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PROTOCOLO PARA LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Toda actuacin inspectiva de investigacin relacionada con un accidente de trabajo debe efectuarse

siguiendo la siguiente secuencia en la medida de lo posible: 1.1) Recopilacin de Informacin y Evidencias.Antes de dirigirse a lugar del accidente, el inspector asignado a la actuacin inspectiva de investigacin, debe verificar si el empleador del accidentado, la empresa donde ocurri el accidente o el centro mdico asistencial, ha remitido al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo la notificacin correspondiente al accidente por investigar, la cual en caso afirmativo, debe recabar. Esta informacin preliminar, as como la que obtenga al momento de comenzar su actuacin inspectiva (informe de investigacin efectuado por la empresa, fotos, videos o grabaciones relacionadas con el accidente, declaraciones de testigos y otras personas involucradas en el accidente), debe utilizarla el inspector como punto de partida para la investigacin correspondiente. Despus de recabar la referida informacin preliminar, se debe comenzar el proceso de investigacin verificando el da, la hora y el lugar de la ocurrencia del accidente. Seguidamente, se deber recopilar y recabar toda la informacin adicional posible relacionada al accidente y al accidentado: Agente material causante del accidente y condiciones de ste Puesto de trabajo y sus condiciones Circunstancias en las que se produjo el accidente Formacin y experiencia del accidentado Elaboracin del anlisis y control de riesgos en relacin con el trabajo que origin el accidente. Implementacin de medidas de control de riesgos establecidas Mtodo de trabajo utilizado por el accidentado Existencia de un procedimiento o instructivo escrito de trabajo Existencia de directivas o estndares de seguridad y salud ocupacional relacionados con el acto o condicin que origin el accidente. Elaboracin de un Anlisis de Seguridad del Trabajo antes de efectuar la labor que origin el accidente
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Estado psicosomtico del accidentado al momento del accidente Datos complementarios que se juzguen de inters para describir secuencialmente el accidente y explicar cmo se desencaden. En el proceso de recopilacin de informacin y evidencias, incluyendo la realizacin de entrevistas y reconstruccin de los hechos (en lo posible) para efectuar la correspondiente investigacin, se debe tener en cuenta lo siguiente: Evitar enfatizar la bsqueda de responsabilidades y responsables. La investigacin tcnica de un accidente tiene como finalidad primera identificar "causas" para prevenir la repeticin del evento. Aceptar solamente los hechos probados. Se debe recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos. Efectuar la recopilacin de informacin y evidencias, as como las entrevistas, lo ms inmediatamente posible despus de ocurrido el accidente. Ello garantizar que los datos recabados se ajusten con ms fidelidad a la situacin existente en el momento de la ocurrencia del accidente. En el proceso de recopilacin de evidencias, se debe efectuar las preguntas quin? / qu? / cundo?, dnde?, cmo? Considerar siempre las cuatro fuentes de evidencia (4 Ps): Personas que participaban en la labor u operacin que origin el accidente y las que lo presenciaron. Posiciones de personas, mquinas herramientas, instalaciones, equipos y vehculos involucrados en el accidente. Partes de mquinas, herramientas, instalaciones, equipos y vehculos que originaron el accidente o fueron daados como consecuencia del mismo. Papeles (actas de capacitacin e instruccin, anlisis de la seguridad del trabajo (AST) , procedimientos, e instructivos de trabajo, directivas y estndares de seguridad y salud en el trabajo, reportes y listas de inspeccin, hojas de seguridad de sustancias peligrosas, exmenes mdicos pre ocupacionales, y ocupacionales, etc.). La toma de datos debe efectuarse, en lo posible, en el mismo lugar donde ocurri el accidente, tratando de verificar que no se hayan modificado las condiciones del lugar, de las instalaciones, de los equipos, etc. Se debe tratar de efectuar la reconstruccin de los hechos que originaron el accidente, para lo cual es importante y en muchos casos imprescindible, conocer las condiciones del lugar, as como la disposicin de mquinas, herramientas, equipos, materiales y

