HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

SADRAJ
DEFINICIJA ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA KLASIFIKACIJA FAKTORI RIZIKA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KLINIKA SLIKA FIZIKALNI PREGLED PRETRAGE LIJEENJE INDIKACIJE ZA UPUIVANJE NEFROLOGU PREVENCIJA PREPORUKE ZA PACIJENTA DOBRO JE ZNATI PRILOZI: IZRAUNAVANJE JAINE GLOMERULARNE FILTRACIJE PREMA MDRD (Modification of Diet in Renal Disease ) FORMULI LISTA ACE INHIBITORA I BLOKATORA RECEPTORA ANGIOTENZINA II REGISTROVANIH U REPUBLICI SRPSKOJ TABLICA NAMIRNICA KLASIFIKACIJA PREPORUKA LITERATURA 2 2 3 4 4 4 5 5 9 13 13 14 15 16 16 18 19 21 22

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

N18 Insufficientio renalis chronica Hronina bubrena insuficijencija

CILJ ovog vodia je poboljanje postavljanja dijagnoze i provo enje tretmana kod pacijenata sa hroninim bubrenim oboljenjem, pacijenata koji imaju rizik nastanka navedenog oboljenja i pacijenata sa razvijenim komplikacijama, kao i prepoznavanje indikacija za upuivanje nefrologu. Namijenjen je ljekarima porodine medicine, diplomiranim medicinskim sestrama i ostalim zdravstvenim profesionalcima na nivou primarne zdravstvene zatite.

. DEFINICIJA
Poslednjih godina, uveden je termin hronino bubreno oboljenje, klasifikovano u pet stadijuma, umjesto ranijih etiri. Hronino bubreno oboljenje podrazumijeva oteenje bubrega tokom tri ili vie mjeseci, koje je nastalo usljed abnormalnosti strukture ili funkcije bubrega, a manifestuje se prisustvom patolokih abnormalnosti ili markera oteenja tkiva, uz ili bez smanjenja jaine glomerularne filtracije. Uglavnom je ireverzibilnog i progresivnog karaktera. Termin hronina bubrena insuficijencija upotrebljava se za oznaavanje teminalnog (petog ) stadijuma hroninog bubrenog oboljenja.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Hronino bubrenog oboljenje (HBO) javlja se kod 12% osoba (Tabela 1). Prevalenca HBO od treeg do petog stadijuma iznosi 5% ili 50.000 na jedan milion stanovnika, a teminalne bubrene insuficijencije 0,1% ili preko 100 novih bolesnika na hemodijalizi na milion stanovnika godinje. Uzroci hroninog oteenja bubrega su mnogobrojni. Smatra se da je 70% pacijenata prethodno patilo od dijabetesa ili hipertenzije. Uroloka oboljenja (glomerulonefritis, cistina oboljenja) uzrokuju hronino oteenje bubrega kod 12%, dok je etiologija nepoznata kod preostalih 18% pacijenata. Glavni uzroci bubrene insuficijencije (5. stepen HBO) su:

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA Glomerulopatije o Primarne: glomeruloskleroza, membranoproliferativni glomerulonefritis, IgA nefropatija, membranozna nefropatija, Sekundarne: dijabetina nefropatija, postinfektivne glomerulopatije, vaskularna oboljenja, nefropatija srpastih elija,

Hereditarna oboljenja (policistina bolest bubrega), Vaskularna oboljenja (hipertenzivna nefroskleroza, stenoza renalne arterije), Opstruktivne nefropatije (oboljenja prostate, nefrolitijaze, retroperitonealna fibroza ili tumori, uro ene anomalije), Tubulointersticijalni nefritis (uzroci: osjetljivost na lijekove, teki metali, analgezijska nefropatija, hronini pijelonefritis, idiopatski). *Najei uzroci HBO oznaeni su masnim slovima. Veoma je vano prepoznati i korigovati sve mogue reverzibilne uzroke. Infekcija urinarnog trakta, opstrukcija, smanjenje volumena ekstracelularne tenosti, kongestivna srana insuficijencija, nefrotoksine supstance ili lijekovi i hipertenzija mogu pogorati hroninu bubrenu insuficijenciju.

