TRAUMA TRAKTUS UROGENETALIS

Trauma pada urologi jarang mengancam jiwa (life-threatening),--bedah-urologi tidak terlibat pada resusitasi penderita trauma. Penanganan yang baik pada fase awal dapat mempengaruhi out come. Trauma pada urologi, diklasifikasikan sesuai dengan lokasi dari trauma :
 

Upper urinary tract ( ginjal dan ureter ) Lower urinary tract ( bladder dan urethra ) Genitalia eksterna ( penis,scrotum,testis ).

TRAUMA GINJAL

Paling sering mengalami trauma, 1% dari semua trauma. Intervensi bedah sekitar 10% dari trauma ginjal. Mekanisme trauma ( tumpul atau tajam )-- penting dalam menentukan tindakan yang akan dilakukan. 80 – 90% akibat trauma tumpul; yang langsung mengenai flank, jatuh, kecelakaan. Trauma deselerasi sangat berbahaya, karena dapat mengakibatkan robekan tunika intima a.renalis  trombosis a.renalis.

Ginjal dilindungin oleh : muskulus lumbalis,corpus vertebralis,kostae dan organ viscera dibagian anterior. Fraktur kostae dan prosesus transverslis vertebra dapat menusuk parenkhim ginjal atau sistem vaskuler. Ginjal lebih sering mengalami trauma pada kecelakaan kendaraan bermotor,atau pada olah raga. Ginjal yang sudah sakit spt hidronefrosis atau tumor ganas, lebih mudah ruptur akibat trauma ringan.

ETIOLOGI

Trauma tumpul ( 80-85% ),langsung ke abdomen,flank atau punggung. Kecelakaan kendaraan bermotor,penerbangan,jatuh,dan contact-sports. Kecelakaan kendaraan dengan kecepatan tinggi  trauma deselerasi dan trauma pada vasculer besar. Luka tembak dan tusukan benda tajam  trauma penetran pada ginjal. Sehingga setiap trauma tajam didaerah tersebut, dicurigai adanya trauma ginjal,sampai terbukti tidak. Pada luka tusuk ginjal, juga terjadi trauma pada organ visceral abdomen sekitar 80%.

Penyebaran energi

Trauma langsung A

Jatuh duduk B

MEKANISME TRAUMA

EVALUASI AWAL

Anamnesa yang cermat.

Besarnya senjata,kaliber peluru,lokasi trauma (dada,flank,abdomen), penting untuk menetukan beratnya trauma. Inspeksi abdomen,thorak,dan flank – unutuk tanda-tanda luar dari trauma ; excoriasi,jalan masuk ddan keluar peluru,fr.kosta,distensi abd. Sangat penting

Pemeriksaan fisik:

Urinalisis :

Pemasangan kateter segera dilakukan setelah sampai di IRD,periksa urin.Kecuali pasien dicurigai trauma urethra.

EVALUASI AWAL

Hematuria  pada 95% pasien dgn trauma ginjal; dan merupakan indikasi adanya trauma pd ginjal.  Tingkat hematuria,tidak berhubungan langsung dengan beratnya trauma.Hematuria bisa tidak ada pada trauma ginjal dengan %-kecil.  Trauma pada renovascular tidak ada hematuria pada 24-60% kasus. Pemeriksaan radiologis.

EVALUASI RADIOLOGIS

Tujuannya :  menentukan secara akurat stadium dari trauma ginjal,  menentukan perlu operasi dan rencana tindakan operasi.

PATOLOGI & KLASIFIKASI

Klasifikasi trauma ginjal

Schwartz – Principles of Surgery – 7-ed - 1999

A. PATOLOGI AWAL

Laserasi akibat trauma tumpul ginjal,biasanya terjadi pada bidang tranversal dari ginjal. Mekanisme trauma ditransmisikan dari pusat benturan (center of impact) ke parenkhim ginjal. Pada deselerasi,ginjal bergerak keatas atau kebawah  tarikan tiba-tiba pada pedikel ginjal  avulsi partial atau komplit. Trombosis akut dari a.renalis,bisa disebabkan oleh robekan intima pada

PATOLOGI AWAL

Klasifikasi patologi pada trauma ginjal :

1. Minor renal trauma 2. Major renal trauma 3. vascular injury

PATOLOGI AWAL

1. Minor renal trauma
 

85% dari kasus. Lesi yang ditemukan :  Contusio (luka memar) pada parenkhim ginjal.  Hematoma subcapsuler  Laserasi kortek superfisial Jarang memerlukan eksplorasi bedah.

