Bacili gram negativi nonfermentativi i alte tipuri rare de bacterii gram negative

Bacili gram negativi nonfermentativi n funcie de capacitatea lor de a fermenta glucoza se clasific: fermentativi i nonfermentativi. Nonfermentativii reprezint 15% din totalul germenilor gram negativi. Factori de risc : imunosupresia (pacieni diabetici, neoplazici, transplantai) traumatismele (chirurgicale, arsurile, plgile tiate) implanturile de corpuri strine (catetere urinare, proteze articulare, valvulare, implantul cornean) administrarea de lichide (de dializ, irigaii saline) Genul Pseudomonas Bacilii din genul Pseudomonas reprezint procentul cel mai mare de nonfermentativi izolai n laborator. Sunt bacili sau bacili gram negativi, aerobi, mobili, oxidazo i catalazo pozitivi, cresc pe Mac Conckey. Posed importani factori structurali i toxine care le mresc virulena. Sunt germeni ubicuitari, foarte frecvent rspndii n mediul nconjurtor i spitalicesc prefer umezeala. Indivizii sntoi sunt purttori de bacili n proporie de 6%, cei spitalizai 38%, iar cei imunocompromii nespitalizai n proporie de 78%. Grupul ARNr omolog Grup Genul i specii Grup I ARN P. fluorescens P. aeruginosa P. stutzeri P. fluorescens P. alcaligenes P. putida P. stutzeri P. medocina CDC grup Vb - 3 P. alcaligenes P. pseudoalcaligenes Grup II ARN P. solanacearum B. pseudomallei B. mallei B. cepacia B. gladioli B. pickettii Grup III ARN Comamonas C. acidovorans acidovorans C. testosteroni P. facilis-delafieldii C. terrigena 1

C. delafieldii Grup IV ARN Grup V ARN afiliere schimbtoare P. diminuta Xanthomonas P. diminuta P. vesicularis S. maltophilia P. paucimobilis P. pertucinogena grup 2 Pseudomonas CDC grup 1 Chryseomonas luteola Flavimonas oryzihabitans Shewanella putrefaciens

Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa este cea mai important specie patogen a genului. La om face parte din flora intestinal (la 4-12% din indivizi) sau tegumentar normal. Este deseori prezent n mediul spitalicesc, unde determin infecii nosocomiale. Structur antigenic i toxigenez Pilii (fimbriile) favorizeaz ataarea de celulele epiteliale ale gazdei. Exopolizaharidele (alginatul) sunt responsabile de dezvoltarea coloniilor mucoide n culturi provenite de la pacienii cu fibroz chistic. Lipopolizaharidul determin efectele endotoxice. Elastaza - catalizeaz distrugerea fibrelor elastice n pereii vaselor sangvine, rezultnd leziuni hemoragice (ectima gangrenoas). Proteaze Fosfolipaza C (termolabil) - duce la distrugeri tisulare. Glicolipidul (termostabil) Exotoxina A - cauzeaz necroz tisular, blocheaz sinteza proteic.

Exoenzima S - toxin extracelular produs de una din trei tulpini de P.aeruginosa i inhib sinteza proteic. Patogenez P. aeruginosa devine patogen atunci cnd imunitatea organismului este compromis. Bacteria se ataeaz , colonizeaz tegumentele i mucoasele, invadeaz structurile locale, urmnd apoi diseminarea sistemic. Semnificaie clinic Bacteriemia 2

 Este mai frecvent la pacienii cu neutropenie, diabet zaharat, arsuri extinse i afeciuni hematologice maligne. Cele mai multe cazuri de bacteriemie provocate de P.aeruginosa apar n urma unor infecii ale tractului respirator inferior, tractului urinar, pielii i esuturilor moi. La unii pacieni leziunea tegumentar se prezint sub forma unei ectime gangrenoase, caracterizat iniial prin vezicule edematoase care progreseaz spre hemoragie, necroz i ulceraie. Infecii pulmonare La pacienii cu fibroz chistic - pneumonii cronice, care progreseaz cu distrugerea masiv a plmnilor. La pacienii imunocompromii bronhopneumonii bilaterale tipice cu formare de microabcese i necroz tisular. n infeciile severe - bacteriemie cu mortalitate crescut. Endocardita apare n cazul abuzului de droguri administrate intravenos. Infecii otice infeciile canalului urechii externe otita medie cronic Infecii ale arsurilor P.aeruginosa colonizeaz tegumentul ars, cu distrugere vascular local, necroz tisular i n final bacteriemie. Alte infecii infecii gastrointestinale infecii ale tractului urinar (mai ales la pacienii cateterizai) infecii corneene (la cei cu lentile de contact) infecii ale sistemului nervos infecii ale aparatului locomotor (osteomielite, mai frecvent ntlnite la pacienii cu ulcere diabetice). Diagnostic de laborator P. aeruginosa este un bacil gram negativ, cu dimensiuni cuprinse ntre 0,6-2 m. Pot fi dispui izolai, n perechi sau lanuri scurte. Poate fi izolat pe medii de cultur uzuale (geloza simpl, geloza-snge) i pe medii lactozate. Pe geloz simpl nverzete mediul datorit secreiei unui pigment albastru nefluorescent piocianina. Alte tulpini de P. aeruginosa produc un pigment verde fluorescent - pioverdina un pigment rou nchis - piorubina sau unul negru - piomelanina. Cultura are de obicei miros de flori de salcm.

Pe geloz snge coloniile sunt mari, cenuii, hemolitice i pot avea uneori un luciu metalic.

Pe mediile lactozate coloniile sunt lactozonegative. Identificarea se bazeaz pe caracterele morfologice, culturale, reacia oxidazei pozitiv, prezena pigmenilor caracteristici i creterea la 42C. Diferenierea de celelalte specii ale genului se face pe baza caracterelor biochimice. Tratament Antibioticele active antipseudomonas sunt: aztreonam, imipenem, meropenem, fluoroquinolone, cefalosporine de generaia a III-a (cefoperazona, ceftazidimul) i cefalosporine de generaia a IV-a (cefepime, cefpirome). n infeciile generalizate grave se asociaz un aminoglicozid (gentamicin, amikacin, tobramicin) cu o betalactamin (ticarcilin, mezlocilin sau piperacilin). P. aeruginosa dobndete foarte uor rezisten la antibiotice, cele mai periculoase tulpini fiind cele de spital (germenii de temut ai spitalelor).

Epidemiologie. Control P. aeruginosa este un patogen nosocomial metodele de control fiind similare cu cele descrise pentru ali germeni patogeni nosocomiali. Deoarece colonizeaz mai ales mediile umede, o atenie deosebit trebuie acordat bilor i altor sectoare umede. n scop epidemiologic tulpinile pot fi tipizate. Se poate practica vaccinarea pacienilor cu risc crescut (leucemie, arsuri, fibroz chistic i imunosupresie). Burkholderia pseudomallei Bacil de dimensiuni reduse, mobil, aerob. Crete pe medii de cultur uzuale, formnd colonii mucoide (M), netede (S) sau rugoase (R), culoarea lor variind de la crem la orange. Crete la 42C, oxideaz glucoza, lactoza i ali carbohidrai. Cauzeaz melioidioza, o boal endemic ntlnit la animale i om. Melioidioza se poate manifesta acut, subacut sau cronic. La locul inoculrii apare o infecie localizat supurativ,care poate duce la diseminare septicemic . Forma clinic cel mai frecvent ntlnit este infecia pulmonar, care poate fi o pneumonie primar (dac transmiterea a fost aerian) sau secundar bacteriemiei de la un alt situs de infecie. 4

 Pacientul poate prezenta febr i leucocitoz, cu prinderea lobilor superiori. Coloraia gram evideniaz bacili gram-negativi, colorai bipolar. Cultivarea, izolarea i identificarea permit diagnosticul etiologic. Diagnosticul serologic este utilizat pentru evidenierea unei infecii din antecedente. B. pseudomallei este sensibil antibiotice, (tetraciclin, sulfonamide, cloramfenicol, amoxicilin, ticarcilin, imipenem, cefalosporine de generaia a III-a). Durata tratamentului trebuie s fie de cel puin 8 sptmni. Pentru focarele supurative extrapulmonare terapia trebuie s fie de 6-12 luni. Nu exist vaccin specific sau msuri specifice de profilaxie. Burkholderia mallei Bacil gram negativ, de dimensiuni mici, imobil, fr pigment, aerob, crete cu uurin pe mediile de cultur. Cauzeaz morva afeciune a cailor, catrilor i mgarilor, uor transmisibil omului. Boala afecteaz esutul pulmonar evolund cu leziuni subcutanate ulcerative i limfadenopatie. Bacil gram negativ, de dimensiuni mici, imobil, fr pigment, aerob, crete cu uurin pe mediile de cultur. Cauzeaz morva afeciune a cailor, catrilor i mgarilor, uor transmisibil omului. Boala afecteaz esutul pulmonar evolund cu leziuni subcutanate ulcerative i limfadenopatie. Burkholderia cepacia Bacil gram negativ, strict aerob, cu reacia oxidazei pozitiv. Poate fi izolat din apa distilat, soluii antiseptice, aparate de hemodializ. Este responsabil de producerea bacteriemiei sau septicemiei la pacienii cu deficit imun i pneumonii la pacienii cu mucoviscidoz sau granulomatoz cronic. Tulpinile de B. cepacia sunt rezistente la betalactamine, aminoglicozide, tetracicline, polimixine. Antibioticele eficiente sunt piperacilina, ceftazidimul, cotrimoxazolul i meropenemul. Stenotrophomonas maltophilia Este un bacil gram negativ, nonfermentativ, larg rspndit n mediu, oxidazonegativ i lizin decarboxilazo-pozitiv. Este frecvent rspndit n mediul spitalicesc, putnd contamina soluiile dezinfectante, echipamentul de monitorizare respiratorie, echipamentul de efectuare a transfuziilor, tuburile de colectare a sngelui.

 Este responsabil de producerea unor infecii la gazda imunocompromis (pneumonii, endocardite, infecii ale plgilor, bacteriemii, meningite, infecii de tract urinar). Este rezistent la aminoglicozide, peniciline, cefalosporine, imipenem i fluoroquinolone. Cel mai eficiente antibiotice sunt: trimetoprimsulfametoxazolul, ticarcilin-clavulanatul, piperacilin-tazobactamul, cloramfenicolul i ceftazidimul. Genul Acinetobacter Genul Acinetobacter cuprinde bacili gram negativi de form cocic, bacilar, sau cocobacilar, aerobi i oxidazo-negativi. Cresc bine pe majoritatea mediilor de cultur. Sunt larg rspndii n natur (sol, ap, lapte, alimente), precum i n mediul spitalicesc (ventilatoare, umidificatoare, catetere). A. baumannii este reprezentantul tip al genului. Alte specii sunt: A. calcoaceticus A. haemolyticus A. jejunii A. lwoffii Produce 1-3% din totalul infeciilor nosocomiale: de tract urinar, pneumonii, meningite, traheobronite, endocardite, septicemii, infecii oculare sau celulite. Bacteriemia a fost aproape ntotdeauna asociat cateterelor intravenoase. Sunt rezisteni la peniciline i cefalosporinele de generaia I i II,

