You are on page 1of 22

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Di dalam kehidupan kita sehari – hari banyak sekali kejadian yang sebenarnya belum diketahui berapa besar bahayanya pada kehidupan kita. Apalagi kasus – kasus yang ada pada kehidupan sekitar, terutama pada kecelakaan. Contohnya saja dalam kasus tingkat pengetahuan serta perawatan terhadap cedera kepala atau judul dari keperawatan dewasa II ini yaitu Askep Cedera Kepala. Banyak hal yang melatar belakangi pembuatan makalah ini, diantaranya karena tugas dari mata perkuliahan keperawatan dewasa II, selain itu karena untuk menambah pengetahuan kita dalam asuhan keperawatan cedera kepala atau trauma kepala. 1.2 Tujuan a. Memenuhi tugas Keperawatan Dewasa II b. Memberi informasi untuk para pembaca c. Menambah pengetahuan mengenai perawatan cedera kepala. d. Para pembaca mampu atau dapat mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala. 1.3 Metode Dalam penyusunan makalah ini, kelompok kami menggunakan metode yang cukup sederhana, yaitu dengan studi kasus dan metode pustaka yaitu menggunakan fasilitas perpustakaan yang ada dengan mencari sumber – sumber buku yang kami anggap bias membantu dalam penyusunan makalah ini. Selain itu kami menggunakan fasilitas internet. 1.4 Sistematika Asuhan Keperawatan Cedera Kepala |
1

trauma

kepala. Oleh karena itu, pada kesempatan kali ini kelompok kami mengambil sub

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1.1 1.2 1.3 1.4 Latar Belakang Tujuan Makalah Metode Makalah Sistematika Makalah

BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Definisi 2.2 Etiologi 2.3 Klasifikasi 2.4 Manifestasi Klinik 2.5 Pengkajian 2.6 Pemeriksaan Diagnostik 2.7 Patofisiologi 2.8 Diagnosa Keperawatan 2.9 Rencana Keperawatan BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 2

kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda. anak dengan ketergantungan. (Donna. • • Kecelakaan pada saat olah raga. dan vokasional (Joyce. dan mobil. menimbulkan kecacatan baik partial atau total dan juga gangguan psikososial. social. emosional. Cedera kepala adalah suatu keadaan traumatik yang mengenai otak dan menyebabkan perubahan-perubahan fisik.3 Klasifikasi Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 3 . 2. atau fungsi emosional. Cedera akibat kekerasan. Gangguan ini dapat bersifat sementara atau permanen.3. 1997). intelektual.2 Saran DAFTAR PUSTAKA BAB II TINJAUAN TEORI 2.2 Etiologi • Kecelakaan. Akibatnya dapat menyebabkan gangguan kognitif. gangguan tingkah laku. 2. 1999). Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. jatuh. MB.1 Definisi Cedera kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan adanya kekuatan fisik dari luar yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran.

kepala. Berdasarkan berat – ringannya cedera : • Cedera kepala ringan GCS : 13-15. Trauma oleh benda tumpul dapat menimbulkan kerusakan menyeluruh (difuse) karena kekuatan benturan. • Cedera kepala sedang GCS : 9-12.24 jam ada juga yang menyebut antara 2-5 jam. b. c.a. Frekuensi 55%. Membuka Mata Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 4 . atau hematoma intrakranial. dapat mengalami fraktur tengkorak. hilang kesadaran > 24 jam. Frekuensinya 24%. Trauma benda tajam yang masuk kedalam tubuh merupakan trauma yang dapat menyebabkan cedera setempat atau kerusakan terjadi terbatas dimana benda tersebut merobek otak. Tabel 2. disorentasi ringan (bingung). kontusio atau hematoma. Frekuensi 21%. • Cedera difus (cedera tumpul) Misalnya : terkena pukulan atau benturan. hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit. Berdasarkan mekanisme : • Cedera tembus (benda tajam) Misalnya: pisau. • Cedera kepala berat GCS : 3-8. hilang kesadaran < 30 menit tapi ada yang menyebut < 2 jam. Pada trauma berat sisa energi diteruskan ke otak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanjang perjalanan pada jaringan otak sehingga dipandang lebih berat. laserasi. 1997) 1. tengkorak. tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak. Terjadi penyerapan kekuatan oleh lapisan pelindung spt : rambut. kulit. Skala Koma Glasgow (Blak. juga meliputi kontusio cerebral. peluru atau berasal dari serpihan atau pecahan dari fraktur tengkorak.

Spontan Terhadap rangsang suara Terhadap nyeri Tidak ada 2.4 Manifestasi Klinik • Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 5 . Respon Verbal 4 3 2 1 Orientasi baik orientasi terganggu Kata-kata tidak jelas Suara Tidak jelas Tidak ada respon 3. Respon Motorik 5 4 3 2 1 Mampu bergerak Melokalisasi nyeri Fleksi menarik Fleksi abnormal Ekstensi Tidak ada respon Total 3 6 5 4 3 2 1 – 15 2.

nyeri kepala. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. pernapasan. Dilatasi pupil ipsilateral. muntah. kejang dan edema pupil. penurunan komplikasi hemiplegi tanda-tanda kesadaran. dilatasi pupil. vena. berfikir lambat. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. mengantuk. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. perubahan vital. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. perdarahan lambat dan sedikit. bingung. peningkatan suhu. • Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. dapat terjadi akut dan kronik. pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Tanda dan gejala: nyeri kepala. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda dan gejala: nyeri kepala. hemiparesa. kontralateral. irreguler. menarik diri. Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 6 .di duramater. pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal. • Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. penurunan nadi. kapiler.

• Cedera kepala ringan-sedang • Disorientasi ringan • Amnesia post partum • Hilang memori sesaat • Sakit kepala • Mual dan Muntah • Vertigo dan perubahan posisi • Gangguan pendengaran Tanda yang potensial berkembang : • Penurunan kesadaran • Perubahan pupil • Mual makin hebat • Sakit kepala semakin hebat • Gangguan pada beberapa saraf cranial • Tanda-tanda meningitis • Apasia • Kelemahan motorik • Cedera kepala sedang-berat • Tidak sadar dalam waktu lama Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 7 . hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Tanda Dan Gejala menurut besar kecilnya cedera.• Perdarahan subarachnoid: Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. hemiparese. Tanda dan gejala: nyeri kepala. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. penurunan kesadaran.

AVPU E. pendidikan.Tingkat kesadaran. . . alamat • Riwayat kesehatan saat ini • Riwayat kesehatan dahulu • Riwayat penyakit keluarga • Riwayat psikososial • Riwayat spiritual Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 8 . GCS. fraktur PENGKAJIAN SEKUNDER • Identitas pasien : nama. trauma.5 Pengkajian PENGKAJIAN PRIMER A.• Fleksi dan ekstensi abnormal • Edema otak • Tanda herniasi • Hemiparese • Gangguan akibat saraf cranial • Kejang 2. hubungan dg klien.Tanda-tanda vital. penghasilan. . alamat • Identitas penanggungjawab : nama.Jejas. suku bangsa. luka. jenis kelamin. perfusi perife D. penghasilan. . agama. usia.Look. usia. listen and feel C. AirWay Breathing Circulation Disability Expossure . listen and feel B.Look.

tanda-tanda vital. pencernaan. sistem respirasi. fragmen tulang. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 72 jam setelah injuri. musculoskeletal 2. seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema. pernapasan Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 9 . • • • • • • • • Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). • • MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. dan perubahan jaringan otak. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. perubahan struktur garis(perdarahan/edema). Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral. kardiovaskuler. Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.• Pengkajian fisik : penampilan umum.6 Pemeriksaan Diagnostik • CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi. determinan ventrikuler. tingkat kesadaran. neurologis. perdarahan. eliminasi. perdarahan dan trauma.

7 Patofisiologi Cedera kepala Respon biologi TIK .hematom Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan Sel otak ↑ Cedera otak sekunder Gangguan autoregulasi Aliran darah keotak ↓ ↑ rangsangan simpatis ↑ tahanan vaskuler Sistemik & TD ↑ Stress ↑ katekolamin ↑ sekresi asam lambung Mual. Hidrostatik Kebocoran cairan kapiler Asupan nutrisi kurang Oedema paru ◊ cardiac out put ↓ Ggn perfusi jaringan Cairan shift interstisial ke sel Difusi O2 terhambat Oedem otak Gangguan pola napas◊ hipoksemia. Pemb.2. hiperkapnea Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 10 . muntah O2 ↓ ◊ ggn metabolisme ↓ tek.oedem .darah Pulmonal Asam laktat ↑ Asidosis Respiratorik Kegagalan pompa natrium ↑ tek.

Volume cairan meningkat TTIK.otak & pembuluh darah Ggn perfusi jaringan otak Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 11 . menekan jar.

2. peningkatan TTIK 4. tidak adekuatnya sirkulasi perifer. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi. 3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah 5. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum. Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 12 .2. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan ketidakmampuan ADL & penurunan motorik 6. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan edema otak.8 Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1.

2. Nilai AGD dalam batas normal kelembaban ventilator ventilasi pemberian yang tidal dan suhu pasien selang setiap waktu (15 menit) 6. Pernapasan Rasional yang cepat dari napas berhubungan dengan keperawatan. Keadaan berada di dekat pasien dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru Asuhan Keperawatan Cedera Kepala | 13 . Cek pemasangan tube 3. Memberikan pola napas) klien tidak terjadi dengan kriteria: 1. tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas 4. 1 Diagnosa Keperawatan Tidak efektifnya pola Setelah Tujuan dilakukan (tidak tindakan gangguan efektifnya 1. Suara bersih/vesikuler 3. Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. Pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi. pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa CO2 dan menyebabkan asidosis respiratorik 2. Siapkan ambu bag tetap adekuat volume.9 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Perencanaan Intervensi 1. Perhatikan napas interkostal & 5. Retraksi sternokleidomastoideus (-) 4. Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi 4. Cek No. 2. RR 16-24 x/m 2. dalam 3. depresi pada pusat napas oksigenasi di otak. Tidak ada napas cuping hidung 5.

Adanya menjadi kental dan dapat dan udara meningkatkan resiko infeksi. Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 14 . 6.sehingga 5. obstruksi tidak volume penyebaran menimbulkan pengaliran menimbulkan adekuatnya yang tidak adekuat. Membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Observasi kedalaman. Monitor nilai AGD secara periodik O2 sesuai penghisapan dengan warna. Suara bersih/vesikuler 3. Suction dilakukan agar jalan nafas tetap bersih. Lakukan lender sifat. Posisi semi fowler akan mengurangi tahana paruakibat gaya berhubungan keperawatan. frekuensi. secret. catat Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 15 . kecepatan. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam 7. dan bunyi napas 2. RR 16-24 x/m 2. Nilai AGD dalam batas normal napas Tube 4. Perubahan yang terjadi dapat dilihat dari hasil pengkajian serta berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi dan luasnya bagian otak yang terkena 2. dilakukan tindakan gangguan jalan 1. Retraksi interkostal & sternokleidomastoideus (-) 4. 5. Tidak ada napas cuping hidung 5. hati-hati dan bau gravitasi sehingga mempermudah ekspansi paru 3. Berikan program 6. 1. Penghisapan dilakukan hati-hati untuk mencegah peningkatan TIK 5. penumpukan oksigenasi (bersihan irama. Perubahan nerangsang posisi dapat secret di mobilisasi selama 10-15 detik. masuknya O2 dari dan paru-paru 4. Atur posisi semi fowler (head up 30 – 45derajat) 3. Jaga kepatenan Trakeal napas) klien dapat berkurang dengan kriteria: 1. Trakeal Tube (TC) digunakan untuk mencegah obstruksi jalan ke nafas dan mempermudah ventilasi udara.2 Bersihan jalan napas tidak Setelah efektif dengan sputum.

skesadaran bertambah buruk (GCS <15) 2.3 Gangguan perfusi jaringan Perfusi jaringan otak adekuat. pupil dilatasi anisokor. TD. peningkatan TTIK 1. Dengan mengetahui kemampuan berpikir klien. Berikan terapi sesuai edema dan mencegah terjadinya peningkatan TIK 4. Posisi ini akan meningkatkan aliran balik dari kepala sehingga mengurangi kongesti cerebrum tanda-tanda vital merupakan indikator penambahan peningkatan peningkatan lambat. Perubahan TIK 3. Tindakan kelebihan ini mencegah yang dapat cairan menambah dema sehingga terjadi peningkatan TIK 5. hipertermi. Tindakan ini mengurangi suhu tubuh dengan cara radiasi dan evaporasi program Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 16 . Kaji tanda-tanda TIK. Lakukan (Hiperemi) dan kompres batasi dingin bila suhu tinggi penggunaan selimut 6. Tinggikan kepala1545 dalam posisi netral 4. nadi 1. Maka dapat mempermudah dalam menentukan rencana latihan yang berhubungan dengan stimulus. TTV normal dalam batas 1. RC -/-. Observasi TTV tiap jam 3. Monitor Intake-output tiap 8 jam sekali 5. 2. otak sehubungan dengan dengan kriteria: edema otak. pernafasan dalam dan lambat. kesadaran CM 2. pupil isokor & dilatasi 3.

Meningkatkan yang makan 4. Menurunkan dari keperawatan. cairan lambung. muntah darah. Tinggikan tempat NGT 3.4 Gangguan nutrisi kebutuhan pemenuhan Setelah kurang dilakukan tindakan 1. Perdarahan subakut/ akut dapat terjadi (ulkus cushing) & perlu intervensi & perlu metode alternative pemberian makan 5. Auskultasi usus. BU membantu dalam menentukan respon untuk makan dalam berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus 2. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan dan intoleransi pasien thd nutrisi diberikan meningkatkan kerjasama pasien saat Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 17 . Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala. dengan kriteria : penurunan / hilangnya BU 2. BB dipertahankan 2. catat bisung adanya kepala selama 1. protein total dalam batas normal berhubungan terpenuhi. tidur dengan mual dan muntah pemberian makan melalui resiko regurgitasi / proses pencernaan dan dapat aspirasi 3. Kaji dsb 5. kebutuhan nutrisi 1. albumin dalam batas normal 3. Konsultasikan dengan ahli gizi feses. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur 4.

membersihkan mata perorangan. 2. kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan menurun. telinga. Berikan tiap kali penjelasan melakukan 1. kesadaran penuh atau tindakan pada pasien 2. Penjelasan dapat mengurangi ADL berhubungan dengan dapat terpenuhi secara adekuat. Kebersihan eliminasi. oksigen adekuat. Rencana Tindakan : nutrisi dan cairan Jelaskan mulut. mandi.kalori/nutrisi tergantung usia. kuku. nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan. ukuran tubuh 5 Gangguan pemenuhan Kebutuhan dasar pasien 1. BB. dan berpakaian. ketidakmampuan ADL & penurunan motorik Kriteria hasil : Kebersihan terjaga. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 18 . Berikan memenuhi pada yang keluarga dapat bantuan untuk kebutuhan tindakan dilakukan kebersihan lingkungan terjaga.

minuman meningkatkan 3. untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. bantuan memenuhi dijaga oleh perawat rasa dan untuk nyaman. Berikan . 1. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. Inspeksi seluruh area kulit. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. 4. 6 Resiko tinggi gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Makanan merupakan mencegah infeksi dan keindahan. untuk lingkungan. kebersihan dan keamanan yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah. kebutuhan sehari-hari energi.. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien . dan waktu. Kulit biasanya cenderung rusak Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 19 .keluarga. 3. kalori. 5.

Mencegah adanya iritasi kulit sirkulasi mengurangi adanya kemerahan atau pembengkakan 2. kerusakan kulit terutama di bagian-bagian yang sering mengalami penekanan dengan lotion kanan/miring kiri setiap 2 Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 20 . gangguan & pengaturan suhu 2. Meningkatkan melindungi kulit terjadinya ulserasi 3. kemerahan. dengan immobilisasi. sirkulasi dengan kriteria : tidak integritas terjadi kulit lihat pengisian kapiler karena perubahan sirkulasi perifer. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan kotoran dan kotoranmasase pada posisi & kulit miring Tidak ada tanda-tanda lesi. Lakukan lubrikasi 3. Kulit yang bersih dan kering tidak akan cenderung mengalami kerusakan 5. Ketidakmampuan untuk merasakan tekanan imobilisasi. Bersihkan dan keringkan kulit bila kulit lembab seperti di perineum 5. tidak gangguan adekuatnya perifer. Meningkatkan sirkulasi pada kulit dengan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol 4. Ganti jam 1x 4.integritas kulit sehubungan keperawatan.

3.1 Kesimpulan Dari pembahsan yang sudah dijelaskan. dan mobil. atau fungsi emosional. anak dengan ketergantungan. diharapkan bias lebih detail dan sumber – sumbernya diperbanyak dan lebih update lagi yang baru. Menurut etiologi cedera kepala adalah Kecelakaan. kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda. maka dari itu untuk para pembaca apabila akan mengangkat atau membahas masalah yang sama atau hal yang lainnya. (Donna. Gangguan ini dapat bersifat sementara atau permanen. menimbulkan kecacatan baik partial atau total dan juga gangguan psikososial. 1999).2 Saran Dalam penyusunan makalah ini kelompok kami akui bahwa makalah ini masih dari sempurna.BAB III PENUTUP 3. Asuhan Keperawatan Cedera Kepala | 21 . cedera akibat kekerasan. kecelakaan pada saat olah raga. gangguan tingkah laku. jatuh. bias disimpulakan bahwa Cedera kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan adanya kekuatan fisik dari luar yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Akibatnya dapat menyebabkan gangguan kognitif.

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 22 .