsto es, silas otras apreciacio.· nes terapeuticas realizadas en pacientes intersexuales o no transexuales 4.4.1 Noveno principio: La reasignaci6n de sexo hormonal debe · diagnosticados de la misma forma se utilizan para optar o no, por las terapeutica y diagn6stica, aun cuando el paciente que solicita altemativas terapeuticas propuestas. Por esta raz6n, es que el diagn6stico tratamiento, exprese satisfaccion o descontento, de manera inrlenendie:ilf de esquizofrenia no previene, de manera necesaria, contra Ia reasignaci6n te de los resu~tados de la terapia. ·· hormonal o quirtirgica. 4.4.2 Decimo principio: La reasignacion de sexo hormonal tener efectos irreversibles (esterilidad, hirsutismo, engrosamiento
n,

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4.8.1 Decimoquinto principio:· La consulta con otros colegas es un procedimiento adecuado, en la mayoria de las areas cientificas, ya que asegura maxima certeza en cuanto a decisiones y procedimientos se refiere. 4.8.2 Decimosexto principio: ft.os psiquiatras y psicologos no de ben basar su criteria en fuentes de informacion poco confiables, como la opinion de familiares o amig~s. del pacie!lte; cuando se trate de decidir si el paciente Jlena o no los requlSltos menctonadojJ 4.8.3 Decirooseptimo principio: Los psiquiatras y psicologos que deben decidir sobre quien debe o no someterse al tratamiento de reasignaci6n hormonal, quinirgico o ambos estan sujetos a una tremenda presion social y debe prevenirse que su opinion no tenga favoritismo, ~exismo o afan de lucro. 4.8.4 Decimoctavo principio: Los psiquiatras y psicologos que recomienden la reasignacion hormonal, quinirgica o ambas, comparten la responsabilidad moral con el cirujano que acepta dicha opinion. 4.8.5 Decimonoveno principio: Wxiste un sinmimero de teorias en relacion a la etiologia del genero discordante y los propositos de la reasignaci6n hormonal quinirgica o ambas, y el que los psiquiatras o psicologos la recomienden, no quiere decir que sea compartida o apoyada por otros profesionales de la medicinti 4.8.6 Octava nonna: ~l psiquiatra o psicologo que recomienda la intervenci6n quinirgica en genitales, debe consultar con un colega que examine personalmente al paciente, por lo menos en una ocasion, y que corrobore por escrito la opinion del primer2l Esta segunda opinion no es necesaria en los casos de reasignaci6n hormonal y en intervenciones quinirgicas no genitales, necesarias.

4.1 0.3 Decima norma~l medico que recorniende tratamiento hormonal con el proposito de asegurar la reasignacion, debe advertir al paciente de las posibles complicaciones que se presenten y, por esta razon, esta obligado a ordenar un examen de quimica sanguine!) a quienes se les administr6 testosterona y estrogenos examinar su nivel de transaminasa glutamica pinivica y, tambien en los dltimos, de bilirrubina, trigliceridos y determinacion de glucosa en ayunas. 4.11.1 Vigesimosegundo principia: La reasignaci6n quinirgica en genitales implica 1a invasion y alteracion del aparato genitourinario. El diagn6stico de la existencia previa de desordenes genitourinarios puede representar complicaciones posteriores. 4.11.2 Decimoprimera nonna: Antes de efectuar la reasignaci6n quirU.rgica es necesario practicar un examen urol6gico para identificar y, quiza, tratar posibles alteraciones en el aparato genitourinario. 4.12.1 Vigesimotercer principio:(SJ trato y cuidados de los pacientes que solicitan la reasignaci6n hormonal, quirurgica o ambas, representa un rengl6n especial ·para los profesionales que ofrecen estos servicios. Por ejemplo, deben cooperar en la educaci6n de la gente para que se entienda su trabajo, deben hacer un registro mas detallado y minucioso, en comparacion con los casas de sus pacientes ordinarios; estar dispuestos a trabajar sin remuneraci6n alguna, cuando se trate de atender a los aspirantes y ser sensibles y empaticos con quienes soliciten la reasignaci6n, debido a que sus inquietudes y demandas senin mucho mayores que las que usualmente requieren los pacientes ordinario,U 4.12.2 Vigesirnocuarto principia: f,Quienes se someten a la reasignaci6n necesitan, con frecuencia, atenciones psicol6gicas, quinirgicas u hormonales posoperatorias que esperan no pagar, por lo genera.!J 4.12.3 Vigesirnoquinto principia: La condicion socioeconomica de · quienes solicitan la reasignacion, por lo general, no les permite pagar honorarios cuantiosos. 4.12.4 Decirnosegunda norma: Ws poco etico que tos profesionales . que se dediquen a 1a reasignaci6n establezcan tarifas muy altas, en compa. . raci6n con otros servicios de caracter simil5 Esta permitido cobrar por adelantado, aunque esta es una P.ractica no muy generalizada. Se permite cobrar por adelantado por servicios y asesoria posoperatoria. Asi mismo, es poco etico cobrar por estudios que sirven como investigaci6n y que no benefician al paciente necesariamente. 4.13.1 Vigesimosexto principio: Quienes se someten ala reasignacion estan expuestos a la segregaci6n social, legal y financiera, y hasta la fecha no hay noticia de que las leyes estatales o federates se hayan hecho cargo del asunto.

Cuando menos una de las dos opiniones que apoyen Ja reasignacion quinirgica debe provenir de un psiquiatra. 4.9.1 Novena nonna: El cirujano que practique la intervencion quinirgica en genitales es responsable de los resultados, en caso de que no reciba por escrito la conformidad de por lo menos dos cientfficos del comportamiento, de los cuales uno sera psiquiatra y otro habra tratado al paciente en forma profesional durante un lapso minimo de seis meses. 4.10.1 Vigesimo principia: La administracion de androgenos en mujeres, y de estr6genos y progesterona en hombres puede provocar alteraciones ligeras o severas en la salud del paciente. 4.10.2 Vigesimoprimer principio: )Las personas que presenten debh lidad fisica o alguna irregularidad e~a quimica sanguinea, corren un riesgo mayor en virtud de las complicaciones que pudieran presentarse y, por ello, :t:lO recibir el tratamiento hormona.!J

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4.13.2 Vigesimoseptimo principio: Por lo general, a quienes se les ha reasignado deben realizar una serie de procedimientos legales, debido a que su nueva identidad de genero debe tener tambien una juridica. 4.13.3 Vigesimoctavo principio: ~ cuanto a la consecucion de sus derechos como ciudadanos, requieren de testimonios y asesoria, ante la Corte, de los profesionales que intervinieron en la reasignaciQDJ 4.13.4 Decimotercera norma: Esta permitido a los profesionales cobrar por lo que el paciente requiera para facilitar elreconocimiento de sus derechos. No debe existir cargo alguno en aquellos servicios que son impartidos de manera gratuita a los pacientes ordinarios. 4.14.1 Vigesimonoveno principio: Se ha demostrado que la reasignacion hormona~ quirUrgica o am bases una tecnica de rehabilitaci6n realizada en pacientes adultos seleccionados. 4.14.2 Trigesimo principio: La reasignaci6n debe realizarse solo y en virtud del acuerdo entre profesional y paciente. El procedimiento de reasignacioil practicado en pacientes intersexuales . menores de edad, es materia comun dentro de la medicina y, por tanto, queda fuera de los alcances del presente. . · 4.14.3 Trigesimoprimer principio: .LCon frecuencia los pacientes que solicitan la reasignaci6n hormonal, quirurgica o ambas, consideran que el tratamiento al que buscan someterse imp~ica menos riesgos de los que
piensa~

camente al·sexo opuesto, ha sido constante en el durante, por lo menos, dos aftos. ~· .5.1.2 Debe haber sostenido relacion profesional con un psiquiatra o psic6logo titulado durante un mfnimo de tres meses y cualquiera de ellos debe avatar la solicitUd de reasignaci6n hormonal. 5.1.3 Debe haber permanecido sin problemas, en su nuevo papel sexual, cuando menos tres meses. · 5.1.4 Deben someterse a examenes medicos que incluyan medicion de los niveles de transaminasa glu tamica pirlivica, si se les administra testosterona. Por otro lado, Wise y Dubkin (1983), en el anatisis de la experiencia de Johns Hopkins, entre 1972 y 1979, en que se trataron 621 pacientes, 421 hombres y 200 mujeres, crearon la siguiente subdivision clfnica: 1. La variante homofilica que se manifiesta como: a. El homosexual "afeminado" (amanerado) y b. El homosexual autoestigmatizado, es decir aquel que prefiere cambiar de sexo a aceptarse como tal (Stoller, 1968). 2. El que presenta lo que llaman "transferencia de discordancia de genera" (transference gender dysphoria) en donde, por lo general, el individuo tiene una personalidad limitrofe, lo que lo hace muy dependiente y susceptible de crear una transferencia desbordada. 3. ~ariantes esquizoides. Son aquellas que responden, mediante el transexualismo, a una vida solitaria, aislada, vacia y anhed6nic~ 4. Variantes transvestistas. Casos de transvestismo er6tico acentuado, en donde alglin evento psfquico los lleva a desear cambiar de sexo. 5. Variantes "perverso-polimorfas". Se refiere a individuos sin preferencia hetero y homosexual y que ante situaciones estresantes graves desean cambiar de sexo. 6. psic6tico. La mayorfa de los transexuales no son psic6ticos, pero en algunos casos el transexualismo aparece como sintomatologi~ 7. Variantes clasicas. Son individuos que, en realidad, parecen tener una historia a lo largo de su vida de sentir que pertenecen al otro sexo. Estos parecen ser los mejores c'andidatos para cirugia de reasignaci6n sexual.

4.14.4 Decimocuarta norma: La reasignacion hormonal, quirurgica o am bas,· solo podra ser practicada en personas que hayan alcanzado legalmente la mayorfa de edad. 4.15.1 Decimoquinta norma: Esta reasignacion debe practicarse solo despues de que el paciente hay a entendido el procedimiento y los riesgos que implica. 4.16.1 Trigesimosegundo principio: L,os pacientes que solicitan la reasignaci6n debido ala identidad de genera discordante,tienen el mismo derecho que cualquier paciente ala discreci6l!j 4.16.2 Decimosexta norma: La discreci6n en la reasignacion debe estar salvaguardada por los mismos sistemas que aseguran esta en cualquier caso clinico. 5. EXPLICACION 5.1 Antes de iniciar Ia reasignacion hormonal 5.1.1 El paciente debera demostrar que la sensacion de inconformidadi ·. con sus genitales y el deseo de cambiar esa situaci6n para semejarse geneti- ..
.·;;

Wl

lLa situaci6n actual es diffcil de evaluar, puesto que existen autores acordes con el manejo quirurgico (Hunt y Hampson, 1980; Panly, 1981 ), Y otros como Meyer y Reter (1979), quienes demostraron que los pacien,:3-!f~·::·;t~:);-~::·•. ·

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Terapéutica medicoquírúrgica

(Capítulo 17)

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tes reasignadospor medios quirúrgicos objetivamente no mejoran más que aquellosno operados. El autor piensaque el problema estriba en las generalizaciones por y consiguiente nada substituye a una cuidadosay responsableevaluación, clínica.

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Ejercicio profesional de la terapiasexual

Hasta aquí seha hablado de los procedimientos y enfoques para el diag-

"nóstico y tratamiento de las disfunciones sexuales. continuación,se A ,t1<:',' mencionan los resultados de estos procedimientos, de las fases parala
"

,r,

. atención de la

salud sexual de las personasy de los niveles de ejercicio

'(, I~"f;;:" rofesional. p ';d~" . ~~( Resultados de la sexo terapia o",., ¡;~; Aún hoy en día no se establecen

criterios

universales

para la evaluación

de

tJ;r los resultados de la sexoterapia además de que cada grupo de terapeutas fffpuede seguir formatos diferentes, lo que también dificulta la evaluación .~>"I:5;~,;, comparativa de resultados. Estos también pueden ser influidos por facto,"

,',
,,:,' ,

~i res referentesa las parejascomoson: niveleducativo,socioeconómico y
:, %1,;.: religión entre otros. A pesar de estas dificultades se revisan a continuación

.' "";.:

@7los resultados publicados por diversos autores para normar el criterio en _:'. fA cuanto a la efectividadde estos procedimientos. ~' ~3': Sin duda, hasta la fecha, los terapeutas que han informado el mayor "f~)~: número de casosson Mastersy Johnson (1973) quienes entre 1959y 1969
,i/-:;;

~'7";trataron 790 consultantes disfuncionales, 448 hombres y 342 mujeres. Del i~~'tota1, 733 participaron en tratamiento de pareja y 57 solteros siguieron su ~t:. tratamiento con una pareja vicaria (sub rogada) u otra.

~f' Considerando altratamiento) eninforman al cabo de cincoexitoso el,total grupo total, del resultado con la r:st terapia (al final del 82% y, años,
~>:.de éxitos fue de 74;5%. Tomando en cuenta las tasas de efectividad tera-

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Ejercicio de la terapia sexual

(Cap(tulo18)

.

Ejercicio de la terapia sexual

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péutica que había para la resolución de problemas sexuales antes de Masters y Johnson, estos resultados fueron extraordinarios.

A continuación se desglosan los resultados en diferentes cuadros. En incompetencia eréctil primaria de los 32 casos tratados se fracasó en . .r-" El autor ratifica 10que se ha planteado a 10 largo'de este texto: se debe d 40.6% y ellos consiguieron esta disfunción como su "talón de Aquiles". '.- ~E trabajar e informar de los resultados con objetividad científica y resulta En la incompetencia eréctil secundaria de 213 casos se fracasó, al fmal de _;"J~f~imposible aferrarse a la id~a ?~ que un proced~ento es ~perior a .ot~o. X- Cada consultante es un mdmduo con perSonalidad propIa, conflictiva la terapia, en 26.3% y a los cinco aftos en 30.9%. ~& y proviene de entornas diferentes. A esto se agrega el origen diverso de Es importante notar que los datos de estos autores se presentan en ~~~:as disfunciones que ya se ha analizado. Todo ello habla de que los mejores l términos de fallas terapéuticas, más que con base en éxitos, por ser éste f;;' resultados se obtienen en la medida en que se valore integralmente el caso el enfoque seleccionado pata la presentación de sus resultados. il~~y se instituyan diversos métodos indieados de acuerdo con los recursos ~~::' erapéuticos al alcance. t . En la eyaculaCión precoz, de 186 casos al fmal del tratamiento, éste I~~~ falló en 2.2% (4 pacientes) y, a largo plazo, el porcentaje de fracasos fuej~r, Conforme a lo expresado, el autor no desea precipitar resultados de de 2.7% por la recaída de un consultante. I~ este trabajo que se publicarán en fonoa posterior. En términos generales Masters y Johnson trataron 17 pacientes con incompetencia eyaculatoria o retardada, siendo la tasa fmal de fracasos de 3 casos, es decir 17.6%. En 29 casos de vaginismo se resolvió la disfunción en todos con seguimiento a cinco años.

gías terapéuticas. Esto se debe al deseo,. pocas veces confesado, de los autores por "demostrar" que tal o cual técnica es "superior" a otras.

Su experiencia en anorgasmia consistió en 193 mujeres, habiendo l,:¡:!: mencionaba la iniposibilidad de extrapolar en forma directa técnicas y fallado inicialmente la terapia en 32 de ellas (16.6%) y al cabo de cinco :~rprocedimientos . disefiados para personas de otras culturas; los métodos aftos fueron 34 mujeres (17.6%) las que no lograron corregir la .disfunción. 1;~1( adecuados para el país están en desarrollo. r Por otro lado, diversos autores informan también sus resultados utili~ zando el formato tradicional de MasteIS y Johoson o con alguna modifi'~J.; Fases para la atención de la salud sexual cación del mismo. Ansari (1975) informa de éxito en 67% d~ casos dé ~~'En un libro anterior (Alvarez-Gayou, 1979), se. presentan las viftetas incompetencia eréctil en general, y Kockott y cols. (1975), 66%. Ij~Y clínicas de dos casos que muestran cómo el sexoterapeuta en México, En cuanto a la eyaculaCión precoz, Yulis (1976) informa éxito a los }flT trata a consultantes con características muy especiales, lo que implica cinco afios en 89% de sus casos. Los resultados de otros autores no se tt& que el:profesionalesté conscientede la necesidadde valorary selecpueden comparar porque usan distintos criterios para determinar la mejo-' tYti~ionar las técnicas y procedimientos adecuados a las necesidades de ría. ..,_ ~'; estos.. De ahí que se considere iniportante volver a analizar el proceso que La terapia de la eyaculación retardada o incompetencia eyaculatorlB, : ,,).~.. ; infonoada por Geboes (1979), en 72 pacientes, refleja porcentajes de éxi-' '.::. t.~ implica la atención de la salud sexual de cualquier persona aquejada de to por arriba de 80% y Schellen (1968), en Holanda, refiere una prevalen.' /}i 'f~"una disfunción. Este proceso se desglosa en un modelo que consta de tres ~ fases fundamentales (fig. 18-1). cia de éxitos en 81% de sus casos. '~::j~~'; "".,'",. . :~~:La primera fase es un proceso que se presenta de manera primordial Como se mencionó, Masters y Johnson comunicaron 100% de éxito para el vaginismo, situación ratificada por diversos autores. . . :t¡(~ - en los consultantes potenciales. Ocurre por efecto de la infonoación y ~ ' f it ' educ~ción informal que reciben. Tie~e tres niv~les rc:l~cionados en forma El análisis de los resultados en mujeres anorgásmicas indica resultados. J f'¡~(SUCeSlva: percatarse de que eXIste una dIsfuncIon ó problema, (2) (1) de 92.4% para la primaria del grupo Masters y Johnson, 100% en el gru,. _:~t; aceptar que éste existe y afecta a la persona y (3) en función de ello po de McGovern (1975), y Koblenberg (1974), y 87% en la de Wallacey in~:tomar la decisión de buscar ayuda. Esta búsqueda se da a varios niveles, Barbach (1974). f}~. sin embargo para este modelo se considera que acude con un profesional Cuando se intentan evaluar los resultados que diversos autores presen-' ~!~'de la salud, y es aquí donde se debe dar la segunda fase que tiene como tan es notoria la falta de uniformidad en criterios básicos y metodolO-: terapéutica adecuada. que La f{objetivo tenninal el disenode la estrategia

éstos concuerdan con los de diversos autores y en algunos casos las estadísticas se peñllan como más positivas, aunque esto último deberá veri~~~.. ficarse y explicarse con todo cuidado antes de emitir algúnjuicio. Tamr~~- bién la clase de consultante es radicalmente diferente al informado por ~#. otros autores, y en una publicación anterior (Alvarez-Gayou,1979) se
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Ejercicio de la terapia sexual ADECUADA
COMUNICACION

(Capttulo 18)

chofisnay@hotmail.com

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~" está def'mida por un diagnóstico integral que determina las ~ecesidades .,il1 específicas, incluyendo estas últimas metas y procedimientos para lograr. las. El diagnóstico integral se logra con base en la empatía y comunicación

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aunadas a la investigaciónde la historia y a un estudio psicofisiológicodel
consultan te. Esta segunda fase depende principalmente del profesional de la salud, contando con la participación y colaboración del con8':lltante. Si la primera fase se da en el consultante potencial y la segunda es responsabilidad del terapeuta, la tercera es la conjunción participa tiva de ambos. En esta fase tendrán que darse tres condiciones que, como ya se ha visto, dependen de la disposición del consultante y habilidad del tera-

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peuta: (1) comprensión, por parte del consultante de lo que implica yes
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Surgeasí, la situaciónterapéuticacon las'modificaciones adaptacioy
nes que provienen del mismo proceso a partir de lo cual se origina la estrategia terapéutica útil y aplicable para atender la salud sexual de los
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ADECUADA

COMUNICACION

Fig. 18-1.

Fasespara la atención de la salud sexual.

Esquemade atención para el no especialista En el capítulo 11 se mencionaron los análisis de factibilidad terapéutica que debe hacer todo profesional ante una disfunción sexual. Sin embar,. go, se de.be ser realista y comprender que en nuestro medio no hay aún especialistassuficientes para atender al número creciente de consultantes que llegana iOsconsUltorios.En función de ello se p~senta un esquema que se encuentra al alcance de cualquier persona no especialista,siempre que reúna ciertos requisitos. Este esquema es una modificación del propuesto por Kolodny (1979)_. Lo primero que debe defmir el profesional es si está dispuesto a invertir un tiempo mayor con el consultante o pareja, del que suele uti'. lizar por lo general. En segundo lugar, valorar si su nivelde conocimiento y actitudes ante la sexualidad son suficientes y adecuados, respectiva.Ir mente, para evaluar y enfrentar el problema. En seguida, es condición i sine qua non hacer el estudio clínico completo del caso considerando las cuatro áreas: médica,psicológica,social y educativade la pareja. El resultado, junto con el establecimiento de las metas terapéuticas, permite valorar el nivel de atención que es factible dar. Existen algunas '," disfunciones que en opinión del autor deben enviarse directamente .al' especialista y son: incompetencia eréctil e hipolubricación primarias, anorgasmiaprimaria, incompetencia eyaculatoria primaria y casos en que el deseo esté disminuido. En general, salvo raras excepciones,requieren atención especializada también: casos de transexualismo, expresiones comportamentales que molesten a las personas, incesto, ataques sexuales a niños y cualquierdisfunción que tenga tiempo de haberseestablecido.

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Ejercicio de la terapia sexual

(Cap(tulo 18)

Ejercicio de la terapia sexual

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deficiente.

El no especialista bien infonnado y con actitudes adecuadas, podrá atender bajo. el esquema que se menciona. a. continuación casos de: dis~ pareunia, eyaculación precoz, incompetencia eréctil secundaria, problemas referentes a efectos de drogas, enfennedad o cirugía y preocupaciones y dudas concernientes a "normalidad" o provocadas. por información
.

Convendrá que el no especialista defma.y limite la duración del proceso que va' a iniciar y Kolodny (1979) recomienda que cualquier caso sea referido si no se percibe mejoría al cabo de seis sesiones. de asesoría o terapéuticas. Es probable que más de 70% de las consultas por dudas o problemas en cuanto a la sexualidad sean resueltas por un no especialista con información adecuada, actitudes aceptativas de la propia sexualidad y de la de otros, y con profesionalismo; Una vez hecho el diagnóstico y detenninadas las metas las seis sesiones terapéuticas se dedican a proporcionar infonnación, modificar actitudes, asignar tareas como caricias y reconocimiento corporal, y tratar de disminuir la ansiedad y la tendencia en los consultantes a autoobservarse. Cuando el profesional detecte que hay serios problemas en la relación de la pareja, en cuanto a la propia imagen corporal, conflictiva psicológica importante, psicosis, o resistencia acentuada, lo mejor será referir el caso desde el inicio. Algunos tendrán una solución' rt!lativamente sencilla, en ocasiones',

en infonnación deficiente y actitudes represivas y negadoras de la sexualidad como fuente de placer y desarrollo personal. A nivel de atención también se considera que no s610 el profesional de la salud puede participar en el proceso terapéutico, todo depende, como se ha dicho reiteradamente, de la preparación profesional y del grado de aceptación integral de la sexualidad. También muchas disfunciones sexuales pueden resolverse mediante un proceso educativo integral, es decir que incluya los dominios cognoscitivo, afectivo y psicomotor. Una segunda dimensión de la atención son los casos en los que ya no basta una intervención educativa, sino que en ellos participan de manera importante, elementos psicodinámicos individuales o de la pareja sin que sean de gran profundidad o complicación. En este aspecto, también podrán intervenir terapeutas con fonnación de educadores en sexología o a un nivel de técnicas psicoterapéuticas básicas. Este pudiera ser el campo profesional que en países sajones se conoce como "counsellor", es decir consejero o ase~or.

utiliZando sólo caricias y reconocimiento, la técnica de Semans o utili~ .',
zando dilatadores en un caso de vaginismo; aunque en la actualidad no se pueden precisar las razones que expliquen fracasos o éxitos, la experiencia clínica muestra, en un buen número de casos, que la falla consiste

en un estudio integral del individu9 o la pareja deficiente y, por tanto, en
una mala comprensión de la fisiopatología de la disfunción.. Como se ha venido repitiendo, la terapia de las disfunciones sexuales' no es campo privativo de un solo grupo profesional, en apoyo de lo cual se analizan los diferentes niveles para abordar éstas. . Niveles de ejercicio profesional El carácter interdisciplinario de la sexología plantea la posibilidad de que su ejercicio rebase al ámbito del campo bioinédico. Esto también es cierto al referirse al campo terapéutico de las disfunciones sexuales. Se considera' que la atención terapéutica puede darse, como se sabe, a uno de tres niveles: primario o preventivo, secundario (de atención) o terciario (de rehabilitación). A nivel preventivo, quien es en realidad el principal terapeuta, es el'~ educador, sea maestro, trabajador social, enfermera u otro profesional;. Como se ha visto, un número importante de disfunciones tienen su origen,

,..

Cuando el grado de complicación de la conflictiva psicológicaindividual es mayor, la atención terapéutica corresponde a un profesionalexperimentado quien además tenga una fonnación sexológicasólidaen educación y en técnicas psicoterapéuticas. Si en la etiología intervienen de manera importante factores de la dinámica de la relación de la pareja se requerirá además, la habilidad y experiencia en el manejo de este tipo de problema. El cuarto nivel de atención de disfunciones y problemas sexuales es en el que, o bien por etiología orgánica o patología concomitante, se requiere de manera necesaria una participación del médico;principalmente el especialista en ram~ .como la ginecología y obstetricia, urología, genética, endocrinología o. incluso diversas especialidades quirúrgicas. Estos nivelesde atención de la salud sexual se expresan en forma esquemá: tica en la figura 18-2. Al nivel terciario de atención o sea la rehabilitaciónse repiten los niveles mencionados. . Como se ha visto, la atención de la salud sexual de las personas es parte importante de la salud integral y ya no puede ni debe ser olvidada por los profesionales, o las instituciones académicasy de servicio.La atención de la salud sexual de una población requiere de profesionales que
. además

de poseer el dominio cognoscitivo, sean capaces de considerar la

sexualidad de sus consultantes en fonoa objetiva, libre de mitos y prejuicios, a la vez que con una actitud humanista. La atención integral de la salud sexual requiere de un cuidadoso y minucioso estudio de la dimensión biopsicosocial del ser humano para desentraftar los factores causales ~e! malestar sexualy, en función de ello, determinarmetasy estrategias Idoneaspara resolvereste último.

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Ejercicio de la terapia sexual

(Capz'tulo18)
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Parte V

Casos clínicos
Biomédico

Psicoterapia

profunda

CASO 1
Psicoterapia básica

Educación

-

Infonnación básica del consultante
Prevención

Fig. 18-2.

Niveles de ejercicio profesional.

La sexología y el ejercicio terapéutico de la misma, son eminentemente multidisciplinarios, por lo que se considera que la atención óptima de las. disfunciones y problemas sexuales, conservando siempre la mira del bie, nestar del consultante, es mediante la conjunción de los diversos enfoques y preparación de un grupo multidisciplinario con una formación sexoló-

Nombre: Minerva Edad: 31 afios Sexo: femenino Lugar de origen y radicación anterior: México D.F. Estado civil: soltera Escolaridad: Lic. en Pedagogía Ocupación: pedagoga Religión: católica MOTIVO DE CONSULTA "Me duele, me arde cuando me penetran",

~~~ . Se considera este esfuerzo como un gennen que algún día florecerá,.

siemprey cuandose lleveen mentela frasede BertrandRussell(1948): .
"Debemos aprender a respetar mutuamente nuestra intimidad y a no imponer nuestrasnormas morales a otros".

RESUMEN DEL CASO
La consultante es una mujer joven con edad aparente menor a la real, con facciones agradables y figura bien proporcionada con estatura un poco

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-

chofisnay@hotmail.com

"

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Cosos clfnicos

Cosos clfnicos

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mayor a la estándar. Es delgada y viste con pulcritud y esmero aunque de manera informal. Sus padres pertenecen a diferentes gmpos étnicos y su relación con ellos, ha sido tirante; hay conflictos en la pareja a causa de la "irresponsabilidad del padre" y los resentimientos y agresividad que la madre guarda respecto a los hombres, ambiente que determinó la educación de Minerva. La relación es más cercana con la madre que con el padre, tiene una hermana 2 años mayor que ella, llevan buena relación aunque superficial. No recibió una educación sexual formal. A los 7-8 años tuvo juegos eróticos con un amiguito de su misma edad, consistiendo en caricias genitales. Se tocaba muchp los labios menores, recibiendo comentarios burlones y peyorativos de su madre y hermana, estos tocamiento s no los identificaba como masturbación y los realizaba con una frecuencia muy variable. A los 19 años, tiene su primer coito, tardando 4 semanas en lograrse la penetración "porque me dolía mucho"; esta relación la considera poco adecuada por ser su novio "superficial, dominante y celoso"; sin embargo, cuando él ya estaba desesperado porque no se había llevado a cabo la penetración, ésta sucedió sin que Minerva se diera cuenta y sin dolor; en esta ocasión la consultan te estaba menstruand~. Durante este noviazgo nunca llegó al orgasmo y "me decepcionó el sexo". Con la siguiente pareja descubre el orgasmo. Posteriormente se inicia una sucesión continua de parejas, de diferente personalidad, nacionalidad, edad, etc.; sin lograr una relación estable satisfactoria, por tio haber correspondencia de sentimientos: "cuando yo quería, no me querían y cuando yo los quería ellos no me correspondían". A partir de 1972, después de una infección renal, empieza a notar la disminución de su deseo sexual por las molestias que percibía poscoito; llegando en ocasiones a espaciar sus relaciones sexuales hasta por dos años. Niega experiencias homosexuales, pero admite tener en ocasiones fantasías con personas de su mismo sexo. Así mismo, niega otras expresiones comportamentales de la sexualidad a nivel erótico. Prefiere hacer el amor acostada por resultarle más cómodo con caricias suaves, dulces, tiernas y además que le toquen todo el cuerpo. Manifiesta desagrado por el cunnilinguos (estimulación de los órganos genitales externos femeninos con los labios o lengua) y rellatio (estimulación del pene con la boca), ya que los genitales masculinos y femeninos le disgustan. No le gusta que .Ia toquen con violencia o brusquedad ni que le acaricien los pechos. . -~ .,.

Informa que no se niega a tener relaciones sexuales por temor a presentar una imagen "poco femenina y me tomen por frígida".
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Se defme "frígida", sin deseos de hacer nada, regular estudiante y profesional, aunque le gustaría realizar la maestría y después el doctorado. La consultante acude puntual y por su propia voluntad a sus citas con actitud libremente escogida. El contenido del discurso guarda concordancia con su conducta bien orientada en las tres esferas: tiempo, espacio y persona. No existen datos indicativos de psicosis. Gasificación caracterológica: orientación receptiva, acumulativa. Manifiesta tendencias autodestructivas. Se descarta origen biológico de las disfunciones. El test de rasgos de temperamento Taylor y Johnson muestra aspectos en los que es necesario el cambio: nerviosismo, depresión, inhibición, indiferencia, subjetividad, sumisión, hostilidad y compulsividad.
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Goza de buen estado de salud, refiere nefropatía en 1972, que remitió dejando secuelas ocasionales de cistitis. Mamoplastia; El test de actitudes ante la sexualidad, manifiesta en el área RY (para mO apertura y aceptación general, excepto en el área 2 que corresponde a homosexualidad, bisexualidad, heterosexualidad, y también en la 12 correspondiente a transexualismo y papeles. En el área RO (para otros) aceptación en todas las áreas, excepto la 12.

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PRONOSTICO
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1.1.1 Decremento de la fase de estímulo sexual efectivo: apatía Decremento de la fasede excitación: hipolubricación Meta: incrementar la fasede ESE 1.3.2 Meta: incrementar la fasede excitación Carácter: orientación receptiva Meta: disminuirla rigidez, propiciar iniciativa 1.3.3 Ansiedad Meta: disminuirla ansiedad
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Casos cUnicos
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fEllflL (;KAfICO IIEL ANALlSIS DE TEMPERAMENTO TAYLOR.JOHNSON Rtvisadu1977 .EdM... .Tlwkl ..' oo. ., .000pectk ....... ~.........

Casos clínicos

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1.3.4 Mecanismo de defensa: racionalización, negación, represión Meta: propiciar apertura 1.4.1 Educación cognoscitiva:necesaria Meta: dar infonnación básicasobre sexualidad 1.4.2 Afectiva Meta: modificar actitudes, sexualidad como fuente de placer y no como obligación. .
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CASO 2 Infonnación básica del consultante Nombre: Eduardo Edad: 34 años Sexo: masculino Estado civil: unión libre Escolaridad: bachillerato
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Ocupación: agente de ventas

Religión: católica
MOTIVO DE CONSULTA "Porque quiero resolver mi problema sexual q~e es.el de la eyaculación precoz ".

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RESUMEN DEL CASO
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ouoatNdios.

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El padre de Eduardo de 65 años es comerciante y ha triunfado económicamente, predica a favor de la rectitud de conducta y sin embargo, varias veces cometió actos fraudulentos que a punto estuvieron de llevado a prisión. "Es católico sólo de nombre pues nunca ha ido a misa". La madre de 60 años, es ama de casa, muy sana, "aunque siempre se queja de todo", "si con mi padre las relaciones han sido superficiales con ella aún más, no es fría en su trato con nosotros, es helada". Es el quinto de nueve hennanos, se lleva muy bien con todos excepto con el que le sigue, ya que siempre lo agredió a pesar de ser dos años menor. "Heredó sólo las cosas negativas de mi padre; no hay persona que reconozca a la que no haya 'tranzado', además se siente irresistible para todas las mujeres, cree que todas deben caer rendidas.a sus pies; no respeta

Caso 1

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Casos clinicos

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a ninguna de ellas; no importa si está acompaftada o no, él reaccionará como un animal y la seducirá". Rocío es su pareja actual, tiene 23 afios, secretaria, católica "mucho menos que yo". , .
"Nunca hubo un verdadero contacto familiar, mi padre ocupado en triunfar en sus ~egocios; mi madre con vocación para todo menos para ser madre; las pocas veces que coincidían en el hogar discutían acerca de todo, sólo estaban de acuerdo para exigimos determinado comportamiento o reprendemos en caso de no habemos portado como ellos querían. Quise andar con mis hermanos mayores pero ellos siempre me rechazaron, adoptaron el papel de padres y me regafiaban, me imponían tareas' o me reprendían por la cosa más nimia. Mi,hermano José Luis es dos aftos menor que' yo, no obstante, ha sido una constante pesadilla para mí; ayudó bastante el que su desarrollo físico fue mucho más rápido que el mío, además mientras yo fui engordando, él tuvo y ha tenido un cuerpo muy atlético; desde que yo me acuerdo ha presumido con respecto a sus triunfos con las mujeres y a las conductas ('muy desagradables') sexuales que en diferentes épocas ha tenido. Crecí a la sombra de los triunfos de mi padre y de mis hermanos mayores y por si fuera poco bajo la terrible presión de J osé Luis; se ufanaba de todo, se burlaba de todo lo ,mío, lo odié mucho, quise en muchas ocasiones que se muriera, me sofié matáridolo; me dediqué al estudio y me fue muy bien; por esta época, mi padre hizo sus 'trancitas' y por lo tanto todos tuvimos que trabajar ('excepto José Luis, no quiso'). Yo ya no volví a la escuela, comencé vendiendo libros de puerta en puerta y me fue muy bien, me costaba trabajo hablar con la gente, pero me daba la oportunidad de estar lejos de mi familia. Inventé un método para tener éXito y lo logré, fui escalando puestos y actualmente ocupo un puesto muy importante en la compaftía en que comencé". A los 25 afios decidió independizarse y alquiló un departamento. A

partir de esemomento comenzó a sentirsemejor.

.

En esta decisión influyó mucho su psiquiatra, dado que se sentía muy desubicado, pensó que era necesario consultar un especialista y así lo hizo. "Me ha ayudado increíblemente, comprendí las 'broncas' no resueltas de mis padres y mis hermanos, me di cuenta de que soy medio obsesivo,.

pero graciasa estoUhe logradomi triunfo en mi carrera".
"Quizás porque llevo más de 16aflos bajo tratamiento psicoanalíticotengo la costumbre de psicoanalizar a los demás, pero que quede bien claro, la mayoría de las veces ocurre de manera inconsciente. Lo único' que no he podido digerir son las actitudes de José Luis, tengo miedo de que me pueda hacer daflo, que vaya un día a seducir a Rocío, es muy bajo, muy canalla, es capaz de todo".

.

"Considero que soy un hombre responsable,que a pesar de los familiares que tengo he triunfado, que sigo creciendo, que tengo la compa-

,

fiera casi ideal, me gusta la rectitud, honradez, 'respeto y disciplina; no me gustan, con lo que respecta, a educación, las innovaciones;estoy seguro que los sistemas rectos son los mejores pa,rala educación, siempre hace falta algo de fuerza para usarla con los nmos y más aún con los jóvenes; con respecto a la religión" tengo mis conceptos establecidos'y ;;".. nadie losva a derrumbar ni siquiera moverlos.Sé que soy muy celoso", "Es una mujer muy hermosa, lo cual me agrada porque es mi mujer, pero me molesta porque los hombres la voltean a ver con ojos de deseo; . medianamente inteligente; indudablemente' me atrae su belleza, pero quizás lo que más me gusta es su disposición para hacer lo que yo diga; me satisfaceque ella ya no trabaje, logré dos cosas: así no la estarán viendo sus compafterosy además depende de mí". Por parte de sus padres nunca obtuvo una educación sexual, ellos no abordaron el tema como tal, trataban de disimulado ysi por algunarazón surgía de inmediato cambiaban el tema de la conversación;sus padres se besaban cuando su madre regresaba cada domingo de misa,el beso era en la frente: "yo creo que nii madre nunca ha gozado una relación'sexual,es tan fría y tan apática que casi no se puede creer, sin embargonunca mejorará porque es muy reprimida". Con respecto al sexo su primer recuerdo es: "i nifto, no toquas ahí!" No sabe por qué se lo dijo su'madre pero el recuerdo de la frase está muy' fresco. A los 6 ó 7 aflos se imaginabaque era "el. Zorro"; "en el patio había una vigamontada sobre otros estantes, yo me montaba en ella; previamente había puesto una toalla que hacía veces da silla, me ponía mi sombrero, mi antifaz y otra toalla al cuello que era mi capa y partía a perseguir delincuentes, cabalgaba mucho y peleaba contra ellos, a veces me herían (orgasmo) y caía sobre el cuello de mi caballo y me quedaba echado sobre él hasta que me reponía, me gustaba mucho el juego, pero una vez, creo que me senté muy adelante en la viga y después de una larga y emocionante persecución fui herido (orgasmo) y caí hacia adelante, sólo que no había vigassino el cemento del piso del patio; cuando desperté no estaba en un fuerte sino en la cocina, me lavaban con agua oxigenada y alcohol, tenía una fea descalabrada, la cicatriz aún persiste en la frente, pero la cubro con pelo. Mamáme apreciaba porque yo amarraba el mecate del tendedero cada vez que se rompía o se zafaba, era una delicia subir frotándose poco a poco y alcanzar el orgasmouna vez que terminaba de atarlo para descenderlentamente; ellajamás se explicó por qué me gustabajugar tanto a los bomberos". Estos actos no llevaban fondo erótico, es su hermano José Luis quien le dice una noche: "me voy a hacer una 'pUftetita' delante de ti en honor de mi novia". "Es una de las.veces en que más lo he odiado, tenía yo 14 aflos y aunque me masturbaba se me figuró que era muy sucio porque en ese entonces yo no usaba las manos, sólo me frotaba un cojín entre las piernas,ademásnvadiómi intimidad; en realidad me sentía mal conmigo i
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mismo, pues sabía que era un pecado más aún si José Luis también lo practicaba. En la actualidad, tengo miedo de que sea malo, siempre me han dicho que no pasa nada, pero sigoteniendo miedo de que se me acabe la potencia, a veces he pensado que es lo mejor, ya que creo que es una fuente de placer que no crea problemas, desde que vivo con Rocío ya no lo he hecho". El primer coito lo tuvo a los 24 años; "pensé que ya era tiempo de hacerla, no me gustó la chica que me tocó, no bien había introducido el pene cuando eyaculé, tras una discusión de unos 15 minutos logré convencerlaque lo hiciéramos nuevamente, me tardé bastante, no sé si lo hizo por conviccióno porque ya no quiso seguirdiscutiendo". "Tuve unas cuatro novias pero todas eran de 'manita sudada', con las que sí tenía 'fajes' muy 'gI1lesos'era con las sirvientas,no perdía yo oportunidad de frotarme contra ellas,cualquier oportunidad era buena, apenas las tocaba, eyaculaba, ellas sólo se reían; en los camiones era lo mismo, decidí usar un pañuelo, pero dentro de la truza para no manchar tanto los pantalones. A los 27 años tuve una amante; durante un mes hicimos el amor unas tres ocasiones,.el primer día. eyaculé muy rápido pero me apresuré a decirle que en la segunda me tardaba más; lo hicimos nuevamente y sí me tardé. Otra vez que nos vimos en mi departamento, creo que eyaculé demasiado pronto pues se puso hecha una fiera, comencé a decirle que en la segunda ocasión me tardaba más, no lo oyó y se marchó inmediatamente. La tercera vez me masturbé antes de encontrarla, fuimos a mi departamento y pasó bastante tiempo para que tuviera mi erección, yo estaba feliz porque me estaba tardando, antes. de penetrarla eyaculé y se enojó mucho, bueno hasta me arañó, decidí que debía terminar esa relación". "Mi psiquiatra me dijo que sólo debía caIrnarmey perder el miedo; conocí a Rocío en un encuentro de nuestras compañías, salimoscerca de ocho mesesy un día tuvimosuna relacióny ella sangrÓ,me puse a analizar la situación y le di~ que podíamos vivirjuntos mientras encontrábamos quien nos podía ayudar; en caso de que no fuese posible, pues nos separaríamos, pero si se puede arreglarmi problema nos casaremos, me siento feliz de que ella era virgen cuando hicimosel amor". Por la rama materna se describen varios miembros de la familia con padecimientos susceptibles de clasificarsecomo neurosis: José Luis (hermano); alcohólico, padeció las enfenDedades eruptivas comunes de la infancia: apendicectomía a los 9 años (se descubrió que el apéndice no estaba inflamado), asma bronquial desde que estaba en la secundaria;los ataques eran más frecuentes cuando había problemas o si no usaba ropa abrigada por la noche. Desde que vive solo ya no los padece a pesar de que fuma 60 Ó 70 cigarrillospor día desde los 25 años. A parte-de año y. medio debe tomarseuna anforita de brandy cada noche, para dormirse.

rEKtlllillAFICO

IIEl ANAlISIS DE TEMPERAMENTOTAYLOR.JOHNSON R..isado 1977

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Casos cl(nicos

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En este consultante la obsesividad es uno de. sus rasgos característicos, analiza a cada una de las personas que conoce, principalmente a Rocío. Tiende a. deprimirse con mucha facilidad y todo .10 analítico que es la mayoría de las veces, se pierde ante situaciones de estrés. Se muestra precipitado e impulsivo. Con respecto al "test" que mide las actitudes hacia la sexualidad propia y de los demás dijo y se corroboro en su gráfica: "Todo lo que yo haga lo pueden hacer los demás". Tiene una orientación acumulativa con aspecto negativo según caracterología de E. Frornm.

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DIAGNOSTICO Y MErAS
1.1.1 Disfunción en la que existe decremento de la fase de meseta: eyaculación precoz Meta: incrementar la fase de meseta

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1.3.2 " Neurosis de. carácter que provoca ansiedad Meta: abatir la ansiedad y flexibilizar 1.3.4 Racionalización como mecanismo de defensa Meta: concientizar. 1.4.2 1.1.2 Educación cognoscitiva y afectiva son necesarias Metas: educar y modificar actitudes Atracción física Meta: mejorar atracción física.

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CASO 3

Infonnación básica del consultante Nombre: Kathleen W. Edad: 29 atlos Sexo: femenino &tado civil: casada Escolaridad: bachillerato Ocupación: decoradora Religión: católica
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MOTIVO DE CONSULTA

Casos cl(nicos

Casos cUnicos

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"Vengo porque no tengo ganas de hacer el amor y cuando lo hacemos casi nunca llego al clímax".

"Cuando Esteban alcanza el clímax antes que yo, aunque me acaricia, . pierdo el interés porque siento que se vuelve obligación, ya que no es uoa cosa mutua, sino para darme gusto". Se defme comó buena madre y esposa, romántica, sentimental y muy moral. Deftrie a Esteban como: "íntegro, animoso, atractivo aunque intolerante: si no piensan o actúan como él quisiera que lo hicieran se molesta ya veces es hiriente; de él me gustan su estatura, sus ojos y sus manos".
.

RESUMEN DEL CASO Katbleen provienede una familia"muy puritana". "No es que mis padres fueran muy religiosos,sino que eran muy educados y finos; nunca los vimossin que estuvieran completamente vestidos, incluso el comprar ropa interior, era llevadoa cabo con mucha discreción. Tuve pocasamigasy no íntimas". Niegapláticas y juegos eróticos en la infancia. Su información sexual consistió en un "libro muy técnico sobre la menstruación y embarazos, que mi hermana me dejó sobre mi buró después de que tuve mi primera regla". "Cuando tenía 11 años de edad, mi mamá no me dijo nada, ella no hablaba de estas cosas". Su primer novio se llamaba Esteban. Durante el noviazgohubo ~esos, abrazos y contactos corporales por encima de la ropa sin que se tocaran los pechos y los genitales. Su primera relación coitalla tuvo a los 17 años en la "luna de miel" después de 2 intentos infructuosos, siendo el coito muy doloroso y difícil: "no fue lo sublime que esperaba aunque, claro, no era cualquier éosa; sin embargo regresé contenta después del viaje de bodas". Explica acerca de su percepción subjetiva del orgasmo "sentir que el mundo rodaba sólo fue en contadas ocasiones". En la actualidad, sostiene relaciones sexuales 2 ó 3 vecespor semana, la mayoría a iniciativa de Esteban, se manifiesta satisfecha con esta frecuencia "no es que quiera más o menos veces, sino que sea sentimental Y romántico porque somos él y yo, no por ser hombre y mujer y sea necesidad", "no me gusta sentirme presionada porque hay que hacerlo o porque celebramos algo, quisiera que hubiera plática, cortejo. No me gusta la rutina, a veces lo hacemos en. diferentes lugares y diferentes horas" (los cambios que introducen incluyen técnicas o posicionesnuevas, casi siemprees ella abajo y el arriba). Por lo general es Esteban quien inicia los acercamientos sexuales. No le gustan las películas eróticas, el ¡ellatio ni el cunnilinguos "prefiero las cosas suaves, lentas, sentimentales a las apasionadas, tampoco me gustan las cosas estrambóticas como los que se amarran".

Dice no tener orgasmo en la relación sexual, pero admite liberar tensión física y llegar al relajamiento muscular, lo cual se comprueba en el análisis de sus curvas de respuesta sexual. Decremento de la fase de estímulo sexual efectivo, apatía e incremento de la fase de meseta: anorgasmia secundaria.
DIAGNOSTICO

Decremento de fase mioclónica con ausencia de percepción placentera subjetiva.
PRONOSTICO Sujeto a evolución.

COMENTARIOS

Es importante hacer notar q!le a pesar de que la historia está resumida, la etiología sociocultural de la disfunción y la formación recibida en el hogar por la consultante son determinantes en la rigidez de la conceptualización sobre la sexualidaQ y la sublimación idealizada de la "limeranza" en

la relaciónsexual.

.

Metas terapéuticas 1.1.2 Apatía Meta: incrementar fase de estímulo sexual efectivo Anorgasmia secundaria subjetiva Meta:.acortar fase de meseta
.

Abatir el umbral a la percepción placentera

Area psíquica 1.3.2 Carácter -: receptivo Meta: establecer niveles de decisión y acción

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VElltlL l:KAFICO

Casos c/(nicos

Casos clfnicos

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I)EL ANAlISIS

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1.3.3 Ansiedad Meta: disminuirla ansiedad 1.3.4 Mecanismosde defensa: racionalización Meta: disminuirla rigidez Area social 1.4.1 Educación(cognoscitiva)necesaria Meta: proporcionar infonnación objetiva 1.4.2 Educación (afectiva) Meta: modificar actitudes
Pareja área relación ,2;2.1 Comunicación Meta: mejorar la comunicación Otras: poca participación Incrementar la participación

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Infonnación básica del consultante Nombre: Jacobo R Edad: 78 afios Sexo: masculino Lugar de origen y radicación anterior: Europa Estado civil: viudo Escolaridad: bachillerato Ocupación: semirretirado de los negocios Religión: judía

MOTIVO DE CONSULTA

Caso 3
"No funciono sexualmente con las mujeres':

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RESUMEN DEL CASO

Casos clinicos

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Casos c/(nicos

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Huérfano desde los 10 aftos, no recuerda a su madre; describe a su padre como "generoso, dedicado a su familia, sin mucha comunicación, y aún menos en el aspecto sexual". Defme SUrelación con el padre y hermanos como "buena". Refiere no haber tenido juegos eróticos, por criarseen una comunidad muy pequeña y conservadora. No tuvo información sexual; recuerda sus primeras eyaculacionesnocturnas alrededor de los 15 aftos, acompaftadas de alivio,desahogoy "molestias en la nuca". Empezó a .masturbarseentre los 15 y 16 aftos de edad, una vez por semana en promedio, con fantasías eróticas con alguna mujer, pero temeroso de que pudiera ocasionarle"dafto al cerebro o debilidad sexual", no tenía relacionessexuales por timidez, además de que toda la información que tenía sobre este tema fue proporcionada por amigosy compañeros de escuela. Tuvo su primer coito con una prostituta a los 19 afios,sin caricias, ni estimulaci6n, apresuradamente, deseando terminar, con desagrado por el lugar y las circunstancias, "una vez que hube superado el susto de la primera vez, seguí teniendo relacionessexualescon prostitutas con una frecuencia de una vez por semana,y poco a poco iba obteniendo más placer, relativamente, ya desde entonces noté que terminaba muy pronto y que mis ereccionescarecían de fmneza". Tuvo dos novias antes de conocer a su esposa, pero sin relaciones sexuales,las defme como "noviecitassantas", El afta anterior a su matrimonio padecióuna enfermedad sexuabnente transmisible (gonorrea), recordando el proceso como "doloroso:' y resistente al tratamiento (época preantibióticos, 1935), que terminó casi un día antes de la boda. Su esposa era virgen, defme las prir.1erasrelacionescomo muy intensas, logrando la penetración en el primer intento, pero aproximadamente al mes notó un decremento en la fmneza de sus ereccionesy un aumento en la rapidez de suseyaculaciones,por lo que empezaron los problemas en la pareja, "yo me sentía humillado por no poder satisfacerlay lo atribuyo a mi vida de soltero a la gonorrea". Dice de su pareja "sumamente atractiva y muy sexual, siempre sentí celos, ya que al saberla ardiente, temía que buscara un amante por no tenerla satisfecha aunque mis celos eran infundados pues ella jamás me dio motivo para pensarlo"; la defme como de carácter fuerte y agresiva. Refiere su relación como "buena y con problemas como todos", Tuvieron tres hijos en cinco añOs.

..

Utilizaban los preservativos como método anticonceptivo, "no me gustaban pues sentía que me restaban potencia~'. Sostuvo relaciones extramaritales de manera ocasional, sin lazos afectivos, pero con mayor incidencia 5 afios antes de la muerte de su esposa; ya que suspendieron por completo la intimidad sexual, "no tenía potencialidad para relacionarme". "Desde hace 5 años no he tenido casi nada, por el temor a quedar mal por no haber erección; reconozco que he descuidado este aspecto de mi vida". Por el momento, menciona no tener oportunidad de relacionarse con mujerespor lo que no tiene pareja y pide se le ayude. Se percibe incomodidad y desagrado al mencionar el cunnilinguosy

fellatioy diceque "este tipo de cosasno sehacen".

.

Le gustan los besos, caricias, acariciar los pechos, abrazos, dice ser apasionado y agresivo, pero "no sádico", se inhibe al hablar de genitales. Refiere que sus fantasías no tienen límite, y que la más frecuente es la de realizar "el coito normal" pero que no la puede efectuar por su incompetencia. Goza de buena salud, duerme y come bien, se percibe sobrepeso,pero no hace nada por controlarlo, indica que le "encanta la comida". No fuma y sólo en ocasionestoma un poco de vino en las comidas. Se nota gran represión e inhibición en el área de la sexualidad(robar, corte súbito de las frases, posición cerrada del cuerpo, mente en blanco), se muestra animoso, con deseos de renovarse, sentirsejoven, gran rigidez en los patrones de conducta femenino y masculino, y su proyección en las relaciones, así como el concepto dual de las funciones de la mujer (en la vida matrimonial, y para el placer, "virtud y pecado"). Los análisis clínicos descartan cualquier causafísica. El perfll gráfico del análisisdel temperamento Taylor-Johnson,muestra áreas de nerviosismoy represión y revelaun temperamento reservado, afectivo,imposible,pasivo, un poco hostil. La proeba de actitudes y opiniones revelaáreas de fuerte rechazo hacia la mayoría de las expresiones comportamentales de sexualidad, con cierta apertura para otros, pero no para sí mismo. La etiología de sus disfunciones se considera desde el punto de vista. del aprendizaje sexual con prostitutas, las condiciones en que se dieron y la cargasociocultural.

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Cosos clfnicos
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PtKHL GIIAI'ICO IIEL ANALlSIS DE TEMPERAMENTO R..isodo 1977 TA YLOR.JOHNSON

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Casos clínicos

chofisnay@hotmail.com

Casos clínicos

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Estrategia terapéutica y metas Disfunción en decremento de la fase de ESE y de EXC, lo que ocasiona apatía y una incompetencia eréctil secundaria, con antecedentes de eyaculación precoz (1.1.1). . Meta: Incrementar la fase de ESE y de excitación. Descartando problemas biológicos, se percibe ansiedad y temor al desempeño sexual. 1.3.3 Area social: educación 1.4.1 1.4.1 Meta: educar cognoscitiva y afectivamente Disminuir ansiedad: educar afectivamente Mecanismo de defensa, sublimación: ocupación de tiempo libre en las relaciones familiares y sociales, y colecciones de objetos Incrementar la participación Respuesta sexu_al:disfunción en decremento de la fase de estímulo sexual efectivo y de la excitación, apatía e incompetencia eréctil

RESUMEN DEL CASO
Padre comerciante, murió en 1976 a la edad de 62 años de infarto al miocardio. Madre de 62 años, ama de casa, radica en Alemania. Ocupa el segundo lugar entre 3 hermanos varones. En su familia nunca se hablaba de sexo, no recibió educación sexual explícita y recuerda a su padre racional, más que emocional Ambiente muy reprimido, con muchos temores religiosos; una carga de valores "morales" muy rígidos. "A los S ó 6 años traté de bajarle los pantalones de la pijama a mi hermano menor, que dormía en la misma habitación, él se resistió, pero alcancé a vede las nalgas y me sentí excitado; siempre tenía interés por ver los cuerpos de otros niños y niñas, pero en especial las nalgas, nunca tuve juegos eróticos por falta de oportunidad ya que en mi pueblo el ambiente era muy cerrado".
.

1.3.4

secundariacon antecedentes de eyaculaciónprecoz.

CASO 5

Información básica del consultante Nombre: Horst W. Edad: 33 años Sexo: masculino Lugar de origen y radicación anterior: Alemania Estado civil: soltero Escolaridad: L.A.E. Ocupación: Ejecutivo financiero

;.

Empezó a masturbarse a los 14 años, "lo hacía con fantasías muy estimulantes, la favorita era pensar que le daba nalgadas a una mujer, casi siempre d~sconocida o que había visto durante el día; a veces utilizaba literatura erótica, alguna vez fui sorprendido, pero sin ninguna relevancia". Obtuvo la poca información sobre sexualidad de amigos mayores que él. Se masturbaba, por lo menos, una vez al día, con grandes sentimientos de culpa debidos a la religión. "Entonces recurría a la confesión y hacía propósitos para no reincidir, lo cual podía cumplir durante dos días, pero después volvía a masturbarme y de nuevo sentía todos los remordimientos y culpas consiguientes, y regresaba a confesarme; esto se hizo un círculo vicioso. Hasta los 20 años en que ingresé al servicio militar, seguía pensando que esto era malo, en ocasiones utilizaba personas conocidas en mi fantasía para masturbarme y sentía temor de que éstas pudieran enterarse". Niega masturbación en grupo. Actualmente se masturba 2 veces al día, por lo general una durante el baño en las mañanas y otra en la nqche, ya sin tantos sentimientos de culpa. Hace su primer intento de coito a los 18 años, en España, con una prostituta que se muestra cooperadora con él. .

MOTIVO DE CONSULTA Acude por sufrir "una abe"ación ", sólo logra excitación y orgasmo imagi~
nando golpear las nalgas de una mujer. La fantasl'a inició desde su primera masturbación Y nunca ha podido relacionarse sexualmente por incompetencia eréctil primaria.

"La muchacha era linda, joven, agradable y paciente, trató de ayudarme pero no tuve erección y no pasó nada, a las 2 semanasvolví a intentarlo con los mismos resultados", Sólo ha logrado una vez la relacióncoital, pero refiere que esa no "cuenta" porque estaba muy borracho Yusó la fantasía.

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Casos clfnicos

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En ocasiones usaba el alcohol para infundirse ánimos e intentar relacionarse, llegando al estado de embriaguez con los consabidos resultados: no erección. "A raíz de esto fui espaciando mis intentos de coito, refugiándome en la masturbación, utilizando mi fantasía para ver nalgas femeninas siendo golpeadas y viviendo esta situación corno una aberración". Relata que el afto pasado descubrió que tiene erección sin recurrir a la fantasía, con una amiga que besaba muy bien, tiene erecciones con los besos o bailando. Ahora acude a la clínica porque tiene una novia de 30 aftos con quien intentó tener relaciones sexuales sin éxito,. aunque tiene erecciones, a veces, hasta en un restaurante (sin fantasía). . Intentó, a petición de ella; darle nalgadas, pero lo sintió "indigno" y no tuvo erección. Terminó con ella por motivo de horarios y se siente muy deprimido, "resiento mi soledad" ya que por su disfunción no se relaciona socialmente como quisiera, "ella fue muy comprensiva conmigo, pero terminamos", ahora está disgustado y, a veces, en su fantasía. le golpea sus nalgas, lo cual le devuelve los sentimientos de culpa. Se define como "devaluado e incompleto", insatisfecho por el ostnr cismo al que está sujeto por su disfunción. No tiene distracciones, excepto que le gusta ir a los bares en la noche y bebe varios whiskies hasta llegar a la dosis que le permite conciliar el suefio. Está empezando a practicar el hipismo, no le interesan arte, literatura o cine.

Según lacaracterología de Frornrn: Positivo: práctico, ordenado y cauteloso. Negativo: obstinado y obsesivo. Receptivo: pasivo, sin iniciativa. Acude a la entrevista después de varias sesiones de terapia y su actitud es de franca aceptación, se observa capacidad de introspección y análisis; cooperador, aunque se percibe tensión y rigidez, tiene deseos de ser ayudado en su desempefio sexual pues desea mucho formar una familia. Con tendencias coinpulsivas, honesto y veraz en sus respuestas.
DIAGNOSTICO

Disfunción en decremento de la fase de excitación: incompetencia eréctil

primaria.

.

Una expresión comportamental de la sexualidad: sadismo exclusivo a nivel de fantasía que le causa molestia. Estrategia terapéutica 1.1.1 Disfunción en decremento de la fase de excitación y de la fase de estímulo sexual efectivo

Apatía

.

Meta: incrementar las fases de ESE y EXC Se descarta etiología biológica de acuerdo al resultado de los análisis clínicos

fantasía.
.

Tiene grandes deseos de formar una familia. Sadismo sólo a nivel de
.

Defmesus preferenciassexualescomo muy sencillas,no sofisticadas,el
. .

cunnilinguos no le satisface y refiere sentir un gran susto por los genitales

femeninoscomo si percibierauna amenazade ellos.

Carácter acurnulativo 1.3.2 Obsesivo Meta: disminuir rigidez 1.3.3 Ansiedad Meta: disminuir ansiedad
Mecanismo de defensa
.,.

Refiere no haber sido acariciado, aunque le gustaría que así fuera, las caricias al pene no le dicen nada; prefiere que la desnudez sea paulatina ya que "tiene más chiste que vayan quitándose poco a poco la ropa, que ver directamente a una mujer desnuda". La primera vez que observó unos genitales femeninos con claridad Y luz, los mencionó como algo raro, nuevo, desconocido y peligroso. No recuerda enfermedades eruptivas infantiles, salvo algunas infecciones del oído. En la actualidad está tratándose ulla úlcera gástrica, que está cediendo. Padece insomnio temprano y falta de apetito. No desayuna, hace una' comida escasa al día y no cena. Bebe casi 5 ó 6 whiskies antes de dormir Y fuma 60 cigarrillos al día, sin inhalar el humo.

Compensación: es muy brillante y destacado en su puesto

Educación Se nota una ignorancia total de anatomía y fisiología femenina y masculina(1.4.1), (1.4.2) Meta Educacióncognoscitivay afectiva
Observación La expresión comportamental funge como compensación de la disfunción.

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CASO 6
Infonnación básica del consultante Nombre: Hennan P. Edad: 36 afios Sexo: masculino Lugar de origen y radicación anterior: país nórdico Estado civil: soltero Escolaridad: estudios superiores de teología, letras hispánicas e idiomas Ocupación: traductor e intérprete

Madre de 75 afios, ama de casa, organista, muy religiosa, luterana, sumisa, ella era la que cedía, buena esposa y madre. Tiene, en apariencia, buena salud. Los padres se han llevado siempre bien, se tienen mucho respeto. Los pocos pleitos eran por castigos a los hijos. "Se quieren mucho y lo manifiestan de forma indirecta, como nombres cariftosos, que sólo ellos se dicen. Ambos demuestran su cariño no tomando una decisión importante sin consultar al' otro. Viven muy unidos, permanecen juntos todo el día, cada uno sabe .10que hace el otro. Se elogian cuando algo está bien hecho, sin. embargo persiste constantemente la división del trabajo y conductas según el sexo". "A mis hermanos y a mí, no nos elogiaban nuestros padres. No recuerdo nunca que me hayan dicho 'bien hecho', pero cuando algo estaba mal, '.

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MOTIVO DE CONSULTA
"Mi erección es incompleta desde que empecé a tener experiencias sexuales. Sólo recuerdo haber visto una vez la "verga" erecta y me quedé impresionado. Esto hace que hayan sucedido situaciones en las que me han pedido que penetre y no he podido acceder". Lleva relación de pareja desde hace dos meses con un muchacho de 22 años, estudiante de arte. Se quieren mucho y hay cierto equilibrio "mi pareja es más libre sexualmente, puede hacer lo que quiere en la cama, su apetito sexual es mayor que el

nos regañaban. Había pocas caricias. Ellos se abrazaban y besaban delan.. te de nosotros, sobre todo si había despedida por algúnviaje de mi padre".

"El sexo era algo malo, no se comentaba, era tabú". En ocasiones, la .1', madre lo besaba en la frente y él lo recuerda como algo mojado, que lim;'.';". piaba cuando ella no lo veía. Entre los hermanos, no había relación de afecto, ni expresiones de cariño. Se vigilaban para evitar que se desviaran de las "normas", se criticaban, a veces peleaban, "como nos faltaban libertad y permisibilidad no dejábamos que nadie fuera libre y buscábamos que se quedaran dentro de la jaula".
. .;: .

mio. Esto nosha vueltohuraños. orlo general,ogramos P l ventilarlosproblemas cuando se presentan,pero se ha hecho mdsdificil y cadasemana
discutimos, esto lo originé con mis excusas y cansancio". Su pareja le dice

que no eslógico que siempreseestédisculpando.

.'

"De niño, me daba vergüenza ver a mi padre orinando o a uno de mis hermanitos jalándose el 'pito', sentía que presenciaba algo ilícito, prohibido. Crecí con temor al sexo. De adolescente impedía mi erección pensando en cosas desagradables y poniendo el pene en posición incómoda, con eso lo lograba". "Cuando tenía 11 afios, mi padre volvió de cacería una tarde de invierno y se quitó la camisa para frotarse contra el radiador. Yo estaba practicando el piano y quedé fascinado, no podía quitar los ojos del cuerpo de ;;,' mi padre. Me produjo sensaciones muy eróticas. Después, en mis fantasías ~&;: aparecía mi padre y mis suefios eran con hombres corpulentos como él".

RESUMEN DEL CASO Ocupa el octavo lugar entre 12 hennanos, de los cuales viven 10, seis hombres y cuatro mujeres. Lleva el nombre de un hermano anterior a él, que murió dos meses antes de que él naciera (cardiopatía congénita). Existen antecedentes de un hermano muerto de turnor cerebral, con varias opera:ciones. Padre de 84 afios, maestro rural jubilado. Usa marcapaso cardiaco, lo recuerda como violento; aunque casi siempre se controlaba, partidaria 100% del castigo corporal y de la pena de muerte, muy religioso, protestante luterano. "No recuerdo caricias suyas, excepto en una ocasión en la que esperaba un castigo y se limitó a ponerme la mano encima de .la; cabeza".

.

.1K "En ocasiones intenté espiarlo, pero nunca llegué a vedo. Hubiera t~ sido fácil porque no me prestaba atención, pero nunca me hubiera atrevi~r do". Luego, el padre se entera, a través de la madre, de la homosexualidad !~t de Herman; habla con él y no aborda de manera directa el tema sexual, ~;' hace referencias alusivasa "cargar una cruz", pero nada en concreto, sin '1f einbargo queda claro que no está de acuerdo con su preferencia sexual. .i Herman le dice.a su padre el porqué de su homosexualidad,lo escuchó t:~iisin interrumpirlo y al terminar la exposición, no respondió nada e hizo ~.alusión a otro tema. A los 24 afios, el consultante informa a la madre de

:

.,

SU homosexualidad,

ella lo escuchó con atención y al (mal del relato fe

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dijo: "ahora que lo dices, recuerdo que, cuando era pequefia, vivían en mi pueblo unos hombres solos, la gente hablaba mal de ellos y creo que eran como tú". En su mensaje no hay rechazo, burla, ni nada parecido, sólo algo que torna lo increíble en creíble. En cuanto a su homosexualidad los hermanos manifiestan una "tolerancia represiva, en general", exceptuando el cuarto y el séptimo, quienes lo apoyan. Vio a sus familiares en agosto del afio pasado y se dio cuenta de que no aguanta más de dos o tres días en casa de éstos, porque tienen que seguirse las normas impuestas y.no van de acuerdo con él. La primera información sexual fue con la supuesta educación sexual que iban a impartir en el colegio. Su padre le dijo que si esto ocurría no entrara a dichas clases. Es por medio de libros que indaga acerca de este tema. "Me masturbé por primera vez a los 24 afios. De los 11 a 24, viví con mucha inseguridad, no sabía qué hacer para relacionarme, me enamoré de un profesor y algunos compañeros, sin llegar a la intimidad. Ocupan el lugar de mi padre en mis fantasías". "Cuando se presentaban erecciones, trataba de bajadas y lo lograba, pero tenía fantasías amenazantes, con armas punzocortantes apuntando al pene. Lo asociaba con la espada del arcángel San Gabriel que me amena~ zaba. Con el paso de los afios, la visión del arma desapareció, pero se substituyó con la idea de que al tocado iba a producir dolor agudo: como si me abrieran el pene". "No me gustaba mi cuerpo, incluso me daba asco, me estorbaba. Las poluciones nocturnas no son muy frecuentes. La primera vez quedé bas~ tante impresionado, no lo comenté con nadie. Tuve una sensación de 'ali~ vio porque sucedió cuando estaba dormido y no había sido responsable. Secretamente esperaba que pasara otra vez". "A los 18 afios, busqué ayuda con un médico porque me sentía en conflicto, en la zona de peligro de la homosexualidad. Este me envió a un psiquiatra quien habló por hora y media sin dejarme expresar ni satis, fecho". "A los 22 afios, tenía un amigo alemán, éramos muy torpes y la cosa no resultó. Yo estaba muy triste, no hubo penetración, sólo besos, no nos acariciamos los genitales; después tuve una sensación de tristeza y frustra~

.

ción, me repugnaba la forma del pene de mi compañero, tenía el glande muy húmedo y descubierto. Eso hizo que no me acercara más a él". "A los 24 afios, puse un anuncio en el periódico de los estudiantes. Me contestaron cuatro y me enamoré de uno de ellos. Al principio noS abrazábamosYbesábamos,pero la excitación se me quedaba en el ombligo. De ahí no bajaba, como si tuviera un cinturón de castidad. Persistía la amenaza del dolor. En una ocasión, al estar abrazados, muy excitados~

estaba arriba de mi amigo; con el frotamiento del pene entre mis muslos y la palabra 'unión', que apareció en mi mente, se desencadenóun orgasmo; aun en esta ocasión mi erección era incompleta. Todavía no permitía que me tocara el pene y no supimos cómo seguir. Al día siguiente, me sentí muy ansioso y angustiado, con una sensación apremiante en los genitales, no me masturbé" (incluso al estarlo verbalizando, lo hace con reticencia, como si entonces y ahora le repugnara). Su única erección completa fue a los 25 afios de edad, una ocasión en casa de sus padres con un amigo, ellos no sabían que eran amantes y les dieron una habita.ción con camas separadas y muy angostas, por lo que no pudieron tener coito, concretándosea cariciasy terminando muy excitados. "Por esta época consulté una psicóloga de la universidad, quien dijo que tenía que explorar mi cuerpo". "Fue muy difícil, llegué a pensar que tenía el prepucio muy estrecho, no lo retraía para lavarme y había mucho esmegma.Vi un médico y reco~ mendó que me lavara tres veces al día con aguaboricada, con lo cual creo se amplió el orificio prepucial". "Recuerdo una tarde de verano, con el sol todavía brillando, nos acostamos y mi amigo me masturbó, no puse resistencia, me fui con la idea. Cuando me preguntó qué había sentido, le dije que 'jinete a caballo sobre una ola que se acercaba a la orilla'. Ya más relajadosvolvió a tocarme y entonces me dejé ir al placer. Al sentirme muy excitado, abrí los ojos, vi su cara, el sol por detrás, vino a mi mente la palabra 'divino' y se dispar~ el orgasmo. Al día siguiente, me masturbé por primera vez, mis fantasías eran sólo cuerpos, pero poco a poco fueron haciéndose más sexuales, de lo abstracto a lo concreto. Los primeros meses me masturbé bastante, como para compensar, ya buscaba el placer; la visión de armasy dolor se relegaron, aunque algunas veces aparecen cuando me hacen {ellatio y pido "quelo dejen" (Herman es un gran aficionado a la poesía y literatura, por lo que utiliza metáforas). "El {ellatio no me causa placer, si chupan muy fuerte me tenso, 'seguramente debe haber un arma blanca detrás'. Con uno de mis amantes fue muy dulce y placentero, no hubo tensión. El lloró porque no pude penetrar. Creo que reaccioné con tensión porque me siento agredido; al pene específicamente. Sólo una vez me llevaron al orgasmo con {ellatio, sentí tensión, pero no dolor, fue interesante". "Recuerdo que a los 19 años, me enamoré de un compañero de clases y como estaba en la enfermería, deseé que le pasara algo para tener opor~ tunidad de atenderlo y estar cerca de él (tuve un mal pensamiento y se cumplió). Por mi represión, no hubo nada, aunque él estaba dispuesto. Estos años se caracterizaronpor soledad. Al ver 'Exodo', durante la escena de la narración de un chico polaco violado por los nazis, y al verlo retorcerse, dije a mí mismo: jamás".

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Hennan piensa mucho antes de hablar, baja la voz y empieza diciendo: "de apariencia física soy guapo y feo, algunos rasgos los tengo bonitos. Soy de temperamento Y carácter bastante sensible, comprensivo, romántico, sentimental, solitario, aunque me gusta la compafiía de amigos y gente simpática. Tengo, _cuando quiero, bastante capacidad de iniciativa y sentido lógico, soy buen profesional de la traducción". "A veces me deprimo con facilidad lo cuai considero un defecto. -En general, estoy dispuesto a aceptar ayuda y cainbiar. Soy sencillo en el vestir, no me gustan las cosas lujosas o llamativas, derrochar el dinero en vanidades, las amistades superficiales; me siento atraído por las ideas eco-

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.1.-,

logistasy soy enemigode la violencia".

.

-

"Me fascinan los hombres. No puedo dejar de fijanne en un hombre guapo, a veces me siento capaz de m~rir por uno de ellos. Estoy dispuesto a recibir nuevas influencias sin renunciar" a mis ideas fundamentales. Me gusta mucho la música barroca, en especial la andina folkl6rica~ Sin la música, no valdría la pena vivir. Tengo como pasatiempos tocar guitarra y piano, f1latelia, las palomas y cierta afición al cine". "Me gusta la comida vegetariana, por razones biol6gicas y fisiológicas". "Como homosexual, vivo en completa aceptación de mí mismo, con cierto nivel -de extroversión. En ocasiones, -suelo llegar a resolver mis problemas, aunque un poco tarde; ilicluso peco por proteger las cosaS que quiero. Para mí significan más los amigos que la familia, soy bastante tranquilo en apariencia, no dejo traslucii mi nerviosismo. Mi estómago es la parte débil, la que reacciona cuando hay problemas. No soy_demasia" do fuerte físicamente, me enfenno más de lo que me gusta, estoy hacien-

turben y califico mi erección de 5 ó 6 en un escalade Oa 10.La erección se pierde después de eyacular. En ocasionesha habido eyaculaciónsin orgasmos, lo cual ocurre por épocas, con una frecuenciade una de cada 10". Dibuja tres cu(Vasde su respuesta sexual: la primera es la más típica, "tardo en excitanne después del orgasmo, a veces no soporto que me toquen la 'verga', quedo muy sensibley la resoluciónes rápida". La segunda "pareciera como-sila excitacjón fuera másrápida, la meseta prolongada y entonces el orgasmo es más intenso, la relajaciónviene después". La tercera "en ésta hay excitación, no orgasmoy eyaculaciónsosa, es la menos frecuente". Le gusta: "tocar el cuerpo, pasar la lengua,sentir a la pareja bajo mis caricias, buscar las zonas erógenas y acariciarlas,hacer todo 10 que me dejen, cuello, torso, tobillos, vientre, pene, pies, muslos, rodillas, ano, nalgas; besos en cara, boca, que no falte nada. No todos me dejan, con los que sí me excito muchísilno". "Deseo que me acaricien,besen el ano, nalgasy que me penetren, algo parecido con 10que me gusta hacer; Hasta hace dos afiosme dolía, pero aprendí a relajarme y, a veces, cuando me masturbo fantaseo en ser
-penetrado"

.

do gimnasiay empiezoa tener fuerza muscular".

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Dice de su pareja: "joven de 22 afios, bastante inteligente y sensible, bien parecido, comunicativo, extrovertido, habla con desconocidos con, mucha facilidad. Tiene mucho apetito sexual, al punto del egoísmo. No piensa mucho en su pareja. Tiene muchos amigos, se lleva mal con su familia, excepto con su hennano menor que también es homosexual. No es superrevolucionario, pero abierto al diálogo y dispuesto a aprender; coil'":, . ;,,6 hay problemas, aunque esté presente, lo externa a terceros antes de resot~p:".;;{'; ~6 verlos conmigo. Esto lo atribuyo a su edad'~. ~~.r:5.".-. . 'ir~~ "Realmente es poco lo que puedo decir, ya que nos tratamos apenas hace dos meses". -.- : ~ fj¡¿.

"Me gustaría penetrar, pero no puedo". "Conocí a un sádico hace dos afios, me asustó muchísimo, no me lastimó, sólo el sexo ordinario, el cual a él no le producía placer, a 10 mejor ahí está lá clave. Esta persona vivía con un compafiero, pero sus relaciones eran más bien platónicas, sin embargo la nuestra no 'cuajó' porque no podía hacer el amor completo. Este amigo era muy sensual y apasionado". "También tuve relaciones con un catalán sádico, al que le aceptaba muchas cosas por tanto que me gustaba; Me ponía pinzas para la ropa en los pezones, me ataba, vendaba los ojos, recorría suavemente mi cuerpo con un cinturón "y sorpresivamente me golpeaba, en una ocasión me penetro con el mango de una bomba para destapar cafios, el cual no me dejó ver, pero yo sabía de lo que se trataba. Con él sentí mucho placer físico, por primera y única vez en mi vida". Dice que en sus fantasías se imagina acariciando a un toro grande, her-

sentido del humor, bromea bien, tiene algún defectillo. A veces, cuand~- '~~_ moso y fuerte. ~~.

"El catalán me hizo tragar orina una vez y que le limpiara el 'culo' sucio, con la lengua, lo cual me molestó muchísimo e hice a la fuerza".

Le disgusta que le hagan fellatio, dependiendo de la persona con la que alterne. A los 34 años, Hennan efectúa la única penetración de su vida con""-,_. En su relación actual, que inició apenas hace dos meses, ~ pareja insisayuda de su compañero, pues el pene no estaba totalmente erecto. "CU!iiJ~'.,~:-: te en ser penetrada, esto 10hizodecidirIJv aDUIJCar unaIJolucJón, do soy penetrado casi no tengo erección. Me gusta que sin sacado me mas~:;i~;;,~[i

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cansanciO

"La . relación es cariñosa, suave, bonita, no llegamos al orgasmo pQr "
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LKAFICO

I>EL ANALlSIS I>E TEMPERAMENTO Rnisadu 1977

T AYLOR-JOHNSON

"Una vez estuvimos hasta tarde y nos sentíamos muy desvelados. Mi erección era incompleta, él me penetró, pero como tenía fisuras me molestaba; empiezan a surgir conflictos por el gran apetito sexual de mi pareja y la falta del mío". "En la actualidad tenemos relaciones una o dos veces por semana, nos vemos más seguido que eso, no vivimos juntos, no lo hemos considerado por los problemas que han sucedido. Estamos en el presente en vez de pensar en el futuro". "Estoy contento con la frecuencia, mi pareja no. En ocasiones me he sentido obligado con él y lo hacemos, sin ningún preludio. A eso me rebelo, no es mi manera, primero necesito relajarrne". "Cuando estamos abrazados por mucho tiempo y hacemos el amor está bien, es una cosa lógica". "Cuando hay problemas sin resolver, no me dan ganas, pero mi pareja siempre quiere". Hennan tiene una edad aparente igual a la cronológica, sin facies características, acude puntual y voluntariamente a sus citas, sin movimientos ano nn ales, cooperador, orientado en las tres esferas (tiempo, espacio, persona), actitud escogida, tipo asténico, conjuntivas oculares nonnales, fondo de ojo sin alteraciones, lo mismo conductos auditivos y nasal. Dentadura regular, en cuanto a higiene, cuello sin adenomegalias, trá" quea central y desplazable, en su infancia padeció raquitismo por carencia de vitamina "D" o falta de sol. Los análisis clínicos descartan cualquier causa biológica. El perfil gráfico del análisis del temperamento Taylor-Johnson muestra áreas de nerviosismo y depresión, en contraste con la tranquilidad y espíritu más alegre de la pareja. Sin embargo, coinciden en los dos las áreas de

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objetividad,sumisióny tolerancia.

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El consultan te muestra un mejor conocimiento de su pareja respecto al análisis del temperamento, en relación con lo que ésta parece saber de las características del consultante. El "test" de actitudes y opiniones revela áreas de gran rechazo hacia ciertas expresiones: desnudez, zoofilia y necrofilia. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO Las dificul tades con la erección caracterizan una incompetencia primaria que puede relacionarse con la ansiedad del paciente en cuanto a "su objeth

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Caso 6

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vo de desempeño" y sus antecedentes Úlfantiles conectados a la personalidad paterna. En la pareja hay disritmia, con apatía de parte del consultante. La disfunción tiene una fuerte participación de causas psicosocioculturales. El examen clínico general reveló signos pulmonares de bronquitis.

I c>a: a:
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El pronóstico de la disfunción sexual y de la enfermedad bronquial, es bueno.

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Fstrategia terapéutica y metas 1.1.1 Disfunción en decremento de la fase de excitación: Úlcompetencia eréctil primaria que provoca apatía y disritmia Meta: Úlcrementar la fase de excitación Descartando problemas biológicos, se manifiesta ansiedad Meta: dismÚluir ansiedad Racionalización Meta: incrementar la participación; racionaliza demasiado su desempefto sexual Area social: educar el aspecto cognoscitivo, afectivo y operacional Eliminar el rechazo Incrementar la participación

1.3.3 1.3.4

1.4.1 2.3.3

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2.3.4

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2: a::
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2.4.1.2 RSH: incrementar la excitación, aquí no se menciona su pareja actual, por no considerarse estable.

CASO 7
Infonnación básica del consultante Nombre: Juan Edad: 45 aftos Sexo: masculÚlo Fstado civil: casado por segunda vez Escolaridad: secundaria Ocupación: comerciante

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MOTIVO DE LA CONSULTA
"Mi pene no reacciona con mi esposa'~

322 RESUMEN DEL CASO

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1 .:-.

Ambos progenitores murieron al parecer por causas naturales. Tienen tres hennanos a los que nunca visita, él es el mayor. Su primera esposa murió y no sabe la causa. Tiene dos hijos que viven fuera del D.F. con los que se comunica de vez en cuando. Virginia, su cónyuge, es hipotiroidea y obesa. En realidad nunca vivió con sus progenitores, porque ellos estuvieron separados una temporada, de modo que estuvo con su abuela materna, con la que se llevó bien, aunque era muy poco lo que hablaban. Se dedicaba a estudiar, no había paseos, regalos, las reglas eran estrictas, obedecer y nada más. Dada la precaria situación comienza a trabajar al terminar la secundaria como dependiente en una t.ienda y ya no abandona los trabajos, lo que sí deja para siempre es la escuela. Muere su abuela cuando él tiene 20 años, un año después conoce a Rosario y se casan. No viven felices, ella es: "bullanguera y comunicativa, siempre andaba riéndose con todo el mundo. Mis hijos sí me trajeron alegría". "Ella me engañó varias veces, de eso estoy plenamente convencido. Su muerte no me pesó mucho, por el contrario como que descansé; lo que nunca podré perdonarme es que mis familiares me convencieron de que internara a los nifios; no sé si ellos me lo perdonaron, nunca hemos tenido' oportunidad de hablar de ello, ahora están casados y viven lejos de mí". "Soy un hombre tranquilo, no me gusta hablar mucho, puedo estar en

'.0

de trabajar se me empezaba a 'arrimar' y a besar, me decía que la abrazara; yo le contestaba que estaba muy cansado o me hacía el enojado. Luego comenzó a decirme que le hiciera el amor y yo le decía que no podía porque me había vuelto impotente, entonces quería que fuéramos con un doctor, pero yo me negaba, porque lo que yo quería era que enflacara; fue con un doctor y la operó, con eso bajó hasta 130 kg, es que pesaba l SO; de todas maneras no me gustaba, por fin fue con uno que le da muchas pastillas y en unos meses ya la puso en 85 kg; ahora sí ya se me antoja un poco más". "Mi abuela jamás pennitió que hablásemos de eso, pero cuando yo tenía como ocho o nueve años mis amigos me hablaban de las partes de las mujeres y nos íbamos al río a espiarlas, nos masturbábamos ahí mismo, no me hizo mal físicamente pero moralmente yo sabía que no estaba bien, que lo mejor es buscar a una mujer. A los 17 años fui con una prostituta y no me gustó porque estaba muy fea y muy sucia, pero era mejor eso a la masturbación; así lo hice cada semana hasta antes de conocer a Rosario. Con ella comencé a tener relaciones unos dos meses antes de casamos y nos gustaban mucho, yo me tardaba bastante y ella siempre se 'venía', pero luego como a los S años, comenzó a engañanne y yo me sentí muy mal; a partir de ese momento ya no quise saber nada de ella, casi no la toqué en unos dos años, es decir, hasta que murió. Luego cuando viudo fui con una prostituta y me contagió, me curé pero me espanté muchísimo; desde entonces no he vuelto a ir con una de ellas". El consultante padeció enfennedades eruptivas comunes de la infancia, fractura de codo derecho a los 15 años y alcoholismo de los 39 a los 44 años. Se observaron las siguientes características: inactivo, reservado, retraído, ensimismado, con orientación receptiva. Los exámenes de laboratorio infonnan: VDRL negativo; curva de tolerancia a la glucosa nonnal con umbral renal bajo; examen general de orina dentro de límites nonnales; coproparacitoscópico en serie de tres negativo; perfIl bioquímico que cubre: calcio, fosfato inorgánico, glucosa, nitrógeno ureico, ácido úrico, colesterol, proteínas totales, albúmina, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica, transaminasa oxalacética, todo dentro de límites nonnales.
DIAGNOSTICO

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mi casa todo el tiempo sin salir,prefiero la 'tele' al cine".

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"Ya dejé de tomar, que era lo que le molestaba a mi mujer". "No me gusta hacer mucho el 'acto', es que soy calmado". Define a su pareja como "Es muy trabajadora, habla mucho, pero no le hago caso; le importan mucho los negocios, a cada rato quiere hacer el amor, es muy descuidada en su arreglo personal". "Era mi vecina de negocios. Desde la primera vez que la vi me gustó. Sus familiares no me querían nada y trataron de evitar nuestro noviazgo siempre, pero po!iíamos vemos a escondidas". "Hicimos el amor varias veces, la primera vez me di cuenta de que sí era señorita, lo disfrutamos mucho los dos, yo creo que ella sí se 'venía', duramos más de cinco años de novios y por fin nos casamos. Pero luego de eso, ella que siempre andaba muy arregladita se descuidó toda y empezó a engordar mucho, yo dejé de llevarle regalitos. Quería que hiciéramos el amor pero a mí la verdad no se me antojaba nadita; cuando llegaba yo

1.1.1

Pareja masculina: disfunciones en decremento de estímulo sexual efectivo y excitación Meta: incrementar fases afectadas Obesidad e hipotiroidismo en ella Meta: disminución de peso y control endocrino lógico

1.2.1

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(

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1.3.2 Rasgos predominantemente negativos de carácter receptivo en él
Meta: resaltar rasgos positivos

MOTIVO DE CONSULTA
"Impotencia de Juan".

1.3.4 Mecanismos de defensa de evasión y desplazamiento en él
Meta: concientizar el mecanismo

1.4.1 Y 1.4.2 Deficientesconocimientos Yactitudes sobre todo en él Meta: educar 2.1.1 Pérdidaimportante de atracción física Meta: mejorar la atracción física 2.1.2 Atracción intelectual disminuidaen ambos Meta: incrementar atracción intelectual 2.2.1 2.2.2 2.2.3 En la pareja, comunicación, empatía y respeto empobrecidos

RESUMEN DEL CASO
. . .

Sus padres, Genaro R, 63 afios, católico, "maravilloso", comprensivo y atento. "Recién, se divorció de mi madre, se separaron hace 6 afios por sus problemas, muyii1teligente. Estudió hasta 3er. afto de ingeniería. Ha sabidi:>llevar su vida .como él quería, labrarse buena situación económica. Viene de' cuna muy humilde. Creo que esperó a que me casara para separarse de mi mamá. Llevamos muy buena relación". Julia S., "52 aftos, católica, viene de familia muy estricta, educada en colegio de mo~as, aunque ignoro hasta qué grado. Como madre es camosa, pero con amor. asfixiante, entregada -cuando fuimos bebés-. pero dominante, de carácter fuerte, impositiva, fatalista, creo que su carácter fue siempre la: causa de los problemas con mi padre, los que culminaron con la separación 30 afios,después. Tuvimósuna relación de rivalidad, ya que a los 16 afios me hice cargo de la casa y de mis hermanos, porque mis padres viajaban mucho por los negocios, cuando la situación permitió que mi mamá se quedara en la casa, le costó mucho volver a recuperar su lugar, el control de hi casa y de mis hermanos, quienes se habían entregado a mípotque me los supe ganar; por mi actitud confiaban más en mí que en mi mamá y yo los ayudaba a lograr sus cosas, aunque fuera a escondidas de ella. .Mis hermanos acudían más a mí que a mi mamá". (En este punto y. hasta terminar de hablar de la relación de los padres, adopta una actitud rígida y autoritaria, 'como si estuviera dando cátedra, habla entre dientes, y con éstos apretados, mordiéndose constantemente los labios.. También se queja de la actitud de la madre, justificando la preferencia que por la consultante sienten los hermanos). "Cuando era chica mis padres 'se complementaban, mi madre ayudaba mucho, los dos lucharon' juntos; viajaban, por el trabajo de mi padre. Después, al regresar mi madre a hacerse cargo de la casa le costó mucho trabajo volver a tomar su lugar. Emp~zó cierta rivalidad entre ella y yo; desde entonces nunca nos hemos llevado muy bien, quedó esta situación entre las dos. Hasta la fecha soy la preferida de mi papá". Son 7 hermanos y la consultante es la mayor. La relación entre los herritanos es buena, aunque hay fricciones y problemas por cuestiones de negocios familiares. "Somos muy unidos, cuando hay situaciones de festejo o de necesidad económica, es fabuloso".

2.3.1 2.3,2 Agresión encubierta en ambos
Meta: disminuir resentimiento y agresión

Meta: mejorar estas áreas Resentimiento im ambos

2.3.3 Rechazo importante de él a ella
Meta: disminuir el rechazo, mejorando el nivel de atracción física

2.3.4 Poca participación por parte de él
Meta: incrementar la participación.

PRONOSTICO

Bueno.

CASO 7

h1formación básica del consultante Nombre: Virginia R. Edad: 36 aÍÍos Sexo: femenino Estado civil: casada Escolaridad: 2 afios de ciencias biológicas Ocupación: comerciante Religión: católica

Al hablar eloshijosdeunadesus d hermanas dice:"3:gUg. l~g hijog
amo y ellos recurren a mí para todo; me dicen mami porque así me sien-

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ten, a veces me cuentan cosas que ni a mi hermana le dicen; les ayudo en todo". Con otra de sus hermanas los problemas son por negocios y "porque su hijo mayor siempre quiere andar conmigo". Su infancia la describe como: "feliz, sin recuerdos amargos, con carencias económicas pero sin amarguras". No informa algún recuerdo erótico: "si lo hubo no me acuerdo, además no tenía tiempo de nada, siempre estaba trabajando en la casa y el negocio, asocio mi niñez con cansancio físico". "En la secundaria tuve la primera información sexual; ya que pará mi mamá el seXOes tabú, en la casa no se tocaba el tema, no había preguntas. En los embarazos frecuentes de mi madre, pero sin saber cómo llegaba el niño ahí. Luego pláticas con amigas sobre relaciones sexuales, la menstruación, etc. Más adelante con películas para adultos en la T.V., lo que por cierto dejaba mucho a la imaginación. La mía es muy vívida, puedo fácilmente evadinne de lo que no me gusta y hacer una historia fabulosa que me agrade". "A los 13 años tuve la menstruación; ya había visto la película en la secundaria y algo me había platicado mi mamá. Una compañera de clases regló y manchó su vestido blanco, como no sabía nada se asustó, la maestra la calmó y le dio información al grupo en general; esta maestra era muy 'buena onda', abogaba porque se nos diera información adecuada, ¡imagínate, en aquellos tiempos!" Cuando esto le sucedió se encontraba bafíando y la madre la regafíó porque tomó una toalla sanitaria de su tocador, le dijo que no anduviera jugando con sus cosas. Nunca habló con la madre de que ya había menstruado. A los 16 años ya tenía la responsabilidad de sus hermanos y de la casa; su madre no le dejaba visitar, ni que la visitaran sus amigos. "La primera vez que me masturbé comenzó con un sueño, cuando yo tenía más o menos.15 ó 16 afíos con un tío mío, fue muy vívido, en el cual el tío me cargaba y yo sentí su miembro; la sensación era muy agradable, por eso me desperté, me puse boca abajo y traté de seguirme estimulando. Más adelante no buscaba placer, no porque no lo quisiera, sino porque sentía que estaba mal, no me habían dicho nada, simplemente lo sentía". "Lo único aceptable es tener el. placer compartido, aunque otros pueden hacerlo. No estoy en contra de la masturbación". Dos relaciones de noviazgo relevantes. "Juan, me llevaba 8 años, yo estaba muy desesperada y quería inne con él, no estaba enamorada". "Gustavo; en esta relación sí me enamoré,

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me llevaba 4 ó 5 años, me respetaba mucho, era casado. Lo dejé inmedia- .
tamente conocí a mi marido".

Con ambos, la intimidad consistió en besos y caricias,sin llegara genitales por no querer ella. "Le di mucha importancia al amor. ¡Diosmío, el día que llegue, haz que sufra mucho para que yo lo identifique y sepa que es el verdadero! Nos conocimos por negocios, lo vi dos veces y no pasó nada, hasta que un día de repente sentí algo hermoso; me sentí el centro del mundo por la forma en que me miraba". "Nos hicimos novios, tuvimos relaciones sexuales, él las pidió y yo acepté conscientemente, sin importarme si después no nos casábamos. Propuesto por él, fuimos al hotel, yo tenía 24 afíos, el lugar me gustó, realmente me entregué, no hubo dolor, algo de sangrado, el 'normal', la actitud de él era la que yo esperaba, no fue brusco, ni violento, sino tierno, experimentado y me sentí bien. Tardó en terminar, por lo que llegué al orgasmo". (Ni en esta ocasión, ni durante las demás que se presentaron durante el noviazgo,hubo falla de erección). En el noviazgo de 7 años, tuvieron 6 ó 7 rel~cionessexuales, por la forma en que se desarrolló esta relación. Satisfacción con la frecuencia: "Definitivamente a mí me hubiera.gustado tener relacionesmás veces". En los tres primeros meses de noviazgo no hubo fricciones ni problemas. Juan intentó hablar con su madre de la relación y ésta se enfureció, dijo que "de ningunamanera, ya que además de muchascosas era un hombre divorciado". La madre de Virginia predispuso al padre ya sus hermanos en contra de ella, la presionaron hasta que terminó con Juan. Cuando se dio cuenta (durante toda esta sesión sufre frecuentes accesosde llanto, gesticula y expresa gran angustia) "de la burla, del engaño,de la crueldad con que me habían tratado, traté de reconciliarme con Juan, pero él se portó frío y cortante, me decía: 'pesaron más ellos que yo' y hasta se negaba a hablar conmigo. Fueron seis afíos durante los cuales sufrí mucho, perdí el entusiasmo, no salía, no platicaba con nadie en mi casa, les tenía mucho rencor por lo que me habían hecho". "Finalmente volvimos, mi papá me pidió perdón por haber estado tan ciego. El día que Juan iba a hablar con mi padre para hacer la petición de mano, buscamosque fuera en ausencia de mi madre". "Un día antes de casamos, mi madre salió de viaje fingiendouna enfermedad. Esta vez, como lo había anunciado, no le seguí el juego y proseguimos con los planes". "Todo salió muy bonito y con dinero que nos regalaron (todavía no tenía mi propio negocio), nos fuimos al viaje de bodas, al interior de la república. En el camino, cuando iba manejando, le pedía a Dios que si no iban a salir bien las cosas mejor nos matáramos". La consultante había logrado su meta, pero seguía pidiendo pruebas, certezas. Pide ayuda para llevarlaa cabo: "tienes que inne diciendo. No me gusta mi físico, estoy a dieta, uso mascarill~s,tintes; soy común y corriente, me encanta que. e m

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halaguen;he hecho cosas para adelgazar,como operarme el intestino para bajar de peso; ahora, que' si ya ni con eso logro bajar, ni modo, trataré de sacarle partido a 10 que tengo. Soy alegre, a todo dar, mis amigas se encantan, tengo muchas amistades, aunque' amigas verdaderas ninguna, siento que me centré mucho en la casa, le invertí mucho tiempo. Tengo un carácter violento, no me gusta la injusticia: Si alguien me cae mal ¡olvídate! lo ignoro y esta actitud lastima mucho (aquí alza mucho la voz). Me gusta trabajar; aprender, ayudar, dar. . . por eso he ido dos veces a la quiebra". "Mi mamá dice que es interés en las personas,yo creo que no, es bonito ser así. Soy confiada, sentimental, me gusta que sean profundos para dar y recibir. No' me gusta perdonar, tengo miedo a no perdonarle a Juan todo lo que me ha hecho pasar'y el tiempo que ha dejado transcurrir sin curarse".' . "Me gusta cantar y quisieraaprender a tocar la guitarra, me gusta tener gente a mi alrededor. A veces me siento sola, que estoy peleando sola. Soy demasiado 'preocupada', mucho muy nerviosa, pór mi casa, mis hermanos, mi papá, el dinero y los negocios;como somos tantos hermanos,. parece columpio: a veces estamos bien unos a veces otros. Soy egoísta, rencorosa (si en este punto no tomaba notas quien entrevistaba, decía ¡créeme que sí!). Soy envidiosa, pero sin perder mi paz interior, tengo ambición de tener mucho dinero y mucho trabajo. Soy demasiadoamorosa. Soy inseguracon mi mamá, con el negocio;.cuando mi papá se separó de mi mamá, tenía yo temor de que él se muriera. Con Juan también soy insegura,por la situación, ya que hay separaciónfísica total desde que estamos en la terapia (se refiere al momento en que empezaron a visitar la clínica), siento que Juan se está escudando en la prohibición de tener relaciones sexuales para no acercarse a mí. Tengo todos los defectos de la Tierra. Soy dura, exigente. Juan es muy recto, de pensamientos limpios, sin 'dobleces', generoso, servicial,detallista, espontáneo, da ayuda cuando ve que alguien la necesita. Está sediento de carifto, con mucha soledad, pero con fuerza de voluntad para no demostrado, és tierno, le gusta ser el centro de alguien, aparenta no darle importancia a las cosas, es muy dependiente de mí, me ve como a mamá yeso l11emolesta mucho; es costumbrista, noble, provinciano;en sus momentos muy carifioso,tierno con los nÍfios. Posesivo,presumido, flojo para levantarse temprano; muy responsable en cuestión de trabajo", "Lo considerosexy emocionaly físicamente,por lo que transmite.Tiene escasaexperiencia sexual; infantil, temeroso, hermético, le cuesta decir 'te quiero'. No es débil, pero no quiere ensefiarsus sentimientos. Controlado en situacionesde tensión. Lo conozco mucho; más que a mí misma. Me gustaría cambiarle la ropa, no tiene gusto para vestirse, yo soy la que le escojo la ropa; la maneraen que acariciay las atenciones.Ha mejorado un

poco conmigo, lo he hecho sentirse que vale;, sin embargo, no quisiera darle muchas alas porque se envalentonaría yeso a mí no me convendría. En el viaje de bodas la primera noche fue muy especial, no lo que yo esperaba, no como el) las primeras veces en las que hubo entrega, sentimiento, hubo abrazos, besos, erección, ¿estás lista?, penetración, ¿terminaste?, buenas noches. Hubo respuesta física de él, pero ausencia de emociones; yo lo atribuí a su temor a contagiarme la infección que nos habían dicho que tenía oa embarazarme" (se refiere aquí a una enfermedad sexualmente transmisible, informada en la historia médica de Juan y detectada en los análisis prenupciales)~ "En dos 'días, él no propició el acercamiento sexual. Al tercero bebimos algo de. vino y Juan estuvo muy apasionado, lo cual a mí me gustó mucho; nos quedamos dos días más en Guadalajara, pero no hubieron más relaciones sexuales: yo sentía a Juan con muchas reservas; cuando regresamos a México, estaba muy distante. Recién llegados, vino a visitamos una hermana de Juan, quien dejó de trabajar por cinco días y entonces en esta etapa resurgió la relación; creo que Juan tenía miedo de perderme". "Durante los dos primeros afios de casados, hubo mucho entendimiento, podría decir que fueron muy hermosos, sin embargo, Juan se reía si yo quería tener relaciones sexuales y no las teníamos; yo trataba de ser comprensiva, pero teníamos pleitos, disgustos; en esta época, Juan se dio a la bebida, llegaba tomado diariamente, hasta que decidí separarme de él sin cumplirlo. Juan me excitaba muchísimo y cuando lo lograba, se volteaba y me decía 'buenas noches'; parecía que gozaba haciendo esto": "Desde hace tres afios empieza a faDarle la erección; él pensaba que si se reservaba cuando tuviéramos relaciones sexuales iba a estar bien. Visita-. ba médicos pero luego no seguía el tratamiento". A Virginia no le gusta nada de JUan. Desde el inicio de la relación, fue la sensación lo que la atrajo. Menciona además que le gustan sus sentimientos. Lo considera inteligente, trabajador, pero tienen gustos totalmente düerentes, a Virginia le gusta leer mucho y a Juan sólo dormir. Como intereses en común tienen todo lo relativo al hogar, las plantas y la comida sobre todo. En cuanto a diversiones, a ella le gusta ir al cine, ver la televisión, a él no; sin embargo dice que no pueden estar separados. Virginia dice querer mucho a Juan; aunque no con el apasionamiento y entrega que existió al principio de la relación antes del rompimiento y dice: "me casé por amor; ¿qué interés podría yo tener en él si es pobre, divorciado y con problemas?". Ella habla " Jua~ es hermético sólo cuando él está bebido platica un , . poco: "somos muy unidos, sobre todo con nuestros problemas economIcossiemprenos ayudamos".

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"Conozco muy bien a Juan, sé qué le pasa, si tiene hambre entre otras cosas; sin embargo yo no le doy tiempo a que se dé cuenta si yo necesito algo, porque voy yo y lo consigo yo misma". "Cuando nos peleamos, no lo insulto para que no se sienta menos, él se hunde en el silencio. Los pleitos que hemos tenido han sido porque él ha llegado borracho". En el área eroticosexual "es en el único punto en donde tenemos problemas, además, no me gusta cómo me abraza y cómo me besa. La última vez que tuvimos relaciones sexuales fue hace tres y medio afios y fueron deplorables. En diciembre de 1980 hubo un intento pero volvió a presentarse el problema de Juan. A veces durante el sueño, tiene erecciones, aunque no muy fmnes, la última que le vi fue el 29 de julio de 1981". "Me gusta que haya sentimiento, que aunque no haya penetración, hayan caricias, que no sea mecánico; me gusta abrazado, tener mis manos en su espalda, besado; me gustaría probar y experimentar cosas que he leído. Soy muy sexual, me gusta dormir desnuda y no me preocupa si hay

discurso es apropiado y se aprecia bien orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona); no hay tics. Como manerismo se observa que se muerde en fonna constante los labios y aprieta los dientes cuando habla .de dinero; no hay acufenos, fosfenos, alucinaciones visuales ni auditivas. Es importante mencionar la crisis de angustia que experimenta cuando habla del desarrollo de la relación con Juan, la interferencia de sus padres, cómo transcurrieron esos años y la relación que pueden tener con su estado actual. En las. demás áreas del reconocimiento psiquiátrico no se observan anomalías. Su actitud es libremente escogida, no hay fuga de ideas ni ideas obsesivas. En el área afectiva se le percibe un poco deprimida, se despierta cansada, sin deseos de nada y fantasías de evasión. Es importante mencionar también, la relación que existe con su padre, madre y hermanos, lo que aunado a las características explotadoras de la consultante, ocasiona gran conflicto. Esta misma situación se repite con las hijas de la hermana. Al analizar el sueño, Virginia relata una pesadilla repetitiva en la cual aparecen los mismos elementos angustiantes que pueden relacionarse con la "disputa" existente entre madre e hija por el padre: .t "Sueño que estoy con mis hermanos y hay mucha agua. De pronto aparece una ola enorme que trata de quitármelos, estoy desesperada y la ola me los jala, entonces aparece una alcantarilla gigante por donde se van mis hermanos. Hay un monja conmigo. Despierto muy angustiada". Cuando acude a realizar su perfIl de temperamento Taylor-Johnson y el "test" de Actitudes, los resuelve rápidamente y dice: "yo creo que Juan no resolvió bien este test (refiriendo al de actitudes), creo que lo tiene que volver a hacer", Juan está molesto y su actitud manifiesta: ¿qué le parece esta mujer que en todo me quiere mandar? En la curva de respuesta sexual, dibuja tres, la primera es con Juan después de casados: los orgasmos son cortos, poco intensos y la resolución lenta. Algunas veces si él la acaricia y no llega al orgasmo no refiere frustración, aunque sí insatisfacción. La segunda se refiere a la última relación hace dos o tres años. La tercera representa la masturbación: hay satisfacción y también sentimientos de culpa. Actualmente se masturba cuando "ya no puedo más", lo cual sucede aproximadamente cinco veces al año. Menciona que necesita muy poco estímulo para lubricar: "a estas alturas estoy al tentar".

o no luz para tener relacionessexuales".

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"Me molesta sobremanera que cuando me estoy excitando, Juan salga con distracciones como la televisión o el trabajo". Historia médica y psiquiátrica Paciente obesa, con edad aparente mayor a la cronológica y antecedentes heredo familiares positivos en cuanto a obesidad por la rama paterna. La obesidad se manifiesta desde temprana edad, acentuándose a partir de la adolescencia y llegando a su máximo exponente después de casarse al alcanzar 150 kilos. Sin embargo, esto no ha constitUido un grave problema de aceptación por parte de la paciente. Por presiones del esposo se le practicó una cirugía gastroenterológica y resección de asa intestinal. Con dicho tratamiento perdió 20 kilos y esto no le satisfizo. Consulta entonces a su médico familiar quien diagnostica hipotiroidismo, tratándola con honnonas tiroideas durante 18 meses aproximadamente ¡¡1 cabo de los cuales suspende el tratamiento. De nuevo se somete a tratamiento y se le prescribe farmacoterapia desconocida. Cabe señalar que la única indicación específica que se le da es la de que debe continuar comiendo. De cinco meses a la fecha ha perdido 45 kilos. No informa molestias. A la exploración física se encuentra paciente obesa, consciente, con tráquea central desplazable, se palpa tiroides de tamaño y forma normales. No se palpan adenomegalias. Gesto O. No presenta trastornos del sueño, apetito, macropsias ni micropsias. El aspecto general y la conducta no muestran alteraciones. El contenido del

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Casos clfntcos

Casos clfntcos

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Por lo que se refiere al orgasmo dice: "los que tuve antes de casarme fueron completos; satisfactorios, había entrega, después eran muy po,.

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Perfil gráfico del ánálisis de temperamento Taylor-Johnson: la consul~ tante se percibe como nerviosa; deprimida, ligeramente hostil e impulsiva. En las restantes áreas cae dentro de los rangos aceptable y excelente. En general tiene buen conocimiento de Juan, pero lo percibe más inhibido, compasivo, objetivo y sumiso de como él mismo se define.

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DIAGNOSTICO

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Pareja masculina: disfunciones en decremento de fase de estímulo sexual afectivo y excitación Meta: incrementar fases afectadas Obesidad e hipo tiroidismo en ella Meta: disminución de peso y control endocrinológico Rasgos predominantemente negativos de carácter receptivo en él Meta: resaltar rasgos positivos Mecanismo de defensa de evasión y desplazamiento en él Meta: concientlzar el mecanismo
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1.2. J 1.3.2 1.3.4

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MUDRAIIIENTO

1.4.1 Y 1.4.2 Deficientesconocimientosy actitudes sobre todo en él Meta: educar 2.1.1 Pérdidaimportante de atracción física Meta: mejorarla atracción física 2.1.2 Atracciónintelectual disminuidaen ambos Meta: incrementar atracciónintelectual 2.2.1 2.2.2 2.2.3 En la pareja, comunicación, empaÍía y respeto empobrecidos
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2.3.1 Resentimiento en ambos 2.3.2 Agresión encubierta en ambos
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Caso 7

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PEKfll t;KAFICO

Casos clínicos
chofisnay@hotmail.com
UEl ANAlISIS DE TEMPERAMENTO T A YlOR-JOHNSON PEK~ll t,;KAFICO UEl ANAlISIS DE TEMPERAMENTO Reviadu 1977 TAYlOR.JOHNSON

Casos c/(nicos

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Casos clínicos

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Casos clínicos

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Rechazo importante de él a ella Meta: disminuir el rechazo, mejorando el nivel de atracción física Poca participación por parte de él Meta: incrementar la participación

PRONOSTICO

Bueno.

CASO 8
Información del consultante Nombre: Antonio D. Edad: 34 años Sexo: masculino Lugar de origen y radicación anterior: México Estado civü: casado Escolaridad: segundo grado de secundaria

Ocupación: campesino Religión:católica
MOTIVO DE CONSULTA

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"Porque a mi mujer, desde hace dos o tres años, le ha disminuido 10 sexual; pero últimamente se ha agudizado", RESUMEN DEL CASO Dice que la primera información sexual la tiene en el campo, desde chicos, pues ven cómo los animales domésticos (vacas, perros, entre otros) tienen relaciones sexuales. Así pasó con él y sus hermanos. Ellos fueron 12 en total. El es el sexto. Uno murió a los 24 años de edad por herida de arma de fuego: "unos dicen que fue accidente y otros que fue suicidio. Yo creo lo último y debe haber sido por una novia". Seis de sus hermanos padecen insuficiencia vascular periférica de miembros inferiores. "Un día, andando en mi 'superego' me acordé que cuando tenía unos. 6 ó 7 años, a una de mis hermanas le gustaba que le !)esara sus partes. Nos

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acostábamos y me metía bajo sus faldas. Ella tenía vellitos y me gustaba. Lo hicimos dos o tres veces; a lo mejor de ahí viene mi desviación" (le gusta hacer cunnilinguos,pero a su esposa no le agrada). El padre tiene 69 años de edad, sano, agricultor y católico ("un poco más que yo"). Estudió hasta tercero de primaria. La relación con el padre inicia a los nueve años, ya que vivía con sus abuelos paternos. De él no recibió ningún tipo de educación sexual. Le comentó lo que le sucedía a lo que el padre respondió: "pues yo nunca he tenido ese tipo de problema, a lo mejor ella se aguanta, pero mejor ve con alguienque sepa". Su padre le ha brindado siempre su apoyo a lo largo del matrimonio. Los intentos de separación que han existido los ha resuelto. Trabajan juntos y todo marcha bien; no obstante, su mujer opina que debe independizarse. La madre murió a los 35 años de edad en el transoperatorio de una histerectomía. Durante la época en que vivieron separados no lo quería, a decir del consultante, "porque yo era el consentido de mi abuelo". Al morir éste, regresa al hogar paterno y la madre, al darse cuenta de lo que sufre por tal pérdida, lo trata con cariño y ternura. Esta relaciónse trunca siete meses después por la muerte materna. En la actualidad la recuerda con mucho cariño. Nunca vio que sus padres se besaran "a lo mejor porque no viví mucho tiempo con ellos" (llora). El abuelo paterno murió a los 8S años. Tres años antes, le habían efectuado una prostatectomía. Lo define como "alguien muy recio de carácter, que seguramente lo quería mucho, pero que tenía explosiones de agresividad,para en otras ocasiones acceder a comprarle todo lo que quería". Jamás hizo comentario sobre un tema sexual. Besó a su abuela, en ocasiones en que el consultante estaba presente, mas estos besos eran. en mejillasy los recuerda más cariñososque "sexuales". La abuela paterna murió a la edad de 84 años. Ignora la causa: "quizá la edad". Esto ocurrió cinco años después de fallecer el abuelo. Lo trató muy bien, pero tampoco habló con respecto al sexo. Mencionaa un tío muerto por cardiopatía. Niega antecedentes como: fímicos, léuticos, epilépticos, diabéticos, neoplásicos;renalesy otros. Menciona que obtenía placer montando a caballo por el frotamiento contra la silla (sin eyaculación). Luego sus amigos le preguntan: "¿ya te chaqueteaste?" Recuerda que en esa época, bañándose se tocó el pene y sintió bonito (sin eyaculación). Le llama la atención que uno de sus hermanos va con frecuencia al corral. Lo sigue y lo sorprende espiandoa las mujeres que iban a orinar o defecar en campo abierto. Esto lo aprovecha para masturbarse. A la edad de 15 años, espía a unas vecinasque se bañaban desnudas en el patio de su casa. Se masturba y eyacula. Sus hermanos practican la zoofilia.con yeguas y gallinas, pero afIrma que nunca lo ha

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intentado por parecerle denigrante. Espía a una de sus hennanas cuando se bafta y se masturba con esta visión. Al fmal se siente muy mal consigo mismo, pero esto se repite varias veces. Como, a los 13 años, se juntaba con un grupo de amigos, a ver quien arrojaba más lejos el semen o quien eyaculaba primero. En esto casi siem~ pre ganaba. Considera que la masturbación es algo nonnal. La frecuencia en su adolescencia fue de dos a tres veces por día. Ahora se masturba más o menos cada 15 días. Tuvo su primer coito a los 17 aftos. "Ella tenía unos 28, güera pintada, media gordita, más o menos limpia. Cuando se quitó la faja, se le cayeron las 'lonjas'. Se levantó la falda y se acostó diciendo a continuación 'voy agarrar quinto' ". Le pareció que tenía los senos demasiado gordos. Eyaculó rápido, no quedó satisfecho y ella concluyó diciendo "estos niftos se vienen muy pronto". Después de este incidente regresa a'la masturbación. A los 21 aftos, en Morelia, va con una prostituta que le promete "te voy a ensefiar a hacer el amor bonito". Le acaricia todo el cuerpo y otra vez eyacula muy rápido. Continúa su visita a las prostitutas, una vez cada 15

días, hasta cercade los 24 años.

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Tuvo una novia a los 21 aftos. Ella era, a decir del consultante, muy fogosa y siempre lo dejaba adolorido; A los 23 aftos, conquista una prostituta de 18 y sostiene relaciones sexuales cada día durante unos tres meses. Con ella no eran tan rápidas sus eyaculaciones "es que entre más seguido lo hago, más tiempo me toma, pero cuando más me tardo en hacerlo, me yengo más rápido". Ella siempre le decía: "ay cabrón, traes mucha leche". Terminaron dicha relación porque le dijo que estaba embarazada y que él lo había causado; No fue fáci~ pues ella insistía en que siguieran juntos e inclusive, "quién sabe qué le dijo a una novia que tenía, porque terminó diciéndome: evítame la pena de tener que repetirte lo que esa mujer me contó". Se casó hace ocho afios. Menciona que en el funcionamiento de la casa no hay problema alguno: "mi ropa y la comida siempre están listas". Considera que su esposa es nerviosa. "Creo que está traumada, a lo mejor porque desde que nos casamos, sus papás se andaban peleando y divorciando". Después de la boda, le dijo que la había liberado de muchas cosas. Se le efectuó histerectomía hace tres meses. Características que le gustan de ella: "que es muy chambeadora, no es chismosa (yo soy el chismoso), que es muy franca (aunque a veces me ha herido)". No le gusta de ella: "que sea tan puritana, no es muy sociable, que le disguste que tenga más amistades". Le gustaría que ella: "fuera más amorosa conmigo, que no sintiera su rechazo porque me siento muy infeliz, comprendiera mis problemas de trabajo. En realidad, nuestro problema. es en lo sexual".

Características de él que le gustan a ella: "que soy trabajador, no me he salido del huacal (mujeriego), no tomo, soy alegre (aunque ahora tengo problemas), le llevo serenatas". No le gusta a ella: "que sea impuntual o incumplido, que trabaje en sociedad con papá, que sea tan platíca,dor (comadrero), que 'me baje al mar sin careta' (cunnilinguos)". Tienen tres hijos, de 7, 6 y de un año y medio. Se encuentra bien de d. salud y la relación es buena. Entre el segundoy el tercero hubo dos abor.,.:" tos. En cuanto al suegro, dice: "casi no me llevo bien con él, porque es muy machista, dice que un hombre tiene las mujeres.quepueda mantener; no importa lo que ellas diganmientras no les falte comida". Dice del coito marital: "debe hacerse para descargarmi naturaleza,se siente uno a gusto, relajado, descansado;con carifioy ternura para mi mujer, aunque no sé si ella es fría o le estoy fallando". Menciona que pocas veces ha notado excitada a su esposa: "a veces cuando mi pecho tocaba su pecho, eso la 'incitaba'; luego quería yo hacerle con el dedo en la vagina y ella decía que no, inclusivequise hacerle el 'cunelongo' pero ella no ha querido bien, porque dice que eso sólo se hace a las prostitutas; yo se lo he hecho dos vecesy le ha gustado, pero no puede olvidarsuscosas.No se lo hago a las prostitutas porque me da asco.Con la que viví, como que quería, pero nunca lo hice; yo creo que quedé 'traumado' desdeque se lo hacía a mi hennana y por eso me gusta".
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"Me siento mal, comoun extrañoen mi casa.Mimujerno quiere,a

veces, ni que la vea, me trata como si no fuera nada mío. Cuando quiero tocada, me rechaza (no me toques, ya vas a empezar otra vez). Ya van

tres o cuatro vecesen que no he podido aguantary estallo,la golpeoy .
le digo que si quiere que lo haga con la vecina o la comadre, pero ni por esas". "Yo era celoso nonnal, pero últimamente soy más, porque un sobrino vivió con nosotros y notaba que se miraban raro. Una vez, en un baile, estábamos los tres y se veían. Yo estaba muy triste y mejor me puse a tomar y luegome fui solo para la casa. Llegarondespués y él todavía esperó como 15 minutos ahí afuera (ya no vivía conmigo). Cuando salí para reclamarle, se fue; estaba muy enojado y la regañé. Le pregunté que si lo quería y ella dijo que sí, entonces le dije que se fuera a vivir con él. Ella contestó que no lo quería de esa manera, que era un carifio especial porque era muy atento con ella, que inclusivele regaló una rosa el día de su cumpleafiosy que yo no la atendía por el exces9 de trabajo. Entonces le pegué, pues porque soy muy fuerte de temperaIÍ1.ento Yme dio coraje que no se fijara que trabajo y me desvelo por ella y mis hijos, y resulta que ahora con una rosa, que es algo más sencillo, se emociona, Lue~o conmiume[;IQ§, E§wvp quise abrazarJay el1adijo que la dejaIa y la 110vé

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muy triste y pensé en suicidanne, primero con la pistola, pero llegó un amigo y platicamos mucho tiempo. Otra vez vi un trailer y me iba a aventar bajo las llantas, pero pensé en mis hijos. La última fue en casa; estaba solito y pensé que de qué había servido tanto trabajo. Iba a hacerlo cuando vi una foto de mis abuelos y me arrepentí; mejor vendí la pistola para no tener tentaciones". La esposa de uno de sus hennanos platica muy bien con él, incluso de tópicos sexuales (su mujer los considera sucios). Se lleva muy bien con ella. Su sobrino (que vivió con él) le preguntó por qué andaba con su tía y le contestó "que jamás había pasado algo, que sólo era amistad, que no fuera mal pensado". Esta conversación se la recordó el sobrino cuando el consultante acudió a reclamarle su conducta con respecto a su esposa y le dijo que ahora él había cometido una equivocación similar. Platicó con su papá con respecto a este problema. A su vez éste habló con su nuera y le dijo a él que no temiera, que ella era una buena mujer y que si quería al sobrino, no era con amor camal.

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La primera ocasión que acude a consulta está nervioso. Después de la .
entrevista, comienza a resolver sus pruebas y se muestra cooperador. Cada momento que está desocupado toma un libro, lo abre en cualquier parte y lee, para luego opinar que está muy bueno y que le diga dónde comprarlo, porque le interesa mucho aprender. A decir verdad, este consultante ha leído algunos libros porque maneja ténninos como: "suconciente", "clitores", "utero", "superego", "cunelongo". Tiene miedo del coito extramarital por la posibilidad de contraer una enfermedad que transmitiría a su esposa. Lo ha efectuado con prostitutas . durante los pospartos y poshisterectomía: "por cierto me pegaron hon~ gos". No le gustaría que su esposa tuviera relaciones de este tipo. En cuanto a la homosexualidad, dice "no le hago al barro". De las demás expresiones sexuales, comenta: "si es desde el nacimiento, pues sí, porque hay cuates que se degeneran". Considera que no es conveniente usar anticonceptivos porque cree que son los que disminuyeron el deseo sexual de su mujer. Ella usó inyecciones durante unos tres años. Tuvo algunas enfennedades adquiridas por el coito: "crestas antes d~ casarme, después me pegaron hongos; las dos veces me curó un doctor , W ,!.

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El siempre llega al orgasmo y cree que ella nunca: "tengo una sensación de éxtasis, dulzura, siento que me voy pa'l cielo. A ella hasta se le quiere ir la respiración, ha gritado, esto tres o cuatro veces cuando mucho". La época más feliz de su matrimonio fue durante los primeros cinco años: "la sentía menos fría, porque siempre lo ha sido". Como dos o tres veces ha sofiado "con una güera 'grandota', bien rubia, como Gina Romand. Mueve la cabellera de un lado a otro, se quita la ropa poco a poco, luego lo desnuda. Despuésde esto comienza a besarlo en la boca, las orejasy cuando lo va a abrazar. . . despierta". Se trata de un individuo con edad aparente similar a la cronológica, complexión robusta, bronceado por el sol, pelo implantado de acuerdo a edad y sexo, siendo poco menos que lacio, usa vaselina;con patilla hasta ambas ramas maxilares.No se advierten sefiasparticulares;vestido de manera sencilla, pero limpio, no obstante su cuerpo despideun olor peculiar (sudor). Durante la toma de su historia clínica, se muestra orientado en las tres esferas (tiempo, espacio, persona), cooperador al interrogatorio, un tanto inquieto. Se estruja las manos constantemente. Quierehablar con tranquilidad y a cada momento dice frasescomo: "sé que he tenido la culpa, a lo mejor me porté mal". Su tensión aumenta a medida que se profundiza la entrevista hasta que llega un momento en que llora, se excusa y trata de controlarse sin lograrlo. Esto se repite dos o tres veces.Existe hiperlaliay con frecuencia se desvía del tema a tratar o detalla de manera increíble cada acontecimiento. Le cuesta trabajo expresar las ideascon un léxicoen el que no existan majaderías, pero a medida que incrementa la confianza con el entrevistador, las usa con mayor libertad. Se trata de un paciente muy angustiado, de llanto fácil, que escucha
con atención lo que se le dice, pero lo interpreta a su manera, sin una lógica aparente. Es impulsivo y puede ser hostil con otros o consigo mismo. Sufre de apatía, sentimiento de futilidad, pérdida del apetito e insomnio temprano. En ocasiones adopta una postura de víctima, queriendo manipular al entrevistador en su favor.

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distinto".

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La técnica coital con la que retarda más su eyaculación es donde su pareja adopta la posición superior. También es cuando él disfruta más el coito. Ella no ha querido practicar otras. Cree que ella también disfruta más' estando él abajo: "no le gusta que cuando la bese le meta la lengua en la boca".

El peñIl gráfico del análisis de temperamento Taylor-J ohnson muestra áreas de nerviosismo y depresión muy acentuadas en el paciente, acompai'iadas de subjetividad y hostilidad. Como se podIá observar más adelante, ;. ,;-. en la historia clínica de la pareja, su peñIl es muy semejante al de la [.~. esposa. La prueba de actitudes y opiniones revela áreas de rechazo para ciertas expresiones de la sexualidad, como horno y bisexualidad, la desnudez, la zoofilia y otras. Su pareja (como se verá en la historia clínica) es aún más

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rígida en cuanto a la aceptaciónde las expresionessexuale~,para ena y los demás. Sin embargo, el paciente demuestra mala interpretación de algunas características de su pareja (socialidad, desinhibición, indiferencia, tolerancia). Esta, a su vez, conoce bastante bien a su marido e interpreta en forma correcta su temperamento.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Referirse al capítulo 11 donde se dan, como ejemplo, determinaciones de las metas terapéuticas en función. del diagnóstico de las disfunciones sexuales.

madre para vivir con otra, desligándose por completo de la familia en el aspecto económico. Durante la hospitalización por la operación (histerectomía), fue a visitarle ebrio, lo cual la molestó mucho y la hizo sentir
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que hubierapreferido que no fuera.

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La madre, de 46 años, estudió la primaria. Es católica. Tiene taller de ropa tejida, "es una mujer muy luchadora y cariñosa" (habla poco de ena). Es la segunda de 12 hermanos, siete hombres y cinco mujeres. La más pequeña tiene seis afios. Hablando del ambiente familiar, menciona que la relación entre sus progenitores era de pleito~ constantes y problemas por el carácter del padre, quien impedía la comunicación. La consultante era quien hacía las veces de madre con sus demás hermanos. Por la rigidez del padre, no iban de visita ni recibían, por lo que no tenía amigos. Llegaba al extremo de que no se permitía que hermanos y primos entraran en las habitaciones de las mujeres, "nos cuidaban mucho". No se hablaba de sexo ni se permitían preguntas al respecto. En una ocasión, su padre la sorprendió tocándole los genitales a una amiga menor que ella y la golpeó. Luego, como a los nueve años, al estar cuidando a su hermanita de tres, sintió enormes deseos de que le acariciara los .senos y llevó la manita de la pequeña a tocárselos. La sensación fue muy placentera. Sin embargo, niega otros juegos eróticos compartidos. En la escuela primaria, la iban a poner a bailar con niños, lo cual le daba mucho miedo. Refiere que los túcamientos eran debidos a su afán de conocer. "Como un instinto"; "No tuve información sexual, porque ni siquiera tenía amistades". Por carecer de información, le extrañó la hemorragia de la menarca. Le preguntó a su' mamá, quien le dijo "que se pusiera un lienzo y fuera a acostarse, y que eso le pasaba a todas las mujeres". Más tarde, recibió información por una prima suya y por empleadas del taller de su madre; sin embargo ésta no fue clara ni verdadera. Hubo dismenorrea hasta que se casó y los ciclos eran de 30 X 5 días con sangrado regular. La masturbación fue negada rotundamente: "nunca la he practicado". Su primer novio fue. su actual marido. "Me gustaba mucho. Me propuso matrimonio, pero yo no quería. Sin embargo, dijo que se iba a ir del valle y entonces sentí feo yno quise que lo hiciera por lo que le dije que sí. El era muy temperamental desde entonces; varias veces me dijo que me fuera con él, pero no lo hice por temor a mi papá, que nos decía que mejor nos pidieran en vez de fugarnos, que había que casarse".

CASO 8

Infonnación básica del consultante Nombre: Guadalupe D. Edad: 26 afios Sexo: femenino Lugar de origen y radicación anterior: México Estado civil: casada Escolaridad: sexto de primaria Ocupación: ama de casa Religión: católica MOTIVO DE CONSULTA "El problema sexual, él quiere más veces que yo, y a veces me pega por eso. Creo que le tengo miedo yeso nos está separando. Esto sucede desde recién casados".

RESUMEN DEL CASO El padre, de 48 afios, estudió hasta segundo de primaria. Posee una herrería. Es católico, no practicante, muy celoso con la madre, impositivo, estricto y dominante con la familia. Desde hace dos o tres años, dejó a lá. .

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"Una vez en un paseo de campo~ nos estábamos besando acostados en la hierba y se subió encima de mí, así nomás. Me gustó mucho, pero no lo hice por miedo". "Cuando íbamos al cine, me acariciaba el cuerpo y mis partes. A mí me gustaba, porque si no, no me hubiera dejado. No se me antojaba tocarlo ni acariciado. En una ocasión dijo que iba a enseñanne su miembro, pero no quise porque estábamos en la puerta de mi casa y podía vemos la gente que pasaba. Sí, sí mojaba mis pantaletas". "En la casa, me gustan las labores, pero ahora como que las hago más a fuerza, sin voluntad. Nunca he tenido quien me ayude. A veces me pongo nerviosa con mis hijos, por alguna travesura y les grito enojada. Una vez el mayor quiso besarme y no lo dejé. Ahora ya dejo que ellos me besen y acaricien más que antes. No sé qué sentía. Cuando de chica iba a besar a mi papá, me decía que ya estaba grande para inne a sentar en sus piernas. Me sentí muy mal, rechazada y no volví a acercarme a él". "No me siento a gusto en las reuniones, platican de cosas sin chiste, se dedican a criticar. Yo quisiera hablar de otras cosas". ¿De qué? Dice: "de otras cosas, más interesantes". Define a su marido como: "muy trabajador, le gusta ayudar a la gente. En las fiestas se va a platicar con sus amigos y a veces viene a sacarme a bailar. Me gustan las cumbias y quisiera aprender a bailar la música moderna, a él sólo le agradan las cumbias. No platica con mis hijos, no se interesa por ellos. De repente, de vez en cuando los besa. Me gusta mucho preguntarles de la escuela, ayudarlos".
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ya no. Se desnudó de repente y me sentí mal al mirado, tuve pena y miedo. Entonces me desvistiómuy rápido, se subió, me usó y ya. No recuerdo muy bien. Pero todo fue diferente a como lo esperaba. Hubiera querido que me hiciera sentir cosas para desear estar con él". "Dijo que íbamos a ir dos semanas a Acapulco y nos quedamos dos días en Morelia. Hubiera deseado estar más tiempo sola con él, pero decía que tenía mucho trabajo y su papá estaba enfenno, por lo que teníamos que regresar". "Era feliz andando en el día con él, pero cuando llegabala noche, no sentía ganas. Me obligaba y pegaba, le tenía miedo. Unas veces, sentía deseos de buscarlo. Entonces lo hacíamos dos veces y no quedaba satisfecha". "Me han dicho que lo tengo que hacer, que es mi obligación,pero creo que no, que debe .3entirse hacerse sentir". y "Le guardo resentimiento, pero cuando lo veo decaído, deprimido, trato de alentado. Pienso que sí lo quiero, sólo que no siento deseos de estar con él". ': Al inicio del matrimonio vivieron con la familia de él, ya que trabajaban' conjuntamente la tierra. A ella le molestaba mucho, pues quisiera que fueran independientes y le dice: "yo dejé a mi familia por seguirte, ¿por qué tú no te separas de la tuya para que seamos más felices?" En este ambiente, habían muchos hombres y se encelaba hasta de que se bañara en ausencia de' él. Dice que como él espiabaa las mujeres, creía que otros iban a espiada. "Mi marido llegaba de noche sólo a querer usarme, le importaba más su trabajo que nosotros". "Es muy celoso, hay un sobrino suyo que es muy atento conmigo.En mi cumpleaños me regaló una rosa y me dijo que no tenía dinero, pero que quería que fuera muy feliz. Una vez en un baile de XV años, mi marido hizo una escena porque me sacaron a bailar. Con este sobrino nunca pasó nada. Me gusta platicar con él porque puedo hablar de todo, hasta de sexo. Mimarido no me da confianza.Por un lado, no quiere que hable con nadie y, por otro, no habla conmigo, me hace sentir culpable de algoque no es malo. Sí, quiero a su sobrino, pero sin hacer nada, me respeto a mí misma".
Al llegar a este punto, llora con angustia, rebeldía, indignación, retuerce los dedos, manos y juega constantemente con sus anillos. A causa del sobrino su marido ha querido separarse de ella, le ha dicho "que no es mujer como otras que lo hacen todo, que no .sirve para eso". En una ocasión, trató de ahorcada y buscaba una pistola que había vendido "para matarme y obligarme a tener relaciones con él; otra"vez trató de quitarse la vida y sentí feo por él. Hasta los niños se asustaron .

"Antes no se ocupaba de nosotros. Su ambición es hacer dinero, eco-

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nomizar en la casa y que me 'mida' en muchas cosas para ayudado. No quiero que haga 'dinerales' sino que lo más importante seamos nosotros, que nos atienda. ¡Qué gano con todo lo que tiene si no estoy satisfecha, si no soy feliz!" "Me atrae, nunca me he avergonzado de salir con él, al contrario, a pesar de que es muy descuidado para vestirse, para asearse. Antes yo le compraba cosas bonitas, pero no las tomaba en cuenta. Cuando me habló, le dije que sí, sin pensado. Al otro día lo vi y me cayó mal, pero' con el trato, me fui encariñando con él". "No me gusta que trabaje en sociedad con sus hermanos, que sea tan apegado a su familia. El no se siente a gu~to de dejarlos". "Creo que le gusto; dice que soy perfecta para él, pero que sólo en lo sexual no. No le gusta que sea, como él dice, fría". Su marido fue su primer novio. Su primer coito fue luego de casada. "Llegamos a un hotel después de la boda. Me sentía feliz de estar sola con él, pero después de lo que paSÓ,

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"Yo no peleo nunca, ni le he faltado al respeto diciéndole malas palabras; é~ cuando me pega, dice cosas feas".. En cuanto a temas de interés común, menciona: "platicamos del trabajo y cuando le va mal trato de ayudar alentándolo. Le platicaba lo que con Manolo y Pepe (los sobrinos en cuestión), pero decía que no hllblara con ellos. No me deja platicar con nadie, pero no lo hace conmigo. Ahora está leyendo un libro de sexo; creo que es la enciclopedia de la salud. Me gusta leer revistas, como 'Cosmopólita', Vanidades, Novelas de Amor y artículos que traen modas de maquillaje. Me gustan mucho los vestidos bonitos. Una vez tenía ganas de un anillo y me dijo: 'sí, te lo vaya comprar porque te lo ganaste con lo que trabajas'. Hubiera preferido que me lo diera porque quería hacerla. A veces me lleva a ver películas prohibidas para ver si me excito y podamos hacer el amor. No es mucho lo que me excito.; más o menos". "Antes pensaba que los genitales de la m\,ljer eran algo malo, que debían ocultarse. Ahora creo que son una parte del cuerpo, como cualquier otra. Un médico me explicó que el sexo no era malo; sino que las personas

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derle. Quisiera que platicáramos, que me hiciera sentir deseos; no lo logra y no puedo decírselo". "Me gustaría que me acariciara todo el cuerpo, el pecho, cuando tengo ganas, claro; porque si no, quiero aventarlo lejos. Desearía que durara más; es muy rápido. De que empieza, tarda como cinco minutos de que se me sube y después también dura poco. Cuando tengo ganas, lo hacemos otra vez, pero ya no está tan bien como antes (se refiere a la ereccIón) y no quedo contenta". Se cuestiona: "¿por qué no puede ser feliz ahora como antes?" y responde: "quisiera que fuéramos felices sexualmente". "Todo me disgusta cuando no tengo ganas". El fellatio y cunnilinguos le dan ascó, le parecen sucios. El ha futentado penetración anal, pero ella se enojó y no aceptó. Actualmente siente ganas de acariciarle la cara, las manos y el pelo. No han tenido relaciones por la convalecencia de la histerectomía. Acude con puntualidad a la entrevista, de estatura superior a la media; delgada, con inflamación visible del abdomen, postura fláccida, apática; sin entusiasmo, no usa maquillaje y sus ropas muestran señales de descuido y falta de aseo (quizás por el viaje desde Morelia): Su tono de voz es monótono y con inflexiones y dejos propios de la región, y ciertas expresiones. Su tez tiene un tono amarillento apergaminado y sus ojos carecen de brillo y expresividad, más bien como si expresaran angustia, miedo o sufrimiento. Cuando sonríe, lo hace sólo con la

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lo haCíamosmalo".

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"Una vez mi marido me preguntó que si me fijaba en las partes del hombre y le dije que a mí no me llama la atención 'eso'. Después me lo mostró levantado y se sentía feliz, pero yo no. .Esuna cosa fea". En lo que se refiere a la curva de la respuesta sexual, no puede dibujarlas, por lo que las describe en forma verbal; de acuerdo a lo que indica.
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Son dos:

boca, ya.que los ojos permanecen inexpresivos.

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La primera es la más frecuente, sin orgasmo, pero con placer. Es cuando ella tiene ganas. Cuando esto sucede, siente deseo durante el día y cuando él llega, lo besa y éste percibe que ella tiene ganas y "que en ia noche va a gozar conmigo". Después del primer coito, ella vuelve a intentarlo, pero la erección no es suficiente y ya no disfruta. La segunda es cuando no tiene ganas, no se excita. Quiere aventarlo lejos y lo rechaza. Durante las relaciones sexuales "no me gusta que me vea, prefiero estar a obscuras. .Aunque quiero que me admire, me molesta que a veces esté beso y beso, que desee estar conmigo, como que me está exigiendo. No deja que lo sienta también y me obliga, enojado y a golpes. Dice que lo disculpe, que es por sus nervios, a veces toma pastillas y ve muchos médicos. No fuma mariguana, ni bebe. AhOTa que el doctor me dio de alta (habla de la histerectomía), le digo que no me siento bien, pero insiste; no quiero ni oírlo". "No deseo que me bese, veo las relaciones como un suplicio. El no. trató de enseñarme. Me decía que qué me gustaba y no sabía que respon~

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Al parecer, cuentan con recursos económicos suficientes, pero su nivel. cultural es medio, tendiendo a b~o. Su idiosincrasia conserva raíces rígidas y de papeles estereotipados estrictos, contra los cuales se rebela de manera natural. Cuestiona con frecuencia las limitaciones a las cuales se somete a . la mujer y con las que no está de acuerdo, sintiéndose "culpable" por examinar lo establecido. Al terminar la entrevista, afloja un poco su tensión y pregunta si hay problemas como el suyo. Dice que si estuviera soltera, estudiaría "esto" (refiriéndose a la sexología). Presenta trastornos del apetito, come compulsivamente o no; trastornos del suefio, despertando por la noche de manera espontánea. No hay ideas delirantes ni obsesiones, pero está llorosa, sudorosa, tensa y mantiene por lo general una actitud rígida, cambiándola en ocasiones. Ocupa el extremo del sillón en donde está el brazo, y a veces se aferra a él. Se encuentra deprimida y con angustia éonstante. Muestra preocupación por sus hijos, a quienes profesa un profundo carifto y se interesa por

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Caso 8

Caso 8

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Casos cUnicos
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ayudarles en el area sexual, ofreciendoles los terminos adecuados y conceptos que ella siente de manera espontanea. Parece poseer una inteligencia natural perceptiva. El aniilisis anatomopatol6gico del utero extirpado confmna el diagn6stico del carcinoma cervicouterino, estadio 0. El control citol6gico vaginal posoperatorio, result6 Clase I (normal), estando Ia paciente curada del padecimiento. El perfil grafico del analisis de temperamento Taylor-Johnson muestra areas de nerviosismo, depresi6n, acompafiadas de inhibici6n e introversion. Hay rasgos de sumisi6n y disciplina, pero con hostilidad. Su marido no tiene buen conocimiento de sus caracteristicas. La encuentra mas sociable y expresiva de lo que ella es en realidad. Tampoco percibe su hostilidad, que confunde con impulsividad. Tiene mucho mejor conocimiento de su marido e interpreta en forma correcta su temperamento. La prueba de actitudes y opiniones enseiia un rechazo bastante pronunciado bacia las diversas expresiones sexuales, pero casi con total aceptaci6n de Ia educaci6n sexual.
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Referirse al capitulo 11 donde se dan, como ejemplo, determinaciones de las metas terapeuticas en funci6n del diagn6stico de las disfunciones sexuales.

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MOTIVO DE CONSULTA

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"Mi mujer casi no puede tener orgasmos, par tanto, 'no tiene apetito sexual; creo que en toda nuestra vida de casados solo ha tenido unos cuatro o cinco. Durante los dos o tres primeros aiios de matrimonio, lo ocult6, no se por que, hasta que no soport6 y me lo dijo hace un aiio; ademds, siento que ya no estd enamorada de m(".
RESUMEN DEL CASO Padre de 62 aftos, profesionista muy destacado, sin problemas econ6micos; alcoh6lico, lleva buena relaci6n con nuestro consultante, aunque no conoce su problema: "pues lo considero muy fntimo". La madre, de 55 afios, estudi6 basta secundaria, dama voluntaria en distintas instituciones, se lleva bien con ella, aunque no como con su padre; en cuanto a la relaci6n de sus progenitores con su c6nyuge, dice: "creo que en ocasiones la superprotegen". Tiene cinco hermanos mas, se lleva bien con todos, ocupa el segundo Iugar. Tiene un hijo con una deficiencia enzimatica congenita: "hemos gastado muchfsimo dinero en esa enfermedad". Su c6nyuge tiene 24 aftos de edad, en buen estado de salud. Sus padres intentaron impedir que se casaran, pero aun asf lo hicieron. En sus relaciones coitales premaritales (unas cinco), ella no lleg6 al orgasmo, pero en las sesiones de caricias sf. Su infancia se desarrolla en una atmosfera de intensa actividad por las ocupaciones patemas, viven en varios estados, la comunicaci6n con ambos progenitores es muy relativa. En Ia adolescencia es con el padre con quien lleva una relaci6n mas estrecha. Cierta vez le dice: "~ya te la jalas y te sale lechita?" Ante la respuesta afmnativa le propane llevarlo con una de las mejores prostitutas de la region. La opinion de Juventino sobre ella es: "fea, gorda, un poco mayor, en un cuarto sucio, pequeiio, mal arreglado y sin ventanas"; sigui6 visitando prostitutas y para su sorpresa no le cobran. Se vuelve un "Don Juan" y su fama trasciende de tal modo que fue uno de los argumentos usados en su contra para negarle el casamiento con su actual c6nyuge. "Soy un hombre con potencial para sobresalir, en el caso de usarlo; profesionalmente regular, en mi casa nunca falta dinero, me gustaria que se solucionara este problema, pues puedo estar todo el dfa arriba del guayabo". "A mi mujer no le gusto estudiar, solo lee fotonovelas y quiere pasarse todo el dia en casa de sus padres. Su fisico me atrae mucho, pero 'me saca, de onda' que a veces sea aburrida; es inteligente y trabajadora".

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Su primera informacion sexual Ia recibe de sus amigos y es sobre coito y masturbaciones. Ocurri6 cuando tenia unos 10 u II aftos, por ese entonces observa la conducta sexual de los animales. A los 13 6 14 comienza a masturbarse, esto le provoca sentimientos de culpabilidad, "creo que fue por Ia educaci6n religiosa que recibi, ahora considero que es buena y saludable, si~mpre y cuando no se llegue a1 exceso (una diaria)". A los 16 ailos es llevado, par su padre, a un prostibulo, donde su primer coito no resulta lo placentero que el hubiera querido, eyacul6 con rapidez; las visitas a este tipo de lugares se hacen casi diarias y nunca tiene que pagar (su padre ocupaba un puesto muy importante), no sabe par que. Se da cuenta que tam bien puede salir con amigas y llegar al coito, casi siempre bastante r.ipido en la primera ocasi6n, pero mucho mas tardado en las siguientes que pueden ser cuatro, cinco o mas. Durante su noviazgo se le hace muy complicado encontrarse a solas con su mujer, por lo que los acercamientos son dificiles, esponidicos y nipidos, en los carros principalmente. Cuando estos se basan solo en caricias, ella alcanza el orgasmo con frecuencia; en cuanto a coitos premaritales no esta bien seguro de haberlos efectuado por las circunstancias citadas, sin embargo, menciona que lo mas probable es que ella no hubiese logrado el orgasmo. Hace poco se enter6 que su mujer no gozaba del coito y se sinti6 mal, porque creia lo contrario; el inicia siempre los acercamiento sexuales. Ella le ha platicado que un dia al mes se siente mas excitada y con ganas de tener relaciones; aunque esto es cierto, nunca se lo ha comunicado en el momenta preciso. Por lo que respecta a las caricias, el esta abierto a Ia practica de todas las que pudieran surgir, pero ella no, ya que le disgustan el fellatio y cunnilinguos. Ha notado que, en ocasiones, cuando Ia acaricia tiene Ia vagina seca, y despues (en caso de continuar) se queja de molestias y dolor. Padeci6 enfermedades eruptivas comunes de la infancia, amigdalectomia a los 14 aftos, circuncision a los 17, litiasis renal a partir de los 20. Fractura de cubito derecho, quinto metacarpiano y de segundo ortejo izquierdo. Ademas insomnia desde los 19 afios cuando, en una excursion, extravi6 un perro muy querido. Despues de dormir parece que lo hubieran golpeado. Es alcoh6lico desde los 17, se embriaga unas dos veces por semana. Fuma dos cajetillas diarias de cigarros desde los IS afios; mariguana "desde 1968 le he 'llegado', aunque puedo estar basta 15 dfas sin darme un 'toque'; una vez hicimos el am or asi y ella alcanz6 su orgasmo, no ha querido hacerlo otra vez". Se trata de un paciente con orientaci6n explotadora y mercantil, segun Ia caracterplogia de E. Fromm. Como rasgos sobresalientes en el Taylor-Johnson: ten so, inquieto, desconsiderado, il6gico, agresivo, criticador, discutidor, castigador, irnpulsivo y desorganizado.

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Casas clinicos

Pruebas y amilisis complementarios B En este caso no se consider6 necesario solicitar estudios de laboratorio, gabinete o ambos; con respecto a Ia prueba de temperamento ya fue. ~ 17 mentada en la secci6n anterio~ y el T AC (test de actitudes hacia Ia_ se~uali­ dad), muestra que se permite a sf mismo una regular libertad en Ia ~r~-­ si6n de Ia sexualidad pero no hacia los demas, es decir, que lo que el hace esta bien, pero si lo hicieran otras personas no.

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CASO 9

Informacion b:isica del consultante Nombre: Pilar F. Edad: 24 afios Sexo: femenino Lugar de origen y radicacion anterior: Veracruz Estado civil: casada Escolaridad: secundaria Ocupacion: am a de casa Religion: cat6lica

MOTIVO DE CONSULTA

"No tengo orgasmos cuando estoy con mi marido; pero cuando me masturbo, sl. Hace dos d!'as, par casualidad, los tuve con el, despues de leer unas revistas pornogrdficas ilustradas con posiciones; me 'calente' y pude 'venirme'. Luego, en Ia tarde y al otro d{a, lo intentamos de nuevo, pero no me 'vine' ".
RESUMEN DEL CASO El padre, de 55 afios de edad, es ganadero, agricultor y contratista. Tiene pocos estudios. La madre, de 45, estudio primaria. Se dedica al hagar Y a actividades sociales. La relacion entre progenitores ha sido buena, aunque hace seis afios tuvieron un disgusto del cual ella se enter6, pero sus herma~ nos no. Su madre intent6 divorciarse y no lo realizo por motivos familiares. Ambos padres· provienen de familias muy catolicas y con frecuencia·

est!in en contacto con hermanos y primos, quienes constituyen el primer circulo social. Tiene 3 hermanos, ella es Ia mayor. Se llevan bien, aunque la relacion entre padres e hijos, y hermanos entre sf, se apega a los patrones rfgidos que imperan en algunas familias de Ia provincia: el padre ordena y madre e hijos obedecen. La paciente refiere no tener actividades compartidas con su pareja excepto viajes al rancho paterna y comidas familiares obligatorias en ciertas fechas. No hablaban de sexo y no habia demostracionel! efusivas de afecto, caricias o ambos. A los once afios, ocurre Ia menarca, s6lo habfa recibido informacion basica en Ia escuela. Se asust6 porque ignoraba muchas casas al respecto. Cuando sucedi6, lo platico con su hermana menor inmediata y Ia madre Ia regafio par no declrselo primero a ella. Luego, le compro toallas sanitarias y Ia ensefi6 a usarlas. El ritmo es de 28 X 3 o 4 dfas, con tension premenstrual y dismenorrea no incapacitante durante Ia duraci6n del sangrado. No modifica sus habitos en estos dfas. A los 13 afios inicia Ia masturbaci6n, ensefiada por un prima con el cual llevaba muy buena relaci6n. Ambos vivian con otros tfos en Veracruz. El le pidi6 tener relaciones sexuales, pero no accedi6 par temor a embarazarse. Entonces Ia taco por encima de Ia ropa. La sensaci6n era diferente a cuando lo hacia sola. En aquella ocasi6n fue placentero, no hubo introducci6n de dedos. AI inicio Ia frecuencia masturbatoria era de tres o cuatro veces al mes. No tenia informacion sabre este asunto: "si del sexo nose hablaba, de Ia masturbaci6n menos". No lo relacionaba con aspectos religiosos y no. recuerda orgasmos o lubricaci6n durante Ia misma. Nose masturbaba con mas frecuencia, porque temfa ser lesbiana, pensaba que esta expresi6n era exclusiva de elias. A los 17 aiios, tuvo relaciones sexuales anales con su prima, ya que vaginalmente estaba prohibido. "Me pareci6 fatal, porque hubo un dolor espantoso", casi sin excitaci6n ni deseos. Despues "sentimos pena y no volvimos a hablar del asunto, como sino hubiera pasado". Par estas fechas tuvo un novio con el que hubo tocamientos de pechos y genitales, pero por encima de Ia ropa. Ahara se masturba una vez al mes como maximo. "Hay un dfa, entre regia y regia, en que siento una sensaci6n indefinida, de ganas y me masturbo con Ia manu. Siento como aceleramiento a aumento de temperatura". AI concretar el interrogatorio, se obtienen datos indicativos de vasocongesti6n y mioclonia puesto que refiere sentir "palpitaciones" en la vagina. Cuando se masturba, piensa que va a sentir bonito, que va a gustarle, pero no incluye personas o situaciones en su fantasia.

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"Soy poco sociable, debido a como me educaron, por no dejarme ir a fiestas. Inicio cosas con entusiasmo, soy floja e inconstante. No me gusta pensar, lo que salga a Ia primera. No soy platicadora, soy retraida. Tal vez ahorita he hablado tanto, porque necesito que me ayuden, ya son cinco afios y nada. . .". "A mi esposo le gusta hacer muchos planes que no realiza, lo que 'me saca de onda'. Es muy Iento, dice que tiene prisa, me apuro a tener todo listo y esta dando. vueltas y vueltas por Ia casa sin hacer nada. Si acaso llega visita, ya no salio". "Le gusta hacer esperar, sobre todo a personas con menos recursos, posicion o ambos, como los trabajadores del rancho, a quienes tiene aguardando mientras else arregla o toma cafe". "Le gusta mandar, organizar y que hagan todo por el; tal vez por Ia influencia de mi suegro, quien estuvo muy bien parado en la polftica y tenia mucha gente para que le hiciera las cosas con un simple 'telefonazo' ". "Es muy caliente". Se caso hace cuatro aiios y tiene un hijo varon, de tres. Ella se fijo en su pareja desde que era mas chica, pero pensaba que el, por ser mayor, no iba a hacerle caso. Ademas,.era un muchacho que "tomaba, andaba con mujeres y ten fa mucha experiencia". Durante los. dos primeros afios de Ia relacion, solo salfan a pie y acompaiiados. En el tercero, les permitieron salir en coche y fueron llegando mas tarde de sus citas. En estas ocasiones, burlaban la vigilancia, ya que se "chaperoneaban entre hermanas, prirnas y otras". Cada pareja se iba por su lado, reuniendose a determinada bora para regresar juntos y aparentando haber permanecido sin separarse. Durante el noviazgo tuvieron caricias a genitales y pechos por debajo de Ia ropa. En una ocasion, bubo un intento de penetracion, frustrado por el dolor y gritos de ella. Se sintio "manchada y sucia". Esta circunstancia coincidio con Ia fuga de una de sus primas con el novio, lo cual causo revuelo en Ia familia, "ocasionando que su padre se enfermara y sufriera hemiplejia". La regia se le atraso casi 15 dfas y se alarmo muchisimo; despues de esto interrurnpieron los intentos. En Ia boda, tuvo que suspenderse la fiesta por enfermedad de los abuelos y solo bubo una reunion familiar. Durante esta, los arnigos empezaron a provocar a su marido para que, en vez de quedarse en su casa a dormit, para salir al dia siguiente de viaje de bodas, se llevara a Pilar a un hotel donde les tenian habitaciones reservadas. Accedieron, y por esta razon el padre de ella dej6 de hablarle un tiempo y no fue a despedirla a1 aeropuerto al otro dia.

No recuerda nada de su primer coito. Dice que "se borro lo que paso esa noche". Nada mas recuerda haber tenido dolor. Cada vez que su marldo penetraba, le doHa. Cree que en esa prirnera vez, si bubo penetracion; el fue insistente pero no brusco. Durante la luna de rniel tuvo cistitis. Menciona que cuando pasan dias sin relaciones sexuales, le duele: "aunque no me 'calentaba' le decia por pena o rniedo que estaba lista y entonces me dolfa". No tienen problemas con Ia ilurninacion o con la desnudez. Recien casados la frecuencia coital era de dos veces a1 dia. Despues de nacer su hijo, solo una vez en la noche. En cuanto a Ia satisfaccion con Ia frecuencia, aclara: "no sabia que pretextos usar para no tener relaciones y que no sintiera que lo estaba rechazando, pero cuando me rozaba, me dolia y no podia 'venirme'. Hubiera querido que fuera mas nipido para que acabara pronto". "La frecuencia actual es diaria. El quisiera mas para curarme. Trata de 'calentarme', me masturba; en esta forma solo me 'vine una vez'. Me tiene harta. Ya no quiero tener relaciones sexuales. Cierta vez intento hipnotizarme para curarme, pero no quise por desconfiar en su capacidad y temor a hablar de lo que hice con mi primo, de lo cual no sabe nada". "Pienso que me case mas o menos enamorada. No estoy segura si fue por eso o por fregar a mi familia, ya que me tenian 'fregada' con los permisos y chismes sobre rni novio para no casarme con el (estos chismes se refieren a las parrandas y aventuras). Sin embargo, rnis padres siguen siendo muy absorbentes y dominantes". Las relaciones sexuales empiezan con acercarnientos de su pareja, besos a los que responde, caricias al cuerpo, genitales y penetracion: "no siento nada". Tambien hay introduccion de dedos en Ia vagina, pero "tampoco los siento". Utiliza varias posiciones, en donde mas a gusto esta, sin llegar a tener orgasmo, es estando ella ab~o, boca arriba, con las piernas flexionadas, algo levantadas o sentada sobre el, viendolo ala cara y apoyandose en las pantorrillas flexionadas. Dice que "del momento de la penetraci6n basta la eyaculacion no es muy rapido (sin poder precisar), se espera y hace lo posible porque me venga". Siente cuando la penetra, pero es desagradable, el dolor aparece durante el coito. A veces hay una sensacion de orinar, desagradable*. Se aguanta basta que el acaba y entonces va al baiio. A veces cuando ella esta arriba, siente muy profunda la penetracion y el empuje le molesta. Entonces, controla la penetraci6n.

* Es probable que se trate de estimulaci6n del punto "G".

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Los movimientos de ella son espontaneos. Los controla para adecuar· los al ritmo de el. Sin embargo, cuando empieza a moverse, pierde Ia excitaci6n lograda. Cuando el "se viene", ella "Ia aprieta" basta que hay detumescencia. A veces "aprieta" durante el coito (ensefiada par el) y sino esta lubricada, hay molestia. Constantemente, se esta diciendo "tengo que venirme, me tengo que venir". Al fmalizar se quedan comentando. Ella llora, "se queda con ganas". A Ia manana siguiente hay cansancio y frustraci6n. No le cuesta trabajo conciliar el suefio y se define como muy dormilona. La problematica de la pareja presenta algunos aspectos relevantes: "porque el bebi'a tres veces por semana y no le veia ganas de trabajar, creia que lo aborrecia. Ya nose sentia enamorada". La atraccion fisica estuvo presente en el noviazgo y matrimonio, pero en Ia actualidad parece estar deteriorada, par lo rnenos en lo que a ella concieme. En una ocasi6n, duraron 15 dias sin hablarse, porque "el se puso a tamar alcohol y a fumar marihuana con unos amigos cerca de Ia ventana de Ia recarnara, donde estaba tratando de dormir al nino. Les pedi que suspendieran o que llamaria a Ia policia, sus amigos se fueron y el se violent6 muchisimo". La enfermedad de su hijo les ha ocasionado bastantes preocupaciones. Los gastos y viajes han repercutido en su relaci6n. Ella constanternente habla de fechas en cuanto a si el nifio estaba bien o no. La pareja tiene intereses cornunes, comparten Ia afici6n par el rancho y sus negocios. No recuerda juegos er6ticos compartidos en su infancia. Tampoco tiene memoria de agresi6n, por parte de terceros en Ia infancia o adole& cencia. En alguna ocasi6n observ6 desde el carnian del colegio, un hombre masturbandose y una pareja en un auto. La informacion sexual fue obtenida escuchando platicas de los primos respecto a "irse a eager con las putas". En la escuela (siempre de monjas), platicaban entre amigas sabre Ia regia, pero nadie lo hizo de manera abier· ta. Refiere que cuando se march6 a Canada "ya sabia" y estaba de novia con quien despues fue su marido. En cuanto a la percepcion de genitales dice que "los femeninos son feos, en las peliculas no seven bien, a lo mejor me gustarfa ver mas". "Los masculinos son normales, solo he vista dos en vivo".

sobre Ia primera vez que vio y toc6 un pene erecto, hay reaccion corporal de susto. Sin embargo, dice que "no hubo miedo, todo fue tranquilo". · . Le gustan: "caricias a vulva y clitoris". Cuando esta con su marido no verbaliza sobre lo que le gusta. Sin embargo, dice lo que no le agrada y el tiene que buscar sus zonas mas excitables. Le gusta que el roce del pene o dedos en su vagina, sea en la pared pos· terior "pues tocarla me excita". Le disgusta: "fellatio, cunnilinguos y todo Io demas". Cuando sus vellos quedan entre dedos y mucosa, le desagrada, ya que "raspan, producen efecto de papel de lija". La introduccion de dedos en el recto resulta dolorosa. Niega las relaciones sexuales extramaritales: "tal vez por falta de oportunidad y de que nadie me haya abordado, no he tenido Ia fantasia de si funciono con otro". Niega Ia homosexualidad: "no se antoja (se ruboriza), viendo o ley en· do me caliento, pero no me pasa por la mente realizarlo".
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Con edad aparente menor a la real, delgada, ataviada de manera in· formal pero a Ia moda, con aseo y pulcritud. Sus accesorios hablan de un nivel economico alto, lo cual se confrrma durante la entrevista. Acude con puntualidad a estas y utiliza palabras descriptivas muy usadas en su nucleo social, como "calentar" y "venirse". Sin embargo, le cuesta trabajo verbalizar situaciones sexuales especificas. La consultante pierde tensi6n conforme avanza la entrevista. Hay espontaneidad en algunas respuestas y, en otras, se toma su tiempo. En sus actitudes, durante la entrevista, no se observan senales de angustia, ni revela por sus palabras y descripciones que este deprimida. El discurso y contenido del pensamiento es clara y coherente. Se observa poca capacidad de introspeccion. Limita la informacion respecto a Ia imagen que tiene de ella misma y de su pareja. Sus juicios de valor estan dados por el ambiente social donde se desen· vuelve, en el cual a las apariencias y "estar bien" se le conceden suma importancia. No tiene muchas inquietudes culturales, sus lecturas se, limitan arevistas y novelas sencillas. La casa en que viven es prestada por una familia que no Ia habita y ellos la cuidan. Es un trato amistoso, pero a ella no le gusta: "es una casa vieja, hUmeda, rodeada de bambU, Io cualle quita Iuz y sol. Carece de closets y comodidades".

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Casos clinicos
PEI!tll GilA FICO IJEL ANALJSIS UE TEMPERAMENTO TAYLOR-JOHNSON

Estan planeando regresar a Veracruz, sobre todo por la escuela de su hijo y los planes que ella tiene de trabajar con su padre. Pruebas y amilisis complementarios El perfil gnifico del amilisis de temperamento Taylor-Johnson muestra areas de depresion, introversion e inhibicion, que coinciden con las de su pareja en algunos puntos (el no es inhibido y sf expresivo-responsivo). Es sumisa, pero impulsiva, con un acentuado grado de hostilidad. Conoce inuy ·bien a su marido, en cuanto a las caracteristicas de su temperamento y es mas tranquila que ei. La prueba de actitudes y opiniones ensefia una aceptacion limitada de las diversas expresiones de la sexualidad, con rechazo notable de algunas, como paidoftlia, zooftlia y necrofilia. Sin embargo, ve la prostitucion como parte del contexto social, en tanto no Ia involucre a ella. Dibuja dos curvas de respuesta sexual. La primera se refiere a relaciones sexuales con su marido y tiene meseta prolongada, sin orgasmo. La segunda ocurre cuando se masturba, presenta meseta mas corta y orgasmo. con resolucion rapida.

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
1.1.1 Disfuncion en decremento de la fase de estfmu1o sexual efectivo. Disfunci6n secundaria en decremento de fase de excitaci6n y miocl6nica en mas de 80% de los coitos Meta: incrementar las fases afectadas Rasgos acentuados de introversion, inhibicion e indiferencia Meta: psicoterapia para mejorar estas condiciones Ansiedad que se manifiesta por autoobservacion durante las re1aciones sexuales Meta: disminuir ansiedad En esta pareja esta presente la indicaci6n de educacion Meta: proporcionar informacion objetiva. Modificar actitudes Hay poca empatia y respeto Meta: incrementar y mejorar ambos

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Not•: No ct.bln'tom- deehirinn importMm tMdnclas~ en nte .,..isis, sin con firmer lot fftVIbdot por otrol tMdios.
Pull!._.. Jot~ Publlcdfont. Inc., S:IDO Holtywood Blvd., lot .......... Callfomh 10027, EE.UU.
Copyriwht 01171, 1177 por AotMrt M. T.,tor. All

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Casos clinicos
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No11: No debtn tomNse dec:ouanet lmPOrtentn baAndase en 1111 analisis, 11n COil firma los tllllltaclot par atros mldfOi

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1. Aborto y Antlconcapci6n 2. Homosexualidad, Bisaxualidad y Hatarosexualidad 3. Monogamia, Poligamla, Virginidad a lncasto 4. Privac(a y Dasnudaz 5. Exprasionas I 6. Garontofilia, Paidofilia 7. Exprasionasll a: Sadomasoquismo 9. Auxiliares 10. Prostituci6n 11. Zoofilia y Necrofilia 12. Transaxualismo y Roles 13. Educacion Sexual

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Existe resentimiento que se manifiesta por comportamientos agresivos evidentes o encubiertos, rechazo y poca participaci6n, sabre todo por parte de ella. Esta situaci6n no provoca en el disfunci6n alguna Meta: disminuir resentimiento, propiciar aceptaci6n y participaci6n mutua.
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Casos clfnicos

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CASO 10
Informacion basica del consultante Nombre: Jose R. Edad: 33 afios Sexo: masculino Estado civil: casado Escolaridad: sexto grado de primaria Ocupacion: plomero Religion: cat6lica

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publicos, me pongo en[rente de Ia mujer y al verme ella me masturbo; algunas veces no dicen nada, pero otras s(, yes cuando salgo corriendo, siento mucho remordimiento y culpabilidad por esta situacion, me siento muy mal y por eso necesito ayuda". Menciona que sale a la calle, casi siempre de noche, a buscar edificios o vecindades y que pasa horas, en teras en rincones obscuros al acecho de una oportunidad de ver sin ser visto.

RESUMEN DEL CASO
Su padre muri6 en el posoperatorio de pr6stata hace 12 afios y su madre par cardiopatia hace 20. Es el tercero de 7 hermanos, seis hombres y una mujer. Esta persona fue referida par un psiquiatra, a1 que anteriormente le habfa sido enviado Jose por un sacerdote, a quien le confes6 su situaci6n y las molestias que le causaba. Recuerda que en la escuela primaria, alrededor de los 7 afios, espiaba a las practicantes para verles las piemas y despues iba al bafio con un amigo para masturbarse, lo cual hacia 4 6 5 veces al dfa. Solo recuerda que segufa masturbandose y buscaba par las azoteas tratando de ver mujeres. Su primer coito fue alrededor de los 18 aiios, en un hotel, con una amiga suya, "fbamos 3, un amigo, ella y yo, primero efectu6 el coito mi amigo, yo los observaba y me excite muchfsimo, pero ellos se dieron cuen• ta de que los miraba y se taparon con la colcha. Cuando toea mi tumo ya no fue agradable, mas bien decepcionante, por lo que seguf con mis ·costumbres, tuve relaciones sexuales con mas amigas pero no encontraba satisfacci6n y segufa masturblindome y espiando por las azoteas". "Por estas fechas tenia un cuarto para mi solo en una azotea y frecuentaba salones de baile y, como tenia exito con las muchachas, casi diario llevaba a alguna a mi dormitorio y hacfamos el amor, hubiera querido que se quedaran a dormir toda la noche o varios dias, pero tenia que conformarme con tenerlas solo 3 6 4 horas". "Por aquel entonces era muy malo, me portaba cruel con ellas, les pegaba y trataba mal; a una por Uegar tarde una noche, le queme el est6mago con una plancha caliente, para que asf, si se iba con otro se acordara siempre de mi, no me importaba si estaban a gusto o no, lo unico que queria era satisfacerme y nada mas". "Despues me entere que a quien habfa quemado se muri6 po~ un abo~'" to provocado y reconocf que procedf mal, a veces siento la neces1dad de 1r

MOTIVO DE CONSULTA
Es entrevistado despues de Ia primera consulta y re[iere: "tengo fe en que este equipo clinico va a ayudarme en Ia carga tan grande que tengo. A los 8 aiios de edad, mis amigos me platicaron que hab fa una tal Susana que se desnudaba y bafiaba todos los d(as y podia verse desde la azotea. Me invitaron a verla, pero no subi por temor a los espantos; sin embargo decidi hacerlo solo y no /ogre verla, lo volvi a intentar con el mismo resultado, por lo que empece a recorrer otras azoteas y tambien a espiar por ventanas, agujeros y puertas". "Luego en Ia escuela, en cuarto grado, otro compaiiero y yo espidbamos a Ia practicante, veiamos sus piemas y luego saUamos a masturbamos, a partir de ese momenta, se incrementaron las idas a azoteas y puertas, pero ahora masturbdndome ahi mismo. Despues empece a seguir a las mujeres que me atraian y trataba de verlas cuando se desnudaban o baiiaban, metiendome en edificios o vecindades para tratar de ver por algiln Iugar, esto se ha vue/to mds [recuente. Cuando es de noche logro atacarlas a veces, aunque solo quiero verlas y tocarlas, claro que me ha acarreado go/pes Y caer en delegaciones acusado de intento de robo, porque, en ocasiones, las llevo a un Iugar obscuro para tocarlas; en caso de que no pueda hacerlo, busco parejas que esten besdndose y acaricidndose en los parques

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a ver a su mama para pedirle disculpas o voy a1 panteon para que me perdone". "Conoci a mi esposa en una fiesta particular. No me gustaba precisa-, mente, pero me case con ella porque una noche no la deje irse temprano a su casa y la obligue a quedarse conmigo por lo que a1 otro dfa nos casa-, mos. No me excita, no la deseo, pero es muy buena mujer, me ha aguanta-, do mucho; siempre tiene la casa arreglada, limpia, oliendo bonito, ademas me ayuda mucho en lo economico con sas negocitos". En una ocasion le pidio a su esposa que le permitiera observar cuando se baiiaba, pero se nego, entonces entr6 al bafio sin que ella se diera cuenta y logr6 verla, excitandose mucho, no se masturbo y, para que ella no se diera cuenta de lo sucedido, fue a esperarla a la cama. Tuvieron relaciones sexuales y le hizo el cunnilinguos, a ella le gusto mucho y obtuvo el orgasmo, pero el no. No le import6 mucho Ia satisfaccion de ella. En ocasiones le ha pedido que se desnude delante de el, pero le da pena. Cuando ella usa batas transparentes lo excita bastante. Refiere "reprimirse mucho por temor a ser sorprendidos por sus hijos". · Antes de casarse, y a1 principia de su matrimonio, tenfa relaciones sexuales casi a diario utilizando el coito interrumpido para evitar el embara, zo, pero nunca tenia satisfacci6n completa: "como me salfa antes de eyacular, elias se quedaban sin terminar". "Hace dos afios una sefiora me llam6 para que le reparara Ia cafierfa, fui a su casa y su presencia empez6 a excitarme y a poner mal, ella lo noto y pregunto que me pasaba, a lo que resporidf contandole mi problema y le pedi ayuda, le dije 'dejeme veda, tocarla, aylideme por favor, lo necesito para estar bien'. La sefiora accedio y tuvimos relaciones sexuales, con gran variedad de posiciones y estfmulos. Cierta ocasi6n le introduje en la vagina una barra de chocolate, para despues sacarsela con Ia boca, llor6 y me dijo que le habia gustado mucho, que le hab(a hecho cosas que su marido nunca. Esta·relacion duro casi un afio y termino por temor a que se enterara su marido. En esa epoca me retire de mis costumbres, me sentia muy bien, inclusive mi esposa lo no to porque ya no llegaba con los ojos rojos y no estaba nervioso. Tampoco llegaba tarde, no iba a vagar por las calles basta las 2 6 3 de la manana y eso le gusto mucho". Jose menciona que ha tenido relaciones extrapareja con varias mujeres, aunque recuerda mas la mencionada y Ia siguiente: Su cufiada: "es una chica de 14 aiios, en ocasiones va a ayudarme a mi negocio o a hablar por telefono, usa ropas muy provocativas. Acostumbraba acostarme en el piso, abajo del mostrador, para veda y masturbarme, cuando me sorprendio le dije de mi problema y de la ayuda que podria. proporcionarme, acept6 cori ciertas reservas, me permitio verla, tocarla Y acariciarle el cuerpo por encima de Ia ropa interior, pero cuando intentaba

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profundizar ella se negaba, ahora ya no quiere ayudarme y me humilla mucho; me chantajea hacienda que vaya a traerle revistas, refrescos o golosinas, en una palabra me extorsiona. Yo le ruego, le lloro y pido que me ayude; tiene un novio y ya no es virgen y, me pregunto por que si ahora puede hacerlo mejor que antes que lo era. Todo esto me causa mucha culpa y un gran remordimiento porque es la hermana de mi esposa y siento que estoy cometiendo incesto". "Voy a bailar algunas noches y a recorrer las calles, me meto en edificios, vecindades y azoteas, donde pueda esconderme en rincones obscuros para espiar, una vez invite a mi esposa a bailar pero no le gusto ellugar ni el ambiente". La ultima vez que tuvo relaciones sexuales con su esposa, fue hace I 0 dfas pero no pudo realizarlas ya que no logro la ereccion, esto sucede cada vez con mas frecuencia e incluso ha eyaculado sin tener ereccion al masturbarse. No esta satisfecho porque su eyaculaci6n es muy rapida y tiene incompetencia erectil. Quisiera tener una mujer todo el tiempo, como cuando tenia su cuarto de azotea. La esposa desconoce las relaciones extramaritales de el. Niega relaciones homosexuales, excepto cuando se masturbo · con su amigo en la infancia, donde Jose in tento estimular y ser estimulado lograndolo, no asf la penetracion anai a Ia cual se neg6 su amigo. Hurta pantaletas de los tendederos de las azoteas que frecuenta, las mira para masturbarse, imaginando que son propiedad de Ia mujer que observ6 o de Ia que sigui6. Es notoria su predilecci6n por mujeres de corta edad, como su cuftada y Ia clienta. Escopofilia manifiesta, paso a ser una expresi6n comportamental casi exclusiva en el area eroticosexual para obtener el orgasmo, ahora ha aparecido un factor de molestia que le causa angustia, por lo que solicita ayuda. Empieza a manifestarse tribofilia activa al tratar de tocar sin consentimiento del sujeto, en los lugares obscuros a los que logra conducirlo o por los que pasan. Se percibe fobofilia en su vida, ya que constantemente se esta exponiendo a1 "peligro" y esto lo excita. Tiene una gran colecci6n de revistas, fotograffas, recortes de periodicos en los que salen mujeres con poca ropa. Cuando lleva a cabo esta conducta habla con las fotograffas y les dice:

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"ustedes son las unicas que me comprenden, porque se dejan ver", men-

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trata de agradar, utiliza expresiones de agradecirniento par ayudarlo en sus
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ciona que ese es su mundo que en el "se pierde", sin embargo esta conduc~ ta le causa vergiienza, le preocupa pensar que su hijo pudiera encontrar estas fotografias y descubrir "c6mo es su padre". En la actualidad se masturba par lo menos 1 vez al dfa, con ayuda de sus fotografias o depende que "suerte" tenga ese dia. Dibuja tres curvas de respuesta sexual, pero las defme como si fueran dos, ya que las primeras expresan esta, cuando se masturba espiando y tiene relaciones con su esposa, manifiesta que son iguales, "rapidito, rapidito, cuestion de segundos", y la tercera con la clienta, con quien se tardaba mucho. Se trata de una persona con edad aparente igual a la cronologica, pelo con implantacion normal, no se observan sefias particulares, conjuntivas ligeramente hiperemicas, reflejos oculares y mucosa nasal normales, caries dental; ambos tfmpanos se observan esclerosados con cicatrices, no se palpan adenomegalias ni tiroides, tniquea central y desplazable. Ruidos cardiorrespiratorios normales, F.C. 81, F.R. 25, T.A. 110/85, pulso radial sincronico con el central, Romberg: negativo. Se observa vella axilar y alrededor de las glandulas mamarias, la distribucion es normal en el area genital, pene no circuncidado, sin embargo el prepucio descubre el glande al retraerse; se observan manchas hipocr6micas en antebrazo, punta de la ceja y axila izquierdos. No recuerda haber padecido enfermedades eruptivas propias de la infancia. Cuadros repetitivos de amigdalitis y otitis, desde los 8 afios de edad; amigdalectomia a los 12. Present a perdida progresiva de la audici6n desde la infancia, sobre todo dei oido izquierdo. A partir de los 15 afios "agotamiento, dolor de 'cerebra' y cabeza, porque soy muy 'bilioso' y me golpeaba la nuca contra la pared". Relata que tambien desde la infancia ha sido transfundido con suero y vitaminas, porque se sentia muy debil, padece dolor de "cerebro" no muy fuerte, punzante, sin irradiaciones caracteristicas, fijo, disminuye con tranquilidad y vitaminas. En el hospital de neurologia, hace algunos afios, le tomaron un electroencefalograma y le dijeron que no padecia ninguna enfermedad, que solo tenia cansancio y agotamiento. Desmayos 2 6 3 veces al mes "por tanto preocuparse", refiere que no pierde el conocimiento, que se da cuenta de todo lo que pasa, pero se pone rigido y no puede hablar. En estas ocasiones, que suceden par lo general en su negocio, "cuando se me juntan las ideas"; le dan a oler alcohol y amoniaco. Olvidos "involuntarios" hace mas o menos un afio. Acude con puntualidad a sus citas, en ocasiones trae obsequios para quienes laboran en la clinica. Su arreglo personal es cuidadoso y lirnpio Y

problemas. Cooperador, verborreico, habla en tono bajo, un poco angustiado, crisis de llanto durante las entrevistas, al principia era un poco mon6tono, pero conforme fueron desarrollandose las platicas se percibio un aumento en el matiz y calidad de lo manifestado, como si tratara de inflar sus respuestas para irnpresionar y convencer de su "maldad", y lo angustioso de su problema. De alguna manera trata de descargar en el equipo clinico, la responsabilidad de lo que le acontece, pues menciona que ahara lo detiene "no defraudarlo". No se aprecia distorsion temporoespacial, no se obtienen datos positivos de acufenos, fosfenos, pensamiento sonoro, alucinaciones visuales u olfativas, curiosamente la contemplacion del cielo, las flores o la naturale~ za lo llevan a un estado de extasis, en una ocasion pudo sentirlos, teniendo un techo sobre su cabeza (en un salon de bailey de noche). Son notorias la confusion, ansiedad, angustia y depresion existentes en esta persona y, sobre todo, la compulsion con que practica lo que llama "sus costumbres", llegando a descuidar vida familiar y trabajo. Se encuentra preocupado por como va a ayudar a su hijo mayor en el aspecto sexual (a la nifia no la menciona), ya que lo ha sorprendido en juegos eroticos con 2 nifias y no quiere que por falta de comunicacion, vaya a repetirse lo que le paso a el. Es irnportante hacer notar que su esposa no lo excita, nola desea, "excepto cuando se pone batas transparentes". Al menciomirsele que quiza se necesitara hablar con ella, se muestra . reticente y contrariado, ya que dice: "que no quiere deberle su curacion a ella", pero si es necesario le dini que venga. Menciona: "si par las mujeres me perdi, pues a lo mejor por ellas me alivio". Pruebas y analisis complementarios Los estudios descartan problemas biologicos, a excepcion de los resultados del electroencefalograma, que vierte la siguiente informacion: demuestra la existencia de una alteracion generalizada grado II que afecta los dos hemisferios cerebrales, con aumento en la proporcion de actividad theta y traduce una reaccion depresiva, funcional cortico-subcortical-bilateral. El perftl del analisis del temperament a Taylor-Johnson JllUestra areas de nerviosismo, depresi6n y retrairniento en contraste con su espontaneidad y afectuosidad; es compasivo, emocional, sumiso e irnpulsivo. La prueba de actitudes y opiniones revela una gran apertura hacia la mayoria de las expresiones comportamentales de la sexualidad.

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DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO Disfunciones en decremento de Ia fase de excitacion, presentando una incompetencia erectil secundaria con antecedentes de eyaculacion precoz. (Pron6stico sujeto a Ia colaboracion que pueda brindar su esposa). Multiples expresiones comportamentales que provocan molestia y ansie~ dad.elevada. Algunas transgreden normas sociales. Caracter compulsivo.

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Padre muerto por cirrosis hepatica: "tomaba mucho, era arbitro de fUtbol; a pesar de que bebfa, nos trataba muy bien, nunca nos peg6, estabamos juntos entre semana, el trablijaba los fmes de esta, sin embargo, cuando empezamos a trabajar nos. separamos; a elle agradaba Jose". Su madre de 53 afios: "tenia muy mal caracter, era muy enojona y dominante, nos pegaba a diario, con zapato, mano o lo que fuese, me pegaba porque iba a los bailes con hombres que no le gustaban, me ofendfa mucho, me decfa groserias, por eso me case, para salir de mi casa, ahora ha cambiado, creo que es por los atlos que tiene". Son siete hermanas y un hermano. Ocupa el cuarto Iugar, se lleva bien con todos, en terminos generales; sus cutlados no Ia quieren porque defiende a sus hermanas, porque ellos les pegan cuando estan ebrios; con su hermano Paco es con quien platica mejor; el da el gasto para Ia casa de Ia madre; "las tres pequetlas son quienes han estudiado mas". Nunca se mencionaron temas sexuales en su casa, las mujeres usaban, cuando menos, ropa interior por Ia presencia del padre y hermano, jamas se vieron desnudos. Tampoco habfa demostraciones de afecto con los padres; su madre era Ia dominante en Ia familia, inclusive le pego al padre: "era muy hurafia, cuando else acercaba y besaba o abrazaba, ella se retiraba y decfa: 'estate en paz', ~que no ves que estan las muchachas?; por eso, casino se le acercaba, pues ya sabfa lo que le esperaba". Lee revistas como: aaudia, Casa y fotonovelas, solo cuando alguna de sus hermanas las lleva: "no las compro,. tengo bastantes problemas como para acarrearme mas, tampoco rile gustan las novelas de Ia 'tele', pero sf Ia nataci6n, me inscribf en un deportivo para ir con los nitlos, pero Jose es muy celoso y no me dej6 ir; ahora ya ha cambiado un poco, creo que volvere a inscribirme". Comenzo a trabajar desde los I 0 atlos, llega a su casa a las 7 p.m. y solo juega un rato: "que a las 'escondidillas', a lo que fuera, pero los muchachos siempre estaban re'listos pa' agarramos lo que fuera, no me dejaba, entre nosotras no lo contabamos, eran juegos infantiles, pero ellos siempre eran mas mafiosos". · · En su pubertad se sentfa muy confundida y, mas que nada, curiosa; cuando aparecen los caracteres sexuales secundarios, se espanta muchfsimo con la aparicion de la menarca. Es una hermana (la mayor) quien explica de manera muy sencilla el porque de estos cambios, su mama no permitia este tipo de comentarios: "me encaritle mucho con mi hermana pues fue Ia unica en quien siempre confie". Le gustaban mucho los bailes en su adolescencia. Tuvo su primer novio a los 13 atlos, debe haber tenido en total Ul19~ 20, con una duraci6n promedio de un mes: "cuando se querfan propasar
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CASO 10 lnfonnaci6n basica del consultante Nombre: Guadalupe Edad: 27 atlos Sexo: femenino Estado civil: casada Escolaridad: cuarto grado de primaria Ocupaci6n: ama de casa Religion: cat61ica MOTIVO DE CONSULTA Se le pidi6 que viniera para completar Ia historia de su esposo, quien es nuestro consultante ( ver historia cllnica) y se le explic6 que con su cooperaci6n ayudaria a realizar Ia terapia integral. RESUMEN DEL CASO Casada desde hace 13 afios. Tiene dos hijos, uno de 9 y otra de 6 afios. Rinde culto a algunas imagenes; tiene un Cristo y una virgen del Carmen, a quienes pone veladoras y reza todos los dfas; en el cuarto de los nitlos tiene un angel de Ia guarda, con un foco rojo, que siempre esta prendido. El Iiitlo se llama Jose, va en tercero y Guadalupe va en primero de primaria. Hasta hace un atlo se llevaba bien con los nitlos, pero ahora: "estoy muy nerviosa, muy enojona, de todo me desespero, ni yo misma me aguanto, peleo con ellos y con Jose, por casi nada empiezo a manotear y a gritar, se que el esta enfermo, pero no se que me pasa".

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los tenninaba diciendoles: 'mira chiquito si quieres hacerlo primero tienes que casarte' ". "A los 15 afios estuve muy enamorada de Juan, todavia me acuerdo, duramos ocho meses de novios, fue muy bueno, nunca se propaso, pero tenia mujer y un hijo, asi que lo tennine. Gregorio fue otro, con. el dure 5 meses, me gustaba, pero no lo queria porque era muy delicado, na'mas andabamos de manit a sudada y yo decia: 'que novio tan menso'. Es que mis amigas me contaban lo que les hacian los suyos. Cuando acababa de menstruar sentia ganas de no se que, en los bailes se me olvidaba". Nunca se ha masturbado. "Conoci a Jose porque lo veia en los bailes, me caia re'mal porque le pegaba a sus no vias, 'en media baile' les jalaba los 'pelos', dentro de mi decia muchas cosas, como: 'que le ven a ese enano, monigote'. Hubo una Semana Santa en que nos quedamos solos y Jose tambien, los demas del grupo de la cuadra se fueron de vacaciones y empezamos a salir, a los dos meses ya andabamos muy juntitos, porque era mas o menos normal, pero no tenia las manos quietas y queria agarrar de todo, hasta que me fui con el, duramos unos 8 meses asi y luego nos casamos. Mi mama no queria que lo hicieramos porque decia que era un vividor; primero vivimos en .su cuarto, dizque de soltero, que por cierto estaba bien feo, luego rento otro un poquito mejor, creo que nunca lo he querido, mas bien lo acepte pa' salinne de casa, creo que mas bien le siento lastima". "Una vez Jose me llevo a su cuarto, casi no habia luz y empezo a acariciarme, me excite; no queria pero me quito la ropa y luego lo hicimos, me acuerdo que me salio agua, no sangre, pero me dolio mucho por~ que estaba bien cerrada; si se dio cuenta porque dijo 'oye, po's si eras senorita', no lo queria creer; luego me trato muy bien, con mucho respeto y basta corto ala muchacha con quien andaba". "Al principia del matrimonio fue muy carifioso, pero no me daba dinero, luego me dejaba sola, hasta como a las 4 de la manana y si decia algo me pegaba, eso duro unos cuatro afios; despues me conto su problema (ver historia clinica). Fuimos con muchos doctores, hasta con brujos, pero nadie nos pudo ayudar. En esos primeros cinco afios era muy 'pegalon', me decia sientate ahi y me pegaba, insultaba, casi me ahorcaba, humillaba y decia que novalia nada como mujer, que por eso lo hacia (crisis de Hanto), era re'tonta, me hizo ver mi suerte, despues empece a defendenne. No lo he dejado por mis hijos; me siento muy angustiada porque no quiero que sepan lo que hace su padre, le pido que se cure por ellos, me da histima, pero ya no puedo y no quiero ayudarlo mas". "En mis dos embarazos he querido abortar, es que dice que no son de el los hijos, me ha pegado, aventado y maltratado mucho, cuando nacio el nifio se aplac6 un poquito, pero como al afio se le olvid6 todo y sigui6 igual... ".

Al comienzo realizaban el coito hasta tres veces al dia; pero al afio ya era casi cada 10 dias y asi se ha ido espaciando; hace un afio, mas o menos, que no tiene erecciones, "en los ultimos ocho meses lo hemos hecho unas tres veces cuando mucho, pero no quedo satisfecha. Esto ocurre desde hace cuatro afios y es que tennina muy pronto, antes de que yo acabe, lo mejor fue antes de casarnos porque teniamos relaciones con mas frecuencia. Ya van varias veces que le digo que voy a dejarlo y como que se ha compuesto, se ha vuelto mas consecuente". "Nunca he tenido relaciones extramaritales, el si, anduvo con una muchacha cuando teniamos tres meses de casados, ya se conociim desde antes, despues supe que habia muerto. A veces pienso que me gustaria tener otro hombre, pero 'a luego' me da miedo: z.que tal si hace que abandone a Josey a los nifios?, z.que tal si me cayera?, z.que tal si me hago bien cinica? Mejor no le arriesgo". "Hace mas de un mes que nos acostamos en camas distintas y es que me desespera dormir con el, porque me pongo muy excitada y el donnidote". Han practicado el cunnilinguos y le ha gustado, incluso lleg6 al orgasroo, pero no se lo ha pedido de nuevo; no ha hecho fellatio, ni ha tenido relaciones anales, aunque le inquietan. "Me gustaria que hiciera mas cosas nuevas, de veras me preocupa que me vaya a encontrar otro hombre y engafiar a Jose". "Cuando teniamos unos · dos afios de casados me dej6 15 dias, se puso celoso porque seguia trabajando, pero es que el es 're'giiev6n' y no me daba dinero,. asi que fui con mi mama, se arrepintio y fue a buscanne, despues ni yo misma se lo que paso, porque ahara no me deja, porque le pido perd6n para que nolo haga". "Me gusta mi cuerpo, ahorita estoy gorda, pero voy a rebajar, ya platico mas, porque antes era bien 'seca'; creo que es por lo del trabajo, me· lastima que me hagan cosas, soy muy fuerte de caracter, pero ultimamente he est ado muy irritable, como que me enojo mas facil con Jose Y los nifios; a veces quiero salir corriendo y olvidanne de todo, pero solo lloro y con eso m.e consuelo un poco". "Jose es de caracter debil, sin ambiciones, confonnista, esta malacostumbrando a los nifios, pues les da todo lo que quieren; el defecto mas grande que tiene es su enfermedad, lo bueno es que ya se la estan curando". AI preguntarsele: z.estas dispuesta a ayudarlo? contesta: "estoy dispuesta a todo, el adora a sus hijos y, despues de todo, tambien lo quiero un poco y si hay otra fonna de vivir con el, pues sera mejor". "Me gustaria que cambiara de canicter, que ambicionara, para que nuestros hijos tuvieran algo, que cumpliera sexuaimenteP.

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"No tiene phitica bonita, s6lo habla de cafierias y problemas, ya noes alegre, eso se le acab6, quizas las medicinas y el agotamiento lo tienen asf. Antes le decia que si sabia que no se iba a curar, pues que mejor se diera un balazo, pero desde hace como dos aftos ha cambiado y ya no se lo digo". Anlilisis del caso 1.1.1 En el, disfunci6n en decremento de Ia fase de excitaci6n que se manifiesta par una incompetencia erectil secundaria y con antecedentes de eyaculaci6n precoz Esta disfunci6n se ve mas acentuada por Ia existencia de mUltiples expresiones comportamentales de Ia sexualidad a nivel er6tico como: fetichismo, paidofilia, escopofilia; exhibicionismo, triboftlia, foboftlia e iconoftlia. La mayoria de elias se encuentran a nivel predominante y provocan niveles altos de ansiedad y molestia al consultante, ademas de que algunas son delitos El comportamiento del consultante es de canicter compulsivo Existe una neurosis de canicter grave Notable componente ansioso y depresi6n acentuada

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Los conocimientos del consultante, en materia de sexualidad, estan basados en mitos y tabUes. A todo lo anterior, debe agregarse su precaria situaci6n econ6mica, agravada porque no trabaja de manera efectiva, par elcaracter compulsivo de sus expresiones 2.2.1 a 2.2.4 La comunicaci6n en esta pareja es a nivel muy primario; por su estrato sociocultural. Hay mayor empatfa (lastima) de ella hacia el, existiendo muy poco respeto y ninguna independencia 2.3.1 a 2.3.5 Existen niveles importantes de resentimiento, los que se manifiestan por agresi6n y violencia, sabre todo por parte de el. Esta situaci6n propicia rechazo mutuo, poca participaci6n y lucha de poder en·ei seno de Ia dfada.
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La complejidad del caso requiere un enfoque multiple utilizando psicoterapia, tcknicas comportamentales, farmacos, abordaje de problemas en la relaci6n de pareja, y educaci6n, tendiendo Ia terapia a minimizar los problemas descritos. · Pronostico
Es bueno, a pesar de la complejidad del cuadro, en la medida en que exista colaboraci6n por parte de ambos.

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Padre de 62 afios, maestro de primaria, que triunf6. En Ia actualidad jubilado, pero con muchas conexiones que han ayudado mucho al consultante. Madre de 62 ailos, maestra de primaria, actualmente ama de casa. Son seis hermanos en total, 61 es el menor. Nose puede decir que bubo comunicaci6n en su familia. "En mi nifiez sf fui algo 'consentid6n', me consideraban algo asf como· un juguete, sobre todo porque tuve dificultad para hablar, logre 'hacer' de manera satisfactoria basta que tenia unos $iete afios mas o menos. Como era el mas chico muchas veces acompaile a mis padres a su trabajo". "Estaba yo un poco desorientado porque no sr.bia en realidad que era lo que queria, mi papa me dijo que entonces tendria que trabajar un poco, me sentf espantado, pero no mucho, pues el trabajo era de 'aviador' y no tenia que hacer esfuerzos, luego conseguf otro en el que ganarfa mas dinero, pero me corrieron a lo·s 8 dias porque les arme una huelga y es que las condiciones en que laborabamos no eran ideales; finalmente opte por dedicarme a Ia docencia y me inscribf en Ia Normat Fue ahf donde conocf a Imelda; nuestro noviazgo duro seis aiios. Me atrajo y me trat6 muy bien. Nuestras caricias eran siempre por arriba de Ia ropa; no tuvimos relaciones porque Imelda que ria llegar virgen a Ia noche de bodas". "Siento que lo que estoy hacienda no es lo mfo, francamente me encuentro 'atascado', aunque gano suficiente dinero pues tam bien recibo algo por un trabajo de 'aviador' que me consiguio mi pap:f para que me ayude; voy a pensar que es Io que me gust a en realidad y luego Io hare".

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Define a su pareja como: "es muy buena gente, se acopla perfectamente a mi personalidad, muy desorganizada, le tiene envidia a la gente, no muy puntual y a veces porno decir siempre, muy empalagosa". "Dado que mis padres eran maestros 'chapados' ala antigilita, nunca se mencionaron los temas sexuales, estaba perfectamente establecido que no se deberia hablar de eso. Cuando yo tenia como 10 afios jugaba con un primo un poco mayor que yo a la guerra, el que perdfa era atado y luego como tonnento se le frotaba el pene, perdi todas las batallas. Una vez vino un tio de 14 afios de vacaciones ami casa y le toc6 dormir conmigo, yo tendria 12 afios, por las naches el se frotaba contra mi espalda pero nunca hubo penetraci6n, en ambas ocasiones hubo placer pero no interes sexual propiamente dicho". En el primer trabajo que le consigue su padre vio a una secretaria que Ie gusto mucho, decide masturbarse, lo hace y eyacula en hi cama. Su mama lo lleva al doctor quien le pregunta: "z.andas hacienda cosas indebidas?" Ante Ia negaci6n de Mario la cosa no pasa a mayores; por esa epoca ( 15 afios) no querfa masturbarse por temor a no eyacular, vence su miedo y lo hace dos veces al dia. "Como no podia 'liganne' chicas, comence a jugar con las sirvientas, nos frotabamos rapidamente y yo eyaculaba. Mi mama se dio cuenta, yo creo, porque las sirvientas comenzaron a ser mas viejas y mas feas. La soluci6n lleg6 con mi primer carro, yo tenia 20 aii.os, los domingos salfa a 'ligar' al parque de los Venados o a Chapultepec, subia a las 'sirvientitas', nos acaricilibamos un ratito y ya en una ocasi6n encqntre una que fue mas aventada, la desnude en el carro e inclusive la acaricie en sus vellos con mis dedos, pero no llegue a mas por temor a la policia y porque ya habfa eyaculado. Cuando eramos novios, Imelda y yo nos acariciabamos mucho y eso a mi me excitaba bastante, sobre todo cuando estabamos solos, creo que nunca nos desnudamos". "La noche de bodas fue terrible. No se a decir verdad quien tenia mas · miedo, ella o yo, seguramente tuvo que ver en algo mi falta de conocimiento. Ella tenia cara de pavor y pense que la lastimaria, me excite mucho, trate de llegar a sus partes pero oponia resistencia diciendo que le iba a doler, en esas estaba cuando eyacule y pues me tuve que dormir, yo creo que si ella cooperara un poco mas ya lo hubieramos logrado, pero siempre sale con que le duele. A mi francamente sf me afect6 mucho. Tenemos relaciones basta tres veces por semana; yo a veces no quiero tantas pero Imelda parece que nunca queda satisfecha, luego es muy empalagosa. Sf m~ gustan las caricias de boca a pene pero yo creo que a ella no mucho. A m1 no _me gusta besarle sus genitales pero yo creo que a ella le fascina, si por m1 fuera solo Ia acariciarfa c0n la mano".

