You are on page 1of 11

STATUS NEUROLOGIS

No MR Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan

: 10773392 : Tn. Husen : laki-laki : 47 thn : wiraswasta

Masuk tanggal Keluar tanggal

: 18 Juni 2012 :-

Meninggal tanggal : Dokter Ko Asisten : dr. SpS : Dadali Jarwaly

Pendidikan Agama Alamat

: : Islam : Pondok rajeg Rt 002/002, Cibinong, Bogor

ANAMNESIS
Autoanamnesis Keluhan utama :: Tangan dan kaki kiri lemah

Riwayat perjalanan penyakit ± 8 jam sebelum masuk rumah sakit, saat pasien pulang kerja, pasien tidak dapat berbicara lancar dan tidak jelas. Pasien tiba-tiba merasa lemas tangan dan kaki kiri. Kesadaran pasien mulai menurun. Pasien mulai merasa sakit kepalanya. Tengkuknya terasa tegang. Kemudian pasien dibawa ke UGD RSUD Cibinong. Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini.

Alloanamnesis

: istri pasien

Tanggal

Terapi yang telah didapat : Penyakit dahulu : -

Makan minum kebiasaan : biasa Kedudukan dalam keluarga : Kepala keluarga o o o Riwayat kehamilan Riwayat Persalinan Menstruasi

Lingkungan dan tempat tinggal : baik

PEMERIKSAAN FISIK SECARA UMUM Kesadaran Nadi Tekanan darah Bentuk badan Gizi Stigmata Kulit Turgor Kel. getah bening Pembuluh darah : Somnolen : 68 X/mnt : 170/110 mmHg : atletis : baik :: sawo matang : Cukup : tidak teraba GCS E3 V2 M5 Respirasi : 18 x/mnt Suhu : 36 ˚C Tropik Kuku ::- Lain-lain : - A. Carotis : palpasi kanan dan kiri : Simetris Auskultasi : Bruit (-) .

BU (+). carotis teraba : simetris kanan kiri : BJ I & II normal. nyeri ketok (-). murmur (-) Paru-paru : BN vesikular. sekret (-). pus. serumen (-) : dalam batas normal : KGB tidak teraba. A. darah (-). sekret sedikit. mukosa merah muda : lapang. deformitas (-) Sendi : Nyeri (-). ronkhi (-). nyeri tekan (-). sklera ikterik -/: lapang. wheezing (-) Abdomen : tampak rata. supel. (-). tidak ada deviasi trakhea. Dislokasi (-) Otot : Nyeri tekan (Ada/Tidak ada) Gerakan leher : tidak ada hambatan gerak Gerakan tubuh : Nyeri ketok (-) Nyeri sumbu (-) . Hepar Lien : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Vesika urinaria : dalam batas normal Genitalia eksterna : terpasang kateter Ekstremitas : Jejas (-). gallop (-). pus (-) : lembab.Kepala Kalvarium : dalam batas normal Mata Hidung Mulut Telinga Oksiput Leher Thoraks Jantung : conjungtiva anemis -/-.

VI (okulomotorius. RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk : Kernig : -/Laseque : >70/>70 Bruzinski I : Bruzinski II : -/PEMERIKSAAN SARAF OTAK  N I (olfaktorius) Penciuman  N II (optikus) Visus Lihat warna Kampus Funduskopi Kanan kiri tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan Kanan kiri tidak dapat dilakukan 2. simetris kanan kiri Ptosis :Strabismus :Nistagmus :Eksoptalmus :Enoptalmus :Deviasi konjuge : Pergerakan bola mata Lateral kanan : tidak dapat dilakukan Lateral kiri : tidak dapat dilakukan Atas : tidak dapat dilakukan Bawah : tidak dapat dilakukan Berputar : tidak dapat dilakukan Pupil : isokor 2mm/2mm. IV. di tengah Bentuk : bulat Isokor : + Kanan Refleks cahaya : Langsung + Tidak langsung + Refleks akomodasi sulit dinilai kiri + + .PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. trokhlearis. abdusen) Sikap bola mata : ditengah.  N III.

 N V ( Trigeminus ) Kanan Motorik Membuka dan menutup mulut Gerakan rahang Menggigit (palpasi) Maseter Temporalis Sensorik Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu Rasa selaput lendir Refleks Refleks Kornea Refleks Maseter sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai kiri sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai + + + +  N VII ( Fasialis ) Sikap wajah (dalam istirahat) Mimik Angkat alis Kerut dahi Lagoftalmus Menyeringai Rasa kecap 2/3 depan Fenomena Chovstek Biasa Kanan sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai kiri  N VIII (Vestibulo kokhlearis) Vestibularis Nistagmus : Vertigo : sulit dinilai Khoklearis Gesekan jari Tes Rinne Tes Weber Tes Schawabach kanan tidak dilakukan kiri .

sternocleidomastoideus m. X ( Glosofaringeus. trapezius Kanan sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai kiri  N XII Sikap lidah dalam mulut Julur lidah Gerakan lidah Tremor Tenaga otot lidah : baik. MOTORIK  Gerakan spontan abnormal Kejang (-) Tetani (-) Tremor (-) Khorea : (-) Atetoris (-) Balismus (-) Diskinesia (-) . Refleks : sulit dinilai Refleks okulokardiak : (+) Refleks sinus karotis : (+)  N XI (Asesorius) Menoleh (kanan. bawah) Angkat bahu m. tidak ada deviasi : sulit dinilai : sulit dinilai : (-) : sulit dinilai 3. N IX. kiri. Vagus ) Arkus faring : sulit dinilai Palatum molle : sulit dinilai Disfoni : sulit dinilai Rinolali : sulit dinilai Disfagi : sulit dinilai Batuk : sulit dinilai Menelan : sulit dinilai Refleks faring : sulit dinilai Refleks muntah/Gag.

langkah  Lengang lengan  Jinjit Tonus otot ( hiper. KOORDINASI  Statis Duduk Berdiri Tes Romberg  Dinamis Telunjuk hidung Tremor intensi tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan sulit dinilai sulit dinilai .Mioklonik (-)  Trofi otot Lengan Tungkai Kanan eutrofi eutrofi kiri eutrofi eutrofi  Derajat kekuatan otot ( 0 – 5 ) Lengan atas Bawah Tangan Jari Tungkai atas Bawah Kaki 5 5 5 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2  Berdiri Jongkok berdiri Jalan : . normo hipo) : Lengan : fleksor ekstensor tungkai : fleksor ekstensor tidak dilakukan  kanan normotrofi normotrofi normotrofi normotrofi kiri normotrofi normotrofi normotrofi normotrofi 4.

Disdiodokinesis Dismetri Bicara (disartri) Menulis REFLEKS Refleks Tendo Tendo bisceps Tendo trisceps KPR APR Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Mendel Bechterew Hoffman Trommer Klonus otot Klonus Kaki sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai Kanan (+) (+) (+) (+) kiri (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) 6. VEGETATIF Miksi Defekasi Salivasi sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai .5. SENSIBILITAS  Esteroseptif Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu  Proprioseptif Rasa sikap Rasa getar sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai 7.

Auricularis magnus (+) . TANDA-TANDA REGRESI Refleks menghisap Refleks mengigit Refleks memegang Snout refleks (-) (-) (-) (-) 10.Sekresi keringat Fungsi sex sulit dinilai sulit dinilai 8. PALPARI SARAF PERIFER N. ulnaris (+) N. FUNGSI LUHUR Memori Bahasa Afek dan emosi Visuospatial Kognitif MMSE sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai 9.

Tengkuknya terasa tegang. RESUME Seorang pasien. Pasien merasa sakit kepalanya. 47 tahun datang dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemah. Pasien sempat tidak sadarkan diri.S. Stroke Hemoragik DIAGNOSIS BANDING Stroke Non Hemoragik . Tn. hipertensi emergency : korteks serebri dextra Etiologi : Susp. GCS : 170/110 mmHg : 68 X/mnt E3 V2 M5 Respirasi : 18 x/mnt Suhu : 36 ˚C Refleks patologis : Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Mendel Bechterew Derajat kekuatan motorik : Kanan 5555 5555 Kiri 2222 2222 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) DIAGNOSIS Klinis Topis : hemiparese sinistra. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: Kesadaran Tekanan darah Nadi : Somnolen.11.

THERAPY O2 nasal 4 lpm Diet : Cair 6x250 kkal Infus : RL 20 lpm Pasang DC Pasang NGT MM/ Ranitidin 3x1 amp Ondancentron 3x8 mg Citicholine 2x1 gr Piracetam 1x12 gr Ceftriaxone 1x2 gr Asam traneksamat 3x500 mg Vitamin K 3x1 amp Diltiazem 1x200 mg Manitol loading 250 cc kemudian 4x125 cc PEMERIKSAAN ANJURAN CT Scan Darah Lengkap Gula darah sewaktu Ureum-Kreatinin Elektrolit PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationum Ad fungsionum : dubia : dubia : dubia .