You are on page 1of 8

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK SMF PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT IMANNUEL BANDAR LAMPUNG

Nama Mahasiswa NIM

: Albar Felayati Djaya : 11 2010 179

TandaTangan :

DokterPembimbing : Dr. Arya Agustino Purba, MSc, SpA

IDENTITAS PASIEN Nama Tanggal lahir Umur Jenis kelamin : An. M : 10 Februari 2010 : 1 tahun 6 bulan :L

ORANG TUA Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. N : 33 th : S1 : Wiraswasta Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : Ny. E : 30 th : SMA : Ibu Rumah Tangga

: Perumdam Blok E No.12 Sukabumi

A. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien Data Tanggal : Catatan medis pasien : 04 September 2011 Jam: 18.30

Keluhan Utama: Kejang sejak 1 jam SMRS

Keluhan tambahan: Demam, batuk dan pilek. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 6 bulan diantar oleh ibunya dengan ke IGD RS Imanuel dengan keluhan kejang sejak 1 jam SMRS. Kejang terjadi selama 10 menit. Kejang bersifat menyeluruh, tangan dan kaki kaku, mulut terkatup, dan mata mendelik ke atas. Kejang terjadi hanya 1x dan tidak berulang, Setelah kejang pasien menangis. Pasien belum pernah mengalami kejang sebelumnya. Dua hari SMRS pasien sempat mengalami demam tinggi. Oleh ibu pasien diberi obat penurun panas dan kepala dikompres, panas sempat turun namun naik lagi pada malam hari. Pasien juga mengalami batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS. Batuk berdahak namun sulit dikeluarkan, dahak berwarna agak kekuningan. Sesak (-), Mual (-), Muntah (-). BAB (+) 1x, konsistensi padat, berwarna agak kekuningan. BAK (+) 3x berwarna kuning jernih dan tidak ada keluhan. Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah memiliki riwayat sakit kejang sebelumnya. Riwayat trauma kepala (-), Riwayat penyakit asma (-), Riwayat alergi obat (-). Riwayat penyakit keluarga : Ibu pasien pernah mengalami 1 kali kejang demam pada waktu kecil. Tidak ada anggota kelurga yang memiliki riwayat penyakit asma (-), al;ergi (-), ataupun sakit TBC (-).

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Pasca Lahir :

Riwayat kehamilan: Selama masa kehamilan, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di

bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami keluhan - keluhan yang berarti dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu-jamuan secara sembarangan. Selama hamil kontrol ke bidan sejak usia kehamilan 3 bulan, teratur, satu bulan sekali. Selama hamil sehat, tidak ada perdarahan, tidak demam, tidak ada tekanan darah tinggi ataupun bengkak-bengkak di tungkai.

Riwayat Persalinan: Pasien dalam kandungan cukup bulan. Lahir di ditolong oleh seorang bidan

dan lahir spontan, presentasi kepala, air ketuban jernih, langsung menangis kuat. Riwayat Pasca Lahir: Setelah lahir pasien langsung menangis. Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda sesak maupun cacat bawaan. Tidak pernah kejang. Pasien menetek kuat. Berat badan saat lahir 2900 gram dan panjang badan 48 cm. Kesan: Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir baik. RIWAYAT PERKEMBANGAN Pasien sudah bisa berjalan sendiri tanpa jatuh, pasien aktif sering mengambil barangbarang yang ada disekitarnya, pasien bisa minum sendiri dari gelas, dan pasien mampu mengucapkan kata-kata sederhana seperti mimi, emam, ataupun mama. Kesan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik. IMUNISASI: Di Bidan (ibu tidak ingat pasti namun menurut ibu imunisasi sudah lengkap) a. BCG : usia 1 bulan b. DPT : usia 5 bulan, 6 bulan, 7 bulan c. Polio : usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan d. Campak :e. Hepatitis B : usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan Kesan : Riwayat imunisasi dasar pasien belum lengkap.

B. PEMERIKSAAN JASMANI (dilakukan pada tanggal 04 September 2011) Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda- tanda vital 3 : Pasien sudah tidak kejang namun tampak lemah. : Compos Mentis

Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Kesimpulan 4. Data antropometri Berat badan Tinggi badan

: 110/70 mmHg : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur. : 40 x/ menit, tipe costoabdominal, teratur : 38,4 C (aksiler) : Tanda-tanda vital dalam batas normal

: 9,5 kg : 75 cm

C. PEMERIKSAAN SISTEMATIS 1. Kepala: Bentuk Mata Hidung Telinga Mulut 2. Leher 3. Dada 4. Jantung 5. Paru 6. Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 7. Ekstremitas: Akral hangat (+), sianosis (-), pitting edem (-), CRT < 2 detik. Kesimpulan: Faring hiperemis. 4 : datar : bising usus (+) normal : timpani : dinding perut supel, turgor dan elastisitas normal, tidak ada nyeri pada penekanan epigastrium : Normocephali : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-. : Septum deviasi (-), sekret +/+. : Normotia, tidak ada serumen. : Gigi geligi baik, bibir sianosis (-), mukosa mulut kering (-), faring hiperemis (+). : Trakea lurus ditengah, KGB tidak membesar. : Bentuk thorax normal, simetris, tetraksi (-). : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

8. Status neurologis: Refleks Babinski Refleks Chaddock Refleks Oppenheim Refleks Hoffman Klonus : : : : : (-) (-) (-) (-) (-)

Tanda Rangsang meningeal Kaku kuduk Kernig Brudzinski 1 Brudzinski 2 : : : : (-) (-) (-) (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI ( 04 September 2011 ) CBC Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Trombosit Leukosit Segment Limposit Monosit MCHC MCH MCV MPV Gambaran Eritrosit Lengkap LED 9 /jam 12.2 39 4.71 342 13.140 58 31 11 31 26 83 8 Normal g/dl % juta/ul ribu/ul /ul % % % g/dl pg fl fl

Ringkasan (resume): Pasien anak laki-laki, usia 1 tahun 6 bulan, berat badan 10 kg, kejang sejak 1 jam SMRS. selama 10 menit, kejang menyeluruh, terjadi hanya 1x, tidak berulang, tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Demam (+) sejak 2 hari SMRS. Batuk pilek (+) sejak 3 hari SMRS, dahak sulit dikeluarkan. BAB (+), BAK (+) normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sudah tidak kejang, tampak lemah, kesadaran compos mentis, suhu tubuh 38,4o C, faring hiperemis (+). Tidak ada tanda yang menunjukkan adanya defisit neurologis (-), pemeriksaan tanda rangsang meningeal (-).

Diagnosis kerja Kejang Demam Simpleks Rhinofaringitis

Rencana pengelolaan 1) Infus KAEN 4A 1000 cc / 24 jam 2) Diazepam Inj. 4 mg i.v prn kejang Diulang bila masih kejang. 3) Diazepam p.o 3 x 2 mg prn t > 38o C 4) Paracetamol drop 1 cc tiap 4 jam. 5) Promedex 3 x 2,5 cc. 6) Opixime 2 x 2,5 cc

FOLLOW UP Tanggal 05 September 2011 S : Demam (-), Kejang (-), Semalam anak dapat tidur dengan pulas, tidak gelisah. Batuk (-), pilek (+), sekret berwarna putih jernih. Mual muntah (-) mencret (-), BAB (+), 1 x sehari, konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan, lendir (-) darah (-). BAK (+) 5 kali sehari berwarna kuning jernih. Nafsu makan dan minum baik. O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan. Kesadaran TTV Kepala Mata Hidung Mulut Leher Paru Jantung Abdomen Ekstremitas : Compos Mentis : Suhu 36,7o C ; HR 100 x/menit ; RR 50 x/menit : Normocephali, UUB cekung (-). : Mata cekung -/- , Conjungtiva palpebra anemis -/- , Sklera Ikterik -/: Nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-), sekret +/+ : Sianosis (-), mukosa mulut kering (-), faring hiperemis (+) : Trakea lurus ditengah, KGB tidak membesar. : SN dasar vesikuler, wheezing -/- , rhonki -/: BJ I II reguler, Murmur (-), Gallop (-) : Supel, datar, Bising usus (+) normal, Hepar Lien tidak membesar. : Akral hangat (+), sianosis (-), pitting edem (-).

Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinski 1 Brudzinski 2 A: : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kejang Demam Simpleks Rhinofaringitis

P:

Pasien boleh pulang R/ Paracetamol drop fl No.I S 4 dd 1 cc prn demam R/ Diazepam tab 2 mg No. X S 3 dd 1 prn demam tinggi R/ Dextomethorphan Hbr syr fl No. I S 3 dd 2,5 cc R/ Cefixime syr fl No.I S 2 dd 2,5 cc habiskan Kontrol kembali 3 hari kemudian apabila masih ada keluhan.

Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad santionam : : Bonam Bonam

: Bonam