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La historia medica y psiquiatrica refiere lo siguiente:· padre cardi6pata, madre hipertensa. No padeci6 enfermedades eruptivas comunes de lainfancia. "A veces me sentia tan solo que me invente un amigo para platicar, se llama: 'Galletin', todavfa le consul to mis cosas y· me siento muy bien de hacerlo, a veces 'me saco de onda' porque voy platicando por Ia calle con el y Ia gente me voltea a ver raro. Se que es mi imaginaci6n pero me siento bien, no estoy loco". Se trata de un consultante que tiende a deprimirse con facilidad, que. es poco comunicativo con su esposa, con ella misma es muy agresivo, criticador y castigador. Sus opiniones bacia las expresiones de Ia sexualidad son mas permisivas que las suyas. En el examen psiquiatrico integral encontramos que el consultante no tiene alucinaciones visuales, auditivas, olfatorias, pensamiento sonora ni distorsi6n de la realidad. No se juzg6 necesario solicitar examenes de laboratorio ni gabinete. Respecto a la caracterologia de E. Fromm tiene notable orientaci6n receptiva, explotadora .y acumulativa, las tres en sus aspectos negativos. Diagn6stico y metas: 1.1.2 Pareja 2: disfunci6n en decremento de la fase de meseta Meta: incrementar Ia fase de meseta 1.3.1 Neurosis obsesivo-compulsiva Meta: psicoterapia para abordar la neurosis 1.3.2 Caracter: receptivo, explotador y acumulativo en los aspectos negativos de la caracterologia de E. Fromm Metas: concientizar y flexibilizar 1.3.3 Ansiedad: se encuentra manifiesta e importante Meta: disminuir ansiedad Mecanismo de defensa: racionalizaci6n, proyecci6n, negaci6n Meta: abatir Ia agresividad y rigidez Educaci6n: tanto en.el nivel cognoscitivo, afectivo (1.4.2), se hace patente la carencia de conocimientos y actitudes propicias para la relaci6n Meta: Dar conocimientos y modificar actitudes Atracci6n fisica: disminuida Meta: mejorar atracci6n ffsica Comunicaci6n: totalmente deteriorada Meta: establecer canales adecuados de comunicaci6n

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Empatfa: .ausente Meta: establecer empatfa 2.2.3 Respeto: inexistente Meta: crear respeto 2.3.1 Enojo o resentimiento: patentes Meta: disminuir el enojo y resentimiento 2.3.2 Agresion o violencia: estan presentes de manera evidente o encubierta los ataques que el hace bacia ella Met~: disminun: Ia agresion Rechazo: se manifiesta constantemente en las actitudes valorativas y despectivas que vierte bacia ella Meta: quitar el rechazo Poca participacion: definitivamente su participacion en la relacion es nula Meta: establecer y reforzar Ia participacion.

Casos clfnicos

389

El ambiente familiar era poco abierto y con trato preferencial ala hermana mayor. No se hablaba de sexo. No recibio informacion sexual excepto. que su madre le dijo que el coito doiia mucho. Imelda penso que se lo decia para que se asustara y no lo hiciera antes de casarse. Su infancia transcurre sin eventos relevantes. Entre sus juegos eroticos refiere que a los II afios durante el bafio se abrazaba desnuda con su hennana inmediata mayor, jugaban lf que eran novios. Recibio ·Ia primera informacion con respecto a Ia menstruacion a los 14 afios en el colegio. Es regular en ritmo pero con dismenorrea, desde hace 5 afios disminuyeron de intensidad los colicos. A los 19 afios, a1 salir de la escuela fue acorralada en una pared por un hombre quien le toco los genitales por encima de Ia ropa; fue auxilia~~~~~~ . AI recordar el suceso dice qu.e sintio "un miedo enorme". "Desde muy pequefia estuvimos muy vigiladas, casi sobreprotegidas, no nos visitaban amigas ni nosotras visitabarnos". Niega haberse masturbado en Ia infancia y adolescencia, pero recuerda que se tocaba los genitales con frecuencia, y que su mama le decia; "cochina, dejate ahi". Tambien recuerda: "haberme despertado por las noches con temblores corporales, como si tuviera orgasmos y otros a punto de, pero sin hacer nada para lograrlos". En Ia actualidad Io ha intentado 3 veces: ''no por ganas sino para ver que pasaba. No he sentido nada; agradable pero nada mas, tal vez porque la estimulacion no era suficiente". Nunca ha visto sus propios genitales y tarnpoco los conoce en laminas o dibujos. Desconoce cual es el orificio vaginal. Los genitales mascuJinos le causan miedo por el tamafio. "Los genitales son para Ia reproduccion, mas que para el placer, adem as el cuerpo de Ia mujer es mas estetico que el de los hombres". "Soy muy sentimental. muy sensible, buena persona, Iloro con mucha facilidad, me gusta ayudar, regalar cosas. Me valoro mucho, me quiero a mi misma, por eso no tuve relaciones sexuales antes de casanne". "No soy fuerte. Son vanidosa a veces. Quiero mucho a mi mama por lo que. ha hecho por nosotras y se Io debemos agradecer por carifio, no por obligacion". Define a Mario:
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2.3.3

2.3.4

CASO 11
Infonnacion basica del consultante Nombre:Imelda R. Edad: 28 afios Sexo: femenino Lugar de origen y radicacion anterior: Mexico D.F. Escolaridad: normalista Ocupacion: maestra Religion: catolica MOTIVO DE CONSULTA
"Siempre quise tener hijos y ni siquiera puedo hacer el amor, tal vez por inexperiencia e ignorancia de ambos y mi temor a/ dolor·:
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RESUMEN DEL CASO Padre muerto hace II afios a los 40, en un accidente automovilfstico. Madre de 52 afios, tambien maestra, 2 hermanas mujeres, ella ocupa el 3er.

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"Es el mejor de todos sus hermanos, tambien le gusta ayudar, pero espera agradecimiento y reciprocidad, considera importante el dinero, pero lo gasta facilrnente. Es detallista, metodico, apegado a sus costumbres familiares. Es hogarefio, le gusta cocinar, ser sociable. Es muy ordenado".

390

Casos clfntcos
chofisnay@hotmail.com La respuesta

Casos clinicos

391

"Se deprime con facilidad si no lo toman en cuenta, habla solo con un amigo imaginario que tiene desde chico". "Es muy miedoso de la corriente electrica, del gas entre otras cosas; no sabe ni clavar un clavo. Quisiera que no fuera tan miedoso e inutil". Mario fue su unico novi.o y dur6 con el 6 aiios, durante los cuales llegaron a caricias a genitales por encima de Ia ropa: "con remordimientos por como fui educada y no defraudar a mi mama: ademas no era algo que me entusiasmara o excitara mucho, lo aceptaba por querer a Mario". Cabe mencionar aquf que el coito nunca se ha llevado a cabo como tal, pero que en el viaje de bodas los intentos fueron infructuosos por el temor e inexperiencia de ambos. Se estimulan manualmente pero "cuando siento que Mario esta tratando de buscar por d6nde, me tenso, lo aparto. No dejo que se me acerque mucho a mis genitales para evitar peligro, no me puedo relajar durante nuestros intentos por miedo a no poder, pero sobre todo miedo al dolor ffsico. Aunque creo que es inas culpa de el por falta de energfa y 6Xperiencia, si Ia primera vez me hubiera obligado, tal vez ya lo habriamos logrado. Ademas le falta imaginacion en sus caricias, yo lo acaricio poco porque es muy rapido". Tienen "relaciones" 3 veces por semana de las cuales Imelda queda insatisfecha por falta de estimulaci6n 2 veces de cada 3 y a veces las 3 lubrica cuando se excita, llega al orgasmo con estimulacion manual y en ocasiones tiene emisiones de un liquido que no es orina. De novios aprovechaban cualquier oportunidad para acariciarse pero esto ha ido disminuyendo en forma gradual. No tienen contacto sexual durante la menstruacion por temor a infecciones, y por considerarlo antihigienico. "AI principia el fellatio me daba repulsion porque habfan dicho que era cochinada y que solo las prostitutas lo hacian, no me desagradan ni el ~abor ni el olor del semen. No me causa repulsion, pero no me gusta ni me excita" (sin embargo.mientras lo esta diciendo gesticula con asco). · "Mario me hace el cunnilinguos algunas veces, dice que le gusta hacerlo, pero a mi me excita mas con la mano". La luz y desnudez las aceptan ambos. "Mario no es mi tipo ffsicamente, pero tiene cualidades como para dade importancia. Su trabajo es creativo, pero ante cualquier problema pequefio se le cierra el mundo, me desespera porque creo que no va a lograr grandes cosas. Lo quiero mucho". Las caracterfsticas de Ia relaci6n de pareja se explican como sigue: Comunicaci6n - bloqueada Empatia - unilateral existente en ella Respeto - deteriorado ·

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sexual se encuentra alterada en ella en Ia fase de meseta. La historia clfnica medica refiere lo siguiente: Consultante con edad aparente a la cronol6gica, que asiste puntualmente y de manera voluntaria a sus citas. Ha padecido enfermedades eruptivas de la infancia; cirugias ninguna; Gesta 0; utiliza anticonceptivos hormonales orates sin efectos secundarios. TabaquiSUio de 10 cigarrillos al dfa. Goza de buen estado de salud aparente. Su arreglo personal es cuidadoso y limpio. Cooperadora, responde a las preguntas con tranquilidad tratando de ser precisa; no se observan fuga de ideas, responde en forma negativa a la busqueda de pensamiento sonora. Se aprecia buena integracion en las tres esferas ( tiempo, espacio, persona), no hay indicios de psicosis. Insatisfecha con su trabajo y contemplando un cambia. Refiere no obtener descanso aun durmiendo 8 horas diarias. Durante las entrevistas llora en ocasiones, retorciendose las manos .y secandoselas con frecuencia. No hay datos ginecol6gicos~ porque la consultante se niega a ir al ginec6logo. Dibuja una curva de respuesta sexual: "desde que me case Ia mayorfa de las veces me quede a punto de obtener el orgasmo porque Mario eyacula. El "test" de Taylor-Johnson nos habla de caracteristicas de temperamenta aceptables en Imelda, las cuales difieren con las de Mario en areas donde no ocasionan conflicto. En general demuestra tener buen conocimiento de el, excepto en lo que corresponde a depresi6n, expresividad e impulsividad. El T AC nos habla de apertura y aceptaci6n hacia la sexualidad, su RY solo cae dentro del rechazo en el area I 0 de prostitucion y en la ll de zoofilia y necrofilia. El expresiograma se coloca en expresi6n no erotica a un nivel acentuado. Diagnostico y metas l.l.l Pareja I : vaginismo, anorgasmia secundaria, apatia 1.4.1 1.4.2 2.1.1 2.1.2 Educacion cognoscitiva Meta: educar Educaci6n afectiva Meta: modificar actitudes Atraccion ffsica Meta: mejorar atracci6n ffsica Intelectual Meta: mejorar atracci6n intelectual

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Casos cUnicos

Casos clfnicos
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Caso 11

Caso 11

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Casos cUnicos
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2.4.1.2 Excitaci6n 2.4.1.3 Meseta 2.4.1.4 Orgasmo 2.4.1.5 Resoluci6n Meta: modificar respuesta sexual Pron6stico Sujeto a evo1uci6n.

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MOTIVO DE CONSULTA

da, inmadura, chofisnay@hotmail.com

"No hemos podido realizar nuestro matrimonio, no hemos tenido rel{lciones sexuales".
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RESUMEN DEL CASO Padre de 73 afl.os, jubilado, con buena salud, muy cat6lico (hubiera preferido ser sacerdote); madre de 66 afl.os, ama de casa, cat6lica (regular). Son 8 hermanos en total, el consultante es el menor. Cuatro de ellos intentaron estudiar una carrera religiosa, al parecer no habfa la vocaci6n suficiente y se retiraron. Se desenvolvi6 en un ambiente bastante influido por la religion: "abundaban los rezos y castigos ante la menor falta, cuando habia hecho mi primera comuni6n la cosa estuvo mas dificil, pues habia que confesarse cada. semana. A cada momenta se nos decia que la vida de los santos era mejor, que en este mundo no habia virtud, que el pecado iba invadiendolo todo poco a poco; que la unica salvaci6n era entregarse en cuerpo y alma a la oraci6n. Pocas veces bubo mucha alegria, siempre estabamos pendientes de no cometer una falta que fuese un pecado grave". "Mis padres nunca fueron carifl.osos con nosotros, tampoco entre ellos, decian que no estaba bien besarse todo el tiempo". Su pubertad: "transcurre casi igual, solo que la vigilancia aumenta, porque las tentaciones tambien; tengo que andar en casa, pues los hermanos mayores fueron al seminario, papa siempre los pone de ejemplo a ellos, despues de misa pueden irse un rato al parque, al cine no siempre porque, a veces, la peliculas no son apropiadas. No tengo mucho"s amigos, porque seglin papa, s6lo piensan en el pecado y 'mas vale solo que ... '. Siempre se tuvo la esperanza de que yo si finalizara la carrera eclesiastica, cuando les comunique que no serfa asi, hubo desilusion. Como tenia que estudiar en el D.F., papa compr6 una casa y vine, condos hermanos y nuestra hermana mayor para cuidarnos. Hubo muchos problemas con ella, pues era mas rigida que nuestros papas. Nunca he vivido solo, siempre con alglln familiar, tambien estuve un tiempo en casa de un hermano casado". "Ahara me siento muy confundido, no se lo que quiero ni a d6nde voy; necesito ayuda; no estoy seguro de mis conocimientos, cuando se que tengo trabajo me pongo de mal humor, prefiero dormir todo el dfa. En cuanto a mi matrimonio, me siento derrotado, pero como dicen mis papas: 'no hay tanto problema porque como no se ha consumado puede anularse'; esto me hace sentir bien y ademas dicen que el problema es de ella, no mio".

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"Mi esposa es impulsiva, muy activa (mucho mas que yo), extroverticon gran sentimiento de culpa por su origen. No se si me arne, solo sea costumbre o quiera en realidad a otro Sebastian. Al principia intent6 ayudaFllle y coopero; luego me perdi6 todo interes. Me gustaria que fuera mas sumisa y dependiente". Tuvo poca oportunidad de platicar sabre temas sexuales con sus hermanos, ya que, entre ellos mismos, se vigilaban en forma intensa; sus progenitores jamas mencionaron nada sabre el sexo. Como a los 8 afl.os de edad escucha decir a sus amigos con frecuencia que: "las chaquetas son bien ricas", al principia no entiende; sin embargo, los comentarios continuan y suben de tono; "despues de coger nacen los chamacos". Nunca se atrevi6 a preguntar al respecto, mas bien fue intuyendo, todo se confirm6 al ver las fotografias que llevaron sus amigos; no lo excitaron, al contrario, le causaron un gran sent~iento de culpa pues sabia que no era buena aquello que hacia en secreta. Tiene un juego donde se frota con un amigo mayor que el, no le excito y dej6 de hacerlo; sin embargo, un compafl.ero los.vio y, de ahi.en adelante, fue constante objeto de burla: "Seba el marica, jato, puto y otros". Alrededor de los 15 afl.os, al bafl.arse se acarici6 los genitales y la sensacion fue placentera, en su mente aparece una palabra: "chaqueta", continua la estimulaci6n hasta eyacular y, entonces, viene un enorme y terrible sentimiento de culpa, pues cometi6 un pecado; tan pronto como es posible lo confiesa, paga su penitencia y vuelve a masturbarse. La frecuencia es de dos veces por semana, conforme pasa el tiempo, la va espaciando hasta una vez por semana, cuando- mucho; ahora "nunca lo hago solo, siempre con ayuda de mi mujer". "Nunca he tenido un coito, sabre todo antes de casarme, porque el sentimiento religioso lo impedia, tambien el tamafl.o de mi pene, pues lo considero muy pequefl.o; ademas como tenia funosis me molestaba que fuera distinto al de los otros, ya que nunca se me pelaba". Su primera novia a los 15 alios: "fue platonic6, no hubo caricias, besos, nada; solo nos tomabamos las manos". A los 17, tiene su segunda novia ahara si hay besos y una que otra .. ' canc1a. A los 22 afl.os, con la tercera, ya hay besos y caricias a pechos y piernas, aunque siente que, como no habra boda, ello lo pone un "poquitin" mal: "no esta bien que hagamos esto". A los 28, conoce a su futura c6nyuge en el D.F. Aun estudiaban en la universidad, el noviazgo duro 60 dias; lo que mas le agrado de ella fue su cultura, su platica: "es que en mi casa no tengo con quien platicar, no puedo sostener una conversaci6n interesante. Fisicamente no me atrajo, es muy morena y ese color no me gusta mucho; su cuerpo solo es regular

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Casas cUnicas
2.2.3

Casas clinicas

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confieso que temia quedarme solo, .eso debe haber influido bastante para mi decision". No sostuvieron relaciones sexuales premaritales, ambos estuvieron de acuerdo, y tampoco tuvieron caricias muy intensas. La noche de bodas no hubo ni asomo de erecci6n: "estabamosmuy cansados, los primeros dos dias trato de ayudarme, incluso me hizo el fellatio a petici6n mia, sin embargo, no me excite pues no es muy correcto, luego no cooper6 para nada, le bese sus genitales, pero tampoco me gusto". "A partir de la luna de miel nos alejamos mas, ya casi no nos acercamos y evitamos todo tipo de contacto; creo que result6 lo que siempre pense que ocurriria en mi primer coito: que fallarfa. Aunque pienso que tam bien ella tiene alga de culpa, mis familiares estan de acuerdo en esto". Padeci6 enfermedades eruptivas comunes de la infancia; parotiditis a los 12 aiios, sin complicaciones; amigdalectomia alas 13 y circuncision a los 28. Metas 1.1.1 lncrementar la fase de excitacion 1.1.2 (Carmen) disminuci6n sexual por decremento de la fase de orgasroo (mioc16nica) Meta: incrementar la fase de orgasmo, fisiol6gico y subjetivo. 1.3.1 Neurosis depresiva: Meta: farmacos y psicoterapia 1.3.2 (Sebastian), tiene orieiltaci6n mercantil en los aspectos negativos Meta: inducir productividad 1.3.4 Mecanismo de defensa: racionalizaci6n, proyeccion y negacion Meta: concientizar, reconocer y aceptar 1.4.1 1.4.2 Educaci6n: es necesaria a nivel cognoscitivo y afectivo Meta: proporcionar informacion objetiva y modificar actitudes que proporcionen mejor desempefio en la interaccion

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2.3.1

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Respeto: manifiesta la falta de esta condici6n al tratar de imponer sus criterios hacia Carmen, tratando de dirigir su vida e impedir su realizacion personal Meta: establecer respeto Enojo, resentimiento: presentes, sabre todo de Sebastian hacia Carmen Meta: disminuir enojo, suavizar resentimiento Rechazo: presente, Sebastian lo manifiesta Meta: eliminar el rechazo Poca participacion: Sebastian siempre ha mantenido actitud pasiva en la relacion Meta: incrementar la participacion. Manejar la falta de iniciativa Se encuentran afectadas las areas de respuesta sexual, por lo que se manejara la meta a nivel global, independientemente de las consecuencias obtenidas con el manejo integral de la relacion Meta: modificar la respuesta sexual.

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CASO 12

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Atraccion flsica: disminuida Meta: mejorar atraccion flsica 2.1.2 Atracci6n intelectual: disminuida Meta: mejorar atracci6n intelectua1 2.1.3 Atracci6n afectiva: deteriorada . Meta: establecer 1azos de cercanfa y afecto 2.2.1 Comunicaci6n: inadecuada Meta: reforzar comunicacion 2.2.2 Empatfa: es notable la falta de esta de Sebastian hacia Carmen

Informacion basica del consultante Nombre: Carmen A. Edad: 27 afios Sexo: femenino Lugar de origen y radicac'i6n anterior: Mexico D.F. &tado civil: casada &colaridad: Lie. en Biologfa Ocupacion: biologa Religion: catolica MOTIVO DE CONSULTA

"En tres aiios de casados no hemos consumado el matrimonio".
RESUMEN DEL CASO Padre de 55 alios, profesionista, catolico no practicante; llevan buena relacion. Madre de 50 afios, estudi6 bachillerato, ama de casa, cat6Iica, muy

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Casos clfntcos
YEKt IL t;KAflCO UEL ANALISIS UE TEMPERAMENTO Til VLOR-JOHNSON
Revisadu 1917

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Caso 12

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Casos clfnicos
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Casos clinicos
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La curva de· respuesta de Carmen, muestra que responde al estimulo sexual y prosigue a la fase de excitaci6n, interrumpiendose la gnifica en chofisnay@hotmail.com este pun to para dar paso a una resoluci6n nipida. Diagnostico y metas 1.4.1 Educaci6n cognosyitiva Meta: educar 1.4.2 Educaci6n afectiva Meta: modificar actitudes

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Infonnacion basica del consultante Nombre: Romualdo Edad: 28 afios Sexo: masculino Estado civil: casado hace tres meses Escolaridad: So. de Bachillerato Ocupacion: industrial Religion: cat6lica

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MOTIVO DE CONSULTA

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"Me preocupa y molesta que en ocasiones el pene no se me pone muy erecto o muy poquito o no puedo eyacular: en caso de que haga el 'acto' normal y digamos que quiera repetir en una o dos horas. pues ya nose me 'para' y mucho menos me 'vengo'. Si me esfuerzo por eyacular despues me viene un dolor muy intenso en los test(culos. no muy juerte pero que aumenta con los movimientos".
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Padre de 52 afios de edad, sano, comerciante, siempre se ha llevado bien con el consultante. Madre de SO afios, ama de casa y al igual que su espo-

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Casos clfnicos

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Casos clfnicos

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so, lleva buena relacion con Romualdo. Son seis hermanos, el es el mayor, con ninguno hay problemas, excepto con el menor de 12 aiios: "es muy vago, siempre anda en la calle". Su esposa de 22 aiios, estudiola secundaria, es ama de casa, con aparente buen estado de salud. Los mencionados son catolicos pero s6lo creyentes. Su madre fue y es muy carifiosa con el, su papa lo llevaba al trabajo y desqe muy pequefio aprendio "que en esta vida todos tenemos obligaciones y debemos de trabajar para poder sobrevivir". Las relaciones con sus hermanos fueron agradables, aunque habfa pocas oportunidades para los juegos: "papa siempre queria que estuviesemos haciendo algo". A partir de este momento (13-14 aiios) ya tiene un trabajo fJjo ayudando a su padre y ademas va a la escuela. Tiene pocas oportunidades de divertirse y por tanto pocas novias. Le interesa hacer dinero, se pone a pensar en sf mismo y llega a Ia siguiente conclusion: "no soy abusado pa'l estudio pero si pa' los negocios". Inicia una carrera de comerciante en Ia que tiene altibajos; en uno de estos decide irse a los E. U.A., en caUdad de bracero: "tenia dos meses de casado y pu's nos sirvio de luna de miel". Regreso al aiio porque su mujer estaba embarazada. No querfa aliviarse alla porque "hacfa mucho frio". AI regreso le pide dinero prestado a su papa, se asocia, pone un negocio y considera que esta prosperando. "Mi propia imagen esta muy distorsionada, no he llegado a mi meta. Quiero que econ6micamente no me falte nada". "Sf, me hubiera gustado ser un profesionista". "Mi mujer es muy hacendosa, trabajadora y cariiiosa, me trata bien en general. Me gustarfa que fuese mas preparada". "Me contradice mucho; a nuestro hijo a veces lo castiga mucho y muy duro, tambien es muy metiche". Sus padres jamas hicieron mencion alguna respecto al sexo, sus hermanos tampoco. A los II afios aproximadamente en Ia escuela oye decir a sus amigos: "Coger es bien padre". Este tipo de comentario no le satisface y decide leer un libro (no recuerda cual). Existe un periodo en Ia vida del consultante en que se dedica casi por completo al trabajo y estudio. Con un grupo de compafieros de Ia preparatoria deciden ira Cuernavaca: "con las puchachas", tiene 19 afios y esa primer experiencia resulta muy desagradable. "Yo esperaba mas carifio y fue todo lo contrario, el cuarto era pequefifsimo y no habfa cama solo un catrecito".

"Francamente creo que Ia prostituci6n es muy perjudicial porque con tantas prostitutas y tantos habitantes se propagan mucho las enfermedades venereas, ademas los nifios se dan cuenta y esto no conviene". A los 23 afios, conoce a una doctora y se hacen novios, decidert tener relaciones sex:uales, ella no quiere embarazarse, else aguanta y no eyacula pues tiime mucho miedo a comprometerla. En realidad no goza mucho pues lo que el intenta es no eyacular; en total tiene unos 15 o 20 coitos y: "nunca, nunca eyacule, por ese entonces me masturbe por primera vez, y es que despues de estar con ella me quedaba un dolor de testiculos y queria saber si podia eyacular o no. Sf lo logre y ademas se me quito el dolor". Conoce a su actual conyuge en una fiesta. Tres meses despues se hacen novios y seis afios despues se casan, sin embargo, sostienen relaciones sexuales, "cada vez que queremos". La anticoncepcion se logra practicando el coito interrumpido. Despues de casados continuan igual, y deciden tener un hijo. Consul tan a un ginecologo despues dei parto y este prescribe anticonceptivos orales, ella se siente mal por lo que vuelven a la practica del coito interrumpido. · Cuando hacen el amor es requisito apagar la luz: "ya no practico el 'beso profundo', no se bien por que; sf le he besado sus genitales pero a ella no le gusta. A mf sf me gusta que me bese y chupe el pene pero a ella no. Yo sf llego al orgasmo, yo creo que ella de vez en cuando". "Tengo una amiguita con Ia que tambien hago el amor. Como no la debo embarazar me 'vengo' afuera o me aguanto. En total hago el amor dos veces en mi casa y con mi amiguita una o dos por semana". "Mi problema comenz6 como a los seis meses despues de Ia boda. Una vez que estaba con ella no tuve ereccion y me senti mal; ella me consol6 y no volvi6 a ocurrir hasta como un afio despues. En estos ultimos tres meses ya me pasa muy frecuentemente. Si se logra 'parar' mi pene no puedo eyacular en muchas ocasiones. Mi mujer o mi amiga llegan al orgasmo o varios a veces pero yo no, ellas se sienten mal porque creen que no me gustan pero no es as{. No se lo que me pasa, yo sf me esfuerzo para eyacular pero no puedo, solo me quedo con un dolor en los testiculos". · Padecio enfermedades eruptivas comunes de Ia infancia, amigdalectomfa a los 8 afios, apendicectomia a los 26 afios, colecistectomfa a los 28 aiios. Es alergico a Ia penicilina. En cuanto a su temperamento y caracter: se muestra pesimista, reservado, retraido, reprimido, ensimismado, pasivo, dependiente, criticador. Con respecto a la caracterologfa segun E. Fromm tiene orientaci6n receptiva en aspecto positivo. En el "test" que informa sobre sus actitudes hacia Ia sexualidad pudo observarse que es una persona que tiene una

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Casos clinicos
chofisnay@hotmail.com

Casos clinicos
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opinion abierta hacia las distintas fonnas de expresi6n de la sexualidad y cuya opinion con respecto a los demas es aun mas pennisible. Pruebas y anlilisis complementarios Las pruebas psicol6gicas ya fueron descritas, se le sollcit6: examen general de orina, biometria hematica completa y curva de tolerancia a Ia glucosa, en todos estos examenes los resultados se encontraron dentro de limites nonnales. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
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t;KAt"ICO IIEL ANALISIS DE TEMPERAMENTO TAYLOR-JOHNSON
Re•isadu 1917

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