FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS UJIAN PSIKIATRIK Hari / Tanggal Ujian /: Senin 19 Disember 2011

Nama Mahasiswa Nim Mahasiswa Nama Dr Penguji

: Noor Afiqah Bt Abdul Wahab : 11 2010 124 : Dr Evalina Sp KJ.

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Masuk RS pada tanggal Riwayat perawatan

: XXXXX : Tn. W : 1 Oktober 2011 : a) 2006- dirawat di pusat rehabilitas Surabaya selama 1 bulan. b) Februari 2009- dirawat di pusat rehabilitas Bekasi selama 1 bulan. c) 1 Oktober 2011-dirawat di pusat rehabilitas RSKO, Jakarta.

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Intervensi ke RSKO atas permintaan keluarga

I

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Suku Bangsa : Tn. W : 30 tahun : Laki-laki : Jawa

Tempat & tanggal lahir : Makasar, 22 Oktober 1981

Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkahwinan Alamat II

: Islam : SMA : Tidak bekerja : Belum menikah : Harapan Indah Bouleverd Bekasi

RIWAYAT PSIKIATRIK Data diperoleh dari: • Autoanamnesis : o 30 November 2011, Jam 1000 di Session Room o 2 Desember 2011, Jam 0945 di Session Room o 6 Desember 2011, Jam 1300 di Session Room • • Alloanamnesis dengan adik pasien (Tuan F, 24 tahun, masih kuliah) pada tanggal 8 Desember 2011 Rekam medik pasien. KELUHAN UTAMA: Perasaan yakin dikejar-kejar sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit.

A.

B.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG: Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sering merasa cemas dan ketakutan. Pasien yakin ada orang yang mengejar dirinya dan hendak memukulnya. Pasien juga yakin seperti ada yang memerhatikan gerak geriknya. Selain itu, pasien turut merasa yakin bahwa orang-orang di sekitarnya mempunyai niat jahat terhadapnya. Keadaan ini membuatkan pasien takut untuk keluar rumah dan memilih untuk tinggal di rumah saja. Pasien mengeluh tertekan dengan situasi ini dan memilih untuk bersendirian di dalam kamar. Pasien juga mengeluh sulit tidur dan merasakan tidurnya tidak nyenyak.

2

Menurut pasien. pasien sempat membantu temannya berdagang di Bekasi. Pasien mengatakan bahwa dia tidak melihat sosok tubuh suara tersebut. Pada ketika itu. suara tersebut turut menyalahkan diri pasien karena mengambil obatobatan terlarang. Walaupun berasa takut dengan suara tersebut. Namun kemudian suara tersebut bertambah menjadi suara beberapa orang yang tidak dikenali dan semakin sering didengarinya. dan petugas RSKO datang menjemput pasien ke RSKO untuk menjalani perawatan di sana dengan persetujuan pasien. pada mulanya suara itu terdengar seperti suara seorang lelaki yang tidak pernah didengari sebelum ini. keluarga pasien menghubungi pihak RSKO Jakarta. Perasaan takut mulai berkurang sehingga pasien bisa bergaul seperti sebelumnya. pasien mengatakan mulai mendengar suara-suara mengherdik dan ingin memukulnya dan tidak tahu dari mana asal suara tersebut. pasien sempat memukul adik perempuannya yang sedang hamil. C. Pada masa itu. pasien mengatakan ada orang yang mengejar dirinya dan yakin ingin memukulnya. Pasien mendengar suara tersebut ketika sedang bersendirian di kamarnya. Pasien juga mengatakan tidak pernah mencium bau-bauan yang tidak diketahui asalnya. pada ketika itu dia sudah tidak mendengar suara-suara yang mengherdik dan mahu mencederakannya. Pasien tidak pernah melihat adanya bayangan atau sosok tubuh suara tersebut. Menurut adik pasien.Satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa sangat gelisah dan cemas karena kini pasien juga mendengar suara-suara seperti mengherdik dirinya dan ingin mencederakan dirinya. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA: 1. Akhirnya. Pada bulan Maret 2010. Gangguan Psikiatrik Pada bulan Juni 2009. suara tersebut tidak terlalu jelas dan jarang-jarang didengarinya serta tidak mengganggu pasien. 3 . pasien masih dapat menjalankan aktivitas hariannya seperti biasa. Menurut pasien. Akibatnya pasien sering mengamuk di rumah. Pasien mengeluh takut dengan suara tersebut dan emosinya mulai terganggu.

Riwayat Gangguan Medik Riwayat jatuh dan kejang disangkal oleh pasien dan keluarganya. Aktivitas hariannya mulai berkurang dan pasien tidak berminat terhadap lingkungannya. Pasien sendiri tidak mengetahui bagaimana suara tersebut boleh didengarinya lagi setelah beberapa bulan menghilang. Pasien juga mengeluh sulit tidur dan tidak mengambil sebarang pengobatan untuk mengatasinya. Pasien merasa lebih gaul dan percaya diri apabila merokok bersama temantemannya. Riwayat operasi disangkal pasien. sehari pasien menghisap 3 batang/hari dan jumlahnya semakin lama semakin meningkat menjadi sekotak/hari. Pasien menyatakan tidak pernah sakit berat dan hanya pernah sakit-sakit biasa dan sembuh setelah dua atau tiga hari setelah minum obat warung. komunikasi antara pasien dengan keluarga dan teman-teman mulai berkurang. Suara tersebut didengarinya semakin sering dan jelas. Pasien mempunyai riwayat kecelakaan lalu lintas motor sewaktu SMA tetapi keadaan pasien baik-baik saja. pasien menghisap rokok dengan niat ingin mencoba. pasien kembali mendengar suara-suara memarahi dan mahu mencederakan dirinya.Namun pada bulan Mei tahun 2011. Pasien mulai merasa terganggu dengan suara-suara tersebut. Kini pasien tidak lagi membantu temannya berdagang. tidak pingsan atau muntah pada waktu kejadian atau sesudahnya. Pada awalnya. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien pertama kali menghisap rokok pada saat SD kelas 6 (1993) setelah diperkenalkan oleh teman-teman. dia memilih untuk lebih banyak menyendiri di kamar. Akhirnya. 2. Dia mula merasa takut dan cemas kembali. Pada awal penggunaan rokok. Pasien mengatakan tidak terdapat benturan pada kepala. 4 . 3.

Menurut pasien. Efek ketergantungan menyebabkan pasien terus menerus mengkonsumsi zat-zat tersebut. Pasien mengaku mengkonsumsi alkohol sebotol setiap minggu.Pada tahun 1997. satu hingga dua paket per minggu dengan cara menghisap menggunakan alat yang dikenali sebagai “bong”. Pasien mengatakan dia mengkonsumsi alkohol dengan kadar 40% ke atas. sebanyak 3 botol hampir setiap hari. Pasien menggunakan putaw sebanyak tiga kali per minggu dengan kira-kira 1 ml setiap kali suntik. 5 . Menurut pasien. Penggunaan alkohol ini dipengaruhi oleh teman-teman sepermainannya. meningkat sehingga 2 ml sebanyak 2 kali suntik hampir per hari. Emosinya juga labil dan mudah marah-marah. saat menggunakan zat. Menurut pasien. penggunaan alkohol ini meningkat setelah pasien berhenti mengambil zat kira-kira enam tahun yang lalu. pasien juga pernah menjual barang-barang berharga seperti motor dan seramik. penggunaan shabu ini jarang karena lebih enak menggunakan putaw. Pada SMA kelas 2. Menurut pasien. Bila tidak menggunakan zat-zat tersebut. pasien mula mengkonsumsi alkohol oplosan. Ganja dibeli melalui teman-temannya. Pada SMA kelas 3. pasien mulai menggunakan putaw dengan cara menyuntik langsung ke pembuluh darah di lengan. Walaupun keluarga mengetahui pasien menggunakan zat tersebut. pada awalnya pasien menggunakan zat-zat tersebut karena perasaan hanya ingin mencoba dan pengaruh teman-teman yang turut menggunakannya. keluarga tetap memberikan uang karena tidak tega melihat keadaan pasien ketika sakaw atau putus obat. Kemudian pasien mulai menggunakan ganja dengan frekuensi dua linting per hari dengan cara menghisap seperti rokok. pasien merasa resah dan badan-badannya terasa ngilu. selain meminta uang. pasien merasa senang dan lebih bersemangat melakukan aktivitas hariannya. pasien menggunakan shabu. keluarganya mengetahui bahwa pasien menggunakan zatzat tersebut dan sering meminta uang dari keluarganya untuk membeli zat. sewaktu pasien SMA kelas 1. Menurut pasien. mulai berbohong dan mencuri demi mendapatkan zat tersebut. Menurut keluarga pasien.

