SINDROMUL VESTIBULAR Stimulii vestibulari stau la originea percepţiei poziţiei noastre în spaţiul gravitaţional, cât şi a modificării vitezei cu care

ne deplasăm într-o direcţie sau alta. Pe lângă acest rol de furnizor de informaţii, stimularea vestibulară poate fi şi sursa unor senzaţii plăcute sau neplăcute (aşa cum se întâmplă în cazul maşinilor rotatorii din parcurile de distracţii sau a răului de mare), cât şi ţintă a patologiei, cu apariţia unui deficit neurologic focal. Funcţia vestibulară normală ne ajută să ne păstrăm poziţia dorită atunci când ne mişcăm şi să putem fixa o ţintă cu privirea când rotim capul. Percepţia noastră globală asupra spaţiului înconjurător şi asupra relaţiei noastre cu acesta se bazează pe integrarea în ariile de asociaţie corticale a informaţiilor vizuale, vesti- bulare şi proprioceptive. Receptorii vestibulari. Aceşjtia se găsesc la nivelul urechii interne, în apropierea receptoriilor auditivi, asemănându-se şi ca structura cu aceştia. Mai mult, informaţiile vestibulare şi auditive sunt conduse prin fibre nervoase apropiate, din conţinutul nervului acustico-vestibular (VIII), către s'iste.mul nervos central. Această proximitate are o semnificaţie pentru patologie, întrucât deficitele vestibulare şi auditive se asociază adesea. Un complex format din trei canale semicirculare se găseşte în profunzimea osului temporal1, de fiecare parte, într-o structură osoasă denumita labirint. Aceste canale sunt orientate la unghiuri de 90' unele faţă de altele şi la baza lor se găsesc utriculaşi sacula, într-o dilatare a labirintului osos. în continuarea acestei dilatări se găseşte cohlea, care conţine receptorii auditivi. Toate componentele aparatului vestibular (canalele semicirculare, utricula şi. sacula) conţin fluid denumit endolimfă. Receptorii vestibulari "sunt găzduiţi de două tipuri de structuri specializate, crestele amputare şi maculele. In total sunt cinci: câte o creastă amputară la nivelul fiecărui canal circular, macula utriculară (orientată orizontal) şi macula saculară (orientată vertical). Acceleraţia angulară este detectată de către crestele ampulare, iar acceleraţia lineară de către macule. Receptorii vestibulari sunt, în ambele tipuri de structuri, celulele ciliate vestibulare 2 . Stereocilii acestora se proiectează în materialul gelatinos al cupulei în cazul crestelor ampulare şi respectiv în membrana otoliticăîn cazul maculelor. Atât cupula, cât şi membrana otoliticâ sunt mai dense decât endolimfa care le înconjoară, astfel încât se deflecteazâ inerţial prin aceasta în momentul mişcării capului, şi, odată cu ele, sterocilii celulelor ciliate, care produc descărcări de impulsuri în fibrele nervului vestibular. Utricula şi.sacula formează împreună aşa-numitul labirint static, întrucât pe lângă mişcările în plan vertical şi orizontal detectează şi. gravitaţia, prin presiunea pe care otoliţii3 o exercita în permanenţa asupra celulelor ciliate de la acest nivel. Canalele semicirculare formează labirintul dinamic, care nu conţine otoiiţi .şi detectează numai acceleraţiile legate de rotaţiile capului în toate cele trei axe. în momentul în care capul este întors într-o direcţie, receptorii, vestibulari de partea respectivă descarcă impulsuri mai numeroase decât cei de partea opusă şi integrarea impulsurilor la nivel central traduce această asimetrie în informaţie asuprg direcţiei de mişcare.
1 Denumirea de temporal a (ost datâ in Antichitate ţi îşi are originea în latinescul „tempus", care înseamnă timp. Această asociere s-a făcut întrucât se stia câ oamenii albesc mai întâi ' în această zonâ deci temporalul .arata timpul scurs". 2 în engleză sunt denumite . h a i r c e l l s " , Tnsâ am preferat să nu adoptăm în română 3termetiul de „celule cu par" şl sa îl preferam pe cel de celule ciliate. care defineşte, de altfel, si tipul celular. Fiecare celulă ciliatâ are un numâr de 40-80 de stereocili rigizi şi lungi, care sunt mircovili specializaţi. " Otoliţii sunt forrpaţi din cristale de calciu.

Funcţiile sistemului vestibular. 5 4M Substanta reticulatâ primeşte informaţii de la toate modalitâtile senzoriale şi senzitive. bilateral. prin proiecţiile către cortex. situat în meatul acustic intern. Nucleii vestibulari sunt interconectaţi prin fibre internucleare şi comisurale. . Substanta reticulatâ are roluri multiple. Pericarionii neuronilor din componenta vestibulară a nervului vestibulo-cohlear se găsesc în ganglionul vestibular Scarpa. aducând informaţii proprioceptive. cât şi încrucişate. contralaterale. joncţiunii bulbo. către arhicerebe! (vermis şi lob floculonodular). în scizura intraparietală. prin tractul vestibulp. — fibrele de la nucleii oculomotori coboară prin fasciculul longitudinal medial şi se proiectează la nivelul tuturor nucleilor vestibulari. — fibrele spino-vestibuiare ajuag la nivelul nucleilor vestibulari mediali şi laterali. la nivelul bulbului superior. • •. care după o staţie în talamusul contralateral (nucleii ventrali posteriori). fiind ipsilaterale. şi. cortexul vestibular integrând informaţiile vizuale. care se proiectează ipsilateral către neuronii motori periferici din cornul anterior medular şi către nucleii nervilor vag (inclusiv area postrema) si spitj-dl acces. vestibulo-oculomotorii (din toţi nucleii vestibulari).pe c'e altă parte. lobului inferior pariteal şi cortexul parietoinsular posterior . prin fasciculul longitudinal medial. EferenţeLe nucleilor vestibulari sunt: vestibulo-cerebeloase (din nucleii vestibulari laterali. neîncrucişate. către. Aferenţele nucleilor vestibulari pot fi sistematizate astfel: — axonii de la nivelul canalelor semicirculare ajung în nucieii vestibulari superiori şi mediali. vestibulo-talamo-corticale (din nucleul vestibular superior). contralaterale. mediali şi inferiori. vestibulo-reticulate (din toţi nucleii vestibulari) către substanţa reticulatâ4 a trunchiului cerebral. medial şi lateral. vestibulo-spinal. cât şi informaţii de la centrii motori. inferior. pe de o parte prin tractul vestitxulo-spinal lateral (din nucleii vestibulari laterali). prin pedunculul cerebelos inferior. mediali şi inferiori). cu fibre atât directe. Axonii neuronilor de la nivelul ganglionilor vestibulari aduc informaţii de la celulele ciliate din canalele semicirculare. vestibulare şi somatosenzoriale (în special proprioceptive). acestea fiind atât directe.pontine şi părţii caudale a punţii. Nucieii vestibulari sunt situaţi în apropierea ventriculului IV. care se proiectează contralateral către neuronii motori periferici de la nivelul segmentului medular cervical. printre care. trohlearului şi abducensului. rolul de a stimula neuronii corticali. în scizura centrală. ipsilaterale. ajung în aria corticală vestibulară. şi sunt în număr de patru de fiecare parte: superior.or. ipsilaterale. — fibrele cerebelo-vestibulare se proiectează la nivelul nucleilor vestibulari laterali. asigurarea posturii şi stabilităţii mersului şi orientarea spaţială. Cele trei funcţii cardinale ale sistemului vestibular sunt reglarea mişcărilor globilor oculari. la nivelul lobului parietal. nucleii. utriculă şi saculă.spinal medial (din nucleii vestibulari mediali). încrucişate. 5 Tascioglu! 2005. .oculomotoruloi comun.Conexiunile sistemului vestibular. cât şi încrucişate. — axonii de la nivelul utriculei şi saculei ajung în nucleii vestibulari laterali. de a menţine starea de conştientă şi de a induce starea de veghe.

în timp ce fluidul cald urcă: în ambele situaţii se produce astfel o mişcare a eridolimfei care stimulează receptorii vestibulari. Astfel. iar ca răspuns. sistemul vestibular permite coordonarea mişcărilor corpului.vţ". componenta emoţională asociată cu vertijul (plăcută sau neplăcută). Notă clinică: reflexul vestibulo-ocular se testează clinic prin aşa-numitele probe calorice6. lentă. din punct de vedere clinic. Disfuncţia sau lezionarea sistemului vestibular sau ale conexiunilor acestuia vor determina. cât şi a conexiunilor dintre aceştia (fasciculul longitudinal medial). Proiecţia v^stibulocorticală permite atâtorien. cu durată de aproximativ două minute. Calea aferentă este reprezentată de componenta . permis de conexiunile dintre nucieii vestibulari şi nucieii oculomotori. cu o componentă de deviaţie tonică. Prin fasciculul longitudinal medial asigură integrarea mişcărilor globilor oculari cu mişcările gâtului. în 1952. capului şi globilor oculari. Reflexul vestibuLo-ocular. a tulburării de echilibru şi a vertijului sau senzaţiei de instabilitate. Sindromul vestibular. fluidul rece coboară întotdeauna. dar către labirintul stimulat. Absenţa nistagmusului la instilarea unei mic'r cantităţi de apă foarte rece Tn conductul auditiv extern la un pacient comatos implică lezionarea gravă a trunchiului cerebral. Endolimfa situată în imediata apropiere a membranei timpanice îşi modifică temperatura după cea a apei introduse. prezenţa reflexului vestibulo-ocuIar şi simetria acestuia atestă integritatea nucleilor vestibulari şi oculomotori. Conexiunea sistemului vestibular cu nucleul vagului ^i area postrema explică modularea activităţii vegetative prin stimulare vestibulară. către vesţibulul hipovalent. cât şi greaţa şi vărsăturile determinate de mişcară sau de leziuni vestibulare. care rămân în axe paralfele. .tarea spaţială. însă în direcţii opuse. apare o deviaţie tonică spre partea hipovalentă (care poate fi cea afectată. Apoi. cea rapidă fiind comandată ca o corecţie de la nivelul generatorilor pon'tini). Prin tractul vestibulospinal influenţează tonusul muscular al grupelor musculare extensoare. prin prdfe^ţiile secundare la nivelul sistemului limbic. Echilibrul şi senzaţia de stabilitate se menţin atâta vreme cât există impulsuri vestibulare echivalente din cele două părţi. în boala Măniere).bill3fâ *3 nervului vestibvrloeohlear.Prin conexiunile cu măduva spinării. mişcarea globilor oculari. când se foloseşte apă rece.sti. 6" Introduse In practica clinică de către Dix şi Hallpike. Dacă există o asimetrie.opus labiriotului stimulat. Acestea constau în irigarea conductului auditiv extern cu apă rece (3CTC) sau apă caldă (44'C) şi urmărirea reacţiei globilor oculari. Probele calorice sunt valoroase In diagnosticul leziunilor vestibulare. Cănd se foloseşte apă caldă se obţine un nistagmus cu aceleaşi caracteristici. urmată de o mişcare rapidă de redresare în direcţia opusă. la individul normal apare un nistagmus Orizontal şi . cât şi. în leziuni. sau cea sănătoasă. Direcţia nistagmusului este dată convenţional după componenta rapidă a acestuia (deşi componenta tentă este de fapt cea patologică. la pacienţii comatoşi. apariţia tulburărilor de fixare a privirii (nistagmus). De asemenea. Ariile de asociaţie torticăle permit şi senzaţia de stabilitate pe care o avem în mediul înconjurător. care are drept stimul declanşator mişcarea capului. cerebelul şi nucieii oculomotori. rar cea aferentă de cele trei perechi de nervi oculomotori. Nistagmusul reprezintă o mişcare involuntară ritmică a globilor oculari. deci un trunchi cerebral funcţional. Acesta este un reflex central. O rotire a capuiui într-o parte determină mişcarea globilor oculari în direcţia opusă cu aceeaşi viteză.

este complet (apar toate semnele clinice) şi armonic (semnele se explică prin hipovalenţa vestibulului afectat) şi se asociază cu fenomene vegetative intense şi neplăcute. atunci când vrem să fixăm cu privirea un obiect în mişcare (nistagmus optokinetic. senzaţia de leşin. tulburare de concentrare şi atenţie.Nistagmusul se clasifică în funcţie de tipul de mişcare ca orizontal. Vertijul este provocat de o nepotrivire (mismatch) a informaţiilor vestibulare cu cele vizuale şi proprio. vegetative (paloare. "Oscilopsia reprezintă senzaţia că obiectele in repaus se miscâ. apatie. Vertijul reprezintă senzaţia neplăcută de mişcare a pacientului în jurul obiectelor (vertij subiectiv) sau a obiectelor în jurul pacientului (vertij obiectiv). care este un termen mai larg. salicilaţi). cum sunt cele psihice (anxietate extremă. spre exemplu. vertical. Nistagmusul vertical este întotdeauna martorul unei leziuni în sistemul nervos central. de obicei cu paroxisme şi accentuat de mişcările capului. deviază într-o singură direcţie (Romberg sistematizat). fistulei labirintice sau medicamentelor ototoxice (aminoglicozide. apare frecvent ca urmare a detaşării fragmentelor otolitice (vertijul poziţional paroxistic benign). Sindroamele vestibulare pot-fi centrale sau periferice (mai frecvente). anumite tipuri de cefalee. la tulburarea de echilibru. traumatismelor cranio. explicate de conexiunile nucleilor vestibulari. Cel orizontal sau orizonto-girator apare atât în leziunile centrale. Nistagmusul paralitic apare la cei cu pareze de nervi oculomotori cînd privesc în direcţia muşchiului paretic. care se produce. un membru deviază pe verticală în jos. prin care pacienţii traduc multe senzaţii. se poate pune în evidenţă prin proba braţelor întinse7. greaţă. sialoree) şi tulburarea de echilibru. Ca etiologie. în care apare o mişcare Involuntară şi nesesizată de către bolnav. în general. prin folosirea informaţiei vizuale. Există şi vertij fiziologic. retractil. deficitul vestibular. în care membrele superioare deviază lateral către vestibulul hipovalent. depresie). rotator (sau girator) în sens orar sau antiorar. Clinic. nesistematizata. Vertijul se însoţeşte cu alte simptome. cromozomul X. infecţiei virale sau altor procese inflamatorii (labirintite). a cărui absenţă este patologică şi trădează afectarea cortexului vestibular parietal). vărsături. Ameţeala este o acuză foarte frecventă şi foarte nespecifică. Afectarea tonusului muscular în sindromul vestibular se manifestă prin laterodevieri ale membrelor sau trunchiului care pot fi compensate şi corectate. şi deficitul de sensibilitate profundă. Vertijul trebuie mai întâi diferenţiat de ameţeală.cerebrale. fa care pacientul. Vertijul este sever. Apar devierea şi tendinţa de cădere către labirintul hipovalent şi nistagmusul orizontal sau orizonto-girator în direcţia opusă labirintului hipovalent. . lentă. Sindromul vestibular periferic este produs de afectarea labirintului sau nervului vestibular. de la vertijul real. nistagmusul poate fi spontan sau provocat de privirea într-o anume parte. în getneral pe verticală în sus. in care. Există şi nistagmus fiziologic. senzaţia de instabilitate. vizuale (oscilopsia"). cât şi în cele periferice. Nistagmusul congenital are o direcţie de obicei orizontală. în care ambele membre deviază lateral. /77/Vt(spre exemplu orizonto-girator). • 7" La proba braţelor întinse se pot evidenţia trei tipuri de deficite neurologica: deficitul motor.buHare. creşterii volumului endolimfei cu degenerarea celulelor ciliate vestibulare (boala Meniere). stând în picioare cu ochii închişi. tumorilor de unghi pontocerebelos (neurinoame). De asemenea. Cauzele care provoacă vertijul sunt vestibulare şi non-vesti. sau prin proba Romberg.ceptive (între informaţiile „aşteptate" şi cele cu adevărat recepţionate). este cel mai pronunţat la fixarea cu privirea a unui obiect şi este asociat adesea cu transmitere genetică recesivă legată de. cum este răul de mişcare (kinetoza) sau răul 'de înălţime.

migrenă bazilară. sindromul vestibular central se asociază adesea cu alte semne neurologice. în funcţie de etiologie. hipoglicemia . diplopie. tumori la nivelul cerebelului sau trunchiului cerebral. anxietatea (atacuri de panică). scleroză multiplă. se poate instala acut şi sever. poate fi tranzitor. semne de fibre lungi). în funţie de localizarea şi extensia leziunii (de exemplu disfagie. neuropatiile periferice. printre cauzele cele mai frecvente. teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare). dar şi lent. cu intensitate mai scăzută. îipilepsie vestibuIară Vertijul non-vestibutar are. dismetrie. printre care accidentele vasculare hemoragice sau ischemice (în. Etiologia sindromului vestibular central cuprinde şi ea afecţiuni numeroase. Nu are un tablou clinic unic şi patognomonic. dar şi persistent. a conexiunilor acestora sau a vestibulocerebelului şi este descris ca dizarmonic şi incomplet: Din cauza densităţii mari a structurilor nervoase la nivelul trunchiului cerebral. bolile cardiovasculare. Nistagmusul vertical apare de obicei în leziunile mezencefalice. De multe ori şi nistagmusul este dizarmonic. în acest caz producându-se în toate direcţiile.Sindromul vestibular centratLapare ca urmare a lezării nucleilor vestibulari. dizartrie.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful