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TRABAJOS DE REVISIN

Nueva definicin de Berln de Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

Dr. Francisco Arancibia Hernndez

RESUMEN Desde la definicin de sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) realizada por Ashbaugh y cols. en 1967, varias modificaciones fueron propuestas hasta 1994 en donde la Conferencia del Consenso Americano-Europeo propuso una nueva definicin que ha perdurado casi 2 dcadas y ha sido operativa para la investigacin y de utilidad para los clnicos. Sin embargo, varios autores han sido crtico de sta, encontrando varias deficiencias entre las que se encuentra la baja especificidad de esta definicin (51%). En el ao 2011, un panel de expertos internacional desarroll la nueva definicin de Berln de SDRA, la cual se centro en la viabilidad, fiabilidad, validez, y la evaluacin objetiva de su rendimiento. sta, incorpora varias modificaciones entre las cuales destaca la categorizacin del SDRA en 3 niveles (leve, moderado y grave) de acuerdo al grado de hipoxemia que presenta el paciente con un mnimo de uso de PEEP (>5 cm H2O) y elimina el concepto de Dao Pulmonar agudo o ALI. Este documento analiza la nueva definicin de SDRA. Palabras claves: Sndrome de distrs Respiratorio agudo, SDRA, definicin de Berln, Dao Pulmonar Agudo.

ABSTRACT From the definition of acute respiratory distress syndrome (ARDS) by Ashbaugh et al in 1967, several amendments were proposed until 1994 in which the American-European Consensus Conference proposed a new definition that has lasted almost 2 decades and has been operational for research and useful to clinicians. However, several authors have criticized adressing towards several weaknesses on it, including the low specificity of this definition (51%). In 2011, a panel of experts developed the Berlin Definition of ARDS, focusing on feasibility, reliability, validity, and objective evaluation of its performance. It incorporates several modifications among which the categorization of ARDS in 3 levels (mild, moderate and severe) according to the degree of hypoxemia in the patient with minimal use of PEEP (>5 cm H2O) and eliminates the concept of acute lung injury (ALI). This paper discusses the new definition of ARDS. Key words: Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS, definition of Berlin, Acute Lung Injury. INTRODUCCIN El Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA) fue descrito por primera vez en 1967, por David Ashbaugh y cols1. Ellos reportaron 12 pacientes con distrs respiratorio agudo en pacientes adultos cuyo cuadro se asemejaba al distrs respiratorio de los infantes. Este cuadro se caracterizaba por taquipnea, severa disnea, cianosis, hi-

UPC Instituto Nacional del Trax, Clnica Santa Mara. Correspondencia a: Dr. Francisco Arancibia H. J.M. Infante 717, Providencia, Santiago. E mail: fearancibia@gmail.com

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poxemia refractaria a la terapia con oxgeno, disminucin de la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolares difusos en la radiografa de trax. La mortalidad fue alta (58%). El anlisis antomo-patolgico mostr atelectasias, densidades pulmonares extensas, edema intersticial y alveolar, adems de membranas hialinas. Posteriormente, en 1971 Petty y cols2, acuaron el trmino de sndrome de distrs respiratorio en el adulto que con algunas modificaciones ha perdurado en el tiempo. ESCALA DE MURRAY En 1988, en un intento por una definicin ms precisa del SDRA, Murray y cols3 proponen una definicin ms amplia, la cual tiene en cuenta varias caractersticas clnicas y fisiopatolgicos del sndrome. Este requiere: i) la identificacin de un factor de riesgo para el desarrollo de SDRA; ii) conocer si la enfermedad es un proceso agudo o crnico y iii) La parte final de la definicin utiliza una puntuacin de la lesin pulmonar para caracterizar diferentes manifestaciones del dao pulmonar agudo. La escala de Murray o Murray Lung Injury Score Sistems (LISS) comprende 4 variables clnicas que son: 1) El nmero de cuadrantes comprometidos en la radiografa de trax, 2) El grado de hipoxemia (PaO2/ FiO2), 3) El nivel de PEEP utilizado y 4) La compliance pulmonar (Tabla 1). Aunque esta escala ha sido y sigue siendo utilizada en estudios de SDRA, no ha sido validada y no tiene valor pronstico4. Por otro lado, esta escala no es especfica para SDRA, por cuanto, pacientes con edema pulmonar cardiognico, hemorragia alveolar difusa o atelectasias moderadas y sobrecarga de volumen pueden cumplir los criterios de Murray y ser identificados errneamente como SDRA. DEFINICIN DE SDRA DEL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO Posteriormente, en el ao 1994 la definicin de SDRA fue actualizada por la Conferencia de Consenso Americano-Europeo para caracterizar la severidad del dao pulmonar y diferenciarlo de otras patologas cardiorrespiratorias5. Se defini formalmente SDRA con los siguientes criterios: 1) Dificultad respiratoria grave de inicio agudo y sbito, 2) Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax frontal, 3) Ausencia de hipertensin de la aurcula izquierda (presin de capilar pulmonar inferior a 18 mmHg o sin signos clnicos de insuficiencia ventricular izquierda) e 4) Hipoxemia severa (determinada por la relacin PaO2/FiO2 200 mmHg). No obstante, debe tenerse en cuenta que dentro del espectro clnico de presentacin del dao pulmonar
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agudo, el SDRA fue considerado un concepto reservado para casos moderados a severos. En cambio, el dao pulmonar agudo (DPA) o ALI (sigla en ingls de Acute Lung Injury) fue un concepto incorporado y denota menor gravedad que el SDRA, y la diferencia est en el criterio de hipoxemia que consider el consenso (PaO2/ FIO2 >200 mmHg y 300 mm Hg) independientemente del nivel de PEEP y FiO2. Adems, se acord que el sndrome de distrs respiratorio se denominar agudo en vez de del adulto por cuanto este cuadro tambin se puede presentar en nios (Figura 1). Aunque esta definicin para el diagnstico de SDRA lleva casi 2 dcadas y es simple de aplicar en la prctica clnica y en los estudios de investigacin, segn la evidencia actual, esta no identifica un grupo de pacientes con similar resultado6. De hecho, en el estudio de Esteban y cols7, la exactitud de la definicin del Consenso AmericanoTABLA 1. VARIABLES CLNICAS DE LA ESCALA DE MURRAY

Puntaje 1. Radiografa de trax Sin infiltrados 1 Cuadrante 2 Cuadrantes 3 Cuadrantes 4 Cuadrantes >300 225-299 175-224 100-174 <100 5 6-8 9-10 11-14 >15 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

2. Hipoxemia, PaO2/ FIO2

3. PEEP, cm H2O

4. Compliance, mL/ cm H2O 80 60-79 40-59 30-39 29

El valor final se obtiene al sumar los puntajes de los 4 componentes y dividir por 4. Un valor de 0 descarta injuria, entre 0,1 a 2,5 corresponde a un SDRA leve a moderado y >2,5 a un SDRA grave.

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Figura 1. Radiografa y TAC de trax de una paciente mujer de 64 aos, que presenta un SDRA grave secundario a virus influenza pandmico 2009.

Europeo (AECC) de SDRA fue slo moderada. La definicin fue ms precisa para los pacientes con factores de riesgos extrapulmonares que para los pacientes con factores de riesgo pulmonar. As tambin, en el estudio de Ferguson y cols8, la autopsia document el diagnstico de dao alveolar difuso en 42 de los 138 casos (30,4%). Sin embargo, en slo 20 de estos 42 pacientes (47,6%) este sndrome fue reconocido por los clnicos. En este estudio la sensibilidad fue de 83% y la especificidad de solo 51% para esta definicin de SDRA. As los hechos, se hace cada vez ms necesaria una nueva definicin de SDRA que caracterice mejor a los pacientes, la cual debe incluir, segn algunos autores4, las siguientes variables: i) Medicin del defecto de la oxige-

nacin (PaO2/FiO2 ratio) bajo condiciones de parmetros ventilatorios estndar (FiO2 y PEEP especficos), ii) Que el nivel de PaO2/FiO2 200 mmHg utilizado como un umbral para diferenciar DPA y SDRA deben ser reevaluados y iii) Biomarcador(es) especfico(s) de lesin pulmonar podran ser incluidos como parte de la definicin de SDRA. NUEVA DEFINICIN DE SDRA El pasado ao 2011 en el Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva realizado en la ciudad de Berln se present lo que se denomin la nueva definicin