objetos al momento del accidente, incluyendo la organizacin del espacio de trabajo y el estado del entorno fsico y ambiental. Analizar todos los aspectos que hayan podido tener influencia como factor causal del accidente. Considerar las condiciones materiales del trabajo (instalaciones, equipos, medios, etc.), las organizativas (mtodos, procedimientos, supervisin, etc.), las relacionadas al trabajador accidentado (comportamiento humano, calificacin profesional o tcnica, capacitacin en la tarea, competencia relacionada con la prevencin de riesgos, actitud, estado psicosomtico, etc.) y las relacionadas con el entorno fsico y medioambiental (orden, limpieza, iluminacin, etc.). Verificar si el mtodo o situacin de trabajo en el momento del accidente corresponda a las condiciones habituales o se haba introducido algn cambio ocasional. Entrevistar, siempre que sea posible al accidentado. Es la persona que puede facilitar la informacin ms fiel y real sobre el accidente. Entrevistar asimismo a los testigos presenciales, al jefe inmediato del accidentado, y a otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo o realicen labores similares a la que ocasion el accidente. En general, se debe entrevistar a toda persona que pueda aportar datos referentes al accidente y al accidentado, incluyendo al personal perteneciente al rea de prevencin de riesgos laborales y a los miembros del comit de seguridad y salud en el trabajo. Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente. Se debe evitar las influencias entre los distintos entrevistados. Es recomendable siempre que sea posible, que los testigos den su testimonio por escrito y lo firmen. Cuando ste sea el caso, se puede recabar varios testimonios simultneamente. En una fase avanzada de la investigacin, puede ser til reunir a varios entrevistados cuando se precise clarificar versiones no coincidentes. Cuando se vaya a efectuar una entrevista, debe explicrsele al entrevistado el propsito de la misma, luego pedirle que relate lo sucedido. Es recomendable seguir las siguientes pautas cuando se efecten entrevistas: Destacar los beneficios de la investigacin de accidentes Enfatizar el enfoque preventivo de la investigacin Entrevistar de preferencia individualmente y en privado Entrevistar lo ms pronto posible Entrevistar en un lugar adecuado Lograr que el entrevistado se sienta tranquilo y cmodo Reaccionar siempre en forma positiva Obtener la versin personal del entrevistado
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Efectuar preguntas abiertas y resumir lo que se escucha Tomar notas breves y repasarlas con el entrevistado Dejar la comunicacin abierta para entrevistas posteriores Agradecer la colaboracin y despedirse amablemente Se debe tratar de concluir la etapa de recopilacin de informacin y entrevistas, obteniendo un relato cronolgico confiable y plausible de los acontecimientos acontecidos previamente a la ocurrencia del accidente. Si debe contar, de ser posible, con grabaciones de las entrevistas, con registros fotogrficos o flmicos del lugar y circunstancias en que ocurri el accidente, tratando de efectuar una reconstruccin del mismo. Tambin se puede requerir recoger muestras para realizar un anlisis posterior o solicitar un peritaje tcnico efectuado por un especialista. 1.2) Anlisis de la Informacin y Determinacin de la Causalidad.Para efectuar el anlisis de la informacin y evidencias obtenidas en el proceso de investigacin del accidente a fin de determinar las diversas causas que lo originaron, se debe emplear la metodologa de anlisis e investigacin de accidentes denominada Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas, y en forma complementaria, a fin de lograr ms precisin en la definicin causal del accidente, las tcnicas del rbol de Causas y de los Diagramas Causa Efecto. 1.2.1) Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas (TASC).Este mtodo, tambin llamado de Anlisis de la Cadena Causal, est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida material o dao personal. Para efectuar el anlisis de causalidad, se parte de la prdida o lesin ocasionada por el accidente que se investiga, y se asciende lgica y cronolgicamente a travs de la cadena causal, pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la figura que se muestra a continuacin. En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapa anterior, interrogando sobre el porqu de la ocurrencia reiteradamente.

La secuencia de aplicacin de la metodologa TASC para el caso de un accidente de trabajo viene a ser la siguiente: a) Estipulacin de lesiones producidas por el accidente Ejemplo: Quemadura en los dedos pulgar e ndice de la mano derecha. b) Estipulacin de los contactos con energas o sustancias que causaron el accidente Ejemplo: Contacto con energa elctrica. c) Determinacin de las causas inmediatas o directas (actos y/o condiciones inseguras o sub estndar) que originaron los contactos o energas que causaron el accidente Ejemplo: Desenchufar un taladro elctrico que tena su cable de alimentacin con aislamiento deteriorado (condicin insegura) jalando de dicho cable (acto inseguro), en lugar de desconectar el equipo tirando del enchufe del mismo. Nota: Para determinar que una condicin o un acto es sub estndar, se requiere necesariamente estipular con respecto a que normativa o estndar se est cotejando la condicin u acto en cuestin (norma jurdica nacional / extranjera, norma tcnica nacional / extranjera, norma o estndar de la empresa / grupo empresarial, etc.) d) Determinacin de las causas bsicas o raz (factores personales y factores del trabajo) que originaron las causas inmediatas determinadas en el paso anterior Ejemplo: Falta de capacitacin del accidentado (no sabe) en prevencin de riesgos elctricos, especficamente en lo que respecta a la forma adecuada de desconectar un equipo
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elctrico (factor personal) y al uso del taladro con el cable deteriorado (factor del trabajo), por no haberse detectado el desgaste del aislamiento del cable antes de usarse el equipo. e) Determinacin de las causas relacionadas con la falta de control administrativo o fallas en el sistema de gestin de la seguridad y salud en el trabajo que originaron las causas bsicas determinadas en el paso anterior. Ejemplo: No se cuenta con un programa de capacitacin para garantizar la competencia del personal en materia de seguridad y salud en el trabajo, ni tampoco con un cronograma de inspecciones de equipos de accionamiento elctrico que asegure su idoneidad antes de ser utilizados. Se presenta a continuacin un listado referencial para facilitar la aplicacin de la metodologa TASC para el caso de un accidente de trabajo:
A.- Tipo de Contacto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con) Golpeado por (objeto en movimiento) Cada a un desnivel Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) Atrapado por (puntos filosos y cortantes) Atrapado en (agarrado, colgado) Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado) Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin no ionizante, radiacin ionizante, sustancias custicas, sustancias cidas, sustancias txicas, agentes biolgicos, ruido, vibracin, atmsfera con deficiencia de oxgeno, atmsfera con gases txicos, partculas volantes) Sobreesfuerzo por exceder la capacidad fsica, aspectos ergonmicos Falla del equipo, de la herramienta, de la maquinaria, de la instalacin Derrames, escapes al ambiente Otros tipos de contacto

9. 10. 11. 12.

B.- Causas Inmediatas / Directas B.1.- Actos Inseguros / Sub estndar por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Manejo de equipo sin autorizacin o con autorizacin vencida Falla de seales de maniobra u otra advertencias o seales Falla en el control de energa peligrosa (bloquear / contener) Manejo inadecuado o velocidad inadecuada Anular o puentear dispositivos de seguridad Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehculo No utilizacin o uso inapropiado del EPP Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipo de izaje Almacenamiento inadecuado Manipulacin o levantamiento manual de carga inadecuado Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operacin
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12. 13. 14. 15. 16. 17.

Manutencin del equipo en operacin Bromas, acto temerario, osada, negligencia, exceso de confianza Distraccin, falta de concentracin / coordinacin Uso inapropiado de equipo, herramienta, mquina, vehculo No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo Otros actos inseguros / sub estndar

B.2.- Condiciones Inseguras / Sub estndar por: 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado Herramienta, equipo, maquinaria, instalacin defectuosa o hechiza Congestin en el lugar de trabajo o accin restringida / limitada Sistema de advertencia / sealizacin inexistente o inadecuado Riesgo de explosin o incendio por atmsfera, sustancias u objetos Desorden, aseo inexistente o deficiente Exposicin a ruido, vibraciones Exposicin a radiacin no ionizante / ionizante Exposicin a temperaturas extremas (frio / calor) Exposicin a sustancias qumicas peligrosas Iluminacin inexistente / inadecuada Ventilacin inexistente / inadecuada Exposicin a atmsfera peligrosa (con falta de oxgeno / txica) Abertura, borde de losas /plataforma sin proteccin contra cada Hecho vandlico / delincuencial Otras condiciones inseguras / sub estndar

C.- Causas Bsicas / Raz C.1.- Factores Personales I.- Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Limitacin o exceso de estatura, peso, tamao, fuerza y/o alcance Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo Sensibilidad o alergia a sustancias o materiales Hipersensibilidad a niveles elevados de temperatura o sonido Deficiencia en la visin Deficiencia en la audicin Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) Deficiencia en la capacidad respiratoria Discapacidades fsicas permanentes Incapacidad fsica temporal Otras causas

II.- Capacidad Mental / Psicolgica Inadecuada por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Temores y fobias Disturbios emocionales Enfermedades mentales Nivel de inteligencia Dificultades para la compresin Criterio errado / errores de juicio Fallas de coordinacin Reaccin inadecuada y/o lenta Fallas de motricidad Lentitud para aprender 7

11. 12.

Mala memoria Otras causas

III.- Aspecto Fisiolgico Inadecuado por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Lesin o enfermedad Fatiga por exceso de trabajo Fatiga por falta de descanso Fatiga por tensin emocional Exposicin a atmsfera contaminada Exposicin a temperaturas extremas Deficiencia de oxigeno Altura sobre el nivel del mar Movimiento o postura restringida Insuficiencia de azcar en la sangre Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas Otras causas

IV.- Aspecto Psicolgico Inadecuado por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Exceso de emociones positivas o negativas Fatiga por exceso de trabajo mental Demandas extremas de opinin / decisin Rutina, monotona, labor sin importancia Demandas extremas de concentracin / percepcin Actividad insignificante, carente de sentido o degradante Instrucciones / exigencias confusas Exigencias conflictivas, acoso sexual Preocupacin por problemas personales, familiares o laborales Depresin, ansiedad Frustracin, mal humor, ira Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas Presin del supervisor o jefe por la produccin Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de produccin Otras causas

V.- Falta de Conocimiento debida a: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inexperiencia Orientacin faltante / deficiente / inadecuada Capacitacin / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada Capacitacin / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada Capacitacin / entrenamiento / instruccin mal entendida Carencia de capacitacin o informacin respecto al control de los riesgos relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto, actividad o tarea especfica relacionada con el accidente Otras causas

7.

VI.- Falta de Habilidad debida a: 1. 2. 3. 4. 5. Instruccin inicial faltante / deficiente / inadecuada Entrenamiento faltante / deficiente / inadecuado Ejecucin poco frecuente Falta de asesoramiento / orientacin Comprensin inadecuada de instrucciones / entrenamiento
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6. 7.

Incompetencia personal, tcnica o profesional Otra causas

VII.- Motivacin Inadecuada debida a: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Permisividad, tolerancia o premiacin al desempeo inadecuado Sancin o desconocimiento al buen desempeo Falta de incentivos Frustracin por expectativas laborales insatisfechas Actitudes agresivas del supervisor o jefe Exigencia excesiva para el ahorro de tiempo y recursos La necesidad de ganar mritos ante el supervisor o jefe La necesidad de captar la atencin de otros Falta de disciplina y control Presin de los compaeros de trabajo Mal ejemplo del supervisor o jefe Retroalimentacin inexistente o inadecuada del desempeo Refuerzo inexistente o inadecuado del comportamiento deseable Falta de incentivos o incentivos inapropiados Otras causas

C.2.- Factores de Trabajo VIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisin debida a: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Relaciones jerrquicas confusas o conflictivas Confusin o conflicto en la asignacin de responsabilidades Asignacin de autoridad y/o responsabilidades inadecuada Polticas, procedimientos, directivas y/o pautas de accin inadecuadas Objetivos, metas y/o normas contradictorias Planificacin y/o programacin inadecuada del trabajo Instrucciones, orientacin y/o entrenamiento requerido inadecuado Suministro de documentos o publicacin de guas de referencia, directiva o asesoramiento inadecuadas Identificacin y evaluacin inadecuada de las exposiciones a riesgo Desconocimiento de la labor por parte del supervisor Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte del supervisor Medicin y evaluacin deficiente del desempeo Inadecuada o incorrecta retroalimentacin del desempeo al supervisado. Otras causas

IX.- Ingeniera Inadecuada debida a: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Evaluacin inadecuada de las exposiciones a riesgo Consideracin inadecuada de factores ergonmicos / humanos Criterios inadecuados en el diseo, las especificaciones y/o las normas Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto Evaluacin inadecuada de los requerimientos y la capacidad operativa Seleccin inadecuada de controles y protecciones Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operacin de equipos. Evaluacin inadecuada de los cambios al proceso, equipos, procedimientos e instalaciones. Otras causas

X.- Adquisiciones Inadecuadas debidas a: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Especificaciones deficientes o inadecuadas de rdenes y pedidos Fallas u omisiones en la seleccin de materiales, equipos e implementos Especificaciones inadecuadas a los proveedores Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho Fallas en la inspeccin durante el proceso de recibo y aceptacin Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos para la salud de los productos y sustancias peligrosas (hojas MSDS) Manejo incorrecto de materiales y sustancias Almacenamiento inadecuado de materiales y sustancias Transporte inadecuado de materiales y sustancias Fallas en la identificacin de materiales peligrosos Disposicin inadecuada de residuos y desperdicios Seleccin inadecuada de proveedores y/o contratistas Otras causas

XI.- Mantenimiento Inadecuado debido a: a) Fallas en el Mantenimiento Preventivo por: 1. Evaluacin inadecuada de las necesidades 2. Lubricacin y servicio inadecuado 3. Ajuste y/o ensamblajes inadecuados 4. Limpieza y revisin deficiente 5. Otras causas Reparacin Inadecuada por: 1. Deficiente comunicacin de las necesidades 2. Inadecuada programacin del trabajo 3. Errores en el diagnostico del problema 4. Errores en la sustitucin de partes 5. Otras causas

b)

XII.- Herramientas, Equipos, Vehculos Inadecuados por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fallas en la evaluacin de necesidades y/o riesgos Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonmicos Estndares y/o especificaciones inadecuadas Fallas en su disponibilidad Ajuste, reparacin y/o mantenimiento inadecuado Recuperacin o reacondicionamiento inadecuado Deficiencias en la remocin y/o sustitucin de repuestos y/o partes Otras causas

XIII.- Uso y Desgaste Excesivo por: 1. 2. 3. 4. 5. Planificacin inadecuada del uso Extensin indebida de la vida til Deficiencia en la inspeccin y/o seguimiento Cargas o ciclos de uso excesivos Mantenimiento deficiente
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6. 7. 8.

Utilizacin por personal no calificado ni entrenado Uso para fines distintos al de su diseo Otras causas

D.- Falta de Control D.1.- Fallas en los Estndares de Trabajo porque: D.1.1.- No se cuenta con Estndares de Trabajo D 1.2.- Los Estndares de Trabajo presentan inadecuaciones por: a) b) c) d) e) Elaboracin inadecuada / incompleta Comunicacin inadecuada Encontrarse desactualizados No cumplir con exigencias legales Cumplimiento inadecuado

D.2.- Fallas en el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo porque: D.2.1.- No se cuenta con SGSyST D.2.2.- El SGSyST presenta inadecuaciones: a) En el Procedimiento de IPER porque: 1. 2. 3. 4. 5. 6. No existe o no se aplica No se incluye actividades rutinarias No se incluye actividades no rutinarias No se incluye las actividades de todo el personal No se incluye a contratistas, proveedores y/o visitantes No se incluye infraestructura, equipos y/o materiales provistos por la empresa o terceros 7. No se incluye los riesgos de entorno originados por la proximidad del lugar de trabajo a otras labores, actividades u operaciones 8. Otras causas b) En las Medidas de Control de Riesgos porque:

1. No se implementan las medidas de control de riesgos 2. Las medidas de control de riesgos no se priorizan
de acuerdo al siguiente orden de prioridad: 2.1) Eliminacin del peligro que origina el riesgo 2.2) Sustitucin del peligro 2.3) Tratamiento, control o aislamiento de los peligros adoptando medidas tcnicas o administrativas 2.4) Sealizacin, alertas, supervisin, instructivos de trabajo 2.5) Equipos de proteccin personal adecuados asegurando que los trabajadores los usen y conserven correctamente 3. Las medidas de control de riesgos no se implementan oportunamente 4. Las medidas de control de riesgos no son eficaces
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5. Otras causas
c) En la Planificacin del Trabajo porque: 1. No se capacita al personal en la tarea u operacin a ejecutar o la capacitacin es inadecuada 2. No se capacita al personal para que tenga competencia en la prevencin de los riesgos relacionados con la tarea u operacin que va a ejecutar o la capacitacin es inadecuada 3. No se efecta el Anlisis de Seguridad del Trabajo (AST) 4. No se evala si el personal tiene la aptitud fsica o mental requerida para la tarea u operacin 5. No se evala si el estado psicosomtico del personal es adecuado para ejecutar la tarea u operacin 6. Otras causas d) En el Control Operacional porque: 1. No se efecta monitoreo de agentes fsicos, qumicos, biolgicos y de factores de riesgo ergonmico 2. No se utilizan permisos de trabajo para actividades crticas 3. No se controlan los bienes, equipos y servicios adquiridos 4. No se controla a los contratistas, proveedores y/o visitantes que ingresan al lugar de trabajo 5. No se cuenta con supervisin del trabajo u operacin 6. Otra causas e) En la Preparacin y Respuesta ante Emergencias porque: 1. No se cuenta con extintores o stos no son suficientes 2. La sustancia extintora es inadecuada para el fuego a extinguir 3. Los extintores no se encuentran sealizados / ubicados adecuadamente 4. No se capacita en el manejo de extintores 5. No se cuenta con camilla adecuada 6. No se cuenta con botiqun de primeros auxilios 7. El botiqun de primeros auxilios es incompleto / inadecuado 8. El personal no tiene capacitacin en primeros auxilios 9. No se conocen los telfonos para solicitar ayuda en emergencias 10. No se cuenta con equipos de comunicacin para casos de emergencia 11. No se efectan simulacros de emergencias 12. Otras causas f) En la Verificacin y Accin Correctiva porque: 1. No se tiene un programa de inspecciones 2. El programa de inspecciones es inadecuado 3. No se definen acciones correctivas como resultado de las inspecciones o las acciones correctivas que se especifican no son eficaces 4. Las acciones correctivas producto de las inspecciones no se implementan o se implementan tardamente 12

5. No se investigan los accidentes, casi accidentes y /o emergencias, o si se investigan, no se concluye en la determinacin de acciones correctivas 6. Las acciones correctivas producto de la investigacin de incidentes (accidentes, cuasi accidentes y emergencias) no son eficaces, no se implementan o se implementan tardamente 7. Otras causas

1.2.2) Tcnica del rbol de Causas Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos. El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes entre ellos, facilitando de manera notable, la deteccin de causas aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir. Inicindose en el evento del accidente, el proceso va remontando retrospectivamente su bsqueda hasta donde se tenga que interrumpir la investigacin. El rbol causal finaliza cuando: Se llega a identificar las causas primarias del accidente investigado, que son las que han propiciado la gnesis del evento, no precisndose desde el punto de vista del proceso de investigacin de causas explicativas anteriores. Las causas primarias siempre estn relacionadas directa o indirectamente con el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa. Debido a que la recopilacin de informacin y evidencias es incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron un determinado hecho o situacin. La elaboracin del rbol de causas tiene por finalidad mostrar las inter-relaciones entre todos los hechos o situaciones que han contribuido a que se produzca el accidente. Puede ser importante, pero no es imprescindible, diferenciar los hechos que son de carcter permanente en el tiempo, de aqullos que son ocasionales. Para tal fin, se puede utilizar dos cdigos grficos al momento de elaborar el rbol de causas, usando por ejemplo el cuadrado para identificar el hecho permanente, y el crculo para identificar el hecho ocasional: HECHO PERMANENTE
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HECHO OCASIONAL

La elaboracin del rbol de causas conviene efectuarla de arriba hacia abajo o de izquierda a derecha, partiendo del ltimo suceso (dao o lesin). A partir de este suceso ltimo (dao o lesin), se determinan los hechos que son sus antecedentes inmediatos y luego se prosigue con el desarrollo del rbol, remontndose sistemticamente de hecho en hecho mediante la formulacin de las siguientes preguntas: Qu evento tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? Tuvieron que ocurrir adems otros eventos? Si codificando llamamos al hecho analizado (x), las preguntas formuladas lneas arriba se pueden expresar como sigue: Qu antecedente (y) ha causado directamente (x)?. Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido varios antecedentes (y, z,...) para que haya ocurrido (x)? En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos, podemos encontrarnos con distintas posibilidades: Primera posibilidad: cadena causal El hecho (x) tiene un solo antecedente (y), y su relacin es tal, que (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera producido previamente. En este caso, se dice que (x) e (y) constituyen una cadena causal, siendo (y) el antecedente y (x) el consecuente. Lo que equivale a decir que el hecho (y) es necesario y suficiente para que ocurra (x). Esta relacin se representa grficamente como sigue: (y) (x) Ejemplo: Se cae la carga suspendida de una gra (x), porque se rompi el gancho de sujecin (y) Decimos que la cada de la carga, hecho (x), tiene su antecedente en la rotura del gancho de sujecin, hecho (y):

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Segunda posibilidad: conjuncin El hecho (x) no tendra lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola ocurrencia del hecho (y) no garantiza que se origine del hecho (x). Para que el hecho (x) ocurra, se requiere que adems del hecho (y), se produzca tambin el hecho (z). Por lo tanto, el hecho (x) tiene dos antecedentes, (y) y (z). Lo que equivale a decir que (y) es necesario para que ocurra (x), pero no suficiente. Igualmente, (z) es necesario para que ocurra (x), pero no suficiente. En este caso, se dice que (y) con (z) forman una conjuncin que origina (x). Esta relacin se representa grficamente como sigue: (y)

] (x)
(z) Cabe aclarar que (y) y (z) son hechos independientes, no estando causalmente relacionados entre s. Ejemplo: Al momento de pasar junto a una instalacin de aire comprimido (y), un trabajador es impactado en la cabeza (x) por un pedazo de tubera que se rompe por exceso de presin (z). La rotura de la tubera (z) y la presencia del trabajador en el lugar donde se produce la rotura (y), son dos hechos causalmente independientes entre s, pero los cuales se requiere que sucedan simultneamente (en conjuncin), para que tenga lugar el impacto del pedazo de tubera en la cabeza del trabajador (x).

Tercera posibilidad: disyuncin Varios hechos (x1), (x2) tienen como nico hecho antecedente (y) y su relacin es tal, que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se produciran si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y). En el caso, en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y (x2), se dice que constituye una disyuncin. Esta relacin se representa grficamente como sigue: (x1) (y) (x2)
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Cabe aclarar que (x1) y (x2) son hechos independientes, no estando causalmente relacionados entre s. Ejemplo: Un corte imprevisto de corriente elctrica (y) origina la falla de una mquina (x1) y la cada por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2). En este caso, un solo hecho antecedente: el corte imprevisto de la corriente elctrica (y), da lugar a dos hechos consecuentes: la falla de la mquina (x1) y la cada del trabajador por las escaleras (x2). Sin embargo, los dos hechos consecuentes: la falla de la mquina (x1) y la cada del trabajador por las escaleras (x2), son hechos causalmente independientes. Para que se caiga el trabajador por las escaleras (x2), no es necesario que falle la mquina (x1), y viceversa. Cuarta posibilidad: independencia No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes sin relacin causal entre ellos. En la representacin grfica, (x) e (y) no estn conectados por ningn smbolo: (y) (x)

Ejemplo: El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de operacin de una mquina (x) y la rotura del gancho de una gra (y) distante de la referida mquina, son eventos causalmente independientes.

EJEMPLO DE APLICACIN DE LA ELABORACIN DEL ARBOL DE CAUSAS

En una empresa dedicada a la fabricacin de pan, y situada en las afueras de una poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en la jornada de noche, para lo cual, el conductor- repartidor utiliza el camin de reparto de la empresa.
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El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra con que ste no arranca, razn por la qu decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de la empresa, la cual se utiliza excepcionalmente como auxiliar. Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes. Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un rbol, resultando gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta al camin de reparto, y una posterior revisin efectuada, demostr que los frenos estaban en mal estado.

ANLISIS Partiendo del hecho del accidente (lesin del conductor), debemos efectuar dos preguntas bsicas reiteradamente para cada hecho que vaya apareciendo: 1) Qu fue necesario que ocurriera para causar el hecho? 2) Esa ocurrencia fue suficiente para causar el hecho? Se sigue el mismo proceso de interrogacin para cada nuevo hecho que se encuentre como antecedente de un hecho analizado, hasta identificar las causas primarias, que son aquellas que ya no requieren explicacin.