Sunt sensibile la gentamicin, amikacin, tobramicin i la cefalosporinele de generaia III i IV. Bacterii gram negative rare Genul Alcaligenes Cuprinde urmtoarele specii: - A.faecalis - A.piechaudii - A.xylosoxidans Sunt bacili gram negativi, oxidazo-pozitivi, mobili, alcalinizeaz citratul i sunt ureazo-negativi. Cresc pe medii uzuale (inclusiv agar Mac Conkey). Pot face parte din flora normal. Au fost izolai din aparatele de ventilaie asistat i sisteme de dializ renal. Pot fi ocazional izolai din urin, snge, LCR, plgi i abcese. Alcaligenes xylosoxidans subsp. xylosoxidans a fost izolat din multe produse patologice, dar rar este singura cauz de infecie. 6

Genul Capnocytophaga

Cuprinde urmtoarele specii: C.ochracea C.sputigena C.gingivalis C. cynodegmi C. canimorsis Sunt bacili gram negativi fusiformi sau filamentoi, cu cretere lent pe mediile de cultur, unele specii fiind mobile. Au un metabolism fermentativ i sunt facultativ anaerobi. Capnocytophaga ochracea, Capnocytophaga sputigena i Capnocytophaga gingivalis fac parte din flora normal a cavitii bucale. Pot produce boli periodontale severe i bacteriemie la pacieni imunocompromii, n special neutropenici. Capnocytophaga canimorsis face parte din flora normal a cavitii orale a cinilor. La pacienii splenectomizai, la alcoolici i rar la persoane sntoase poate determina infecii fulminante. Capnocytophaga cynodegmi este asociat cu infecia plgilor rezultate n urma mucturilor sau zgrieturilor de pisic sau cine. Genul Chromobacteria

Chromobacterium violaceum este un bacil gram negativ oxidazo-pozitiv, mobil, cu un flagel polar i produce un pigment violet. Crete pe mediile pentru enterobacterii, la 42C. Determin abcese, osteomielite, boli diareice, septicemii, cu o rat crescut a mortalitii. Este sensibil la cloramfenicol, tetracicline, aminoglicozide, trimetoprimsulfametoxazol. Este rezistent la cefalosporine i uneori la aminoglicozide. Genul Chryseobacterium Sunt bacili gram-negativi lungi i subiri, imobili, oxidazo-pozitivi i slab fermentativi. Colonizeaz ocazional tractul respirator. C.meningosepticum produce rar meningit. Eikenella corrodens

Este un bacil gram negativ de dimensiuni reduse, care face parte din flora gingival i intestinal a 40-70% din populaie. Necesit incubare cteva zile. Este oxidazo-pozitiv, nu fermenteaz carbohidraii. A fost izolat din infecii cu flor mixt (adesea n asociere cu streptococi) asociate contaminrii cu flor din cavitatea bucal (muctur de om) sau cu flor intestinal. Este rezistent la clindamicin. Este sensibil la peniciline i cefalosporine noi aprute.

Genul Vibrio Face parte din familia Vibrionaceae, care cuprinde i genurile Aeromonas i Plesiomonas, mai rar ntlnite n patologia uman. Sunt bacili gram negativi de 0,5/1,5-3m, de form ncurbat, mobili, aerobi i facultativ anaerobi, nesporulai. Sunt oxidazo-pozitivi, fermenteaz glucoza, de obicei fr producere de gaz i reduc nitraii la nitrii Genul cuprinde peste 30 de specii, dintre care doar 12 specii prezint patogenitate variabil pentru om. Sunt de obicei izolate din mediul acvatic (ape dulci sau srate). Pandemiile de holer produse deV.holerae au o importan istoric deosebit, holera fiind astzi o boal prezent doar n anumite regiuni ale globului, sub form endemic.

Alte specii de Vibrio produc infecii extraintestinale, de la infecii ale pielii, pn la septicemii foarte grave. Principalele specii patogene ale genului Vibrio V. cholerae serogrup O1 si O139 V. cholerae serogrup non-O1/non-O139 V.parahaemolyticus V.mimicus, V.vulnificus, V.damsela, V.hollisae,V.alginolyticus,V.metschnikovii,V.fluvialis

Vibrio cholerae A fost izolat din materiile fecale ale bolnavilor i purttorilor sntoi. Supravieuiete timp ndelungat n apele poluate i pe obiectele contaminate. Este un bacil gram negativ foarte mobil, cu aspect caracteristic de virgul, fapt datorat unui flagel polar. Crete pe medii de cultur selective, suplimentate cu sruri biliare.

