You are on page 1of 18

ORALNE MANIFESTACIJE PLANUS-A

LICHEN-A

KONIANIN DENANA STOMATOLOKA KLINIKA , MEDICINSKI FAKULTET NI, NI

ORAL MANIFESTATIONS OF THE LICHEN PLANUS


KONICANIN DZENANA CLINIC OF THE DENTISTRY, MEDICAL FACULTY NIS, NIS

ABSTRACT

The Lichen planus is frequent dermatosis that only attack mucus with no skin manifestation. Its only location can be only upon oral mucus. The aim of the paper is to examine the oral localization incidence in all its key variants. From March, 1999, to December, 2002, 35 patients were examined, namely, 28 women and 7 men of 19 to 63 years of age. Of 6 variants of the Lichen planus oral manifestations 17 had an erosive-ulcerous form, 13 had a reticular one and 5 patients had an atrophic form. The erosive-ulcerous form that was dominant in the last few years in its clinic variants was diagnosed upon the byccal mucus, gingiva, tongue, hard palate, lips and mouth cavity floor. This form requires an adequate therapy regarding its chronic nature as well as frequent check-ups due to the possibility of the "lichen dysplasia". Similar treatment is required with the atrophic form while the reticular variant requires occasional controls with no specific therapy except for the one referring to everyday maintenance of good oral hygiene, caries elimination and periodontal diseases along with the hygienic-diet regime. Keywords:oral mucus;lihen planus;erosive-ulcerous variant;reticular;atrophic;

SAETAK
Lichen planus je esta dermatoza, koja zahvata samo sluzokou bez konih manifestacija. Njegova jedina lokalizacija moe da bude samo na oralnoj sluzokoi. Cilj rada bio je ispitivanje incidence oralne lokalizacije u svim njenim klinikim varijantama. Ispitivano je 35 bolesnika od marta 1999. do decembra 2001. godine i to 28 ena i 7 mukaraca starosnog doba od 19-63 godine. Od 6 varijanti oralnih manifestacija Lichen planus-a: erozivno ulceroznu formu imalo je 17, retikularnu 13, a atrofinu 5 bolesmka. Erozivno-ulcerozna forma, koja poslednjih godina dominira u klinikim varijantama, najee je dijagnostikovana na: bukalnoj sluzokoi, zatim gingivi, jeziku, tvrdom nepcu, usnama i na podu usne duplje.

Ova forma zahteva adekvatnu terapiju, a obzirom na hronicitet procesa i este kontrole, zbog mogunosti "lihenske displazije". Slino je i sa atrofinom formom, dok retikularna varijanta zahteva povremene kontrole, bez neke specifine terapije, sem one koja se odnosi na svakodnevno odravanje dobre oralne higijene, sanacije karijesa i parodontalne bolesti, uz higijensko-dijetetski reim.

Kljune rei:oralna mukoza;lichen varijanta;retikularna;atrofina.

planus;erozivno

ulcerozna

UVOD
Oralni lihen planus (OLP) je hronina mukokutana autoimuna bolest. U veini sluajeva se prezentuje karakteristinom klinikom slikom bilateralnih belih lezija, strija, papula ili plakova na bukalnoj sluznici, dorzumu jezika i/ili gingivi, s ili bez erozija, ulceracija ili bula.

Slika 1.- Lihen planus atroficus-na gingivi

Oralni lihen planus (OLP) predstavlja ozbiljan zdravstveni problem jer za razliku od lezija na koi, lezije mukoznog lihena mogu da se transformiu u oralni planocelularni karcinom (OSCC). Zbog toga se OLP prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije (WHO) ubraja u oralne prekanceroze(3,4,5) .

Za smanjenje morbiditeta i mortaliteta od OSCC od velikog je znaaja rana dijagnostika OLP-a, adekvatna terapija i redovno praenje bolesnika(3).

Slika 2,3.-Lichen ruber planus reticularis - sluznica obraza Definicija Lihen ruber (LR) je bolest koja zahvata kou i sluznice. Na koi se kliniki manifestuje u vidu pljosnatnih, poligonalnih, lividnih papula ili plakova promera 0,5-8 cm, s belim strijama ili takama na povrini, poznatim pod imenom Wickhamove strije. Na koi primarno zahvata fleksorne povrine laktova, kolena, distalnu treinu donjih ekstremiteta, abdomen, genitalije i nokte(12). Lezije LP-a pojavljuju se na sluznici ee nego na koi i pacijentima donose veu nelagodu, to ukljuuje bol i oseaj peenja. Usna upljina je najfrekventnije zahvaena, ali su lezije opisane i na sluzokoi nosne upljine, genitalija, farinksa, larinksa, ezofagusa, eluca, kolona, anusa, konjunktive, uretre(13,14). OLP je vana klinika manifestacija LP-a koja moe prethoditi ili biti pridruena konim manifestacijama, a moe biti i jedina manifestacija bolesti. Epidemiologija LR zahvata 0,5-1% populacije i javlja se u svim etnikim grupama. S obzirom na sklonost pojavljivanja, razvija se tokom srednjeg i starijeg ivotnog doba, mada je prikazano i nekoliko sluajeva kod dece i adolescenata . Meu obolelima enska populacija ini 54-67% .

OLP je prisutan u celom svetu s prevalencijom od 0,1-4% . Pacijenti koji boluju od konog LP-a u 50-77% sluajeva imaju i oralne manifestacije, a u 20-30% sluajeva OLP je izolovana manifestacija LP-a(25,26). Predisponirajui uslovi U strunoj literaturi se navodi mnotvo potencijalnih predisponirajuih uslova. Deluju kao promotori razvoja OLP-a mehanizmom indukcije strukturnih promena povrine keratinocita. Najee se spominju virusi, lekovi i zubni materijali. U ekstremnim sluajevima vrlo estih egzacerbacija bolesti uobiajeno je zameniti amalgamske i zlatne nadoknade bolesniku (pa ak i ukoliko su patch testovi negativni) jer su kod nekih bolesnika lezije regredirale tek nakon zamene tih nadoknada(19,20). Vrlo esto na sluznici usne upljine mogu se videti razliite pojave uzimanja lekova, u svim uzrasnim grupama, u vidu vrlo razliitih klinikih slika.Pojave lekova na sluznici usne upljine veinom su nespecifine. Meutim, ponekad mogu kliniki oponaati neku specifinu bolest kao to je OLP.adoknada, pa ak i kada su bile daleko od lezija . Simultano prisustvo dijabetes melitusa, hipertenzije i OLP-a kod jednog bolesnika zove se Grispanov sindrom(11,18). Bazirano na istraivanjima koja opovrgavaju povezanost OLP s dijabetes melitusom i hipertenzijom, danas postoji miljenje, da je OLP u Grispanovom sindromu zapravo lihenoidna reakcija nastala kao pojava medikamentozne terapije hipertenzije i dijabetesa(19) .

Slika 4,5.-Lihen planus eritematoza

Etiopatogeneza Etiologija i patogeneza OLP-a, bolesti koja je prvi puta opisana 1869. godine, danas su jo uvek nepoznate. Uinak uzroka koji odreuju podlonost OLP-u i inicijalni dogaaj nastanka lezija OLP-a do danas nisu u potpunosti razjanjeni. Ipak na temelju brojnih istraivanja mogue je sastaviti mnogo jasniju sliku toka bolesti. U dananje vreme je najire prihvaena Boisonicova etiopatogenetska hipoteza, da je OLP posredovana autoimunoloka bolest iji je nastanak postaknut antigenskom transformacijom povrine bazalnog sloja epitela(25,26,27). Klinike karakteristike OLP-a OLP moe se pojaviti na svim delovima usne upljine. Lezije su najee bilateralno na bukalnoj sluznici, neto ree na jeziku, gingivi i vestibulumu usnica, a vrlo retko na nepcu . S obzirom na veliinu lezije u odnosu na zahvaenost oralne sluznice, mogue je razlikovati: lichen ruber planus - 80% (u nivou oralne sluznice) lichen ruber erosivus - 18% (ispod nivoa oralne sluznice) lichen ruber bullosus 2% (iznad nivoa oralne sluznice).

Lichen ruber planus pokazuje najvie morfolokih raznolikosti i najea je forma oralne bolesti. Morfoloki oblici su: LRP reticularis, LRP papularis, LRP plaquosus, LRP atrophicans i LRP anularis(20,21). Retikularni tip OLP-a Retikularni tip OLP-a (Slika 1) je najuestaliji. Karakterie ga lividnoeritemetozno podruje prekriveno mreom brojnih uzdignutih belih linija ili strija, koje zovemo Wickhamove strije. Wickhamove strije se najee nalaze bilateralno na bukalnoj sluznici, ponekad na lateralnim stranama jezika, a retko na gingivi i usnicama. Ovaj tip lihena obino je praen minimalnom klinikom simptomatologijom i esto se otkriva sluajno

Slika 6.-Lihen planus reticularis Erozivni-ulcerozni tip OLP-a

Slika 7.-Lihen planus atrophicus

Erozivni/ulcerozni tip OLP-a (Slika 8) je drugi po uestalosti meu klinikim tipovima OLP-a. Erozije su nepravilnog oblika, okruene su eritematoznom sluznicom koja je prekrivena hiperkeratotinim strijama. Centralno podruje lezija moe biti ulcerirano, pokriveno ukastim fibrinskim plakovima ili pseudomembranama. Erozije su perzistentne i bolne. Kod 25% pacijenata s erozivnim tipom lihena razvije se deskavamativni gingivitis(14). Papularna tip OLP-a Tip OLP-a je redak, a prepoznatljiv je po malim belim papulama promera 0,5 mm, koje je mogue prevideti prilikom klinikog pregleda. Papule mogu prethoditi Wickhamovim strijama to nastanu iz konfluirajuih papula(14).

Atrofini ili eritematozni tip OLP-a Atrofini ili eritematozni tip OLP-a se pojavljuje difuzno na sluznici usta u vidu crvenih mrlja s vrlo diskretnim belim strijama. este lokalizacije lezija su pripojna gingiva i dorzum jezika. Zahvaena gingiva ima mrljaste lezije, esto u sva etiri kvadranta. Atrofini OLP je jedan od najeih uzroka deskvamativnog gingivitisa(19) . Bulozni tip OLP-a Bulozni tip OLP-a se retko susree. Lezije su vezikule i/ili bule promera od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara koje brzo pucaju ostavljajui bolne

ulceracije. Lezije su locirane na bukalnoj sluznici, esto u blizini drugih i treih molara, ponekad lateralno na jeziku, a retko na gingivi i unutranjoj strani usnica. Navedene lezije prate i hiperkeratotine strije na okolnoj sluznici . Lezije erozivnog, atrofinog i buloznog tipa OLP-a su obino bolne, praene oseajem peenja pri kontaktu s odreenom hranom, duvanskim dimom ili drugim iritansima to bolesnicima smeta prilikom govora, hranjenja i gutanja te im naruava kvalitet ivota. Za razliku od toga, retikularni, papulozni i plakozni tip obino su asimptomatski i otkriju se za vreme rutinskog pregleda(27,28). Dijagnoza Osim karakteristine klinike slike OLP-a za postavljanje tane dijagnoze potrebno je uiniti biopsiju oralne sluznice za patohistoloki nalaz tkiva zahvaenog boleu, zatim imunofluorescentnu analizu tkiva

Slika 8.-Lihen planus erozivus

Slika 9-.Lihen planus bulozus

Bitne karakteristike patohistolokog nalaza tkiva OLP-a su: hiperkeratoza, hiperparakeratoza, podebljanje stratuma granulozuma, akantoza spinoznog sloja, normalna epitelijalna maturacija,

vakuolarna degeneracija/likvefakcija bazalnog sloja i bazalne membrane (ponekad toliko intenzivno da je bazalni sloj epitela odsutan).(16,13).

Opis slika:Osnovne mikroskopske karakteristike OLP-a ukljuuju hiperkeratozu, atrofiju epitela i gusti vrpasti subepitelijalni infiltrat limfocita. Karakteristini su i izdanci lamine proprije prema epitelu nalik "zupcima pile", likvefakcijska degeneracija ili nekroza bazalnog sloja epitela i separacija epitela od lamine proprije. Pod elektronskim mikroskopom na uzorcima tkiva uzoraka oralne sluznice zahvaene OLP-om vidljivi su lomovi, napuknua i duplikature bazalne membrane. Imunohistohemijski se unutar epitela nalazi povean broj Langerhansovih elija koje verovatno uestvuju i prezentuju antigene T-limfocitima. Direktnom imunofluorescencijom vidljive su kod 90-100% sluajeva fibrinogen u zoni bazalne membrane. Uz depozite fibrinogena ponekad se mogu videti i imunoglobulini i komponente komplementa(22,24). Diferencijalna dijagnoza Postoji niz bolesti ija klinika slika moe nalikovati OLP-u, a koje se zasnivaju na temelju biopsije i patohistolokog nalaza zahvaenog tkiva. To su primeri lupus eritematodes, hronina hiperplastina kandidijaza, displazija epitela, oralna Crohnova bolest, anemina stanja, reakcija odbacivanja transplatata, sekundarni sifilis, leukoplakija, pemfigus, pemfigoid i oralni planocelularni karcinom. Biopsija ne osigurava uvek jasnu dijagnozu jer nema distinkcije izmeu OLP i lihenoidne reakcije, osim to se u poslednjem ee vide eozinofili subbazalno. Ponekad se vri i direktno imunoloko obeleavanje, a svrha je iskljuiti maligne lezije(15,16). Maligna transformacija Dok za LP koe ne postoji rizik od maligne transformacije, OLP su mnogi autori referirali kao prekancerozu. Od 1910. godine kada je objavljeno da je dijagnosticiran karcinom gingive kod pacijenta s OLP-om, mnogi su autori opisali sline sluajeve, bilo u vidu prikaza sluajeva, serija sluajeva ili velikih prospektivnih studija. U nekoliko prospektivnih i retrospektivnih studija kao i prikazima sluajeva objavljeno je da OLP ima poveani potencijal razvoja malignosti. Po navedenoj literaturi tumor povezan s OLP-om je OSCC, a udeo maligne transformacije je od 0-9% . Zbog toga se OLP prema kriterijumima Svetske zdravstvene

organizacije ubraja u prekancerozne lezije. Svi kliniki tipovi imaju tendenciju zloudne transformacije, a najveu imaju atrofine i ulcerativne/erozivne lezije OLP-a. Karcinomi veinom nastaju na jeziku ili gingivi, a vreme potrebno za transformaciju lezije OLP-a u OSCC je 1-11 godina. OSCC povezan s OLP-om ima lou prognozu zbog velike mogunosti pojave metastaza . Svi kliniki tipovi imaju tendenciju zloudne transformacije, a najveu imaju atrofine i ulcerativne/erozivne lezije OLP-a. Karcinomi veinom nastaju na jeziku ili gingivi, a vreme potrebno za transformaciju lezije OLP-a u OSCC je 1-11 godina. OSCC povezan s OLP-om ima lou prognozu zbog velike mogunosti pojave metastaza . Zatim su sledili brojni autori, koji su pored belih papula i plakovnih lezija u usnoj duplji, poeli da opisuju i brojne varijante bolesti, poevi od Poor-a 1905. godine, koji je prvi opisao vezikulo-bulozne lezije, pa ulcerozne i atrofine, koje su posebno obradili Lortat-Jacob i saradnici 1929. godine (Jandonski and Shklar, 1976)(27,28).

Cilj rada
U istraivanju je primenjena ekoloka studija kao najpogodnija za ispitivanje ove vrste bolesti. Cilj rada bio je da se prikau najee varijacije Lichen planusa na oralnoj sluzokoi.

Metod i materijal rada


Obradjeno je 35 bolesnika, koji su doli na Kliniku za stomatologiju, na Odeljenje za oralnu medicinu i parodontologiju u roku od marta 1999. do decembra 2001. godine. Posle detaljne anamneze i klinikog pregleda, analiza glikemije i krvnog pritiska, kod pojedinih erozivnih i atrofinih formi uzeti su iseci sa promenama, radi patohistoloke obrade i potvrde klinike dijagnoze.

Od 35 bolesnika 28 je bilo ena a 7 mukaraca. Najmlai bolesnik imao je 19 a najstariji 63 godine. Najvei broj obolelih bio je u starosnoj dobi izmeu 35 i 60 godina.

Od est varijanti oralnih manifestacija Lichen planus-a, erozivno-ulceroznu formu imalo je 17, retikularnu 13, dok je 5 imalo atrofinu(26,27).

REZULTATI
ErozivnoRetikularna Atrofina Ukupno ulcerozna forma forma forma Muki 5 1 1 7 enski 12 12 4 28 Ukupno 17 13 5 35 Tabela 1.-Uestalost Lihena planusa prema polnoj strukturi Erozivno-ulcerozna forma najee se dijagnostikovala na bukalnoj sluzokoi, zatim: gingivi, jeziku, tvrdom nepcu, usnama i podu usne duplje.

Najea lokalizacija retikularne forme bila je: bukalna sluzokoa, bone strane jezika, gingiva, tvrdo nepce, pod usne duplje i usne.

Atrofina varijanta bolesti bila je na: bukalnoj sluzokoi, gingivi, jeziku, tvrdom nepcu, usnama i podu usta Erozivno-ulcerozna forma bila je u obliku nepravilnih erozija ili ulceracija bledo-crvene, do tamno-crvene boje, razliite veliine, sa ili bez tendencija ka konfluiranju, na ijoj su se periferiji nalazile razne varijante belih keratotinih papula. Atrofina forma nastajala je kao rezultat zarastanja erozivno-ulceroznih oblika i manifestovala se epitelnom atrofijom. Lezije su imale glatku i sjajno-crvenu povrinu sa slabo ogranienom ivicom, oko koje su se nalazile bele linearne ili razgranate papule. Retikulama forma bolesti je bila laka za dijagnostiku, nije zahtevala patohistoloku obradu, a terapija se svodila na povremene kontrole, higijensko dijetetski reim, uveravanje bolesnika da promene nisu znak malignog oboljenja a kod nekih su preporuivali i sedative i ee kontrole kod interniste, ako su bolovali od povienog krvnog pritiska i eerne bolesti(21,22). U sluaju izolovanja Candidae ordinirani su fungicidi.

Erozivno-ulcerozna i atrofina forma zbog mogue "lihenoidne displazije" i straha za malignu transformaciju bile su i pored jasne klinike slike podvrgnute patohistolokom ispitivanju(10).

Slika 10,11. Lichen ruber planus reticularis - sluznica obraza Patohistoloka ispitivanja kod oralnih varijanata Lichen planus-a pokazala su tri glavne karakteristike.

hiperkeratozu i parakeratozu gornjih slojeva epitela,

hidropsnu degeneraciju bazalnog sloja epitela,

gustu infiltraciju limfocita u gornjem korijumu ispod epitela, erozivno-ulcerozne lezije pokazuju jaku degeneraciju bazalnog sloja i plakovni gubitak epitela. Ako su postojale vezikule videla se i epitelna separacija od vezivnog tkiva, i

atrofine lezije su pokazivale tanak i degenerisan epitel Terapija ovih oblika je vrlo kompleksna i ukljuivala je sistemsko i lokalno primenjivanje kortikosteroida. Korekciju svih stomatolokih radova koji bi mogli da iritiraju sluzokou, ekstrakciju svih destruiranih zuba, uklanjanje

radova iz oblasti protetike koji stvaraju razliku u elektrogalvanskom potencijalu, uz stalnu kontrolu da se sekundarno ne inkorporira Candida.-te tada bi davali lokalne fungicide. U terapiji se jo koriste Cyclosporin vodice za ispiranje usta, sedativi, aromatini retinoidi, krioterapija, laser i hiruko otklanjanj(29,30).

Diskusija
Wilson koji je prvi 1869. godine opisao Lichen ruber planus notirao je prisustvo oralnih lezija, kod nekih svojih bolesnika (Dostani i Dostani 1998). Silverman i saradnici su 1985. godine obradili 570 bolesnika sa oralnom lokalizacijom i nali su prevalencu kod osoba enskog pola u 67% sa prosenom starosnom strukturom od 52 godine, Iokalizacijom na obraznoj sluzokoi u 87%, erozivnoulceroznom formom bolesti u 46% i malignom transformacijom u 1,6% (Silverman et al., 1985). Atrofina forma imala je redosled lokalizacije bukalna sluzokoa, gingiva, jezik, nepce, pod usne duplje i na kraju usne(5,6).

Svi ovi nalazi poklapali su se sa rezultatima, uz konstataciju da se u prethodnim istraivanjima, koja su obavljena sedamdesetih i osamdesetih godina prologa veka, retikularna forma bolesti ee pojavljivala nego erozivnoulcerozna forma. U poslednjim istraivanjima atrofina i erozivno-ulcerozna forma su daleko zastupljenije nego klasina retikularna varijanta. Nije nadjena uzrona veza sa puenjem i oralnim Lichen planusom, niti spontane remisije bez terapije. Za ovaj dvogodinji period nije ustanovljena maligna transformacija bolesti. Rezultati se poklapaju i u proceni da vie oboljevaju sredovene ene nego mukarci, i da se nalaz Candidae u svim varijantama oboljenja moe uzeti kao sekundarno dodatni faktor, jer su neki bolesnici ili dijabetiari i hipertoniari i imali protetske nadoknade ija higijena nije bila zadovoljavajua(17,18) . Axell i saradnici, a po navodima Krogh-a, su sugerirali da infekcija Kandidom, moe da bude jedan od faktora maligne transformacije leukoplakije, i to nodularnog tipa, u ustima, a isto tako i Lichen planus-a to nije moglo da se dokae(7).

Zakljuak
Pratei dugo godina oralne promene kod Lichen planus-a, posebno u poslednje dve godine, gde su brojne dijagnoze potvrene patohistolokim analizama, moe da se zakljui:

najee varijante su: erozivno-ulcerozna, zatim retikularna pa atrofina. Ostali oblici u ovom dvogodinjem periodu nisu se javili,

ee obolevaju ene srednje ivotne dobi nego mukarci, u 90 %sluajeva anamnezom je dobijeno da je pojavi prethodio stres na poslu ili u porodici,

postoji poveana incidenca erozivno-ulceroznih formi u odnosu na istraivanja od pre 20 godina,

erozivno-ulcerozna forma zahteva kontinuirano praenje bolesnika, lokalnu i sistemsku terapiju, ne samo kortikosteroidima, ve i brojnim drugim medikamentima, pa i fizikalnim i hirurkim procedurama(21.22). Bez obzira na pristup u terapiji, remisija je ipak samo privremena. Budui da je OLR hronina bolest koja se ubraja u prekanceroze, preporuuje se pacijente redovno pregledati dva do etiri puta godinje sa ciljem ranog dijagnosticiranja oralnog karcinoma, a kako bi se smanjio morbiditet i mortalitet od OSCC-a(14).

Literatura
1. Bermejo,A.,Bermejo,M.D.,Roman,P.(1990)Lihen planus with simultanae ous involvement of the oral cavity and genitalia.Oral Surg Oral Med Oral Patrol,69(2):209-16 2. Jandinski,J.J.,Shklar,G.,(1976)Lichen planus of the gingiva.J.Periodontal,47(12):724-33 3. Silverman,S.,Gorsky,M.,Lozada-Nur,F.(1985)A prospective follow-up study of 570 patients with oral lichen planus,Persistence,remission,and maligua association.Oral Surg Oral Med Oral Patrol,60(1)30-4 4. Porter SR, Kirby A, Olsen I, Barrett W. Immunologic aspects of

dermal and oral lichen planus: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83(3): 358664. 5. Eisen D. The evaluation of cutaneous, genital, scalp, nail, esophageal, and ocular involvement in patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88(4): 4316 6. Miller CS, Epstein JB, Hall EH, Sirois D. Changing oral care

needs in the United States: the continuing need for oral medicine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91(1): 3444. 7. McCreary CE, McCartan BE. Clinical management of oral lichen

planus. Br J Oral Maxillofac Surg 1999; 37(5): 33843. 8. Axll T, Rundquist L. Oral lichen planus-a demographic study.

Community Dent Oral Epidemiol 1987; 15(1): 526. 9. Bowers KE, Sexton J, Sugerman PB. Commentary. Clin Dermatol

2000; 18(5): 4978.

10. Lodi G, Scully C, Carrozzo M, Griffiths M, Sugerman PB, Thongprasom K. Current controversies in oral lichen planus: report of an international consensus meeting. Part 1. Viral infections and etiopathogenesis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100(1): 4051. 11. Scully C, Beyli M, Ferreiro MC, Ficarra G, Gill Y, Griffiths M, et al.

Update on oral lichen planus: etiopathogenesis and management. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9(1): 86122. 12 . Edwards PC, Kelsch R. Oral lichen planus: clinical presentation

and management. J Can Dent Assoc 2002; 68(8): 4949. 13. Thorn JJ, Holmstrup P, Rindum J, Pindborg JJ. Course of various clinical forms of oral lichen planus. A prospective follow-up study of 611 patients. J Oral Pathol 1988; 17(5): 2138. 14. Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ, Zhao ZZ, Zhou XJ, Khan A,

et al. The pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13(4): 35065. 15. Brown RS, Bottomley WK, Puente E, Lavigne GJ. A retrospective

evaluation of 193 patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med 1993; 22(2): 6972. 16. Silverman S Jr, Bahl S. Oral lichen planus update: clinical characteristics, treatment responses, and malignant transformation. Am J Dent 1997; 10(6): 25963. Taneja A, Taylor CR. Narrow-band UVB for lichen planus treatment. Int J Dermatol 2002; 41(5): 2823. 17. Schoelch ML, Sekandari N, Regezi JA, Silverman S Jr. Laser management of oral leukoplakias: a follow-up study of 70 patients.

Laryngoscope 1999; 109(6): 94953. 18. Zouboulis CC. Retinoids-which dermatological indications will

benefit in the near future?. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2001; 14(5): 30315. 19. White JM, Chaudhry SI, Kudler JJ, Sekandari N, Schoelch ML, Silverman S Jr. Nd:YAG and CO2 laser therapy of oral mucosal lesions. J Clin Laser Med Surg 1998; 16(6): 299304. 20. Progr ess in understanding its malignant potential and the implications for clinical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96(1): 327. 21. Rozycki TW, Rogers RS 3rd, Pittelkow MR, McEvoy MT, el-Azhary Epstein JB, Wan LS, Gorsky M, Zhang L. Oral lichen planus:

RA, Bruce AJ, et al. Topical tacrolimus in the treatment of symptomatic oral lichen planus: a series of 13 patients. J Am Acad Dermatol 2002; 46(1): 2734. 22. Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I. Adenoid

squamous cell carcinoma. In: Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I, editors. WHO histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. 2. New York: Springer, Heidelberg; 1997. p. 15. 23. van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, van der Wal JE, Bezemer PD, van der Waal I. A review of the recent literature regarding malignant transformation of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88(3): 30710.

24. Holmstrup P, Thorn JJ, Rindum J, Pindborg JJ. Malignant development of lichen planus-affected oral mucosa. J Oral Pathol 1988; 17(5): 21925. 25. Silverman S Jr. Oral lichen planus: a potentially premalignant lesion. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58(11): 12868. 26. Zakrzewska JM. Fortnightly review: oral cancer. BMJ 1999;

318(7190): 10514. 27. Mattsson U, Jontell M, Holmstrup P. Oral lichen planus and malignant transformation: is a recall of patients justified?. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13(5): 3906. Rev Oral Biol Med 2002; 13(5): 3906. 28. McCartan B, McCreary C. What is the rationale for treating oral

lichen planus. Oral Dis 1999; 5(3): 1812. The paper received on October 21, 2008 29. Mravak-Stipeti M, Filipovi-Zore I, Pirki A, Manojlovi S, Virag M. Oral Squamous Cell Carcinoma (OSCCA) Arising from an Oral Lichen Planus Lesion-Report of Two Cases. Acta Stomatol Croat. 2003;37(3):363-4. 30. Bioina-Lukenda D. Oral Lichen Ruber - I Etiology and Pathogenesis. Acta Stomatol Croat. 2002;36(4):451-73.