P. 1
Ghid de Ortodontie 2012-08-17

Ghid de Ortodontie 2012-08-17

|Views: 226|Likes:
Published by Agache Anamaria

More info:

Published by: Agache Anamaria on Mar 04, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/03/2015

pdf

text

original

Sections

  • ANOMALIA de Clasa I Angle
  • 4. STRUCTURA GHIDULUI
  • 5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
  • 7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
  • ANOMALIA DE CLASA II/1 ANGLE
  • ANOMALIA DE CLASA II/2 ANGLE
  • 6. CONDUITA TERAPEUTICĂ

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

ACTUALITĂŢI ÎN ABORDAREA COMPLEXĂ A ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE

Prof. Univ. Dr. Dragoş STANCIU Asist. Univ. Dr. Anca TEMELCEA Prof. Univ. Dr. Constantin VÂRLAN

Ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura
de educaţie medicală continuă, gratuit!
Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată, se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.
Restul condiţiilor rămân neschimbate. Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64 sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro

CUPRINS
Anomalia de clasa I Angle 3 Anomalia de clasa a III-a Angle 40 1. Introducere 3 2. Scop 3 3. Metodologia de elaborare a ghidului 4 4. Structura ghidului 4 5. Evaluare şi diagnostic 4 6. Conduita terapeutică 11 7. Urmărire şi monitorizare 17 Anomalia de clasa II / 1 Angle 18 1. Introducere 18 2. Scop 19 3. Metodologia de elaborare a ghidului 19 4. Structura ghidului 19 5. Evaluare şi diagnostic 19 6. Conduita terapeutică 25 7. Urmărire şi monitorizare 29 Anomalia de clasa II / 2 Angle 29 1. Introducere 40 2. Scop 41 3. Metodologia de elaborare a ghidului 41 4. Structura ghidului 41 5. Evaluare şi diagnostic 41 6. Conduita terapeutică 46 7. Urmărire şi monitorizare 49 BIBLIOGRAFIE 50

1. Introducere 29 2. Scop 31 3. Metodologia de elaborare a ghidului 31 4. Structura ghidului 31 5. Evaluare şi diagnostic 32 6. Conduita terapeutică 36 7. Urmărire şi monitorizare 40

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012

1

2

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

ANOMALIA de Clasa I Angle
1. INTRODUCERE 1.1. Definiţie

Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburări de creştere şi dezvoltare, cu caracter primar sau dobândit, ale sistemului dentar, alveolar şi, într-o măsură mult mai mică, ale bazelor osoase maxilare, ceea ce determină dezechilibre majore la nivelul arcadelor dento-alveolare şi ocluzale. Trăsătura comună este relaţia intermaxilară normală în plan sagital. Prevalenţa anomaliei de Clasa I Angle este ridicată. Studiind un lot de copii cu vârste cuprinse între 5 şi 15 ani se constată că populaţia este afectată în proporţie de 63-65% din cazuri. Malocluzia de Clasa I destul este frecventă în populaţia noastră, iar în tratament se dovedeşte a fi o mare consumatoare de timp şi de tehnică. Toate acestea justifică interesul clinicienilor pentru această anomalie dento-maxilară ce impune diagnostic şi tratament precoce. Gama anomaliilor cuprinse în Clasa I Angle este largă, înglobând anomalii ale sistemului dentar, dento-alveolar, ocluzal, dar şi ale bazei maxilarelor, ultimele fiind interesate într-o mai mică măsură. Ghidul intenţionează să standardizeze conduita terapeutică în malocluzia de Clasa I Angle şi prin aceasta să prevină, să intercepteze şi să trateze anomalia, conducând astfel la reducerea prevalenţei malocluziei şi, mai mult la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesităţilor de tratament. Pe scurt, tratarea corectă a anomaliei la orice vârstă. Obiectivele: - creşterea calităţii actului medical ortodontic; - abordarea unei forme de anomalie cu o răspândire importantă în populaţie; - evitarea tratamentelor care nu sunt necesare; - eliminarea incertitudinilor în practica medicală ortodontică; - reducere riscurilor în decizia de a trata sau de a nu trata; - extinderea şi impunerea în practică medicală ortodontică a manierei de abordare interdisciplinară a cazurilor; - diseminarea rezultatelor, concluziilor noi în practica medicală; - dezvoltarea conceptului de consens în echipa medicală şi intre medici în practica medicală ortodontică; - protecţia medicului în caz de acuzaţie de malpraxis; - crearea de condiţii optime de colaborare între specialişti, instituţii medicale, instituţii de învăţământ şi familie; - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul actului de îngrijire a pacientului; - crearea bazei de date utile pentru comparaţii în dezvoltarea unor strategii ştiinţifice în politica de

1.2. Prevalenţă

1.3. Conduită actuală

1.4. Forme clinice 2. SCOP

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012

3

tulburările caracteristice se produc la nivelul relaţiilor dento-alveolare şi ocluzale.incisivii centrali inferiori sunt în linguo-poziţie.molarii unu permanenţi. în funcţie de gravitatea anomaliei.in cazurile grave de incongruenţe.în ocluzia deschisă scheletică poate să apară o mărire a etajului inferior al feţei. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5. . exceptând biproalveolia. iar imaginea radiologică relevă relaţii dimensionale bune între dinţii temporari şi cei permanenţi. Ghidul a fost elaborat şi redactat pe baza experienţei personale şi a bibliografiei de specialitate autohtone şi străine. .în formele severe de anomalie. depistate la terminarea erupţiei dentare. compensate de creşterea proceselor dento-alveolare. .incisivii laterali prezintă un grad oarecare de mobilitate sau pot chiar expulzaţi de pe arcadă.1 Medicul are suspiciunea de evoluţie a cazului către o malocluzie de Clasa I. erupţi anterior centralilor sunt bine aliniaţi sau în curs de erupţie cu suficient spaţiu pe arcadă. în care buzele sunt proeminente.Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic). .incisivii centrali superiori erup într-o poziţie labială. 5. . atunci când: . STRUCTURA GHIDULUI Ghidul este structurat în trei capitole: . cu reducerea spaţiului mai mult sau mai puţin. .zona de sprijin este sănătoasă.Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament). lateralii pot să nu fie erupţi. .corelarea practicii medicale ortodontice româneşti cu standardele practicii medicale internaţionale.prezenţa unui grad de înghesuire la etapa de erupţie a grupului incisivo-molar (6-7 ani). .sănătate a populaţiei. .echilibrul muscular este stabil pe tot parcursul creşterii.există o dezvoltare corespunzătoare la nivelul bazelor osoase. în general menţinut. se remarcă 4 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare STANDARD .echilibrul facial este.există şi forme în care molarii unu permanenţi impactează molarul doi decidual. cu discretă lipsă de spaţiu şi uneori ocupă mult din spaţiul pentru laterali. . groase. . . METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 4. afectând dinamica mandibulară şi funcţiile fizionomică şi fonetică Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu malocluzie de Clasa I sunt: Incongruenţa dento-alveolară: . . .Urmărire şi monitorizare. .structurile funcţionale musculare prezintă o adaptare bună. care asigură relaţii favorabile sagitale intermaxilare. . în general.deficienţele minore care pot apărea sunt. . adaptate morfofuncţionalităţii muşchiului limbii. 3.

ocluziile inverse unilaterale pot fi expresia unui factor funcţional (latero-deviaţie mandibulară. sept osos.forma cu coroanele convergente: meziodent neerupt sau odontom. .Anodonţia: .poate afecta oricare din tipurile dentare. sângerare parodontală. afectată de prezenţa vocii siflante şi cea estetică sunt. . fonatorie şi de masticaţie. etc. prin blocarea mişcărilor mandibulei cu răsunet nefavorabil asupra dinţilor (abraziuni) şi a parodonţiului. cel mai des. recesiuni parodontale în zonele de incongruenţă. .prezenţa suferinţelor odonto-parodontale. marcate prin abraziuni dentare. tetinei sau.etajul inferior al feţei este mărit.absenţa ocluzo-articulării.afectează funcţiile fizionomică.perturbarea funcţiei de dinamică mandibulară şi de timpuriu apar simptome ale sindromului algo-disfuncţional temporo-mandibular (oboseală.este expresia blocării creşterii procesului dento-alveolar din zonă prin interpoziţia degetelor.) sau a unor tulburări scheletale (nedezvoltarea unei părţi din maxilar sau dezvoltarea excesivă a hemimandibulei de partea respectivă).cea mai gravă tulburare este resimţită în funcţia de dinamică mandibulară.T. Diastema: . anodonţii de incisivi laterali. apărând incongruenţa în zonă.angrenajele inverse pot fi expresia unei anomalii dentare de poziţie sau simptome în cadrul înghesuirii dentare. durere musculară. marcate prin centralii malpoziţionaţi.M.). tartru.forma cu coroanele incisivilor paralele este caracterizată prin fren inserat pe creastă. .forma cu coroanele divergente: insuficienţa de spaţiu la nivelul bazei osoase. . de regulă cauze subiective invocate de pacient. .contactele ocluzale se produc doar la nivelul ultimilor molari. caninii în ectopie sau entopie înaltă.cel mai des sunt angrenaţi invers incisivii laterali sau centralul şi lateralul pe una din părţi.angrenajele inverse din zona laterală sunt cauzate de malpoziţii dentare.ocluziile lingualizate sunt cauzate de dezvoltarea excesivă a maxilarului superior sau de dezvoltarea insuficientă a mandibulei. . . Anomaliile transversale: . în oro-poziţie. . . cu prezenţa unei inocluzii în zona latero-fronto-laterală.grave înghesuiri.T. a limbii Ocluzia deschisă scheletală: . de regulă angrenaţi invers.se pune în evidenţă clinic prin prezenţa inocluziei verticale la nivel incisivo-canin. . Anomaliile sistemului dentar: . cu consecinţe asupra parodonţiului şi A. dureri în A. . .M.funcţia fonatorie. .apar de timpuriu semnele suferinţei parodontale.centralii pot să folosească pentru alinierea lor din spaţiul incisivilor laterali. pantă de conducţie. incisivii laterali rotaţi. . . STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 5 .dezechilibru major ramâne perturbarea închiderii şi poziţionarea în ocluzie a mandibulei.. . Ocluzia deschisă funcţională: .funcţia estetică este perturbată. Anomaliile sagitale : .

.funcţia fonatorie. premolarul doi.forma cu coroanele convergente: meziodent neerupt sau odontom.zona de sprijin este sănătoasă. se remarcă grave înghesuiri.prezenţa unui grad de înghesuire la etapa de erupţie a grupului incisivo-molar (6-7 ani).se manifestă frecvent la nivelul anumitor tipuri dentare. diagnosticul clinic este confirmat de absenţa dintelui permanent din maxilar. apărând incongruenţa în zonă.prezenţa suferinţelor odonto-parodontale..perturbarea funcţiei de dinamică mandibulară şi de timpuriu apar simptome ale sindromului algo-disfuncţional temporo-mandibular (oboseală. molarul trei). . incisivii laterali rotaţi. de obicei. caninul permanent erupe în locul lateralului. .anodonţia de incisiv lateral poate fi însoţită de o diastemă sau de prezenţa caninului temporar şi permanent pe arcadă. în oro-poziţie. Diastema: .forma cu coroanele incisivilor paralele este caracterizată prin fren inserat pe creastă.incisivii centrali inferiori sunt în linguo-poziţie. de regulă cauze subiective invocate de pacient. .). durere musculară.de cele mai multe ori este prezent lateralul decidual sau un spaţiu edentat. tartru. . . de regulă dinţi terminali din serie (incisivi laterali. diagnosticată în cadrul examenelor programate foarte de timpuriu sau cu ocazia unor explorări radiologice întâmplătoare.în alte situaţii. se pune în evidenţă prin persistenţa unui dinte temporar peste timpul normal de erupţie şi absenţa dintelui permanent.există şi forme în care molarii unu permanenţi impactează molarul doi decidual. cu reducerea spaţiului mai mult sau mai puţin.centralii pot să folosească pentru alinierea lor din spaţiul incisivilor laterali. afectată de prezenţa vocii siflante şi cea estetică sunt. iar imaginea radiologică relevă relaţii dimensionale bune între dinţii temporari şi cei permanenţi. în funcţie de gravitatea anomaliei. depistate la terminarea erupţiei dentare. .T.in cazurile grave de incongruenţe. . . . cu discretă lipsă de spaţiu şi uneori ocupă mult din spaţiul pentru laterali. . de regulă angrenaţi invers. sept osos. . 6 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare STANDARD . Elemente clinice pentru depistarea unui pacient malocluzie de Clasa I sunt: Incongruenţa dento-alveolară: . . dureri în A. cu prezenţa diastemei.radiologic. . . erupţi anterior centralilor sunt bine aliniaţi sau în curs de erupţie cu suficient spaţiu pe arcadă.în formele severe de anomalie.M.forma cu coroanele divergente: insuficienţa de spaţiu la nivelul bazei osoase. recesiuni parodontale în zonele de incongruenţă. marcate prin centralii malpoziţionaţi. . lateralii pot să nu fie erupţi.incisivii laterali prezintă un grad oarecare de mobilitate sau pot fi chiar expulzaţi de pe arcadă. marcate prin abraziuni dentare.clinic. caninii în ectopie sau entopie înaltă. .incisivii centrali superiori erup într-o poziţie labială.molarii unu permanenţi. anodonţii de incisivi laterali. . . . sângerare parodontală.anodonţia de premolar 2 este.

. Anomaliile sagitale : . cu prezenţa unei inocluzii în zona latero-fronto-laterală.mai devreme sau mai târziu apar dezechilibre ocluzo-articulare. . . Anomaliile sistemului dentar: . .. . Anomaliile transversale: . diagnosticul clinic este confirmat de absenţa dintelui permanent din maxilar. tetinei sau. . cel mai des. . cu consecinţe asupra parodonţiului şi A.Anodonţia: .se pune în evidenţă clinic prin prezenţa inocluziei verticale la nivel incisivo-canin. etc. .funcţia estetică este perturbată. Ocluzia deschisă scheletală: .Ocluzia deschisă funcţională: . fonatorie şi de masticaţie.T. .cea mai gravă tulburare este resimţită în funcţia de dinamică mandibulară. .) sau a unor tulburări scheletale (nedezvoltarea unei părţi din maxilar sau dezvoltarea excesivă a hemimandibulei de partea respectivă). . se pune în evidenţă prin persistenţa unui dinte temporar peste timpul normal de erupţie şi absenţa dintelui permanent.cel mai des sunt angrenaţi invers incisivii laterali sau centralul şi lateralul pe una din părţi. .pensarea frecventă a spaţiului pentru deplasarea molarului 1 şi premolarului 1 către spaţiul liber. . a limbii. de regulă dinţi terminali din serie (incisivi laterali. diagnosticată în cadrul examenelor programate foarte de timpuriu sau cu ocazia unor explorări radiologice întâmplătoare.anodonţia de premolar 2 este.absenţa ocluzo-articulării. .dezechilibru major ramâne perturbarea închiderii şi poziţionarea în ocluzie a mandibulei.în cazuri mai rare se observă reincluzia molarului doi temporar.se constată prezenţa dintelui temporar peste timpul normal de exfoliere.clinic. STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 7 . de obicei.ocluziile inverse unilaterale pot fi expresia unui factor funcţional (latero-deviaţie mandibulară. . prin blocarea mişcărilor mandibulei cu răsunet nefavorabil asupra dinţilor (abraziuni) şi a parodonţiului.contactele ocluzale se produc doar la nivelul ultimilor molari. molarul trei).ocluziile lingualizate sunt cauzate de dezvoltarea excesivă a maxilarului superior sau de dezvoltarea insuficientă a mandibulei. cu prezenţa diastemei.se manifestă frecvent la nivelul anumitor tipuri dentare.în alte situaţii. .apar de timpuriu semnele suferinţei parodontale.radiologic.afectează funcţiile fizionomică. . premolarul doi.poate afecta oricare din tipurile dentare. .etajul inferior al feţei este mărit. . pantă de conducţie. .M. . caninul permanent erupe în locul lateralului.angrenajele inverse din zona laterală sunt cauzate de malpoziţii dentare.anodonţia de incisiv lateral poate fi însoţită de o diastemă sau de prezenţa caninului temporar şi permanent pe arcadă.de cele mai multe ori este prezent lateralul decidual sau un spaţiu edentat.angrenajele inverse pot fi expresia unei anomalii dentare de poziţie sau simptome în cadrul înghesuirii dentare. .este expresia blocării creşterii procesului dento-alveolar din zonă prin interpoziţia degetelor.

tulburările sunt specifice claselor de edentaţie. angajând dezechilibrarea tuturor funcţiilor. făraş. . Examenul fotostatic : 8 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare .pot îmbrăca forme uşoare (dinte în formă de cui. .obrajii. .prin localizarea la grupul incisiv perturbă funcţia estetică şi psihicul pacientului. . ale dinamicii mandibulare şi ale fizionomiei. .poziţia de postură a mandibulei. după cum microdonţiile pot produce arcade spaţiate cu dezechilibre ocluzale.depistarea lor se face prin explorări radiologice.macrodonţiile în special.pot apărea în cazurile cu dezvoltare generală normală sau pot apărea ca simptome în unele sindroame genetice. se produc incongruenţe în imediata vecinătate: Anomaliile dentare de formă: .limba. clapă de pian. tonusul. . . Anomaliile dentare de poziţie: . până la adevărate monstruozităţi (dinte în perdea.în anodonţiile care cuprind un număr de peste 1-2 dinţi.anomaliile dentare de grup determină aceleaşi modificări spaţiale. fiind generatoare de înghesuiri dentare primare. . STANDARD STANDARD Concluzii: în anomaliile de Clasa I nu apar modificări. pot produce anomalii ale dinţilor prezenţi pe arcadă. .muşchii coborâtori. Anomaliile dentare de volum: .produc tulburări ale relaţiei dento-alveolare şi ocluzale. . creează dificultăţi în armonizarea relaţiei dento-alveolare. rezultat din sudarea celor patru incisivi). .orbicularii buzelor. dar pot apărea în oricare sector al maxilarului . . .când rămân în incluzie.de regulă. deoarece anomaliile dentare de poziţie pot modifica drumul de închidere şi poziţionare a arcadei mandibulare. fie generalizate sau localizate.anomaliile dentare izolate de poziţie sunt posibile în oricare din planuri.muşchii ridicători.examinarea mişcării de lateralitate. . .muşchii retropulsori. bilobat).pot apărea ca dinţi care respectă morfologia unui anumit tip dentar (dedublare) sau pot prezenta forme atipice . în regiunea incisivă. funcţia şi parafunctiile musculaturii orofaciale. Medicul cercetează: Examenul dinamic al ocluziei: . blocarea dinţilor aflaţi în erupţie cu dereglarea relaţiilor dentare în interiorul maxilarelor. Dinţii supranumerari (pleiodonţiile): . dar dinamica mandibulară şi poziţionarea mandibulei în ocluzie trebuie verificate.examinarea mişcării de propulsie.muşchii propulsori. Se vor aprecia pozitia de repaus. ..sunt mai frecvenţi la maxilarul superior. . Examenul funcţional. Examene paraclinice: I. Examenul grupelor musculare: .perturbă echilibrele dento-alveolar şi ocluzal.

cuduri radiculare.trasarea câmpului de profil şi aprecierea profilului. .Studiul de model Medicul cercetează şi identifică: 1. . molari Măsurători frecvent utilizate: 1. Perimetria 4. gresiune. Determinarea lăţimii arcadelor alveolo-dentare Ortopantomografia Medicul cercetează şi evidenţiază: . medicul poate să culeagă date obiective. aspectul.dezvoltarea dinţilor permanenţi. .aspectul buzelor şi relaţia lor. . Modificări de formă ale arcadelor dentare: Analiza ocluziei: la cele trei repere: incisivi. starea apexului. . Analiza spatiului total 5. gradul formării rădăcinilor şi apexului. Formula dentară 2.prezenţa unor dinţi sau muguri supranumerari.structura osoasă.proporţionalitatea etajelor faciale.tangenta gurii. . numărul. . Indicele Bolton 6. cuantificabile. .rizaliza patologică. rădăcini supranumerare.prezenţa unor dinţi inclusi.starea parodonţiului marginal. forma.prezenţa sau absenţa unor dinţi. .II. relaţia cu dinţii vecini. mărimea camerei pulpare.gradul de dezvoltare al dinţilor temporari sau gradul de rizaliză. .prezenţa sau absenţa unor muguri. Indicele Pont şi Korkhaus 2. .simetria. direcţia. profunzimea.raportul mugurilor dinţilor permanenţi cu rădăcinile dinţilor temporari. rotaţie 5. canini. Modificări de grup dentar: sens sagital. lungimea rădăcinilor. .Deşi acest examen complementar redă în general semnele descrise la examenul clinic. evoluţia sub tratament şi rezultatele obtinute. Determinarea lungimii arcadelor dento-alveolare 7. Tipul de dentiţie 3. Modificări unidentare: versiune.calitatea mineralizării coroanelor dentare. .forma feţei. STANDARD STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 9 .orientarea axială a rădăcinilor şi relaţia cu dinţii şi structurile osoase vecine. Simetroscopia: numai pe modelul superior 3. pentru diagnostic. . poziţia.sinusurile maxilare. vertical 6. . Vârsta dentară 4. Fotografia de faţă. . STANDARD STANDARD Fotografia de profil Medicul cercetează şi identifică următoarele elemente: . . transversal.

Teleradiografia din faţă: .bazele osoase. aspectul facial tinde spre Clasa a III-a scheletică În cadrul Clasei I .ramura orizontală a mandibulei. . anomalii de Clasa II/2. coroborat cu examenele paraclinice. .relaţii asupra dezvoltării ramurilor orizontale şi masivului facial. .DDM cu înghesuire sau spaţiere: sunt de obicei asociate cu Clasa I ocluzală sau cu Clasa a II-a sau a III-a false. Se vor identifica reperele mediane şi paramediane şi se vor trasa planurile de referinţă.Anomalii de poziţie unidentare: se asociază de obicei cu o Clasa I ocluzală .relaţii asupra dezvoltării armonioase sau dizarmoniilor dentomaxilare în plan vertical şi transversal. Teleradiografia axială: . Diagnosticul diferenţial: Trebuie efectuat în interiorul clasei I şi a claselor Angle. Cele mai utilizate metode de interpretare ale teleradiografiei: • Analiza Tweed • Analiza Sassouni • Analiza Downs • Analiza Steiner • Analiza McNamara STANDARD Recomandare: Formularea diagnosticului să reprezinte o sinteză bazată pe date obiective ale examenului clinic.cele două arcade alveolo-dentare în ocluzie habituală. consecintele extracţiilor premature . . relaţia cu camera pulpară).sinusurile maxilare. În cazurile care necesită interpretari de mare fineţe şi exactitate este de dorit abordarea diagnostică interdisciplinară.articulaţiile temporo-mandibulare. prin migrări dentare . Teleradiografia din profil: .Angrenajul invers: poate fi o anomalie izolată (tulburare de ax dentar şi spaţiu de încadrare prezent) sau poate fi o anomalie asociata cu DDM cu înghesuire 10 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare STANDARD . Anomalii de clasa I şi alte clase de anomalii . 2. cât şi din clasa a II-a (rapoarte de distalizare-Clasa II/1) ..mandibula în totalitate.procese patologice odontale (carii proximale.Anomalii în plan vertical: ocluzia deschisă poate face parte din Clasa I sau Clasa a III-a.permite analiza structurilor osoase şi a părţilor moi faciale în sens sagital şi transversal. 3.Anomalii în plan transversal (maxilar ingust): pot face parte atât din clasa I (rapoarte neutrale la molari şi canini).Ocluziile inverse frontale: deşi ocluzal sunt în Clasa I. .DDM cu înghesuire ridică probleme de diagnostic diferenţial cu: maxilarul îngust. Clasa II/1) . . ocluzia adâncă poate fi asociată cu o Clasa I sau Clasa a II-a (Clasa II/2. Teleradiografia : Se poate realiza în trei incidenţe: 1.

dacă este confirmată radiologic prezenţa omologului permanent . Obiective terapeutice generale: 1.dispensarizare stomatologică pentru prevenirea sau depistarea cariilor incipiente .refacerea morfo-funcţională a coroanelor dentare afectate de carie pentru menţinerea integritaţii zonelor de sprijin până la vârsta înlocuirii dentare . (1. îmbunătăţirea stării de sănătate dentară 4. incluzia C -Hipodonţiile.aplicarea de menţinătoare de spaţiu sau a protezelor infantile în caz de pierdere prematură a zonelor de sprijin sau a zonelor frontale.menţinerea stării de sănătate a gravidei .extracţia dinţilor permanenţi incluşi în poziţii anormale care nu permit aducerea lor pe arcadă .odontectomia profilactică a mugurilor molarilor trei în dentaţia permanentă incipientă Tratamentul precoce: Obiectivul tratamentului interceptiv în dizarmonia dento-maxilară este urmărirea procesului de înlocuire dentară.Diastema. Constă în : .diagnostic diferenţial cu: agenezia IL. Tratamentul etiologic urmăreşte înlăturarea factorilor cauzali c. menţinerea rapoartelor ocluzale stabile 6. Tratamentul simptomatic urmăreşte: managementul spaţiului pe arcadă (creere de spaţiu sau închiderea spaţiului. extracţii Tratamentul profilactic dizarmonia dento-alveolară: Începe încă din perioada prenatală prin: . asigurarea funcţionalităţii aparatului dento-maxilar b.extracţii ale dinţilor temporari (canini.menţinerea stării de igienă orală .alimentaţie echilibrată .masticaţie bilaterală eficientă care să favorizeze abrazia fiziologică . readaptate periodic pentru a nu împiedica creşterea maxilarelor.extracţia dinţilor temporari persistenţi pe arcade peste vârsta fiziologică de eliminare. îmbunătăţirea fizionomiei în surâs şi vorbire 2.excizia chirurgicală a fibromucoasei gingivale îngroşate în urma pierderii precoce a unui dinte temporar pentru a facilita erupţia omologului permanent şi a preveni tulburările de ordine de erupţie şi pierderea spaţiului . rapoarte ocluzale stabile 3. CONDUITA TERAPEUTICĂ STANDARD STANDARD STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 11 . molari unu temporari) pentru echilibrarea hemiarcadelor şi menţinerea coincidenţei liniilor interincisive atunci când s-a pierdut omologul contralateral .depistarea unor anomalii dentare cu transmitere ereditară şi continuă postnatal prin: .diagnostic diferenţial cu: incluzii.. aliniere dentară.depistarea radiologică a dinţilor supranumerari şi extracţia lor . în funcţie de forma clinică a anomaliei).deprinderea unor tehnici corecte de periaj de către copil şi a unor obiceiuri alimentare adecvate .2) Tratamentul curativ: a.

Statusul odontal este un alt criteriu de alegere a dinţilor de extras. analiza spaţiului total va decide extracţia primilor premolari sau premolarilor secunzi. spaţiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obţinut prin extracţie bilaterală de premolari. va fi necesară contenţia permanentă. conduita terapeutică depinde de valoarea deficitului de spaţiu. obţinerea de relaţii neutrale la canini. dacă arcada inferioară a fost tratată prin extracţie. numai în situaţia în care restul arcadei este perfect aliniată.Recomandare: în tratamentul unei dizarmonii dento-maxilare. uneori fiind necesară extracţia molarilor de 6 ani afectaţi carios precoce. Un deficit de spaţiu mai mic de 5 mm în dentiţia mixtă. Ca regulă generală. relaţii ocluzale stabile la molari. relaţiile la molari vor fi de clasa I sau II în funcţie de gradul înghesuirii şi mecanica aleasă. subiectul este cariorezistent. Dacă necesarul de spaţiu nu este atât de mare se pot extrage premolarii doi. arcada inferioară este cea care dictează conduita terapeutică: distanţa intercanină inferioară şi poziţia antero-posterioară a incisivilor inferiori nu trebuie modificate prin tratament ortodontic pentru stabilitatea rezultatelor. Ea este benefică atunci când apexul caninilor (adesea ectopici) este orientat spre distal. pentru armonizarea lungimii arcadelor şi a stabilirii unor relaţii de ocluzie funcţionale. următoarele atitudini vor fi adoptate în arcada superioară : a) dacă rapoartele de ocluzie în zona laterală sunt de clasa II de jumătate de cuspid. spaţiul furnizat va fi închis complet şi nu va cauza apariţia unei trepte sagitale. În aceste situaţii se va extrage incisivul lateral şi se va alinia caninul în locul său pe arcadă cu şlefuirea cuspidului. relaţiile de ocluzie la nivel molar sunt de clasa I. Se poate recurge chiar şi la extracţia unui incisiv inferior când: arcada superioară nu necesită tratament. non-extracţionale. în deficite mai mari de spaţiu tratamentul va fi extracţional. Concluzie: În forma clinică cu spaţiere tratamentul va urmări închiderea spaţiilor sau menţinerea celor rezultate în urma aplaziei dentare în scopul protezării ulterioare. . spaţiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obţinut prin distalizarea molarilor superiori. În înghesuiri uşoare sau moderate se extrag în scop ortodontic premolarii inferiori. respectiv 3-4 mm în dentiţia permanentă. e) extracţia molarului de 6 ani dacă antagonistul lui a fost extras. relaţiile ocluzale sunt stabile. c) există situaţii în care caninul ectopic este suprapus în totalitate peste incisivul lateral sau apexul său este orientat mezial. În forma clinică cu înghesuire. b) dacă rapoartele de ocluzie în zona laterală sunt de Clasa II de un cuspid sau mai mult.alinierea incisivilor şi caninilor ectopici. dacă arcada inferioară nu necesită tratament sau a fost adoptată o metodă de tratament conservativ. caninul este complet în afara arcadei. În situaţiile clinice care impun modificarea poziţiei incisivilor inferiori cu mai mult de 3 grade. malformat sau cu rotaţie accentuată. dentiţia permite adoptarea unei metode conservative. 12 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare STANDARD Concluzie: Pentru obţinerea unor relaţii ocluzale de clasa I la canin şi a alinierii incisive. d) extracţia caninului vine în discuţie foarte rar. se impune extracţia şi în arcada superioară. Tratamentul curativ: Tratamentul arcadei superioare Urmăreşte:. De obicei se preferă extracţia premolarilor unu care furnizează mai mult spaţiu şi sunt mai aproape de focarul înghesuirii. apexul caninului inferior este orientat mezial. la distanţă de locul său.

tipul dentaţiei . DDM se poate trata într-o singură etapă.25 mm din smalţul dentar. În astfel de situaţii se indică extracţia molarilor de 12 ani şi distalizarea ulterioară a lui 6. opţiunea ortodontului în ceea ce priveşte mijloacele terapeutice utilizate poate fi: 1) terapie biomecanică mobilizabilă.starea de igienă dentară .5) Concluzie: La un deficit de spaţiu de 3-5 mm.(1) e) după unii autori este posibilă chiar şi distalizarea concomitentă şi a molarilor doi permanenţi în absenţa mugurilor molarilor trei.tipul deplasărilor necesare (basculare sau translaţie) . în limita a 0.numărul şi gravitatea rotaţiilor dentare . cu sau fără extracţii 2) terapie fixă. (4) f) protrudarea frontalilor în cazurile cu retruzie g) şlefuirea feţelor proximale ale dinţilor laterali (feţele meziale ale caninilor temporari pentru încadrarea incisivilor laterali permanenţi. între feţele meziale ale molarilor de 6 ani inferiori. poate furniza până la 5 mm de spaţiu în arcada inferioară. Mijloace terapeutice O dată stabilit planul de tratament. cazurile sunt considerate “cazuri limită” şi alegerea mijloacelor conservative sau chirurgicale pretinde o foarte atentă justificare. Se consideră că această metodă.condiţii socio-economice În ceea ce priveşte momentul instituirii tratamentului activ.gradul de colaborare al pacientului . cu transformarea punctelor de contact în suprafeţe de contact. feţele meziale ale molarilor temporari secunzi pentru încadrarea caninilor permanenţi) h) stripping-ul sau slenderizing-ul feţelor proximale ale dinţilor permanenţi inferiori. STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 13 . în dentiţia permanentă sau în două etape. una în dentaţia mixtă în care se urmăreşte alinierea grupului incisiv şi o a doua după erupţia ultimilor dinţi de înlocuire când se urmăreşte alinierea zonelor laterale şi corectarea relaţiilor ocluzale prin deplasări dentare. cu sau fără extracţii prealabile 3) aparate funcţionale cu rol biomecanic 4) terapie prin extracţie fără utilizarea niciunui aparat ortodontic (extracţia dirijată.înclinaţia şi angulaţia dinţilor şi a rădăcinilor dentare .cariorezistenţă . practicată pe toate suprafeţele proximale. driftdontic) Decizia asupra tipului de aparat ortodontic depinde de: . (3. Este contraindicată în DDM primar pentru că provoacă tulburări de erupţie a molarilor doi şi trei sau recidiva unei anomalii tratâte.Tratamentul conservativ Metode conservative de creare de spaţiu: a) dilatarea arcadei (simetrică sau asimetrică) – în DDM secundar unei endoalveolii b) expansiunea arcadei – când pe lângă endolveolie este prezentă şi o retroalveolie c) disjuncţie – în formele cu endognaţie şi ocluzie încrucişată bilateral d) distalizarea molarilor de 6 ani – în DDM secundar postextracţional. inainte de erupţia molarilor de 12 ani şi cu odontectomia ulterioară a mugurilor molarilor de minte.

Tratamentul trebuie început la 7-8 ani şi cazul supravegheat atent până la înlocuirea tuturor dinţilor temporari. pe verticală. egresiune) (platoul retoincisiv drept. semiopt) . extracţia incisivilor laterali temporari pentru a facilita erupţia în poziţie corectă a centralilor permanenţi b.lip-bumper-ul activ creează spaţiu în arcada inferioară prin protruzia incisivilor şi distalizarea molarilor de şase ani inferiori 3) Aparate funcţionale Activatorul cu şurub median poate fi utilizat pentru dilatarea simultană a celor două arcade în DDM bimaxilar cu înghesuire. se utilizează şi pentru distalizarea grupurilor laterale.arcuri pentru deplasări mezio-distale (arcul în diapazon. corporale. extracţia primilor temporari pentru a permite alinierea corectă a caninilor permanenţi Metoda se practică simetric. extracţia primilor molari temporari pentru a grăbi erupţia primilor premolari d. Timpi de tratament: a. relaţiile ocluzale corecte.arcuri pentru aliniere în linia arcadei (arcuri cu bucle în T) . În dentaţia mixtă permite înlocuirea dentară şi ghidează erupţia dinţilor permanenţi din zona de sprijin. ingresează sau egresează aceşti dinţi . în dentaţia mixtă sau permanentă. la ambele arcade. în toate cele trei planuri spaţiale. arcul în ac de siguranţă. Şuruburile unidentare deplasează dinţii în plan sagital şi transversal.arcuri auxiliare pentru deplasări dentare: .bara Gosgharian.arcuri de protruzie (în ciupercă. Alte aparate fixe şi scopul lor : .şuruburile ortodontice.dispozitive de distalizare de tipul pendulum. cu un deficit mic de spaţiu.quad-helixul.1) Terapia biomecanică mobilizabilă utilizează plăci palatinale şi linguale ancorate cu croşete sau cu gutiere atunci când este necesară înălţarea ocluziei (saltul articular în angrenajele sau ocluziile inverse) sau este nevoie de un ancoraj mai puternic. pe lângă rolul de a suplimenta ancorajul. poziţiile de erupţie sunt favorabile.arcul facial. croşetele Schwarz) 2) Terapia fixă (tehnica edgewise clasic sau straight-wire) asigură deplasări dentare multiple. rapid sau ultrarapid .elemente pentru deplasări dentare de grup. 4) Extracţia dirijată (seriată) În DDM primar cu înghesuire natura începe de fapt şi impune extracţia dirijată. Acest aparat capătă o acţiune biomecanică prin activarea săptămânală a şurubului. pe lângă ancoraj poate dilata uşor arcada superioară la nivelul molarilor unu permaneţi . având avantajul unor modificări de fineţe şi a deplasării individuale numai a coroanei sau numai a rădăcinii dentare (mişcarea de torque). verticale (ingresiune. opt. atunci când spaţiul se obţine prin dilatare sau expansiune sau atunci când DDM se asociază cu ocluzie încrucişată. simultane. Elementele active utilizate sunt: . momentul extracţiei este corect ales.distal-jet şi placa Acqo în arcada superioară . extracţia caninilor temporari pentru alinierea incisivilor laterali permanenţi c. . distalizează molarii de 6 ani sau arcadele laterale în întregime. pe lângă rolul de ancoraj are şi un rol activ de dilatare sau expansiune a arcadei superioare .arcuri pentru retruzia grupului incisiv (arcul vestibular) . arcul în finger) . Permite rezolvarea stabilă a anomaliei fără aparate ortodontice dacă toţi dinţii sunt prezenţi şi sănătoşi.disjunctorul realizează disjuncţia suturii medio-palatine lent. Scopul este dirijarea procesului de înlocuire prin extracţia la momentul oportun a dinţilor temporari pentru a crea spaţiu şi a facilita alinierea dinţilor permanenţi. pacientul este foarte colaborant şi respectă cu 14 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare .

deoarece întreruperea contactului ocluzal lateral va permite egresiunea dinţilor posteriori. Concluzie: Când diagnosticul s-a realizat tardiv. se pot folosi aparate ortodontice cu plan înclinat: inel cu plan înclinat pentru unul. cu înghesuire B. se crează spaţiu pe arcadă şi apoi se tracţionează dintele supranumerar prin mijloace chirurgical-ortodontice.stricteţe controalele periodice. după realizarea saltului articular.când diagnosticul s-a făcut tardiv. aparatul trebuie purtat în continuare pentru menţinerea rezultatului. B. OBIECTIVE TERAPEUTICE: obiectivul terapeutic principal îl constituie realizarea saltului articular.D. pentru a asigura o evoluţie favorabilă a aparatului dento-maxilar . maximum doi dinţi sau gutieră cu plan înclinat. care va duce la o reducere şi mai accentuată a acoperirii incisive.în cazul incisivilor laterali supranumerari care frecvent dau înghesuiri dentare. deoarece anterior acestei vârste există pericolul deplasării mugurilor permanenţi. se poate realiza dacă dintele este în erupţie. STANDARD STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 15 . pentru a împiedica erupţia oralizată a permanenţilor superiori secundari persistenţei incisivilor temporari • INTERCEPTIVĂ: exerciţiul cu spatula. efectuate de 3 ori pe zi câte 15-20 minute • CURATIVĂ: dacă gradul de acoperire este mare. erup tardiv. se pune problema creerii de spaţiu pentru incisivii retenţionaţi şi aducerea lor în arcadă cu mijloace chirurgical-ortodontice. planul înclinat este contraindicat. cu arc în opt sau semiopt pentru vestibularizarea incisivilor superiori şi realizarea saltului.dacă supranumerarii erup pe arcadă.(3) Tratamentul în angrenajul invers: A. Tratamentul în anomaliile cu dinţi supranumerari: A. CONDUITA TERAPEUTICĂ • PROFILACTICĂ . CONDUITA TERAPEUTICĂ • PROFILACTICĂ: extracţia incisivilor temporari în momentul erupţiei celor permanenţi.supranumerarii din regiunea premolar-molară sunt frecvent conici. la pacienţii în creştere.este necesară îndepărtarea supranumerarilor cât mai repede posibil în marea majoritate a cazurilor.(1) Prin “driftodontic” se înţelege deplasarea dentară spontană a dinţilor situaţi mezial de breşele de extracţie. dacă spaţiul este micşorat. sunt exerciţii de închidere ritmică pe spatula interpusă oblic între dinţii angrenaţi invers. în aceste condiţii se utilizează o placă palatinală ancorată cu gutiere. se impune extracţia lor cât mai precoce . primul obiectiv terapeutic este de creare a spaţiului pe arcadă.M. intervenţia chirurgicală se va face după vârsta de 6 ani. cu acţiune reciprocă de vestibularizare a incisivilor superiori şi lingualizare a celor inferiori. dacă acoperirea este mică. saltul articular se realizează fără probleme dacă sunt îndeplinite două condiţii: să existe spaţiu pe arcadă Şi supraacoperirea să fie mare. • CURATIVĂ . extracţia lor fiind suficientă pentru rezolvarea cazului. cu supraacoperire mică şi spaţiu păstrat. Fenomenul se produce în arcada inferioară. ca într-un D. OBIECTIVE TERAPEUTICE .dacă supranumerarii sunt incluşi. dintele supranumerar are o morfologie asemănătoare cu cel din seria normală – din această cauză se extrage dintele cel mai malpoziţionat .

lipsa lor este benefică. depinzând de mărimea arcadei (prezenţa unei spaţieri sau înghesuiri) şi de relaţiile de ocluzie (Cls.obiectivul major îl constituie derotarea dinţilor rotaţi şi alinierea acestora pe arcadă . aceştia se vor păstra pe arcadă. atitudinea terapeutică va urmări: stimularea proceselor de creştere maxilară. respectiv un arc vestibular şi un arc palatinal ( în opt. derotarea se face greu.M.menţinerea breşei este indicată în cazul existenţei unui exces de spaţiu pe arcadă .în cazul hipodonţiilor extinse. cu înghesuire.dacă rădăcina este în curs de formare. se indică extracţiile în hemiarcada opusă. urmată de o modelare a cuspidului caninului pentru un aspect fizionomic corespunzător .dacă este prezentă o diastemă.derotarea premolarilor se poate realiza cu ajutorul unor tracţiuni elastice de la un bracket sau buton colat pe premolar la inelul de pe molarul din vecinătate Tratamentul în transpoziţii: A. în 16 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . deci se va extrage şi molarul temporar.acestea se realizează cu aparate mobilizabile şi proteze infantile STANDARD STANDARD Concluzie: Se pregătesc astfel condiţii favorabile pentru un tratament conjunct după încheierea proceselor de creştere Tratamentul în anomaliile cu rotaţie: A.închiderea breşei se poate realiza cu ajutorul aparatelor fixe sau mobilizabile (placă palatinală cu arcuri în diapazon) .derotarea incisivilor se poate realiza cu un cuplu de forţe asociat la un aparat mobilizabil.în cazul ageneziei premolarilor avem următoarele situaţii: în unele cazuri de D. deoarece diametrul mare al rădăcinii se suprapune peste diametrul mic al alveolei . OBIECTIVE TERAPEUTICE: cele două obiective terapeutice în cazul hipodonţiei incisivilor laterali sunt închiderea biologică a breşei sau menţinerea breşei. .dacă rădăcina este complet formată. ciupercă) .deoarece tendinţa de recidivă este mare. CONDUITA TERAPEUTICĂ: în transpoziţiile complete nu se intervine ortodontic. OBIECTIVE TERAPEUTICE: sunt reprezentate de refacerea funcţiei fizionomică şi masticatorie şi alinierea dinţilor pe arcadă B. iar spaţiul pentru incisivii laterali este micşorat. CONDUITA TERAPEUTICĂ . primul obiectiv terapeutic îl constituie crearea de spaţiu în arcadă pentru dintele rotat. contenţia se poate realiza prin secţionarea fibrelor supraligamentare a acestor dinţi .este stimulată erupţia caninilor lângă incisivii centrali. în cazul unei aplazii în diagonală.D. diastema se va închide cu ajutorul unei plăci palatinale cu arcuri în diapazon şi se vor aplica menţinătoare de spaţiu pentru incisivii laterali . refacerea funcţiilor perturbate . derotarea se obţine uşor . semiopt. corectarea poziţiilor vicioase ale dinţilor prezenţi. contenţia rezultatului devine o problemă. III Angle) B. I sau Cls. după care se va realiza derotarea acestuia B. CONDUITA TERAPEUTICĂ . OBIECTIVE TERAPEUTICE .închiderea biologică a breşei e favorabilă în cazul relaţiilor ocluzale de clasa I Angle şi a prezenţei unor înghesuiri dentare . dacă există exces de spaţiu pe arcadă şi molarii temporari sunt sănătoşi.Tratamentul în hipodonţie: A.în situaţia în care spaţiul este micşorat.

meziopoziţii molare. etc). tulburări ale ocluziei Cel mai des recidivează: anomalii tratate prin expansiune bimaxilară (supraocluziile incisive. recidiva apare cu uşurinţă (Chateau. 1975. în transpoziţia canin-premolar. etc) Sunt mai stabile: dizarmoniile dento-maxilare tratate cu extracţii efectuate în scop ortodontic. în această situaţie este necesar tratamentul ortodontic pentru alinierea dinţilor pe arcadă STANDARD Manifestările recidivei în anomaliile de Clasa I Angle: modificări în poziţia şi înclinarea incisivilor şi caninilor superiori şi inferiori. în transpoziţiile incomplete. sau la adulţi (aparate mobilizabile. Obiectivele contenţiei: de a menţine dinţii în poziţia ideală estetic şi funcţional. sau pentru stabilizarea ocluziei în ultimele etape ale creşterii faciale (aparate fixe). pentru că echilibrarea este mai rapidă • Tratamentele efectuate lent sunt mai stabile Terenul are influenţă asupra recidivei: dacă redresarea se obţine rapid. celălalt entopic. expansiunile realizate prin metoda disjuncţiei medio-palatine . se şlefuieşte cuspidul palatinal al primului premolar pentru eliminarea interferenţelor ocluzale. dacă s-a stabilit un contact interocluzal corespunzător • cazuri cu canini inclusi trataţi prin extracţie • unele cazuri cu extracţii dirijate. • Pe termen scurt 3-6 luni . URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE Observaţii: • Recidivele sunt mai reduse la pacienţii tineri. evitând. dinţii pot avea o poziţie instabilă după tratament. sau limitând recidiva în cursul perioadei de echilibrare sau în perioada în care o nouă patogenie sau una veche persistentă riscă să refacă o deformare. recomandă întărirea terenului prin administrarea de vitamine. Durata contenţiei: depinde de timpul necesar reorganizării ţesuturilor de suport: • Permanentă: la pacienţii cu despicături labio-maxilo-faciale. iar presiunea ţesuturilor moi determină tendinţa la recidivă. se fac modelări ale cuspidului caninului pentru îmbunătăţirea aspectului fizionomic.transpoziţia incisiv lateral-canin. necesară refacerii ţesuturilor de susţinere (placa palatinală sau linguală. să asigure ţesuturilor (în special ţesutului osos) timpul necesar pentru a se organiza. unul este ectopic. îngustarea maxilarului. în vederea adaptării definitive la transformările care se produc în urma tratamentului. calciu. modificări datorită creşterii. să asigure şi să menţină echilibrul funcţional Motivaţia: ţesuturile parodontale sunt afectate de deplasarea ortodontică a dinţilor şi necesită o perioadă de reorganizare după terminarea tratamentului. sau extracţii realizate în scop ortodontic STANDARD STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 17 . Nu este necesară contenţia în următoarele situaţii: • angrenări inverse sau ocluzii inverse frontale corectate cu supraacoperire suficientă • ocluzii încrucişate laterale. mobile sau fixe). poziţionerul) • Pe termen mediu adică 1-5 ani atunci când ţesuturile de suport au nevoie de mai mult timp pentru a se adapta. malpoziţiile dentare:rotaţii. urmate de contenţie cu ajutorul plăcilor de contenţie 7. dinţii se suprapun.

mediul geografic. În dentiţia temporară prevalenţa este de 5%.4. Această formă se găseşte cu frecvenţa cea mai ridicată în cadrul malocluziei de Clasa II/1. dar arcada dentară mandibulară este plasată posterior. Retrognatismul mandibular poate genera şi un exces de dezvoltare verticală maxilară.1 Anomalia imbracă două forme clinice: scheletală şi dentară 1. ca şi arcada dentară maxilară.3 Conduita actuală 1. Maxilarul şi mandibula sunt corect plasate. 2.2 Formele clinice ale Clasei II/1 din punct de vedere sagital se clasifică în: Formele clinice ale Clasei II/1 din punct de vedere vertical 18 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . hiper sau hipodivergent. simetric sau asimetric). Când excesul de creştere verticală maxilară este în zona posterioară apare ocluzia deschisă frontală sau latero-fronto-laterală. Unghiul FMA între 21-28°. Şi mai ales pentru că este o anomalie recunoscută ca dificil de tratat (mai ales în forma scheletală).4 Forme clinice a) Protruzie alveolo-dentară maxilară. 1. un unghi goniac mic. ocupând locul al doilea după malocluzia de Clasa I. Între 7-14 ani. Unghiul FMA mai mare de 28°. Dat fiind faptul că malocluzia de Clasa a II-a este frecventă în populaţia noastră.unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este mai mare de 20°. vârsta populaţiei investigate. d) Retrognatismul mandibular. Maxilarul şi mandibula sunt corect plasate faţă de baza craniului. care condiţionează o rotaţie posterioară a mandibulei. rezultand astfel Clasa II/1 dentară b) Retruzie alveolo-dentară mandibulară. ca şi arcada dentară mandibulară. la care se asociază tulburări de ordin funcţional şi estetic. Maxilarul se află într-o poziţie mai anterioară generată de o bază a craniului mai lungă (planul mai lung). relaţii ocluzale de tip distalizat. sau de un ram vertical îngust.INTRODUCERE 1. etapa de dezvoltare a dentiţiei.Ca spaţiu de dispersie prevalenţa se distribuie între 26.4.8%. 1.ANOMALIA DE CLASA II/1 ANGLE Malocluzia de Clasa II/1 este o tulburare de creştere cantitativă şi direcţională. marcându-se o tendinţă de creŞtere a Clasei II/1 în populaţie. Ea îmbracă două forme clinice. prevalenţa este de 31.2 Prevalenţa 1. Prevalenţa malocluziei de Clasa II/1 variază în funcţie de populaţia studiată. în timp ce între 11-12 ani s-a raportat o variabilitate de 18 – 27%. produsă la nivel maxilar sau dentar. dar arcada dentară maxilară este plasată mai anterior pe baza maxilarului. ale cărei caracteristici esenţiale sunt: o insuficientă dezvoltare în plan transversal (mono sau bimaxilar. un unghi al bazei craniului mai mare.95%-58%. Forma anatomică caracterizată de o dezvoltare insuficientă a corpului mandibulei. Normodivergent – unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este de 20°. rezultând o Clasa II/1 dentară c) Prognatismul maxilar. în tratament se dovedeŞte a fi o mare consumatoare de timp Şi de tehnică.1 Definiţie 1. condiţiile socio-economice. inocluzie sagitală cu un tipar facial normo. 1. Toate acestea justifică interesul clinicienilor pentru această anomalie dento-maxilară ce impune diagnostic Şi tratament precoce. tipul constituţional. Forma de retrognatism mandibular funcţional. Hiperdivergent .

. Hipodivergent . STRUCTURA GHIDULUI Ghidul este structurat în trei capitole : . . . atunci când: există tendinţa familială de a dezvolta o malocluzie Clasa II/1. . simplificarea sau chiar anularea necesităţilor de tratament. Obiectivele: . tratarea corectă a anomaliei la orice vârstă. . conducând astfel la reducerea prevalenţei malocluziei şi.extinderea şi impunerea în practica medicală ortodontică a manierei de abordare interdisciplinară a cazurilor. tipar cranio-facial familial dolicofacial.Urmărire şi monitorizare. .creşterea încrederii personalului medical în rezultatul actului de îingrijire a pacientului.Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament). .protecţia medicului în caz de acuzaţie de malpraxis. .corelarea practicii medicale ortodontice româneşti cu standardele practicii medicale internaţionale. .unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este mai mic de 20°. mai mult la reducerea. retrognatism mandibular în antecedentele familiale. . antecedente în familie de apnee obstructivă de somn. tipar muscular ereditar specific Clasei II/1 (hiperactivitatea muşchiului mentalis.3. .reducerea riscurilor în decizia de a trata sau de a nu trata. SCOP 3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 4. concluziilor noi în practica medicală.diseminarea rezultatelor. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 19 . instituţii de învăţământ şi familie. Medicul are suspiciunea de evoluţie a cazului către o malocluzie de Clasa II/1. antecedente personale (naştere cu aplicare de forceps). hipotonia orbicularului buzei superioare).crearea de condiţii optime de colaborare între specialişti.evitarea tratamentelor care nu sunt necesare. instituţii medicale. . 2.eliminarea incertitudinilor în practica medicală ortodontică. antecedente familiale ce demonstrează tratamente ortodontice pentru o anomalie Clasa II/1.dezvoltarea conceptului de consens în echipa medicală şi între medici în practica medicală ortodontică.abordarea unei forme de anomalie cu o răspândire importantă în populaţie.Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic). . Ghidul a fost elaborat şi redactat pe baza experienţei personale şi a bibliografiei de specialitate autohtone şi străine. Ghidul intenţionează să standardizeze conduita în malocluzia de Clasa II/1 şi prin aceasta să prevină.crearea bazei de date utile pentru comparaţii în dezvoltarea unor strategii ştiinţifice în politica de sănătate a populaţiei. . să intercepteze şi să trateze anomalia.creşterea calităţii actului medical ortodontic. antecedente personale privind un traumatism maxilo-mandibular în 5. Unghiul FMA mai mic de 28°. Pe scurt.

Cauzele pot fi şi altele în afară de respiraţia orală: deviaţia de sept. leptoprosop. Argumentare: Riscul de traumatism dentar este direct proporţional cu gradul de inocluzie sagitală. Recomandarea 2: Este de dorit ca tratamentul să fie finalizat până la erupţia incisivilor permanenţi. pacientul plasează fragmente de alimente în zona laterală. respirator oral sau oronazal (relatat de familie: gura întredeschisă în timpul pregătirii lecţiilor. umezirea pernei în timpul nopţii). ce va fi rezolvată la terminarea creşterii.Ω. buza superioară subţire. capacitatea de incizie a alimentelor redusă sau absentă. dificil de tratat. aparent mărită de volum refluează în şanţul labio-mentonier. absenţa unor dinţi temporari prin extracţii. tracţionată la comisuri.sugător de obraz STANDARD 20 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . preferinţă pentru alimente cu consistenţă redusă (pacientul rupe alimentele în fragmente pe care le plasează în zona laterală pentru triturare). vizibilitatea incisivilor superiori. deviaţie de sept. buza inferioară groasă. arcada dentară superioară spaţiată/înghesuită. intervenţii repetate pentru ablaţia vegetaţiilor. STANDARD STANDARD Recomandarea 1: Medicul ortodont trebuie să solicite un control ORL Argumentare: Este necesar să se precizeze dacă pasajul aerian permite respiraţia nazală. grad de acoperire variabil. arcada dentară modificată de formă (V. funcţia de ghidaj anterior pierdută. aripile nazale aplatizate. incompetentă sau cu competenţa limitată. leziuni odontale în zona laterală (dinţi temporari şi M1). hipotone (nas pensat).trecut. ocluzia dentară: reper molar distalizat. . Aspect clinic: Medicul urmăreşte următoarele semne: faţă cu un grad redus de mobilitate. tentative de tratamente ortodontice in antecedente. deglutiţie de tip protruziv anterior. având la bază respiraţia orală sau oro-nazală: tip longilin. înălţimea facială anterioară crescută.sugător de deget. M şi forme combinate). unghi nazo-labial ascuţit. rahitism. alergii. Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a unei malocluzii de Clasa a II a prin obiceiul vicios de sugere: . capacitatea vitală respiratorie uneori redusă. Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei Clasa II/1.sugător de tetină o perioadă îndelungată de timp. pseudodeglutiţia de tip protruziv. receptivitate crescută la carii. pusee de apnee obstructivă de somn. alergii medicamentoase. ramul bazilar al mandibulei înclinat. reper canin distalizat. pomeţi sterşi. amigdalectomii. pusee repetate de faringoamigdalită.sugător de buză inferioară. antecedente privind intervenţii ORL. . care şi-a pierdut transluciditatea. profil convex. suspendată la pragul narinar. inocluzie sagitală. menton în poziţie posterioară. fără a fi urmat un tratament de recuperare funcţională. tegumente palide. cu smalţul uscat. absenţa ocluziei labiale. înălţimea etajului inferior mărită. tip constitutional dolicocefalic. astenic. alimentaţie artificială. . cu pierderea prematură a dinţilor temporari din zona laterală. bronhopneumonii repetate. anemie. arcada dentară mandibulară trapezoidală. scurtată.

Medicul urmăreşte: tendinţă familială la retrognaţie mandibulară. Aspect clinic în hiperactivitatea muşchiului mentalis. ocluzie inversă bilaterală. ocluzie labială prezentă. incompetenţă labială. hipotonia muşchilor propulsori ai mandibulei. buza superioară proeminentă. inocluzie sagitală. arcada dentară inferioară trapezoidală. buza inferioară plasată între feţele palatinale ale dinţilor superiori şi feţele vestibulare ale dinţilor inferiori. inocluzie sagitală. arcada dentară maxilară modificată de formă (V. retrodenţia grupului incisiv inferior. ocluzie distalizată: reper molar distalizat. vestibuloînclinarea incisivilor superiori. ocluzie adâncă. într-o poziţie înaltă şi posterioară. etaj inferior micşorat. ocluzie distalizată. muşchiul mentalis hiperton. facies simetric/asimetric. menton proeminent. reper canin distalizat. narine pensate cu hipotonia muşchilor alari. Ω). inocluzie sagitală. competenţă labială dar de scurtă durată (de regulă comandată). buza inferioară este insinuată sub faţa palatinală a incisivilor superiori. ca şi cel osos şi dentar. ocluzie adâncă. Medicul urmăreşte: facies asimetric în etajul inferior al feţei prin deviaţia mentonului. profil convex. arcada adeseori asimetrică. sindrom protruziv lingual an- STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 21 . Medicul cercetează existenţa următoarelor semne: respiraţie orală sau oro-nazală. inocluzie sagitală Recomandare: A se efectua ancheta familială pentru identificarea tiparului muscular hiperactiv pentru muşchiul mentalis la mai mulţi membri ai familiei. incapacitatea umplerii cavităţii orale cu aer şi menţinerii lui. arcada superioară spaţiată sau cu înghesuiri. Aspect clinic în retrognaţia mandibulară. ocluzie distalizată molară şi canină. muşchi mentalis hiperton. Medicul urmăreşte: identificarea momentului în care inconştient pacientul îşi suge obrajii. buză subţire scurtă. Recomandare: Investigarea atentă a antecedentelor heredo-colaterale cu privire la existenţa în familie a unui tipar cranio-facial ce se corelează cu o malocluzie Clasa II/1. retrognaţie mandibulară la membrii familiei. naştere prin aplicare de forceps. înfundarea bilaterală simetrică. hiperactivitatea muşchiului mentalis. Aspect clinic la sugătorul de obraz. tipar craniofacial dolicocefalic. absenţa ocluziei labiale. retrodenţia grupului frontal inferior. menton în poziţie posterioară. Argumentare: Pe un teren cu un tipar moştenit. amprente dentare. degetul supt modificat (mai subţire.Aspect clinic la sugătorul de deget. adâncă. Se poate prevedea evoluţia şi indica necesitatea de tratament. STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD Aspect clinic la sugătorul de buză inferioară. Argumentare: Tiparul muscular este mostenit. Medicul urmăreşte: leziunile prezente pe tegumente. mandibula în poziţie retrognată. dinţii frontali inferiori în linguopoziţie. inocluzie sagitală. buze competente. profil convex. medicul urmăreşte: şanţ labiomentonier adâncit. în vestibulopoziţie. bolta palatină îngustă. obiceiul vicios de sugere poate determina dezvoltarea unei malocluzii de Clasa II/1. imediat sub roşul buzei inferioare (amprentele incisivilor). ocluzie încrucişată laterală. ocluzie distalizată. Examenul funcţional. laterodeviaţie mandibulară. ocluzie distalizată. absenţa competenţei labiale cu vizibilitatea incisivilor superiori. arcada superioară: incisivii spaţiaţi. arcada inferioară scurtată cu înghesuiri. antecedente personale traumatice în teritoriul maxilo-mandibular în perioada de sugar sau copil mic. hipotonia buzei superioare. lungă. coloraţie modificată).

Argumentare: Adeseori copilul fiind determinat forţat să întrerupă obiceiul vicios de sugere a degetului. Examenul fotostatic: Deşi acest examen complementar redă în general semnele descrise la examenul clinic.STANDARD STANDARD terior complet. Concluzie: tabloul trădează starea funcţională a respiratorului oral. posibilă ocluzie inversă bilaterală asociată cu ocluzie deschisă bilaterală. sigmatismul. normotonia sau hiperonia buzei superioare. tulburări fonatorii (vorbirea peltică. În alte cazuri. element greu de surprins şi foarte dificil de reeducat. Tabloul funcţional al muşcătorului de buză inferioară: uşoară hipertonie a buzei inferioare. medicul poate să culeagă date obiective. inferioară şi muşchiul mentalis. hipertonia muşchiului mentalis. ocluzie labială prezente. inocluzie sagitală de mărime moderată. uşoară hipercorecţie ocluzală (de dorit). Examene paraclinice: I. hipertonia muşchiului mentalis. asimetrii prin deviaţia mentonului în pierderea de ghidaj anterior sau prin dezechilibre în zona laterală. Tabloul funcţional al muşcătorului de obraz: aspectul înfundat al obrajilor. gradul de corecţie sagitală şi verticală. 22 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare STANDARD STANDARD STANDARD . Tabloul funcţional în hiperactivitatea mentonieră: vizibilitatea contracţiei muşchiului mentalis. pentru diagnostic. alternativ poate suge şi buza inferioară. tonicitate crescută pentru buza superioară. rinolalia). Tabloul funcţional al sugătorului de deget: medicul identifică cu uşurintă faptul că pacientul nu respiră oral. frecvent etajul inferior este asimetric (în special la sugătorul de deget). evoluţia sub tratament şi rezultatele obtinute. se indică corecţia în trepte. îl înlocuieşte cu cel de sugere a buzei inferioare. testul de propulsie mandibulară ameliorează aspectul facial şi reduce gradul de distalizare. hipertonia muşchiului mentalis şi a buzei inferioare care pătrunde retroincisiv. precum şi cel de acoperire. Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială totală. relaţia de postură a mandibulei – mandibula poate fi în poziţie distală. sau în unul din etaje. ridicarea buzei inferioare în poziţie înaltă şi posterioara în spatele incisivilor centrali superiori. ocluzie distalizată. vizibilitatea incisivilor superiori. sau cvasinormală. competenţă labială. absenţa ocluziei labiale. consecinţa pierderii zonei de sprijin în dentiţia mixtă. cuantificabile. Recomandare: Medicul efectuează testul de propulsie mandibulară pentru a consemna capacitatea de propulsie. normo sau hipotonia buzei superioare. Propulsia poate fi efectuată până la corecţie totală. Argumentare: În functie de capacitatea de propulsie se efectuează şi prescripţia tehnică pentru un plan de ghidare sau activator. hipertonia maseterilor. arcadă dentară în formă de Ω. Recomandare: Explorarea cu atenţie a practicării alternative a sugerii degetului şi a buzei inferioare. când capacitatea de propulsie este scazută.

mono sau bimaxilar. Hipodivergentul contraindică extracţiile dentare. vestibulopoziţii cu înghesuiri dentare. brahicefalul indică expansiune ortopedică. forme combinate. vestibulopoziţie în zona frontală mandibulară. Ocluzia dentară: Medicul identifică: rapoarte molare distalizate. ocluzie gingivală. proces dento-alveolar în poziţie posterioară). rotaţii şi înclinări dentare în sectorul lateral şi frontal.STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD Fotografia de profil: Medicul cercetează şi identifică următoarele elemente: profil convex (grade diferite de convexitate). normopoziţie în zona frontală mandibulară. 1/1. rapoarte canine distalizate. index palatal crescut cu ocluzie inversă bilaterală. inocluzie sagitală 3-6. pentagon. mandibulă. tonusul muscular şi profilul părţilor moi.. suprapoziţia grupului frontal inferior. controlul dezvoltarii. trapez. imagine specifică crizei de spaţiu prin convergenţă radiculară şi divergenţă coronară. Analiza dezvoltării arcadei alveolare: Medicul evaluează: lăţimea transpalatală: mai mică de 31 mm semnifică criza de spaţiu. arcada maxilară asimetrică sagital. normală. Ω. gradul de acoperire ½. arcada mandibulară îngustată. alungită. cu mai puţin de un cuspid. ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 23 .Studiul de model: Medicul cercetează şi identifică: arcada dentară maxilară modificată ca formă: V. vestibulopoziţia grupului incisiv. unghi nazolabial micşorat (în proalveolo denţie). II. oropoziţie în zona laterală mandibulară. arcada mandibulară asimetrică transversal. Index palatal scăzut asociat cu ocluzie inversă bilaterală – se contraindică expansiunea ortopedică. poziţie cisfrontală a mentonului (mandibula în poziţie cisfrontală. rotaţii dentare izolate în zona frontală. accentuarea treptei labiale. laterală. Argumentare: Dolicocefalul indică terapie extracţională. infrapoziţie în zona laterală maxilar. scurtată. Sistemul dentar: normopoziţia grupului frontal. hiperdivergentul permite extracţii dentare. arcada mandibulară asimetrică sagital. 6-9. poziţia transfrontală a buzei superioare (maxilar în poziţie anterioară. arcadei prin indicii Pont: arcada maxilară îngustată. deficitul de spaţiu în cadrul arcului dentar: zona anterioară +/-. adâncă. oropoziţie în zona frontală mandibulară. proces dento-alveolar în poziţie anterioară). mai mare de 9 mm. în ambele situatii se selectează anumite tipuri dentare de extras. trapez. Curba Spee: moderată. U. relaţii interdentare care evidenţiază criza de spaţiu în zona premolar-canin. Simetria arcadei: arcada maxilară asimetrică transversal. 1/3. oropoziţie în zona laterală. unghiul interincisiv (se va corela cu teleradiografia). molar 2 . abraziuni dentare. starea evolutivă şi topografică a molarului 3. cu un cuspid „Clasa a-II-a plină” sau „Superclasa a-II-a”. zona posterioară +/. forme combinate: arcada dentară mandibulară modificată ca formă: V. molar 3. arcada maxilară alungită. meziopoziţie a zonei laterale. index palatal scăzut cu ocluzie inversă bilaterală. Ω. În funcţie de caz. indexul palatal de înălţime: index crescut sau index scăzut. U. pentagon. Recomandare: Indexul palatal se corelează cu ocluzia Argumentare: Index palatal crescut asociat cu ocluzie inversă bilaterală – se indică expansiunea ortopedică. zona mijlocie +/-. Suma algebrică oferă spaţiul total în arcul dentar. Ortopantomografia: Medicul cercetează şi evidenţiază: zone de radiotransparenţă radiculară pe incisivul lateral în caz de criză de spaţiu în zona incisivo-canină. Recomandare: Lăţimea transpalatală se corelează cu tiparul facial.

F cu Me-Go .28°(normodivergent). Clasa II/1 scheletală prin retrognatism maxilar: unghi SNA 82°. la hiperdivergent mai mare de 130°. ram vertical scurt şi ingust. punctul A faţă de perpendiculara din Na. Clasa II/1 cu protruzia arcadei alveolodentare: distanţa Is la A-Pog mărită. SNB = 78-80°. mai mic de 28°(hipordivergent). Argumentare: Pentru informaţii depline asupra unui parametru se completează analiza cefalometrică a acelui parametru cu date din altă metodă (în acest caz metoda Hasund). între 21. Teleradiografia: Medicul poate identifica următoarele date care pledează pentru protruzia maxilară: unghiul SNA mai mare de 82°. micŞorat. reducerea ramurii orizontale a mandibulei. unghiul IMPA: normal. distanţa AO-BO. Argumentare: O proporţie mare din Clasa II/1 prezintă maxilarul într-o poziţie retrudată. micŞorat. o altă proporţie în poziţie normală şi o frecvenţă relativ mică într-o poziţie anterioară. normală. mai mare de 28°(hiperdivergent). canalul dentar drept. unghiul Is-plan palatal mărit. cu ortopantomografia oferă posibilitatea STANDARD 24 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . . F cu Me-Go . Medicul cercetează relaţia verticală în Clasa II/1 definită prin unghiul FMA: -unghiul planului mandibular. ramul orizontal lat şi abrupt. Înălţimea facială anterioară: SNA-Me crescută.unghiul planului mandibular. scăzută. crescut. condil înalt cu tendinţă la dezvoltare anterioară. punctul A faţă de perpendiculara din Na la o distanţă mai mică de 2 mm. Analiza Tweed care corelează datele cefalometrice cu cele ale spaţiului total din arcul dentar. valoare pozitivă mai mare de 2 mm. posterioară: unghi goniac deschis. la hipodivergent mai mic de 130°. Indicăm a se controla şi pozitia caninului. Recomandare: Medicul cercetează relaţia unghiului interincisiv cu dezvoltarea verticală. Recomandare: În suspiciunea de deplasare mai anterioară a incisivilor. scăzută. unghiul IsSNa mai mare. distanţa AO-BO. indicele facial: crescut. crescută. unghi SNB mai mic de 80°. grosimea buzei superioare: scăzută. canal dentar angulat. ancoşa preangulară proeminentă. unghiul ANB. unghiul dintre planul Frankfurt – planul ocluzal (10°) – este de dorit a rămâne constant. linia Z: tangenta la buza superioară. crescută. condil gracil cu tip de crestere în sus şi înapoi. înălţimea facială posterioară: crescută. mărit.STANDARD STANDARD STANDARD tipul de rotaţie mandibulară: anterioară: unghi goniac închis. . În acest caz unghiul este mai mare de 21°.unghiul planului mandibular. ram ascendant înalt şi lat. scăzut. unghiul FMIA: normal. crescută. unghi ANB mai mare de 2-4°. unghiul Z: normal. distanţa Is la verticala din A mărită. scăzut. scăzut. AO-Bo mai mare de 2 mm. grosimea mentonului (partea moale): scăzută. Recomandare: Medicul trebuie să cerceteze obligatoriu relaţia unghi SNA. Clasa II/1 cu retruzia arcadei dento-alveolare inferioare: distanţa Ii-linia A-Pog normală. normală. dar şi cu inclinare se verifică unghiul format de Na-A cu axa Is. unghiul SNB. F cu Me-Go . Unghiul interincisiv la normodivergent este de 130°. crescut. scăzută. mărit. curbura preangulară ştearsă. unghiul dintre Ii – planul Go-Me normal. axul canin se paralelizează la hiperdivergent şi se oblicizează la hipodivergent. unghiul ANB mai mare de 2-4°.

cu tendinţă către Clasa II/1. biproalveolia rasei negre. Tratamentul profilactic: vor fi identificate cauzele posibile de a acţiona în teritoriul dento-maxilo-facial şi a dezvolta o malocluzie Clasa II/1. apnee obstructivă de somn. va recomanda alimentaţia naturală în perioada de sugar. vârsta la care este descoperit pacientul. tratamentul corect al copiilor adenoidieni în echipă interdisciplinară. tipar facial cu evoluţie către Clasa II. malocluzia Clasa III. Clasa II/1 dentară. uşoară rotaţie anterioară. pacienţi ce derivă din familii care relatează existenţa malocluziei II/1. malocluzia Clasa II/2. anomalia se instalează mai devreme şi cu o gravitate mai mare. în prezenţa practicării unui obicei vicios ca sugerea degetului. 6. rotaţie posterioară. copil mic. maladii sindromice. dizarmonia dento-alveolară cu înghesuire. combaterea obiceiului vicios de respiraţie oronazală. grad de cooperare scăzut. extracţii ale unor dinţi permanenţi (adesea molarul 1 permanent). Diagnosticul diferenţial: Trebuie efectuat în interiorul Clasei II/1 şi a claselor Angle. Diferenţierea se face pe baza datelor clinice şi a examenelor paraclinice. STANDARD STANDARD STANDARD Clasa II/1 – forme clinice complicate: Considerăm forme clinice complicate generate de factori generali şi factori loco-regionali. factorii de mediu. tipul de creştere. Prognosticul este rezervat în: anomalii care recunosc o componenţă ereditară evolutivă merge spre agravare. rotaţia de tip posterior.de a efectua indicele de dificultate al anomaliei dento-maxilare. sever – peste 100. obiceiul vicios de împingere linguală anterioară. coroborat cu examenele paraclinice. acesta putând fi: mic 0-60. anomalia scheletală ameliorată prin tratament sau mascată prin sistemul dentar. Dacă sugarul sau copilul mic din astfel de familii are tendinţă de sugere a degetului. Factori generali: stare generală de sănătate precară. decondiţionarea obiceiului vicios de sugere a buzei inferioare sau a altor obiecte. mediu 60-100. evitarea traumatismelor maxilo-mandibulare în perioada de sugar. malrelaţii mandibulo-craniene funcţionale sau anatomice. Recomandare: Formularea diagnosticului să reprezinte o sinteză bazată pe date obiective ale examenului clinic. Factori loco-regionali: carioactivitate crescută. se indică imediat introducerea suzetei ca înlocuitor pentru deget. Diagnosticul diferential în cadrul claselor Angle: malocluzia Clasa I. macrognaţia cu prodenţie cu spaţiere fără alte semne. Prognosticul este dependent de: etiopatogenie. rotaţie anterioară. Clasa II/1 faţă scurtă. În cazurile care necesită interpretări de mare fineţe şi exactitate este de dorit abordarea diagnostică interdisciplinară. Medicul va urmări: desfăşurarea proceselor de creştere şi dezvoltare a pacienţilor cu dezvoltare normală. tiparul facial. Clasa II/1 faţă medie. CONDUITA TERAPEUTICĂ Recomandare: monitorizarea copiilor la care predecesorii prezintă tipar facial favorabil dezvoltării Clasei II/1 sau care au efectuat tratamente ortodontice/ortopedice pentru o Clasa II/1. meziopoziţia generalizată. Argumentare: pe un teren moştenit. Există STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 25 . recomandarea şi supravegherea sistemului de alimentaţie a copilului în perioada copilăriei mici şi mijlocii. Clasa II/1 cu faţă lungă. Diagnosticul diferential în cadrul Clasei II/1: Clasa II/1 scheletală.

obicei vicios de sugere. combaterea obiceiurilor vicioase. Strategia de tratament se desfăşoară în următoarele trepte: 1. Tratamentul precoce: Dentiţia temporară: Tratamenul interceptiv este introdus în dentiţia temporară ca o excepţie. etc) şi a stereotipurilor asociate. eliminarea eventualelor posturi vicioase ale copilului şi introducerea automatizării în efectuarea exerciţiilor speciale (program urmărit şi efectuat de kinetoterapeut). Tetina contrabalansează prin dispozitivul extern efectul de sugere asupra procesului dento-alveolar. Decondiţionarea – metode simple sau complexe adecvate obiceiului vicios. stabilirea premizelor dezvoltării unor reflexe neuro-musculare corecte. conştientizarea pacientului şi stabilirea bazelor cooperării. Terapia de combatere a obiceiurilor vicioase: Este de dorit a se efectua în echipă interdisciplinară. Argumentare: inocluzia sagitală măreşte riscul de traumatism al incisivilor într-o relaţie direct proporţională cu mărimea ei. STANDARD STANDARD Recomandare: tratamentul devine obligatoriu în malocluziile Clasa II/1 cu inocluzie mai mare de 10 mm. Recomandare: se monitorizează pacientul adenoidian de către medicul ortodont. Argumentare: un procent important din pacienţii care sunt trataţi chirurgical în clinici ORL pentru vegetaţii adenoide nu urmează terapia de reeducare funcţională. Se urmăreşte: a. evoluţia postintervenţie ORL. evaluarea dezechilibrelor produse şi tratarea lor cu mijloace terapeutice cât mai simple şi intr-un timp cât mai scurt. modelarea creşterii. interpoziţii. Consecinţa: recuperarea progresivă funcţională a pacientului poate conduce la reechilibrări spontane.riscul ca degetul să fie înlocuit cu uşurinţă cu obiceiul vicios de sugere a buzei inferioare (obicei mult mai agresiv prentru procesul dento-alveolar). reechilibrarea relaţiilor intermaxilare. Apare riscul de interpoziţie a buzei inferioare. Medicul îşi centrează terapia pe: îmbunătăţirea mediului funcţional. dezvoltarea tipului respirator costo-diafragmatic. creşterea capacităţii toracice. atipii linguale. gimnastică specială pe segmentul facial: exerciţiile de miogimnastică pe grupe diferite de muşchi oro-faciali se fac pe timpii respiratori şi sunt destinate: tonifierii treptate 26 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . Argumentare: se face prin acest act prevenirea complicaţiilor grave cum ar fi anchilozele temporo-mandibulare cu dezvoltarea laterognaţiilor mandibulare. c. eliminarea obiceiurilor vicioase (respiraţie orală. care complică anomalia. vârstei şi raportate constant la gravitatea dezechilibrului morfo-funcţional existent (cu sau fără aparat ortodontic). Obiective: înlăturarea cauzei. b. îmbunătăţirea mediului funcţional şi prin aceasta echilibrarea balanţei între unitatea scheletală şi matricea musculară funcţională. Se realizează prin: a. abordarea pacientului trebuie făcută cât mai devreme şi în echipă interdisciplinară. intervenindu-se pentru recuperarea funcţională. b. reglarea relaţiilor intermaxilare. Educarea şi reeducarea funcţională. Recomandare: în condiţia în care traumatismul s-a produs. gimnastică generală şi respiratorie: sistematizarea şi permanentizarea respiraţiei nazale.

Recomandare: până la erupţia grupului incisivo-molar este indicat să obtinem reglarea relaţiilor intermaxilare. Argumentare: tendinţă evolutivă naturală a Clasei II/1 fără tratament este agravarea cu riscuri pentru producerea traumatismelor dentare şi a complicaţiilor prin interpoziţia buzei inferioare. activatoarele rigide). redând astfel mediul muscular pentru bazele scheletice şi arcadele dento-alveolare cu consecinţe benefice ocluzoarticulare. urmărirea şi dirijarea erupţiei dentare (grupul incisivo-molar) cu obţinerea unor relaţii echilibrate sagitale. transversale şi verticale. Se va utiliza terapia fără aparate ortodontice sau cu aparate ortodontice. Mioterapia: Are drept scop reechilibrarea culoarului muscular. Din gama largă a aparaturii ortodontice se vor utiliza aparatele de deconditionare şi stimulare: scutul vestibular. mai ales în formele ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 27 . . . desfăşurarea normală a funcţiilor. . sau numai activatoare. placa palatină cu bobiţă Walchoff sau cu bobiţă cu resort (metoda americană).head-gear-ul. a ocluziei distalizate şi a gradului de acoperire. secvenţa de erupţie dentară. aparate miofuncţionale tip trainer – T4KI. . scutul lingual.a grupelor musculare în deficit funcţional cu echilibrarea concomitentă a activităţii grupelor antagoniste. Tratamentul în prima perioadă a dentiţiei mixte: Obiectivele tratamentului sunt: echilibrarea creşterii scheletale şi a relaţiilor intermaxilare.dezechilibrul existent (scheletal. Opţiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facută de catre medic în funcţie de: . numai astfel prevenim recidiva. Pe toată perioada de contenţie pacientul necesită monitorizare. extrem de utile.gradul de cooperare al pacientului. placa palatină de ghidare mandibulară. T4KII.plăcile palatine de expansiune.disjunctoarele . STANDARD STANDARD STANDARD Tratamentul în a doua perioadă a dentiţiei mixte: Medicul va supraveghea următoarele: evaluarea lee-way space-ului. Opţiune: Medicul selectează dispozitivul necesar cazului clinic: .activatoarele. Terapia utilizată va fi cu ajutorul activatoarelor. aparate funcţionale (reglatorul funcţional Frankel tip I. Se recomandă utilizarea terapiei ortopedice prin: aparate hibride (expansiune lentă). muscular). cu efecte modelante ale creşterii maxilarului superior este head-gear-ul. În functie de gravitatea anomaliei (ocluziile inverse laterale scheletale cu index palatal mărit) sunt utilizate disjunctoarele. . deglutiţie. reducerii decalajelor intermaxilare şi ocluzale de etiologie disfuncţională cu asocierea la necesitate a tratamentului ortodontic prin aparate. echilibrarea activităţii musculare între grupurile antagoniste. Sunt folosite aparatele de expansiune asociate cu activatoare.condiţiile socio-economice. creării unor tipare corecte pe funcţiile afectate – respiraţie. În cazurile de dezechilibre maxilare mari se practică mecanoterapie lentă asociată cu mioterapie. corecţia treptei sagitale. dental. merg concomitent şi se continuă după tratamentul ortodontic pentru stabilizarea rezultatelor.trainer-ul. Un control bun asupra poziţiei molarului 1 maxilar. Exerciţiile preced.

stripping. Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm2 la mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: model scheletal Clasa a II a de la uşor la moderat. stabilitatea rezultatelor tratamentului ortodontic Opţiunile de tratament vor fi: tratament nechirurgical.cu retrognatism mandibular. Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm1 la mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: discrepanţă severă în arcul dentar. aparate mobilizabile. Extracţia se face în funcţie de: tiparul facial. înghesuire maxilară. aparate fixe. dentare. dispozitiv Frog. dezechilibrul ţesuturilor moi faciale la mandibulă. tipul de rotaţie. Opţiuni pentru realizarea diferitelor tipuri de tratament: aparate biomecanice. jasper jansen. terapia biomecanică. Opţiuni: . terapia prin activatoare. Mijloace de tratament: aparate mobile. disjuncţie rapidă. Tip de tratament: tratament conservativ. de regulă. grosimea părţilor moi. Tratamentul extracţional va fi urmat. Tratamentul extracţional: este impus de lipsa de spaţiu din arcul dentar. relaţie dentară de Clasa a I a sau Clasa a II-a. elastice Clasa a II-a.aparate miofuncţionale tip Trainer. asociată în caz de necesitate cu aparate extraorale (Head-gear-ul). terapia psihosomatică Balters. poziţia incisivilor inferiori bună sau cu o uşoară înghesuire. funcţionale. Clasa a II a dentară. discrepanţa în arcul dentar de la uşor la moderat. Tratamentul conservativ: intervine prin: expansiune – disjuncţie lentă. STANDARD STANDARD Extracţia Pm 2 la maxilar şi mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: tipar scheletal bun. distalizare. pendulum.activatoare de tipul: reglatoare funcţionale Frankel. unghiul FMA de la scăzut la mediu. unghi FMA de la valoare medie la mare. tratament chirurgical. relaţie dentară Clasa a II a. reglatoare rigide . de terapie ortodontică poliagregată. element ce rămâne în responsabilitatea medicului. head-gear. ţesuturile moi într-o condiţie de normalitate sau cu un dezechilibru uşor. distal-jet.chirurgical (chirurgie ortognatică) 28 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . elastice cu jig. scheletale. deplasare spre anterior. disjunctoare. Argumentare: Starea de sănătate odontală a pacientului impune maniera de raţionament a medicului. dispozitiv Nance. Tratamentul ortodonto . Recomandare: Decizia de extracţie poate să vizeze şi alte tipuri dentare. Extracţia Pm1 maxilar: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: protruzie maxilară. STANDARD Tratamentul în dentiţia permanentă: Medicul va supraveghea următoarele obiective: faciale. resorturi. discrepanţa în arcul dentar de la uşor la moderat. tratament extracţional.

7% 6. Dangy J. 7.W. deoarece există deosebiri mari în criteriile de încadrare. care au solicitat tratament ortodontic şi 3. STANDARD An ANOMALIA DE CLASA II/2 ANGLE Ocluzia adâncă acoperită este anomalia dento-maxilară caracterizată prin supraocluzie accentuată şi retrodenţia tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor (Boboc).Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenţie în echipa interdisciplinară.1 Definiţie 1.1% 1. După Langlade.5% 5. curativ) pacientul va fi urmarit pe toată perioada de contenţie. iar toţi autorii sunt de acord că frecvenţa este de trei ori mai mare la fete decât la băieţi. O statistică publicată de Langlade în 1979 arată o frecvenţă între 4-10%.2 Prevalenţa 1935 1959 1960 1973 1973 1974 1979 ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 29 . cu creşteri importante corelate cu destrucţia sau pierderea molarilor temporari şi reduceri ale acestei frecvenţe prin erupţia dinţilor permanenţi. Este considerată o anomalie cu un pronunţat caracter ereditar. după tratamentul activ.21% din totalul pacienţilor cu anomalii dento-maxilare. În perioada de dezvoltare poate apărea o coborâre tranzitorie a ocluziei. Un studiu făcut pe grupe anuale de vârstă a arătat un caracter ondulant al curbei de frecvenţă a supraocluziei incisive ce depăşeşte 2 mm. Chavand B.65% 4% 4% 9. în timpul permutării dentare. Durata contenţiei. va fi egală sau mai mare decât perioada de tratament propriu-zis. atât pentru cea naturală cât şi pentru cea artificială.URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE: indiferent de tipul de tratament aplicat (interceptiv. Darque şi colaboratorii T.68 8. răspândirea acestui tip de anomalie este mai mare în ţările europene cu populaţie celtică. intervenind la necesitate. Autori EC. INTRODUCERE 1. Gugny. conform tabelului de mai jos. prin pierderea în grup a dinţilor temporari din zona de sprijin a ocluziei. În funcţie de etapa la care se gaseşte pacientul medicul urmăreşte fenomenele de dinamică evolutivă ale aparatului dento-maxilar. G. Boboc a găsit o frecvenţă de 6. din totalul anomaliilor. Ste Angle R. Este dificil de făcut o comparaţie a frecvenţei ocluziei adânci acoperite pe baza diferitelor studii. Theuveny Populaţia studiată 3670 5000 444 379 284 1460 2000 Procent Clasa II/2 7.45% din totalul copiilor la un lot cuprins între vârstele de 4 şi 7 ani. Ocluzia adâncă se întâlneşte şi la adulţii mai în vârstă. Logan Banack Barat.

30 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare .

4 Forme clinice 2.reducere riscurilor în decizia de a trata sau de a nu trata. . . . conducând astfel la reducerea prevalenţei malocluziei şi. Toate acestea justifică interesul clinicienilor pentru această anomalie dento-maxilară ce impune diagnostic şi tratament precoce. . cu toate că cele două anomalii sunt aproape identice la nivel dentoalveolar.crearea de condiţii optime de colaborare între specialişti. şi anume: 1. .eliminarea incertitudinilor în practica medicală ortodontică. . Pe scurt. instituţii de învăţământ şi familie.protecţia medicului în caz de acuzaţie de malpraxis. 3. se împarte Clasa II/2 în două tipologii clinice.evitarea tratamentelor care nu sunt necesare.extinderea şi impunerea în practica medicală ortodontică a manierei de abordare interdisciplinara a cazurilor. Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibulară dolicofacială (cu etaj inferior mărit). Împărţirea a fost deoarece. 2.crearea bazei de date utile pentru comparaţii în dezvoltarea unor strategii ştiinţifice în politica de sănătate a populaţiei.corelarea practicii medicale ortodontice româneşti cu standardele practicii medicale internaţionale. modificările pot duce foarte uşor la punerea diagnosticului de Clasa II/2. . Obiectivele: . . concluziilor noi în practica medicală.1 Principii de elaborare a ghidului 4. . şi mai ales pentru că este o anomalie recunoscută ca dificil de tratat (mai ales în forma scheletală). ele necesită o terapie total diferită. Ghidul se ambiţionează să standardizeze conduita în malocluzia II/2 şi prin aceasta să prevină.3 Conduita actuală 1. din punct de vedere al ansamblului modificărilor. Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibulară brahifacială (cu etaj inferior micşorat). METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 3. instituţii medicale. SCOP Ghidul a fost elaborat şi redactat pe baza experienţei personale şi a bibliografiei de specialitate autohtone şi străine. .creşterea calităţii actului medical ortodontic. STRUCTURA GHIDULUI Ghidul este structurat în trei capitole: ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 31 . .diseminarea rezultatelor. Dacă din punct de vedere al aspectului ocluzal. 1. .Dat fiind faptul că malocluzia clasa a II este frecventă în populaţia noastră. tratarea corectă a anomaliei la orice vârstă.dezvoltarea conceptului de consens în echipa medicală şi intre medici în practica medicală ortodontică. să intercepteze şi să trateze anomalia. mai mult la reducerea. în tratament se dovedeşte a fi o mare consumatoare de timp şi de tehnică. ocupând locul al doilea după malocluzia clasa I. simplificarea sau chiar anularea necesităţilor de tratament.creşterea încrederii personalului medical în rezultatul actului de îngrijire a pacientului.abordarea unei forme de anomalie cu o răspândire importantă în populaţie.

Din această cauză mentonul apare proeminent. la nou-născut forma de arcadă în „capac de cutie”.Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic). buza inferioară este răsfrântă şi şanţul labiomentonier este foarte accentuat. la unii pacienţi buza superioară se ridică atât de mult în sus. încât gingia devine vizibilă. în general. iar retrodenţia interesează doar incisivii centrali permanenţi. deşi în raport cu planurile câmpului de profil facial ale lui Simon sau Dreyfuss. cel mai frecvent la brahifaciali. punctul nazo-spinal este situat anterior. STANDARD Aspect clinic: Clasa II/2 hipodivergentă de formă mai pătrată densă flasce faţa musculatura ţesuturile moi Clasa II/2 hiperdivergentă de formă mai ovală sau triunghiulară tonică fine 32 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . III. II/1. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5. influenţa ereditară este incontestabilă în stabilirea sensului vertical. în arcadele temporare – şi în mare parte din cazuri şi în cele permanente – toţi incisivii sunt în retrodenţie. atunci când: constată o oarecare analogie între tiparele fa- STANDARD STANDARD Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei Clasa II/2: etajul inferior al feţei este micşorat. buza superioară proemină (procheilie superioară) şi are tonusul normal sau. 5. tiparul hipodivergent se întâlneşte de regulă în Clasa a II/2. atât hipodivergenţii. arcada inferioară este îngustată mai frecvent decât cea superioară şi se pot întâlni cazuri în care diferenţele de dezvoltare transversală între cele două arcade sunt mari.. unde este vorba de o dezvoltare excesivă sau insuficientă. II şi III. cavitate glenoidă înaltă).) prezintă modificări particulare de conformaţie privind partea temporală a articulaţiei (tuberculul articular cu pantă foarte abruptă. din punct de vedere statistic.Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament). articulaţia temporo-mandibulară (A.1 Medicul are suspiciunea de evoluţie a cazului către o malocluzie II/2. sensul vertical este afectat într-o măsură mai mare decât sensul sagital. crescut. o conformaţie mai gracilă a ramurii ascendente. iar mai târziu prin suprapunerea unor procese patologice se poate produce o lărgire a interliniei articulare). în timpul fonaţiei şi al surâsului. morfologia crestei alveolare superioare determină stabilirea rapoartelor ocluzale anterioare. cu excepţia dimensiunilor mandibulare şi a înălţimii faciale. La alte cazuri. cât şi hiperdivergenţii apar în toate clasele de anomalii scheletice: Clasele I. unghiul mandibular este micşorat. care se transmit preponderent pe linie maternă. cu decalaj între baza superioară şi cea inferioară. II/2. .Urmărire şi monitorizare. ceea ce agravează prognosticul. precum şi în toate configuraţiile dentare: Clasele I.T. mai adesea. dimensiunile verticale ce se transmit preponderent ereditar. gnathionul ocupă o poziţie posterioară. şi arcada dentară are forma de „M”. aproape patognomonic. cu creştere în sus şi înainte – Costa) şi rapoartele dintre ele (în prima perioadă condilul este situat într-o poziţie foarte apropiată de peretele anterior al cavităţii glenoide. ciale cele mai extreme ale unei familii. Aceste semne dau pacientului un aspect caracteristic. după Angle. incisivii laterali permanenţi sunt vestibularizaţi. . sunt cele dintre tată şi fiu.M. partea mandibulară (este citat un condil mai îngust şi alungit şi. ceea ce dă arcadei o formă trapezică sau de patrulater cu toate laturile egale.

cu deschiderea unghiului mandibular şi cu valoarea spaţiului liber. Argumentare: Tiparul muscular este moştenit. ca şi cel osos şi dentar. comparativ cu cea înregistrată la hiperdivergenţi. extracţii pe ambele arcade) micşorată STANDARD lung şi drept paralel cu planurile maxilare şi Orizontala de la Frankfurt scăzută diminuată (expansiune posibilă) înălţimea facială inferioară distanţa inter-canină mărită distanţa de la molari la planul jugal Recomandare: Investigarea atentă a antecedentelor heredo-colaterale cu privire la existenţa în familie a unui tipar cranio-facial ce se corelează cu o malocluzie Clasa II/2.rotunjit largi macrogenie buze dense profil înfundat buze fine profil retruziv mărită ascuţit mărit crescut aproape drept scade cu vârsta orizontală importantă nasul pomeţii profil labio-mentonier lungimea bazei craniului unghiul bazei unghiul axelor faciale unghiul facial unghiul Na-Pg-M convexitatea creşterea mandibulară ramul ascendent planul mandibular ascuţit plaţi microgenie scurtată obtuz micşorat micşorat ascuţit nu se modifică cu vârsta verticală şi mai redusă scurt şi oblic divergent de planurile maxilare şi de Orizontala de la Frankfurt normală sau crescută normală (expansiune imposibilă. Medicul cercetează existenţa următoarelor semne: la nivelul muşchilor ridicători activitatea musculară se descrie astfel: activitatea electromiografică: În repaus: activitatea muşchiului temporal anterior variază invers proporţional cu înălţimea facială. În intercuspdare maximă: activitatea puternică a ridicătorilor în intercuspidare maximă STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 33 . Se poate prevedea evoluţia şi indica necesitatea de tratament. Recomandare: A se efectua ancheta familială pentru identificarea tiparului muscular la mai mulţi membri ai familiei. Examenul funcţional. În ocluzie centrică (primul contact ocluzal în intercuspidare maximă): s-a înregistrat o activitate musculară superioară la hipodivergenţi. şi direct proporţional cu unghiul mandibular şi cu înălţimea ramului.

incisivi superiori en pelle (fără cingulum). Examene paraclinice: I. se asociază unui tipar hipodivergent şi. în acelaşi timp. retrodenţia este prezentă şi la arcada inferioară. arcada este largă (mai rar îngustată). un unghi mandibular redus şi. poziţia transfrontală a buzei superioare (maxilar în poziţie anterioară. pe feţele vestibulare. retrodenţie inferioară. cu timpul suprafeţe de abraziune care pot interesa şi dentina (dacă parodonţiul nu cedează între timp). activităţile maseterului şi ale temporalului sunt corelate pozitiv cu înălţimea facială anterioară superioară şi maseterul prezintă o corelaţie pozitivă cu înălţimea ramului şi lungimea mandibulară totală. Vestibulo-poziţia incisivilor laterali şi decalajul de poziţie cu cei centrali pot fi interpretate ca rezultat al lipsei de spaţiu. index scăzut. pentru temporal. pentru diagnostic. şi un grad mare de incongruenţă laterală. STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD Fotografia de profil: medicul cercetează şi identifică următoarele elemente: profil convex (grade diferite de convexitate). uneori. de cele mai multe ori adâncă. regiunea alveolară proemină anterior – proalveolie superioară – întregul os alveolar pare deplasat anterior în raport cu baza maxilarului. prin existenţa unei suprapoziţii relative a regiunii incisive în raport cu regiunile laterale ale arcadei. cuantificabile. proces dento-alveolar în poziţie posterioară). medicul poate să culeagă date obiective. cu coroanele dinţilor în endo. consecinţa pierderii zonei de sprijin în dentiţia mixtă.şi retrodenţie. zona mijlocie +/-. care poate atinge 170°. o uşoară divergenţă mandibulară. a fost corelată activitatea maseterului şi a temporalului de divergenţa mandibulei în raport cu baza craniului şi cu planul bispinos. Sistemul dentar: supradenţie superioară sau inferioară. indexul palatal de înălţime: index crescut. o înălţime facială anterioară redusă. zona 34 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . sau amândouă în acelaşi timp. acelaşi model de denivelare se poate observa şi la arcada inferioară. Incisivii.şi masticaţie. cu accentuarea marcată a curbei Spee. Analiza dezvoltării arcadei alveolare: medicul evaluează: lăţimea transpalatală: mai mică de 31 mm . bolta palatină este largă. retrodenţie coronară superioară. II. frecvent etajul inferior este asimetric. evoluţia sub tratament şi rezultatele obţinute. activitatea fasciculului posterior este corelată cu forma mandibulei. planul de ocluzie este denivelat la arcada superioară. atât cei superiori pe feţele palatinale. deficitul de spaţiu în cadrul arcului dentar: zona anterioară +/-. de asemenea. în plan clinic. ceea ce agravează prognosticul. din cauza scurtării arcadei superioare. toate acestea dau un aspect de „arcadă bazală” mărită. arcada inferioară este îngustată mai frecvent decât cea superioară şi se pot întâlni cazuri în care diferenţele de dezvoltare transversală între cele două arcade sunt mari. cât şi cei inferiori. pe de altă parte. asimetrii prin deviaţia mentonului în pierderea de ghidaj anterior sau prin dezechilibre în zona laterală. proalveolie superioară. unghi nazolabial micşorat (în proalveolo denţie). sau în unul din etaje. pot prezenta. poziţie cisfrontală a mentonului (mandibula în poziţie cisfrontală. proces dento-alveolar în poziţie anterioară). unghi interincisiv peste 130°. accentuarea treptei labiale. Examenul fotostatic: deşi acest examen complementar redă în general semnele descrise la examenul clinic. iar versantul anterior este abrupt. Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială totală. într-un grad mai mic.lipsă de spaţiu.Studiul de model: măsurătorile sagitale arată o scurtare a arcadei în ambele tipuri (cu retrodenţia tuturor incisivilor sau numai a celor centrali). care traduce.

unghiul dintre planul Frankfurt – planul STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 35 . unghiul ANB. unghiul SNB. scăzut. canal dentar angulat. unghiul planului mandibular. scazută. curbura preangulară ştearsă. canalul dentar drept. condil gracil cu tip de creştere în sus şi înapoi. scazută. scăzut. imagine specifică lipsei de spaţiu prin convergenţa radiculară şi divergenţa coronară. grosimea buzei superioare: scăzută. hiperdivergentul permite extracţii dentare. indicele facial: crescut. ram ascendent înalt şi lat. normală. Recomandare: Indexul palatal se corelează cu ocluzia. la nivel molar. unghiul dintre Ii – planul Go-Me normal. care poate merge de la relaţie cap-la-cap până la relaţie de superclasă. condil înalt cu tendinţă la dezvoltare anterioară. o schemă scheletică patognomonică. F cu Me-Go. relaţii interdentare care evidenţiază lipsa de spaţiu în zona premolar-canin. o altă proporţie în poziţie normală şi o frecvenţă relativ mică intr-o poziţie anterioară. molar 2 . punctul A faţă de perpendiculară din Na la o distanţă mai mică de 2 mm.28°(normodivergent). ocluzie distalizată (clasa a II-a). mai mic de 28°(hipordivergent). spaţiu de inocluzie verticală de postură mărit. unghiul FMIA: normal. Hipodivergentul contraindică extracţiile dentare. linia Z: tangentă la buza superioară. Ortopantomografia: medicul cercetează şi evidenţiază: zone de radiotransparenţă radiculară pe incisivul lateral în caz de lipsă de spaţiu în zona incisivo-canină. mai mare de 28°(hiperdivergent). unghiul ANB mai mare de 2-4°. grosimea mentonului (partea moale): scăzut. punctul A faţă de perpendiculara din Na.posterioară +/-. unghiul Z: normal. crescută. F cu Me-Go. scăzut. mărit. Clasa II/2 cu retruzia arcadei dento-alveolare inferioare: distanţa Ii linia A-Pog normală. Recomandare: Medicul trebuie să cerceteze obligatoriu relaţia unghi SNA. ram vertical scurt şi îngust. crescut. rotaţii şi înclinări dentare în sectorul lateral şi frontal. crescut. unghiul IMPA: normal. în ambele situaţii se selectează anumite tipuri dentare de extras. scazută. înălţimea facială posterioară: crescută. Recomandare: Lăţimea transpalatală se corelează cu tiparul facial. AO-Bo mai mare de 2 mm. micşorat. Medicul cerceteaza relaţia verticală în Clasa II/2 definită prin unghiul FMA. distanta AO-BO. Argumentare: O proporţie mare din Clasa II/2 prezintă maxilarul într-o poziţie retrudată. la nivel canin. tipul de rotaţie mandibulară: anterioară: unghi goniac închis. Ocluzia dentară: medicul identifică: ocluzie distalizată (clasa a II-a). normală. SNB = 78-80°. crescut. brahicefalul indică expansiune ortopedică. unghiul planului mandibular. mărit. unghiul planului mandibular. crescută. Argumentare: Dolicocefalul indică terapie extracţională. micşorat. ancoşa preangulară proeminentă. F cu Me-Go . reducerea ramurii orizontale a mandibulei. starea evolutivă şi topografică a molarului 3. molar 3. intre 21. tonusul muscular şi profilul părţilor moi. Teleradiografia: medicul poate identifica următoarele date care pledează pentru protruzia maxilară: unghiul SNA mai mare de 82°. Suma algebrică oferă spaţiul total în arcul dentar. înălţimea facială anterioară: SNA-Me crescută. În funcţie de caz. posterioară: unghi goniac deschis. ramul orizontal lat şi abrupt.

la hiperdivergent mai mare de 130°. Diferenţierea se face pe baza datelor clinice şi a examenelor paraclinice. cu ortopantomografia oferă posibilitatea de a efectua indicele de dificultate al anomaliei dento-maxilare. astfel încât rezultatul ortodontic să se menţină. analiza Tweed care corelează datele cefalometrice cu cele ale spaţiului total din arcul dentar. Factori loco-regionali: carioactivitate crescută. Creşterea axului condilian este de asemenea foarte diferită. pe când forma hiperdivergentă beneficiază de un tratament însoţit de extracţii dentare. cât şi la nivel dento-alveolar şi ocluzal. grad de cooperare scăzut. impune corectarea supraocluziei incisive prin ingresiunea zonelor frontale STANDARD STANDARD Tratamentul profilactic: acţiunile terapeutice care vor antrena corectarea tulburărilor din Clasa II/2 vor viza modificări la nivel scheletic. pe când.5 mm pe ani. Clasa II/2 dentară. Clasa II/2 tipar hiperdivergent Diagnosticul diferenţial în cadrul claselor Angle: malocluzia Clasa I. Indicăm a se controla şi poziţia caninului. la hipodivergent mai mic de 130°. creşterea bazei craniului şi a corpului mandibular este de la simplu la dublu între cele două forme. mediu 60-100. care să corecteze supraocluzia incisivă. pe o uşoară rotaţie mandibulară de tip posterior. Clasa II/2 tipar normodivergent. se poate conta în varianta hipodivergentă. CONDUITA TERAPEUTICĂ 36 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . Toate aceste particularităţi fac ca Clasa II/2 hipodivergent să poată fi tratată precoce şi de regulă fără extracţii. malocluzia Clasa II/1. de la 1-2 mm pe an pentru mandibula hipodivergentă. Recomandare: Formularea diagnosticului să reprezinte o sinteză bazată pe date obiective ale examenului clinic. sever – peste 100. dizarmonia dento-alveolară cu înghesuire.ocluzal (10°) – este de dorit a rămâne constant. axul canin se paralelizează la hiperdivergent şi se oblicizează la hipodivergent. meziopoziţia generalizată. coroborat cu examenele paraclinice. pe când la mandibula hiperdivergentă creşte cu 0. acesta putând fi: mic 0-60. care să avanseze şi mentonul. Recomandare: Medicul cercetează relaţia unghiului interincisiv cu dezvoltarea verticală. extracţii ale unor dinţi permanenţi (adesea molarul 1 permanent). disfuncţii mandibulo-craniene funcţionale sau anatomice. Prognostic: Din punct de vedere al prognosticului. necesitatea obţinerii unui efect de rotaţie anterior mandibular. maladii sindromice. Clasa II/2 tipar hipodivergent. Factori generali: stare generală de sănătate precară. Clasa III. În cazurile care necesită interpretări de mare fineţe şi exactitate este de dorit abordarea diagnostică interdisciplinară. Diagnosticul diferenţial: trebuie efectuat în interiorul Clasei II/2 şi a claselor Angle. Unghiul interincisiv la normodivergent este de 130°. Clasa II/2 – forme clinice complicate Considerăm forme clinice complicate generate de factori generali şi factori loco-regionali. în varianta hiperdivergentă. De asemenea. uneori chiar mai puţin. compensator sau în hipercorecţie. Diagnosticul diferential în cadrul Clasei II/2: Clasa II/2 scheletală. în cazul 6.

astfel încât modelul de creştere să se reia pe o direcţie favorabilă Tratamentul precoce: Dentiţia temporară: tratamenul interceptiv este introdus în dentiţia temporară ca o excepţie. transversale şi verticale.gradul de cooperare al pacientului. În cazurile de dezechilibre maxilare mari se practică mecanoterapie lentă asociată cu mioterapie. Un control bun asupra poziţiei molarului 1 maxilar. scheletale. Opţiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facută de către medic în funcţie de: . Opţiunile de trata- ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 37 . desfăşurarea normală a funcţiilor. activatoarele rigide). evaluarea dezechilibrelor produse şi tratarea lor cu mijloace terapeutice cât mai simple şi într-un timp cât mai scurt. dental. Se recomandă utilizarea terapiei ortodontice prin: aparate hibride (expansiune lentă). aparate fixe poliagregate. . Tratamentul în a doua perioadă a dentiţiei mixte: medicul va supraveghea următoarele: evaluarea lee-way space-ului. terapia prin activatoare.disjunctoarelor .condiţiile socio-economice. Obiective: înlăturarea cauzei. extrem de utile.head-gear-ul. stabilitatea rezultatelor tratamentului ortodontic. . .STANDARD STANDARD STANDARD pacienţilor în perioada de creştere. echilibrarea activităţii musculare între grupurile antagoniste. cu efecte modelante ale creşterii maxilarului superior este head-gear-ul. În funcţie de gravitatea anomaliei (ocluziile inverse laterale scheletale cu index palatal marit) sunt utilizate disjunctoarele. Tratamentul în dentiţia permanentă: medicul va avea obiective: faciale. sau numai activatoare. Opţiune: Medicul selectează dispozitivul necesar cazului clinic : . funcţionale. dentare. scopurile terapiei sunt de a modifica şi orienta raporturile dintre diferitele entităţi scheletice cranio-faciale. modelarea creşterii. . asociată în caz de necesitate cu aparate extraorale (Head-gear-ul). reglarea relaţiilor intermaxilare.trainer-ul. . Terapia utilizată va fi reprezentată de: activatoare.plăcile palatinale de expansiune. aparate funcţionale (reglatorul funcţional Frankel tip I. Sunt folosite aparatele de expansiune asociate cu activatoare. acolo unde este cazul. Tratamentul în perioada dentiţiei mixte: Obiectivele tratamentului sunt: echilibrarea creşterii scheletale şi a relaţiilor intermaxilare. secvenţa de erupţie dentară. mai ales în formele cu retrognatism mandibular. îmbunătăţtirea mediului funcţional şi prin aceasta echilibrarea balanţei între unitatea scheletală şi matricea musculară funcţională. muscular).activatoarele. terapia biomecanică. urmărirea şi dirijarea erupţiei dentare (grupul incisivo-molar) cu obţinerea unor relaţii echilibrate sagitale.dezechilibrul existent (scheletal.

aparate biomecanice. înghesuire maxilară. dezechilibrul ţesuturilor moi faciale la mandibulă. Tip de tratament: tratament conservativ. tratament chirurgical. aparate mobilizabile. tipul de rotaţie.distal-jet. aparate fixe. Opţiuni pentru realizarea diferitelor tipuri de tratament: . unghi FMA de la valoare medie la mare. Extracţia Pm 2 la maxilar şi mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: tipar scheletal bun. tratament extracţional. Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm2 la mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: model scheletal Clasa a II a de la uşor la moderat.chirurgical (chirurgie ortognatică) Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenţie în echipa interdisciplinară. . element ce rămâne în responsabilitatea medicului. relaţie dentară de Clasa a I a sau Clasa a II-a. Recomandare: Decizia de extracţie poate să vizeze şi alte tipuri dentare. Tratamentul conservativ: intervine prin: expansiune – disjuncţie.elastice cu jig.jasper jansen - dispozitiv Nance STANDARD STANDARD STANDARD Tratamentul extracţional: este impus de lipsa de spaţiu din arcul dentar. Clasa a II a dentară. relaţie dentară Clasa a II a. grosimea părţilor moi. . Argumentare: Starea de sănătate odontală a pacientului impune maniera de raţionament a medicului. Extracţia Pm1 maxilar: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: protruzie maxilară.ment vor fi: tratament nechirurgical.disjunctoare. . stripping.head-gear . Tratamentul ortodontico . unghiul FMA de la scăzut la mediu. 38 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . . . Extracţia se face în funcţie de : tiparul facial. Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm1 la mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: discrepanţă severă în arcul dentar. deplasare spre anterior. Mijloace de tratament: aparate mobile. discrepanţa în arcul dentar de la uşor la moderat.pendulum. discrepanţa în arcul dentar de la uşor la moderat. Tratamentul extracţional va fi urmat de regulă de terapie ortodontică fixă poliagregata. ţesuturile moi într-o condiţie de normalitate sau cu un dezechilibru uşor.elastice Clasa a II a . poziţia incisivilor inferiori bună sau cu o uşoară înghesuire. distalizare cu dispozitiv de tip pendulum.

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 39 .

O malocluzie de Clasa a III-a în dentiţia temporară trebuie atent evaluată şi monitorizată pentru a observa dacă semnele se agravează sau au tendinţa de autocorectare. În această fază posibilităţile de tratament trebuie stabilite cu mare atenţie pentru toţi pacienţii. după tratamentul activ. În funcţie de etapa la care se găseşte pacientul medicul urmăreşte fenomenele de dinamică evolutivă ale aparatului dento-maxilar intervenind la necesitate. examenul clinic trebuie să fie foarte minuţios şi de asemenea trebuie luate în considerare toate semnele care pot prevede evoluţia viitoare. Prognatismul mandibular anatomic (sindromului prognaţiilor adevărate – macrognaţii) se caracterizează prin dezvoltarea în exces a corpului mandibulei în plan sagital şi inversarea ocluziei în regiunea frontală în timp ce la maxilarul superior se constată o dezvoltare în minus. dezechilibrul facial uneori greu de suportat de către pacient. STANDARD ANOMALIA DE CLASA a III-a ANGLE 1. Cea mai mare parte a malocluziilor de Clasa a III-a devine evidentă pe parcursul sau după erupţia dinţilor temporari sau pe parcursul erupţiei incisivilor permanenţi. este evident că depistarea precoce a unei pro-alunecări şi corectarea sa permite prevenirea transformării unei anomalii funcţionale într-una scheletică. curativ) pacientul va fi urmărit pe toată perioadă de contenţie.2 Prevalenţa 1. Pseudo-prognatismul mandibular (sindromului prognaţiilor false sau retrognaţii superioare sau 1. Cu excepţia prognaţiei mandibulare ereditare. Dacă se are în vedere numai perioada ce a urmat clasificării lui Islay (1881). Deşi sunt mai rare ca alte anomalii ele au preocupat îndelung ortodonţii. distingând ca entitate principală pe cea caracterizată prin creşterea în exces a mandibulei (deşi este mai puţin frecventă). În majoritatea clasificărilor este adoptat sistemul comparaţiei între formele clinice. Astfel. sunt de dezvoltare insuficientă a maxilarului sau combinaţii de dezvoltare maxilară insuficientă cu progenie. Tabloul clinic cel mai caracteristic şi cel mai sever din punct de vedere al manifestărilor şi prognosticului este dat de o dezvoltare în exces a mandibulei. observate la vârstă ortodontică. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE: indiferent de tipul de tratament aplicat (interceptiv. INTRODUCERE 1. dar dacă ereditatea comandă inexorabil anumiţi pacienţi la chirurgie maxilo-facială.16% din populaţia globului. profilul prognatic apare în două tipuri de anomalie: progeniile false şi adevărate Clasa a III-a afectează 4. va fi egală sau mai mare decât perioada de tratament propriu-zis. ocluzia anterioară inversă cu dezavantajele ei.4 Forme clinice 40 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . o mare parte (33-43%) din cazurile scheletice ale Clasei a III-a. Înainte de adoptarea unei decizii finale.Durata contenţiei.3 Conduita actuală 1. în literatură se întâlnesc numeroşi termeni şi multiple sisteme de clasificare a acestor anomalii.7. atât pentru cea naturală cât şi pentru cea artificială.1 Definiţie Malocluziile de Clasa a III-a reprezintă o entitate dismorfică incontestabilă în ceea ce priveşte: manifestările lor estetice şi funcţionale.

Doar 1/4 din totalul pacienţilor ce solicită terapie ortodontică se înscriu în grupul progenic. EVALUARE SI DIAGNOSTIC 5.Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic). Uneori. Sunt urmărite: • creşterea calităţii tratamentului • îmbunătăţirea aspectului estetic şi funcţional • ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţie legate de tratamentul anomaliei de Clasa a III-a • reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice legate de tratamentul anomaliei de Clasa a III-a • ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni • integrarea unor servicii sau proceduri (interdisciplinare) • armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale acceptate • aplicarea evidenţelor în practica medicală: diseminarea unor noutăţi ştiinţifice • ghidul permite structurarea documentaţiei medicale legate de tratamentul anomaliei de Clasa a III • ghidul protejază practicianul din punct de vedere al acuzelor de malpraxis legate de tratament în cazul anomaliei de clasa aIII 2. fără modificări morfologice ale mandibulei. STRUCTURA GHIDULUI Ghidul este structurat în trei capitole: . Pentru această anomalie investigaţiile etiologice trebuie făcute în direcţiile următoarelor trei categorii de cauze: ereditatea. . SCOP Ghidul a fost elaborat şi redactat pe baza experienţei personale şi a bibliografiei de specialitate autohtone şi străine. tulburări endocrine + neuropsihice. . ereditară este numai tendinţa la evoluţie către prognaţia mandibulară. În această grupă sunt incluse formele clinice ce au drept caracteristică poziţia anterioară a mandibulei în momentul trecerii de la inocluzia fiziologică la ocluzia centrală. Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei clasa ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 41 .Urmărire şi monitorizare. ocluzie inversă frontală cu sau fără inocluzie sagitală inversă. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 3. 3.conducere forţată).1 Prognaţia mandibulară cu macrognaţie sau progenieprognaţie mandibulară adevărată. STANDARD 5.1 Principii de elaborare a ghidului 4. Anomaliile de clasa a III-a se caracterizează prin: rapoarte mezializate la nivelul molarilor primi permanenţi.Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament). evoluţia şi transformarea unei pseudo-prognaţii mandibulare. Prezentul ghid clinic Clasa a III-a de anomalie se adresează personalului de specialitate de ortodonţie şi ortopedie dento-facială dar şi personalului medical de medicină dentară din alte specialităţi ce se confruntă cu problematica abordată.

care protrudează incisivii inferiori. în pseudo-prognaţia mandibulară (pseudo-progenia. Gnathion-ul ocupă o poziţie relativ normală (adică în dreptul planului orbito-frontal şi al planului central al câmpului de profil facial al lui Andressen). la tulburările anterioare adăugându-se defecţiuni ale aripii nazale. examenul exobucal evidenţiază: forma de „galoş” a ramurii orizontale a mandibulei. dând întregului profil facial un aspect concav. mentonul ocupă o poziţie anterioară. raport labial inversat. dar sunt de intensitate mai redusă. mentonul este proeminent mult anterior. cu timpul pot genera exces de creştere mandibulară. Punctul nazo-spinal şi buza superioară (retrocheilie superioară) ocupă o poziţie posterioară în cadrul câmpului de profil facial. În cazuri foarte accentuate. Examenul exobucal evidenţiază: faţă aplatizată. Dimensiunea etajului inferior al feţei şi deschiderea unghiului mandibular sunt puţin modificate. Ramura orizontală a mandibulei prezintă o oblicitate accentuată. patogenic această transformare se explică prin modificarea relaţiilor de control interarcadic şi prin modificarea direcţiilor de transmitere a forţelor funcţionale. traducând deficitul de dezvoltare a maxilarului superior. gnathion-ul normal situat. dacă erupţia succesorilor se face cu întârziere mare. retrudând incisivii superiori.. se observă de asemenea profilul concav şi o inversare a treptei labiale (modificările sunt însă mai puţin accentuate). Unghiul mandibular este larg deschis. aceste acţiuni musculare particulare s-ar exercita încă din perioada erupţiei dentare. Există o relaţie directă între deschiderea unghiului mandibular şi mărirea înălţimii etajului inferior al feţei. poate avea ca rezultat o vestibulo-înclinare a incisivilor inferiori (prodenţie) sub acţiunea limbii. cu ocluzie inversă frontală datorită lipsei de abrazie a cuspizilor caninilor temporari. prin lipsa de dezvoltare a maxilarului superior. în special de sugere a buzei superioare. Treapta labială este inversată (în special prin procheilie inferioară). putând chiar să depăşească planul nazo-frontal cu punctul Gnathion.III: anodonţii de incisivi laterali. ştergerea şanţului labio-mentonier. dimensiunea etajului inferior nemodificată. care acţionează concentric. obraji înfundaţi. când vor erupe. Aspect clinic: în ocluziile inverse frontale (generate fie de o conducere cuspidiană. profil concav. regiunea buzei superioare apare înfundată. raport labial inversat. vor intra cu ei în raport de ocluzie inversă. proeminenţa mentonului. Când cauza retrognatismului se datorează despicăturii labio-maxilo-palatine. macroglosia poate determina o vestibularizare mai accentuată a incisivilor inferiori. putând ajunge până la valori foarte ridicate (140o-145o). obstrucţia căilor nazale (amigdale hipertrofice) care obligă mandibula să vină într-o poziţie mai anterioară pentru a elibera căile respiratorii. procheilie inferioară. se cumulează cu acţiunea excentrică a limbii. Profilul este drept sau uşor concav. etajul inferior mărit. fie prin relaţii anormale intermaxilare. căpătând caracter de macrognaţie. căderea în grup a incisivilor superiori. pseudo-prognatismul mandibular. Aspect clinic: modificările cele mai caracteristice se întâlnesc în prognaţia mandibulară cu macrogenie. interval prea mare de timp între erupţia frontalilor inferiori şi cei superiori. buza inferioară este proeminentă anterior. şanţul labio-mentonier este şters. Incisivii superiori. treapta buzelor este uşor inversată. etajul inferior al feţei este mărit. retrognaţia superioară). ulterior apar şi modificări în ritmul de creştere al maxilarelor. fie de o obişnuinţă – de natură articulară) semnele faciale sunt asemănătoare cu cele din prognaţia mandibulară cu macrognaţie. 42 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare STANDARD STANDARD . o parte din pseudo-prognaţiile produse fie prin deficit de dezvoltare a maxilarului superior. prognaţie mandibulară funcţională în perioada dentiţiei mixte. obiceiuri vicioase. gravitatea modificărilor fizionomice este maximă. deschiderea unghiului goniac. de asemenea particularităţile musculaturii buzei superioare. ticuri de propulsie. buza superioară se găseşte în spatele incisivilor inferiori. profil concav.

) Test parţial (+) Test (+) angrenaj invers ocluzia inversă ocluzia inversă ocluzie inversă frontală de conducere frontală de retrognaţie maxilară cuspidiană conducere prognaţia mandibulară prin macrognaţie. pentru diagnostic. mentonul ocupă o poziţie normală în cadrul profilului. poziţia mentonului. Etajul inferior al feţei poate fi uşor mărit. uneori o distanţă sagitală între ele. medicul poate să culeagă date obiective. II. frecvent etajul inferior este mărit. Sistemul dentar: prognatismul mandibular anatomic: existenţa unor diasteme foarte mari în perioada dentiţiei temporare la arcada inferioară. existenţa pe radiografie a unor distanţe mari între germenii dinţilor permanenţi de succesiune din zona de sprijin la arcada inferioară. axul incisivilor superiori este normal sau adesea în prodenţie. inversarea treptei labiale. Înălţimea etajului inferior al feţei şi unghiul mandibular nu sunt modificate. Recomandare: Investigarea atentă a antecedentelor heredo-colaterale cu privire la existenţa în familie a unui tipar cranio-facial ce se corelează cu o malocluzie Clasa III. mărirea etajului inferior. toate acestea dau o înfăţişare particulară. datorită poziţiei anterioare a mandibulei. Examene paraclinice: I. poziţia buzei superioare. când deficitul de dezvoltare a maxilarului superior este iniţial.Studiul de model: se constată aceleaşi modificări semnalate la examenul clinic: creşterea dimensională exagerată a mandibulei în cele trei planuri. regiunea buzei superioare nu este înfundată. Examenul funcţional: aspectul facial este caracteristic şi în anomaliile foarte accentuate. Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială totală. Modificări de ocluzie: ocluzie mezializată cu ocluzie inversă frontală sau ocluzie inversă totală. STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD Fotografia de profil: medicul cercetează şi identifică urmatoarele elemente: profil concav (grade diferite de concavitate). când buza inferioară este împinsă de vestibulo-poziţia unor incisivi inferiori. În cazul retrognatismului maxilar se constată modificări de dezvoltare ale arcadei alveolare în plan sagital şi transversal. În angrenajul invers se pot observa uneori modificări uşoare ale raportului inter-labial. unghi nazolabial. Examenul fotostatic: deşi acest examen complementar redă în general semnele descrise la examenul clinic. evoluţia sub tratament şi rezultatele obţinute. condiliană Concluzie: Acest test serveşte pentru diferenţierea tablourilor clinice produse prin poziţionarea anterioară a mandibulei de restul anomaliilor din grupa prognaţiilor. erupţia dinţilor permanenţi inferiori din sectoarele laterale ale arcadelor cu spaţii între ei (inclusiv spaţiul dintre canin şi premolarul prim). sau în unul din etaje. proeminenţa exagerată a mentonului. semnul facial caracteristic îl constituie inversarea treptei labiale. în dentiţia mixtă şi dentaţia permanentă. ca un fenomen ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 43 . treapta labială.dar unghiul mandibular nu este modificat. Testul de retropulsie mandibulară: Test ( . cuantificabile. Când ocluzia inversă frontală este rezultatul numai al modificărilor de ax ale dinţilor anteriori. Prin mişcarea buzelor devin vizibile malpoziţiile incisive şi angrenajul invers. prodenţie cu diasteme.

În angrenajele inverse. existenţa unor obturaţii ocluzale în exces. în ultima eventualitate ele indică de fapt răsunetul mai larg pe care-l au şi aceste anomalii. unghiul Schwarz (bazele maxilare Spna – Spnp/ M). Teleradiografia: prognatismul mandibular anatomic: spaţieri între germenii dinţilor permanenţi. poate exista şi o alternanţă de zone cu dinţi în rapoarte normale şi dinţi în rapoarte inversate. În angrenajele inverse conturul arcadelor este modificat în special prin malpoziţiile incisivilor interesaţi în angrenajul anormal. Valoarea normală 20o. oblicitatea ramurii orizontale având drept consecinţă mărirea unghiurilor mandibulei: unghiul S – Gn (axa Y) F (arată sensul creşterii mandibulei). Creşte datorită oblicităţii marginii inferioare a mandibulei. Ortopantomografia: pe radiografiile cu film retro-alveolar sau pe radiografiile panoramice excesul de dezvoltare mandibulară este pus în evidenţă prin existenţa unor distanţe. nu se pun în evidenţă modificări caracteristice ale arcadelor dentare. Ocluzia dentară: pseudo-prognatismul mandibular: în ocluziile inverse. unghiul 44 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD . angrenajul invers frontal interesează 1-2 incisivi alăturaţi sau 2 dinţi simetrici. semne de creştere exagerată a mandibulei: mărirea ramurii orizontale a mandibulei în raport cu baza craniului (normal Gn ~ Go = S ~N+3mm). articularea molară mezializată datorându-se pro-alunecării mandibulei. ocluzia inversă frontală poate fi fără sau cu un spaţiu de inocluzie sagitală. malpoziţiile dinţilor interesaţi sunt accentuate şi blocajul ocluzal este foarte strâns. prognosticul este rezervat iar contenţia nu poate fi asigurată pe căi naturale. situaţie greu de rezolvat. rapoarte de ocluzie verticală – prognaţiile mandibulare pot prezenta o supraocluzie accentuată care se corectează după tratament ortodontic şi constituie un factor de stabilitate. baza apicală este micşorată transversal (la nivelul boselor canine) şi sagital (lungimea totală alveolară). migrarea verticală a unor dinţi. între germenii dinţilor succesori din zona de sprijin. ramul orizontal lat şi abrupt. ram vertical scurt şi îngust. tipul de rotaţie mandibulară: posterioară: unghi goniac deschis. pentru a se stabili contactul cu arcada antagonistă. rapoartele sagitale de ocluzie la nivelul reperelor laterale sunt fie în limitele normale. canalul dentar drept. condil gracil cu tip de crestere în sus şi înapoi. produse prin modificări de ax ale incisivilor când tabloul clinic este cauzat de un deficit de dezvoltare a maxilarului superior. rapoarte de ocluzie inversă laterală uni sau bilaterale cu instalarea ocluziei inverse totale (uneori apar laterodeviaţii prin existenţa pantelor cuspidiene de conducere forţată). uneori foarte mari. fie foarte puţin modificate. incisivii superiori sunt înclinaţi în retrodenţie şi pot prezenta suprafeţe de abrazie pe faţa vestibulară datorită frecării cu incisivii inferiori. dând un aspect de „ocluzie în zigzag”. pseudo-prognatismul mandibular: în endoalveolia superioară se remarcă palatinizarea incisivilor superiori. ancoşa preangulară proeminentă. Ocluzia dentară: progantismul mandibular anatomic: Modificările ocluzale se evidenţiază prin: rapoarte mezializate la nivelul molarilor. Normal valoarea este de 65o– se reduce ca urmare a deplasării în jos şi înainte a punctului Gn. starea evolutivă şi topografică a molarului 3. în ocluziile inverse de conducere cuspidiană (ocluzii inverse forţate) pot fi observate unele modificări la nivelul arcadelor: lipsa de abrazie a caninilor temporari.de compensare. Alteori se întâlneşte ocluzie deschisă. Analiza dezvoltării arcadei alveolare: în ocluziile frontale inverse de conducere articulară. caninilor şi ocluzie inversă frontală. În această alternanţă pot fi cuprinşi uneori şi caninul şi premolarul prim. arcada superioară în ansamblu rămâne scurtată.

moment în care condilii se deplasează uni sau bilateral pentru a realiza ocluzia de obişnuinţă).Spna) în raport cu baza mandibulei (mai mică decât 2/3 din aceasta). prodenţia inferioară cu ocluzie inversă frontală. retroalveolie superioară – se caracterizează printr-o ocluzie inversă frontală fără răsunet scheletal. prodenţie inferioară cu ocluzie inversă frontală: diagnosticul diferenţial se face cu: prognaţia funcţională prin ocluzie terminală STANDARD STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 45 . unghiul ANB mai mic de 2o sau valori (-). din caza oblicităţii marginii inferioare mandibulare. Micşorarea lui evidenţiază o retrodenţie. creşte pe măsura oblicităţii corpului mandibulei. prognaţia mandibulară adevărată (testul de retropulsie a mandibulei). ocluzia inversă frontală. Valoarea unghiului scade ca urmare a oblicităţii corpului mandibular. Teleradiografia: pseudo-prognatismul mandibular: în retrognatismul maxilar se constată: reducerea dimensională sagitală a bazei alveolare (Spnp. prodenţia inferioară. modificări ale unghiurilor de profil: unghiul ANB – are valori negative (< 2o) ca urmare a creşterii mărimii unghiului SNB. versia incisivilor inferiori. valoarea lui crescând în prodenţiile inferioare. axa incisivului central inferior formează cu planul bazal mandibular unghiul IM cu valori normale între 90o (cu toleranţă de +/. retrognaţie maxilară – determinată de hipodezvoltarea maxilarului în plan sagital şi transversal (faţă concavă. unghiul Goniac cu valoare normală de 110o-120o. Perpendiculara de pe dreapta SN din punctul N formează cu planul mandibular un unghi cu o valoare normală de 60o. retrodenţie superioară (modificarea axului de înclinare a dinţilor). retrodenţia superioară. unghiul ANB mai mic de 2o sau valori (-). unghiul de profil al feţei. unghiul N~A~Pg mai mic de 180o cu deschidere anterioară. coroborat cu examenele paraclinice. Normal 22o-25o. SNB cu valoare crescută. semne ale deficitului de dezvoltare a maxilarului: micşorarea unghiului SNA (valoare normală 85o după Schwarz). În cazurile care necesită interpretări de mare fineţe şi exactitate este de dorit abordarea diagnostică interdisciplinară.5o). unghiul SNB cu valoare normală. sindromul Down. Pseudo-prognatismul mandibular: retrognaţia maxilară: diagnosticul diferenţial se face cu: prognaţia mandibulară prin macrognaţie. în prodenţie inferioară cu ocluzie inversă frontală rezultă: creşterea unghiului pe care-l face axul incisivilor inferiori cu planul bazal mandibular (unghiul IM > 95o). fără pomeţi).Tweed (planul F / planul M). unghiul SNA mai mic de 80o. Prognatismul mandibular anatomic: diagnostic diferenţial: prognaţia mandibulară funcţională (drumul de închidere este normal până întâlneşte contactul prematur. unghiul de profil al mandibulei (perpendiculara din Nasion pe Nasion ~Sella) face un unghi mai mic de 60o cu planul bazal mandibular. prognaţia mandibulară funcţională: diagnosticul diferenţial se face cu: retrognaţia maxilară. baza maxilarului superior: distanţa dintre spina nazală anterioară şi spina nazală posterioară este mai mică decât 7 / 10 din distanţa N ~ Se. Recomandare: Formularea diagnosticului să reprezinte o sinteză bazată pe date obiective ale examenului clinic. unghiul Nasion ~punctul A ~Pogonion este mai mic de 180o. (profil concav şi unghiul de profil deschis înainte). proalveolie inferioară – este rezultatul presiunii linguale în timpul deglutiţiei. scăderea unghiului pe care-l face axul incisivilor superiori cu planul Frankfurt (unghiul IF < 107o). unghiul N~A~Pg mai mic de 180o cu deschidere anterioară. unghiul interincisiv prezintă o tendinţă de scădere Ii < 130o. prodenţie inferioară sau retrodenţie superioară. Malocluzia este situată la nivelul arcadei alveolare (maxilare cu dimensiune normală). prognaţia mandibulară funcţională. modificări ale axelor dinţilor: axa incisivului central superior formează cu planul de la Frankfurt unghiul F cu valoarea de 105o-107o.

factorii de mediu. cel mai bine în timpul erupţiei dinţilor 1. mandibula are tendinţe de orizontalizare. La această vârstă îşi găseşte indicaţia tracţiunea extra-orală cu capelină şi bărbiţă asociată sau nu cu placă mobilizabilă. Retrognaţia maxilară beneficiază de tratament cu mască Delaire. prognosticul este favorabil. unghiul goniac este obtuz. unde există un contact precoce între dinţi. tracţiuni elastice pe gutiere cimentate pe dinţii arcadei superioare. planul mandibular este înclinat în jos şi înapoi. Prognosticul este dependent de: etiopatogenie. retrognaţia sau retro-alveolia superioară. şlefuiri selective ale dinţilor ce depăşesc planul de ocluzie (în special caninii temporari). proalveolia incisivă are un prognostic favorabil atunci când corecţia este obţinută fără a perturba rapoartele dintre axele incisivilor.1. vârsta la care este descoperit pacientul. mişcarea buzei superioare. extracţia dinţilor temporari supraretenţionaţi. a prognaţiei mandibulare şi retrognaţiei maxilare. Terapia interceptivă Cu excepţia macrogeniei anatomice ereditare. când condilii mandibulari au o poziţie anterioară. Şi în cazurile în care progenia se datorează deficitului de dezvoltare a maxilarului superior. de obicei la canini. unde retropoziţia punctelor Spna şi Prosthion faţă de planul nazo-frontal sunt evidente. când poziţia condililor mandibulari este distală. a blocajului articular. a tulburărilor parodontale. corectă pentru o ghidare anterioară şi suprimarea ticului de propulsie. STANDARD Tratamentul profilactic: În cazurile cu macrogenie anatomică. prognosticul este nefavorabil.mezializată. fonaţia la cei cu despicături labio-maxilo-palatină. cu o supraacoperire incisivă. În proalunecare prognosticul este favorabil. faţă de baza apicală.1 şi 2. ticuri de propulsie a mandibulei. Scopul profilaxiei este de a combate toţi factorii favorizanţi: atitudini posturale vicioase (capul în hiperflexie). Se urmăreşte creşterea propulsiei mandibulei. În perioada dentiţiei temporare (3-6 ani) îşi găseşte indicaţia tratamentul ortopedic. prevenirea apariţiei şi desfiinţarea contactelor premature. tiparul facial. trebuie intervenit cât mai devreme pentru a specula maxim creşterea la nivelul suturilor maxilarului superior. Tratamentele interceptive urmăresc: realizarea de rapoarte sagitale frontale normale. tipul de creştere. Prin acesta se împiedică apariţia ocluziei inverse frontale. blocajul creşterii condiliene şi retropoziţia mandibulei. prin aplicarea unei tracţiuni cranio-mentoniere pentru diminuarea şi modificarea tiparului de creştere mandibulară. Dacă terapia nu dă rezultate după 6 luni (corectarea ocluziei inverse) se impune schimbarea tratamentului. unghiul goniac nu este mare. şi unde se remarcă o propulsie mezială a mandibulei în ocluzia terminală. modificarea rapoartelor maxilare prin terapie ortopedică şi ortodontică. în sensul stimulării avansării anterioare a maxilarului superior. exerciţii cu spatula. în celelalte forme clinice cuprinse în sindromul progenic tratamentul trebuie început încă în timpul dentiţiei mixte. cicatrice retractile. ereditară terapia trebuie să înceapă din timpul dentaţiei temporare. Crossbite-ul trebuie tratat în dentaţia temporară şi în dentiţia mixtă. Amânarea tratamen- 6. aplicarea preventivă (2-3 nopţi pe săptămână) a bărbiţei cu capelină la copii care provin din familii cu prognatism mandibular. respiraţie orală. CONDUITA TERAPEUTICĂ 46 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare STANDARD STANDARD . Extracţia în timp optim a unui incisiv temporar superior ce persistă pe arcadă peste vârsta normală de exfoliere împiedică erupţia spre palatinal a succesorului permanent şi apariţia unui angrenaj invers.

cât şi stimularea dezvoltării maxilarului superior. dezvoltarea unei masticaţii patologice. Opţiunile de tratament vor fi: tratament nechirurgical. ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 47 . recesii ale ţesuturilor moi înconjurătoare. . • Planul Villan.tului poate avea repercusiuni ulterioare grave va reduce semnificativ opţiunile de tratament şi va determina crearea unor condiţii nefavorabile pentru o creştere şi dezvoltare normală a ADM. incisivii inferiori fără linguo-versie accentuată. uşoară prognaţie şi brahignaţie. Opţiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facută de către medic în funcţie de: . • Inelul ortodontic prelungit ca plan înclinat.condiţiile socio-economice. scheletale. stabilitatea rezultatului. alungirea mandibulei şi decalaj mediu al bazelor osoase. muscular). disfuncţie ATM. Opţiune: Medicul selectează dispozitivul necesar cazului clinic : • Spatula. Acest deficit de spaţiu fiind determinat de retroînclinarea incisivilor superiori. inflamarea gingivală. Tratamentul ortodontic propriu-zis: tratamentul se aplică în dentiţia mixtă şi în dentaţia permanentă. În perioada 12 – 15 ani tratamentul ortodontic dă satisfacţii dacă se recurge la extracţii dentare. dezvoltarea anormală a maxilarului şi a mandibulei. traumă ocluzală. • Placa palatinală cu semigutiere posterioare şi arc vestibular inversat. instalarea unei relaţii de Clasa a III-a permanente.gradul de cooperare al pacientului. • Planul Katz. În cazul depistării şi a unor înghesuiri a dinţilor frontali superiori cu palato-poziţia incisivilor laterali şi a erupţiei caninilor în vestibul. activatorul Wunderer. kinetorul Stockfish. Temporizarea tratamentului va avea drept urmare reducerea spaţiului necesar pentru erupţia caninilor. situaţie frecvent întâlnită în pseudo-malocluziile de Clasa a III-a. tratament extracţional Terapia adultului La pacientul adult există două variante de terapie: conservatoare şi chirurgicală. . Obiectivele tratamentului se adresează atât frânării creşterii şi retropoziţia mandibulei.dezechilibrul existent (scheletal. • Gutiera frontală inferioară cu plan înclinat. Crossbite-ul anterior netratat poate determina instalarea următoarelor aspecte: înclinarea labială a incisivilor inferiori. este absolut necesar să se intervină cu mijloace ortodontice cu sau fără extracţii în scop ortodontic. aparatul Reichenbach. Îşi găsesc indicaţia aparatele bimaxilare: plăcile duble cu sistem de ghidaj (Schwarz). • Planul Catalan. STANDARD STANDARD STANDARD Tratamentul în dentiţia permanentă: medicul va avea obiective: faciale. dentar. • Placa palatinală. probleme de deglutiţie. Indicaţiile se regăsesc în cazul: ocluziei inverse frontale cu contact incisiv. În perioada adolescenţei se asociază chirurgia ortognată cu terapia ortodontică. dentare. tratament chirurgical Tipul de tratament: tratament conservativ. funcţionale.

Pentru formele severe se recomandă aplicarea măştii Delaire şi tracţiuni orizontale prin maxilarul superior. În caz contrar se recomandă reeducarea comportamentului lingual sau glosectomia. Aparatele indicate în cazul retruziei maxilare vor fi cele funcţionale cu mandibula în poziţie corectată şi rotată posterior. De obicei. cu o alungire a mandibulei se recomandă extracţia primilor premolari inferiori. Tratamentul extracţional Extracţia ca şi atitudine terapeutică În perioada dentaţiei mixte. deplasându-i anterior. astfel de cazuri necesită extracţia caninilor temporari inferiori pentru a permite o eliminare temporară a înghesuirii incisivilor inferiori.Tehnicile ortodontice utilizate vor fi fixe şi extracţiile se vor practica după trecerea vârfului de creştere puberală. În cazurile ce prezintă o 48 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare STANDARD . La copii mici acest tratament se poate realiza cu masca Delaire care va acţiona atât asupra dinţilor cât şi asupra maxilarului. tratament chirurgical sau chirurgical-ortodontic. în aceste tulburări de creştere. În formele accentuate ale anomaliei terapia corectoare se realizează prin terapia fixă. se întâlneşte şi un deficit de creştere în plan vertical şi antero-posterior ce impune ca direcţia tracţiunii să fie uşor spre interior. Corecţia precoce poate fi importantă deoarece se realizează mai uşor înainte ca erupţia dinţilor permanenţi să determine alte obstacole. Terapia adultului se va realiza prin: tratament ortodontic cu extracţie. ce va ajuta orice corecţie. tracţiunea în jos va fi contraindicată). Deseori se indică extracţia caninilor temporari superiori pentru a permite eliminarea temporară a înghesuirii frontalilor superiori. extracţiile primilor premolari trebuie luate în considerare numai atunci când lipsa de spaţiu este severă. în acest caz contenţia va dura în medie 1 – 2 ani. Ele vor crea condiţii pentru molarii superiori şi se mezializează în timp ce molarii inferiori vor fi menţinuţi atât în plan vertical cât şi antero-posteriori. În malocluziile de Clasa a III-a severe. Este absolut necesar ca la sfârşitul tratamentului să fie realizat saltul articular şi realizarea asupra ocluziei incisive pentru a prevenii recidiva. În varianta dento-alveolară se recomandă extracţia primului premolar mandibular pentru a uşura lingualizarea incisivilor inferiori. Excesul de spaţiu rezultat în urma extracţiei din apropierea zonei frontale poate permite recidiva poziţiei corectate a incisivilor şi din acest motiv. Tratamentul ortodontic în retrognaţia maxilară: în cazul retruziei maxilare scheletale se impune ca terapie de elecţie deplasarea maxilarului în poziţie anterioară. Odată cu această coborâre se va influenţa şi creşterea înălţimii feţei şi va impune mandibulei o rotaţie în jos şi înapoi (când înălţimea feţei este mărită. unu sau doi incisivi în angrenaj invers deseori se asociază cu lipsa de spaţiu la nivelul arcadei superioare. şurub. iar în caz de recidivă numai terapia chirurgicală îşi mai găseşte indicaţia. Tratamentul ortodontic în proalveolia inferioară: corecţia se poate obţine spontan prin creşterea maxilarului. osteotomie sau nu de glosectomie. arcuri de vestibularizare a frontalilor şi asociat feţei extraorale occipito-mentoniere. Tratamentul ortodontic în proalunecare: tratamentul constă în şlefuirea caninilor neabrazaţi la vârsta de 5-7 ani. Frecvent. Este esenţial ca primii molari permanenţi şi incisivi centrali permanenţi să fie erupţi. pentru formele uşoare şi medii se utilizează plăci palatinale cu semigutiere. Astfel. Rolul acestor aparate este de a corecta anomalia prin înclinarea vestibulară a dinţilor frontali superiori şi lingualizarea celor inferiori în vederea obţinerii unui raport mintal în plan sagital şi o supraocluzie incisivă medie. Aparatul de elecţie este aparatul fix. realizându-se astfel deblocarea mandibulei.

Tratamentul extracţional va fi urmat de regulă de terapie ortodontică poliagregată fixă.chirurgical (chirurgie ortognatică) Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenţie în echipa interdisciplinară. va fi egală sau mai mare decât perioada de tratament propriu-zis. În ultimul timp.uşoară lipsă de spaţiu. Contenţia după tratamentul malocluziilor de clasa a III-a – Tratamentul malocluziilor de clasa a III-a la pacienţii în creştere este singurul la care se impune supracorecţia deoarece creşterea post pubertală favorizează alungirea mandibulei în raport cu maxilarul. fie cu rol de tratament etiologic. Foarte puţin se practică rezecţia condiliană (din cauza pericolului pentru apariţia secundară a ocluziei deschise). durata contenţiei. în functie de etapa la care se găseşte pacientul. se fac intervenţii pe părţile moi şi anume: rezecţii parţiale de limbă (în macroglosii) şi modificarea zonelor de inserţie musculară a maseterilor. se indică aparatele fixe. 7. în cazul unei micrognaţii trebuie asigurată contenţia pentru a preveni recidiva expansiunii sagitale şi transversale. cel mai adesea. Prognaţia mandibulară este anomalia pentru care se face. element ce ramâne în responsabilitatea medicului. Osteotomiile se fac. dacă în cazul unui angrenaj invers sau a unei ocluzii inverse funcţionale se asigură la sfârşitul tratamentului o supraocluzie frontală suficientă nu mai este necesară nici o contenţie. supraocluzia fiind cea mai sigură contenţie naturală. este bine ca raporturile la finele tratamentului să fie de clasa a II-a (cap la cap) cu o repoziţionare adecvată a incisivilor care să asigure un ghidaj corect incisiv şi menţinerea rezultatelor. fie pentru a preveni recidivele. După tratamentul cu masca Delaire se indică aparate mobilizabile care să ajute la repoziţionarea limbii către palat. STANDARD ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 49 . Mai frecvent se fac rezecţii la nivelul ramurii ascendente. deoarece creşterea continuă a mandibulei predispune la recidivă. apel la o terapie chirurgicală şi au fost concepute numeroase procedee chirurgicale. la mandibulă şi sunt bilaterale. Ca atare. Tratamentul ortodontico . dar în cazul înghesuirilor uşoare. medicul urmăreşte fenomenele de dinamică evolutivă ale aparatului dento-maxilar intervenind la necesitate. care au de preferinţă un traseu orizontal supraspinos (pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos mandibular) şi la nivelul ramurii orizontale. atât pentru cea naturală cât şi pentru cea artificială. Recomandare: Decizia de extracţie poate să vizeze şi alte tipuri dentare. poate fi luată în considerare extracţia premolarilor primi pentru a elimina înghesuirea canină şi incisivă. cu predilecţie. cu rezecţia unei zone din ramura orizontală. curativ) pacientul va fi urmărit pe toată perioada de contenţie. extracţiile premolarilor primi trebuie evitate. Majoritatea autorilor (din cauza recidivelor) optează pentru efectuarea intervenţiei după terminarea perioadei de creştere osoasă. Când la nivelul arcadei inferioare înghesuirea este severă. în cazurile cu tendinţe spre macrogenii trebuie asigurată o contenţie îndelungată (până la vârsta de 18-20 de ani). Argumentare: Starea de sănătate odontală a pacientului impune maniera de raţionament a medicului. Uneori poate fi luată în considerare extracţia molarilor secunzi superiori. după tratamentul activ. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE: indiferent de tipul de tratament aplicat (interceptiv. fie rezecţia în scară. fie sub forma unei osteotomii verticale.

1994 35. FARKAS LG. Mc Namara JA. Didactică şi Pedagogică. 2nd edition New York. Oral.: The potential role of facial muscles în monitoring maxillary growth and morphogenesis. Orthod 83: 89-108. MUNTEANU M. 17. Ed.: dento-facial deformities. ZARINNIA K. GRIVU O. Ed. Orthod.: Prelevance and distribution of selected occlusal charactheristics în the US population.. Paris.J. Luis. Saunders. Centre of Human Growth and Developement. Od. SCHILLER ELEONORA: Practica Pedodontică. date de morfologie funcţională clinică. 1990.: Bimaxillary protrusion în black Americans – an esthetic evaluation and treatment considerations. Ortod. 40. 1982.: Le dossier orthodontique. BOBOC LIDIA: Tratamentul anomaliilor dento-maxilare prin tehnica Edgewise.: Introducere la studiul anomaliilor dento-maxilare. Editura Medicală. Stom. Nidoli Gi. Am. F. BRATU ELISABETA.. CORRUCINI RS: Anthropogical aspects of orofacial and occlusal variations and anomalies. 1994. 22. Ed. 42(1981). A. În Kelly MA.Helicon. 5.S.. Fr. 29. 1997. R. XI. vol II. BRUNELLE JA. Timişoara. integrated orthodontic în surgical correction. 38. Zahnärztl. 1998. LIPTON JA. Dent Res. Palladini F. Timişoara. Kariesprophylaxe. 2.N.Manuale di tehnica ortodontica. Orth. Bucureşti. În Carlson DS.. NY: Raven Press. 1991. ANWAR M.W. 1996. BOBOC GHEORGHE: Aparatul dento-maxilar. Kieferorthop. MOSTAFA YA: Epidemiologic panorama of malocclusion. 1996. GLĂVAN FLORICA: Practica Pedodontică. 104: 240-250. Virtual Journal of Orthodontics 2001.a. Angle Orthod. Eur. BOBOC GHEORGHE: Aparatele Ortodontice – pricipii şi metode.: handbook of facial growth. 1993. 10. 23. Dstch. 62 559-572.: Haben sich Indikationen zur KFO-Behandlung bei vermehrter Prophylaxe verändert? Zahnärzt.. BRATU ELISABETA.leone. Angle Orthod.. 2005. MS Spec. 11. Dentofac. Dent Clin NA 39: 301-311. 1986. 3. Bucureşti. ODF. 2p. WOODSIDE DG: Response of the midface to treatment with increasen vertical occlusal forces – treatment ant posttreatment effects în monceys. 15. BOBOC GHEORGHE: Anomaliile dento-maxilare... 18. 33. FLEISHER – PETERS. 32. Rev.: Skeletal and soft tissue response to activator treatment. Ediţia a treia revizuită. 39. J. 21.: Parodontologische Aspekte în der Kieferorthopädie. 1985. SE. 1995. BURNS. 37.N. 28. Craniofacial Growth Series. Z. Falconi P. Mauro Lab. CATALOGO OTRODONZIA 2002 Ventiduesima edizione. 70: 471-483.. 6. 477. FISH C.J.: Therapeutique chirurgicale des dymorphoses verticales. and ONDERICK L.: Etude coparative des criteres d`evalution céphalométrique du profil cutane.. 1964. 27. J... Tec. DIETRICH P. FAROW AL. 34. Am. Ediţia a II-a. 1971. Angle 2 Orthod. and RADNEY L. BISHARA. R. 20.. Leone S. Kieferorthop. 1974. 1983. 1987. Eur. Wiley-Liss. Jr. HARRIS M. 720. 8 (1986). www. 24. 36. 1990.: Ortopédie dento-faciale – vol I. Ediţia a doua revizuită. 7. J. J. Orthod. FIRU P. Orthop.2.. 19. 1991. J. BROADBENT JM. Firenze – Italia.: Klinische Bruchähigkeit.Helicon. Philadephia.M. ARDO CARANO DDS.S. 3(4): 247-253. 1995. Ed. 26. DELAIRE J. 1989. Bucureşti. COSTER T.R. Orthod.BIBLIOGRAFIE 1. 191-212. University of Michigan. 195. 1978. 60: 207-214. BHAT M.. 8. 16: 253-266. KHOSROW A. 75: 706-713. M.. 4. New York. 1986. Fr. 1981..: Stomatologie infantilă. editura Medicală. 60 283-311. Ed. DARQUE J.it. Brithish J. Dentofac. 92-75. Acad. Plackquebildung und Schmelzläsionen bei Bracketadhasivtechnik. FORSEBERH C. Bucureşti. ZCHIESHE: Ist Lutschen wirklich scädlich? Fortshhr. BURGETT FG: Trauma for occlusion: periodontal concerns.: Représentation figurative du principe du Bionator. Editura Medicală. VOINEA CORINA: Erupţia dentară normală şi patologică. 1983. FIRU P. Welt 94(1985). Max. Timişoara. 1981. ALTUNA G.: The impacted lower third molar and its relationship to tooth size and arch form.L.p.. ENLOW D. – Fax surg.: Crossroads: acceptance or rejection funcţional jaw orthopedics.C. 25. 9.: Fränkel appliance therapy: Orthopedic or Orthodontic? Am J. 30. 1993. EPKER B. 31. Orthod. H. Fortschr. 12. Mosby. Formare şi dezvoltare. 13.D.. Edizioni Martina Bologna. BALTERS W. Ortod. 1982. Larsen CS (editors). BURGERDIJK.: Antropometry of the Head and Face. BRATU D.: Die vorzeitige Extraktion von Milchmolaren.. 50 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . Fr. CHATEAU M. W.. DIETRICH P. ed.. KERR. DIETRICH P. Edition Cdp. Orthoped. Aplicaţii clinice ale dispozitivului Distal Jet în tratamentul anomaliilor de clasa a II-a. Bucureşti.Helicon. 254. Rev. Advances în dental anthropology. Editura Medicală. CREEK MORE T. ROMÂNU M. 14. Mich. St. CASTEIGT J. 2000.: Aparatul dento-maxilar. 1988-91.. DISIMETRIE CRANIO-FACIAL. BRATU ELISABETA. 16. Ann Arbor. EL – MANGOURY NH. 393-39. Facial and dental changes în adolescents and their clinical implications.: Model surgery for orthognatic planning. revue D`orthopedic Dento-faciale 2/1999.

58.: Bioarchaeology: Interpreting behavior from the human skeleton. Ortoped. Orthod. 99. 44. 57. JE VAN SICKELS. Orthod.S. MUNTEANU M.: Implicaţiile crestelor neurale prozencefalice în morfogeneza unor anomalii dento-maxilo-faciale. and Canadian growth record sets: Preliminary report. 338-342. and FRÄNKEL C. GUY J. KYLAMARKULA S. 1993. 1983. GAC INTERNATIONAL. MOSS M.. MOYERS R. Orthop.A.. Orthod. 7: 41. J. 71. PETROVIC A. J.A. Orthop. 244-256.S. Am. W.. 13: 97-106.: Etiology of temporomandibular disorders. Luis. ESTELA BREBAN: Forţe ortodontice. J.: Zähne und Zahnfleisch.M. 2000. 59. J. Glossary of dentofacial orthopaedic terms. 1969. Dentofac. 1996. P. J. 117: 638-649. Am.A. editura Mirton 2001. 1994.C. J. Orthop. Dentofac. J. Qiuntessenz. HOYER H. Berlin 1986.: Tissue separating capacity of cartilages.L. 1987. 5: 269.S.: Manual d`orthopedie dento-faciale. 1978. GLĂVAN FLORICA.: The role of musculature în orthodontic diagnosis and treatment planning. NY 11749.A. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders. McNAMARA. 78. HEMUSY R. J. Am. 1980. MILICESCU V. Editura Cerna Buc. HOLDAWAY R.S. 76(1986). Am. 84: 1. Am. Royal London Hospital. 49. 2001 Mosby. 52.41. Am. St. 221-226. & HUGE S. Orthoped. BRÄNNSTRÖM. 65. 1983. MOYERS.: Contemporary Orthodontics. NAMARA J. Adult Orthod.: Behavior of dentists and child patients during treatment. Mc. PETROVIC AG.: Lingual orthodontics. 69. Seminars Orthod 1: 222-228. Masson. and JD. 43. RAKOSI T. Quintessence Publishing Co. J. 118: 335-340.. Riedel R. 2000.: Mongoemus und Kieferorthopädie: Frühe Behandlung its oft erfolgreich. MAJ G. 1996.: Esthetique faciale et ortodontie. J. 1994. J. BASSANI S. Am. 79(1980). PETROVIC A. HORST G. 1991. 70. KEELING.E.. J. Am. 63.. NORDENVALL. Int. Bologna. MOSS M. 75. 66. www. SD. 185 Oval Drive Islandia. 1996..: Discontinuities în occlusal relationship and the regulation of facial growth. RA BAYS. Orthofacial Pain 9: 73-90. OKESON J. R. 20: 29-47. 1989 45. Am.: Examenul clinic în ortodonţie şi ortopedia dento-facială. Philadelphia. Orthod.: A funcţional approach to orofacial orthopaedics. FRÄNKEL R. 1995.E. 1998. Mass. Surg. în Kraus B. N.. C DOLCE. Orthod. J. GREEN C.P. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998.S.: The funcţional matrix hypothesis revisited. MALMGREN: Etching of deciduous teeth and young and hold permanent teth.: An inventary of U. UK. JANSON M. J. IOAN POP.J.T. J. J. 47.: Auxologic categorization and chronologic specification for the choice of appropiate orthodontic treatment. A cybernetic view. 1997. : Catalog 11. 1993. Patron. FRANCHI. MOYERS. 80(5): 478-495. 112: 8-11. Orthod. Mc. 2002 pg. Clin. 84: 54-67. 41(1)Ş 490-505. ISMAIL SF. PRINS P.Y. American Assotiation of orthodontists. Ortod. Pergamon Press.. Ltd. SELIGMAN D. 60. KIYAK HA. 55.: Prelevance of malocclusion and orthodontic treatment need în the United States: estimates from the NHANES – III survey. Facial Growth and facial orthopedics. 62.: the Fränkel appliance (Fr. and JA Jr. Distal movements of maxillary molars. Orthod. Dentofac. 4 edition. J. 68. ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială 2012 51 .. LARSEN C. 114. 67. 105: 192-205. 1997. Am.A. GRABER M.: Ortopedia dentofacciale con dispositivi funzionale. LAVERGNE J. J. HUNTER. Zahnärztl.G. Orthod.: Occlusion. Cambridge. M. Oral physiology and occlusion.. Ortod. FRÄNKEL R. 64. Orthod.. 50.: Extra-oral force – Facts and fallacies.. 4(1982). Community Dent Oral Epidemiology 15: 253-257. K.: Handbook of Orthodontics. 1995.: the primary role of funcţional matrices în facial growth. 1983. Evaluarea tridimensională a efectelor extracţiei şi a nonextracţiei asupra feţei. GROHMAN. 19: 473-481. J. Lea & Febiger. 1997.. L. 72. PELTOMAKI T. Surg. 6: 247-256.: Soft tissue cephalometric analysis and its use în orthodontic treatment. 1990.van der Linden. Eur. 1995. 56. Orthod.com 46. 54. Orthod. 77. 74. 42. T BACCETTI. Orthognath. GLĂVAN FLORICA: Ortodonţie.. 61.. Inc. R. Am. 1988. Adult Orthod. 1981. 51. 55: 566. J. PROFFIT WR. MORAY LJ. Ortodont.P. 53. PROFFIT WR..: Treatment expectations of outcomes în orthognatic surgery patients.G. A comparative study of skeletal and dental stability between rigid and wire fixation for mandibular advancement. 1997. Int. Orthod. GRABER M.. Timişoara. VEERKAP J. Br. Orthod. 1962. SALETIJN L. Dentofac. 48.T.: A funcţional approach to treatment of skeletal open bite. VINKKA-PUHAKKAH. 1998. FIELDS HW. 73. BAUMRID S. Frans P. NAMARA J. OSTLER S. GIANELLY A A.. Eur. J. A status report. GM CLARK. editura Waldpress. Cambridge University Press. Am. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation. 76. FIELDS HW. 66-72.gacintl. RUGH. Dentofac.. 410-417..L.E. 103: 545-555. MOSS J.A Vitas în Orthodontia.2): Model preparation and appliance construction. Uber Zahnlockerungen und Zahnfleischentzundungen. Mitt. UMF Timişoara. Edg.

A. Editura Lito U. ZACHRISSON B. HANKS.32/1998. J. MAILLARD.. 94. J Edgewise 1992.: Orthodontics – Diagnosis Color Atlas of Dental Medicine. A. 113. 2000.: Long term results after childhood condylar fracture: a CT study. PAUL: Kinderzahnmedizin. 1969. JONAS I. Orthod.F. 91. 1979. ER. Orthod. Orthop. 440. Am. STUZMANN. SASSOUNI V. Bruxism and Bruxomania. URAM-ŢUCULESCU SORIN. 118.ROCK.. SCÂNTEI-DOROBANŢ: Ortodonţie.: A classification of skeletal facial types. 108. 92. 98. SCHMUT G. La récidive et la contention post-orthodontiques.U.GRUNDY. WAY D. SHATKIN. 12: 399-407. Herbst therapy. Grundzüge und Probleme. 2001. PAYNE C. WEIL T. Oral Maxillofac. 55: 953-960. GUGINO CF. 90. (1992). Thieme. 3rd edition.D. J.: Elemente de pediatrie pentru studenţii facultăţii de stomatologie. CARLSSON G.79. 99. J. Ann Arbor. J. 87. Les élastiques intermaxillaires dits de classe II. 82.R.R. Am. 1990. 104: 319.: Die Orthopädische Behandlung von Spaltpatienten mit Hilfe der Edgewissetechnik. Atlas of Craniofacial Growth în American Descent. 55: 109.M. 120. 1979. Eur. Orthop.R. Dubuque. Diagnostic pictures tests în Paediatric dentistry. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. SMARANDA RODICA GOŢIA: Sistemul oro-facial. Rev Orthod Dento Faciale 1989. Paris: éd. RICHARDSON.D.H. 79(1981). Am. 65:309-16. J. RICKETTS. 2. 119. 2001.W. UNSW Embryology – Notes from the Embryology Program compiled and written by Dr Mark Hill. GRABER TM.. Longman. Am. Stuttgard. 1997.E. Brown and Benchmark. 42(1981).. R. VAN DER WAES HUBERTUS. 1988. SAHM G. 1985.E. RM.J. 1989. Colorado: Roky Mountain Orthodontics. Orthod. Philippe J. H. 117: 556-558.. Kieferorthop. La supraoclusion et ses traitements. 73: 67-74.: Die Umbaugeschwindingkeit des Alveolarknochens beim Erwachesenen vor und nach orthodontischer Behaldlung.J: Piaget`s theory of cognitive and affective developement. 85. 1991.: Clinical experience with direct-bonded orthodontic retainer. YEN SLK: Distraction osteogenesis: application to dentofacial orthopedics. Rhode Island Dental Journal 25(4). Medical problems în Dentristy.: Biologie de l`os adulte.W. Iowa.: A longitudinal study of malocclusion în relation to sigus and symptoms of craniomandibular disorders în children and adolescentes. Dentofac. S. RICKETTS. Seminars Orthod. J. editura Med. Trying to get out of the 20th century. 112. Kieferorthop. PROFFIT W.C.: Physiologie und Pathologie des Kiefergelenkes. 18(1984). WIESLANDER L. A statement regarding early treatment. ŞERBAN M. Thieme. Orthop.: Class II malocclusion: mandibular retrusion or maxillary protrusion? Angle Orthod.& CAWSON. RAKOTSI T.: Long-term effects of treatment with the headgear-Herbst appliance în the early mixed dentition. England. 93. L`orthodontie Française 57(1986). J. RM. Orthod. 87: 56-66. 25:35-49. TENNEBAUM. 83. 109. 116. Craniofacial Growth Series. 13. 2003. THOMPSON R. WILSON W. Orthodon. 115. Denver.: Bioprogressive Therapy. WADSWORTH B. 80. Eur. 100. 23:317-28. Clinic.SCHAW: Wolfe Medical Publications Ltd.: 3-D force and movement analysis of repulsive magnetic appliances to correct dentofacial vertical excess.I. Fortschr. BĂTĂNEAŢ M. J. Dentofac.. THILAUDER B. Orthod. Am.. 84. 1997. 104.. 114. 26.: Enamel loss due to prophylaxis and multiple bond/debonding attachaments. SALIN G. Michigan center for human growth and Developement University of Michigan. 117..: Kieferorthopädie. SCULLY. Dentofac.: Life-span developement. J. Fortschr. 96.S. Surg. Recidive orthodontique et derive centripète. 106. Timişoara 2001. 111.G. München – Wien-Baltimore.. 97.: Distraction osteogenesis for correction of transverse mandibular deficiency: preliminary report.E. 1991.C. 1993.: 3-D Instant space maintainer. 1995.: Kieferorthopädie II.: The patern and control of eruptive tooth movements. 11: 154-160. SANTROCK JW. 81. Orthod. Orthod. 7-10... ROSENBLUM RE. 3: 275-283. ROSETEIN. J. VAN SICKELS J.T. 86. 1995. 65: 49. 1994. BENCH RW. Urban-Schwarzenberger. 2003 103. 105.I. Philippe J. Buc. WOODSIDE D. S.D. 48(1978). STÖCKLI W. 1994. New York. Orthod Fr 1995. J.. Philippe J..: Mandibular and maxillary growth after change mode of breathing.C. Am. WILSON R. Res. 101. PETROVIC. 89. Berlin 1985. ST. BRATU DORIN: Noţiuni de ocluzologie (partea I).L. M. WITT E. Edition Nationale. C. 110. STEEDLE J. 107. Philippe J.. J. DOROŞ G. J. STANCIU D. W. FONTENELLE. Editura Brumar. VARDIMON A. L. 102. 1997. SCHMUT G. 95.. A. Editura Mirton Timişoara.: Aerodynamic Studies of upper aireway. 71(1977). ZARB G. Aufl. Le traitement de l’encombrement par reduction proximale des couronnes. 52 Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare . 1988.Paris: Éditions S. No. Department of children`s Dentistry and Orthodontics University of Birmingham. (1993).A. 282. 1990. Philippe J. Revue d`Orthopédie Dento Faciale vol. WAREN D. 1. 100(1): 1-18. 1983. Mich: Center for Human Growth and Development. Am. Dent.. 2001. Orthod. Noţiuni de fiziologie.J. Orthod. Oxford: Wright. 88.

INVESTEŞTE ÎN OAMENI! www.UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEI MINISTERUL MUNCII. E cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. FAMILIEI ŞI PROTECŢIEI SOCIALE AMPOSDRU Fondul Social European POSDRU 2007-2013 Instrumente Structurale 2007-2013 ORGANISMUL INTERMEDIAR REGIONAL PENTRU POS DRU REGIUNEA BUCUREŞTI ILFOV DENT .sser.ro/dent . Proiect co nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.Dinamism.

Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER .Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT .Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: septembrie 2012 • Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României .Dinamism.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->