Presentasi Kasus

Oleh : Hasbi 0608120115

Pembimbing:

dr.Djusnidar Dja’far, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU 2013

K : Bengkalis : Ayah pasien : Nelayan STATUS INTERNUS Keadaan Umum Bentuk Badan Nadi Nafas : Baik : Tampak kurus : 84 x/ menit : 20 x/ menit 1 . K : Perempuan : 28 tahun : Bengkalis : Belum Menikah :: Islam : Indonesia : Parit Riau Jaya Desa Lubuk Kompas Tembilahan(INHIL)/ Madrasah Aliyah(Pasien tidak tamat karena tidak lulus ujian akhir) KELUARGA TERDEKAT Nama Alamat/ Telepon Hubungan Pekerjaan : Tn. Status Tahun : Hasbi : 05 42 16 : 2013 Datang ke Poliklinik RSJ Tampan tanggal 30 Januari 2013 IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin TT Lahir/ Umur Tempat Lahir Status Perkawinan Pekerjaan Agama Warga Negara Alamat/ Sekolah : Ny.LAPORAN KASUS Dokter Muda No.

3mm/3mm :+/+ :+/+ :+/+ : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan Gerakan (kelumpuhan. IV. nistagmus.Reflek : Normal : Baik : 5/5 5/5 : Baik : Normal : Normal III. Sensibilitas Susunan syaraf vegetatif : Normal 2 .Koordinasi . dsb) Pupil.bulat.Kekuatan . bentuk Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Reaksi kornea Pemeriksaan opthalmoskopik (fundus dsb) : Tidak dilakukan II.Suhu Tubuh Tekanan Darah Sistem Kardiovaskuler Sistem Gastrointestinal Sistem Respiratorik Sistem urogenital Kelainan Khusus : Afebris : 120/70 mmHg : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ditemukan kelainan STATUS NEUROLOGIKUS I. visus. Urat syaraf kepala (panca indra) : Tidak ada kelainan Gejala rangsangan selaput otak Gejala tekanan intrakranius Mata : : Normal : Normal :Isokhor.Tonus . Motorik .Turgor . dsb) Persepsi (diplopia.

Selang beberapa waktu untuk merencanakan acara pernikahan. K : Bengkalis : Nelayan Hubungan dengan Penderita : Ayah pasien Keluhan Utama :Pasien mengurung diri sendiri dikamar sambil memegang sebilah pisau sejak 1 minggu SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : (Alloanamnesis) Sejak 1 mggu SMRS. tunangan pasien tiba-tiba pulang ke jawa dan tidak balik-balik lagi tanpa ada 3 . VI. Sejak 1 tahun SMRS. Fungsi-fungsi luhur Kelainan khusus Kaku Tremor Nasal stiffness Oculogiric crisis Tortikolis Lain-lain : Normal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) ANAMNESIS (AUTO/ANAMNESIS) Alloamnesis diperoleh dari Nama Alamat Pekerjaan : : Tn.Jiwa tampan Pekanbaru. jika ada salah seorang anggota keluarganya yang mencoba untuk membuka pintu kamarnya.V. Melihat kondisi pasien yang semakin hari semakin meresahkan keluarga. pasien mengurung diri sendiri dikamar sambil memegang sebilah pisau. pasien sempat bertunangan dengan seorang lelaki asal jawa yang berjuang hidup dikampung pasien. orang tua dan kepala desa tempat pasien tinggal berinisiatip untuk membawa pasien berobat ke RS. Pasien mengancam keluarganya akan bunuh diri.

Melihat keadaan pasien seperti itu keluarga membawa pasien berobat ke orang pintar (dukun) di kampungnya. disamping pasien berasal dari keluarga yang tidak mampu dan juga keluarga termasuk orang yang tidak bersekolah yang tidak mengerti tentang pengurusan dan pengobatan medis. melamun. namun keluhan pasien sama sekali tidak ada perubahan. Selama pasien mengalami keluhan seperti ini.permasalahan yang jelas. Sejak peristiwa itulah pasien sering murung. Pasien susah tidur. namun pasien masih mw mandi sendiri. 4 . menghirup lem ada Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat prenatal dan natal pasien tidak diketahui Masa anak-anak pasien merupakan seorang yang periang dan mempunyai banyak teman. diam. namun pasien tidak bersekolah karena keterbasan biaya pada saat itu. minum alkohol tidak ada. nafsu makan berkurang. menyendiri dikamar dan sulit untuk diajak komunikasi. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya dan belum pernah dirawat sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami kejang Riwayat cedera kepala tidak ada Riwayat merokok tidak ada. memakai narkoba tidak ada. pasien belum pernah mendapatkan pengobatan medis. Malahan semakin hari semakin menjadi-jadi yang biasanya masih ada keluar rumah yang sekarang lebih banyak diam dan menyendiri di kamar.

pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga kandungnya. - Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya Pasien dari keluarga yang tidak mampu Riwayat Pendidikan Pasien tidak pernah mengenyam pendidikan di bangku sekolah karena keterbasan biaya pada saat itu.- Masa remaja pasien merupakan seorang yang periang. banyak teman. dan kegiatan apapun yang ada di kampung selalu diikuti oleh pasien. Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan seperti ini Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara. Grafik keluarga Perjalanan penyakit 2012 2013 AUTOANAMNESIS 5 .

..... : “ Coba ibu ceritakan apa yang ada dipikiran ibu sekarang... : “ayo. tenang 6 ...? : “pasien hanya senyum” tak bicara : “ibu ada dengar suara atau bisikan bisikan gak bu? : “pasien tetap diam tak mau bicara” (begitulah pak kadang mw bicara kadang diam kata kelurganya).. saya lagi mw jumpa tunangan saya. : “ ibu tau sekarang sedang dimana? : “ Tau.Sekarang apa yang ibu rasakan?” : “ G ada..ikut saya yuk. mana tau saya bisa bantu lho.apa kabar ibu? saya Hasbi dokter muda disini kalo boleh tahu siapa ya nama ibu? : “ khodijah” (agak sulit dimengerti karena pasien bicara agak terbata-bata) :ooooo. IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK I.. sesuai dengan umur dan jenis B... DESKRIPSI UMUM A.. (pasien senyum-senyum) : “ ooo... Penampilan : Rapi.... (pasien senyum-senyum).ibu tau gak mengapa ibu dibawa kesini?” : “ Kata orang-orang ini saya mau dibawa ketemu dengan tunangan saya disini..pagi ibu.DM : Assalamualaikum.. P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM : ya sudah bu yuk kita ketemu dokter spesialisnya ya. Perilaku dan aktivitas psikomotor kelamin : Baik.begitu ya.........bagus sekali nama ibu ? kira-kira umur ibu berapa ya? : “Umur saya 28 tahun pak.. : “ ibu kesini dengan siapa ya? : pasien diam.

Kemampuan membaca dan menulis : Baik F. VIII. tempat. Isi Pikiran : Logis : Koheren : Waham (-) VI. bicaranya sulit dimengerti. PENGENDALIAN IMPULS DAYA NILAI DAN TILIKAN TARAF DAPAT DIPERCAYA : Tidak terganggu : Derajat 1 : Dapat dipercaya DIAGNOSIS AKSIS 7 . Taraf kesadaran dan kesigapan B. Keserasian D. Konsentrasi dan perhatian : Composmentis : Waktu. bicara terbata-bata. V. IX. Pikiran abstrak : Baik : Baik H. Sikap terhadap pemeriksa II. Inteligensi dan kemampuan informasi: Baik VII. GANGGUAN PERSEPSI: Halusinasi (-) PIKIRAN A. Afek C. orang : baik : Baik : Baik E.C. KESADARAN DAN KOGNISI A. Mood B. KEADAAN SPESIFIK A. Proses B. PEMBICARAAN : Hipertim : Labil : Tidak serasi :Dapat dirabarasakan : Kooperatif : sedikit bicara. Bentuk Pikiran C. Empati III. volume kecil. Orientasi C. IV. Daya ingat D. Kemampuan visuospasial G.

Aksis V. F31. Stresor : Masalah dengan tunangan.Triheksifrenidil 2 mg 2x1 . calon suami pergi tanpa alasan yang jelas.GAF 11-20 DIAGNOSA BANDING ANJURAN TERAPI : -Terapi psikososial .Clozaril 25 mg 1x1 .Aksis I. Tidak ada kelainan kepribadian dan retardasi mental Aksis III.Risperidon 2 mg 2x1/2 hari pertama 2x1 hari kedua .. episode kini manik dengan gejala psikotik Aksis II.inj zyprexa 1 ampul (KP) : PROGNOSIS : Dubia ad Bonam 8 .2 Gangguan Afektif Bipolar.Psikofarmaka : . Tidak ada penyakit medik yang ditemukan Aksis IV.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful