ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A PACIENILOR TRAUMATIZAI

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

SECIUNEA 1:
INTRODUCERE SCOPURILE CURSULUI DE ASISTEN MEDICAL DE URGEN A TRAUMATIZATULUI Pregtirea personalului medical pentru folosirea unor procedee standard de tratament n cazurile de traum Sublinierea necesitilor pacienilor cu traum minor i major mbuntirea ratei morbiditii i mortalitii n traum

SECVENE DE BAZ N TRATAMENTUL TRAUMATIZAILOR

Examinarea primar rapid nceperea manevrelor de resuscitare Examinarea secundar complet Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la o alt unitate medical specializat Tratamentul definitiv Reabilitarea

*Acest curs se va referi la primele patru puncte

MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Evaluarea primar i secundar Deschiderea cilor aeriene i ventilaia Intubaia orotraheal i nazotraheal Instalarea unor linii intravenoase: perifierice i centrale Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale Instalarea unei linii intraosoase Identificarea radiologic a leziunilor Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor

DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI?

Statistic anual (SUA):

60 milioane leziuni traumatice 30 milioane au necesitat asisten medical 3,6 milioane au necesitat spitalizare 300.000 au determinat invaliditi 145.000 de decese

Trauma reprezint cea mai important cauz de

deces n primele patru decade de via

CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM

Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ a cazurilor recuperate dup traum Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism: - Datorit: dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii dilacerrilor cordului i a vaselor mari - Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai - Cel mai bun tratament este prevenirea

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism

- Datorit: hematoamelor subdurale sau epidurale hemo- i pneumotoracelui rupturilor de splin sau ficat fracturilor pelviene pierderi masive de snge datorit fracturilor multiple Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni - Datorit: Traumatismelor craniocerebrale severe Sepsis MSOF Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval

ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL

Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:

anamneza, antecedentele medicale examinarea fizic din cap pn n picioare diagnosticul diferenial Examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.) stabilirea diagnosticului final

Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar putea determina moartea acestuia

TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI MEDICALE DE URGEN A TRAUMATIZATULUI

Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata n primul aceea care pune viaa n pericol imediat Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient traumatizat

IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAA TRAUMATIZATULUI

Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare a severitii): Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid

Poziia capului, snge, vomismente, corpi strini,

compresiune extern

Absena respiraiei - ucide aproape imediat

Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare

Absena circulaiei
Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii,

aritmii

Procese expansive intracraniene

''ABCDE" N ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI

Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana

cervical) B - respiraie C - circulaie (atenie la coloana cervical) D - status neurologic E - expunere la factori de mediu

Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a nu deveni hipotermic

CUPRINSUL CURSULUI DE ASISTEN MEDICAL DE URGEN N TRAUM: PREZENTRI TEORETICE

Introducere Evaluarea primar Ci aeriene/ventilaie oc/fluide I.V. Traumatismele toracice Traumatismele abdominale Traumatismele pelviene Traumatismele uro-genitale Traumatismele cranio-cerebrale Traumatismele mduvei spinrii Traumatismele extremitilor Arsuri

Electrocutarea Hipotermia i degerturile Traumatismele pediatrice Traumatismele la gravide Mucturile animale, tetanusul, rabia Traumatismele faciale Plgile mpucate Sutura plgilor necul Mucturile de arpe Managementul traumatizatului n prespital Transferul interspitalicesc

CUPRINSUL CURSULUI DE ASISTEN MEDICAL DE URGEN N TRAUM: MANEVRE I PROCEDEE

Managementul cilor aeriene / intubaia Imobilizarea fracturilor i a coloanei vertebrale Evaluarea primar simulare Interpretarea radiografiilor Linia intraosoas / intravenoas Anestezia local / Sutura plgilor Procedee chirurgicale (opional) Teste scrise i practice

SECIUNEA 2: EVALUAREA INIIAL

Obiective Identificarea i tratarea imediat a

leziunilor respectnd prioritile

necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua evaluarea secundar Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime
Stabilirea

SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGEN A TRAUMATIZATULUI

Evaluarea iniial - examinarea primar rapid Se ncep manevrele de reanimare Examinarea secundar detaliat Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului Msurile de ngrijire definitiv

PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE

Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut simultan cu examinarea primar nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPA MEDICAL DIN PRESPITAL

Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoare ntre spital i prespital Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fie scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital

CE INFORMAII TREBUIE S CONIN RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pn la sosirea la spital Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital: contaminare cu materiale periculoase pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR

Alertarea unui personal special instruit Eliberarea unui pat pentru victim Aranjarea: echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii i.v. i soluii perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie i recipiente de colectare, snge 0 negativ Alertarea personalului de la: radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de nursing i paz

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR (CONT.)
Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii universale pentru protejarea personalului din departamentul de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la pacient: snge sau alte fluide Acest lucru implic: protejarea ochilor (ochelari) mnui halate impermeabile materiale protectoare pentru nclminte Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate cu plumb

EXAMINAREA PRIMAR

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical) B - respiraia C - circulaia (controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic (mini-examen neurologic) E - expunerea la factorii de mediu (D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie:
respir ? vorbete ? ce culoare are tegumentul ? sngereaz ? este corect imobilizat ?