KLASIFIKACIJA
Hronino bubreno oboljenje se prema jaini glomerularne filtracije moe klasifikovati u pet stadijuma. Tabela 1 - Stadijumi hroninog bubrenog oboljenja Stadijum Jaina glomerularne filtracije (JGF) (ml/min/1.73 m2) 90 Opis Oteenje bubrega uz normalnu JGF. Oteenje bubrega sa blagim smanjenjem bubrene funkcije. Oteenje bubrega sa umjerenim smanjenjem bubrene funkcije. Oteenje bubrega sa tekim smanjenjem bubrene funkcije. Bubrena insuficijencija. Prevalenca % 3,3

2 3A 3B 4 5

60-89 45-59 30-44 15-29 <15

3,0

4,3

0,2 0,2

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

FAKTORI RIZIKA
Faktori rizika mogu biti: Predisponirajui (starost, pozitivna porodina anamneza, smanjenje mase bubrega, niska poro ajna teina, niski socijalni status i nivo obrazovanja, gojaznost), Inicirajui (dijabetes, hipertenzija, autoimuna oboljenja, sistemske infekcije, kalkulusi, toksicitet lijekova, benigna hiperplazija prostate, kardiovaskularna oboljenja, dugotrajna upotreba nesteroidnih antireumatika), Faktori koji ubrzavaju progresiju (puenje, visok nivo proteinurije, nekontrolisana hipertenzija, loe kontrolisana glikemija), Faktori u poslednjoj fazi (neadekvatna dijaliza, anemija, nizak nivo serumskog albumina, odlaganje upuivanja nefrologu).

Najvanije rizine grupe za razvoj hronine bubrene bolesti: Diabetes mellitus, Hipertenzija, Porodina anamneza o bubrenom oboljenju (npr. policistina bolest bubrega).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Ponekad je teko diferencirati akutnu i hroninu bubrenu insuficijenciju ukoliko pacijent ima azotemiju i povienu koncentraciju serumskog kreatinina na prvom pregledu.

KLINIKA SLIKA
Simptomi i znaci hroninog oteenja bubrega se esto razvijaju postepeno. Nisu specifini, a pacijenti ih ponekad tek osjete kada jaina glomerularne filtracije (JGF) padne ispod 10-15 ml/min. Manifestacije hronine bubrene insuficijencije ukljuuju slabost, zamor, gastrointestinalne tegobe, neuroloke probleme, pruritus, hipertenziju, promjene mentalnog statusa i edeme. Progresija uremije uzrokuje poremeaje menstrualnog ciklusa, smanjenje libida, bol u grudima i parestezije.

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA Tabela 2 - Simptomi i znaci uremije Sistem Opti izgled Simptomi Zamor, slabost. Znaci Pacijent izgleda bolesno, uremijski fetor (dah pacijenta podsjea na miris ribe). Bljedilo, ehimoze, ekskorijacije.

Koa i sluznice

uta, perzistentan pruritus, modrice lako nastaju, konjuktive blijede, este epistakse. Nedostatak vazduha. Dispneja pri naporu, retrosternalni bol pri inspirijumu. Metalni okus u ustima, anoreksija, munina, povraanje, tucanje. Nokturija, impotencija, neredovni menstrualni ciklusi. Iritabilnost, sindrom nemirnih nogu, grevi i utrnulost u ekstremitetima. Insomnija, oteana koncentracija.

Respiratorni sistem Kardiovaskularni sistem Gastrointerstinalni sistem Genitourinarni sistem

Pukoti, pleuralno trenje. Hipertenzija, kardiomegalija, edemi. Nelagodnost u epigastrijumu. Izostenurija (nemogunost bubrega da koncentriu urin). Asteriksis (tremor), mioklonus, periferna neuropatija, hiperrefleksija. Konfuzija, stupor, koma.

Neuroloki sistem

Mentalni status

FIZIKALNI PREGLED
Fizikalni pregled ukljuuje posmatranje opteg izgleda pacijenta, mjerenje vitalnih znakova, pregled kardiovaskularnog, respiratornog, gastrointerstinalnog sistema, te neuroloki pregled.

PRETRAGE
Oteenje bubrega moe se otkriti direktnim (radioloke metode) i indirektnim putem (analize urina).

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

1. OTKRIVANJE OTEENJA BUBREGA LABORATORIJSKE ANALIZE:

Glomerularna inflamacija i druga oteenja bubrega mogu dovesti do nastanka proteinurije i/ili hematurije. Inicijalne pretrage ukljuuju: a) makroskopsko-mikroskopsku analizu urina Patoloki nalaz o o o perzistentna leukociturija, eritrociturija (u odsustvu infekcije ili urinarnog katetera), elijski cilindri (granulirani ili eritrocitni).

b) albumin/kreatinin odnos u urinu u mg/mmol Patoloki nalaz o albumin/kreatinin odnos vei od 2,0 za ene i 2,8 za mukarce

c) proteini/kreatinin odnos u urinu u mg/mmol Patoloki nalaz o proteini/kreatinin odnos vei od 15 mg/mmol

U svim laboratorijama nije dostupna analiza odnosa albumin (proteini)/kreatinin, pa se koristi albumin/proteini odnos. Patoloki nalaz o o
o o

albumin/proteini odnos vei od 15 mg/mmol proteinurija > 300 mg /24 sata

mikroalbuminurija - 30-300 mg albumina u urinu/24 sata makroalbuminurija - > 300 mg albumina u urinu/24 sata

Znaaj analize urina Proteinurija je udruena sa kardiovaskularnim i bubrenim oboljenjima i predstavlja prediktora terminalne faze oteenja kod pacijenata sa hipertenzijom. Ukoliko analiza urina pokazuju perzistentnu proteinuriju, radi se odnos proteina i kreatinina.

Nivo preporuke C

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA Mjerenje odnosa proteini/kreatinin rano ujutro ili u sluajnom uzorku urina je podjednako efikasno kao 24-satna analiza ekskrecije proteina u urinu pri procjeni smanjenja JGF kod pacijenata sa HBO, koji nemaju dijabetes. Kod pacijenata sa dijabetes melitusom, albumin/kreatinin odnos je vaan za iskljuivanje dijabetine nefropatije. Kod pacijenata bez dijabetesa, sa visokom prevalencom proteinurije, odnos proteina i kreatinina moe biti koristan za iskljuivanje hroninog oboljenja bubrega. Pacijenti sa izolovanom perzistentnom mikrohematurijom trebaju se evaluirati u pravcu iskljuivanja urinarnih infekcija i maligniteta.

RADIOLOKE METODE
Znaaj radiolokih metoda: ULTRASONOGRAFIJA je optimalna prva radioloka metoda za vizuelizaciju renalnog sistema kod pacijenata sa hroninim oteenjem bubrega i otkriva opstruktivnu uropatiju, veliinu i simetriju bubrega, oiljavanje bubrega i policistina oboljenja. Nivo preporuke

2. MJERENJE BUBRENE FUNKCIJE JAINA GLOMERULARNE FILTRACIJE (JGF) definie se kao volumen
plazme koje glomeruli filtriraju u jedinici vremena i obino se mjeri procjenom klirensa supstance iz plazme. JGF varira ovisno o tjelesnoj veliini i konvencionalno se koriguje tjelesnom povrinom od 1,73 m. Senzitivniji je marker oteenja bubrega u odnosu na serumski kreatinin. U cilju izbjegavanja 24h mjerenja, klirens kreatinina se izraunava po Cockcroft Gault formuli (CGF): Klirens kreatinina = ((140-dob) x teina (kg)) / (koncentracija serumskog kreatinina x 72)*
*za ene treba pomnoiti sa 0,85 zbog manje miine mase.

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA Drugi nain izraunavanja glomerularne filtracije je formula po MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) gdje su ulazne veliine: nivo serumskog kreatinina, starost i pol bolesnika, rasa i prosjena povrina tijela. Ogranienje ove formule su prekomjerna ili premala tjelesna masa pacijenta, pacijenti sa amputacijama ekstremiteta ili dijete prebogate ili presiromane proteinima. Napomena: Obe formule u praksi se izraunavaju koritenjem elektronskih ili grafikih kalkulatora. Korelacija serumskog kreatinina i JGF data je u tablicama u Prilogu. Stepen dokaza IIa

Mjerenje bubrene funkcije Mjerenje kreatinina i ureje je veoma praktino, ali je manje senzitivno u pore enju sa 24-satnim mjerenjem klirensa kreatinina* (usljed varijacije zavisne od miine mase, starosti, pola, ishrane). Klasino 24-satno mjerenje klirensa kreatinina je manje ili podjednako senzitivno u odnosu na procjenu klirensa kreatinina putem izraunavanja po Cockcroft Gault formuli.

Ia

*Skupljanje uzroka tokom 24 sata moe biti nepravilno i neprijatno za pacijenta, a manje je senzitivno kod pacijenata sa malom tjelesnom teinom, velikom tjelesnom teinom ili pacijenata sa amputiranim ekstremitetima. Ukoliko se trai 24-satno mjerenje klirensa kreatinina, ljekar porodine medicine treba objasniti pacijentu metod skupljanja uzorka prije upuivanja u laboratoriju: Prvi dan, pacijent nakon bu enja treba mokriti u toalet, a svaki sljedei put (tokom 24 sata) mokri u istu posudu. Drugi dan, nakon bu enja mokri u posudu, obiljeava ime, datum i vrijeme skupljanja, a potom uzorak nosi u laboratoriju. Posuda, tokom skupljanja, mora stajati u friideru. Mjerenje jaine glomerularne filtracije (JGF) Ukoliko je potrebno procijeniti bubrenu funkciju, izraunavanje klirensa kreatinina po Cockcroft Gault formuli ima prednost u odnosu na serumski kreatinin i 24- satni klirens kreatinina. Kod pacijenata starijih od 75 godina, JGF<45 se treba smatrati indikatorom smanjene funkcije bubrega. Ukoliko JGF iznosi izme u 45 i 60, vrijednost treba posmatrati u sklopu prisutnih faktora rizika i klinikog stanja. Nivo preporuke B

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

OSTALE ANALIZE
Svim pacijentima sa hroninim bubrenim oboljenjem treba uraditi sljedee analize: kompletnu krvnu sliku, kalcijum, fosfor, kalijum i natrijum. Nivo preporuke C

LIJEENJE
Tretman hroninog oboljenja bubrega bazira se na klinikom stadijumu bolesti, a sprovodi se u saradnji sa nefrologom.

CILJ LIJEENJA
Usporavanje progresije oteenja bubrega, Smanjenje kardiovaskularnog rizika. Nivo preporuke A A A

Opte terapijske napomene Kontrola krvnog pritiska usporava oteenje glomerularne filtracije i redukuje proteinuriju. Pacijenti sa proteinurijom > 1 g/danu trebaju imati sistolni pritisak nii od 130 mmHg. Proteinurija se treba tretirati kod pacijenata sa hroninim oboljenjem bubrega.

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

PLAN TRETMANA
KLINIKI STADIJUM PLAN TRETMANA Uraditi dalje pretrage (analizu sedimenta urina, procjenu hematurije i mjerenje krvnog pritiska). Redukovati kardiovaskularne faktore rizika (krvni pritisak, lipidi, glukoza, puenje, gojaznost, neadekvatna ishrana, neaktivnost) NADLENOST Ljekar porodine medicine Ljekar porodine medicine

Pacijente iz 4 najvanije rizine grupe (dijabetes melitus, hipertenzija, policistina bolest bubrega i glomerulopatije) treba uputiti specijalisti jedanput godinje. Pratiti JGF svaka tri mjeseca u ambulanti porodine medicine, a svakih est mjeseci uputiti nefrologu (ili ranije ukoliko se JGF mijenja ili stanje pogorava). Izbjegavati prepisivanje nefrotoksinih lijekova (aminoglikozidi, nesteroidni antireumatici, kontrastna sredstva).

Nefrolog

Ljekar porodine medicine

Prilagoditi dozu ostalih bubrenoj disfunkciji.

lijekova

nastaloj

Kod pacijenata sa dijabetesom, glukozirani hemoglobin odravati ispod 7%, a krvni pritisak manjim od 130/80. Prepisati antiproteinuirijske lijekove (ACE inhibitore ili blokatore receptora angiotenzina (ARI) kada je potrebno). Pratiti i tretirati komplikacije. Nefrolog obino sprovodi fiziku i psihosocijalnu pripremu za transplantaciju bubrega (dijaliza) ili konzervativni tretman koji nije u nadlenosti ljekara porodine medicine. Priprema obino traje 12 mjeseci. Dijaliza ili transplantacija.

Nefrolog

Nefrolog

Nefrolog

10

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

TRETMAN BEZ MEDIKAMENATA

Nivo preporuke Restrikcija proteina ne preporuuje se kod pacijenata sa ranim stadijumima hroninog bubrenog oboljenja (stadijum 1 - 3). U stadijumu 4 ne preporuuje se unos proteina vei od 1g/kg. Kod pacijenata sa stadijumom oboljenja 1 - 4 i hipertenzijom, redukcija natrujuma se preporuuje kao dio sveobuhvatne strategije u sniavanju krvnog pritiska i smanjenju kardiovaskularnog rizika. Pacijente sa hroninim oboljenjem bubrega treba podsticati na redovnu fiziku aktivnost u cilju smanjenja kardiovaskularnog rizika. Prestanak puenja znaajno doprinosi usporavanju progresije i smanjenju kardiovaskularnog rizika. A C

MEDIKAMENTNI TRETMAN
Nivo preporuke Pacijentima sa hroninim oboljenjem bubrega, dijabetes melitusom tip 1 i mikroalbuminurijom - ukljuiti ACE inhibitore nezavisno od visine krvnog pritiska. Pacijentima sa hroninim oboljenjem bubrega, dijabetes melitusom tip 2 i mikroalbuminurijom - ukljuiti ACE inhibitore ili blokatore receptora angiotenzina (ARI)*. ACE inhibitori ili blokatori receptora angiotenzina su lijekovi izbora u lijeenju proteinurije kod pacijenata sa proteinurijom i hroninim bubrenim oboljenjem, koji nemaju dijabetes*. ACE inhibitori ili blokatori receptora angiotenzina se ukljuuju kod pacijenata sa hroninim oboljenjem bubrega i proteinurijom 0,5 mg (odgovara odnosu ukupni proteini/kreatinin od 50 mg/mmol), nezavisno od prisustva dijabetesa, kako bi se prevenirala progresija oboljenja. Upotrebu blokatora Ca kanala treba razmotriti kod pacijenata kod kojih su ACE inhibitori ili inhibitori angiotenzinskih receptora kontraindikovani.
++

*ACE inhibitori su uvijek prvi lijek izbora. Ukoliko se ne mogu koristiti zbog njihovih neeljenih dejstava, ukljuuju se ARI.

11

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA Lista lijekova registrovanih u Republici Srpskoj se nalazi u Prilogu.

PRAENJE PACIJENTA
Klinika revizija se radi u stadijumu 1 - 2 svakih 4 - 6 mjeseci, u stadijumu 3 svaka 3 mjeseca, u stadijumima 4 i 5 jedanput mjeseno. Glomerularna filtracija i proteinurija trebaju se mjeriti: U stadijumu 1 - jedanput godinje (uz to rade se i druge pretrage: urin, kreatinin u serumu, glukozirani hemoglobin kod pacijenta sa diabetesom, po mogunosti odnos proteini (ili albumin)/kreatinin u mg/mmol, te ultrasonografija bubrega), U stadijumu 2 - jedanput godinje (ostale pretrage - iste kao u stadijumu 1), U stadijumu 3 svaka 3 mjeseca u ambulanti porodine medicine, a svakih 6 mjeseci poslati pacijenta nefrologu, uz nalaz JGF i ostale analize navedene u stadijumu 1, U stadijumu 4 svakih 3 mjeseca, a kada se postigne stabilizacija bubrene funkcije, svakih 6 mjeseci (uz prethodno navedene nalaze uraditi i kalij, kalcijum, fosfat, natrijum, eritrocite, hemoglobin, eljezo, feritin po mogunosti, ASTRUP) U stadijumu 5 svaka 3 mjeseca (nalazi kao pod 4 i parathormon 1x godinje).

Ukoliko nema promjena u JGF, ultrazvuni pregled bubrega se obavlja jedanput godinje u stadijumima 1-3, a svakih 6 mjeseci u stadijumima 4-5 (ukoliko ne postoje indikacije za eim pregledima).

KOMPLIKACIJE (tretman u nadlenosti specijaliste)

Hiperkalijemija, Poremeaji acido-bazne ravnotee, Kardiovaskularne komplikacije (hipertenzija, perikarditis, kongestivna srana insuficijencija), Hematoloke komplikacije (anemija, koagulopatije), Neuroloke komplikacije (neuropatija, encefalopatija), Osteomalacija, osteodistrofija, Netolerancija glukoze, insulinska rezistentnost, Sleep apneja, depresija, anksioznost, kognitivni poremeaji, Uremijski gastritis.

12

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

INDIKACIJE ZA UPUIVANJE NEFROLOGU

Nefrogu treba uputiti: Pacijente u stadijumu 3-5 (stadijum 3 na 6 mjeseci, stadijum 4 na 3 mjeseca, stadijum 5 jedanput mjeseno), Pacijente u stadijumu 1, 2 i rizine grupe (dijabetes, hipertenzija) jedanput godinje, Brzo smanjenje JGF (> 15% tokom godinu dana), Proteinurija > 1 g (naroito ako je udruena sa hematurijom), Pacijente kod kojih je insuficijencija bubrega udruena za nekontrolisanom hipertenzijom (gdje se ciljane vrijednosti ne mogu postii), Pacijente sa dijabetesom ija je JGF < 60 mL/min/1,73m, Pacijente sa anemijom (Hb < 100 g/L) i JGF < 60 mL/min, Akutni nefritis, Pacijente sa makrohematurijom, hipertenzijom i smanjenom JGF, Pacijente sa komplikacijama hroninog bubrenog oboljenja.

PREVENCIJA
Primarna prevencija hroninog oboljenja bubrega podrazumijeva rano otkrivanje i tretman reverzibilnih faktora rizika za nastanak oboljenja (hipertenzija, dijabetes, puenje, opstruktivne anomalije, kalkulusi, benigna hiperplazija prostate, policistina bolest bubrega). Sekundarna prevencija podrazumijeva usporavanje pogresije oteenja kroz razliite farmakoloke, nefarmakoloke mjere i saradnju sa nefrologom. Preventivne mjere Glomerularna filtracija se treba mjeriti jedanput godinje kod pacijenata sa hipertenzijom, diabetesom, sranom insuficijencijom, vaskularnim oboljenjima, porodinom anamnezom bubrenih bolesti, opstruktivnim oboljenjima i kod pacijenata koji koriste ACE inhibitore, diuretike i ARI. Nivo preporuke

13

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

PREPORUKE ZA PACIJENTA
Svakog pacijenta sa hroninom bubrenom insuficijencijom treba savjetovati o promjeni naina ishrane, to ukljuuje restrikciju unosa proteina, soli, tenosti, kalijuma, fosfora i magnezijuma. Tablice preporuenih namirnica se nalaze u Prilogu. Restrikcija unosa proteina usporava smanjenje glomerularne filtracije, ali koliina uneenih proteina mora ipak biti dovoljna, da bi se prevenirao nastanak kaheksije prije uvo enja dijalize. Unos proteina treba iznositi do 1 g/kg/danu (ukoliko se restrikcija pokae efikasnom, unos proteina se moe smanjiti do 0,6-0,8 g/kg/dan). U uznapredovaloj bubrenoj insuficijenciji, bubrezi se ne mogu adaptirati na velike promjene u unosu natrijuma. Unos vei od 3-4 g/danu moe uzrokovati nastanak edema, hipertenzije i kongestivne srane insuficijencije, a unos manji od 1 g/danu uzrokuje depleciju volumena i hipotenziju. Za pacijente koji nisu na dijalizi, poetne preporuke za unos natrijuma iznose 2 g/danu. Dnevni unos tenosti od 1-2 litra odrava ravnoteu vode. Restrikcija unosa kalijuma je potrebna kada JGF padne ispod 10 - 20 mL/min. Dnevni unos kalijuma treba ograniiti na 2 grama dnevno. Pacijentima treba dati detaljnu listu namirnica koje sadre kalijum. Unos fosfora treba ograniiti na 800 - 1000 mg/danu. Smanjiti konzumiranje jaja, gaziranih pia, mesa i mlijenih proizvoda. Restrikcija unosa magnezijuma podrazumijeva izbjegavanje korienja lijekova koji sadre magnezijum (antacidi i laksativi).

Preporuuje se vakcina protiv gripa 1x godinje.

14

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

DOBRO JE ZNATI
Ishrana, vjebanje i hidracija mogu uticati na proteinuriju. Nalaz urina treba ponoviti kada se znatno razlikuje od prethodnih nalaza urina. Prije upuivanja nefrologu - uraditi sledee pretrage: serumski kreatinin, kalijum, hemoglobin, kvantifikaciju proteinurije (ultrasonografija).

Svakom pacijentu treba uraditi reviziju LIJEKOVA. Kombinacija ACE inhibitora, diuretika i nestreoidnih antireumatika moe izazvati fatalnu interakciju. Primjena nefrotoksinih lijekova o Doza aminoglikozida se znatno smanjuje (najbolje ih je izbjegavati). Prema tablicama korekcije doze aminoglikozide treba smanjiti za 8 puta. Vrijednost kreatinina npr. oko 100 mikromola/l ve predstavlja prilino odmaklo hronino bubreno oboljenje. Dozu odre enih lijekova treba smanjiti zbog promjena u metabolizmu i izluivanju (alopurinol, digoksin, beta blokatori, litijum, metformin).

Striktna kontrola hipertenzije (vrijednost krvnog pritiska ispod 130/80 mmHg) ima veliki znaaj u smanjenju progresije hroninog bubrenog oboljenja (preko 80% pacijenata u 4. stadijumu HBO ima hipertenziju, a gotovo 100% u 5. stadijumu). Veliki znaaj u smanjenju progresije HBO i poboljanju kvaliteta ivota ima lijeenje bubrene anemije (eritropoetin, preparati eljeza, folne kiseline), to spada u domen nefrologa.

Broj pacijenata koji su u 3 - 5 stadijumu hroninog bubrenog oboljenja i koji trebaju biti upueni nefrologu je oko 50 000/milion stanovnika ili na primjer za grad od 50 000 to predstavlja 2 500 uz pacijente koji spadaju u rizine grupe.

15

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

PRILOZI
IZRAUNAVANJE JGF PREMA MDRD FORMULI
Sljedee tablice pokazuju pribline vrijednosti JGF prema polu. Vrijednosti su izraunate koritenjem MDRD formule (Modification of Diet in Renal Disease). Koritenje tablica ne zahtijeva 24-satno skupljanje uzorka urina ve serumski kreatinin. Ogranienje za primjenu ove formule su prekomjerna ili premala tjelesna masa pacijenta, pacijenti sa amputacijama ekstremiteta ili dijete prebogate ili presiromane proteinima.