TABLA 2. CRITERIOS DE DAO PULMONAR AGUDO Y SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO, SEGN EL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO 1994 Tiempo Oxigenacin (PaO2/FiO2 ratio) 300 de comienzo agudo Radiografa de trax Infiltrados bilaterales Presin enclavamiento arteria pulmonar 18 mmHg o sin evidencias de hipertensin de aurcula izquierda 18 mmHg o sin evidencias de hipertensin de aurcula izquierda

DPA o ALI

De comienzo agudo

SDRA

De comienzo agudo

200 de comienzo agudo

Infiltrados bilaterales

DPA: dao pulmonar agudo. ALI: acute lung injury. SDRA: Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

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de Berln de SDRA. Esta es una actualizacin de la definicin de SDRA en la cual se utiliz un anlisis sistemtico de la evidencia epidemiolgica actual, de concepto fisiolgico y de los resultados de estudios clnicos, para tratar de abordar las limitaciones de la definicin anterior AECC. Esta conferencia, caus gran expectacin sobre las nuevas variables que iban a ser incorporadas en la nueva definicin. Recientemente, Rainieri y cols9 publicaron las conclusiones del panel de expertos, iniciativa de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) avalados por la Sociedad Americana de Trax (ATS) y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos (SCCM). En la nueva definicin de SDRA fueron incluidas variables que tenan que cumplir con los siguientes tres criterios: factibilidad, confiabilidad y validez. Las variables seleccionadas fueron: tiempo de inicio, grado de hipoxemia (segn PaO2/FiO2 y nivel de PEEP), origen del edema, y anormalidades radiolgicas (Tabla 3). Estas variables seleccionadas segn los autores son factibles de utilizar tanto por clnicos como por investigadores. Las variables excluidas que no cumplieron con los criterios antes mencionados fueron: presin plateau, medicin de espacio muerto, agua pulmonar, evidencia de inflamacin (biomarcadores), shunt pulmonar y peso pulmonar total estimado por cuantificacin de imgenes de TAC de trax. Las razones ms comunes para la exclusin de estas variables fueron: 1) la falta de disponibilidad en la rutina diaria, 2) la falta de seguridad de la medida en pacientes crticamente enfermos y 3) la falta de sensibilidad y/o especificidad. Al analizar la nueva definicin se observa que no hay cambios en el concepto del SDRA como agudo y difuso,

lesin inflamatoria de los pulmones, que determina un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, aumento de peso del pulmn, y la prdida de tejido pulmonar aireado. Los marcadores clnicos del SDRA son la hipoxemia y las opacidades bilaterales en la radiografa, asociada con aumento de la sangre venosa mixta, aumento del espacio muerto fisiolgico, y una disminucin de la distensibilidad pulmonar. El marcador morfolgico de la fase aguda es el dao alveolar difuso (edema, inflamacin, membrana hialina o hemorragia). Las novedades de esta definicin son varias, sin embargo, la primera y la ms importante es que al SDRA se estratifica en tres niveles: Leve, Moderado y Grave de acuerdo al grado de hipoxemia presente. De tal modo que una PaO2/FiO2 de 201-300 mmHg se considera leve, en cambio un paciente con una PaO2/FiO2 200 mm Hg, es considerado un SDRA moderado y una PaO2/FiO2 de 100 mmHg es un SDRA grave. El PEEP puede afectar notablemente la PaO2/FiO2, por tanto, un nivel mnimo de PEEP (5 cm H2O) en cualquier nivel de gravedad se incluy en la definicin de SDRA. Los autores eliminan definitivamente el concepto de ALI (sigla en ingls de Acute Lung Injury) o Dao Pulmonar Agudo y es remplazado por SDRA leve. Esto debido a la percepcin de que los mdicos estaban haciendo mal uso de este trmino. En segundo lugar, los tres criterios obligatorios para cualquier nivel de gravedad del SDRA fueron mejor definidos: 1) El tiempo de inicio debe ser agudo y estar dentro de 1 semana de conocido la injuria o de sntomas respiratorios nuevos o que empeoran. Esto se funda-

TABLA 3. NUEVA DEFINICIN DE BERLN DE SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO Leve Tiempo de inicio Imagen torcicaa Origen del edema Moderado Grave

Inicio dentro de 1 semana de conocida la injuria clnica o nuevo o deterioro de los sntomas respiratorios Opacidades bilaterales -no explicable por derrame, atelectasia pulmonar lobar o pulmonar, o ndulos Falla respiratoria no explicable completamente por una insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de lquidos. Necesita evaluacin objetiva (ej. Ecocardiograma) para excluir edema hidrosttico si no hay factor de riesgo presente. 200-300, con PEEP/CPAP >5 <200 - >100, con PEEP >5 <100, con PEEP >5

Hipoxemia PaO2/FiO2ratio

a Radiografa de trax o tomografa axial computarizada. CPAP, continuous positive airway pressure; FIO2, fraccin inspirada de oxigeno; PaO2, presin parcial arterial de oxgeno; PEEP, positive end-expiratory pressure.

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menta en que la mayora de los pacientes con SDRA se identifican dentro de las 72 horas de reconocimiento del factor de riesgo subyacente, y a los 7 das casi todos los pacientes con SDRA son identificados. 2) Imagen torcica. El panel mantuvo el criterio de opacidades bilaterales en consonancia con edema pulmonar en la radiografa de trax como definicin de SDRA. Estas opacidades no deben ser explicables por derrame pleural, atelectasia lobar o pulmonar, o ndulos pulmonares. Adems, los autores reconocen explcitamente que estos hallazgos se han podido demostrar en la tomografa axial computada de trax en lugar de la radiografa de trax. Opacidades ms extensas (es decir, 3 4 cuadrantes en la radiografa de trax) se propone como parte de la categora de SDRA grave pero finalmente fue excluido como se ver ms adelante. 3) El origen del edema. Teniendo en cuenta la disminucin del uso de catteres en la arteria pulmonar y dado que el edema hidrosttico en forma de insuficiencia cardaca o de sobrecarga de lquidos puede coexistir con el SDRA el criterio de presin enclavamiento arteria pulmonar fue eliminado de la definicin. Los pacientes pueden calificar como de SDRA, siempre que tengan insuficiencia respiratoria que no est completamente explicada por una insuficiencia cardaca o la sobrecarga de lquidos. No obstante si no hay ningn factor de riesgo de SDRA evidente, se requiere algn tipo de evaluacin objetiva (por ejemplo, ecocardiografa) para descartar la posibilidad de edema hidrosttico. Los autores, tambin evaluaron y validaron la nueva definicin de Berln en una cohorte retrospectiva de 4.188 pacientes con SDRA, la cual fue comparada con la antigua definicin de SDRA. Ellos encontraron que

usando la nueva definicin de Berln, los estratos de SDRA leve, moderado y severo fueron asociados con incremento en la mortalidad (27%, 32%, y 45% respectivamente; P <.001) y un incremento en la duracin promedio de la ventilacin mecnica en los sobrevivientes (5 das, 7 das, y 9 das, respectivamente; P<.001). Comparado con la definicin de la Conferencia de Consenso Americano-Europeo, la nueva definicin de Berln tuvo un aumento del poder predictivo de mortalidad en SDRA, pero este aun sigue siendo bajo, con un rea bajo la curva de tan slo 0,577, frente a los 0,536 de la antigua definicin. Finalmente, en el documento inicial de la definicin de Berln, para el SDRA grave se haba considerado 4 variables auxiliares como: 1) Opacidades en 3 4 cuadrantes de la radiografa de trax, 2) PEEP de al menos 10 cm de H2O, 3) volumen espiratorio por minuto corregido >10 L/min o 4) Compliance esttica <40mL/cm H2O, en adicin a la variable PaO2/FiO2 <100 mmHg. No obstante, cuando estas variables fueron sometidas a evaluacin no identificaron un grupo de pacientes con alta mortalidad y por ello, fueron excluidos definitivamente de la definicin de Berln de SDRA. Sin esa ltima evaluacin, segn los autores, se habra propuesto una definicin de SDRA innecesariamente compleja. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD DEL SDRA Adicionalmente, en la conferencia realizada en Berln, la nueva definicin de SDRA propone una estrategia de tratamiento segn el nivel de gravedad del SDRA10. De

TABLA 4. VALIDEZ PREDICTIVA DE LAS DEFINICIONES DE SDRA EN BASE DE DATOS CLNICOS Definicin Consenso Americano-Europeo modificado ALI SDRA No SDRA N (%) pacientes Mortalidad, N (%) Duracin de VM en sobrevivientes, media (IQR) das 1.001 (24) 263 (26) 5 (2-10) 3.187 (76) 1173 (37) 7 (4-14) Definicin Berln de SDRA Leve Moderado Grave

819 (22) 220 (27) 5 (2-11)

1.820 (50) 575 (32) 7 (4-14)

1.031 (38) 461 (45) 9 (5-17)

SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo. Las comparaciones de la mortalidad y la duracin de la ventilacin mecnica en los sobrevivientes de la mayora de categoras de modificacin AECC (ALI no SDRA y ARDS) y la mayora de categoras de Berln Definicin (leve, moderada y severa) son estadsticamente significativas (P <0,001).

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tal forma que estas recomendaciones pueden ser de utilidad para el clnico, por cuanto ordena de forma esquemtica el manejo del paciente con esta patologa. La que va de permitir la utilizacin de ventilacin no invasiva en los casos de SDRA leve, ventilacin mecnica tradicional, o el uso de otras tcnicas alternativas de rescate (ventilacin en posicin prono, oxido ntrico, ventilacin de alta frecuencia o ECMO) para el manejo de pacientes con SDRA con hipoxemia refractaria (Figura 2). CONCLUSIONES Han pasado casi 2 dcadas para que la definicin de SDRA sea actualizada. En la nueva definicin, se estratifica la gravedad del SDRA en 3 niveles de acuerdo al grado de hipoxemia y se elimina el concepto de dao pulmonar agudo y cambia por SDRA leve. La definicin de Berln aborda algunas de las limitaciones de la AECC definicin, incluyendo la clarificacin de la exclusin de edema hidrosttico y la adicin de valores mnimos de ventilacin, y proporciona una mejora leve en la validez predictiva. Tambin, define mejor la ventana temporal para considerar un SDRA, adems, se pusieron pautas para la interpretacin radiogrfica y se defini el origen del edema pulmonar como no totalmente explicado por fallo cardiaco o sobrecarga hdrica, enfatizndose la necesidad de valorarlo objetivamente mediante ecocardiografa en caso de ausencia

de factores de riesgo. En la nueva definicin, se esperaba la incorporacin de otras variables tanto fisiolgicas, de mecnica respiratoria, o biomarcadores entre otros, no obstante, estos fueron excluidos durante el proceso. Esta nueva definicin todava necesita ser evaluada con estudios prospectivos para ser validada y antes de su uso generalizado. Si bien, se esperaba un cambio ms revolucionario, no cabe duda que es un avance importante y esperamos que la nueva definicin sea una efectiva contribucin para identificar mejor al paciente con SDRA, en particular el ms grave y que tenga utilidad tanto para los clnicos como para los investigadores sobre esta materia.

Figura 2. Estrategias de tratamiento segn la gravedad del sndrome de distrs respiratorio agudo (Ref. 10).

REFERENCIAS
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10. http://www.esicm.org/07-congresses/0A-annualcongress/ webTv_ranieri.asp (revisado el 31 de Mayo del 2012).

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