You are on page 1of 11

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kelainan genetik sangat sering dijumpai dengan frekuensi sepanjang hidup yang diperkirakan sekitar 670 per 1000, jumlah tersebut tidak hanya meliputi kelainan genetik yang klasik dengan pewarisan mendelian. Kelainan genetik (genetic abnormality) merupakan penyimpangan dari sifat umum atau sifat rata-rata fenotip. Kelainan genetik merupakan penyebab penyakit yang lazim, kecatatan, dan kematian pada bayi dan anak. Penyakit genetik merupakan penyakit yang muncul karena tidak berfungsinya faktor-faktor genetik yang mengatur struktur dan fungsi fisiologi tubuh manusia. Berbagai macam cara dilakukan untuk mengatasi penyakit tersebut, mulai dari cara tradisional, bahkan dengan cara medis menggunakan obat-obatan dan peralatan yang relatif mahal. Akan tetapi, pengobatan untuk penyakit keturunan tidaklah mudah. Salah satu penyakit keturunan adalah kelainan darah. Golongan darah seseorang ditentukan oleh genotif dari orang tuanya. Apabila didalam darah orang tuanya memiliki kelainan atau suatu penyakit maka secara tidak langsung akan menurun ke anaknya karena darah merupakan factor genetik. Hemofilia adalah salah satu penyakit keturunan karena adanya kelainan genetik pada darah. Penderita hemofilia di Indonesia sebesar 1,388 %. Walaupun jumlahnya sedikit namun penyakit ini memerlukan perhatian lebih. Pengobatan untuk penyakit genetis yang saat ini berkembang di antaranya adalah terapi gen. Terapi gen adalah teknik memperbaiki gen yang rusak atau cacat yang bertanggungjawab atas timbulnya penyakit tertentu (Moelyoprawiro, 2005). Edrus (2005) menyatakan bahwa terapi gen merupakan teknologi masa kini yang membolehkan gen-gen yang rusak diganti dengan gen-gen normal dimana digunakan vektor untuk menyisipkan DNA yang diingini ke dalam sel dan disuntikkan ke dalam tubuh. Pengobatan terhadap penderita hemophilia A telah diupayakan baik secara konvensional hingga secara modern dari adrenalin sampai serum binatang atau serum manusia. Selanjutnya, setelah diketahui bahwa pengobatan untuk penderita hemofilia A adalah transfusi untuk menggantikan faktor yang hilang, maka dimulailah era modern pengobatan hemofilia. Mula-mula penderita hemofilia A diberi replacement therapy berupa darah segar (Evatt BL.,2006; Ingram GIC, 1997). Setelah ditemukan metode untuk memisahkan sel darah dengan plasma, dan sitras sebagai anti pembekuan darah, maka bagi penderita hemofilia A diberikan komponen darah Fresh Frozen Plasma (FFP) (Isarangkura P.,2002). Perkembangan teknologi transfusi selanjutnya memungkinkan penderita hemofilia A mendapat transfusi yang lebih rasional yaitu dengan ditemukannya kriopresipitat oleh Judith Pool tahun 1965 (Ingram GIC, 1997; Isarangkura P, 2002; Kasper CK, 2003).

1.2 Perumusan Masalah Kelainan genetik akan menyebabkan suatu penyakit genetik, salah satunya adalah kelainan genetik pada darah sehingga perlu diketahui kelainan genetik pada darah dan cara pengobatannya. Dari latar belakang maka permasalahan yang akan di bahas diantaranya : a. b. Pengertian hemofilia dan jenis hemofilia Cara pengobatan hemofilia dengan terapi gen

1.3 Tujuan Penulisan Penulisan artikel ilmiah ini bertujuan untuk : a. b. Mengetahui apa itu hemophilia beserta jenis-jenisnya Mengetahui cara pengobatan hemofilia dengan terapi gen

1.4 Manfaat Penulisan Manfaat penulisan artikel ilmiah ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai salah satu dari kelainan genetik darah dan cara pengobatannya.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 HEMOFILIA Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan. Hemofilia adalah penyakit kelainan koagulasi darah kongenital karena anak terlahir kekurangan faktor pembekuan VIII (Hemofilia A) atau faktor IX (Hemofilia B, atau penyakit Christmas). Penyakit yang kongenital ini diturunkan oleh gen resesif (X) terkait dari pihak ibu. Faktor VIII dan Faktor IX adalah protein plasma yang merupakan komponen yang diperlukan untuk pembekuan darah; faktor-faktor tersebut diperlukan untuk pembentukan benang fibrin pada tempat cidera vascular. Hemofilia berat terjadi bila kosentrasi faktor VIII dan IX plasma kurang dari 1%. Hemofilia sedang terjadi bila konsentrasi plasma antara 1% dan 5%. Ada beberapa penjelasan dalam setiap kelahiran seorang bayi laki-laki hemofilia dalam suatu keluarga dimana dalam sejarah keturunan keluarga penderita tidak terdapat penderita hemofilia yang lain. Sehingga hal tersebut tidak dapat dipastikan darimana asal hemofilia tersebut. Hal ini terjadi akibat adanya mutasi gen saat terjadinya pembuahan pada sang ibu. Jadi sang Ibu merupakan orang pertama yang menjadi carrier hemofilia dan akan berdampak pada sang anak yang akan dilahirkan, baik itu sebagai carrier kembali maupun penderita hemofilia itu sendiri. Selain adanya perubahan struktur (mutasi) pada sel telur sang ibu dapat pula disebabkan oleh perubahan struktur sel pada sperma sang ayah. Dalam beberapa contoh kasus, bila sang ibu bukan sebagai carrier maka kemungkinan besar anak lelaki lainnya akan normal. Diperkirakan sampai dengan 30% terjadi kasus dimana seorang penderita hemofilia lahir pada sebuah keluarga tanpa adanya garis keturunan hemofilia. Banyak dari kasus tersebut merupakan mutasi gen baru berarti hemofilia dapat hadir pada setiap keluarga. Darah pada seorang penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal. Proses pembekuan darah pada seorang penderita hemofilia tidak secepat dan sebanyak orang lain yang normal. akan lebih banyak membutuhkan waktu untuk proses pembekuan darahnya.

Tabel 2.1 Gejala Hemofilia

Tabel 2.1 Gejala Hemofilia Gangguan Insidensi Gejala 1 dari setiap 10.000 Perdarahan sendi Hemofilia A pria dan jaringan lunak ; penurunan harapan hidup Hemofilia B 1 dari setiap 30.000 Perdarahan sama pria seperti Hemofilia (Penyakit A, tetapi tidak Christmas) berat; penurunan harapan hidup (James, dkk., 2008)

Deteksi Sampling fetal prenatal; analisis DNA, diagram silsilah Sampling fetal prenatal; analisis DNA, diagram silsilah.

Tempat pendarahan paling sering terkena adalah lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, dan panggul. Otot yang paling terkena adalah fleksor lengan bawah, gastroknemius, iliopsoas. Perdarah pada sendi atau otot dapat mengakibatkan nyeri, keterbatasan mobilitas, perlunya terapi fisik yang berkelanjutan, dan beberapa derajat gangguan fungsi. Episode perdarahan yang mengancam hidup dapat terjadi pada otak, saluran gastrointestinal, dan leher serta tenggorokan (Betz & Sowden,2009). 2.1.1 Hemofilia A Hemofilia A dikenal juga dengan nama Hemofilia Klasik, karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak, tipe ini ditandai dengan kekurangan zat antihemofili globulin (faktor pembekuan pada darah) yaitu faktor 8 (Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. Seorang mampu membentuk antihemofilia globulin (AHG) dalam serum darahnya karena ia memiliki gen dominan H sedang alelnya resesif tidak dapat membentuk zat tersebut. Kira-kira 80% dari kasus hemofilia adalah tipe ini. Gen FVIII berlokasi pada lengan panjang kromosom X yaitu pada region Xq 2.6 kromosom X, terdiri dari 26 exons protein FVIII, termasuk juga: triplicated region A1A2A3, duplicated homology region C1C2, dan heavy glycosylated B domain, kesemuanya menjadi aktif setelah adanya aktivasi trombin, gen FVIII berfungsi mengatur produksi dan sintesis FVIII. Bila kromosom X laki-laki mengalami kelainan sitogenetik maka gen FVIII orang tersebut tidak akan mampu memproduksi/sintese FVIII/FIX, sehingga dia akan mengalami manifestasi klinis hemofilia. Pada hemofilia A kesalahan gen terletak pada kromosom Xq 28. Mutasi genetik yang terjadi pada hemofilia A diantaranya transposisi basa tunggal (codon arginin menjadi stop codon yang menghentikan sintesis FVIII yang menyebabkan hemofilia berat, substitusi asam amino tunggal yang menyebabkan hemofilia ringan, serta delesi beberapa ribu nukleotida menyebabkan hemofilia berat, mutasi yang paling umum terjadi adalah delesi besar dan mutasi missense, sedangkan kemungkinan mutasi lainnya dapat berupa delesi kecil, insersi, substitusi

nukleotida tunggal, duplikasi segmen gen internal, mutasi sisi pemotongan (splice site), dan notasi noktah kecil (nonsense) 2. 2. 2 Hemofilia B Hemofilia B dikenal juga dengan nama Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada. Hemofilia kekurangan Faktor IX, terjadi karena kekurangan faktor 9 (Factor IX) protein atau komponen plasma tromboplastin (KPT) pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. Kira-kira 20% hemofilia termasuk tipe ini. Pada hemofilia B terdapat kesalahan gen pada kromosom Xq27.1-Xq27.2. Mutasi genetik yang dapat terjadi pada hemofilia B yaitu sekitar 14% dari penderita disebabkan karena mutasi spontan (de novo), delesi point mutation dan frame shift faktor IX pada lengan panjang kromosom X, mutasi cenderung merupakan delesi besar pada gen, mutasi sisi pemotongan dan mutasi kecil (nonsense). Sedangkan hemofilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kakurangan faktor XI yang diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom 4q32q35. Tidak 1% dari kasus hemofilia adalah tipe ini. Penderita itdak mampu membentuk zat plasma tromboplastin anteseden (PTA) (Suryo, 2005). Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah, lalu darah keluar dari pembuluh. Pembuluh darah mengerut/ mengecil. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh. Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang-benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh. Tetapi pada penderita hemofilia yang terjadi ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah, lalu darah keluar dari pembuluh. Pembuluh darah mengerut/mengecil. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh. Kekurangan jumlah faktor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

2.2 TERAPI GEN Terapi gen adalah penggunaan gen sebagai obat. Terapi gen meliputi transfer dari gen therapeutic atau gen yang sudah diperbaiki ke sel yang spesifik dari seseorang untuk memperbaiki kelainan gen pada orang tersebut. Cara untuk mentransfer gen tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan virus yang sudah tidak berbahaya lagi sebagai alat bantu transfer gen (vektor) dan kemudian diinjeksi kepada tubuh penderita untuk kemudian melakukan perbaikan gen pada sel target (pendekatan transfer gen in vivo). Dapat juga dilakukan dengan menggunakan stem cell (sel yang belum dewasa yang nantinya akan membelah atau berkembang menjadi sel-sel dengan fungsi yang berbeda) dari penderita yaitu dengan memodifikasi stem cell dari penderita tersebut di laboratorium dan diperbaiki secara genetis baru kemudian di-implant-kan ke tubuh penderita kembali (pendekatan terapi gen in vivo) (Centre for Genetics Education, 2004).

Terapi gen pada penderita hemofilia dapat dilakukan dengan dua jenis yaitu dengan pendekatan transfer gen ex-vivo dan pendekatan transfer gen in-vivo. Pada pendekatan transfer gen ex-vivo dapat dikultur sel yang diisolasi dari penderita hemofilia, dimodifikasi secara genetik dan kemudian setelah sel tersebut mampu menghasilkan faktor pembekuan darah yang diperlukan dimasukkan kembali ke tubuh penderita. Sel tersebut kemudian akan memproduksi faktor pembekuan darah secara berkelanjutan. Sel-sel yang dikultur dapat berupa fibroblast kulit, sel endotel, keratinocyte, hepatocytes, hematopoietic progenitor cells, dan myoblast. Pada pendekatan transfer gen in-vivo modifikasi genetik dilakukan secara in-situ yaitu di dalam tubuh penderita. Alat transfer gen berupa vektor dimasukkan ke tubuh penderita yang mana akan melakukan modifikasi genetik pada jaringan yang diinginkan, yang pada kasus ini adalah modifikasi hati yang merupakan penghasil faktor pembekuan darah yang utama pada manusia normal (Hoeben, 1998). Terapi gen pada penderita hemofilia menggunakan vektor yang sudah memiliki gen yang mampu mengekspresikan faktor VIII atau faktor IX. Vektor tersebut dapat berupa retroviral, lentiviral, adenoviral, adeno-associated viral (AAV) dan non-viral. Administrasi intravena dari vektor pembawa gen yang mampu mengekspresikan faktor 3 VIII atau faktor IX lebih murah namun dapat memicu respon imun sehingga menghalangi administrasi berikutnya jika lebih dari satu kali injeksi diperlukan untuk mencapai kadar therapeutic faktor VIII atau faktor IX. Pada pendekatan terapi gen ex vivo, sel implant dimodifikasi dengan menggunakan alat bantu yang dapat berupa vektor retroviral dan vektor non-viral. Tidak seperti pendekatan terapi gen in vivo, implantasi berulang dari sel-sel terapi ex vivo tidak memicu respon antibodi. Namun biaya yang dikeluarkan relatif lebih mahal bila dibandingkan dengan pendekatan terapi gen in vivo.

2.3 TERAPI GEN PADA HEMOFILIA A Sejak pengembangan pertama metode terapi gen pada awal 1990, hemofilia telah menjadi kandidat utama untuk aplikasi jenis baru pengobatan. Sukses jangka panjang terapi gen akan menyembuhkan hemofilia. Ide di balik terapi gen sangat sederhana. Pada hemofilia, sebuah gen faktor pembekuan yang abnormal. Tujuan dari gen hemofilia terapi adalah untuk memberikan salinan normal dari gen faktor pembekuan untuk pasien sel. Dalam prakteknya, sayangnya, proses ini sangat rumit. Namun demikian, pada tahun 2009, enam uji klinis manusia hemofilia terapi gen sudah selesai. Semua uji coba ini dirancang untuk menguji keamanan, bukan efektivitas. Semua percobaan yang diselesaikan tanpa efek samping yang signifikan. Lima dari percobaan melibatkan penggunaan lumpuh virus untuk memberikan pembekuan yang normal faktor gen. Tiga penelitian telah melibatkan faktor VIII, yang lain tiga, faktor IX. Penelitian keenam menyampaikan gen normal ke pasien di luar sel-sel tubuh dengan mengejutkan sel dengan listrik. Setelah diobati dengan cara ini, sel-sel, sekarang berisi salinan dari gen faktor pembekuan yang normal, dikembalikan ke perut pasien untuk tumbuh. Keberhasilan menyelesaikan enam pengujian keamanan mengatakan kepada bahwa efektif terapi gen hemofilia mungkin dalam klinik dalam waktu

dekade berikutnya. Hal ini lebih cenderung menjadi kasus untuk faktor IX gen terapi untuk mengobati hemofilia B karena ukuran faktor IX gen dan lainnya membuat pertimbangan kemajuan lebih mudah. Gen FVIII sudah mampu dikloning, memiliki panjang 186 kb dan tersebar sepanjang 26 exons. Ukuran ini terlalu besar untuk dimasukkan pada vektor terapi gen pada umumnya. Gen tersebut mengkode 9029 nukleotida FVIII mRNA yang ditranslasi ke polipeptida rantai tunggal yang terdiri atas 2351 asam amino. Protein FVIII terdiri atas tiga jenis domain yaitu triplicated A-domain yang terdiri atas 330-380 asam amino, B-domain unik yang terdiri atas 908 asam amino dan duplicated C-domain yang terdiri atas sekitar 160 asam amino, tersusun dengan urutan A1-A2-B-A3-C1-C2. A-domain penting untuk berikatan dengan Ca2+ dan C domain penting untuk phospolipid dan berikatan dengan Von Willebrand Factor (vWF). Dalam protein plasma FVIII terdiri dari turunan dua rantai inaktif yaitu 200 kDa rantai berat (A1-A2-B) dan 80 kDA rantai ringan (A3-C1-C2) yang distabilkan oleh Ca2+ dan vWF. Protein FVIII diaktivasi oleh faktor Xa (thrombin). B-domain tidak diperlukan dalam fungsi FVIII dan setelah translasi dipisahkan dari rantai berat FVIII pada saat aktivasi proteolisis. Versi 4,6 kb dari FVIII yang diperoleh dengan cara menghilangkan B-domain pusat dari cDNA tanpa mempengaruhi immunogenicity-nya dapat secara mudah digunakan dalam vektor terapi gen, juga mampu mengekspresikan kadar FVIII lebih tinggi daripada rantai panjangnya (M. K. L. Chuah et al, 2001). Terapi gen untuk penderita hemofilia A dapat menggunakan beberapa vector yaitu vektor retroviral, lentiviral, adenoviral, dan adeno-associated viral (AAV), yang mana akan dibahas satu persatu. Terapi gen tidak akan membuat darah seseorang dengan hemofilia normal, setidaknya tidak dalam waktu dekat. Harapannya adalah bahwa tingkat faktor dapat dibangkitkan dari kurang dari 1% ke level antara 2 dan 5 %. Dengan kata lain, orang dengan hemofilia berat maka akan moderat hemofilia. Infus faktor konsentrat masih akan diperlukan untuk pendarahan serius dan operasi. Saat ini penelitian masih terus berkembang, terapi gen dilakukan dalam waktu lama. 2.3.1. Vektor Retroviral MoMLV-based Vektor retroviral moloney murine leukemia virus (MoMLV) adalah vector pertama dan paling sering digunakan dalam ujicoba terapi gen karena mampu memberikan ekspresi gen jangka panjang yang disebabkan oleh integrasi kromosomnya yang stabil dan sedikit ekspresi dari gen viral. Di samping itu integrasinya memberikan jalur transgen ke seluruh sel progenitor. Namun, kelemahan dari terapi gen dengan menggunakan vektor MoMLV adalah dalam transduksinya memerlukan pembelahan sel. Sehingga terapi gen pada hemofilia A hanya dapat dilakukan pada bagian sel yang aktif membelah. Terapi gen dengan vektor MoMLV-based menggunakan gen FVIII yang sudah dihilangkan Bdomain-nya. Terapi gen dengan vektor MoMLV dapat dilakukan dengan menggunakan transduksi in vivo atau transduksi ex vivo. Pada lebih dari 100 percobaan yang dilakukan dengan vektor retroviral tidak ditemukan keracunan atau efek samping pada sampel hewan maupun manusia. Berdasarkan keadaan tersebut dapat dikatakan bahwa vektor retroviral relatif aman digunakan untuk terapi gen, sehingga terapi gen dengan menggunakan vektor MoMLV dapat dikembangkan lebih optimal. Terapi gen ex vivo dengan menggunakan vektor retroviral sangat dipengaruhi oleh daerah implantasi, jenis sel target, dan desain vektor. Pada penggunaan sel fibroblast manusia dengan intron gen FVIII yang sudah dihilangkan

B-domain-nya dan ditanamkan dalam serat kolagen buatan menghasilkan peningkatan yang cukup tinggi dari ekspresi FVIII dan menurun setelah 2 minggu. Hal ini mungkin disebabkan karena survival sel yang terbatas serta inaktivasi transkripsional dari ekspresi FVIII tersebut. Pada penggunaan sel T dan sel progenitor Bone Marrow (BM), ekspresi FVIII yang dihasilkan sangat rendah. Pada penggunaan sel stroma BM didapatkan hasil ekspresi FVIII yang cukup lama dengan kadar ekspresi yang cukup tinggi. Sehingga terapi gen ex vivo pada hemofilia A dengan vektor MoMLV dapat lebih diarahkan pengembangannya dengan menggunakan sel stroma BM. Karena vektor MoMLV hanya dapat mentransduksi sel yang aktif membelah, maka terapi gen in vivo pada hemofilia A dilakukan dengan mentransduksi sel yang aktif membelah atau dengan merangsang sel untuk membelah. Sel target untuk transduksi dari vektor MoMLV adalah sel hati. Transduksinya dapat dibantu dengan menambahkan keratinocyte growth factor (KGF) atau hepatocyte growth factor (HGF) untuk meningkatkan proliferasi sel hati. Pada percobaan terhadap bayi tikus dengan defisiensi FVIII diperoleh hasil yang cukup memuaskan. Percobaan dilakukan dengan menggunakan vektor MoMLV yang sudah dimodifikasi dengan melakukan pseudotyping dan menambahkan G glycoprotein dari vesicular stomatitis virus (VSV), sehingga vektor MoMLV dibungkus oleh protein kapsid dari VSV. Percobaan tersebut dilakukan dengan menginjeksi titer tinggi dari vektor tersebut terhadap bayi tikus dengan defisiensi FVIII. Hasil dari percobaan tersebut adalah 50% dari bayi tikus tersebut mengekspresi FVIII dengan kadar 20% dari manusia normal, bahkan beberapa di antaranya mengekspresi FVIII mencapai kadar 1250% dari FVIII yang diekspresi manusia normal. Ekspresi dari FVIII tersebut bertahan stabil selama lebih dari 14 bulan (M. K. L. Chuah et al, 2001). Pada percobaan terhadap 12 orang pria dengan hemofilia A berat menggunakan vektor MoMLV yang sudah dilakukan pseudotyping dengan G glycoprotein VSV dan promotor Moloney 5 long terminal repeat (LTR). Vektor tersebut diinjeksi secara intravena ke subyek tersebut dan dilakukan pengamatan selama 53 minggu. Dari 12 orang, 8 orang terdeteksi mengekspresi FVIII sekitar 1%, 5 di antaranya mengalami penigkatan yang berulang-ulang, sisanya hanya mengalami 1 atau 2 kali peningkatan. Selama pengamatan, tidak timbul efek samping yang berarti (Jerry S. Powell et al, 2003). 2.3.2. Vektor Lentiviral Transfer gen dengan vektor lentiviral pada sel yang membelah lebih efisien daripada dengan vektor retroviral MoMLV-based. Generasi terakhir dari vector lentiviral untuk terapi gen hemofilia A adalah self-inactivating HIV-derived vector backbone yang tidak mengandung gen HIV-1 tapi hanya elemen cis-acting yang diperlukan untuk integrasi, transkripsi balik, dan ekspresi pada terapi gen. Vektor lentiviral lain yang non-HIV juga sudah dikembangkan. Pada percobaan dengan menggunakan selfinactivating HIV-derived vector backbone ditambah dengan promotor EF1 enhancer pada tikus setelah menginduksi proliferasi sel hati dengan hepatectomy parsial, diperoleh ekspresi FVIII yang mencapai kadar 15 % dari kadar FVIII manusia normal. Percobaan ini juga menunjukkan tingkat ekspresi FVIII yang stabil pada tikus dengan immunodefisiensi, namun tidak pada tikus normal. Hal ini mungkin disebabkan karena inhibitor antibody pada tikus normal tersebut. Karena untuk transduksi gen tersebut masih

memerlukan induksi terhadap proliferasi sel hati, kemudian vektor lentiviral HIV tersebut dimodifikasi dengan menggabungkan bagian cis-acting dari pol gene HIV-1 (central polypurine tract atau cPPT). Vektor lentiviral cPPT ini mampu mentransduksi sel hati tanpa perlu menginduksi proliferasi sel hati. Bahkan ketika diujicobakan pada tikus dengan sel target sel stroma bone marrow (BM) diperoleh ekspresi FVIII yang mencapai kadar 25% dari kadar FVIII manusia normal walaupun hanya sementara. Hal ini menunjukkan kemungkinan pengembangan terapi gen in vivo hemofilia A dengan sel target sel stroma BM untuk mencapai kadar therapeutic yang stabil cukup besar (M. K. L. Chuah et al, 2001). 2. 3. 3. Vektor Adenoviral Vektor adenoviral bisa mentransduksi daerah yang luas pada sel yang membelah sebaik pada sel yang tidak membelah, tidak seperti vektor retroviral MoMLV-based. Kebanyakan vektor adenoviral merupakan turunan turunan adenovirus pada manusia serotype 2 dan 5 yang telah dihilangkan gen replikasinya. Kemudian vektor ini dimasukkan gen yang mampu mengekspresi FVIII. Penelitian penggunaan vector adenoviral ini dihentikan karena belakangan ini ditemukan bahwa vektor adenoviral dapat memicu respon imun yang mana selain membatasi ekspresi transgen dalam bentuk inhibitor juga memberikan respon peradangan akut (M. K. L. Chuah et al, 2001). 2. .3. 4 Vektor Adeno-associated Viral (AAV) AAV adalah virus nonpathogenic yang ada secara alami dan kurang mampu bereplikasi karena untuk bereplikasi memerlukan co-infeksi dari adenovirus. Vektor AAV mampu mentransduksi sel-sel yang tidak membelah seperti sel hati, otak, dan sel otot. Vektor AAV dapat berintegrasi dengan genome sel target atau tetap sebagai episome sebelum berintegrasi. Kebanyakan manusia seropositif terhadap AAV-2, sehingga sangat mungkin keberadaan antibodi AAV-specific mengganggu proses transduksi secara in vivo dari vektor AAV. Untuk mengatasinya dapat digunakan serotype AAV yang lain. Produksi skala besar dari preparasi AAV titer tinggi masih sulit, namun dapat diatasi dengan mengembangkan stable packaging cell line dan pemurnian vektor menggunakan kromatografi. Agar efisien, injeksi dari vektor AAV dilakukan langsung pada vena portal. Tantangan yang utama saat ini adalah mendesain kaset vektor ekspresi FVIII yang cukup kecil yang mampu ditampung vektor AAV. Percobaan dengan menggunakan promotor EF1 pada hewan menunjukkan ekspresi FVIII sekitar 200-400ng/ml yang melebihi kadar fisiologis pada manusia, sehingga sangat mungkin dikembangkan agar mampu menyembuhkan hemofilia A secara total (M. K. L. Chuah et al, 2001).

BAB III KESIMPULAN

Terapi gen pada hemofilia mampu menjanjikan peningkatan harapan dan kualitas hidup penderita hemofilia walaupun masih dalam tahap penelitian. Terapi gen pada hemofilia A maupun B dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan terapi gen in vivo dan pendekatan terapi gen ex vivo. Pada pendekatan terapi gen in vivo dilakukan dengan menginjeksi vektor yang akan melakukan modifikasi genetik pada sel target. Pada pendekatan terapi gen ex vivo vektor digunakan untuk memodifikasi sel yang diambil dari manusia yang setelah dimodifikasi diimplantkan kembali ke tubuh manusia. Terapi gen pada hemofilia A dapat menggunakan vektor berupa vector retroviral, lentiviral, adenoviral, dan adeno-associated viral. Dari semua jenis vector hanya vektor retroviral yang telah diujicobakan pada manusia berupa vektor MoMLVbased dengan hasil yang cukup memuaskan. Namun tidak menutup kemungkinan pengembangan vektor lainnya untuk terapi gen pada hemofilia A. Vektor lentiviral lebih efisien dari vektor retroviral karena mampu mentransduksi sel yang membelah sebaik mentransduksi sel yang tidak membelah sehingga dapat menjadi alternatif yang bagus untuk terapi gen pada hemofilia. Vektor adenoviral paling efisien dalam terapi gen untuk hemofilia, namun kecenderungannya untuk membentuk inhibitor dapat dijadikan pertimbangan untuk memodifikasi vector atau promotor yang digunakan. Vektor AAV memiliki potensi yang cukup besar dalam terapi gen pada hemofilia, hal ini ditunjukkan dengan berbagai penelitian yang memperlihatkan pencapaian kadar therapeutic dari ekspresi FVIII pada hewan percobaan tanpa efek samping. Terapi gen pada hemofilia masih memerlukan banyak pengembangan baik pada desain vektor atau pada prosedur terapi gen. Potensi terapi gen pada hemofilia sangatlah besar karena terapi gen mampu memberikan solusi pengobatan hemofilia dengan efek samping yang kecil dan secara teori mampu menyembuhkan hemofilia secara total.

DAFTAR PUSTAKA Betz Cecily L., Sowden Linda A. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri, Ed. 5. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Centre for Genetics Education, (2004), Genetics Fact Sheet 25, Available at: www.genetics.com.au/pdf/factSheets/FS25.pdf , (diakses 25 Juni 2012). Chuah, M. K. L., Collen, D., VandenDriessche, T. 2001. Gene Therapy for Hemophilia. The Journal of Gene Medicine. 3(3) :3-20. Edrus, N., 2005. Pengenalan Teknologi Rekombinan. Diakses :18 Mei 2006. http://www. edutraining. cc/pendidikan/semester 2/Teknologi.htm. Evatt BL. 2006. The natural evolution of haemophilia care: developing and sustaining comprehensive care globally. 12 (Suppl.3): 13-21 Hoeben, R. C. 1998. Gene Therapy for Haemophilia. Gene Therapy and Molecular Biology. 1 :293- 300. Ingram GIC. 1997. The history of haemophilia. 3(Suppl.1): 5-15 sarangkura P. 2002. Haemophilia care in the developing world: benchmarking for excellence. 8: 205-210 James Joyce, Baker Colin, Swain Helen. 2008. Prinsip-prinsip sains untuk keperawatan. Jakarta : Erlangga. Kasper CK. 2003. Principles of clotting fact or therapy in hemophilia. An unrestricted eduactional grant from WYETH. Moelyoprawiro, S, 2005. Peran Biologi dalam Kesehatan. Disampaikan dalam Seminar Nasional dan Konggres Biologi XIII. Yogyakarta, UGM. S. Powell, Jerry, Ragni, M. V., White, G. C., Lusher, M. J., Wiseman, C. H., Moon, T.E., Cole, V., Girish, S. R., Roehl, H., Saijadi, N., Jolly, D. J., Hurst, D. 2003. Phase 1 Trial of FVIII Gene Transfer for Severe Hemophilia A Using a Retroviral Construct Administered by Peripheral Intravenous Infusion. The Blood Journal. 102(6) :2038-2045.