ARBOL DE CAUSAS

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1.2.3) Tcnica de los Diagramas Causa - Efecto Tambin llamado Diagrama de Ishikawa, es un mtodo de anlisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el rea de calidad. El mtodo puede tambin ser empleado para el anlisis de accidentes de trabajo, sobre todo en casos de accidentes graves incidentes de alto potencial de dao, en los que el anlisis puede presentar complejidad y no se sabe a priori cules pueden ser las causas principales. Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en los cuatro aspectos que intervienen en el desarrollo de la actividad que se realiza en un puesto de trabajo:
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Mtodo: Se debe determinar qu mtodo de trabajo se utiliz y si exista una instruccin o procedimiento de trabajo que especificara cmo se debe desarrollar el trabajo en forma segura. Persona: Se deben determinar los aspectos humanos (capacitacin, aptitud para el puesto, experiencia, actitud, supervisin, estado fsico, psicolgico, emocional, rgimen laboral) que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente. Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin individual y/o colectiva utilizaba el accidentado al momento del accidente, si stos eran los adecuados o requieren mejorarse o cambiarse, si eran suficientes o era necesario disponer de equipos de proteccin adicionales para ejecutar la actividad en forma segura. Tambin hay que verificar si haba productos, sustancias, atmsferas o energas peligrosas involucradas en el accidente, as como los factores ergonmicos involucrados. Mquina/Equipo/Instalacin: Deben evaluarse todas las condiciones, factores y situaciones relacionadas con la maquinaria, los equipos, las instalaciones, las herramientas y los vehculos usados en la actividad o tarea que origin el accidente, o que se encontraban ubicados en la proximidad del lugar donde ocurri el mismo, a fin de determinar si tuvieron relacin causal con la ocurrencia del evento accidental. Para la elaboracin del diagrama de causa - efecto, se ubica a la derecha el suceso que ha ocasionado el accidente o incidente, y desde la izquierda se traza una flecha que divide el rea donde se va a efectuar la graficacin por la mitad. Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que representan cada uno a los cuatro aspectos referidos (mtodo, persona, material, mquina/equipo/instalacin/herramienta). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha, siguiendo la misma metodologa. Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los reiterados porqus. Cada antecedente encontrado al preguntar por qu para un aspecto dado, se sita en una flecha dirigida hacia la flecha principal del aspecto. Segn avanza el nivel del
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porqu que responde, la flecha se va situando de forma paralela a la central cada vez ms alejada de sta. A su vez, se utiliza el sistema de los reiterados porqus para cada uno de los referidos antecedentes, y los hechos encontrados se sitan junto a flechas paralelas que apuntan hacia el antecedente y se alejan de la flecha del aspecto, segn el nivel de porqu que responde. Y as sucesivamente, hasta llegar a las causas raz en cada rama. El aspecto del diagrama causa-efecto es el de una espina de pescado, por eso el referido diagrama tambin toma este nombre. A continuacin se muestra la estructura del referido diagrama y un ejemplo de su aplicacin para investigar un accidente:

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EQUIPO

Se colocan las matrices que se cambian en la misma plataforma reduciendo el rea disponible Plataforma de trabajo sin barandilla de seguridad

MATERIAL Altura de cada de 0.80m. No hay barandilla (no lo exige la normativa) Pisada fuera del borde de la plataforma de trabajo

No hay habilitada una superficie adicional a la plataforma para colocar las matrices en proceso de cambio La plataforma llega hasta un motor, el cual impide ampliarla para darle mayor ancho.

Operacin realizada en la proximidad del borde de la plataforma

No conocen bien la operacin

Posible desequilibrio al manipular manualmente las matrices por cambiar (18 Kg. de peso))

Cada desde la plataforma que se usa para el cambio de matrices en una mquina manufacturera

No hay procedimiento escrito del cambio No haba ningn operario con experiencia No hay sistema de manipulacin mecnica

No se han respetado los perodos de formacin

Primera vez que realiza la operacin No se verifica ni controla la competencia de los nuevos operarios

No se ha estudiado posible sistema de manipulacin mecnica

Manipulacin manual de la matriz.

PERSONA

METODO

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6. Formato para la Investigacin de Accidentes de Trabajo.ANEXO 2: FORMATO PARA LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Orden de Inspeccin N: __________ 1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 1.1.- Nombres y Apellidos: ___________________________DNI N ________ 1.2.- Fecha de nacimiento: ____________Edad: ______ Gnero: M ___ F___ 1.3.- Domicilio: _______________________________ Telf: _____________ Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____ 1.4.- Ocupacin / puesto de trabajo: _________________________________ 1.5.- Categora del trabajador (Tabla 1): Cdigo __ Descripcin____________ 1.6.- Antigedad en el puesto de trabajo: ______________________________ 1.7.- Fecha de ingreso a la empresa __________Rgimen laboral: _________ 1.8.- Tipo de contrato de trabajo: ____________________________________ 1.9.- Jornada laboral: ______________________________Turno:__________ 1.10.- Se encuentra en Planilla: No__ Si__ Forma de remuneracin: _______ 1.11.- ltima remuneracin recibida:_______________ Fecha: ____________ 1.12.- SCTR: No requiere__ No tiene___ Si tiene ___: Pensiones __ Salud __ 2.- DATOS DEL EMPLEADOR 2.1.- Nombres y Apellidos o Razn Social: ____________________________ 2.2.- Domicilio legal: ________________________________ Telf: _________ Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____ 2.3.- Actividad econmica: _________________Cdigo CIIU (Tabla 2) ______ 2.4.- RUC N ______________________ Registro MYPE N _____________ 2.5.- Representante legal: _________________________________________ 2.6.- N trabajadores___ Supervisor SST No__ Si__ Comit SST No__ Si__ 3.- DATOS DEL ACCIDENTE 3.1.- Lugar de ocurrencia: En la direccin que figura en 2.2: Si_____ No ____ Especificar:_________________________________________________ Si ocurri en una empresa usuaria indicar razn social: ______________ 3.2.- Fecha del accidente: _________Da de la semana: ________Hora:_____ 3.3.- Horas continuas trabajadas al momento de ocurrir el accidente: ________ 3.4.- Forma del accidente (Tabla 3): Cdigo ___ Descripcin _______________ 3.5.- Agente causante (Tabla 4): Cdigo ____ Descripcin ________________ 3.6.- Parte del cuerpo afectada (Tabla 5) Cdigo __ Descripcin ___________ 3.7.- Naturaleza de la lesin (Tabla 6) Cdigo ___ Descripcin _____________
NOTA: Las Tablas referidas en esta hoja se encuentran publicadas en el DS. N 0082010-TR: Modificatoria del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo. 22

Fecha:___________

4.- DATOS DE LA INVESTIGACIN 4.1.- Fecha(s) en la(s) que se efectu la investigacin in situ: ______________ 4.2.- Testigos presenciales: No__ Si___ Nombres y ocupacin si hubo testigos: __________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.3.- Testimonios firmados anexados al expediente: No____ Si _____ 4.4.- Entrevistas efectuadas: A testigos: No__ Si___ Al accidentado No__ Si__ 4.5.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.6.- Se han solicitado mediciones o pruebas No___ Si ___ Especificar: __________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.7.- Descripcin de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el accidente: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.8.- Actividad / tarea / labor especfica que realizaba el accidentado al momento del accidente: ________________________________________ ___________________________________________________________ 4.8.1 Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual: Si ___ No ____ Si no era trabajo habitual, indicar por qu se le encomend y quin lo orden: ____________________________________ 4.8.2 Se haba efectuado un anlisis de riesgos documentado relacionado especficamente con la referida actividad / tarea / labor: No__ Si___ 4.8.3 Se haba analizado el riesgo relacionado con el accidente: No__ Si___ Especificar: _______________________________________ ______________________________________________________ 4.8.4 Se haban determinado medidas de prevencin y proteccin para controlar el referido riesgo: No __ Si ___ Especificar las medidas: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 4.8.5 Se haban implementado las referidas medidas de control Si__ No__ 4.8.6 Si no fueron implementadas, especificar el motivo: ______________ ______________________________________________________
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5.-ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

Basado en la TASC (Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas) aplicable a los Accidentes de Trabajo
CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (marcar con una x a la izquierda de los actos o condiciones que contribuyeron al accidente) ACTOS Manejo de equipo sin autorizacin o con autorizacin vencida Falla de seales de maniobra u otra advertencias o seales Falla en el control de energa peligrosa (bloquear / contener) Manejo inadecuado o velocidad inadecuada Anular o puentear dispositivos de seguridad Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehculo No utilizacin o uso inapropiado del EPP Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipo de izaje Almacenamiento inadecuado Manipulacin o levantamiento manual de carga inadecuado Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operacin Manutencin del equipo en operacin Bromas, acto temerario, osada, negligencia, exceso de confianza Distraccin, falta de concentracin / coordinacin Uso inapropiado de equipo, herramienta, mquina, vehculo No seguir procedimientos o instructivos de trabajo Otros actos: CONDICIONES Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado Herramienta, equipo, maquinaria, instalacin defectuosa Congestin en el lugar de trabajo o accin restringida / limitada Sistema de advertencia / sealizacin inexistente o inadecuado Riesgo de explosin o incendio por atmsfera, sustancias u objetos Desorden, aseo inexistente o deficiente Exposicin a ruido, vibraciones Exposicin a radiacin no ionizante / ionizante Exposicin a temperaturas extremas (frio / calor) Exposicin a sustancias qumicas peligrosas Iluminacin inexistente / inadecuada Ventilacin / inexistente / inadecuada Exposicin a atmsfera peligrosa (con falta de oxgeno / txica) Abertura, borde de losas /plataforma sin proteccin contra cada Hecho vandlico / delincuencial Otras condiciones:

CAUSAS BSICAS / RAZ (marcar x a la izquierda de los factores involucrados en el accidente, indicando a la derecha de cada factor, el nmero del sub factor correspondiente, de acuerdo a lo que figura en el acpite 4.2 del Protocolo para la Investigacin de Accidentes de Trabajo) FACTORES PERSONALES Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada Capacidad menta l/ psicolgica inadecuada Aspecto fisiolgico inadecuado Aspecto psicolgico inadecuado Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivacin inadecuada Otros factores personales: FACTORES DE TRABAJO Falta de liderazgo y/o supervisin Ingeniera inadecuada Adquisiciones inadecuadas Mantenimiento inadecuado Herramientas, equipos, vehculos inadecuados Uso y desgaste excesivo Otros factores de trabajo:

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FALTA DE CONTROL (marcar con x , indicando a la derecha, el tipo de falta de control de acuerdo a lo que figura en el referido acpite 4.2) No se cuenta con estndares de trabajo No se cuenta con Sistema de Gestin de SST Los estndares de trabajo presentan inadecuaciones El sistema de Gestin de SST presenta inadecuaciones

6.- NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INFRINGIDAS __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 7.- CONCLUSIONES ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 8.- MEDIDAS DE PREVENCIN Y PROTECCIN SEALADAS POR EL EMPLEADOR COMO ACCIONES CORRECTIVAS ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _______________________ Inspector de Trabajo MTPE ______________________________ Inspector Auxiliar de Trabajo MTPE

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