keadaan pasien sangat parah sehingga perilaku pasien berubah menjadi mudah marah tanpa sebab yang jelas sehingga mencederakan orang lain. nafsu makannya makin menurun. Hal ini karena. Kadang pasien merasa mual muntah. Sejak itu pasien sudah berhenti minum alkohol begitu juga dengan zat-zat lainnya. Pasien hanya bertahan selama sebulan di pusat rehabilitasi tersebut karena pasien mengeluh sering dipukul oleh teman sekamarnya karena perbedaan pendapat. sewaktu di rumah pasien sudah tidak menggunakan zat-zat tersebut sama sekali. keringatan tanpa sebab.Bila pasien tidak mendapatkan zat. Menurut pasien. pasien hanya bertahan selama satu bulan karena tidak betah di tempat tersebut.Keluarga akhirnya memutuskan untuk mengobati pasien sendiri di rumah. Saat putus zat. Pasien tidak mendapat sebarang pengobatan dan hanya dibiarkan di kamar. keluarga pasien sekali lagi mencoba untuk membawa pasien ke pusat rehabilitasi di Bekasi karena walaupun pasien sudah tidak menggunakan zat-zat tersebut tetapi pasien mulai mengkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak. Pada Februari tahun 2009. keluarga memutuskan untuk membawa pasien berobat di pusat rehabilitasi di Surabaya. keadaan pasien makin memburuk . Menurut pasien dan keluarganya. pasien mengalami gejala-gejala seperti mual muntah. berkeringat. sewaktu berhenti total menggunakan alkohol. susah tidur. pasien dibawa pulang ke rumah oleh keluarga. 6 . Pada Februari 2006. gementaran. Pada waktu ini pasien menyatakan sudah tidak lagi memakai narkoba. dan jantungnya berdebar-debar kurang lebih dua minggu dan berkurang sedikit demi sedikit tanpa sebarang pengobatan.Di sini. pasien merasa seluruh tubuhnya nyeri. pasien pertama kali berjauhan dengan keluarga untuk periode waktu yang lama. Akhirnya. diare. dan keringatan yang banyak. diare dan tidak nafsu makan.

masih dapat menjalankan aktivitas hariannya seperti biasa. Gambaran Skema Perjalanan Gangguan Juni 2009 Maret 2010 Mei 2011 November 2011 Gambar 1. .4. Skema Perjalanan Gangguan -Mulai mendengar suarasuara mengherdik dan ingin memukulnya. Suara semakin sering dan jelas.Bekerja membantu teman berdagang . -Suara tersebut tidak terlalu jelas dan jarang jarang didengarinya serta tidak mengganggu pasien.Pasien kembali mendengar suara-suara memarahi dan mahu mencederakan dirinya. . menarik diri dari lingkungannya. . . -Aktivitas hariannya mulai berkurang. -Takut.Tidak bekerja 7 . Merasa terganggu dengan suara-suara tersebut. sulit tidur. . -Tidak lagi mendengar suarasuara yang mengherdik dan mahu mencederakannya. komunikasi antara keluarga dan teman-teman mulai berkurang.Memilih untuk lebih banyak menyendiri di kamar.Perasaan takut mulai berkurang sehingga pasien bisa bergaul seperti sebelumnya.Merasa takut dan cemas kembali.

Awal merokok dengan 3 batang/hari dan jumlahnya meningkat menjadi 1 kotak/hari.Gambar 2.Konsumsi alkohol meningkat sebanyak 3 botol/hari sejak putus zat pada tahun 2006. 8 .Penggunaan alkohol dipengaruhi oleh temannya. Riwayat Penggunaan Zat Keterangan 1993 1997 :Pasien mulai menghisap rokok atas alasan ingin mencoba. 1998 1999 2011 :Pasien mulai menggunakan putaw dengan cara menyuntik sebanyak 3 kali Perminggu. :Pada waktu bersamaan pasien mulai menghisap ganja dengan frekuensi 2 linting/hari. :Pasien mulai menggunakan shabu dengan satu hingga dua paket/ minggu. :Pasien mulai mengkonsumsi alkohol sebotol setiap minggu. :Pasien menyatakan saat ini hanya merokok dan pasien menyatakan sudah lima tahun tidak menggunakan narkoba yaitu sejak tahun 2006 ketika di rehabilitasi di Surabaya sehingga sekarang.Pasien mengatakan telah berhenti minum alkohol sejak 2 tahun yang lalu yaitu pada tahun 2009.

D. Menurut pasien. Riwayat perkembangan kepribadian: a) Masa kanak-kanak Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. jika tidak pasien akan memberontak. Orang tuanya tidak pernah membeda-bedakan kasih sayang antara pasien dengan anak-anak yang lain. Pasien lahir cukup bulan. kurang gaul dan tidak percaya diri. Pasien adalah seorang anak yang manja tetapi keras. pasien sering mengikuti anak-anak SMA ke pusat-pusat hiburan untuk bermain billiard. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI: 1. Hubungannya dengan keluarga amat dekat dan bersikap terbuka sehingga jika terdapat masalah pasien lebih senang menceritakan kepada keluarganya. Menurut keluarga. dalam keadaan normal dan ditolong oleh bidan. Di sini juga. Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara dan juga adalah anak yang diharapkan oleh kedua orang tuanya. Contohnya. 2. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sewaktu bayi sesuai dengan usianya. Riwayat perkembangan fisik: Selama masa kehamilan. pada saat itu. Bapa pasien bekerja sebagai pengusaha swasta sedangkan ibunya sebagai ibu rumah tangga. Pasien coba mengatasinya dengan cara lebih banyak bergaul tetapi dia lebih senang berteman dengan orang yang lebih dewasa seperti anak-anak SMA kerana pasien menganggap diri dan pemikirannya lebih dewasa dari teman-teman seusianya. Pasien dibesarkan di Makassar bersama-sama tiga orang saudaranya yang lain. pasien dibesarkan dengan penuh kasih sayang dan adil. Semua kehendaknya harus dituruti. 9 . ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Selama kelahiran tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. pasien mulai mengenali rokok. dia seorang yang pemalu.

Sejak SMA. pasien mengaku terjadi perubahan perilaku seperti emosinya labil dan mudah marah. Pasien mulai berasa tertekan melihat teman-teman kuliahnya sudah selesai dan berhasil mendapat pekerjaan yang baik. menyiapkan semua tugasan yang diberi oleh gurunya dengan baik. Menurut pasien. 3. Pasien jarang bolos dan prestasi sekolah baik. c) Pada masa dewasa Bagi meneruskan perkuliahannya. : Pasien menyelesaikan SMA sampai kelas 3. pasien berpindah ke Bekasi dan tinggal bersama teman-temannya. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarganya. Kuliah : Pasien sempat kuliah ekonomi di Bekasi sehingga semester 7. Ini menyebabkan pasien hilang tempat untuk berkongsi masalahnya.b) Pada masa remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. dia tidak pernah bolos. Tambahan pula kini dia tinggal berjauhan dengan keluarganya. Riwayat pendidikan: SD : Pasien menyelesaikan SD sampai kelas 6. Minat terhadap pelajaran mulai menurut karena pengaruh zat dan alkohol. 10 . Minatnya terhadap pelajaran semakin menurun. Pasien gemar matapelajaran musik. Pasien mulai sering bolos da nprestasi sekolahnya merosot. pasien sering bolos dan akhirnya tidak dapat menyelesaikan kuliahnya kerana ketahuan pemakaian zat-zat tersebut. Pasien ‘drop out’ karena sering bolos dan prestasinya menurun. Sewaktu kuliah. Pasien masih dibesarkan oleh keluarganya di Makassar. Prestasi sekolahnya juga baik dan pernah mendapat peringkat ke-13. SMP SMA : Pasien menyelesaikan SMP sampai kelas 3. pasien mengatakan pengaruh lingkungan dan temantemannya mengakibatkan dia terjerumus ke dalam narkoba.

Pasien berhenti karena rasa takut dan cemas terhadap lingkungannya.4. Ketika melakukan hubungan seksual tersebut pasien tidak menggunakan alat pengaman dan mengaku masih di bawah pengaruh zat. Pasien mengakui tidak patuh terhadap ajaran agama. pasien sempat bekerja di perusahaan fabrik selama seminggu karena tidak betah bekerja di sana. pasien sempat bekerja sebagai juru audit di salah satu perusahaan swasta di Bekasi. Riwayat pekerjaan: Setelah selesai kuliah. 5. Kehidupan beragama: Pasien dan keluarganya beragama Islam. Hal ini timbul karena pasien kembali mendengar suara-suara mengherdik dan ingin memukulnya. Pasien mengetahui bahwa penggunaan alkohol dan zat-zat tersebut adalah salah di sisi agama tetapi masih mengkomsumsinya. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan pihak atasan dan teman sekantor. 6. tetapi kurang mendapat didikan agama dari kelurganya dan persekolahannya. Pada bulan Maret 2010. Pasien pernah mempunyai seorang pacar ketika SMA. pasien hanya solat apabila ketakutan. Tetapi hanya bertahap selama seminggu karena menurut pasien dia tidak mahir menggunakan alat perangkat untuk mengaudit. Setelah beberapa bulan. Namun sudah berpisah dengan pacarnya karena mereka sering kali berantem karena pasien ketahuan menggunakan alkohol dan zat terlarang. Kehidupan seksual dan perkawinan: Pasien belum pernah menikah sebelumnya. 11 . pasien sempat membantu temannya berdagang di Bekasi selama kurang lebih satu tahun. dia pernah melakukan hubungan seksual dengan pembantu rumahnya sebanyak dua kali dan bersama PSK sebanyak satu kali. Menurut pasien. Contohnya.

50 Pasien . Dalam keluarga besar pasien. Ibu bapanya masih hidup dan sangat menyayanginya. Pohon Keluarga 12 . Tn W.28 Nn. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Tn A. S. Pasien mempunyai dua orang adik perempuan dan seorang adik laki-laki.F. 30 Ny.24 Keterangan: Mempunyai Gangguan Jiwa Laki laki Pasien Perempuan Hubungan Gambar 3.26 Tn.E. 57 riwayat gangguan kejiwaan Ny Y. bapa pasien turut mempunyai gangguan jiwa dengan gejala mirip seperti pasien (menurut adik pasien) tetapi tidak dibawa berobat. Hubungan pasien dengan orang tua dan adik-adiknya cukup dekat. J.

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya mulai jauh karena pasien lebih senang menyendiri di dalam kamarnya dan tidak mahu bergaul dengan lingkungannya. S. kesadaran sensorium/neurologik: Compos Mentis b. ibu rumahtangga : Nn. A. Warna kulit kuning langsat. J. belum menikah. belum menikah. 57 . ibu rumahtangga F. menikah. wiraswasta : Ny. pasien tinggal bersama keluarganya di Bekasi. Penampilan Pasien laki-laki. kesadaran psikiatrik: Tidak tampak terganggu 13 . 26. kebersihan diri baik dan berambut pendek warna hitam. 50. 24. 30 tahun tampak lebih muda dari usia sebenar. mahasiswa Adik pertama : Ny. 2. Y. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Sebelum pasien dirawat di pusat rehabilitasi RSKO. Pasien tidak mempunyai tatoo di anggota tubuhnya. III STATUS MENTAL A. Saat wawancara. Buat masa ini. pasien memakai celana pendek dan berkaos lengan pendek. 28.Bapa Ibu Adik kedua Adik ketiga : Tn. Kesadaran a. pasien tidak bekerja dan tidak mempunyai minat untuk mencari pekerjaan. Pasien tidak berkumis dan tidak berjenggot. DESKRIPSI UMUM 1. Pasien tampak rapi. mahasiswa : Tn F.

sudah tidak curiga. kooperatif tapi masih belum terbuka sepenuhnya dan agak curiga. volume suara cukup jelas. ALAM PERASAAN(EMOSI) 1. Saat pertemuan berikutnya. • Sesudah wawancara: Saat pertemuan pertama. 5. Pengendalian Impuls: Baik g. Stabilisasi: Stabil c.3. Namun pada pertemuan kedua dan ketiga pasien tampak lebih tenang. Afek ekspresi afektif: a. • Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara: Pada pertemuan pertama. tidak dramatis. Keserasian: Serasi f. lebih kooperatif. Sikap terhadap pemeriksa: Cukup kooperatif Pembicaraan: a. pasien kelihatan agak gugup dan kaku. Skala Diferensiasi: Luas e. sopan dan lancar. Ekspresi: Wajar 14 . dan menjawab semua pertanyaan yang diberikan. Arus: Cepat b. saat pertemuan kedua dan ketiga kelihatan tenang. cara berbicara: bicara spontan. masih gementaran. Kedalaman: Dalam d. tidak emosional. b. terkoordinasi. gangguan berbicara: Tidak ada B. • Semasa wawancara: Saat pertemuan pertama. Suasana perasaan (mood): euthym 2. menjawab semua pertanyaan dengan baik serta kontak mata cukup baik. 4.

Pengetahuan umum: Cukup. Halusinasi: Ada (Halusinasi auditorik : mendengar suara laki-laki yang mengherdik dan ingin mencederakan dirinya) b. Taraf pendidikan: SMA 2. Daya ingat jangka sedang: Baik. dan mempertahankan perhatian dengan baik. pasien bisa menceritakan tentang masa kecilnya. Daya ingat: Daya ingat jangka panjang: Baik. mengalihkan.h. Derealisasi: Tidak ada D. pasien dapat mengingati menu sarapannya. pasien dapat memusatkan. pasien mengetahui lokasi pemeriksaan. Empati: dapat diraba-rasakan C. Ilusi: Tidak ada c. : Baik. Kecerdasan: Sesuai dengan tingkat pendidikan 4. pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi beberapa hari terakhir . 15 . Dramatisasi: Tidak ada i. Daya ingat segera : Baik. pasien kenal akan orang di sekitarnya. : Baik. dapat mengikuti wawancara dengan 6. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Depersonalisasi: Tidak ada d. Daya ingat jangka pendek: Baik. pasien dapat mengetahui waktu pemeriksaan Baik. Orientasi: • • • • • • • Waktu dilakukan. 5. pasien dapat mengulang 3 benda yang disebut pemeriksa dan diulangi 5 menit kemudian. GANGGUAN PERSEPSI a. Konsentrasi: baik. baik 3. Tempat Orang : Baik.

Visuospasial: Baik. pasien mampu menggambarkan jam sesuai arahan pemeriksa. asosiasi longgar (-) word salad (-) 2. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik. Pikiran abstraktif: Kurang baik. Obsesi Fobia Gagasan Rujukan Gagasan Pengaruh : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada Hendaya berbahasa: tidak terdapat hendaya berbahasa.7. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas : Normal : loncat gagasan (-). pasien mampu menyatakan persamaan jeruk dan pear tetapi tidak mengetahui maksud dari peribahasa “telur di hujung tanduk” dan “di mana ada gula di situ ada semut”. 10. E. 9. PENGENDALIAN IMPULS Baik (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara) 16 . inkoherent(-). PROSES PIKIR 1. Bakat kreatif: Menyanyi dan bermain guitar. F. pasien dapat melakukan aktivitas sehari-harinya dengan mandiri. neologisme (-). Isi pikir Preokupasi dalam pikiran : Tidak Ada Waham : Ada o waham kejar : pasien yakin bahwa ada orang yang mengejar dan mahu memukulnya. 8.

Daya nilai realitas : Terganggu dalam hal pikiran (adanya waham kejar dan halusinasi auditorik) H. Daya nilai sosial 2. STATUS INTERNUS Kesadaran umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Tinggi badan Berat Badan Mata Telinga Hidung Tenggorokan System kardiovaskular System respiratorius : Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 80x/menit : 22x/menit : 37 oC : 170 cm : 90 kg : konjungtiva anemis (-).G. TILIKAN Derajat 4: pasien menyedari dirinya sakit dan butuh bantuan. ronkhi (-) 17 . gallop (-). serumen (+) : septum deviasi (-). sekret (-) : tonsil T1 – T1. I. namun pasien tidak mengetahui sebab sakitnya. DAYA NILAI 1.2 regular. sklera ikterik (-) : liang telinga lapang. Uji daya nilai : Tidak terganggu (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik dan berdosa) : Tidak terganggu (pasien akan memulangkan amplop yang ditemuinya di tepi jalan kepada tuannya atau menyerahkan kepada pihak polisi) 3. RELIABILITAS Dapat dipercaya secara keseluruhan IV PEMERIKSAAN FISIK A. tidak hiperemis : BJ 1. murmur (-) : suara nafas normo vesikuler. tenang. wheezing (-).

akral hangat B. motorik. Refleks patologis d. bising usus (+) normoperistaltik Ekstremitas : oedem (-). Sensorik.Abdomen : dinding abdomen rata. otonom : (-) : (+) : (-) : Baik : Baik Kesimpulan : Status neurologis dalam batas normal V PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium (06 Oktober 2011) Hb Hematokrit Eritrosit Leukosit LED Hitung jenis SGOT SGPT : 14. Refleks fisiologis c.83 juta/mm3 : 9500 mm3 : 5 mm / jam : 0/1/2/58/36/3 : 22 u/L : 33 u/L Laboratorium : kesan dalam batas normal Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax (06 Oktober 2011) Rontgen thorax PA : kesan dalam batas normal 18 . Nervus Kranial e. nyeri tekan (-).1 g/dL : 41 % : 4. tidak teraba pembesaran organ. Tanda rangsang meningeal b. supel. STATUS NEUROLOGIK a.

belum menikah. ekspresi wajar. Pasien juga mendengar suara mengherdik dan mahu mencederakan dirinya tetapi pasien tidak mengetahui sumbernya. putau dan syabu-syabu. pengendalian impuls baik. Pasien juga merasa yakin bahwa orangorang di sekitarnya mempunyai niat jahat terhadapnya. tetapi pasien sudah berhenti total minum alkohol kira-kira dua tahun yang lalu. pasien mulai mengkonsumsi alkohol oplosan. Menurut keluarga. emosinya labil dan sulit tidur. Pasien mulai merokok sejak 18 tahun yang lalu.. Menurut pasien. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala dan penyakit berat sebelumnya. Pada pasien didapatkan gangguan persepsi berupa adanya halusinasi auditorik. stabil. serasi. penampilan pasien baik. 30 tahun. Reabilitas pasien dapat dipercayai. Pasien datang ke RSKO karena perasaan yakin dikejar-kejar oleh seseorang dan senantiasa mengikuti gerakgeriknya kurang lebih dua minggu sebelum masuk rumah sakit. tidak didapatkan dramatisasi dan empati dapat diraba rasakan. Pasien juga mudah marah.VI IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah diperiksa. Pasien merasa ketakutan sehingga menyebabkan dia lebih senang menyendiri di kamar dan tidak bergaul dengan lingkungan di sekitarnya. sangat kooperatif dan pembicaraan tidak terganggu. suara ini sudah pernah didengarinya mulai dua tahun yang lalu. Tn W. Perilaku sebelum. Pada isi pikiran pasien terdapat waham kejar. Pasien sudah berhenti menggunakan zat-zat tersebut sejak lima tahun yang lalu. pada afek didapatkan arus cepat. Tilikan pasien derajat 4. Sejak 14 tahun yang lalu. Dari status mental didapatkan. bapa pasien mempunyai gejala penyakit yang mirip pasien. Pikiran abstraksi pada pasien kurang baik. Pasien juga menggunakan ganja. selama dan setelah wawancara baik. Pada alam perasaan didapatkan mood euthym. Daya nilai sosial dan uji daya nilai pasien baik. kedalamannya dalam. Pemeriksaan fisik dan penunjang dalam batas normal. skala diferensiasi luas. tetapi daya nilai realitasnya terganggu. 19 . kesadaran neurologik baik dan kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu.

Jadi gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan. kasus ini dapat digolongkan dalam : 1. 4. Namun gangguan kejiwaan ini timbul sejak 2 tahun kebelakangan. pasien tidak pernah trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat mengalami menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. pasien mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan telah berhenti total sejak 5 tahun yang lalu yaitu pada tahun 2006. berupa: Adanya penderitaan (distress) dan hendaya (disability) : Pada kasus ini terdapat distress dan disability pada berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. pasien tidak bersosialisasi dengan baik seperti hanya tinggal di kamar. dan tidak dapat keluar untuk mencari pekerjaan. 2. Hal ini karena. Hal ini akibat perasaan cemas dan takut karena yakin ada orang yang ingin mencederainya.VII FORMULASI DIAGNOSTIK AKSIS I (Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis ) Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna. Kesannya. Oleh karena itu. Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif. karena: • Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik • Tidak terdapat adanya gangguan fungsi kognitif (orientasi dan memori) • Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis. Gangguan jiwa fungsional / Gangguan Mental Non-Organik . Gangguan psikotik. Gangguan kejiwaan. menarik diri dari lingkungan. gangguan mental organik (GMO) dapat disingkirkan. 3. karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya : • • • Waham Halusinasi Gangguan fungsi (hendaya) : Wahan kejar : Auditorik : Gangguan dalam sosialisasi dan bekerja 20 .

disabilitas berat dalam beberapa fungsi. karena memenuhi diagnostik : a) Adanya halusinasi auditorik b) Gejala berlangsung lebih dari satu bulan Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid (F20. masalah pekerjaan (pasien tidak mempunyai pekerjaan) AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global Menurut nilai Global assesment of function (GAF): 1 tahun sebelum : 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi.5. Menurut PPDGJ III : Gangguan mental psikotik ini termasuk skizofrenia (F20). disabilitas ringan dalam fungsi. Saat ini : 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap.0) karena : • • • Memenuhi kriteria umum skizofrenia Terdapat halusinasi auditorik menonjol Terdapat waham kejar AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak ditemukan gangguan kepribadian AKSIS III : Kondisi Medis Umum Tidak ditemukan kelainan mengenai kondisi medis umum AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan lingkungan sosial (menarik diri dari lingkungan). 21 . secara umum masih baik.

adanya faktor herediter yang mengalami gangguan jiwa. Organobiologis 2. DAFTAR MASALAH 1.VIII EVALUASI MULTIAKSIAL : F20. Psikologis 3.0 Skizofrenia Paranoid : Belum dapat ditemukan Aksis I Aksis II Aksis III : Tidak ada masalah fisik Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial dan masalah pekerjaan Aksis V : GAF saat ini 70-61 GAF satu tahun yang lalu 40-31 IX PROGNOSIS Faktor yang mengarah pada prognosis baik : • • • Ada dukungan keluarga kesembuhan pasien Pasien masih mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan Pasien minum obat teratur Faktor yang mengarah pada progonis buruk : • • Adanya riwayat gangguan jiwa dalam keluarga Stresor tidak jelas Kesimpulan prognosis: Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam X. : Halusinasi auditorik. waham kejar : Hendaya dalam fungsi sosial (menarik diri dan tidak dapat mencari pekerjaan ) : Bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam 22 .Sosiobudaya : Tidak ada kelainan organik.

Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara: Ventilasi: memberi kesempatan kepada pasien untuk meluahkan isi hatinya. Risperidon dimetabolisme di hati dan diekskresi di urin. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok seperti grouping. morning meeting. Dengan demikian perlu diadakan pengawan terhadap fungsi hati. Efek samping sedasi. α1 dan α2 adrenergik. maupun gejala negatif (upaya pasien yang menarik diri dari lingkungan). Obat ini mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamin (D2). 23 . agar pasien lebih bersemangat mengatasinya. halusinasi). otonomik. Secara umum risperidon ditoleransi dengan baik. Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya. dan ekstrapiramidal sangat minimal dibandingkan obat antipsikosis tipikal.XI RENCANA TATALAKSANA Terapi Farmakologis • Risperidone 2 mg (2x1 tab sehari) Risperidon obat anti psikosis atipikal dari golongan benzisoxazole. serta histamin. Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang. Dengan demikian obat ini efektif baik untuk gejala positif (waham. Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien. Psikoterapi a.

memberi kata-kata semangat dan sharing masalah bersama. prognosis. dampak.b. Sebagai contoh. Contohnya dalam hal pekerjaan. dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari. Menasihatkan pasien supaya mempertajam dan mengembangkan bakat yang pasien miliki. • • • • Memotivasi pasien untuk berobat teratur Terapi keluarga: mendukung untuk kesembuhan pasien seperti mengunjungi pasien rutin. komplikasi. Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahan-lahan bagi mengatasi perasaan curiga dengan lingkungan sekitarnya. • Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSKO • Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSKO • Menasihati lingkungan supaya menerima dan tidak mendiskriminasi pasien dengan gangguan kejiwaan. Psikoterapi reedukatif • Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya. 24 . gejala-gejala. pengobatan. mengembangkan minat dalam bidang musik supaya dapat digunakan sebagai salah satu sumber pekerjaan pada masa akan datang. Sosioterapi • Memberi penyuluhan kepada keluarga pasien agar terus memberikan dukungan dan memastikan pasien berobat secara teratur.

25 .