16

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

Napomena Normalna JGF iznosi 90 120 ml/min/1,73m. Primjeri : 1. Vrijednost serumskog kreatinina izme u 60 - 69 kod ena u starosnoj grupi od 50 - 59 godina odgovara JGF od 82 ml/min/1,73m, to predstavlja stadijum 2 hroninog bubrenog oboljenja. Vrijednost serumskog kreatinina izme u 120 - 129 kod mukaraca u starosnoj grupi od 20 - 39 godina odgovara JGF od 59 ml/min/1,73m, to predstavlja stadijum 3 hroninog bubrenog oboljenja.

2.

17

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

LISTA ACE INHIBITORA I BLOKATORA RECEPTORA ANGIOTENZINA II REGISTROVANIH U REPUBLICI SRPSKOJ1

INHIBITORI ANGIOTENZIN KONVERTUJUEG ENZIMA Naziv lijeka kaptopril enalapril lizinopril ramipril cilazapril fosinopril trandolapril kvinapril Inicijalna doza (mg) 12,5 5 5 2,5 1 10 1 10 Maksimalna doza (mg) 150 40 40 20 5 80 8 80

BLOKATORI RECEPTORA ANGIOTENZINA II Naziv lijeka losartan valsartan Inicijalna doza (mg) 50 80 Maksimalna doza (mg) 100 320

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije

18

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

TABLICA NAMIRNICA
proteini g Mlijeko i mlijeni proizvodi Surutka svjea Sir kravlji mladi Meso, riba, jaja Patka Piletina Svinjetina Osli Bjelance kokoije Jaje cijelo Masti i ulja Ulje Margarin soft ita i proizvodi Sojino mlijeko Sojin sir - Tofu Kukuruzno brano Penino brano bijelo Ria polirana Makaroni pageti Hljeb penini bijeli Hljeb kukuruzni uti domai eeri eer kristal Med Marmelada mijeana Povre Kelj glavati Kupus glavati bijeli Kupus glavati crveni Brokuli Graak zeleni (smrznuti) Mahune (boranija ) uta Krastavci Paprika zelena Patlidan Luk crveni Mrkva 0,9 12,4 11,3 17,6 14 17 11 13 0 0,1 3 7,8 8,7 9,8 7 12 13,6 8 4,7 0 0,4 0,1 3,3 1,9 1,7 3 5,7 2 0,7 0,5 1,1 0,9 1 masti g 0,3 1 42,7 17,7 35 0,3 0 11 99,9 81 2 4,2 0,8 1,2 1 2 1 2 8,8 0 0 0 0,1 0,1 0,1 0,4 0,4 0 0,5 0,3 0,1 0 0 u.hidrati g 5,1 2,7 0 0 0 0,1 0 0 0 0 2 2,5 78,1 80,1 78 71 84 46 31 0 80 69,5 3,3 3,8 3,5 2,5 7,5 5 1,8 3,1 2,9 5,2 8 Na mg 0 406 77 70 100 116 200 150 0 0 0 7 1 2 2 5 5 500 268 0 10 18 23 7 32 12 3 0 13 8 26 10 35 K mg 0 85 210 260 300 370 150 150 0 0 0 42 80 140 100 100 160 100 113 0 50 44 260 280 300 340 190 250 140 129 184 140 225 Ca mg 51 61 11 10 10 25 20 60 0 0 20 128 4 15 10 15 23 10 106 0 5 35 75 44 53 28 33 40 16 8 12 31 40 P mg 53 134 130 160 150 194 30 225 0 0 0 126 73 110 100 125 120 100 115 0 20 13 68 36 32 66 90 50 17 25 33 30 30

19

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA proteini g Krompir slatki Voe i proizvodi od voa Grejpfrut Mandarine Borovnice Jagode Kupine Kruka Jabuka (oljutena) ljive Suve ljive Lubenica Kompot od ananasa Kompot od kruke Kompot od ljiva Sok od borovnice Sok od kruke Sirup od vinje Sirup od jabuke 1 0 0,9 0,6 0,6 1,3 0,2 0,3 0,6 2,4 0,4 0,3 0,4 0,4 0,1 0,4 0 0 masti g 0 0 0 0,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,1 0 0 u.hidrati g 29 7 8 14,3 6,2 6,4 7,6 11,9 9,6 40,1 5,3 20,2 20 17 11,1 12,9 62 60,3 Na mg 31 2 2 1 2 4 1 2 2 12 4 1 1 5 0 4 0 0 K mg 210 150 160 65 160 210 94 120 190 860 120 94 90 80 87 96 28 11 Ca mg 30 15 42 10 22 63 6 4 11 38 5 13 5 8 13 9 1 8 P mg 40 15 17 9 23 24 7 8 16 83 8 5 5 8 7 12 3 1

Analitiki podaci o sastavu namirnica i pia odnose se na 100 g jestivog dijela. Primjer: 100 grama piletine sadri 17,6 mg proteina. Pacijent sa hroninom bubrenom insuficijencijom moe unjeti 400 grama piletine dnevno, pod uslovom da ne unosi proteine u drugim namirnicama (jaja, mlijeko, sir).

20

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima:

Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obra uje odre eno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odre enog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

B C

IIa, IIb i III IV i V

21

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

LITERATURA
1. Gill J,Malyuk R,Djurdjev O,et al. Use of GFR equations to adjust drug doses in an elderly multi-ethnic group a cautionary tale. Nephrol Dial Transplant 2007;22(10):2894-9. Go AS,Chertow GM,Fan D,et al. Chronic kidney disease and the risks of death,cardiovascularevents and hospitalization. N Engl J Med 2004;351(13):1296-305. Guidelines and Protocols Advisory Committee. CardiovascularDisease Primary Prevention. [Clinical Practice Guideline]. Available at www.BCGuidelines.ca. Accessed August 14,2008. Guidelines and Protocols Advisory Committee.Chronic Kidney Disease Identification, Evaluation and Management of Patients, Canada, 2008. Joki N, Kalorije u svakodnevnom ivotu: 500 namirnica - jela i prirodnih mineralnih voda, Zavod za udbenike,Beograd, 2007. Levey AS, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for etimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006;145(4):247-54 National Institute for Health and Clinical Excelence. Chronic kidney disease. London: NICE, 2008. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines forchronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification. AmJ Kidney Dis 2002;39(2) Suppl 1:S1-266. Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis 2000;35(4 suppl 1):S117-31.

2.

3.

4. 5. 6.

7. 8.

9.

10. Schottish Intercollegiate Guidelines network. Chronic Kidney Disease. A national clinical guideline. Edinburg:SIGN, 2008. 11. Stoisavljevi-atara S. urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008.Banja Luka: Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008 12. The Royal Australian Coledge of general practitioners. Chronic Kidney disease menagement in general practice. Kidney Health Australia, Melbourne, 2007.

22

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Kliniki vodi pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapre enje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu 2 zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

Na izradi vodia radila je radna grupa u sastavu : mr sc. med. Milorad Grujii, specijalista interne medicine nefrolog, Klinika za unutranje bolesti, ef odjela nefrologije, Kliniki centar Banjaluka, predsjednik Udruenja nefrologa Republike Srpske, dr Biljana Janji, specijalista porodine medicine, Institut za zatitu zdravlja Republike Srpske, Regionalni zavod Doboj, doc. dr Maja Rai, specijalista porodine medicine, Katedra porodine medicine, Medicinski fakultet Foa, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za Imena autora su navedena po abecednom redu.

imali uticaja na konane preporuke. razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.

23

HRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

FAKTORI RIZIKA

SIMPTOMI I ZNACI

FIZIKALNI PREGLED

LAB

JGF (ml/min/1.73m)

90

60-89

45-59

30-44

15-29

<15

STADIJUM 1

STADIJUM 2

STADIJUM 3A

STADIJUM 3B

STADIJUM 4

STADIJUM 5

NEFROLOG REDUKCIJA FAKTORA RIZIKA Restrikcija unosa proteina

MEDIKAMENTNI TRETMAN

KONTROLA

STADIJUM 1

STADIJUM 2

STADIJUM 3

STADIJUM 4

STADIJUM 5

PORODINI LJEKAR

PORODINI LJEKAR

PORODINI LJEKAR

PORODINI LJEKAR

PORODINI LJEKAR

4-6 mjeseci

4-6 mjeseci

svaka 3 mjeseca

svaka 3 mjeseca

svaka 3 mjeseca

JGF i proteinurija 1x godinje

JGFi proteinurija 1x godinje

JGF i proteinurija svaka 3 mjeseca

JGF i proteinurija svaka 3 mjeseca

JGF i proteinurija svaka 3 mjeseca

NEFROLOG 1 x godinje

NEFROLOG 1 x godinje

NEFROLOG svakih 6 mj.

NEFROLOG svaka 3 mj.

NEFROLOG svaki mjesec