Type trauma ginjal
Smith’s – General Urology, ed 12

PATOLOGI AWAL

2. Major renal trauma
15% dari kasus Laserasi pada deep-corticomedullary; bisa meluas sampai ke sistem kalises  ektravasasi urin ke ruang perirenal. Pada laserasi ini juga  hematoma besar di retroperitoneal dan perineprik. Multipel laserasi  kerusakan komplit dari ginjal. Jarang terjadi laserasi pelvis ginjal,tanpa laserasi parenkhim,pada trauma tumpul.

 

  

Type trauma ginjal
Smith’s – General Urology, ed 12

PATOLOGI AWAL

3. Vascular injury.
  

Sekitar 1% dari semua kasus trauma. Jarang terjadi pada trauma tumpul. Dpt terjadi total atau partial avulsi dari a / v dari cabang-cabang segmental. Tarikan (stretch) pada a.renalis,tanpa avulsi dpt  thrombosis a.renalis. Mengakibatkan kerusakan ginjal,bila tidak didiagnosa segera.

Type trauma ginjal
Smith’s – General Urology, ed 12

B. KEADAAN PATOLOGI LANJUT
1.

Urinoma
Laserasi dalam yang tidak direpair  extravasasi urin yang persisten  massa besar di perinefrik  hydronephrosis dan abses.

2.

Hydronephrosis
Hematom besar di retroperitoneum dan ektravasasi urine  fibrosis perinefrik  meliputi ureter di uretropelvic junction  hydronephrosis

5.
 

Arteriovenous fistula
Bisa terjadi setelah trauma penetran. Jarang terjadi

8.
 

Renal vascular hypertention
Sekitar 1% dari kasus. Aliran darah pada jaringan yang rusak akibat trauma terganggu; ini  vascular hypertension. Fibrosis dari jaringan sekitar p.d akibat trauma  konstriksi arteri  vascular hypertention.

DASAR DASAR DIAGNOSIS

  

Riwayat trauma(punggung,pinggang,thor ak bag.bawah,perut bag.atas) Fraktur kostae bagian bawah / prosesus transv.corpus vertebra. Hematuria Massa di daerah flank Hilangnya opasitas ginjal atau adanya extravasasi dari urin pada pemeriksaan excretory urography.

PENEMUAN KLINIK

SYMPTON & SIGN
   

 

Trauma Hematuria Nyeri / nyeri tekan didaerah ginjal Hemorrhagic shock  oliguria / anuria Nausea, vomiting, distensi abdomen ( ileus ) Pemeriksaan fisik : Ada echymosis , trauma penetran pada CVA atau flank. Ekstravasasi darah atau urin 

LABORATORIUM

Pemeriksaan serial Hematokrit – persisten bleeding. Hematuria

Rö / PENCITRAAN

 

 

BNO / Plain Foto :  Hilangnya bayangan m.psoas  Fraktur kosta / prosesus transv. CV USG IVP :  Ginjal bisa N – bila kontusi ringan  Ekstravasasi kontras bila ada laserasi ginjal.  Nonfungsi ginjal – trauma vasa pedikel. CT-Scan Renal Angiography :  Bila dicurigai trauma vasculer, dan penderita stabil

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

 

Trauma vesika – hematuria. Kontusio jaringan lunak sekitar ginjal

KOMPLIKASI
A. 

AWAL Perdarahan perirenal yang berlanjut  fatal. Infeksi pada hematoma perirenal. LAMBAT Hydronephrosis Hypertensi

E.  

TERAPI

   

Terapi shock dan perdarahan – resusitasi cairan dan transfusi. Pada trauma tumpul – perdarahan bisa berhenti spontan – istirahat (bed rest) smp hematuria (-). Bila perdarahan persisten  laparotomi. Trauma tajam  explorasi Perinefrik abses – drainase. Hypertensi ok renal ischemia  vascular reconstruction atau nephrectomy.

PROGNOSIS

Dengan follow-up yang cermat, kebanyakan trauma ginjal mempunyai prognosis baik, dengan penyembuhan spontan dan fungsi ginjal kembali baik. Follow-up dengan excretory urography dan observasi tekanan darah – dapat mendeteksi adanya :  Hydronephrosis  Hypertensi Kematian, biasanya karena ada trauma lain.

TRAUMA URETER

Sering ok iatrogenik :
   

Pada operasi endourologi trans-ureter : Ureteroskopi atau ureterorenoskopi Ekstraksi batu dengan Dormia Litotripsi batu ureter. Operasi ginekologis Bedah digestive Bedah vasculer

Operasi di daerah pelvis :
  

 

Cedera akibat rudapaksa / trauma dari luar – jarang. Sering : trauma tajam. Cedera yang terjadi dapat berupa :

Terikat , crushing ( terjepit klem ), putus / robek,

DIAGNOSIS

Kecurigaan trauma ureter iatrogenik: 1. Saat operasi :  Lapangan operasi banyak cairan  Hematuria  Anuria / oliguria 2. Pasca operasi :  Demam  Ileus  Nyeri pinggang akibat obstruksi  Luka operasi selalu basah  Hematuria persisten  Hematoma / urinoma di abdomen  Fistula ureterocutaneus / ureterovagina

KOMPLIKASI
     

Fistula urin Obstruksi ureter Stenosis ureter Infeksi ginjal Peritonitis Uremia ( bilateral )

hydronefrosis

TERAPI

   

Anastomosis end to end ( ureteroureterostomy ) Implantasi ureter ke vesika urinaria (neoimplantasi, flap) neoureterocystostomy Uretero-cutaneostomi Transureteroureterostomy Nefrostomi – sebagai diversi Nefrectomi

PROGNOSIS

Pada kasus iatrogenik – prognosis baik, bila diketahui pada saat operasi. Bila repairnya terlambat  periureteal fibrosis yang hebat  prognosis kurang baik

TRAUMA VESIKA URINARIA

DASAR DASAR DIAGNOSIS

 

 

Riwayat trauma ( bedah atau endoskopi ) Fraktur pelvis Nyeri suprapubik dan kekauan m.abdomen Hematuria Extravasasi pada cystogram

ETIOLOGI

Trauma  tajam : tusukan , luka tembak  tumpul  fr. Pelvis ( 90% ) Iatrogenik :  pada endourologi : litotripsi  Operasi daerah pelvis  Partus kasep Spontan :  TBC  Tumor

PENEMUAN KLINIS
A.

TANDA DAN GEJALA
  

Ada trauma pada hypogastrik atau trauma pelvis Hematuria Nyeri suprapubis Extravasasi intra peritoneal  tanda-tanda peritoneal Extravasasi extraperitoneal  pelvic urinoma

C.
 

LABORATORIUM
Hematokrit Hematuria

A.

RADIOLOGIS / PENCITRAAN  Plain foto -- fr.pelvis  Adanya pengumpulan darah dan urin extraperitoneal  mendorong gas dalam usus kelateral atau keluar dari pelvis.  Cystografi  CT-Scan  IVP / excretory urogram

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
 

Trauma ginjal – hematuria Trauma urethra pars membranacea – mirip ruptur vesika extraperitoneal

KLASIFIKASI

Klinis :  Kontusio  Ruptur extraperitoneal  Ruptur intraperitoneal

Mekanisme trauma vesika urinaria

Smith’s-General Urology-ed 12

1.

2.

3.

