You are on page 1of 1

SMK ARDJUNA 1 MALANG

Status

Terakreditasi A

Jl. R.T. Soeryo 37 Telp./Faks. (0341) 491327


KOTA MALANG - 65123
http://smkardjuna1malang.blogspot.com

e-mail:smkardjuna1mlg@yahoo.co.id

Cert. Reg.
Numb.:494351QM08

FORMULIR PENDAFTARAN
No Pendaftaran

A.

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1.
2.
3.
4.
5.

B.

Nama Siswa Lengkap


Tempat Tgl. Lahir
Agama
Kewarganegaraan
NISN

4. Alamat Sekolah

:
:
: 1. B. Indo. :............ 2. B. Inggris........... 3. MTK .............
4. IPA
: ............ Jumlah Nilai NUM : .......................
:

KETERANGAN ORANG TUA


1. Nama
a. Ayah
b. Ibu
2. Alamat
3. Pekerjaan

E.

:
:
:
:

KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Lulusan dari SMP/MTs
2. Tgl. Dan No. Ijazah
3. Nilai NUM

D.

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


1. Alamat
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
2. No.Telp Orang Tua/Wali

C.

:
:
:
:
:

:
:
:
:

PILIHAN PROGRAM KEAHLIAN


1. Pilihan Program Keahlian :

Akuntansi
Pemasaran

Persyaratan yang belum:

Administrasi Perkantoran
Teknik Komputer & Jaringan
,..201

1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................

Pendaftar,

................................................

Halaman
Form

:
:

1 dari 1
F-Sis-PPDB

Revisi
Berlaku

:
:

01
9 Juli 2012

You might also like