STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Status Masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan No. RM : Nn. P : 14 tahun : Perempuan : Sangkrah, Pasar Kliwon, Surakarta : Islam : SMP : tidak bekerja : Belum Menikah : 14 Februari 2013 : 18 Februari 2013 : 04 85 76

II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis). 1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Kresna RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 18 Februari 2013. 2. Alloanamnesis dilakukan terhadap ibu pasien yaitu Ny. W, usia 43 tahun, wawancara dilakukan pada tanggal 19 Februari 2013, saat keluarga menjenguk pasien.

A. Keluhan Utama : Mengamuk di rumah B. Riwayat Penyakit Sekarang : 1. Alloanamnesa Didapatkan dari Ny. W, usia 43 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaannya ibu rumah tangga selaku ibu kandung pasien. Ny. W menceritakan bahwa pasien dibawa ke RS Jiwa karena mengamuk dan

membanting barang-barang di rumah. Delapan bulan SMRS pasien sudah mulai murung dan tidak pernah keluar dari kamar. Kurang lebih dua minggu SMRS pasien mulai menampakkan perubahan perilaku pada dirinya, pasien menjadi suka mengamuk, mudah marah, kadang menampakkan kebingungan dan murung. Menurut pengamatan Ny W., nafsu makan pasien juga berkurang, bahkan pernah beberapa kali seharian tidak makan. Menurut Ny. W pasien mengamuk berawal dari pasien yang sering dimarahin dan dipukuli oleh neneknya. Pasien tinggal di rumah neneknya bersama ibu dan adiknya. Sedangkan ayah pasien di jakarta untuk bekerja. Seharihari pasien sering dimarahin oleh neneknya. Oleh karena itu, pasien lebih sering murung dan tidak keluar dari kamar. Puncaknya pada tanggal 10 februari 2013 pasien dan Ny W di pukul dan diusir dari rumah neneknya. Sehingga pasien dan ibunya tinggal dikontrakan yang kecil. Dengan kondisi kontrakan yang tidak nyaman, pasien pun mengamuk dan membanting barang di kontrakan, seperti handphone, gelas, dan lainnya. Ny W. menambahkan bahwa dalam keluarganya atau keluarga bapak, suami Ny. W., tidak ada yang memiliki gangguan jiwa. Ny. W. menceritakan pembawaan pasien sehari-hari bahwa pasien tipe orang yang pendiam, tidak pernah bercerita kepada keluarga kalau mempunyai masalah, lebih suka di rumah, memiliki sedikit teman. Di rumah kesehariannya dihabiskan buat menonton TV, bermain handphone, dan menyendiri di kamar Dalam hal pendidikan, menurut penuturan Ny. W., pasien hanya menempuh sampai kelas I SMP. Pasien putus sekolah karena tidak bisa mengikuti teman-temannya di sekolah. Pasien juga malas mengerjakan tugas-tugas di sekolah, sehingga pasien memutuskan untuk berhenti sekolah. Dalam hubungan asmara pasien tidak pernah cerita kepada Ny. W. Selama tumbuh kembang pasien, Ny W. mengatakan tidak ada masalah, semua normal seperti anak lainnya.

2. Autoanamnesa Pasien mengaku bernama, Nn. P, usia 14 tahun. Wajah nampak sesuai usia, perawatan diri cukup. Pasien mengetahui dengan sadar alasan pasien dibawa ke RS Jiwa Daerah Surakarta karena mengamuk dan membanting barang-barang. Pasien menjelaskan alasan tindakan tersebut muncul karena pikirannya sedang kacau dan perasaannya sedang marah dan sedih. Saat ditanya kenapa bisa demikian, pasien mengaku karena tidak tahan terhadap perlakuan nenek pasien yang memukul dan mengusirnya. Sehingga membuat pasien tinggal di kontrakan yang kecil dan tidak ada kamar mandinya. Pasien juga mengaku kalau semenjak kecil pasien di didik oleh orang tuanya dengan keras, sejak usia lima tahun pasien sering dipukuli oleh ayahnya yang di Jakarta. Oleh karena nenek pasien sakitsakitan pasien dan ibunya pulang ke Surakarta untuk merawat neneknya. Setelah sembuh, neneknya tidak jauh beda dengan ayahnya sering marah dan memukul pasien karena hal-hal yang kecil. Ibu pasien juga sering marah terhadap pasien. Keadaan seperti ini membuat tidak nyaman dan pasien lebih suka untuk mengurung diri di kamar. Selain itu, pasien juga sehari-hari sulit untuk tidur. Keadaan ini juga mempengaruhi sekolah pasien, pasien sulit untuk belajar di rumah, sehingga pasien tidak dapat mengikuti pelajaran di sekolah. Sehingga pasien memutuskan untuk berhenti sekolah. Semenjak itu pasien lebih sering di kamar sendirian dan malas untuk beraktivitas. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan-bisikan, tidak pernah melihat bayangan yang orang lain tidak dapat melihatnya. Pasien menuturkan perasaannya saat ini biasa saja, tidak sedih seperti dulu. Dan pasien bilang ingin sembuh dan merasa menyesal. Pasien juga sudah meminta maaf pada ibu pasien. Pasien juga mengaku selepasnya keluar dari RS jiwa daerah Surakarta pasien ingin

meneruskan sekolahnya yang sempat berhenti. Pasien tidak ada masalah dalam hubungan asmara. C. Riwayat Penyakit dahulu 1. Riwayat Psikiatri Gangguan jiwa sebelumnya 2. Riwayat Gangguan Medis a. Riwayat hipertensi b. Riwayat diabetes mellitus c. Riwayat trauma kepala d. Riwayat kejang e. Riwayat pingsan 3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat a. Riwayat konsumsi alkohol b. Riwayat merokok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien memiliki satu kakak laki-laki dan satu adik laki-laki. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit saat mengandung pasien. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ibu kandung pasien. Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak sebayanya. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Saat pasien bersekolah di SD, pasien dikenal sebagai anak yang prestasinya biasa saja. Pasien dikenal sebagai anak yang pendiam, lebih sering di rumah daripada bermain di luar. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien menempuh pendidikan hanya sampai tingkat SMP.

5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja b. Riwayat Perkawinan Belum menikah c. Riwayat Pendidikan Pasien tamat SD d. Riwayat Agama Pasien beragama Islam. Namun pasien kurang taat dalam beribadah terutama jarang sholat. e. Riwayat Psikososial Pasien menyukai lawan jenis. f. Riwayat Kemiliteran dan hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. g. Situasi Hidup Sekarang Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah bersama nenek, ibu, dan adik laki-lakinya

E. Riwayat Keluarga

Tn. T 50 th

Ny. W 43 th

Sdr. M 21 th

Nn.S 14 th

An. A 7 th

Ket.:

: laki-laki : perempuan : laki-laki sudah meninggal : perempuan sudah meninggal : pasien dengan gangguan jiwa

Blok Biru : terdapat gangguan jiwa : tinggal serumah

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Pasien adalah seorang perempuan, usia 14 tahun. Pasien

berpenampilan sesuai umur, perawatan diri cukup, menggunakan seragam RS Jiwa Daerah Surakarta warna biru. 2. Psikomotor Pasien tampak hipoaktif. 3. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan, hanya beberapa pertanyaan yang tidak dijawab. Kontak mata baik. B. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif C. Pembicaraan Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi yang cukup jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. : Compos mentis, E4V5M6 : tidak berubah

D. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Kesesuaian E. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi : (-) : (-) : eutimik : menyempit, depresif : tidak serasi

3. Depersonalisasi : (-) 4. Derealisasi F. Proses Pikir 1. Bentuk pikir 2. Isi pikir 3. Arus pikir : realistik : waham (-), preokupasi (-), phobia (-) : normal : (-)

G. Sensorium dan Kognisi 1. Orientasi a Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan orang tua b Tempat : baik, pasien mengetahui sedang barada di rumah sakit jiwa. c Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu pada siang hari. 2. Daya ingat a Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar b Recent past memory : baik, pasien dapat menceritakan kejadian sebelum dibawa ke RSJ Surakarta dan kapan tepatnya dibawa. c Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat makan pagi. d Immediate retention and recall memory : baik, pasien mampu menyebutkan 6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien. 3. Daya konsentrasi dan perhatian

a b

Konsentrasi : cukup Perhatian : cukup

4. Kapasitas membaca dan menulis : baik 5. Kemampuan visuospasial : baik, dapat menggambar jam 6. Pikiran abstrak : baik, dapat menyebutkan perbedaan bola dan jeruk 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri. H. Tilikan Derajat tilikan : derajat V (sadar kalau sakit, tahu sebab sakit, tetapi tidak bisa menyelesaikannya) I. Reliabilitas : Informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Interna 1. Kesadaran 2. Vital Sign : Composmentis :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg b. Nadi c. Suhu d. Respirasi : 98 kali/menit : 36,5 oC : 20 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal B. Status Neurologis 1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6 2. Fungsi luhur 3. Fungsi kognitif 4. Fungsi sensorik N N N N : baik Tonus otot : baik : baik : baik

5. Fungsi motorik Kontraksi otot

+5 +5

+5 +5

N N N N Reflek patologis -

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

6. Nervus cranialis

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

C. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Hct AL AE AT Manual Diff: Neutrofil Segmen Neutrofil Band Limfosit Monosit Eosinofil Basofil KIMIA KLINIK GDS SGOT SGPT Test Kehamilan Hasil 12.5 38.1 11.5 4.6 321 62 5 27 2 4 0 96 7 14 Negative Satuan g/dl 103/l 106/l 103/l % % % % % % g/dl u/l u/l <130 <31 <32 Nilai normal 12 18 37 51 4.5 11.0 4.20 6.30 140 440

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien mengaku bernama, Nn. P, usia 14 tahun. Wajah nampak sesuai usia, perawatan diri cukup. Pasien mengetahui dengan sadar alasan pasien dibawa ke RS Jiwa Daerah Surakarta karena mengamuk dan membanting barang-barang. Pasien menjelaskan alasan tindakan tersebut muncul karena

pikirannya sedang kacau dan perasaannya sedang marah dan sedih. Saat ditanya kenapa bisa demikian, pasien mengaku karena tidak tahan terhadap perlakuan nenek pasien yang memukul dan mengusirnya. Sehingga membuat pasien tinggal di kontrakan yang kecil dan tidak ada kamar mandinya. Pasien juga mengaku kalau semenjak kecil pasien di didik oleh orang tuanya dengan keras, sejak usia lima tahun pasien sering di pukuli oleh ayahnya yang di Jakarta. Oleh karena nenek pasien sakit- sakitan pasien dan ibunya pulang ke Sukoharjo untuk merawat neneknya. Setelah sembuh, neneknya tidak jauh beda dengan ayahnya sering marah dan memukul pasien karena hal-hal yang kecil. Ibu pasien juga sering marah terhadap pasien. Keadaan seperti ini membuat tidak nyaman dan pasien lebih suka untuk mengurung diri di kamar. Selain itu, pasien juga sehari-hari sulit untuk tidur. Keadaan ini juga mempengaruhi sekolah pasien, pasien sulit untuk belajar di rumah, sehingga pasien tidak dapat mengikuti pelajaran di sekolah. Sehingga pasien memutuskan untuk berhenti sekolah. Semenjak itu pasien lebih sering di kamar sendirian dan malas untuk beraktivitas. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan-bisikan, tidak pernah melihat bayangan yang orang lain tidak dapat melihatnya. Pasien menuturkan perasaannya saat ini biasa saja, tidak sedih seperti dulu. Dan pasien bilang ingin sembuh dan merasa menyesal. Pasien juga sudah meminta maaf pada ibu pasien Pasien juga mengaku selepasnya keluar dari RS jiwa daerah Surakarta pasien ingin meneruskan sekolahnya yang sempat berhenti. Pasien tidak ada masalah dalam hubungan asmara. Dari status mental didapatkan pasien tampak hipoaktif dan cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos mentis, E4V5M6, kualitatif tidak berubah. Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood eutimik, afek menyempit, depresif dan afek tidak serasi. Tidak ada Halusinasi. Bentuk pikir: realistik; isi pikir: waham (-), preokupasi (-), phobia (-); arus pikir: normal. Orientasi orang, tempat, dan waktu baik. Daya konsentrasi dan perhatian cukup. Daya ingatan baik. Derajat tilikan V. Reliabilitas: informasi

10

pasien dapat dipercaya. Status interna, neurologi, dan pemeriksaan penunjang laboratorium tidak didapatkan kelainan.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zatzat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Dari status mental didapatkan pasien tampak hipoaktif dan cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos mentis, E4V5M6, kualitatif tidak berubah. Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood eutimik, afek menyempit, depresif dan afek tidak serasi. Tidak ada Halusinasi. Bentuk pikir: realistik; isi pikir: waham (-), preokupasi (-), phobia (-); arus pikir: normal. Orientasi orang, tempat, dan waktu baik. Daya konsentrasi dan perhatian cukup. Daya ingatan baik. Derajat tilikan V. Reliabilitas: informasi pasien dapat dipercaya. Status interna, neurologi, dan pemeriksaan penunjang laboratorium tidak didapatkan kelainan. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis Episode Depresi Berat (F32.2). Episode Depresi Berat ditinjau dari ditemukannya ketiga

11

gejala utama depresi, yaitu terdapatnya trias A pada pasien (Afek depresif, Anhedonia, Anergi). Afek depresif dapat dilihat dari raut muka pasien yang sedih. Anhedonia dapat dinilai dari perubahan perilaku pasien yang kehilangan minat dan kegembiraan. Anergi dapat dinilai dari psikomotornya, pasien terlihat hipoaktif, menurunnya aktivitas. Selain gejala utama, didapatkan juga gejala tambahan depresi pada pasien, yaitu nafsu makan berkurang, pandangan masa depan yang suram dengan ditandai pasien putus sekolah, konsentrasi berkurang, dan gangguan tidur. Gejala depresi tersebut telah berlangsung dalam kurun waktu lebih dari 2 minggu dan terdapat gangguan bermakna pada fungsi sosial dan pemanfaatan waktu luang. Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik (F32.2)
B. Diagnosis Aksis II

Belum ada diagnosis

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

Masalah keluarga
E. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 60 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik : Belum ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Masalah keluarga : GAF 60 51

12

Diagnosis Banding: Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik (F31.4)

VIII. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik : Tidak ada B. Psikologik :

1. Gangguan perilaku 2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Medikamentosa 1. TFP 2. THP 3. Amitriptilin 3x5 mg 2x2 mg 2x25 mg

B. Non Medikamentosa 1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik. a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol. b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya. c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien. 2. Terhadap keluarga : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien. b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

13

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol. X. PROGNOSIS Good Prognosis No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Keterangan Onset lambat Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat sosial dan, pekerjaan premorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Riwayat keluarga gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif Check List X X X

Poor Prognosis No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Keterangan Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan pramorbid jelek Perilaku menarik diri, autistic Tidak menikah, cerai/janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan Check List X X X X X X X X X

Kesimpulan Prognosis 1. Qua ad vitam 2. Qua ad sanam 3. Qua ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

14