Se va obine o anamnez scurt:

mecanismul leziunilor cnd a avut loc incidentul

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? (CONT.)

Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical)
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient

Se va asista respiraia:
se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetrie ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Stabilirea mecansimului leziunii:
cdere accident de circulaie lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului

Stare de incontien Dureri la nivelul gtului Crepitaii sau deformiti ale prii posterioare a gtului Alterarea strii de contien (alcool, etc.)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? (CONT.) Circulaia:

verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor temperatura, dac se poate msura rapid se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE

Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene dac este incontient cale orofaringian

Respiraia:
ventilaie pe masc i balon dac este necesar, manevra Heimlich IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE URGEN

IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai indicat Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:

se exclud fracturile nazale i faciale se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE

n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:

se va monta cel puin o linie i.v. Utiliznd o canul groas

(cel puin 18G, se prefer 16-14G) se administreaz de preferin Ringer Lactat sau Ser Fiziologic soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere masiv evident de snge sau hipotensiune sever)

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

Grup sanguin i Rh Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite, tabolu sangvin, creatinin, CPK, nivelele sangvine de medicamente, testul de sarcin Nivelul de toxine, n special alcoolemia

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE (CONT.)

n cazul n care exist o sngerare masiv extern:

presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a

unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul nu este aproape niciodat indicat

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE (CONT.)

Dup examinarea toracelui:

dac se suspecteaz pneumotorace sufocant -

toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat) gaze arteriale

COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR

Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundar

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia - acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie Se reevalueaz semnele vitale - se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n prealabil

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Examinare complet din cap pn n picioare Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii) Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral, bazin Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator

EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului Anamneza ampl: alergii medicaie antecedente patologice ultima mas (la ce or) evenimente care au precedat traumatismul Se stabilete mecanismul traumatismului Se evalueaz prezena altor factori nocivi hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se evalueaz starea de contien - GCS Se palpeaz scalpul (mnui) Se examineaz timpanul Se examineaz nasul i gura Se palpeaz faa i mandibula Se verific reacia pupilar i micrile oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se imobilizeaz capul i gtul:

se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea

anterioar a gtului i se verific poziia traheei se palpeaz partea posterioar a gtului se aplic din nou gulerul cervical

Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare Auscultaie pulmonar i cardiac Palparea poriunii superioare a spatelui

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul Se palpeaz spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi Se palpeaz bazinul Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax Se palpeaz organele genitale Se face un examen vaginal i rectal: se vor evalua eventualele leziuni de prostat analiza scaunului cu tintura de guaiac

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se palpeaz membrele Se evalueaz articulaiile Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar Se evalueaz funcia tendoanelor

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se evalueaz statusul neurologic - GCS Statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n spaiu i timp) Examinarea nervilor cranieni II-XII Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre Coordonarea micrilor

EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERAII ADIIONALE

Imobilizarea i pansamentul plgilor Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important)

EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERAII FINALE

Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice) Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt: coloan cervical lateral, cranian, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar) Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur Teste adiionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ECO Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii

CONTRAINDICAIILE SONDEI NAZOGASTRICE I URINARE

Sonda nazogastric:
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii

severe n asemenea cazuri se introduce sond orogastric

Sonda urinar
suspiciunea leziunilor urtrale anterioare - snge

n meatul urinar, prostat nepalpabil, hematom perineal

DUP EFECTUAREA EXAMINRII SECUNDARE

Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se vor face aranjamentele n timp ce pacientul se afl la radiologie Se va discuta cu aparintorii explicndu-le starea pacientului i leziunile descoperite Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare nu se va prsi patul acestuia Se administreaz analgetice dup ce pacientul a fost examinat complet Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale Se vor monitoriza: urina i orice alte fluide care se dreneaz

REZUMATUL EXAMINRII INIIALE

I.Examinarea primar/resuscitare A, B, C, D, E II.Examinarea secundar radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar III.Reevaluare diagnostic final opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare la ATI, intrare n sala de operaie, trasnfer la o alt clinic

DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE

Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie:

se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt,

personalul i echipamentul cel mai puin

Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:

se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei

cu multiple leziuni

CONSIDERAII CU PRIVIRE LA IMPLICAIA MEDICO-LEGAL

Dac leziunea este datorat unei intenii suspectat criminale:

se vor anuna organele de poliie i judiciare se vor pstra toat mbrcmintea i obicetele

aparinnd victimei hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit, gloane, etc. se vor separa presupusul agresor de victim