 Prezint lipopolizaharidul O care-i confer specificitate serologic de grup. Se cunosc cel puin 139 grupe O. Grupele O1 i O139 sunt asociate holerei epidemice, iar grupele non O1/non O139 sunt responsabile de afeciuni holeriforme neepidemice. Serogrupul O1 se submparte n: 3 subtipuri: Ogawa (A,B) Inaba (A,C) Hikoshima (A,B,C) dou biotipuri (clasic i El Tor). V. cholerae O139 Bengal este similar biotipului El Tor al V. cholerae O1 ns nu posed lipopolizaharidul O1 coninnd un lipopolizaharid capsular asemntor altor tulpini non-O1. La nivelul flagelului polar se gsete antigenul H ce induce apariia de anticorpi, care ns nu au rol protector. Cel mai important factor de patogenitate este reprezentat de enterotoxina vibrionului holeric. Enterotoxina este de natur proteic, format din dou subuniti A i cinci subuniti B. Cele 5 molecule ale subunitii B se fixeaz pe gangliozidul de pe suprafaa enterocitelor. Subunitatea A2 faciliteaz intrarea lui A1. Odat ajuns n interiorul celulei, subunitatea A1 activeaz la acest nivel adenilatciclaza celular. Creterea secreiei de AMP ciclic intracelular va determina o excreie exagerat de ioni de Cl. Apa i electroliii (Na i K) sunt astfel antrenai n lumenul intestinal, datorit dezechilibrului ionic creat. Consecina o reprezint apariia scaunelor apoase, riziforme, urmat de o deshidratare extracelular intens cu hemoconcentraie, oc hipovolemic i acidoz metabolic. Holera este o toxiinfecie alimentar acut, caracteristic omului. Vibrionii nu difuzeaz n snge, ci rmn n intestin unde se ataeaz de microvilii de la nivelul epiteliului ciliat. La acest nivel se multiplic i elibereaz mucinaze, endo- i enterotoxina. Vibrionii sunt introdui n organism pe cale digestiv, fie prin alimente, fie pe calea minilor murdare. Cei care supravieuiesc aciditii gastrice trec n intestinul gros, unde are loc secreia enterotoxinei. Imunitatea instalat dup boal este de scurt durat, de tip umoral. 9

Prezena anticorpilor antitoxici nu confer protecie. Dup o perioad de incubaie de 1-4 zile, boala debuteaz brutal cu: greuri, vrsturi, scaune diareice (ntre 10-30/zi), cu aspect riziform caracteristic, nsoite de crampe abdominale. Decesul poate surveni prin deshidratare masiv cu colaps circulator i anurie, sau prin sindrom septic. Epidemiologie Transmiterea se realizeaz pe cale digestiv, prin alimente (fructe de mare, lapte, ngheat, carne) sau ape contaminate cu dejecte. Sursa de infecie este reprezentat cel mai frecvent de bolnavii care prezint forme inaparente sau minore de boal. Produsul patologic este reprezintat de fragmentele riziforme de mucus din scaun. Frotiurile colorate nu sunt concludente, ns preparatul nativ examinat la microscopul cu fond ntunecat evideniaz mobilitatea accentuat a vibrionilor. Cultivarea

Pe medii selective cu bil i sruri biliare (TCBS) dezvolt colonii galbene, dup o incubare de 24 de ore la 37C. Pe Mac Conkey vibrionul holeric produce colonii lactozo-negative. Identificarea se face cu ajutorul sistemelor automate (bioMerieux Vitek, etc.), iar precizarea grupului i biotipului, prin reacii de aglutinare cu seruri anti O1. Testele serologice evideniaz prezena aglutininelor antiholerice n snge. Anticorpii apar n ziua 5-7 de la debut, titrul lor scade n 1-2 luni de la vindecare. Tratament Rehidratarea masiv a bolnavului Antibioterapie - de elecie tratament cu tetraciclin (doxiclin) sau cotrimoxazol. Profilaxia Profilaxia nespecific const n respectarea msurilor de igien individual i colectiv. Profilaxia specific se face prin vaccinare n zonele endemice i este de durat scurt. Vibrio parahaemolyticus V.parahaemolyticus determin: gastroenterite acute, manifestate prin vrsturi, crampe abdominale, scaune diareice. infecii extraenterale (infecii ale plgilor, otite, conjunctivite, pneumonii). Factorii de virulen ai acestei specii sunt reprezentai de producerea unei hemolizine (fenomen Kanagawa) asociat potenialului virulent, precum i producerii de ureaz. Posed 13 antigene O i 60 antigene capsulare K. 10

Diagnosticul de laborator este bacteriologic i se bazeaz pe izolarea germenilor din produsele patologice. Crete pe medii hiperclorurate (NaCl 6%), iar pe mediu TCBS dezvolt colonii galben-verzui. Identificarea se face pe baza testelor biochimice.

Vibrio vulnificus Cauzeaz septicemii i suprainfecii ale plgilor cutanate. Netratat, infecia cutanat evolueaz spre eritem vezicular i bulos, urmat de necroz. Consumul de stridii, molute i crustacee, reprezint sursa de producere a infeciei sistemice. Diagnosticul se bazeaz pe izolarea vibrionului din snge i puroi. Pe mediu TCBS produce colonii albastre-verzui, fermenteaz lactoza. Se identific pe baza caracterelor biochimice. V. vulnificus este n mod natural rezistent la colistin i sensibil la carbenicilin. GENUL CAMPYLOBACTER Denumirea genului provine din limba greac (campylo=ncurbat) i se refer la forma bacteriilor. n cadrul genului 18 specii sunt mai importante n patologia uman : C. jejuni cu subspeciile jejuni i doylei C. Coli C. fetus Sunt bacili gram negativi, nesporulai, de form spiralat, ncurbat sau asemntoare literei S. Sunt prevzui cu un singur flagel polar, la unul sau ambele extremiti, ceea ce le confer o mobilitate caracteristic. Sunt microorganisme microaerofile, unele specii putnd crete i n condiii de anaerobioz. Patogenez i Imunitate Antigenul major al genului este lipopolizaharidul, situat la nivelul membranei externe. Heterogenitatea serologic a tulpinilor de C.jejuni este determinat de prezena a peste 90 de antigene somatice polizaharidice O i 50 de antigene capsulare i flagelare. La tulpinile de C.jejuni a fost detectat activitatea unor endotoxine i enterotoxine, al cror rol precis nu a fost nc stabilit. Enterotoxin este termostabil i se aseaman cu cea secretat de E. coli. Epidemiologie Sursa de infecie la om este reprezentat cel mai frecvent de animalele infectate, inclusiv cele de cas (cini, pisici), infeciile cu Campylobacter fiind de fapt zoonoze.

11

 Boala poate lua un caracter profesional n cazul cresctorilor de animale i al medicilor de laborator. Ci de transmitere materii fecale ale animalelor, sau persoanelor bolnave, care pot contamina apa, solul, vegetalele alimente provenite de la animalele bolnave (lapte nepasteurizat, produse din carne insuficient preparate termic) contacte interpersonale (n special prin utilizarea n comun a grupurilor sanitare), fie dobndind un caracter nosocomial (n cazul transmiterii ntre pacienii spitalizai), prin natere, de la mam la ft transfuzii de snge sexual (anal-genital-oral) Cele mai frecvente infecii produse de C. jejuni sunt cele gastro-enterale, manifestate clinic prin cefalee, febr, dureri abdominale, scaune diareice, uneori sangvinolente. Infeciile extraenterale de tip septicemii, semnalate la persoanele cu deficiene imunologice sunt produse de C.fetus . C. fetus este de asemenea asociat cu producerea avorturilor i artritelor septice, tromboflebitelor, peritonitelor. C. jejuni este considerat a fi cauz a sindromului Guillain Barre (paralizie acut la nivelul sistemului nervos periferic). Este bacteriologic i serologic. Recoltarea Se izoleaz cel mai frevent din materiile fecale (izolarea sa din alte produse patologice este considerat de regul accidental). Examen microscopic Preparatul nativ lam-lamel la microscopul cu fond ntunecat, sau cu contrast de faz, relev prezena bacteriilor spiralate, prezentnd micri active n zbor de musculi datorit flagelului polar. Frotiurile colorate Gram sau Giemsa relev prezena unor bacterii subiri cu o morfologie caracteristic. Bacilii dispui in diplo sunt asemnai cu nite aripi de pescrui. Izolarea sunt microorganisme cu exigene deosebite de cultivare : temperatur optim de incubare la 42C-43C n condiii de microaerofilie timp de 48-72 ore medii de cultur nalt selective(agarul Campy,Skirrow,Butzler)

12

 Identificarea - pe baza caracterelor morfologice i culturale. Catalaza i oxidaza sunt pozitive. Diagnosticul serologic const n evidenierea Ac. anti C. coli i C.jejuni prin metoda Elisa i RFC. Tratament,Profilaxie Tulpinile microbiene izolate de la gazde umane, sunt sensibile la: eritromicin, tetraciclin, cloramfenicol, nitrofurantoin, aminoglicozide, clindamicin. Antibioticul de elecie n gastro-enterite este eritromicina. Profilaxia gastroenteritelor const n prepararea corespunztoare a alimentelor i evitarea contaminrii apelor. GENUL HELICOBACTER n cadrul genului sunt cunoscute pn n prezent un numr de 19 specii. Helicobacter pylori este specia tip a genului, asociat gastritelor i implicat n etiologia ulcerului gastric i duodenal, precum i a carcinomului gastric. Sunt bacterii gram-negative, ncurbate sau spiralate, cu dimensiuni de 0,5 m, dar prezentnd 4-6 flageli localizai la un pol al bacteriei. Au oxidaza i catalaza pozitive, produc din abunden uree i sunt foarte mobili. Patogenez i Imunitate Microorganismul produce o proteaz, care modific mucoasa gastric, reducnd capacitatea acidului de a difuza prin aceasta. Prin producia de ureaz ,H. pylori este de asemenea protejat de aciditatea gastric. Ali factori importani n patogenia bolii sunt mobilitatea, activitatea mucinazei i factorii de aderen. Ptruns n organism, microorganismul poate persista luni de zile, sau chiar toat viaa, indivizii infectai dezvoltnd un rspuns imunologic de lung durat (prin producere de anticorpi). Epidemiologie Se transmite prin contact interuman, pe cale fecal-oral sau oral-oral. Habitatul n condiii de aglomeraie, precum i lipsa apei calde menajere, au fost asociate cu incidena crescut a infeciilor cu H.pylori. Omul este principalul rezervor de infecie. H. pylori este implicat n etiologia: ulcerelor gastrice i duodenale gastritelor idiopatice dispepsia nonulceroas Este bacteriologic i serologic. Recoltarea Produsele patologice sunt reprezentate de fragmentele de mucos gastric obinute endoscopic, fragmente de periaj i aspirat gastric. Examenul microscopic direct 13

Se recomand coloraia Giemsa, coloraia Warthin-Starry, precum i coloraia cu hematoxilin-eozin. Izolarea Pe medii selective (cu adaosuri de antibiotice) sau neselective suplimentate cu snge 10% % n microaerofilie i mediu umed. Identificarea Pe baza caracterelor morfologice i culturale. Oxidaza i ureaza sunt pozitive. Diagnostic serologic Const n titrri de Ac. anti H.pylori prin reacia ELISA. Nu este utilizat n mod curent datorit faptului c titrul anticorpilor persist timp ndelungat, testele neputnd diferenia o infecie veche de una recent. n practica curent se folosete tripla terapie a acestor infecii cu bismut+metronidazol+amoxicilin. Claritromicina este unul din cele mai noi macrolide introduse n schema terapeutic n locul metronidazolului.

Genul Legionella Familia Legionellaceae cuprinde peste 30 de specii i 50 de serogrupuri, dintre care numai aproximativ 14 specii sunt implicate n patologia uman. Cea mai important este L.pneumophilla serogrup 1, urmat de L.micdadei, L. bozemanii, etc. Sunt bacili gram negativi, de 0,5/1-2m, form cocobacilar, pleomorfi pe frotiurile din cultur. Sunt mobile, catalazo pozitive, lichefiaz gelatina, produc beta-lactamaz. Exist 8 serogrupuri de L.pneumophilla, cel mai frecvent rspndit fiind serogrupul 1. Legionella este un parazit facultativ intracelular, capabil de multiplicare la nivelul macrofagelor alveolare i n monocite. Imunitatea este de tip celular (cea umoral jucnd un rol minor). Germenii sunt prezeni n sursele de ap (curgtoare, stttoare, conducte cu aer condiionat din spitale). Speciile de Legionella sunt transmise la gazda uman prin aerosoli contaminani. Alte ci de transmitere: aspirarea apei sau secreiilor contaminate, inocularea direct prin echipamentul de terapie respiratorie. Febra Pontiac este o infecie respiratorie cu o evoluie asemntoare gripei. Se caracterizeaz prin febr, mialgii, cefalee. Perioada de incubaie este de 2 zile.

14

Are o evoluie favorabil i o rat sczut a morbiditii. Boala legionarilor Localizarea primar a bolii este la nivel pulmonar i se caracterizeaz prin apariia unor microabcese i infiltrate pulmonare. Se manifest clinic sub forma unei pneumonii severe, cu o incubaie de 2-10 zile, care debuteaz cu febr, tuse, cefalee, sput purulent sau sngernd. Datorit diseminrii pe cale circulatorie, apar infecii sistemice, cu prinderea SNC, tractului gastroenteral, ficat, splin, rinichi, ganglioni limfatici, mduv. Agentul etiologic cel mai frecvent implicat n etiologia acestei forme clinice, este reprezentat de L.pneumophila serogrup 1.

Diagnostic de laborator Este bacteriologic i serologic. Recoltarea Produsele patologice sunt : sputa, lichid bronhoalveolar, aspiraii traheale, snge, puroi, urin i probe de ap. Microscopia Sunt greu evideniabile prin coloraia Gram, motiv pentru care se utilizeaz tehnici de impregnare argentic. Se evideniaz bacili gram negativi, pleomorfi, dispui intra sau extracelular. Tehnicile de imunofluorescen direct, cu utilizarea de anticorpi monoclonali, permit diagnosticul tuturor tipurilor cunoscute de L. Pneumophila. Cultivarea Se face pe medii selective (de tipul mediului BCYE suplimentat cu Lcystein, hemoglobin, antibiotice) Germenii necesit condiii de microaerofilie, o temperatur de 35-37C i perioad de 3-7 zile pentru incubare. Coloniile sunt mici, transparente, de 1-3 mm diametru, de culoare gri, lucioase, convexe. Identificarea Pe baza caracterelor morfologice, culturale, i a testelor biochimice. Confirmarea identificrii se face prin tehnicile de imunofluorescen direct. Identificarea la nivel de specie se face prin reacii de latex aglutinare. Diagnosticul serologic Se face prin imunofluorescen indirect. Creterea de 4 ori a titrului anticorpilor este considerat a avea rol n diagnostic. Titrul anticorpilor poate rmne ridicat timp de luni-ani dup infecia acut.

15

De elecie, n tratamentul bolii legionarilor, se folosete eritromicina (asociat cu rifampicina n infeciile nosocomiale).

Boala Pontiac nu necesit tratament specific. Profilaxia : identificarea sursei de infecie din mediu reducerea ncrcturii microbiene a acesteia clorinarea apelor Genul Brucella Genul Brucella cuprinde 6 specii dintre care numai 4 sunt patogene pentru om: B. abortus B. melitensis B. suis B. canis Brucelele sunt cocobacili gram negativi, mici (0,5-1,5m), imobili, necapsulai, nesporulai, aerobi, cu cretere lent n vitro, nu fermenteaz carbohidraii i sunt inactive metabolic. Speciile patogene pentru om sunt catalazo-pozitive, oxidazo-pozitive, reduc nitraii i au activitate ureazic variabil. Cile cele mai frecvente de infecie sunt: digestiv (prin ingestia de lapte infectat) i tegumentar (contact cu esuturi animale infectate). Bacteria progreseaz de la poarta de intrare, la ganglionii limfatici regionali, apoi n ductul toracic i n torentul sangvin. Brucelele sunt fagocitate de macrofage i monocite i se localizeaz n esuturile sistemului reticuloendotelial (splin, ficat, mduv osoas, noduli limfatici i rinichi). A fost observat formarea de granuloame n ficat, splin i mduv osoas. n aceste leziuni brucelele sunt predominant intracelulare. Bruceloza este o zoonoz, avnd la om caracter de boal profesional. Este mai frecvent ntlnit la veterinari, muncitorii din abatoare, fermieri. Transmiterea la om se face prin contact direct cu animalele infectate sau prin consumul de lapte nepasteurizat sau de brnzeturi. Bruceloza (febra ondulant sau febra de Malta) debuteaz cu stadiul acut bacteriemic, urmat de stadiul cronic. Perioada de incubaie este de 1-6 sptmni. Debutul este insidios cu febr, astenie, transpiraii.

16

 Febra crete dup amiaza i scade n timpul nopii. Ea prezint fluctuaii mari, iar n formele cronice poate persista luni, sau ani de zile. Din acet motiv, bruceloza este denumit i febra ondulant. Dup stadiul iniial de infecie, poate urma stadiul cronic, cu astenie, subfebriliti, nervozitate i alte semne nespecifice. n acest stadiu brucelele nu mai pot fi izolate n culturi, dar n ser persist titrurile crescute de anticorpi antiBrucella. Recoltarea Trebuie recoltate mai multe probe de snge pentru hemoculturi i pentru diagnosticul serologic. Se mai pot recolta mduv osoas i esuturi infectate. Examenul microscopic Pot fi evideniate prin imunofluorescen direct. Cultivarea Pot fi izolate pe geloz-snge, agar Brucella, sau ocazional pe agar MacConkay. Necesit incubare lung, de 3 sau chiar mai multe zile. Izolarea din hemoculturi necesit 4-6 sptmni.

Diagnostic serologic este de elecie. Anticorpii sunt detectai la toi pacienii infectai. Iniial apar anticorpi IgM, apoi IgG i IgA. Terapia combinat cu tetraciclin i streptomicin sau gentamicin este eficient, cu o inciden mic a recderilor. n cazul afectrii SNC, se poate administra trimetoprim-sulfametoxazol asociat cu rifampicin. Controlul bolii se realizaz prin: depistarea i eliminarea animalelor infectate vaccinarea animalelor sntoase purtarea echipamentului de protecie de ctre muncitorii din abatoare evitarea consumului de produse nepasteurizate vaccinarea indivizilor expui riscului de infecie.

Genul Bordetella Genul cuprinde 7 specii: B. hinzii 17

 B. holmesii B. trematum B. pertussis B.parapertussis B.bronchiseptica B.avium

Sunt cocobacili foarte mici (0,2-0,5 m diametru i 1 m lungime), gramnegativi,aerobi,nesporulai. Se coloreaz foarte slab prin metoda Gram i pot fi vizualizai mult mai uor prin coloraia cu albastru de toluidin. Nu produc indol, H2S, nu fermenteaz carbohidraii. Patogenez i imunitate Factorii de virulen ai B. pertussis : Pilii (fimbriile) care acoper suprafaa bacterian permit aderarea B. pertussis la epiteliul ciliat al tractului respirator. Toxina pertussis este o exotoxin de natur proteic. Modific proteinele gazdei, prin ADP-riboziltransferaz. Toxina adenilatciclazei inhib celulele epiteliale ale gazdei i efectorii imuni celulari, inducnd o cretere intracelular a concentraiei de AMP ciclic n celulele neinfectate.

Citotoxina traheal lezeaz epiteliul traheal, produce staza cililor, inhib sinteza ADN i conduce astfel la moartea celulelor. Endotoxina se pare c nu joac un rol patogenic major. Sindroame clinice Forma clinic de tuse convulsiv, produs de B. pertussis, survine dup o perioad de incubaie de 7-10 zile. Simptomatologia bolii parcurge trei stadii: Stadiul cataral: tuse moderat, persistent i iritativ, nsoit de rinoree apoas, strnut. Bolnavul aflat n aceast faz este deosebit de contagios. Dureaz 1-2 sptmni. Stadiul paroxistic se caracterizeaz prin apariia tusei convulsive. Aceasta poate fi suficient de sever pentru a cauza cianoz cu vrsturi i convulsii, ducnd n final la epuizarea complet i prostraia pacientului. Durata acestui stadiu este de cteva sptmni. Stadiul de convalescen dureaz 2-4 sptmni. Este caracterizat printr-o descretere gradual a frecvenei i severitii acceselor paroxistice de tuse. Epidemiologie Infecia se transmite pe cale respiratorie, prin aerosoli contaminani.

18

 Tusea convulsiv este una dintre cele mai contagioase boli infecioase ale copilului. Diagnosticul de laborator Recoltarea Tehnica "plcilor tuite", const din nsmnarea direct a produsului patologic de la nivelul tractului respirator pe mediul Bordet-Gengou. Cea mai eficient metod este recoltarea exudatului nasofaringian cu ajutorul unui tampon special. Examenul direct - prin imunofluorescen. Izolarea Pe medii mbogite cu crbune, snge, amidon sau albumin : mediul BordetGengou i agarul cu snge i crbune. Celelalte bordetelle mai puin pretenioase, se pot izola pe geloz-snge sau agar MacConkey. Incubarea se face n atmosfer umed, la 35C, timp de cel puin 7 zile. Identificarea Pe mediul Bordet-Gengou, dup 3-6 zile de incubare dezvolt colonii tinere,convexe, strlucitoare, semnnd cu picturile de mercur, iar cele mbtrnite se albesc i au aspect perlat. Diferenierea speciilor are n vedere caracterele metabolice (prezena oxidazei, hidroliza ureei), mobilitatea i creterea pe medii uzuale. Diagnosticul serologic are rol epidemiologic, n studiul epidemiilor, precum i al seroconversiei ce apare dup imunizare sau infecie. Tratament, prevenie, control Antibioticul de elecie este eritromicina. Alte antibiotice utilizate frecvent sunt trimetoprim-sulfametoxazolul, tetraciclinele, i cloramfenicolul, precum i noile generaii de fluoroquinolone (ciprofloxacin), macrolide (azitromicina, claritromicina). Vaccinul este n general preparat n combinaie cu toxoid difteric i tetanic (vaccin DTP). Vaccinul este administrat la vrsta de 2 luni. Rapelurile se administreaz la vrsta de 4, 6 i 18 luni, precum i nainte de admiterea la coal. Genul Haemophilus Denumirea genului Haemophilus provine din limba greac i sugereaz iubitor de snge. Genul cuprinde cocobacili gram negativi, aerobi, uneori ncapsulai, aparinnd familiei Pasteurellaceae. Genul cuprinde 10 specii asociate patologiei umane: H. influenzae H. parainfluenzae 19

H. haemolyticus H. parahaemolyticus H. aphrophilus H. paraphrophilus H. aegypticus H. ducreyi H. haemoglobinophilus H. segnis

Haemphilus influenzae H. influenzae este cea mai important specie a genului fiind agentul etiologic al unor infecii respiratorii i meningeale la copii. La examenul direct din produsele patologice se evideniaz cocobacili Gram negativi, de 1,5 m, dispui n perechi sau n lanuri scurte. Pe frotiul colorat gram, formele ncapsulate apar nconjurate de un halou fin (o zon necolorat). Pe geloz-snge dezvolt colonii mici, rotunde, convexe dup o incubare de 24 h. Pe geloz chocolate formeaz colonii umede, netede, convexe, de culoare gri. dup 36-48 h de incubare. Necesit pentru cretere factorii X (hemin) i V (NAD), prezeni n snge. n jurul coloniilor de S.aureus, S.pneumoniae, sau Neisseria sp., coloniile de H. influenzae sunt mai mari- fenomen de satelitism. Tulpinile de H. influenzae i iau factorul X din snge, iar factorul V de la unul din microorganismele enumerate mai sus i cresc satelite n jurul acestora. Factori de virulen Capsula reprezint cel mai important factor de virulen. Pe baza polizaharidului capsular s-a reuit ncadrarea H. influenzae n 6 serotipuri, notate de la a la f. Infeciile cele mai invazive sunt produse de tipul b. Capsula ndeplinete funcii antifagocitare, dar are i o activitate anticomplement. Cele mai multe tulpini care fac parte din flora normal a tractului respirator superior sunt necapsulate.

Aderena-tulpinile necapsulate sunt aderente la nivelul celulelor epiteliale umane, iar tulpinile aparinnd serotipului b, mai puin.

20

 IgA proteazele sunt enzime secretate doar de aceast specie, care au rolul de a cliva IgA. Componentele membranei externe i lipopolizaharidul (endotoxina), au un rol mai puin precizat, dar se pare c anticorpii ndreptai mpotriva acestor antigene, pot juca un rol important n imunitate.

Un procent de 2-4% din populaie, este purttoare de H. influenzae de tip b. Tipul b cauzeaz: meningite, pneumonii, epiglotite, celulite, artrite sau alte forme de infecii invazive. Tulpinile necapsulate cauzeaz bronite cronice, otite medii, sinuzite, conjunctivite. Au fost raportate pneumonii i bacteriemii produse de tipurile a, d i f, la populaia imunocompromis i septicemii la nou nscui, produse de tipul c. Transmiterea se face pe cale respiratorie. H. influenzae i S. pneumoniae sunt cei mai frecveni ageni etiologici ai otitei medii i sinuzitei. H. influenzae este agentul etiologic a 2/3 din meningitele copiilor cu vrste cuprinse ntre 3 luni i 6 ani. Poate determina laringit obstructiv, epiglotita. Epiglotita, debuteaz nespecific cu febr, faringit, tulburri respiratorii, care pot evolua spre o obstrucie complet a cilor respiratorii i deces. La aduli se semnaleaz bronite sau pneumonii. Tratament Tulpinile de tip b sunt natural sensibile la ampicilin, dar un procent de pn la 35% din tulpini produc o lactamaz transmis plasmidic. Cele mai multe tulpini sunt sensibile la cloramfenicol, fluoroquinolone i la cefalosporinele noi aprute. n meningite tratamentul se face cu cefalosporine de generaia a III-a (ceftriaxon, cefotaxime, cefuroxime) sau cu fluoroquinolone. n infeciile mai uoare se poate administra ampicilin, cotrimoxazol sau cefaclor. 21

Profilaxie Infecia cu H. influenzae de tip b poate fi prevenit prin administrare de vaccin conjugat anti Haemophilus b. Profilaxia contacilor se face cu rifampicin i este recomandat doar persoanelor susceptibile. Alte specii de Haemophilus H. aegyptius Poate fi cauza unor conjunctivite purulente (ochiul roz) i a febrei purpurice braziliane. H. aphrophilus Poate produce endocardit i pneumonii. H. ducreyi Este agentul etiologic al unei infecii cu transmitere sexual, ancrul moale mai frecvent diagnosticat la brbai. H. haemolyticus A fost izolat rareori din infecii ale tractului respirator superior la copii. H. parainfluenzae Izolat ocazional n cazul unor endocardite i uretrite. Genul Gardnerella Genul Gardnerella cuprinde bacili gram negativi, imobili, aerobi, facultativ anaerobi, nesporulai, necapsulai, pleomorfi, dispui n bancuri de pete. Patogenez, sindroame clinice Germenii colonizeaz n numr redus mucoasa vaginal (la 20-40% din femei). Se transmit pe cale sexual i dau forme de vaginit (numit vaginoza bacterian), caracterizat prin arsuri, dureri vaginale, precum i printr-o secreie vaginal abundent, urt mirositoare (miros de pete alterat). Diagnosticul vaginozei bacteriene se bazeaz pe asocierea urmtoarelor criterii: secreia vaginal abundent, urt mirositoare pH-ul vaginal > 4,5 prezena aa numitelor clue cells pe frotiul direct din secreia vaginal. G. vaginalis Poate cauza endometrite postpartum i septicemii la nou-nscui. A fost de asemenea izolat din abcese vaginale, hepatice, i din exudatele faringiene. Este o cauz rar a infeciilor urinare. La brbai poate cauza prostatite. Diagnostic de laborator

22

Frotiul direct evideniaz prezena aa numitelor clue cells: celule epiteliale descuamate, acoperite de cocobacili i bacili gram negativi de mici dimensiuni, dispui n bancuri de pete. Germenii pot fi izolai pe medii uzuale (geloz-snge), dar cu efectuarea unor subculturi la 72 de ore, ntruct n culturile mbtrnite germenii nu supravieuiesc timp ndelungat. Tratament G. vaginalis este natural sensibil la: metronidazol trimetoprim

23