Kontusio :  Memar pada dinding vesika  Hematoma perivesika  Tidak terdapat extravasasi urin Ruptur intraperitoneal :  Terjadi saat vesika berisi penuh + trauma dari luar  Robekan pada fundus vesika  urin intraperitoneal  25-45% dari trauma vesika Ruptur extraperitoneal :  Akibat tertusuk fragmen tulang pelvis  Terjadi ruptur didaerah inferolateral  rongga extraperitoneal  45-60% dari seluruh trauma vesika

Ruptur vesika intra peritoneal
Dasar-dasar- UrologiBasuki B Purnomo - 2000

Ruptur extra peritoneal
Dasar-dasar Urologi- Basuki B Purnomo-2000

TERAPI

Kontusio :  Pemasangan kateter – diharap sembuh 7-10 hari Ruptur intraperitoneal:  Eksplorasi laparotomi Ruptur Extraperitoneum :  Bila robekan kecil :  Pasang kateter saja,7-10 hari; atau  Robekan dijahit, dipasang cystostomy.

KOMPLIKASI

   

Terjadi akibat : trauma organ lain, atau penanganan terlambat. Gagal nafas Sepsis Abses rongga perivesika Peritonitis

TRAUMA URETHRA

Secara klinis – dibedakan atas :  Trauma urethra anterior  Trauma urethra posterior Karena perbedaan :  Etiologi  Tanda klinik  Pengelolaan  Prognosis

ETIOLOGI

Cedera dari luar:

Trauma tumpul  fraktur pelvis  ruptur urethra pars membranasea Trauma tumpul pada selangkangan ( straddle injury )  ruptur urethra pars bulbosa.

Cedera iatrogenik ( instrumentasi urethra ):
 

Operasi trans-urethra  cedera urethra Kateterisasi atau businasi urethra  robekan urethra ( false route – salah jalan )

GAMBARAN KLINIS
 

 

Riwayat trauma Darah dari urethra ( darah pada MUE )– DD/ hematuria Retensi urine – KATETER – NO !!! DIAGNOSIS – urethrografi – lokasi ruptur.

RUPTUR URETHRA POSTERIOR

 

Paling sering akibat fr.pelvis Fr.ramus atau simfisis pubis  robekan urethra pars prostatomembranasea. Fr.Pelvis + robekan p.d dlm cavum pelvis  hematoma luas di cavum Retzius. Bila disertai dengan robek lig.pubo-prostatikum  prostat + VU terangkat ke kranial

Trauma urethra posterior

Smith’s General Urology – ed 12

Ruptur Urethra Posterior

Colapinto & McCollum (1976)-atas dasar urethrogram – membagi atas 3 jenis : Urethra Posterior masih utuh,hanya stretching (peregangan)  Ekstravasasi (-)  Urethra hanya memanjang Urethra Posterior terputus pada perbatasan prostatomembranasea,diafragma UG masih utuh.  Ekstravasasi kontras – terbatas diatas diafragma UG Urethra posterior,diafragma UG,urethra bulbosa proksimal – RUSAK  Ekstravasasi kontras smp dibawah

Klasifikasi

Ruptur Urethra Posterior

Diagnosis
 

Psn sering datang dlm keadaan shock Sering memberi gamb.khas : 1. Perdarahan perurethra 2. Retensi urin 3. RT – floating prostat Urethrografi-retrograde :  Ekstravasasi kontras pd pars prostatomembranasea  Fr.pelvis

Ruptur Urethra Posterior

Terapi
 

Pada masa akut – cystostomy Bila sudah stabil :  Pemasangan kateter – splint – dgn bantuan urethroscopy ( primary endoscopic realignment )—sblm 1 minggu pasca trauma  Urethroplasty – stlh 3 bln pasca trauma.

Ruptur Urethra Posterior

Penyulit / komplikasi

Striktura urethra ( pars membranasea ) Disfungsi ereksi ( ggn inervasi dan vascularisasi penis ) Inkontinensia urine ( spingter urethra eksterna rusak )

RUPTUR URETHRA ANTERIOR

Ruptur urethra anterior

 

Cedera dari luar – straddle injury Kerusakan yang terjadi :  Kontusio dinding urethra  Ruptur parsial  Ruptur total

Trauma urethra anterior

Trauma bulbus urethra

Ekstravasasi darah & urin yg dibatasi fascia Colles

Smith’S General Urology – ed 12

Ruptur urethra anterior

Patologi

Urethra anterior terbungkus korpus spongiosum Korpus spongiosum + korpus kavernosum bersama dibungkus fascia Buck’s dan fascia Colles. Jika ruptur urethra + korpus spongiosum  ekstravasasi darah dan urin, masih terbatas fascia Buck’s – tampak hematoma terbatas pada penis. Jika fascia Buck’s robek  ektravasasi darah dan urin dibatasi fascia Colles  smp scrotum / abdomen  memberi gamb.spt kupu-kup (butterfly hematoma )

Trauma urethra anterior

Swartz – Princiles of Surgery – 7-ed - 1999

Dasar-dasar Urologi – Basuki B Purnomo - 2000

Ruptur urethra anterior

Klinis & Diagnosis

  

 

Ada perdarahan urethra atau Hematuria Robekan pada korpus spongiosum hematoma penis atau hematoma kupukupu. Tidak bisa b.a.k Urethrografi retrograd :  Kontusio – ekstravasasi kontras (-)  Ruptur urethra – ekstravasasi kontras di pars bulbosa

Ruptur urethra anterior

Tindakan

Kontusio :  Tidak perlu terapi khusus,  Setelah 4 – 6 bln – urethrografi ulangan Ruptur urethra partial+ekstravasasi ringan:  Cystostomy  Setelah 2 minggu – urethrogram:  jika striktur (-)—cystostomy dilepas  Jika striktur (+) – reparasi urethra ( sachse ) Jika pasien datang kurang 6 -8 jam ( golden periode )  reparasi primer Ruptur anterior + ekstravasasi urine dan hematoma luas  insisi hematom + cystostomy

TRAUMA PENIS

Anatomi Penis

Smith’s General Urology – ed.12

Dapat berupa :
    

Trauma tumpul Trauma tajam Terkena mesin pabrik Ruptur tunika albugenia Strangulasi penis

1. Trauma tumpul / kena mesin

Jika tidak terjadi amputasi total :
penis dibersihkan, kalau mungkin jahit primer Pada penis amputasi total / putus :

Bagian distal diidentifikasi  cuci dgn cairan garam fisiologis  simpan dlm kantung es  rujuk. Bila mungkin di replantasi mikroskopik.

2. Fraktur penis

Adalah ruptur tunika albugenia korpus kavernosum penis,yg terjadi saat penis ereksi Ruptur ini dpt karena :  Dibengkokkan sendiri – saat masturbasi  Dibengkokkan oleh pasangannya  Tertekuk,tidak sengaja saat intercouse;  angulasi  hematoma + nyeri.  Untuk mengetahui letak ruptur  kavernosografy ( kontras masuk korpus kavernosum – ada ekstravasasi kontras, keluar dari tunika albugenia ).

Fraktur penis

Tindakan

Eksplorasi hematom dgn sayatan sirkumsisi – evakuasi hematom Robekan pada tunika albugenia dijahit.

Penyulit

Terbentuknya jaringan parut pada pada tunika albugenia  nyeri & bengkok wkt ereksi.

STRANGULASI PENIS

3. Strangulasi penis

 

Adalah jeratan pada pangkal penis, yg menyebabkan gangguan aliran darah pada penis  ischemia  nekrosis. Dapat terjadi pada anak-anak & dewasa Pada dewasa :
 

Logam / cincin Karet ( ikatan utk memperlama ereksi ) Ikatan oleh ibunya - enuresis Tidak sengaja terjerat tali popok , rambut ibu.

Pada anak-anak :
 

Beberapa cara melepas cincin yang menjerat pangkal penis : 1. Dengan gergaji besi – energi panas  merusak jaringan penis 2. Melingkarkan tali pada penis sebelah distal – kmd dilepas perlahan-lahan. 3. Insisi pada penis yg edema – membuang cairan ( edema )  cincin bisa lepas.

Dasar-dasar urologi ; Basuki B Purnomo ; 2000

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful