GIS ROLO NEU TUS STA style

c cc d e. er lait iMast e f t seed arapar o ller P lick u C ermed int alis ll s ltae pin medu SOL subti

.Register RSIF : 00593737 Nama : Tn.Konawe Tgl pemeriksaan : 12 februari 2013 Oleh asisten/dr. N Umur : 52 tahun Kelamin : laki-laki Agama : Islam Suku/Bangsa : Makassar Alamat : desa wanua morini.. Laosu.. : tgl 12 feb 2013 jam 14. riri Bangsal/kamar : kamar 5 kelas 3 Masuk RS. : tgl …………….bangsal : dr..59 wita Keluar RS.3/4/13 Nomor Status : 4 No.c SOL medulla spinalis intermedullar. DIAGNOSIS MASUK : paraparese flaccid e. DIAGNOSIS KELUAR : code : .jam…… Meninggal : tgl ………………jam….

3 bulan yg lalu. Bertambah berat jika pasien beraktivitas (membungkuk.duduk lama).Informasi mengenai keluhan utama lemah ke-2 tungkai Dialami sejak +. Anamnese terpimpin : . Dan awalnya dirasakan keram-keram mulai dari telapak kaki dan dirasakan sejak +. . 6-7) 2.1 tahun yang lalu.9 bulan yang lalu. Nyeri hilang timbul dan pasien tidak bisa jalan +. .3/4/13 I. Keluhan utama : lemah kedua tungkai nyeri pinggang (VAS.Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit2 yg pernah diderita) Riwayat trauma (-) Riwayat DM (-) Riwayat HT (-) . ANAMNESE : 1.

3/4/13 Anamnese sistematis : Demam (-) batuk lama (-) Mual (-) BAB tidak lancar sejak 3bulan terakhir Muntah (-) BAK normal Pusing (-) Sesak (-) - Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dsbnya Pasien memiliki warung dan beraktifitas sehari – hari diwarung.2 derajat celcius Pernapasan : 16x/menit - . II PEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan Umum Kesan : Sakit sedang Kesadaran : Composmentis Gizi : Baik Tensi : 130/60 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36.

Inspeksi : dbn .Inspeksi :dbn .Palpasi/perkusi: Lemas / tegang : dbn Hepar : dbn Lien : dbn Pemeriksaan Psikiatris Emosi dan effek : tdp Proses berfikir : tdp Kecerdasan : tdp Penyerapan : tdp Kemauan : tdp Psikomotor : tdp - .Palpasi :dbn • Paru-paru : .Perkusi :dbn .Auskultasi :dbn ABDOMEN : .3/4/13 Anemi : Ikterus : Sianose: TORAKS : .Auskultasi :dbn • Jantung : Perkusi :dbn .

ketajaman penglihatan : dbn dbn . III. -exoftalmus : * Ptosis bola mata : - . .II ( optikus ) : OD OS .funduskopi : dbn dbn N.ptosis : -. VI * Celah kelopak mata -. Urat saraf kranial : N.lapangan penglihatan : dbn dbn .I ( olfaktorius ) : penghidu normal N. IV.3/4/13 Status Neurologis : GCS = E4 M6 V5 1. Kepala : Posisi : central penonjolan: Bentuk/ukuran : mesocephal Auskultasi : bruit (-) 2.

5 mm / bundar Isokor/anisokor : isokor isokor Refleks cahaya langsung : +/+ +/+ /tak langsung Refleks akomodasi : normal normal • Gerakan bola mata : Parese kearah :_ Nistagmus :N V (trigeminus) : • Sensibilitas : N.3/4/13 * Pupil Ukuran/ bentuk : diameter 2.V3 : dbn • Motorik : inspeksi/palpasi : dbn (istirahat/menggigil) • Refleks dagu/masseter : dbn • Refleks cornea : dbn OD OS .V2 : dbn N.V1 : dbn N.

IX/X ( Glossopharingeus/vagus) : • Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : dbn • Refleks telan/muntah : dbn • Pengecapan 1/3 lidah bahagian belakang : dbn • Suara : dbn • Takhikardi/bradikardi : dbn N.XII (hypoglossus) : • Deviasi lidah : dbn • Fasciculasi : dbn • Atrofi : dbn • Tremor : dbn • Ataxia : dbn m. • Motorik m.XI (accecorius) : • Memalingkan kepala dgn/tanpa tahanan : dbn • Angkat dahu : dbn N.3/4/13VII (facialis) : N.orbik okuli • Istirahat : dbn dbn dbn • Gerakan/mimik : dbn dbn dbn N.frontalis m.orbik oris . VIII (auskultasi) : • Pendengaran : dbn • Test rinne/weber : dbn • Fungsi vestibularis : dbn N.

Abdomen : • Refleks kulit dinding perut : dbn 5. Leher : • Tanda2 perangsangan selaput otak : .palpasi : dbn Pergerakan : dbn . Refleks fisiologik : * biceps N N KPR menurun menurun * triceps N N APR menurun menurun .perkusi : dbn Motorik : kanan kiri kanan kiri * pergerakan : N N menurun menurun * kekuatan : 5 5 2 2 * tonus otot : N N menurun menurun * bentuk otot : N N N N Otot yg terganggu .kaku kuduk : .kernig’s sign : -/• Kelenjar lymphe : tdk ada pembesaran • Arteri karotis : palpasi : dbn auskultasi : dbn • Kelenjar gondok : 4.3/4/13 3. Kolumna vertebralis : Inspeksi : dbn .

3/4/13 kanan kiri kanan kiri • Radius • Ulna Klonus : Lutut : Kaki : Refleks patologik : • Hoffmann-tromner -babinski menurun menurun chaddockgordon schaefer oppenheim Topik Sensibilitas : * ekstroseptif : nyeri dbn dbn dbn dbn suhu dbn dbn dbn dbn -RRH dbn dbn hipestesi hipestesi • Proprioseptif : Rasa sikap: dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri dlm: dbn dbn dbn dbn .

test pronasi-supinasi : dbn .kalkulasi : dbn .fungsi bahasa : dbn . Pemeriksaan fungsi luhur : .gnosis : dbn • kanan kiri kanan kiri dbn .test pegang jari : dbn 9. Gangguan keseimbangan : . Pergerakan abnormal yg spontan : 8.test romberg : dbn 10.visuospasial : dbn .3/4/13 Fungsi kortikal : Rasa diskriminasi dbndbn dbn dbn Stereognosis dbn dbn dbn 7.test jari hidung : dbn .test tumit : dbn .fungsi psikomotorik (praksia ) : dbn .memori : dbn . Ganggguan koordinasi : .fungsi eksekutif : dbn . Gait : dbn 11.

000/ mm3 LED : 99 jam I . PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Hb : 14.3/4/13 III.880.600/ mm3 Eritrosit : 4.000/mm3 Limfosit : 24 % Monosit :5% SGOT : 21 U/L SGPT : 21 U/L Ureum darah : 21 U/L Kreatinin : 0.7 mg/dl GDS : 141 mg/dl - Urine : Liquor cerebrospinalis : - . 117 jam II Trombosit : 241.6 gr/dl leukosit : 7.

Lesi hiperintens T2W1 tidak menyangat post kontras T1W1 pd intramedullar setinggi level CV. DIAGNOSA BANDING : - . VI. Dialami sejak +. Dan awalnya dirasakan keramkeram mulai dari telapak dan dirasakan sejak +.3/4/13IV . T7-T12.1 tahun yg lalu dgn riwayat dari motor (KLL). RESUME Seorang laki-laki 52 thn datang dengan keluhan lemah kedua tungkai dan nyeri pinggang.9 bulan yg lalu. DIAGNOSA Kalau dapat ditetapkan : Diagnose klinis : paraparese flaccid Topis : medulla spinalis Etiologi : SOL medulla spinalis intermeduller.PEMERIKSAAN RADIOLOGIK dan PEMERIKSAAN LAIN2. -Facet joint edema kiri pada level T9-T10. suspek multiple sklerosis yg menyebabkan stenosis canalis spinalis pd level trsbt. VII. Bertambah berta jika pasien beraktivitas. Spondylisis thoracalis V. nyeri timbul dan pasien tidak bisa jalan +.3 bulan yg lalu. MRI : .

3/4/13 VIII. THERAPI : RL 20 tpm Ranitidin 1 amp/ 12 jam/ IV Metilprednison 125 mg/12 jam/IV Kalmeco 1 amp/ 24 jam / im Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/IV Simuvastatin 20 kg/ o-o-I Gabapentin 300 mg 1x1 Ketolorac 1 amp/ 8jam/IV IX PROGNOSA : Qua ad vitam : dubia Qua ad sanatinoem : dubia X. . ANJURAN : radioterapi .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful