You are on page 1of 1

LLANFADOG 2013 MOB, Ebeneser, Caerdydd

Enwr plentyn / Name of child Enw Rhiant / Parents Name Cyfeiriad / Address

Rhif Ffn / Phone Number Enw a chyfeiriad meddyg teulu Unrhyw alergedd / Any allergies Unrhyw wybodaeth feddygol bellach / Any further medical information

Cyswllt mewn argyfwng / Contact in emergency

Anghenion bwyd / Dietary requirements

Unrhyw wybodaeth ychwanegol / Anything else we should know:

[ ] Rwyn rhoi caniatd i arweinwyr y penwythnos dynnu lluniau a/neu fideos om plentyn / I give the leaders of the weekend permission to take photos and/or videos of my child during the weekend (plis ticiwch / please tick)

Arwyddwyd / Signed: