IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Agama Pekerjaan Alamat : Tn.

A : Laki-laki : 61 tahun : Islam : Pensiunan PNS : Cempaka Putih barat 11, RT 08/RW 08, jakarta pusat

Tanggal Pemeriksaan : 29 maret 2012

ANAMNESA Keluhan Utama Nyeri tenggorokan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli THT RS.MRM dengan keluhan nyeri tenggorokan yang timbul mendadak dan terus menerus disertai dengan adanya demam, sakit kepala, gatal, nyeri saat menelan terutama saat menelan cairan yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. pasien mengatakan bahwa kurang lebih 3 bulan yang lalu merasakan adanya batuk yang hilang timbul, tenggorokan berdahak, dahak terasa kental dan berwarna putih kekuningan, tenggorokan terasa kering dan mulut terasa bau. pasien menyangkal adanya rasa mengganjal di tenggorokan, sesak, nyeri pada sendi, nyeri pada gigi geligi, nyeri pada bagian wajah, dahak atau cairan yang menetes ke tenggorokan, berkeringat dimalam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, rasa lelah, pasien juga menyangkal adanya keluhan pada hidung dan telinganya. Pasien mengatakan tidak pernah minum air es atau minum alkohol, tetapi ia gemar sekali memakan makanan yang banyak mengandung minyak seperti gorengan, ia juga mengaku bahwa ia adalah perokok aktif. Pasien mengaku bahwa ia hanya menggunakan obat warung tolak angin dan OBH untuk menggobati keluhanya dan belum pernah pergi berobat ke dokter. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang 4 kali dalam 3 bulan terakhir ini dan belum pernah di obati karena merasa keluhanya itu semakin hari semakin berkurang, tetapi kambuh-kambuhan. Pasien menyangkal adanya penyakit seperti asma, alergi, diabetes dan penyakit jantung.

Reflek cahaya +/+ : teraba sebuah massa di regio coli anterior sebesar kacang tanah dengan konsistensi kenyal.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. T: 38ºC STATUS GENERALIS Kepala Mata - : Normocephal Konjungtiva Sklera Pupil : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat. batas tegas. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : Tidak dilakukan pemeriksaan. kecuali pemeriksaan suhu. Isokor. mobile dan sedikit nyeri pada penekanan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan Leher Thorax Abdomen Ekstremitas o o Edema Sianosis : ekstrimitas atas kanan dan kiri (-/-) : ekstrimitas bawah kanan dan kiri (-/-) Neurologis o Refleks fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan o Refleks patologis Genitalia .

STATUS LOKALIS TELINGA BAGIAN Preaurikuler KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus Kongenital Radang Tumor Trauma Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi Kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks Cahaya Gambar KANAN Tidak ada kelainan Putih perak + + KIRI Tidak ada kelainan Putih Perak + + - Aurikuler Retroaurikuler CAE Membran Timpani Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Webber Tes Swabach Kanan Tidak Dilakukan Kiri .

tuba eustachius Tidak dilakukan .HIDUNG Pemeriksaan Keadaan Luar Rhinoskopi Anterior Bentuk dan Ukuran Septum deviasi Mukosa Sekret Krusta Konka Inferior Polip/tumor Pasase udara Kanan Kiri Normal Normal Tidak ada septum deviasi tenang tenang Eutrofi Eutrofi + baik + baik Rhinoskopi Posterior Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.

CAVUM ORIS DAN OROFARING .

gangren radiks (+) Tidak ada deviasi. terdapat sekret kental berwrana putih kekuningan (+) (-) Keterangan 1.Bagian Mukosa Lidah Gigi Geligi Uvula Pilar Halitosis Tonsil Gambar Keterangan Tenang Tidak ada deviasi Tidak Lengkap. Kartilago aryepiglotika 4. Rima glotis 7. simetris + Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Tenang +/+ T1-T1 +/+ tidak melebar. Plika vokalis 6. permukaan tidak rata. Tenang +/+. Trakea . Kartilago arytenoid 3. -/-/- Faring Laring Epiglotis Kartilago arytenoid Plika aryepiglotika Plika vestibularis Plika vikalis Rima glotis Trakea Tidak diperiksa Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Mukosa Granula Post nasal drip Hiperemis. Epiglotis 2. Plika vestibularis 5.

mobile dan sedikit nyeri pada penekanan PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang belum dilakukan. tidak ada deviasi trakea teraba sebuah massa di regio coli anterior sebesar kacang tanah dengan konsistensi kenyal. RESUME Pasien laki-laki usia 61 tahun datang ke Poli THT RS.MRM pada tanggal 29 maret 2012 dengan keluhan nyeri tenggorokan yang timbul mendadak dan terus .Bentuk . Cranialis Keterangan Simetris - LEHER Bagian Leher Bentuk Massa Keterangan Simetris.MAXILLOFACIAL Bagian Maxillofacial . batas tegas.Parese N.

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum tampak sakit sedang. Pasien gemar sekali memakan makanan yang banyak mengandung minyak seperti gorengan. tenggorokan berdahak. pada pemeriksaan leher teraba sebuah massa di regio coli anterior sebesar kacang tanah dengan konsistensi kenyal. pasien mengatakan bahwa kurang lebih 3 bulan yang lalu merasakan adanya batuk yang hilang timbul. tanda vital suhu 38ºC. tenggorokan terasa kering dan mulut terasa bau. mobile dan sedikit nyeri pada penekanan. permukaan tidak rata terdapat sekret kental berwarna putih kekuningan. nyeri saat menelan terutama saat menelan cairan yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. gatal. batas tegas. Pasien mengatakan keluhannya ini pernah ia alami sebaanyak 4 kali dalam 3 bulan terakhir. pemeriksaan cavum oris terdapat gangren radiks dan halitosis. DIAGNOSIS KERJA - Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut Limfadenitis - DIAGNOSIS BANDING KOMPLIKASI Sinusitis Otitis media Abses peritonsil Abses parafaring Abses retrofaringeal Epiglotitis Laringitis Peneumonia Penyakit jantung rematik . dahak terasa kental dan berwarna putih kekuningan.menerus disertai dengan adanya demam. sakit kepala. dan ia adalah perokok aktif. pada pemeriksaan faring didapatkan mukosa faring hiperemis. dinding faring posterior bergranula. Pasien mengatakan bahwa ia hanya menggunakan obat warung tolak angin dan OBH untuk menggobati keluhanya dan belum pernah pergi berobat ke dokter.

Kontrol ke dr.- Glomerulonefritis PENATALAKSANAAN Lokal  Obat kumur (antiseptik) Sistemik Antibiotika : kausatif Analgetika : simtomatik Antipiretik : simtomatik Kortikosteroid : simtomatik Ekspektoran : simtomatik Nasihat  menggunakan obat secara teratur dan sesuai anjuran berhenti merokok dan mengurangi makan makanan yang banyak mengandung minnyak. Minum air hangat Kontrol kembali ke poli THT jika keluhan bertambah berat atau obat habis. Gigi     RENCANA LANJUTAN - Pemeriksaan darah rutin PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : bonam .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.