Protocolos de Urgencias y Emergencias Mas Frecuentes en El Adulto

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Protocolos de Urgencias y Emergencias ms Frecuentes en el Adulto

Servicio Andaluz de Salud
AVALADO POR:
SAMIUC
Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias
SEMERGEN
Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista
SEMES
Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias Seccin Andaluca
SAMFYC
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
SEMG
Sociedad Espaola de Medicina General
U y
El Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, ha reorganizado en los ltimos aos los servicios y dispositivos sanitarios para la atencin sanitaria urgente, que en Andaluca estn integrados por los Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias en Hospitales; los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias en Atencin Primaria; la Red de Transporte Urgente y los Equipos de Emergencias-061. La continuidad de los cuidados al paciente y la integracin interniveles es uno de los mayores desafos a los que se enfrenta cualquier sistema de Urgencias y Emergencias, los programas de formacin comunes, la historia clnica uniforme y los Protocolos de Urgencias y Emergencias, son algunas de las medidas que el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias ha desarrollado orientadas a lograr la integralidad del sistema.
A la iniciativa del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias han respondido con dedicacin y entusiasmo sociedades cientficas y profesionales de todos los niveles asistenciales implicados en la atencin sanitaria urgente. Se ha pretendido generar guas de fcil uso, que ayuden en el proceso de la toma de decisiones y de la prestacin de cuidados en cualquiera de los tres niveles antes mencionados utilizando para ello la informacin disponible, la experiencia profesional y la opinin de los expertos que integran el grupo. Los protocolos por tanto van dirigidos a un amplio grupo de profesionales que prestan servicio en atencin primaria, equipos de emergencia extrahospitalarias y hospital. La combinacin de los protocolos con actividades de educacin mdica continua, sin duda facilitar su difusin y lo que es ms importante su aplicacin, llevando los mejores cuidados a nuestros pacientes all donde los necesiten. El trabajo de los expertos y sociedades que integran el grupo no ha hecho mas que empezar pues resta incorporar nuevos protocolos y actualizar los ya existentes en una tarea sin fin, pero estoy convencido de que el esfuerzo se ver recompensado por la favorable acogida a los " Protocolos de Urgencias y Emergencias" concebidos y adaptados a una realidad organizativa y un contexto concreto como es Andaluca.
Angel Garijo Galve Director del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
Mtodo para el conocimiento del estado de Revisin, distribucin y modificacin de los Protocolos Asistenciales del P.A.U.E.
Control de los Protocolos

Un protocolo constituye un documento independiente que es preciso controlar. Debe contener en la cabecera de la primera pgina la siguiente informacin: 1 2 3 4 5 6 Nombre o logotipo de la Institucin. Nombre del Protocolo. Nmero o cdigo del documento. Nmero de pgina y n total de pginas (pgina 1 de n). La edicin o nmero de revisin. Fecha de revisin a partir de la cual se aplicar el protocolo.
En cada una de las pginas siguientes a la primera debe aparecer: -Nombre del Documento. -Revisin. -Nmero de pgina/total. La modificacin de una sola pgina conllevar un cambio de todo el documento, contabilizndose una nueva revisin.
Cambios y modificaciones de los Protocolos

Al objeto de conseguir y mantener la continuidad y vigencia de estos protocolos, debern llevarse a cabo las necesarias revisiones y modificaciones de los mismos. El P.A.U.E. podr sugerir una modificacin de un protocolo, aadiendo si procede la nueva propuesta. El Centro de Formacin e Investigacin EPES distribuir los nuevos protocolos actualizados a las instituciones y servicios que figuran en su lista de distribucin y que ser referencia de consulta y distribucin. La modificacin de un protocolo dar origen a una nueva revisin del mismo. Se identifica la naturaleza del cambio en el documento siguiendo la sistemtica descrita en el punto siguiente.
2.1 Sealizacin de las modificaciones Los cambios introducidos se pueden sealar utilizando marcas (sombreado en el prrafo), del punto del documento afectado y del texto modificado. Dichas marcas debern borrarse cuando la introduccin de otros cambios en el protocolo exijan nuevas marcas, de esta manera se asegurar que las marcas corresponden siempre a las modificaciones hechas respecto de la revisin o edicin precedente. Es responsabilidad del destinatario destruir las versiones anteriores. 2.2 Archivo El Centro de Formacin e Investigacin EPES, archivar un ejemplar de cada edicin obsoleta del documento, as como la Tabla de Revisin que muestren la fecha y el nmero de edicin vigente en un momento determinado del tiempo. El archivo se deber mantener en condiciones tales que se minimicen los riesgos de dao o prdida. As se asegurar la trazabilidad de todas las modificaciones efectuadas.
Tabla de Revisiones
NOMBRE DEL PROTOCOLO
REVISION
FECHA
1. Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado 2. Manejo Urgente del Paciente Inconsciente 3. Manejo del Infarto Agudo de Miocardio 4. Manejo del Dolor Torcico Agudo 5. Manejo del Dolor Abdominal Agudo 6. Manejo de la Crisis Hipertensiva 7. Manejo del Sndrome Febril 8. Manejo del Clico Renoureteral 9. Manejo de la Disnea Aguda 10. Manejo de la Agudizacin del Asma 11. Manejo del Paciente con ACV 12. Manejo de la Crisis Convulsiva 13. Manejo del Paciente con Shock 14. Manejo del Paciente con EPOC Agudizada 15. Manejo del Tromboembolismo Pulmonar 16. Manejo del Edema Agudo de Pulmn 17. Manejo de las Complicaciones Urgentes de un Paciente Diabtico: Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia
Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0 Rev. 0
Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99 Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Relacin de Participantes en la elaboracin de protocolos
Comisin redactora y editora

lvarez Rueda, Jos Mara Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Barrera vila, Jos Mara Hospital Valme Buch Tom, Pedro Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Caballero Oliver, Antonio Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias Caldern de la Barca Gzquez, Jos M. Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Fernndez de la Fuente, Nicols Hospital U. Virgen Macarena. Seccin de Urgencias Garca Criado, Emilio Ildefonso Servicio Especial de Urgencias. Crdoba Gmez Barreno, Jos Luis Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Guzmn Valencia, Toms Hospital U. Virgen Macarena. UCI Jimnez Murillo, Luis Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Montero Prez, Francisco Javier Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Montero Romero, Emilio Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias Moya Santana, Rafael Centro de Salud de Lebrija. Sevilla Navarro Mora, Armando Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Olivn Martnez, Eloy Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Prez Rielo, Antonio Hospital Costa del Sol Prez Torres, Ignacio Subdirector del P.A.U.E. Rabadn Asensio, Andrs Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Ramrez del Ro, Juan Antonio Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Surez Alemn, Gonzalo Hospital Costa del Sol
Autores
Agustn Varas, Antonio Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias lvarez Rueda, Jos Mara Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Artacho Aguilar, Alfredo Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Barbudo Merino, Juan Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Barrera vila, Jos Mara Hospital Valme Bentez Laguna, Ana Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Blanca Morgado, Teresa Pilar Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Bentabol Manzanares, Gonzalo Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Berlango Jimnez, Antonio Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Brun Lpez-Abisab, Silvia Beatriz Hospital Puerta del Mar. Seccin de Urgencias Buch Tom, Pedro Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Burgos Marn, Jos Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Caballero Garca, Francisco Hospital Juan Ramn Jimnez Caballero Oliver, Antonio Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias Cabrera Franquelo, Francisco Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Caldern de la Barca Gzquez, Jos Manuel Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Camacho Bayano, Carlos Zona Bsica de Salud de Torremolinos. Mlaga Cantero Hinojosa, Jess Hospital Clnico de Granada. Seccin de Urgencias Cantalejo Santos, Inmaculada Instituto Social de la Marina. Urgencias Caro Lpez, Carmen Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Castillo Arjona, Pedro Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Castro Gimnez, Juan Antonio Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Clemente Milln, Mara Jos Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Corchado Albalat, Yolanda Centro de Salud de Camas. Sevilla
Cruz Caldern, Mara Victoria de la Distrito Sanitario A.P.S. Baha -Vejer Cueva Montesinos, Antonio de la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Chaves Vinagre, Juan Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Daz Hernndez, Enrique Hospital Clnico de Granada. Seccin de Urgencias Daz Muoz, Adolfo Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Domnguez Picn, Francisco Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Domnguez Villaln, Esteban Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Durn Serantes, Manuel Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Fernndez Cubero, Jos Mara Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Fernndez de la Fuente, Nicols Hospital U. Virgen Macarena. Seccin de Urgencias Fernndez Glvez, Juan de la Cruz Hospital de San Agustn. Seccin de Urgencias Fuentes Vzquez, Fernando Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Galn Snchez, Bernab Zona Bsica de Salud Fuente Palmera Galindo Pelayo, Jos Hospital del Poniente Garca Criado, Emilio Ildefonso Servicio Especial de Urgencias. Crdoba Garca del guila, Javier Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Garca de Vinuesa, Leonor Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Garca Escudero, Guillermo Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Garca Luque, Roco Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Garca Rodrguez, Jos Nicols Centro de Salud de la Fuensanta. Crdoba Garca Snchez, Melania Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Garca Vzquez, Mara ngeles Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Gaviln Trivio, Juan Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Gmez Barreno, Jos Luis Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Gmez Parra, Susana Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Gonzlez Barranco, Juana Mara Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Gonzlez Palacios, Francisco Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Gonzlez Rodrguez-Villasonte, Pedro Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Guzmn Valencia, Toms Hospital U. Virgen Macarena. UCI Hermoso Sabio, Antonio Hospital Ruiz de Alda Virgen de las Nieves - Urgencias Jimnez Basallote, Sergio Zona Bsica de Salud Ciudad Jardn. Mlaga Jimnez Murillo, Luis Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Lpez Cuervo Derqui, Ramn Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Lpez Jimnez, Jos Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Lpez Vargas, Carlos Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Lubin Lpez, Manuel Hospital Puerta del Mar. Seccin de Urgencias Martnez Acebedo, Encarnacin Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Martnez Flores, Antonio Zona Bsica de Salud Torredonjimeno. Jan Martn Rodrguez, Miguel ngel Servicio de Urgencias de Dos Hermanas. Sevilla Mndez Martnez, Carmen Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Mrida Ramrez, Francisco Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Montero Prez, Francisco Javier Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Montero Romero, Emilio Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias Moreno Moreno, Jess Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Moya Santana, Rafael Centro de Salud de Lebrija. Sevilla Muoz vila, Jos Andrs Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Muoz Maldonado, Hctor Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Navarro Mora, Armando Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Navarro, Jos Antonio Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengirola Navidad Vera, Rafael Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Nez Delgado, Yolanda Hospital del Poniente Olivn Martnez, Eloy Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Ortega Cabezas, Antonio Zona Bsica de Salud de Arcos de la Frontera Palomar Alguacil, Vicente Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Pardo lvarez, Jess Centro de Salud el Torrejn. Huelva Pedregal Garca, Luis Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Prez Rielo, Antonio Hospital Costa del Sol Prez Tornero, Enrique Hospital Torrecrdenas. Seccin de Urgencias Prez Torres, Ignacio Subdirector del P.A.U.E. Rabadn Asensio, Andrs Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Rabaneda de las Peas, Carmen Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Ramrez del Ro, Juan Antonio Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Reyes Aguilar, Carlos Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Reza Alcal, Manuel Zona Bsica de Salud de Mollina. Mlaga Rodrguez Dez, Antonio Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Rodrguez Rodrguez, Juan Carlos Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Roic Garca, Juan Jos Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Rollan Rodrguez, Julin Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Roquero Prez, Eduardo Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Rosell Ortiz, Fernando Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Ruiz Barbosa, Carmen Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Salcedo Bulnes, Agustn Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Snchez Alarcn, Miguel ngel Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Snchez Belmonte, Inmaculada Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Snchez Lpez, Eugenio Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer Snchez Martn, Mara Jos Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Snchez Muoz, Miguel ngel S.N.U. de Huelva Snchez Vzquez, Esperanza S.N.U. de Huelva Santos Rodrguez, Miguel Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Seara Valero, Raimundo Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias Surez Alemn, Gonzalo Hospital Costa del Sol Torres Moreno, Joaqun Hospital U. Virgen Macarena. Seccin de Urgencias Torres Murillo, Jos Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias Trillo Fernndez, Cristbal Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengirola Trujillo Rodrguez, Diego Zona Bsica de Salud de Morn de la Frontera. Sevilla Vzquez Villegas, Jos Zona Bsica de Salud de Roquetas de Mar. Almera Velzquez Benavides, Rafael S.N.U. de Lebrija. Sevilla Villagrn Ortiz, Jos Luis Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Villalobos, Juan Carlos Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengirola Villana Modrego, Jos Luis Centro de Salud Palma - Palmilla. Mlaga Zarallo Lpez, Antonio J. Hospital Puertas de Mar. Seccin de Urgencias
Indice
U y
1
I II III IV V Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Examen Inicial Examen Secundario Reevaluacin VI Estrategia Hospitalaria
Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado. Valoracin y Resucitacin

1 2 2 12 15 16 17
VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Politraumatizado
2
I II III IV V
Manejo del Paciente Inconsciente
Introduccin
1 1 1 3 3 4 4 6
Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial
Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
VI
Criterios de Derivacin Hospitalaria
VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente Anexo 1. Valoracin Neurolgica
3
I II III
Manejo del Infarto Agudo de Miocardio
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial
1 2 2
IV V
Actitud Teraputica ante la Sospecha de IAM Aspectos Bsicos en el Tratamiento del IAM
3 8 8 9
Anexo 1. Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico Anexo 2. Contraindicaciones para Fibrinolisis
4
I II III IV V VI
Manejo del Dolor Torcico Agudo
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Actitud Diagnstica Criterios de Derivacin Hospitalaria Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo
1 1 1 2 4 4 5
Anexo 1. Diagnstico diferencial de las causas de mayor gravedad de dolor torcico
5
I II III IV V VI
Manejo del Dolor Abdominal Agudo
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Diagnstico Diferencial Actitud Teraputica Criterios de Derivacin Hospitalaria
1 1 1 3 4 4 6 6
VII Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Abdominal VIII Criterios de Gravedad en la Exploracin del Dolor Abdominal
6
I II III IV V
Manejo de la Crisis Hipertensiva
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Diagnstico Valoracin Inicial Actitud Teraputica
1 1 1 2 2
2 de 8
NDICE
7
I II III IV V
Manejo de Urgencias del Sndrome Febril
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Actitud Teraputica Criterios de Derivacin
1 1 1 2 3
8
I II III IV V VI
Manejo del Clico Renoureteral
Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Diagnstico Diferencial Actitud Teraputica Criterios de Derivacin Hospitalaria Criterios de Ingreso Hospitalario
1 1 2 2 3 3
9
I II III IV V VI
Valoracin y Manejo de la Disnea Aguda
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Criterios de Gravedad Criterios de Derivacin Hospitalaria Actitud Teraputica
1 1 1 4 4 5 5
Anexo 1. Causas ms Frecuentes de Disnea
10
I II III IV V VI
Manejo de la Agudizacin del Asma
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Actitud Teraputica Criterios de Derivacin Hospitalaria Criterios de Intubacin
1 1 1 2 4 5
3 de 8
11
I II III IV V VI
Manejo del Paciente con ACV
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Clasificacin Clnico Temporal Valoracin Inicial Actitud Diagnstica Manejo del Enfermo con ACV
1 1 1 2 2 3 4
Anexo 1. Exploracin neurolgica
12
I II III IV V VI
Manejo de la Crisis Convulsiva
Introduccin Clasificacin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Diagnstico Diferencial Actitud Teraputica
1 1 1 2 3 3 5 6 6
VII Criterios de Derivacin Hospitalaria Anexo 1. Etiologa de las convulsiones Anexo 2. Frmacos de uso ms frecuente en las crisis convulsivas
13
I II III IV V VI
Manejo del Paciente con Shock
Introduccin Clasificacin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Actitud Teraputica Criterios de Derivacin Hospitalaria
1 1 2 2 4 5 6
Anexo 1. Tipos de Shock
4 de 8
NDICE
14
I II III IV V
Manejo del Paciente con EPOC Agudizada
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Criterios de Derivacin Hospitalaria Actitud Teraputica
1 1 1 3 4 5
Anexo 1. Causas ms frecuentes de agudizacin de la EPOC
15
I II III IV V VI
Manejo del Tromboembolismo Pulmonar
1 1 1 3 3 4 5 5 6 7
Anexo 1. Frecuencia de Sntomas del TEP Anexo 2. Frecuencia de aparicin de Signos Fsicos del TEP Anexo 3. Signos y Sntomas de presentacin clnica para realizar un diagnstico diferencial de TEP Anexo 4. Contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulacin
16
I II III IV V VI
Manejo del Edema Agudo de Pulmn
1 1 1 2 3 5 6
Anexo 1. Clasificacin del EAP
5 de 8
17
I II III IV V
Manejo de las Complicaciones Urgentes de un Paciente Diabtico: Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia
1 1 3 5 9 11 12 13 13 13
Introduccin Clasificacin Hipoglucemia Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica Coma o Situacin Hiperosmolar
Anexo 1. Vida media de los antidiabticos orales y las insulinas Anexo 2. Interacciones de las Sulfonilureas Anexo 3. Frmula para el clculo del dficit de agua libre Anexo 4. Frmula para el clculo del dficit de bicarbonato Anexo 5. Frmula para el clculo de la osmolaridad
6 de 8
17
I II III IV V
Manejo de las complicaciones Urgentes de un Paciente Diabtico: Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia
1 1 3 5 9 11 12 13 13 13
Introduccin Clasificacin Hipoglucemia Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica Coma o Situacin Hiperosmolar
Anexo 1. Vida media de los antidiabticos orales y las insulinas Anexo 2. Interacciones de las Sulfonilureas Anexo 3. Frmula para el clculo del dficit de agua libre Anexo 4. Frmula para el clculo del dficit de bicarbonato Anexo 5. Frmula para el clculo de la osmolaridad
18
I II III IV V VI
Manejo del Paciente con Arritmia Cardiaca

1 1 1 3 4 23 24 25 27 27 28
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Clasificacin Valoracin Actitud Teraputica Criterios de Derivacin Hospitalaria
Anexo 1. Valoracin del ECG de 12 Derivaciones Anexo 2. Administracin de Frmacos en el Manejo de la Arritmia Anexo 3. Consideraciones Clnicas para el Diagnstico Diferencial entre TV y TSV Anexo 4. Criterios de Taquicardia Ventricular Anexo 5. Manejo del Marcapasos Externo
19
I II III
Manejo del Paciente con Traumatismo Craneoenceflico

1 1 1
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin
NDICE
IV V
Criterios de Derivacin Hospitalaria Actitud Teraputica
3 3 5 6
Anexo 1. Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo Anexo 2. Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario
20
I II III IV V
Manejo del Paciente con Traumatismo en la Columna Vertebral

1 1 1 2 3 5 5
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Criterios de Derivacin Hospitalaria Actitud Teraputica
Anexo 1. Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares Anexo 2. Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de las Fracturas Vertebrales
21
I II III IV V
Manejo de las Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior Extrahospitalarias Agudas

1 1 1 4 5
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Actitud Teraputica Criterios de Derivacin Hospitalaria
22
I II III IV V
Manejo del Paciente con Sndrome Menngeo

1 1 1 6 8 9 10
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Actitud Teraputica Criterios de Derivacin Hospitalaria
Anexo 1. Causas de Sndrome Meningeo Agudo Anexo 2. Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis Bacteriana
23
I II
Gua Farmacolgica
Introduccin Farmacos
1 1 24 24
Anexo 1. Equipos de Infusin Intravenosa Anexo 2. Ritmo de las Infusiones Intravenosas
24
I II III IV V VI
Transporte Primario Urgente y del Paciente Crtico

1 2 3 5 5 6 8 9 10 10
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Fisiopatologa del Transporte Sanitario Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado Monitorizacin Durante el Traslado
VII Transferencia y Disponibilidad Anexo 1. Coordinacin y protocolizacin del transporte sanitario Anexo 2. Seleccin del vehiculo de transporte sanitario segn la distancia a recorrer Anexo 3. Posibilidades de colocacin del paciente para el traslado
25
I II III IV V VI
Manejo del Paciente con Hemorragia Digestiva Alta

1 1 1 2 3 7 7
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Causas de Hemorragia Digestiva Alta Valoracin Actitud Teraputica Criterios de Derivacin Hospitalaria
Anexo 1. Grados de Forrest
NDICE
26
I II III IV V VI
Manejo del Paciente Quemado
Introduccin Clasificacin de las Quemaduras Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Actitud Teraputica Criterios de Ingreso Hospitalario
1 1 2 2 3 5 6
VII Situaciones Especiales
Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado Valoracin y Resucitacin
U y
I Introduccin II III Examen Inicial IV Examen Secundario
A. Historia B. Examen Fsico C. Monitorizacin
1
1 2 2 12
Puerta de Entrada al Protocolo

A. Va Area y Control de la Columna Cervical B. Respiracin C. Circulacin y Control de la Hemorragia D. Evaluacin Neurolgica. Discapacidad Neurolgica E. Exposicin / Control Ambiental
Reevaluacin
15 16 17
VI Estrategia hospitalaria
VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Politraumatizado
1
Revisin 0 Febrero 1999
I. Introduccin
Para cumplimentar este protocolo, el mdico debe adquirir los conocimientos necesarios sobre cuidados de emergencia a pacientes con mltiples lesiones. Especialmente el mdico debe ser capaz de: A. Identificar la correcta secuencia de prioridades que se debe seguir en la valoracin del enfermo politraumatizado. B. Delimitar la evaluacin primaria y secundaria usadas para la valoracin del paciente politraumatizado. C. Identificar y pensar en los componentes claves, para la obtencin de la historia del paciente y la historia del trauma. D. Desarrollar pautas y tcnicas usadas en la resucitacin inicial.
Objetivos El politraumatismo constituye hoy da la primera causa de muerte en las cuatro primeras dcadas de la vida; adems produce un alto nmero de prdidas de horas de trabajo e incapacidades permanentes. Clsicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados. El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresin. Aparece fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados. El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada hora de oro. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotrax, rotura esplnica, laceracin heptica, fracturas plvicas y otras lesiones mltiples asociadas con una prdida significativa de sangre. Es en este momento donde alcanzan su mxima responsabilidad los primeros intervinientes (Equipos de Emergencias, DCCU, Urgencias Hospitalarias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia de los lesionados. El tercer pico se produce a los das o semanas despus del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgnico. El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rpida valoracin de las lesiones y la instauracin de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el
1 de 17
factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemtico del problema, que pueda ser revisado y practicado. Este proceso es llamado Valoracin Inicial e incluye: 1. Examen Inicial (ABC). 2. Resucitacin. 3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la estabilizacin previa del paciente. 4. Monitorizacin continua postrresucitacin y reevaluacin. El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el tratamiento adecuado.
II. Puerta de Entrada al Protocolo
Se define como Politraumatizado a todo enfermo con ms de una lesin traumtica, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado.
III. Examen Inicial
Los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se establecen en base a sus lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesin. En el paciente traumatizado grave, la secuencia lgica de prioridades de tratamiento deber establecerse en base a la valoracin global del paciente. Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una rpida valoracin inicial ntimamente ligada a la resucitacin de las funciones vitales, un examen secundario ms detallado, y finalmente, el inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del tratamiento del paciente traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital. A. Control de la va area y de la columna cervical. B. Respiracin. C. Circulacin con control de la hemorragia D. Discapacidad: estado neurolgico. E. Exposicin / Entorno. Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas simultneamente. Los procedimientos de valoracin y manejo priorizados revisados en este protocolo se identifican como pasos secuenciales en orden de importancia y en aras de una mayor claridad. Sin embargo, frecuentemente estos pasos son realizados simultneamente. Las prioridades para el tratamiento de pacientes peditricos son bsicamente las mismas que para los adultos. A pesar de que las cantidades de sangre y de fluidos
2 de 17
ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO VALORACIN Y RESUCITACIN
Revisin 0
a reponer, las dosis farmacolgicas, el peso y la superficie corporal del nio, grado de prdida de calor, y los patrones lesionales puedan diferir, la valoracin y las prioridades son las mismas.
A. Va Area y Control de la Columna Cervical Lo que primero se evala en el examen inicial es la permeabilidad y estabilidad de la va area. Consideramos que todo paciente inconsciente presenta una mala oxigenacin hasta que se demuestre lo contrario, e inicialmente deberemos buscar la causa en una obstruccin de la va area. De forma aadida, la disminucin del nivel de consciencia provoca inestabilidad de la va area por dos causas: permitir la cada de la lengua hacia atrs y aumentar el riesgo de broncoaspiracin. Por ello, en todo paciente inconsciente es prioritario estabilizar la va area. Por el contrario, un paciente con respuesta verbal espontnea difcilmente presentar obstruccin de la va area, pudiendo ser esta inestable en caso de sospecha de quemadura inhalatoria. Adems de valorar el nivel de consciencia, deberemos buscar signos de obstruccin de la va area como son: la presencia de estridor, traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la exploracin de cuerpos extraos (Diagrama 1). Las medidas para asegurar una va area permeable deben proteger la columna cervical; la triple maniobra modificada as como la traccin del mentn con control cervical se recomienda para la apertura de la va area. Durante la valoracin y manejo de la va area se ha de extremar el cuidado en no mover excesivamente la columna cervical. La cabeza y el cuello del paciente no deben ser hiperextendidas, hiperflexionadas o rotadas para mantener la va area. En todo paciente inconsciente o con signos fsicos de obstruccin de la va area superior, debemos explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraos. Esta exploracin inicialmente se realizar de forma manual, y si fuera necesario de forma instrumental mediante laringoscopia directa y pinza de Magill. Si el enfermo permanece inconsciente y no hemos podido solucionar la obstruccin de la va area procederemos de forma inmediata a la realizacin de una cricotiroidotoma percutnea (existen actualmente en el mercado kits de cricotiroidotoma). En ocasiones no se tiene la suficiente experiencia en la realizacin de la cricotiroidotoma, en cuyo caso se puede realizar la puncin cricotiroidea con un catter corto de puncin venosa de grueso calibre (14 G) e iniciar la insuflacin en Jet de oxgeno al 100%, recordando siempre que sta es una maniobra temporal que nos permitir oxigenar al lesionado durante 20 30 minutos, pero no nos permitir ventilar al enfermo, provocando la consiguiente retencin de CO2, que se convierte en el factor limitante de esta tcnica. Adems esta tcnica est contraindicada en obstrucciones completas de va area superior, ya que se incrementa el riesgo de barotrauma. Cuando se puede solucionar la obstruccin de la va area pero persiste la inconsciencia se procede a intubacin traqueal previa ventilacin manual con mascarilla (bolsa de resucitacin) optimizando la va area con cnula de Guedel.
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Si nos encontramos con un lesionado consciente y sospechamos obstruccin de la va area, siendo imposible la extraccin del cuerpo extrao, se adoptar inicialmente una actitud conservadora, garantizando el correcto aporte de oxgeno mediante mascarilla de efecto Venturi, pero teniendo siempre en cuenta que ante un deterioro brusco del nivel de consciencia se deber realizar una cricotiroidotoma percutnea sin demora. En los enfermos con trauma maxilofacial severo, desviacin traqueal (sospecha de fractura traqueal) o con sospecha de quemadura inhalatoria deberemos aislar la va area mediante intubacin traqueal, siempre que no exista una obstruccin de la misma que no se pueda solucionar mediante extraccin manual o instrumental, en cuyo caso ser necesario realizar una cricotiroidotoma sin demora. Se puede sospechar lesin cervical en base a la historia y mecanismo de produccin del trauma. Debe realizarse inmovilizacin del cuello del paciente con collarn cervical. Si se ha de quitar temporalmente el collarn, la cabeza y el cuello han de estabilizarse mediante inmovilizacin manual por un miembro del equipo. Los sistemas de inmovilizacin se dejarn hasta que quede excluida la lesin espinal.
B. Respiracin La va area permeable por s sola no asegura una adecuada respiracin. Se requiere una adecuada ventilacin y un adecuado aporte de oxgeno para optimizar la transferencia de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. Una adecuada ventilacin estar garantizada por una va area permeable, un adecuado control central de los movimientos respiratorios y una pared torcica ntegra. Al igual que en el apartado anterior, toda disminucin del nivel de consciencia, una vez descartada la obstruccin de la va area, debe ser achacado a un dficit de oxigenacin cerebral. Deberemos buscar la causa en un trastorno de la ventilacin, siendo estos enfermos candidatos a intubacin traqueal y ventilacin mecnica desde el primer momento. De igual modo, los enfermos con frecuencia respiratoria >35 <10 r.p.m. presentan un trastorno respiratorio severo, por lo que se deber adoptar la actitud del caso anterior. Las lesiones que pueden comprometer severamente la ventilacin son el neumotrax a tensin, el neumotrax abierto y el trax inestable con contusin pulmonar. La inspeccin visual y la palpacin pueden revelar lesiones de la pared torcica que pueden comprometer la ventilacin. El trax del paciente debe estar descubierto para valorar la frecuencia respiratoria (si es >35 < 10 r.p.m. implica un trastorno de la respiracin severo), la simetra de los movimientos respiratorios, la presencia de heridas penetrantes soplantes y la presencia de crepitacin subcutnea. En general, podemos decir que los trastornos de la respiracin comprometen la vida del politraumatizado, pero que afortunadamente se resuelven con maniobras teraputicas tan simples como el aislamiento de la va area, un correcto aporte de oxgeno, una adecuada ventilacin mecnica, el drenaje torcico (en caso de neumotrax a tensin efectuaremos de forma inmediata puncin con un catter de grueso calibre en 2 espacio intercostal lnea medio clavicular del hemitorax
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correspondiente, aadiendo un sistema valvular que permita la salida pero no la entrada de aire) y el sellado de heridas soplantes. Recordar siempre que tanto el neumotrax a tensin como la herida soplante son de diagnstico clnico y no radiogrfico. Para la monitorizacin de la respiracin nos serviremos de parmetros clnicos y de la pulsioximetra.
TABLA 1
CRITERIOS DE INTUBACION
Apnea. Frecuencia respiratoria >35 <10 r.p.m. Glasgow <8 deterioro brusco del mismo. Trauma maxilofacial severo. Hemorragia masiva en cavidad oral. - Traumatismo traqueal importante. - Sospecha de quemadura inhalatoria. - Shock.
DIAGRAMA 1
A+B. VIA AEREA+OPTIMIZACION DE LA VENTILACION+INMOVILIZACION CERVICAL
Valor Nivel de Consciencia Alineacin de la columna cervical y fijacin manual
Incosciente
Consciente
Parada Cardiorespiratoria
NO
Va area permeable?
SI
NO
- Traumatismo facila - Quemadura Inhalatoria - Cuerpo Extrao
SI
Protocolo de RCP
- Apertura Va Aerea (Triple maniobra modificada). - Cnula Orofarngea (si tolera) - Valorar Intubacin (si Glasgoy <8 o existe dificulta respiratoria) - Oxigeno - Inmovilizacin cervical (Collarn) SI
Compromiso Respiratorio/Hipoxia
NO
Cuerpo Extrao Persistente
- Oxigeno - Valor Intubacin
Continuar con pasos C, D, E
Puncin cricotiroidea o cricotiroidotoma
Descartar siempre: - Herida penentrante - Neumotrax a tensin
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C. Circulacin y Control de la Hemorragia Si no existe latido se iniciarn inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y rpida. La hipotensin tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La valoracin rpida y acertada de la situacin del paciente es, por lo tanto, esencial. Cuatro elementos de observacin dan informacin clave en segundos: nivel de consciencia, coloracin de la piel, pulso y la presencia de hemorragia externa. Nivel de Consciencia Cuando el volumen circulante de sangre disminuye, la perfusin cerebral puede alterarse de manera severa, apareciendo alteracin del nivel de consciencia. Sin embargo, un paciente consciente puede tambin haber perdido una importante cantidad de sangre. Todo trastorno del nivel de consciencia se le supone debido al shock mientras esta situacin no se remonte. Coloracin de la Piel La coloracin de la piel puede ser til para valorar al paciente hipovolmico. Un paciente con una piel sonrrosada, especialmente en cara y extremidades, rara vez estar crticamente hipovolmico. Por el contrario, el color grisceo, ceniciento del rostro y la palidez de extremidades son signos evidentes de hipovolemia. Estos signos usualmente indican una prdida de volumen sanguneo de al menos un 30%, si la hipovolemia es la causa. Pulso Los pulsos, usualmente un pulso central fcilmente accesible, deben valorarse bilateralmente en calidad, frecuencia y regularidad. Un pulso perifrico lleno, lento y regular es signo, usualmente, de relativa normovolemia. Un pulso rpido, superficial, es el signo ms precoz de hipovolemia, pero puede tener otras causas. Un pulso irregular es generalmente signo de alteracin cardaca. Pulsos centrales ausentes, no atribuible a causas locales, indican la necesidad inmediata de maniobras de resucitacin para restaurar el volumen y el gasto cardaco efectivo para evitar la muerte. Si hay latido cardaco, como referencia aproximada, tener en cuenta que si existe pulso femoral la T.A.S. es > de 70 mmHg. Si existe pulso radial la T.A.S. es > de 80 mmHg. Hemorragia La hemorragia externa severa es identificada y controlada en el examen inicial. Una prdida externa rpida se controla con compresin manual directa sobre la herida. Las frulas neumticas tambin ayudan en el control de la hemorragia. Estas han de ser transparentes para controlar la hemorragia subyacente. Los torniquetes no deben usarse porque aplastan los tejidos y causan isquemia distal. El uso de hemostatos consume tiempo y las estructuras circundantes, como nervios y venas, pueden resultar daados. Las hemorragias abdominales y torcicas, en los msculos alrededor de una fractura o como resultado de herida penetrante pueden causar hemorragias ocultas importantes.
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En todo paciente con inestabilidad de su circulacin canalizar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, realice una extraccin de analtica sangunea completa, practique una infusin en carga de 10002000 ml de cristaloide o 20 ml/Kg en nios, estabilice las fracturas de pelvis y fmur, monitorice ECG y tome la tensin arterial. Cuando no obtenga ninguna respuesta a la carga inicial de 2000 ml de cristaloides, plantese la posibilidad de una prdida persistente de sangre, la presencia de shock neurognico (se asocia con piel sonrrosada) o la presencia de taponamiento cardaco (triada de Beck: ingurgitacin yugular, hipotensin y tonos cardacos apagados). Acceso Venoso El obtener una va venosa debe ser una maniobra a realizar rpidamente. Es de eleccin en los politraumatizados la canalizacin de dos vas perifricas con catteres cortos y de grueso calibre que faciliten el aporte de grandes volmenes en poco tiempo (14 G y de no poder ser, 16 G) y en caso de dificultad se considerar la canalizacin de un gran vaso a ser posible con un introductor del calibre 8,5 Fr. (utilizando la tcnica de Seldinger) para infundir lquidos lo ms deprisa posible. Nunca interponga cualquier mecanismo que disminuya el flujo de lquido, del tipo dosificadores de flujo (Dial-a-flo) a lo largo del sistema de infusin. Las mejores vas de acceso venoso perifrico en el adulto son: 1. Vena antecubital. 2. Otras venas del antebrazo. 3. Vena femoral. 4. Venoclisis de la safena interna. Las vas de eleccin en acceso venoso central son: 1. Subclavia. 2. Yugular interna. En todo caso, deber elegirse aquella en cuya tcnica se tenga ms experiencia, siendo preferible la canalizacin de la subclavia por la sospecha de lesin cervical que debe existir en todo politraumatizado, debindose elegir la subclavia del hemitrax lesionado en caso de traumatismo torcico. En nios menores de seis aos la puncin intrasea es de eleccin ante la canalizacin de una va central. Fluidoterapia El objetivo de la administracin de lquidos ser normalizar el gasto cardaco as como mejorar la perfusin tisular. La cantidad y el ritmo de perfusin ir en funcin del estado hemodinmico del paciente as como de la colocacin de los catteres. Para que se produzca una hipotensin significativa debe perderse casi un 40% del volumen intravascular, por lo que la cantidad administrada inicialmente sera de 2.000 ml de cristaloides (1.500 ml de Ringer Lactato equivale a la accin expan7 de 17
sora de 500 ml de un coloide), y de 20 ml/Kgr en el paciente peditrico. Es muy til la llamada regla del 3 por 1 para el aporte de cristaloides que consiste en la administracin de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida. Tambin es orientativo saber que una fractura de tibia o hmero puede provocar una prdida de unos 750 ml mientras que una prdida por encima de 1.500 ml suele asociarse a una fractura de fmur e incluso algunos litros de sangre se pueden acumular a un hematoma retroperitoneal asociado a una fractura de pelvis (Tabla 2, Diagrama 2). Fluidos de eleccin Los Cristaloides (Ringer Lactato o Salino Fisiolgico) son los fluidos de eleccin fundamentalmente por ser atxicos. En casos puntuales puede asociarse en el tratamiento inicial los coloides (Hemoce). En TCE se recomienda el empleo de suero fisiolgico, y parece que las soluciones hipertnicas (salino hipertnico) estn ofreciendo buenos resultados.
TABLA 2
ESTIMACIN DE SANGRE PERDIDA BASADO EN EL EXAMEN INICIAL DEL PACIENTE. Para un hombre de 70 Kg.
Clase I Clase II 7501500 1530% >100 Normal Disminuida 2030 Ansioso Cristaloides Clase III 15002000 3040% >120 Disminuida Disminuida 3040 Ansioso Confuso Cristaloides y Sangre Clase IV >2000 > 40% >140 Disminuida Disminuida >40 Confuso Letrgico Cristaloides y Sangre
Prdida de Sangre (ml) % de Sangre Perdida Frecuencia cardiaca (l.p.m.) Tensin Arterial Presin del Pulso Frecuencia Respiratoria (r.p.m.) Estado Mental Fluidos a Reemplazar
<750 <15% <100 Normal Normal o Aumentada 1420 Ansioso Cristaloides
D. Evaluacin Neurolgica. Discapacidad Neurolgica Ante un paciente politraumatizado es fundamental el poder despistar la presencia de TCE y/o lesin cerebral. Aunque en un principio no es prioritario el diagnstico exacto de las diferentes lesiones intracraneales, s lo es una deteccin precoz de la Hipertensin Intracraneal (HIC) y su tratamiento agresivo, quedando para fases posteriores el diagnstico especfico y su posible tratamiento neuroquirrgico una vez superados los problemas que amenazan la vida del paciente. Al final de la exploracin inicial, procederemos a realizar una rpida valoracin neurolgica. Para ello, nos es suficiente con valorar el nivel de consciencia mediante la Escala de Glasgow (EG) y la respuesta pupilar a la luz. No obstante, el manejo de la va area, respiracin y control circulatorio, deben ser prioritarios. El examen neurolgico inicial deber ser realizado a todo paciente con TCE, ya que ste ser la referencia con qu comparar repetidos exmenes neurolgicos, y as poder determinar el empeoramiento o mejora del paciente.
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DIAGRAMA 2
VALORACIN DE LA CIRCULACIN
C. Circulacin
Hemorragia Externa
SI
NO
Hemostasia Externa por Presin Directa
Valorar alteraciones a nivel de: Nivel de Consciencia. Piel: Coloracin, Temperatura, Humedad y Relleno Capilar. Pulso: Frecuencia, Localizacin, Llenado. Frecuencia Respiratoria.
Canalice 2 vas venosas perifricas con catteres cortos de grueso calibre. Intntelo inicialmente en la antecubital, posteriormente en el antebrazo y por ltimo en la femoral. Si no se consigue perifrica ser necesario una central. Extraccin de Analtica Sangunea Completa. Infusin de carga de 1.000-2.000 ml de cristaloide 20 ml/Kg en nios. Estabilizar Fracturas de pelvis y fmur. Monitorizacin ECG. Toma de Tensin Arterial.
Signos de inestabilidad hemodinmica.
SI
NO
SI
Existen Lesiones que potencialmente produzcan hipovolemia?
Hemodinamicamente estable?
NO
SI
NO
Asegure al menos una va venosa. Extraccin de Analtica Sangunea. Monitorizacin ECG. Toma de Tensin Arterial
Reevaluar Peridicamente
Reevale ABC. Nueva infusin de carga. Reevale Peridicamente
NO
Existe Ingurgitacin Yugular
SI
Valorar: Hemorragia persistente. Shock espinal.
Valorar Taponamiento Cardiaco o Neumotrax a Tensin
Cuando el mecanismo lesional sugiera hemorragia intraabdominal y/o intratorcica y/o lesiones de grandes vasos, comunicar al hospital la situacin del enfermo y las medidas diagnsticas y teraputicas de extrema urgencia. Evacuar rpidamente al hospital.
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Examen Neurolgico 1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical. 2. Respuesta pupilar y movimientos oculares. Las pupilas son evaluadas por su igualdad de tamao y respuesta a la luz. Una diferencia de dimetro mayor de 1 mm, es anormal. Aunque exista dao ocular, la lesin intracraneal no puede ser excluida. La reactividad a la luz debe ser evaluada por la rapidez de respuesta; no obstante, una respuesta ms perezosa que otra puede indicar lesin pupilar. 3. Nivel de consciencia. Escala de Glasgow (EG). La EG sirve para medir cuantitativamente el nivel de consciencia del paciente, evaluando el posible dao cerebral. Valora la apertura ocular, respuesta verbal y mejor respuesta motora.
ESCALA DE GLASGOW
Apertura ocular: Espontanea Orden verbal Estmulo doloroso Ninguna Orientado Confuso Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles Sin respuesta Obedece a rdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Sin respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Mx. 15 puntos Min. 3 puntos
Respuesta verbal:
Respuesta motora:
Tratamiento Inicial de la Hipertensin Intracraneal Este tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible, incluso a nivel extrahospitalario, siendo prioritario detectarla precozmente. Solo as se podr salvar la vida del paciente con TCE y lesin intracraneal. Hemos de diferenciar dos manejos diferentes en el paciente con TCE, basndonos en la escala de Glasgow. Paciente con E. de Glasgow >8 sin signos de herniacin cerebral - Mantener correcta ventilacin, para as evitar la hipoventilacin. - Oxigenacin con mascarilla y FiO2 al 50%, si no requiere intubacin orotraqueal (IOT) por otra causa. - Soporte hemodinmico para evitar la hipotensin arterial, evitando la sobreinfusin que agravara el edema cerebral. - Analgesia.
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Paciente con E. de Glasgow <8 con rpido deterioro neurolgico - Hiperventilacin. Tiene como fn ltimo disminuir la pCO2, lo que produce vasoconstriccin cerebral con descenso de la presin intracraneal (PIC). Una vez instaurada la ventilacin mecnica hemos de conseguir una correcta adaptacin del paciente al respirador, para evitar la tos y lucha, que incrementaran la PIC. - Manitol. Es un potente diurtico osmtico, que favorece el paso de agua desde el cerebro al torrente circulatorio, produciendo una disminucin de la PIC a los pocos minutos de su administracin, y que dura algo ms de 60 minutos. En principio se produce un discreto aumento de la TA, previo al inicio de la diuresis. Su uso est contraindicado en pacientes con signos de shock hipovolmico. Su dosis habitual es de 1 ml/Kg IV en 20 min de solucin de Manitol al 20%. - Control Hemodinmico. Al mismo tiempo que luchamos contra la HIC, hemos de procurar una correcta perfusin cerebral, para as minimizar las lesiones focales producidas por la isquemia. Para ello intentaremos evitar el shock hipovolmico, procurando en todo momento una TA sstolica > 100 mmHg. En determinadas ocasiones, la HIC se puede acompaar de HTA sistmica, que no habremos de tratar, ya que se corre el riesgo de disminuir la presin de perfusin cerebral por debajo del punto crtico. Esta disminuir conforme disminuya la HIC. - Medidas Complementarias. Si el paciente no presenta shock hipovolmico se podr elevar la camilla en su cabecera unos 30, teniendo la precaucin de hacerlo en bloque, para no hiperflexionar el cuello, favoreciendo de este modo el drenaje venoso intracraneal. - Ante cualquier deterioro neurolgico reevaluaremos siempre la ventilacin y la circulacin. DIAGRAMA 3 VALORACION NEUROLOGICA
Traumatismo Crneo Enceflico
Atencin General: A-B-C. Triple maniobra modificada Inmobilizacin cervical
SI
Signos de herniacin cerebral: Anisocoria. Decorticacin. Pupilas arreactivas.
NO
Hemodinmica Estable
Hemodinmica Inestable TA < 90 mmHg
Dao Cerebral Severo EG < 8 EG motora < 5
Dao Cerebral Leve-Moderado EG < 8 EG motora < 5
Manitol 20% 1-2 gr/Kg Intubacin y Vent. mecan. Hiperventilacin.
Continuar ABC Optimizar.
Intubacin y Vent. mecnica. Hiperventilacin.
Valorar cnula orofarngea, Oxigenoterapia e Intubacin.
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E. Exposicin/Control Ambiental El paciente debe ser desnudado completamente, siempre que no demore la asistencia, normalmente cortando sus ropas, lo que nos permitir inspeccionarlo por completo. Despus de desnudarlo, es imperativo proteger al paciente de la hipotermia. Son tiles las mantas trmicas. Los fluidos intravenosos deben ser calentados antes de la administracin, ya que la infusin de grandes cantidades de lquido a temperatura ambiente (20C) provocan en el enfermo un descenso marcado de su temperatura. Adems deberemos protegerlo del calor extremo y la insolacin. Por ltimo, velar siempre por la intimidad del paciente.
IV. Examen Secundario
E1 examen secundario no se inicia hasta que se haya completado el examen inicial (ABC), se haya iniciado la resucitacin resolviendo las urgencias vitales y se haya reevaluado el ABC debiendo estar el enfermo estable. Procederemos a un examen exhaustivo, desde la cabeza a los pies, basado en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, incluyendo la reevaluacin de los signos vitales (TA, pulso, respiracin y temperatura). Este examen es importante, ya que la posibilidad de pasar por alto o infravalorar la gravedad de una lesin es alta, especialmente en el paciente inestable y/o inconsciente. Cuando este examen secundario se realiza en el medio hospitalario, es el momento oportuno para la realizacin de los estudios radiolgicos, analticos y pruebas complementarias especiales apropiadas (Diagrama 4).
A. Historia Debemos recoger informacin sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre 1os antecedentes del paciente, fundamentalmente en relacin a alergias patologa previa, medicacin habitual y ltima comida. Con respecto al mecanismo lesional, nosotros podemos dar una informacin valiosa sobre dichos mecanismos al mdico que recibe al paciente en el hospital, ya que se pueden predecir los distintos tipos de lesin en base a la direccin del impacto y la cantidad de energa. Debemos informar sobre el tipo de accidente (automvil, moto, atropello, precipitacin, etc.), uso de cinturn de seguridad, airbag, casco protector, deformidad del volante, deformacin del habitculo, proyeccin de los pasajeros al exterior, altura de la precipitacin, etc. En caso de quemaduras, es importante conocer las circunstancias en las que se han producido las lesiones, especficamente el conocimiento del medio en el que se ha producido la lesin (espacio abierto o cerrado), sustancias consumidas por las llamas y las posibles lesiones asociadas (explosin, caidas de escombros, etc.) Tambin obtendremos informacin sobre exposicin a productos qumicos, toxinas o radiaciones, ya que estos agentes pueden producir una gran variedad de alteraciones pulmonares, cardacas o de rganos internos, adems de suponer un gran riesgo para el personal que atiende al paciente.
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B. Examen Fsico Cabeza y Cara Mediante inspeccin y palpacin del cuero cabelludo, craneo y cara buscaremos lesiones externas y fracturas, as como la presencia de sangre en nariz, oidos, hematoma en anteojos o mastoideo (sospecha de fractura de base del craneo). Debido a que el edema periocular puede impedir posteriormente un examen en profundidad, deberemos valorar la agudeza visual (haciendo leer al paciente pa1abras en una solucin intravenosa o en un paquete de gasas), tamao pupilar, hemorragias en conjuntiva y fondos de saco, heridas penetrantes, luxacin del cristalino y presencia de lentes de contacto (retirarlas antes de que aparezca el edema). Si existe traumatismo maxilofacial sin compromiso de la va area o hemorragia masiva, se trata cuando el paciente est estable. Los pacientes con fractura del macizo facial pueden presentar fractura asociada de la lmina cribiforme, por lo que el sondaje gstrico debe hacerse por va oral. Adems valoraremos de nuevo la va area para detectar posibles cambios que amenacen su obstruccin. Columna Cervical y Cuello Se debe suponer una lesin cervical inestable (fractura o lesin ligamentosa) en todo paciente politraumatizado especialmente en los casos que presente traumatismo por encima de la clavcula, por lo que el cuello debe ser inmovilizado hasta que la columna cervical sea adecuadamente evaluada y estudiada excluyendo la lesin (la ausencia de dficit neurolgico no descarta lesin cervical). Nos fijaremos de nuevo en la posicin de la trquea, que debe estar en posicin medial y en la existencia o no de ingurgitacin yugular. Si estn ingurgitadas pensar por orden de frecuencia en neumotrax a tensin o taponamiento cardaco. Valoraremos la presencia de laceraciones, hematomas y heridas penetrantes. Cuando las heridas penetrantes se extiendan a travs del platisma, no deben ser exploradas manualmente ya que requieren evaluacin quirrgica en quirfano. Las cartidas deben palparse y auscultarse; debemos buscar signos de traumatismo cerrado sobre estos vasos, y si existen deben hacer sospechar con gran probabilidad una lesin de arterias cartidas, aunque inicialmente no haya signos ni sntomas. La existencia de enfisema subcutneo a nivel del cuello nos debe hacer pensar en neumotrax o en rotura traqueal. Trax La inspeccin y palpacin ha de ser completa del trax anterior y posterior. La existencia de contusiones y/o hematomas nos deben alertar sobre posibles lesiones ocu1tas. Valoraremos los movimientos torcicos, inestabilidad torcica y la presencia de enfisema subcutneo. Si existen heridas penetrantes no detectadas en el examen inicial las sellaremos, y revisaremos las ya selladas.
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Mediante auscultacin y percusin de ambos hemitrax valoraremos y reevaluaremos la presencia de hemotrax, neumotrax y contusin pulmonar. Auscultaremos los ruidos respiratorios en el plano anterior y alto del trax para detectar neumotrax y en las bases en plano posterior para el hemotrax. Los ruidos cardacos distantes y un pu1so estrecho pueden indicar taponamiento cardaco. Tanto en el taponamiento cardaco como en el neumotrax a tensin pueden no existir ingurgitacin yugu1ar por la hipovolemia asociada. La disminucin de los ruidos respiratorios y la presencia de shock pueden ser la nica indicacin de neumotrax a tensin y de la necesidad de descomprimirlo. Si durante el examen inicial hubiramos descomprimido un neumotrax a tensin, revisaremos la permeabilidad del catter de drenaje. Abdomen y Pelvis En la inspeccin del abdomen valoraremos si hay o no distensin y buscaremos lesiones externas que nos pongan sobre la pista de posibles lesiones internas. Palparemos el abdomen en busca de dolor y/odefensa muscular y percutiremos por si hubiera timpanismo o matidez. A la auscultacin podemos objetivar la presencia o no de ruidos. Hay que tener en cuenta que un examen abdominal normal inicialmente no excluye una lesin intraabdominal significativa. Por ello es importante una observacin y reevaluacin frecuente del mismo. Los objetos que penetran en cavidad abdominal nunca deben ser removidos. Perin, Recto y Vagina Valoraremos la presencia de sangre, desgarros o hematomas a nivel vaginal, uretral y rectal. Msculo Esqueltico Buscaremos heridas, deformidades, contusiones, etc. Palparemos las extremidades buscando zonas dolorosas, crepitacin, movimiento anormal u otros signos que identifiquen fracturas ocultas. Es muy importante valorar los pulsos perifricos para descartar lesiones vasculares. Se curarn las heridas y se inmovilizarn las fracturas, valorando los pulsos perifricos antes y despus de la inmovilizacin. Exploraremos la pelvis presionando las palas ilacas (antero-posterior y lateralmente) y el pubis para descartar fracturas. Las fracturas de columna dorso-lumbar y/o lesiones neurolgicas deben sospecharse en base a los hallazgos fsicos y los mecanismos de lesin. Ante la sospecha de lesin medular se deber empezar con el tratamiento especfico (esteroides a altas dosis dentro de las 8 horas siguientes, metilprednisolona 30 mg/kg en bolo durante 15 min, y a los 45 min, perfusin a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas). Neurolgico Realizaremos un examen neurolgico completo que comprenda una evaluacin motora y sensitiva y una reevaluacin de la escala de Glasgow y del tamao y
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reactividad pupilar. Si se produce un deterioro neurolgico, volveremos a reevaluar ABC descartando hipoxemia o hipovolemia. Las alteraciones sensitivas y/o motoras sugieren lesin medular o de nervios perifricos, aunque tambin pueden deberse a isquemia por lesin vascular o sndrome compartimental. Debemos mantener una completa inmovilizacin del paciente (de toda la columna) en todo momento hasta que se excluya lesin espinal, sobre todo cuando se produce la transferencia del paciente. C. Monitorizacin La mejor valoracin de una resucitacin adecuada se realiza por la obtencin de parmetros fsicos cuantificables, esto es, frecuencia respiratoria, pulso, tensin arterial, y saturacin de O2. Los valores han de ser obtenidos tan pronto como sea posible despus del reconocimiento primario. 1. Frecuencia Ventilatoria: deben usarse para monitorizar la va aerea y la respiracin. 2. Pulsioximetra: se trata de una tcnica no invasiva para la monitorizacin del paciente traumatizado. El pulsioxmetro mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, pero no mide la PaO2. Un pequeo sensor est situado en la yema del dedo, lbulo de la oreja, etc. La mayora muestran la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno. La oxigenacin adecuada es reflejo de una adecuada va aerea, ventilacin y circulacin. Consideramos valores ptimos de SpO2 igual o superior al 95%. 3. La presin arterial debe medirse, sabiendo que es una pobre valoracin de la perfusin tisular real. 4. Se recomienda una monitorizacin cardaca cuidadosa de todos los pacientes traumatizados.
V. Reevaluacin
El paciente traumatizado debe ser constantemente evaluado para asegurar que nuevos hallazgos no son pasados por alto, y para descubrir el deterioro de sntomas valorados inicialmente. A medida que las situaciones con riesgo vital son controladas, otras nuevas pueden surgir, as como lesiones menos graves pueden aparecer. Otros problemas mdicos subyacentes, que pueden comprometer en gran medida el pronstico pueden hacerse evidentes. Un alto ndice de sospecha y una alerta constante facilitan el diagnstico precoz y el manejo. El alivio del dolor severo es parte importante del manejo del paciente traumatizado. Una analgesia efectiva normalmente requiere el uso de opiceos intravenosos que pueden dificultar la valoracin por parte del cirujano. El uso de opiceos intravenosos puede producir depresin respiratoria y enmascarar los sntomas neurolgicos. Por lo tanto, los opiceos y otros analgsicos potentes deben ser utilizados tras la valoracin quirrgica, salvo que su uso sea necesario en las maniobras de resucitacin. La monitorizacin continua de los signos vitales es esencial. Deben realizarse monitorizacin cardiaca y considerarse la utilizacin de la pulsioximetra.
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La actitud del mdico hospitalario ante el politraumatizado grave, debe fundamentarse en asegurar un adecuado soporte vital y evaluar la necesidad de medidas diagnsticas y teraputicas de emergencia. Es de destacar algunos aspectos que requieren diagnstico y tratamiento de extrema urgencia como son:
VI. Estrategia Hospitalaria
1. Adems del neumotrax a tensin y el taponamiento cardaco, son emergentes la toracotoma si existe parada cardaca o deterioro severo de un paciente con sospecha de herida de cardaca y/o grandes vasos. 2. En caso de traumatismo abdominal abierto con inestabilidad hemodinmica est indicada la laparotoma de emergencia. 3. La TAC craneal se considera urgente/emergente en pacientes con signos de enclavamiento cerebral y nos ayuda a determinar actitudes teraputicas (medidas antiedema y/o medidas quirrgicas). 4. En traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinmica es urgente/emergente la realizacin de ecografa abdominal y/o lavado peritoneal a pi de cama.
TABLA 3
Mecanismo de la Lesin
MECANISMOS LESIONALES Y PATRONES LESIONALES ASOCIADOS

Patrn Lesional Sospechado Fractura de columna cervical. Volet costal. Contusin miocrdica. Neumotrax. Seccin de aorta. Rotura de bazo e hgado. Fracturas posteriores / Luxaciones de cadera y rodilla. Torsin contralateral del cuello. Fracturas de columna cervical. Volet costal. Neumotrax. Rotura traumtica de la aorta. Rotura diafragmtica. Rotura de hgado y/o bazo (dependiendo del lugar del impacto). Fracturas de pelvis o acetbulo. Lesiones de columna cervical.
Impacto Frontal Volante Rodilla contra salpicadero Fractura en ojo de buey por parabrisas
Impacto Lateral de automvil
Impacto Posterior colisin de automvil Expulsin del Vehculo
La expulsin del vehculo impide de forma significativa la prediccin de las lesiones del paciente. El mecanismo puede ser mltiple y por tanto puede darse cualquier tipo de lesin. Traumatismos craneales. Lesiones torcicas y abdominales. Fracturas en extremidades inferiores.
Atropello
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DIAGRAMA 4
ESTRATEGIA HOSPITALARIA
Atencin Inicial al Traumatizado Grave Estrategia Hospitalaria
Monitorizar: EKG SO2 T.A.
A+B
Igual que Prehospitalaria ms: Rx Trax: Pleura. Campos Pulmonares Mediastino. Gasometra Arterial.
Reevaluacin de Sangrado Activo. Pruebas Cruzadas. Reevaluacin de Fluidos: Cristaloides. Coloides. Concentrado de Hemates. Rx de Pelvis. Valoracin del Sistema Venoso: Ingurgitacin Yugular o PVC
Rx Columna Cervical PA y L TAC Craneal. Evaluacin de Ciruga Emergente.
Aumentada
Normal o Baja
Hipovolemia
Valorar: Neumotrax a tensin. Taponamiento Cardaco. Contusin.
Cavidad Abdominal y Pelvis Puncin lavado peritoneal ECO Abdomino-plvico
Excluir foco: Trax. Pelvis.
Shock Espinal?
Protocolo Especfico
VII. Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Politraumatizado
Criterios Estructura Existencia de los recursos humanos y materiales que se detallen en el protocolo. Proceso Haber realizado: Inmovilizacin cervical. Optimizacin de la ventilacin. Control hemodinmico. Valoracin Neurolgica. Control ambiental. Monitorizacin y va venosa. Traslado Ir siempre acompaado de personal sanitario.
Aclaraciones
Excepciones
Informe donde conste la valoracin inicial, junto a la evolucin y la teraputica.
Mdico y/o Enfermero.
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U y
I Introduccin II III Valoracin Inicial
Exploraciones Complementarias
2
1 1 1 3 3 4 4 6
IV Diagnstico Diferencial Actitud Teraputica
Medidas Generales Tratamiento Farmacolgico Especfico
VI Criterios de Derivacin Hospitalaria VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente Anexo 1. Valoracin Neurolgica
2
I. Introduccin
Las alteraciones del nivel de consciencia son causa frecuente de demanda de asistencia urgente, tanto en el medio extrahospitalario como a nivel hospitalario. Este hecho junto con la gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden desembocar en este complejo sintomtico hacen de este un tema de gran inters. Del estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de consciencia normal hasta la supresin total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud de estados que trataremos de esquematizar ms adelante. Sin embargo, los trminos empleados en estos casos son vagos, llevan a confusin y carecen de reproducibilidad, de ah que seamos partidarios de evitarlos o, en cualquier caso, de acompaarlos de una descripcin detallada de la respuesta del paciente ante distintos estmulos.
El estado de inconsciencia se define como aquella situacin clnica que lleva al paciente a una disminucin del estado de alerta normal, pudiendo oscilar desde una tendencia al sueo hasta una ausencia total de respuesta frente a estmulos externos, persistiendo nicamente una actividad refleja residual. Segn el grado de alteracin del nivel de consciencia lo clasificamos en: Somnolencia: tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y complejas as como a estmulos dolorosos. Obnubilacin: es un grado ms marcado caracterizado por respuesta a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos. No existe respuesta adecuada a rdenes verbales complejas. Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales pero una adecuada reaccin a estmulos dolorosos. Coma profundo: ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de forma correcta.
III. Valoracin Inicial
La valoracin de un paciente en coma debe ir encaminada fundamentalmente a determinar el origen estructural o metablico del coma y a detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la prctica, la imposibilidad de determinar el nivel lesional sugiere una causa metablica.
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Existen cinco parmetros fsicos para determinar el nivel anatmico de la lesin pues la escala de Glasgow, al ser factor pronstico, debe de utilizarse exclusivamente en el coma por traumatismo craneoenceflico: A. Nivel de consciencia: es este el parmetro definitorio del coma. Las afecciones hemisfricas difusas y las alteraciones dienceflicas originan cambios en el nivel de consciencia que van desde la somnolencia al estupor, mientras que las lesiones de tronco suelen originar coma profundo. B. Respuesta pupilar. C. Posicin en reposo, movimientos oculares y reflejos oculoceflicos y corneal. D. Patrn respiratorio. E. Respuesta motora.
Exploraciones Complementarias En los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU) se realizar a todos los pacientes: - Glucemia mediante tira reactiva. - Electrocardiograma (ECG). Los Equipos de Emergencias realizarn: - Glucemia mediante tira reactiva. - Electrocardiograma y monitorizacin ECG. - Medicin de la saturacin de perifrica de 02 mediante pulsioximetra. En los Servicios de Urgencias Hospitalarios se realizar: - Glucemia mediante tira reactiva. - Electrocardiograma. Se cursarn, remitiendo los resultados a Observacin o UCI segn el destino del paciente, las siguientes exploraciones: - Gasometra arterial. - Hematimetra con frmula y recuento leucocitario. - Bioqumica sangunea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glucemia, AST, ALT, CPK, amilasa y protenas totales. - Orina completa con sedimento. - Radiografa de trax. Otras pruebas complementarias indicadas slo en casos muy concretos son: Muestra de sangre y orina para estudio toxicolgico. TAC craneal y/o toraco-abdominal. Puncin lumbar. Ecografa abdominal y/o cardaca.
Estas exploraciones se pueden cursar desde los Servicios de Urgencias pero en ningn caso retrasarn el ingreso del paciente.
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MANEJO DEL PACIENTE INCONSCIENTE
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IV. Diagnstico Diferencial
Es necesario realizar un rpido diagnstico diferencial con aquellos procesos que se manifiestan con una prdida transitoria del conocimiento bien real o ficticia, de ah que nos basemos fundamentalmente en datos clnicos. Entre estos procesos destacamos: - Los estados histricos y el coma psicgeno. Los pacientes que los padecen suelen tener antecedentes de episodios similares y de trastornos psiquitricos. - Los simuladores. Estos pacientes generalmente simulan una prdida de consciencia para llamar la atencin, por lo que el episodio suele acontecer generalmente en presencia de pblico. En la exploracin fsica es significativa una resistencia activa a la apertura pasiva de los ojos. - Los estados postcrticos. El paciente suele presentar signos de haber sufrido una crisis convulsiva, como mordedura lateral de la lengua e incontinencia de esfnteres. El nivel de consciencia lo recupera espontneamente de manera paulatina. - Los cuadros sincopales. En ellos la recuperacin de consciencia tiene lugar de manera rpida cuando el paciente se coloca en posicin de decbito.
V. Actitud Teraputica
Medidas Generales - En ausencia de pulso y respiracin espontnea monitorizar con palas e iniciar protocolo de RCP. - Permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn secreciones bronquiales y se asegurar una ventilacin apropiada administrando oxgeno mediante mascarilla de efecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de la gasometra. De no existir respiracin espontnea, se ventilar con Ambmascarilla conectada a una fuente de oxgeno a un flujo de 15 l/min y a un ritmo de 12-15 ventilaciones por minuto. - Canalizar va venosa perifrica y/o central perfundiendo suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/minuto. Monitorizacin electrocardiogrfica. Medicin de la tensin arterial y frecuencia cardaca. Sondaje vesical y medicin de diuresis. Sondaje nasogstrico para evacuar contenido gstrico, previa intubacin endotraqueal para aislar la va area.
Tratamiento Farmacolgico Especfico Slo se realizar en la consulta de urgencias en aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. Como la mayora de estos procesos son objeto de estudio de otros protocolos de actuacin urgente, slo nos detendremos en algunos de ellos. 1. Si no se conoce ni se sospecha la etiologa del coma se administrarn - Naloxona por va I.V. en bolo a dosis de 0,01 mg/Kg que, para un paciente de 70 Kg equivale a 1,5 amp. del preparado comercial.
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- Tiamina por va I.M. a dosis de 100 mg que equivale a 1 amp. del preparado comercial de esta sustancia. - Glucosa hipertnica I.V. a dosis de 1 amp. del preparado comercial, ante hipoglucemia comprobada. - Flumazenil a dosis de 0,3 mg I.V. en bolo que equivale a 3 ml de la presentacin en el mercado de este frmaco. De conseguir una respuesta apropiada continuaremos con bolos de 3 ml hasta un mximo de 7 dosis y posteriormente se administrar una perfusin de 25 ml de Flumazenil en 250 ml de suero glucosado al 5% a una velocidad de infusin de 6 gotas por minuto. 2. Si se conoce la causa del coma se iniciar tratamiento especfico segn la patologa desencadenante.
VI. Criterios de Derivacin Hospitalaria
Todos los pacientes asistidos por alteracin del nivel de consciencia, independientemente de la causa que lo haya desencadenado, deben remitirse a los Servicios de Urgencias Hospitalarios para realizar una nueva valoracin y decidir el ingreso del enfermo bien en el rea de Observacin o en la UCI.
VII. Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente

TABLA 1
Criterios Estructura Existencia de los recursos humanos y materiales que se detallen en el protocolo. Proceso Haber realizado: Exploracin cardiorespiratoria. Valoracin Neurolgica Glucemia capilar, ECG e instauracin de va venosa. Se administrar el tratamiento especfico o en su defecto la asociacin descrita en el protocolo. Traslado Ir siempre acompaado de personal sanitario
ASPECTOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DEL INCONSCIENTE

Aclaraciones Excepciones
Informe donde conste la valoracin inicial, la evolucin y la teraputica.
Mdico y/o Enfermero
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DIAGRAMA 5
Manejo del Paciente Inconsciente Excepto TCE
Comprobar Inconsciencia
Si Respira Si Pulso
Paciente Inconsciente
No Respira No Pulso
No Respira Si Pulso
Monitorizacin ECG con palas Protocolo de RCP
Descartar Cuerpo Extrao
Ventilacin
Va Area Permeable
Adecuada
Inadecuada
Signos de IR: - Mecnica/Trabajo Ventilatorio. Signos de IR: - SO2 < 90%. - Cianosis.
Ventilacin con AMBU. Valroar Intubacin
Inestabilidad Hemodinmica?
NO
SI
Tratamiento de Shock
Va venosa con Glucosa al 5% Monitorizacin ECG. Test Glucemia.
NO
Sospecha Etiolgica
Exploracin Pupilar Patrn Respiratorio Nivel de Consciencia Respuesta Motora
SI
Tratamiento especfico
Coctel: Glucosmn R 50 IV Naloxona 0,4 mg IV* Flumacenil 0,3 mg IV** Tiamina 100 mg IM
Tratamiento de Sostn
- Valorar Evacuacin/Observacin - Avisar al hospital si: Inestabilidad Hemodinmica Sospecha de Patologa Neuroquirrgica
* Naloxona amp. de 0,4 mg. La dosis inicial puede repetirse hasta alcanzar 10 mg. ** Flumacenil amp. 0,5 mg/5 ml 1 mg/10 ml. Repetir dosis segn respuesta. Max. 2 mg.
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ANEXO I
Valoracin Neurolgica
A. Respuesta pupilar Es fundamental para realizar la valoracin inicial y seguir la evolucin posterior. Previamente a la valoracin debemos asegurarnos que el paciente no haya recibido colirios. Podemos encontrarnos ante: Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: indican encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos, intoxicacin por insecticidas organo-fosforados y lesiones dienceflicas. Pupila mitica unilateral: constituye un signo de alerta de herniacin transtentorial y generalmente se acompaa de ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial homolateral (Sndrome de ClaudeBernardHorner). Sugiere lesin a nivel de hipotlamo, de la cadena simptica cervical o afeccin bulbomedular. Pupilas isocricas en posicin media (46 mm) y arreactivas: indican lesin mesenceflica, protuberancial, encefalopata anxica o intoxicacin por glutetimida o escopolamina. Pupilas isocricas, midriticas y arreactivas: indican lesin bulbar. Midriasis arreactiva unilateral: sugiere herniacin del uncus temporal con afeccin del tercer par. Acompaada muchas veces de ptosis palpebral. Reflejo cilio-espinal: consiste en la provocacin de midriasis al aplicar estmulo doloroso al paciente. Indica indemnidad del tronco del encfalo. B. Posicin en reposo. Movimientos oculares y Reflejos oculoceflicos y corneal: 1. Posicin en reposo y movimientos oculares: Mirada desconjugada - Lesin III par craneal con desviacin de la mirada hacia fuera y abajo. - Lesin VI par craneal con desviacin de la mirada hacia dentro. Mirada conjugada horizontal - Desviacin hacia lado contrario a la hemiparesia. La lesin se localiza en el hemisferio hacia el que miran los ojos a excepcin de algunos procesos talmicos que se comportan de forma similar a como lo hacen los procesos protuberanciales descritos a continuacin. - Desviacin hacia el lado de la hemiparesia. La lesin se localiza en la protuberancia en el lado contrario al que se dirige la mirada. Movimientos errticos oculares: son los llamados ojos en Ping Pong. Indican indemnidad del tronco cerebral. Mirada conjugada vertical: la desviacin conjugada de los ojos en ese plano con imposibilidad de dirigir la mirada hacia arriba indica lesin mesenceflica. Mirada fija hacia delante: indica lesin mesenceflica.
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Nistagmos convergentes y de retraccin: sugieren lesin mesenceflica. Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la posicin inicial (bobbing ocular): sugieren lesin protuberancial. 2. Reflejos oculoceflicos Consisten en realizar un movimiento de rotacin brusco de la cabeza del paciente obtenindose como respuesta normal una desviacin conjugada de los ojos hacia el lado contrario. La alteracin de este reflejo indica lesin de tronco cerebral. Recordamos que para explorar este reflejo es imprescindible que el paciente est en coma profundo, de lo contrario desviara la mirada de forma voluntaria. As mismo hemos de cerciorarnos de la ausencia de lesin cervical traumtica antes de realizar esta maniobra. 3. Reflejo corneal Consiste en la oclusin parpebral al estimular la cornea. Su presencia indica indemnidad troncoenceflica. C. Patrn respiratorio Respiracin de Cheyne-Stokes: sugiere lesin dienceflica o hemisfrica bilateral de origen estructural o metablico. Hiperventilacin neurgena central: indica lesin mesenceflica o protuberancial alta en ausencia de hipoxemia o acidosis severa. Respiracin apneusica: sugiere lesin protuberancial baja. Respiracin de Biot o atxica: indica lesin bulbar. E. Respuesta motora Decorticacin: indica lesin hemisfrica difusa y/o lesin dienceflica y se caracteriza por extensin de miembros inferiores y aduccin de miembros superiores con flexin codos. Descerebracin: indica lesin mesenceflica o protuberancial y se caracteriza por extensin de miembros inferiores y aduccin, extensin y pronacin de los superiores.
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U y
Clnica Exploracin Fsica Exploracin Complementaria
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1 2 2 3
IV Actitud Teraputica ante la Sospecha de IAM

IAM No Complicado Medidas Generales Secuencia Farmacolgica en el IAM Normotenso IAM Complicado Medidas Generales Tratamiento Farmacolgico Fallo de Bomba De VD De VI Arritmias Complicaciones Mecnicas
Aspectos Bsicos en el Tratamiento del IAM
8 8 9
Anexo 1. Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico Anexo 2. Contraindicaciones para Fibrinolisis
3
I. Introduccin
Importancia - El 70% de las muertes por Infarto Agudo de Miocardio (IAM) ocurren fuera del hospital. - El 42% de estos fallecimientos suceden en los primeros 30 minutos. - El 72% de los fallecimientos en las 2 primeras horas. Problemas Actuales - IDS: el intervalo dolor soporte (IDS) en Espaa era superior a 8 horas a finales de los 80, habiendo disminuido significativamente en la actualidad. - Transporte: ms de la mitad de los IAM se trasladaban en coche propio o taxi. La cuarta parte lo hacan en ambulancia convencional. Actualmente, un gran nmero de los mismos son trasladados por equipos de emergencias. - Asistencia: antes de la existencia de los equipos de emergencias extrahospitalarios, slo el 50% de los IAM fueron vistos por un mdico, de stos, slo el 33% haban recibido algn tratamiento. Slo el 5% fueron acompaados de mdico pero sin monitor-desfibrilador. El 68% de los IAM presentan a su ingreso inestabilidad hemodinmica. El 37%, de dicho 68%, requieren soporte vital inmediato. Objetivos - Disminuir el IDS. Acceso prioritario al diagnstico y a la fibrinolisis (Prioridad I; ver Anexo 1) - Tratamiento de problemas severos prehospitalarios: Fibrilacin Ventricular (FV), Parada Cardiorrespiratoria (PCR), Shock, trastornos de conduccin, fallo de bomba. Concepto La isquemia miocrdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio. La angina se define como dolor, quemazn u opresin torcica atribuible a una isquemia miocrdica transitoria. El IAM es la necrosis aguda de un rea del miocardio como consecuencia de un episodio de isquemia severa y prolongada. La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo la causa ms frecuente de sta la FV, complicacin que puede y debe ser diagnosticada y tratada rpidamente.
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Se considera a efecto de entrada al protocolo todo paciente que acude con sintomatologa sugestiva de IAM, pudiendo presentar alteraciones electrocardiogrficas compatibles.
Clnica Podemos encontrarnos tres formas clnicas: - Tpica: es la forma de presentacin ms frecuente. Se caracteriza por dolor torcico de ms de 40 minutos de duracin que no cede con la administracin de nitroglicerina sublingual ni con el reposo, pudiendo estar o no relacionado con el esfuerzo o con stress emocional o asociarse a manifestaciones vegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin,...). - Atpica: se da con ms frecuencia en ancianos. Puede debutar como dolor de caractersticas diferentes a la anteriormente citada junto a disnea sbita o exacerbacin aguda de una preexistente de menor grado. Otras formas de presentacin son: sncope, embolismo perifrico, accidente cerebrovascular (por hipoperfusin o embolia cerebrales), ansiedad, depresin, extrema debilidad, vmitos de repeticin o muerte sbita, disnea. - Asintomtica: es ms frecuente en diabticos, hipotensos, pacientes de edad avanzada y en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas. Suelen ser de menor extensin y de localizacin preferentemente psteroinferior (diafragmtica). Exploracin Fsica Constantes vitales (TA, FC, FR). Auscultacin cardaca y pulmonar. En general en el IAM no complicado nos encontraremos a un paciente con un cuadro vegetativo, con signos de simpaticotona o de vagotona; puede auscultarse un 4 ruido o incluso un 3er ruido, estertores basales, soplo de regurgitacin mitral, etc... Si el IAM es complicado, encontraremos alteraciones hemodinmicas, con cuadro de bajo gasto y de congestin venosa sistmica. Exploracin Complementaria A. Electrocardiografa En la fase aguda tiene una alta sensibilidad. Nos informa de su localizacin y extensin aproximada. Estos datos deben ser integrados con el resto de la informacin clnica. No debemos olvidar que: - Un IAM en fase aguda puede presentarse con un electrocardiograma inespecfico, incluso normal. Nosotros ante una alta sospecha clnica y electrocardiograma normal pondremos en marcha el protocolo de IAM. - Unas lesiones tpicas en la fase aguda de IAM pueden persistir durante mucho tiempo en aquellos pacientes con una zona disquintica o un aneurisma residual de un IAM previo, dificultando el diagnstico del mismo.
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MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
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- Alteraciones Electrocardiogrficas Tpicas Isquemia - Isquemia subendocrdica: onda T alta y simtrica. - Isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica. Lesin - Lesin subendocrdica: segmento ST infradesnivelado superior a 1 mm. - Lesin subepicrdica: segmento ST supradesnivelado. Necrosis - IAM subendocrdico: se puede observar acortamiento de la onda R (no transmural). - IAM subepicrdico: onda Q de necrosis de duracin mayor de 0,04 seg y amplitud mayor del 25% en relacin a la amplitud de la onda R. - Localizacin Electrocardiogrfica del IAM Nosotros proponemos la siguiente clasificacin: Inferior: onda Q en II, III, AVF. Lateral: onda Q en I, AVL. Antero-septal: onda Q en V1, V2, V3. Anterior extenso: onda Q desde V1-V6, I, AVL. Lateral alto o antero-lateral: Q en I, AVL y V5-V6. Posterior: R alta en V1-V2. Q desde V7-V9. Infarto de ventrculo derecho: Q en VR1-VR3 y especialmente VR4.
B. Enzimas CPK (aumento x2 del valor de laboratorio), CPK-MB (7% del valor de la CK). Otras como la troponina I y J. C. Otros Ecocardiograma, isotopos.
IV. Actitud Teraputica ante la Sospecha de IAM
IAM NO COMPLICADO Se define el IAM no complicado como aquel que no presenta ninguna de las siguientes situaciones asociadas: fallo de bomba, arritmias o complicaciones mecnicas. Medidas Generales Reposo absoluto. Breve historia clnica y exploracin. Toma de tensin arterial. Monitorizacin electrocardiogrfica continua. Electrocardiograma (confirmacin de la sospecha clnica). Canalizacin de va venosa perifrica e iniciar una perfusin de suero glucosado al 5% a 21 ml/h. (escoger detenidamente la va para evitar numerosas punciones que alteraran las determinaciones de CPK).
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- Extraccin de analtica (BMT in situ). - Oxigenoterapia con mascarilla de efecto venturi o gafas nasales, manteniendo siempre una SpO2 > 95%. - Antiagregantes A.A.S. 200 mg oral. Secuencia Farmacolgica en el IAM Normotenso A. Nitroglicerina sublingual: dos dosis de 0.4 mg. B. Tratamiento del dolor: es prioritario y urgente. Eleccin de frmaco Cloruro Mrfico: es el de mayor potencia analgsica adems de tener un efecto sedante, ansioltico y venodilatador. Dosis: 3-4 mg / IV(1/3 amp) en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis mxima (2-3 mg/Kg). Posologa: ampollas de 10 mgrs con 1cc. Disolver una ampolla en 9 cc de suero fisiolgico (1 cc = 1mg). Se puede comenzar con un bolo de 3 cc IV lento para seguir cada 5 minutos con 1 cc. Si se ha de seguir con una perfusin se preparar de la siguiente manera: 4 ampollas de cloruro mrfico en 250 cc de suero glucosado al 5% (1 cc contiene 160 microgramos; 1 gota = 8 microgramos) y administrar a un ritmo de 40 microgramos/min = 2,4 mg/hora = 5 gotas/min. Efectos secundarios: destaca la depresin respiratoria. Ms acusada en pacientes con antecedentes de broncopata crnica o si se asocia a frmacos depresores del centro respiratorio (benzodiacepinas). Si sucede se usar Naloxona IV (1 ampolla cada 2-3 min hasta un mximo de 3). Meperidina: tiene efecto vagoltico. Su indicacin preferente es en el IAM inferior y posterior y en casos de bloqueo AV o bradicardia. Dosis: ampollas de 100 mg IV a dosis de 25 mg cada 5-10 min hasta control del dolor o dosis mxima de 100 mg. Posologa: diluir 1 amp en 8 cc de suero fisiolgico (1cc = 10 mg) y se administra en bolos lentos de 2,5 cc cada 5-10 min. C. Vasodilatadores Nitroglicerina: (amp de 5 mg). Es el vasodilatador de eleccin ya que mejora tanto el aporte de oxgeno al miocardio como la postcarga. Se administrar por va intravenosa en perfusin continua, comenzando con dosis de 20 microgramos/min con incrementos cada 10 min de 10 microgramos/min hasta dosis mximas de 200 microgramos/min, control de sntomas (dolor) o aparicin de efectos secundarios (hipotensin). Para ello diluimos 3 ampollas de Nitrogliceina (15 mg) en 250 cc de suero glucosado al 5%. Se comienza por dosis de 7 gotas/min (21 ml/hora) aumentando cada 10, 3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70 gotas/min (200 mg/min) o la aparicin de hipotensin. Administrar preferiblemente con bomba de infusin. Se deben evitar los envases de plstico ya que la nitroglicerina se puede unir a este envase en un 80%. Este frmaco est indicado en la angina de pecho, en IAM y en la insuficiencia del ventrculo izquierdo (EAP) siempre que la tensin arterial sistlica est por encima de 90 mmHg
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y la tensin arterial diastlica est por encima de 50 mmHg. Est contraindicado en: - Angina causada por miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica severa o estenosis mitral. - Taponamiento cardaco y pericarditis constrictiva. - Hipovolemia y/o hipotensin. - IAM ventrculo derecho. D. Sedacin Si se estima oportuna con benzodiacepinas, si la tensin arterial sistlica es 90 mmHg o mayor. E. Trombolisis No se recomienda la prctica de la trombolisis prehospitalaria cuando el tiempo de traslado es inferior a 30 min.
IAM COMPLICADO Se define como aquel que se acompaa de alguna de las siguientes complicaciones: fallo de bomba, arritmias o complicaciones mecnicas.
Medidas Generales Igual que en el IAM no complicado. Tratamiento Farmacolgico De cara a la actitud teraputica vamos a dividir las complicaciones en tres tipos: - Fallo de bomba. - Arritmias. - Complicaciones Mecnicas. Fallo de Bomba a) Fallo del ventrculo derecho. b) Fallo del ventrculo izquierdo con o sin hipotensin. a) Fallo del ventrculo derecho. El infarto del ventrculo derecho suele coincidir con un infarto agudo de la cara inferior. En estos casos existe hipotensin arterial con gasto cardaco bajo y elevacin de la presin venosa central. Por ello ante la sospecha diagnstica realizar precordiales derechas VR1,VR2,VR3 y especialmente VR4. El tratamiento se basa en incrementar el volumen sistlico del ventrculo derecho. Para ello debemos aumentar el llenado del mismo y aumentar su funcin contrctil.
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Sueroterapia. Carga de volumen de 150 cc de suero fisiolgico. Valoraremos la inestabilidad hemodinmica con frecuencia cardaca, tensin arterial y auscultacin de los campos pulmonares. En caso de hipotensin recidivante valorar nuevas cargas de volumen y asociar Dobutamina, si la tensin arterial sistlica es igual o mayor de 90 mmHg. Ampollas de 250 mg. Es un potente frmaco inotrpico que aumenta el gasto cardaco sin aumentar la frecuencia ni el consumo de oxgeno miocrdico. Iniciaremos la administracin a dosis de 5 microgramos/kg/min para lo cual diluimos una ampolla en 250 cc de suero glucosado al 5% y perfundimos a 5 microgramos/kg/min = 7 gotas/min = 21 ml/hora. Esta dosis puede incrementarse hasta un mximo de 20 microgramos/kg/min = 28 gotas/min = 84 ml/hora. Durante la perfusin de dobutamina hay que vigilar estrechamente la tensin arterial. Dopamina: 1 ampolla = 200 mg. Si la tensin arterial sistlica es menor de 90 mmHg. Es un frmaco inotrpico positivo precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenrgicos dependiendo de la dosis: A bajas dosis (1-2 microgramos/kg/min) estimula los receptores dopaminrgicos renales aumentando el flujo cortical renal y la diuresis. Entre 2-10 microgramos/kg/min aumenta la contractilidad y el volumen/ minuto sin variacin significativa de la frecuencia cardaca ni de las resistencias perifricas. A partir de 10 microgramos/kg/min el efecto vasoconstrictor por la estimulacin alfa se hace progresivamente evidente. En este caso comenzaremos con una dosis de 10 microgramos/kg/min; para ello preparamos una perfusin de 1 vial (200 mg) en 250 cc de suero glucosado y lo pasamos a 60 ml/hora (20 gotas/min). b) Fallo del ventrculo izquierdo. - Si el enfermo esta normotenso: 1. Nitroglicerina. 2. Si no mejora: Dobutamina (a las dosis mencionadas anteriormente). - Si el enfermo est hipotenso: 1. Inotrpicos: Dopamina a dosis presoras (ver dosis anteriores). - Si el enfermo est hipertenso: 1. Controlar el dolor con analgesia y sedacin. 2. Nitroglicerina a dosis altas. 3. Valorar la utilizacin de Furosemida. Arritmias Aplicar protocolo especfico.
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Complicaciones Mecnicas - Roturas: tratamiento quirrgico urgente: - De pared libre ventricular: Taponamiento. - De tabique interventricular: Insuficiencia biventricular aguda. - De msculo papilar: Insuficiencia mitral aguda - EAP. - Aneurisma o dilatacin aguda de la zona necrosada. - TEP. - Embolismo sistmico. - Pericarditis.
DIAGRAMA 6
MANEJO DEL IAM

Dolor Torcico Caractersticas Isqumicas ECG compatible
Prioridad I Acceso rpido a Fibrinolisis
IAM
Medidas Generales: Reposo T.A. Anamnesis Toma de muestras Monitorizacin Tto. del dolor Oxgeno al 35% AAS 200 mg Va venosa SG 5%
IAM complicado
Arritmias PCR
IAM no complicado TAS > 90 mmHg
Protocolos Especficos Con signos de congestin pulmonar Hipertenso TAD > 120 Hipotenso TAS < 90 Sin signos de congestin pulmonar Hipotenso TAS < 90 2 NTG SL spray o comp. AAS 200 mg SL
Nomotenso
Perfusin de NTG (3 amp de 5 mg en 250 ml de SG al 5%) Dosis inicial 21 ml/h
Perfusin de NTG (3 amp de 5 mg en 250 ml de SG al 5%) Dosis inicial 21 ml/h
Dopamina1 amp en 250 cc SG al 5% a 10 mcg/kg/min.
ECG: IAM inferior o sospecha de IAM de VD
Cl. Mrfico (1 amp en 9 ml de SF) dosis inicial de 3 ml. Repetir si procede. Meperidina (1 amp en 8 ml de SF) dosis inicial 2,5 ml cada 5-10 min (IAM inf.) Perfusin de NTG (3 amp de 5 mg en 250 cc de SG al 5%. Dosis inicial 21 ml/h. Benzodiacepinas (si precisa sedacin)
Carga de volumen de150 a 250 cc. de SF.
No mejora Furosemida 1 amp IV Nueva carga de volumen TAS > 90 mmHg
Mejora TAS>90 Actitud conservadora Dobutamina 1 amp en 250 cc. de SG al 5% a 5 mcg/kg/min.
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V. Aspectos Bsicos en el Tratamiento del IAM

TABLA 1
Criterios Estructura Existencia de los recursos humanos y materiales que se detallen en el protocolo Proceso - Valoracin - ECG - Tratamiento a administrar - Evolucin clnica y teraputica. Traslado Ir siempre acompaado de personal sanitario y en ambulancia medicalizable
CRITERIOS DE INTUBACION
Aclaraciones Excepciones
Informe donde conste la valoracin inicial, la evolucin y la teraputica.
Mdico y/o Enfermero
ANEXO I
Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico
Prioridad I Debe de cumplir todos los requisitos siguientes: Dolor tpico que no cede con nitritos sublinguales. ECG con ST elevado > 2 mm en ms de dos derivaciones. Menos de 75 aos y menos de 6 horas de evolucin. Sin contraindicaciones absolutas ni relativas para la trombolisis. TA sistlica >100 mmHg, o diastlica <100 mmHg. No bloqueo aurculoventricular ni taquiarritmia.
Cuando se cumplan estos requisitos, debe proveerse al enfermo un acceso rpido a fibrinolisis.
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Prioridad II Presenta alguna de las siguientes caractersticas: Dolor Atpico. ECG con bloqueo completo de rama. Ms de 75 aos, ms de 6 horas de evolucin, bajo peso. Alguna contraindicacin para usar trombolisis. TA sistlica < 100 mmHg, o diastlica > 100 mmHg. Fc < 60 lpm, > 120 lpm, bloqueo aurculoventricular o taquiarritmia.
Prioridad III Presentar alguna situacin no incluible en las anteriores: Normalizacin del dolor o el ECG con nitroglicerina. Descenso del ST. Contraindicacin absoluta de fibrinolisis. Ms de 24 horas de evolucin. Situacin biolgica comprometida. Negativa del paciente a tratamiento de riesgo.
ANEXO II
Contraindicaciones para Fibrinolisis
Relativas ACV en los ltimos 6 meses. Ciruga o extraccin dentaria en el ltimo mes. Ulcus gastroduodenal activo en los ltimos 6 meses. Maniobras de RCP. Bajo peso. Uso de Estreptoquinasa o APSAC en los ltimos 6 meses. Alergia a Estreptoquinasa. HTA no controlada. Punciones mltiples.
Absolutas Sangrado activo. Ditesis hemorrgica. Sospecha de diseccin artica. Toma de Anticoagulantes orales (cumarnicos). Retinopata diabtica severa. Sospecha de rotura cardaca.
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U y
I Introduccin II III Valoracin Inicial IV Actitud Diagnstica
Historia Clnica Exploracin Fsica Exploracin Complementaria
4
1 1 1 2 4 4
VI Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo
Anexo 1. Diagnstico Diferencial de las Causas de Mayor Gravedad de Dolor Torcico.
4
I. Introduccin
El dolor torcico agudo es una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, estimada en el 5-7% del total de consultas hospitalarias. Representa un desafo diagnstico que obliga al mdico a realizar un diagnstico diferencial correcto en un breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles en cada Centro de Urgencias.
Se define como dolor torcico agudo a cualquier sensacin lgica localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdicoquirrgico urgente.
El objetivo de la valoracin, de urgencias, de un paciente con dolor torcico agudo es el despistaje precoz de aquellos procesos que pueden poner en peligro la vida del enfermo. De esta forma distinguiremos entre: 1. Patologa potencialmente grave como: Cualquier dolor que se acompae de signos de insuficiencia respiratoria. Cuando el dolor se acompae de inestabilidad hemodinmica. Cardiopata isqumica: angina de pecho e infarto agudo de miocardio. Aneurisma disecante de aorta torcica. Tromboembolismo pulmonar. Neumotrax o neumomediastino. Rotura esofgica.
2. Patologa no vital pero que requiere un estudio y tratamiento reglados, como: pericarditis, neumona, el derrame pleural, la neoplasia pulmonar, etc. 3. Patologa banal, como: dolor osteomuscular, psicgeno, pleurodinia.
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IV. Actitud Diagnstica
Historia Clnica. Realizar una Historia No Dirigida Forma de inicio del dolor: - Repentino: diseccin artica, embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio neumotrax, ruptura esofgica. - Gradual: musculoesqueltico, digestivo. Existencia de algn factor desencadenante: - Estrs fsico o emocional: cardiopata isqumica. - Deglucin: espasmo esofgico. - Movimientos: musculoesquelticos, neurtico. Localizacin Central: precordial. Retroxifoideo: visceral. Lateral: submamario. Intercostal somtico, funcional, pleural. Difuso.
Irradiacin: - Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda: isquemia miocrdica. - Metamrica: diseccin artica, funcional. Calidad: - Punzante: pleural, musculoesqueltico. - Difuso: visceral. - Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculoesqueltico. - Opresivo: isquemia miocrdica. - Tenebrante: diseccin artica. - Urente: esofgico, gstrico. - Lacerante, neurtico. Intensidad: - Leve, moderado, intenso. Puntuar de 1 a 10 y cuantificar su evolucin. Duracin: Fugaz: psicgeno o sin significado clnico. Minutos: angor. Horas o das: musculoesqueltico, digestivo. Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro. Movimientos: musculoesquelticos, neurtico. Respiracin: pleurtico. Esfuerzo y exposicin al fro: angor. Deglucin: esofgico. Ingesta: gstrica.
Agravante:
Atenuante: - Reposo: angor de esfuerzo. - Determinadas posturas: musculoesqueltico, pleural, pericrdico.
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MANEJO DEL DOLOR TORACIDO AGUDO
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- Anticidos: esofgico, gstrico. - Antiinflamatorios: musculoesqueltico. - Recoger antecedentes de dolores previos de las mismas caractersticas su diagnstico y su tratamiento. Enfermedades previas: - Factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, tabaquismo, etc. Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica: tromboflebitis, encamamiento prolongado, fracturas, anticonceptivos, etc. - Cardiopata isqumica. Patologa digestiva. Artropata degenerativa. Traumatismo. Sntomas que pueden aparecer: Sntomas vegetativos: cualquier patologa considerada como grave. Disnea: neumotrax, embolia pulmonar, infarto de miocardio. Fiebre: neumona, infarto pulmonar, pleuritis, pericarditis infecciosa o autoinmune. Sntomas digestivos, vmitos, eructos, disfagia esofgica, gstrica. Parestesias: neurtico.
Exploracin Fsica Constantes vitales: - Tensin arterial, frecuencia cardaca, respiratoria y temperatura. Nivel de consciencia: - Confusin, somnolencia, estupor, coma. Aspecto general: - Inspeccin de piel y mucosas. - Inspeccin y palpacin torcica: lesiones herpticas, signos inflamatorios, enfisema subcutneo, reproduccin del dolor a la palpacin. Auscultacin cardaca, respiratoria, y exploracin vascular: - Soplos, roces pericrdicos, tercer y cuarto ruido, crepitantes, soplo tubrico, roce pleural, ausencia de pulsos perifricos, signos de flebitis. Auscultacin y palpacin abdominal: - Silencio abdominal, reproduccin del dolor a la palpacin, masas, defensa abdominal. Exploracin del aparato locomotor: - Signos de flogosis, reproduccin del dolor a la palpacin, masas. - Valorar la necesidad de una exploracin neurolgica bsica centrada en los dermatomas C2-D6. Exploracin Complementaria DCCU y Equipos de Emergencias: a todos los pacientes se les realizar un ECG independientemente del nivel de la asistencia, salvo que el cuadro clnico descarte de manera clara y evidente patologa cardiovascular.
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Hospital: en funcin de la sospecha etiolgica: Radiografa de trax. Hemograma con frmula y recuento leucocitario. Determinacin de CPK y CPK-MB Gasometra arterial. Otras.
V. Criterios de Derivacin Hospitalaria
- Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa potencialmente grave. - Pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital, pero subsidiaria de estudio hospitalario segn medio y disponibilidad. - Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas complementarias hospitalarias.
VI. Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo
Criterios Anamnesis: 1. Antecedentes personales.
Aclaraciones
Excepciones
2. Caractersticas del dolor.
Factores de riesgo cardiovascular. Cardiopatas. Patologas digestivas. Forma de inicio. Hora de inicio y duracin. Localizacin. Irradiacin. Calidad e intensidad. Agravamiento y atenuantes
Imposibilidad de comunicacin con el enfermo.
3. Sntomas acompaantes. Exploracin Fsica: 1. Presencia o ausencia Frecuencia cardaca. T.A. de compromiso vital. Frecuencia Respiratoria. 2. Auscultacin Nivel de consciencia. Cardiopulmonar. Coloracin de piel y mucosas. 3. Palpacin y auscultacin Estado General abdominal. 4. Valoracin de la perfusin perifrica. Diagnstico Probable MedidasTeraputicas Instauradas. Derivacin (Hospital/MG) Dosis y hora de administracin.
Informe Cumplimentado
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ANEXO I
Diagnstico Diferencial de las Causas de Mayor Gravedad de Dolor Torcico Agudo
1. Angor Pectoris - Localizacin generalmente retroesternal irradiado a cuello y ambos pectorales, difuso, sealndose con una mano. A veces se origina en cuello, mandbula, muecas y epigastrio. - Intensidad variable, generalmente tolerable. - Calidad opresivo, constriccin, peso o sensacin expansiva intratorcica. - Duracin menos de 10 minutos (excepto angor prolongado y persistente). - La irradiacin frecuentemente se limita al trax. Puede irradiarse a cuello, mandbula, y ambos brazos. - Circunstancia que lo desencadena o modifica pueden ser: el estrs mental o fsico, fro, sueo (Angina de Prinzmetal). - Sntomas acompaantes: ansiedad, debilidad, sudoracin, naseas y vmitos. En cuanto a la exploracin, esta puede ser normal o encontrarse cuarto ruido o galope auricular, desdoblamiento del segundo tono, tercer ruido o galope diastlico, soplo de insuficiencia mitral. - La historia puede revelar factores de riesgo coronario. Clasificacin: A. Angina estable: cuando sus caractersticas clnicas no se han modificado en el ltimo mes. B. Angina Inestable: en este grupo se incluyen aquellos pacientes cuya evolucin clnica es difcilmente previsible: - Angina Inicial: cuando su antigedad es inferior a un mes. - Angina progresiva: angina en la que se altera su frecuencia, intensidad, duracin o situacin desencadenante durante el ltimo mes de evolucin. - Angina prolongada: episodios de dolor torcico de caractersticas anginosas que por su larga duracin hacen sospechar la existencia de IAM. - Angina variante (Prinzmetal): dolor torcico de caractersticas anginosas de aparicin en reposo fundamentalmente de noche o primeras horas de la maana con cambios en el electrocardiograma del tipo de elevacin reversible del ST. - Angina postinfarto: dolor anginoso que se produce en el primer mes despus de un IAM. 2. Infarto Agudo de Miocardio - Localizacin: igual que el angor. - Intensidad: igual que el angor. - Calidad: igual que el angor.
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Duracin: en general varias horas. Irradiacin: igual que el angor. Circunstancia que lo desencadena y modifica: igual que el angor. Sntomas acompaantes: igual que el angor, ms disnea (edema agudo de pulmn), sncope (taqui o bradiarritmias), shock cardiognico. - Exploracin: segn repercusin hemodinmica y complicaciones. 3. Pericarditis - Localizacin: retroesternal. - Intensidad: variable. - Calidad: puede ser de tres tipos: a. Dolor pleurtico: aumenta con la tos, los movimientos respiratorios, la deglucin y la postura. b. Dolor miocrdico, similar al angor. c. Dolor sincrnico con los latidos cardacos. - Duracin: variable, en general das. - Irradiacin: se irradia a hombro izquierdo y cuello. - Exploracin: roce pericrdico, signos de taponamiento cardaco en derrame pericrdico. 4. Aneurisma disecante de la aorta Localizacin: parte anterior del trax, irradiado hacia la espalda y abdomen. Intensidad: comienzo brusco e intensidad del diafragma. Calidad: desgarro o laceracin. Irradiacin: un dolor por encima y por debajo del diafragma. Exploracin: ausencia o asimetra de pulsos perifricos, soplo de insuficiencia artica (aorta ascendente), hipertensin arterial (aorta descencente ).
5. Pleuritis - Localizacin: en pared torcica, como nacido de la piel. - Intensidad: considerable. - Irradiacin: puede proyectarse al cuello si afecta la porcin media mediastnica de la pleura. - Circunstancia que lo modifica: se agrava con los movimientos respiratorios, tos y estornudo. - Sntomas acompaantes: depende de la causa. - Exploracin: respiracin superficial por la inmovilizacin refleja antilgica, roce pleural con derrame pleural, disminucin del murmullo vesicular y aumento de la matidez. 6. Neumotrax espontneo Localizacin: similar a pleuritis. Intensidad: variable, sbito. Calidad: similar a la pleuritis; se modifica con la respiracin. Sntomas acompaantes: disnea y ortopnea.
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- Exploracin: puede ser normal. Si es amplio, sonido hiperclaro a la percusin y abolicin o disminucin del murmullo vesicular. 7. Tromboembolismo pulmonar Localizacin: similar a la pleuritis. Intensidad: aguda y severa. Calidad: en ocasiones dolor pleural y otras veces dolor anginoso. Circunstancia desencadenante: trombos en miembros inferiores. Sntomas acompaantes: disnea, hemoptisis, tos, roce pleural, derrame pleural, febrcula, agitacin, ansiedad, taquicardia, taquipneas, hipotensin, ritmo de galope, sncope, shock.
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U y
Anamnesis Exploracin Fsica Exploracin Complementaria
5
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IV Diagnstico Diferencial V Actitud Teraputica
VI Criterios de Derivacin Hospitalaria VII Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Abdominal
VIII Criterios de Gravedad en la Exploracin del Dolor Abdominal
5
I. Introduccin
El dolor abdominal es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los transtornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado nmero de causas que pueden ser responsables del mismo y el carcter frecuentemente inespecfico que adoptan pueden dificultar enormemente el diagnstico.
Se considera a efecto de entrada en protocolo todo paciente que acude por referir dolor abdominal agudo, entendiendo por tal, todo dolor abdominal de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente.
Inicialmente y antes de proceder a la valoracin sistemtica del paciente debemos prestar atencin especial a: 1 Situacin general del paciente: descartar alteracin hemodinmica (hipotensin, mala perfusin, taquicardia), alteracin del nivel de consciencia o dificultad respiratoria, que de existir, son signos suficientes como para indicar, ante la presencia de dolor abdominal agudo, el traslado hospitalario del paciente. 2 Una vez descartados signos que indican la gravedad del cuadro, independientemente de su etiologa, podemos iniciar la valoracin sistemtica del paciente.
Anamnesis - Antecedentes personales: Medicacin que toma (como causa o modificadora del cuadro). Antecedentes quirrgicos. Alimentos ingeridos. Episodios similares previos. Hbitos txicos. Actividad laboral. Contacto con animales. Fecha ltima regla.
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Hbitos sexuales. Antecedentes cardiolgicos. HTA. Diabetes. Otros.
- Sintomatologa - Caractersticas del dolor: Localizacin inicial e irradiacin. Forma de presentacin (sbito o solapado). Duracin prolongada (> 6 horas) Evolucin del dolor (estable, clico, discontinuo). Intensidad del dolor (moderado e insufrible). Factores que lo modifican (agravndolo o mejorndolo)
- Sntomas acompaantes: Digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, melenas, tenesmo rectal). Urolgicos. Ginecolgicos. Respiratorios. Cardiolgicos. Osteomusculares.
Exploracin Fsica - Descartar signos de compromiso vital: Frecuencia respiratoria y auscultacin pulmonar. Frecuencia y auscultacin cardaca. Pulsos (amplitud y frecuencia). Nivel de consciencia. Temperatura. Coloracin de piel y mucosas.
- Exploracin Abdominal: - Inspeccin: - Lesiones cutneas. - Cicatrices de ciruga abdominal previa. - Distensin. - Peristaltismo de lucha. - Hernias o eventraciones. - Heridas. - Hematomas. - Circulacin colateral. - Auscultacin: - Existencia de soplos. - Ruidos de lucha o silencio abdominal.
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MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
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- Palpacin: - Defensa local o difusa. - Masas. - Visceromegalias. - Signo de Blumberg. - Masa pulstil. - Globo vesical. - Percusin abdominal y renal. - Tacto rectal (si procede). Exploracin Complementaria - Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU) - ECG. En todo paciente con sospecha de patologa cardiovascular o diagnstico incierto. - Glucemia capilar. Mediante tira reactiva. - Orina. Mediante tira reactiva. - Hospitalaria Adems de las descritas anteriormente se realizaran las siguientes pruebas: - Analtica Hemograma, coagulacin, bioqumica, amilasemia y amilasuria, sedimento de orina. - Radiologa Rx trax, abdomen simple y abdomen bipedestacin. Eco y TAC abdominal segn patologas.
IV. Diagnostico Diferencial
Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos deben permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de presuncin al menos de una serie de cuadros nosolgicos que requieren actuacin mdicoquirrgica inmediata: - Aneurisma abdominal. - Rotura esplnica. - IAM. - Embarazo ectpico. - Perforacin de vscera hueca. - Inflamacin orgnica. - Obstruccin intestinal. - Peritonitis. - Otra patologa extraabdominal que provoque dolor abdominal.
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A. Paciente que requiera atencin mdicoquirrgica inmediata Estos pacientes sern trasladados al hospital en ambulancia. En el informe de derivacin deber constar: - Valoracin efectuada. - Diagnstico de presuncin. - Tratamiento efectuado y hora de administracin. Para el traslado es necesario valorar en funcin de la patologa: Analgesia (valorando intensidad del dolor y posibilidad de enmascarar el cuadro). Sueroterapia. Sonda nasogstrica. Sonda vesical. Oxigenoterapia.
Tranquilizar al paciente y los familiares. B. Paciente que no requiere traslado al hospital En estos enfermos se valorar en funcin de la sospecha clnica: - Hidratacin. - Dieta. - Analgesia. En caso de persistencia del cuadro o agravamiento del mismo se recomienda reevaluacin.
1. Todo paciente que requiera atencin mdicoquirrgica inmediata. 2. Todo paciente valorado como grave no incluido en el apartado anterior. 3. Todo paciente que no responde al tratamiento mdico habitual. 4. Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas complementarias hospitalarias urgentes.
DIAGRAMA 7
MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL POR LOS DCCU

Dolor Abdominal Agudo Dificultad Respiratoria y/o Inestabilidad Hemodinmica y/o Alteracin de la Consciencia y/o Criterios de exploratorios de gravedad NO Historia Clnica Exploracin SI Reanimacin:
- 2 vas venosas perifricas - Infusin de cristaloides - Oxgeno - Optimizar ventilacin
Descartar:
- IAM - Embarazo ectpico - Rotura esplnica o heptica - Aneurisma de aorta
- Traslado al Hospital - Valorar la necesidad de Personal Sanitario
- Enfermo grave - Enfermo no grave sin respuesta al tratamiento - Ausencia de diagnstico tras valoracin Patologa no grave:
- Gastroenteritis - Clico aguda Nefrtico* - Dispepsias - Clico Biliar* - Dismenorrea - Otros
- Tratamiento Ambulatorio - Observacin Domiciliaria
Traslado al Hospital acompaado de Personal Sanitario
* Los enfermos con clico Nefritico o Biliar complicado sern considerados graves.
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DIAGRAMA 8
MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN EL MEDIO HOSPITALARIO

Dolor Abdominal Agudo Shock ECO porttil
Historia y Exploracin (Incluye tacto rectal)
Comenzar remonte hemodinmico
Mal estado general (Observacin)
Buen estado general (Policlnica)
Dolor Abdominal alto o irradiacin a brazo izquierdo. Hacer ECG y descartar IAM
Comienzo rpido del dolor Dolor que precede a vmito Antecedentes de ciruga abdominal Aumento del dolor con el movimiento Sensibilidad local o generalizada y/o defensa
Comienzo insidioso del dolor Vmitos precediendo a dolor Antecedentes de episodios similares Ausencia de sensibilidad local o generalizada
Probable Abdomen Quirrgico
Probable Abdomen no Quirrgico
Varn
Mujer
Descartar:
- Embarazo Ectpico - Patologa ginecolgica
Mal estado general
Buen estado general
Pruebas Complementarias Hospitalarias
Asas dilatadas con niveles hidroareos
Hematuria Leucocituria Bacteriuria
Aire bajo el diafragma
Fiebre Leucocitosis Dolor localizado
Salvo en pacientes ancianos o en tto. con esteroides sospechar: - Gastroenteritis aguda - Clico biliar - Ulcus - Clico renoureteral - Pancreatitis Hiperamilasemia Hiperamilasuria
Valorar pruebas complementarias
Probable oclusin intestinal
Protocolo Clico Renoureteral
Perforacin de vscera hueca
Considerar: - Apendicitis - Colecistitis - Diverticulitis - Isquemia mesentrica
Tratamiento sintomtico Buen estado general Mal estado general Recomendar nueva valoracin si los sntomas continan o recidivan
Comenzar antibioterapia. Ciruga.
Digestivo
Ecografa
Diagnstica
No concluyente
Tratamiento especfico
Probable Pancreatitis: TAC
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VII. Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Abdominal
Criterios Anamnesis: 1. Antecedentes personales.
Aclaraciones
Excepciones
Mdicoquirrgico. Actividad Laboral. Hbitos Sexuales y Txicos. Forma de inicio. Localizacin. Irradiacin. Calidad e intensidad. Agravamiento y atenuantes Digestivos Urolgicos Ginecolgicos. Respiratorios.
Imposibilidad de comunicacin con enfermo o familiar en su caso (madre de un pequeo).
2. Caractersticas del dolor.
3. Sntomas acompaantes.
Exploracin Fsica: 1. Presencia/ausencia de compromiso vital. Frecuencia cardaca, TA. Frecuencia respiratoria. Nivel de consciencia. Coloracin de piel y mucosas Estado general
2. Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin abdominal Diagnstico Probable. MedidasTeraputicas Instauradas. Derivacin (Hospital/MG) Informe Cumplimentado No necesita tratamiento
No necesita derivacin
VIII. Criterios de Gravedad en la Exploracin del Dolor Abdominal
Se consideran criterios de gravedad la existencia de alguno de los siguientes datos exploratorios: Descartar signos de compromiso vital: Frecuencia respiratoria >30 <10 rpm. Ausencia o asimetra de pulsos perifricos. Disminucin del nivel de consciencia. Signos de hipoperfusiun en piel y mucosas. Cicatrices de ciruga abdominal previa.
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Distensin. Hernias o eventraciones. Heridas. Hematomas. Ruidos de lucha o silencio abdominal. Defensa local o difusa. Masa pulstil. Duracin mayor a 6 horas.
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U y
I Introduccin II III Diagnstico IV Valoracin Inicial
6
1 1 1 2 2
Actitud Teraputica
6
I. Introduccin
La hipertensin arterial puede presentar ocasionalmente complicaciones agudas. Un reconocimiento y tratamiento adecuados pueden preservar la vida del paciente.
La puerta de entrada es la elevacin brusca de la TA diastlica, por encima de 120 mmHg 100 mmHg en embarazadas, as como la presencia de emergencia hipertensiva.
III. Diagnstico
Debe ser enfocado a diferenciar la situacin de la que se trate y a la bsqueda etiolgica. Para ello haremos la siguiente clasificacin: 1. Emergencias hipertensivas: cursan con dao agudo de algn/os rganos diana: corazn, SNC y rin. Precisa tratamiento hospitalario en el menor tiempo posible. Engloba: - Encefalopata hipertensiva. - HTA maligna. - Afectacin del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea. - Isquemia miocrdica: angor o infarto. - Edema agudo de pulmn. - Aneurisma disecante de aorta. - Enfermedad hipertensiva del embarazo. - Insuficiencia renal aguda. - Crisis catecolamnica. 2. Urgencias hipertensivas: TA diastlica > 120 mmHg sin dao orgnico. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, la reduccin de la TA se har en 2448 horas y en muchas ocasiones no precisa hospitalizacin. 3. Hipertensin no complicada y transitoria en relacin con factores tales como: dolor, ansiedad, deprivacin alcohlica, deshidratacin, accin de otras drogas, etc. El tratamiento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al paciente y no la HTA).
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IV. Valoracin Inicial
Anamnesis Edad. Sexo. Profesin y hbitos. Factores de riesgo cardiovascular. Embarazo. Supresin de frmacos. Antecedentes familiares. Enfermedades concomitantes y toma de medicacin. Sntomas. Adems del dao orgnico en las emergencias hipertensivas debemos buscar los ms frecuentes en caso de HTA: Cefaleas. Nauseas. Vmitos. Alteraciones visuales. Rubicundez facial. Crisis convulsivas. Sudoracin. Palpitaciones.
Exploracin Fsica Adems de la exploracin general debemos prestar atencin a: TA en decbito y de pi. Auscultacin pulmonar y cardaca. Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra). Exploracin abdominal. Examen neurolgico si procede. Fondo de ojo (a valorar).
Exploracin Complementaria - Obligadas: ECG y Tira reactiva de orina. - Ingreso hospitalario o estudio ambulatorio: ECG, RX de trax, bioqumica en sangre, orina y hemograma. Las pruebas obligatorias se realizarn siempre, independientemente del nivel asistencial. El resto de las pruebas se realizarn en el hospital en caso de emergencias hipertensivas o urgencias hipertensivas que requieran ingreso. En los casos que no se requiera ingreso hospitalario, se realizarn a nivel ambulatorio por su mdico de familia.
Debemos tener en cuenta unas consideraciones teraputicas: - En casos de afectacin del SNC el uso de nifedipino puede provocar cambios bruscos en la TA produciendo descensos poco deseables por lo que no consideramos su uso. - En la emergencia hipertensiva el uso de diurticos (sin ser tampoco de eleccin) debe reservarse al edema agudo de pulmn.
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MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA
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DIAGRAMA 9
MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Crisis Hipertensiva
ECG Tira Reactiva de orina
HTA no complicada y transitoria
Urgencia Hipertensiva
Emergencia Hipertensiva
Mantener de 1/2 a 1 hora en observacin en reposo
Captopril 25 mg s.l. 30 min.
Va area Oxigenoterapia Monitorizacin Va venosa. Glucosado 5% pmv
Estudio y control ambulatorio
Disminuye TA?
SI
NO
Tratamiento especfico segn rgano afectado (ver tabla I y II)
Estudio Ambulatorio
Captopril s.l. 25 mg
Tratamiento Hospitalario Ingreso en observacin
Control de la TA a los 30 min.
Disminuye TA?
SI
NO
Urgencia Hospitalaria
- El captopril es ms eficaz en HTA con valores altos de renina y contraindicada en insuficiencia renal e hiperpotasemia. Se puede usar por va sublingual. - En caso de afectacin del SNC no se debe disminuir la TA de forma sbita. Debe mantenerse la TA diastlica aproximadamente en 100 mmHg o un descenso no superior al 20% en las primeras dos horas. El frmaco de eleccin es el labetalol. - En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistlica de 110-120 mmHg.
3 de 4
- El urapidilo puede ser una buena alternativa en la emergencia hipertensiva por va i.v. en bolo y en perfusin. Es un alfa-1 bloqueante por lo que carece de accin taquicardizante y tambin tiene efecto antihipertensivo central, por ser agonista selectivo de los receptores de serotonina. Se presenta en ampollas de 10 ml con 25 y 50 mg. Se comienza con 25 mg. en bolo pudiendo repetir en 5 minutos. Perfusin 9-30 mg/h.
TABLA I
Emergencia Hipertensiva
FARMACOS DE ELECCION EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Tratamiento de eleccin Labetalol o Nitroprusiato. Nitroglicerina o Nitroprusiato. Asociar Cloruro Mrfico. Nitroglicerina. Labetalol. Sulfato de Magnesio ms Hidralacida. Labetalol.
Encefalopata y otras alteraciones del SNC. Edema agudo de pulmn. Isquemia miocrdica. Feocromocitoma. HTA inducida por el embarazo. Aneurisma Artico.
TABLA II
Frmaco Nitroprusiato
FARMACOS DE USO MAS FRECUENTE EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

FormaIV Perfusin Comienzo Inmediato Duracin 2-3 min. Preparacin y dosis Viales de 50 mg para mezclar con 5 ml de disolvente especial. se disuelve un vial en 500 ml de glucosado al 5% y se administra a dosis de 0,5-8 mg/kg/min. (aproximadamente 20-30 gotas/min.) Recordar que este frmaco es fotosensible. Ampollas de 20 ml con 100 mg. Administrar rpidamente 50-100 mg en 1 min, repitiendo dosis de 50-80 mg cada 5-10 min. No pasar de 300 mg. Disolver una ampolla en 100 ml de s. glucosado al 5% y pasar a un ritmo de 2 mg/min (140 gotas/ min). La dosis total oscila entre 50 y 200 mg. Ampollas de 5 mg. Se disuelven 15 mg en 250 ml de glucosado al 5% y se administra a dosis de 20 mg/min (20 ml/h 7 got/min) incrementndose la dosis de 10 en 10 mg/min cada 10 min. Ampollas de 1 ml con 20 mg. Se administra de 5-10 mg cada 5-15 min.
Labetalol
Bolo
5-10 min.
3-6 h.
Perfusin
Nitroglicerina
Perfusin
1-2 min.
3-5 min.
Hidralacina
Bolo
10-20 min.
3-6 h.
4 de 4
Manejo en Urgencias del Sndrome Febril
Manejo de Urgencias del Sndrome Febril
U y
7
1 1 1 2
IV Actitud Teraputica
Medidas Fsicas Tratamiento Sintomtico Tratamiento Especfico
Criterios de Derivacin
Al Hospital Al Mdico de Cabecera
Manejo en Urgencias del Sndrome Febril
7
I. Introduccin
En los Servicios de Urgencias la fiebre es el motivo de consulta ms frecuente, sobre todo en la edad infantil, siendo la causa ms comn de la misma las infecciones virales agudas, principalmente de vas respiratorias superiores. Aunque la mayora de los cuadros febriles tienen origen en un proceso infeccioso, hay que recordar otros cuadros que tambin la producen: enfermedades inflamatorias crnicas, tumores, origen central, temperatura ambiente, ejercicios, medicamentos etc. Para la poblacin general el concepto Fiebre abarca toda temperatura superior a 37 C. En trminos clnicos, fiebre es la temperatura superior o igual a 38 C tomada en la axila, y febrcula es la que oscila entre 37 y 38 C. Las temperaturas rectales 0,5 C ms altas y las axilares 1-0,5 C ms bajas que las orales. Segn el tiempo de evolucin se clasifica el sndrome febril en: De breve duracin: < 48 horas. De corta duracin: 48 horas7 das. De moderada duracin: 714 das. De larga duracin: > 14 das.
II. Puerta de Entrada al Protocolo III. Valoracin Inicial
Paciente que refiere fiebre o es constatada en la consulta.
Anamnesis Antecedentes Familiares: infecciones en otros miembros de la familia. Antecedentes Personales: estos deben estar referidos a la clnica o sintomatologa principal. Enfermedades previas, accidentes o intervenciones quirrgicas, actividades laborales, contacto con animales o alimentos no higienizados, lugar de residencia, administracin de frmacos, drogas o vacunaciones, alergias medicamentosas, actividad sexual y viajes. Caractersticas de la fiebre: inicio, evolucin y tipo. Anamnesis por aparatos: sntomas acompaantes o signos de focalidad. Genitourinarios. Respiratorios y cardacos. Otorrinolaringolgicos.
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Abdominales. Locomotor musculoesqueltico. Neurolgicos. Dermatolgicos.
Exploracin Fsica Toma de constantes: TA, FC, Ta, FR. Estado general y nivel de consciencia. Piel y mucosas: coloracin e hidratacin. Exploracin por rganos y aparatos.
Exploraciones Complementarias En atencin primaria, cuando se sospeche infeccin del tracto urinario, se utilizar tira reactiva de orina que permita determinar anomalas. Si no es posible realizar cultivo, se le instaurar el tratamiento emprico habitual. Si es posible realizarlo se le dar el contenedor de orina y el P-10 correspondiente para que una vez recogida la muestra, se le instaure el tratamiento correspondiente. En pacientes diabticos es recomendable la realizacin de una glucemia capilar. Valorar otras pruebas segn los hallazgos de la exploracin fsica.
IV. Actitud Teraputica
Medidas Fsicas Retirar la ropa de abrigo. Mantener un ambiente fresco (21-22 C). Proporcionar una hidratacin adecuada.
Tratamiento Sintomtico Primera eleccin: Paracetamol 6501000 mg/46 horas. Hasta una dosis mxima de 4 gr da. Alternativa: Acido Acetil Saliclico 500 mg/4 horas. Si la fiebre no cede valorar la administracin Metamizol 2 gr IM en dosis nica.
Tratamiento Especfico Segn sospecha etiolgica
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MANEJO EN URGENCIAS DEL SNDROME FEBRIL
Revisin 0
V. Criterios de Derivacin
Al Hospital Criterios clnicos de gravedad Alteracin del nivel de consciencia o desorientacin temporoespacial. Presencia de crisis convulsiva. Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica correcta. Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta adecuada al tratamiento. Taquipnea, hipotensin arterial y/o signos de hipoperfusin perifrica. Factores de riesgo: inmunodeprimidos, insuficiencia cardaca, heptica o renal. Sospecha de enfermedad que precise diagnstico y/o tratamiento hospitalario. Sndrome febril de larga duracin sin foco evidente.
Al Mdico de Cabecera: todos los casos no derivados al Hospital
DIAGRAMA 10
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL POR LOS DCCU

Sndrome Febril
1. Cerciorarse de la presencia de la fiebre 2. Historia clnica 3. Exploracin fsica
NO
Criterios de derivacin Hospitalaria
SI
Foco
No foco
Asegure ABC y traslade al Hospital
Tratamiento Emprico
Tratamiento Sintomtico
Reevaluacin por Mdico de Cabecera
Estudio por Mdico de Cabecera
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DIAGRAMA 11.
MANEJO HOSPITALARIO DEL SNDROME FEBRIL

Sndrome Febril
Ausentes
Sntomas y/o signos de gravedad
Presentes
Policlnica Va venosa Hemograma. Bioqumica. Frmula y Recuento Cultivo-hemocultivo Rx de Trax
Valorar Fiebre No Infecciosa Con foco Sin foco Hipertermia Maligna Sndrome Neurolptico Golpe de Calor
Observacin
Prueba especica segn focalizacin: Bioqumica Hemograma, Frmula y Recuento, Coagulacin, Rx de trax
Con foco
Sin foco
Si ingreso, obtencin de cultivos. Tratamiento antibitico emprico
Prueba especfica segn localizacin
Valorar PL Valorar ECO Valorar TAC
Alta y seguimiento ambulatorio
Fiebre < 7 das: Tratamiento sintomtico Control diario de T Valoracin ambulatoria
Fiebre > 7 das: Bioqumica, Hemograma Frmula y Recuento, Coagulacin, Rx de Trax, Sedimento Urinario
Tratamiento sintomtico Tratamiento antibitico emprico
Vigilar: Estado Hemodinmico Situacin Respiratoria Equilibrio cidoBase Nivel de Consciencia
Tratamiento sintomtico Tratamiento antibitico amplio espectro
Sin causa o Foco aparente
Valorar Ingreso Hospitalario
Signos y sntomas de gravedad Hipotensin y shock. Alteraciones del nivel de consciencia. Insuficiencia respiratoria, cardaca o heptica. Convulsiones. Deterioro del estado general. Abdomen agudo.
Criterios analticos de gravedad Granulopenias < de 1000/mm3. Presencia de formas polinucleares > 30%. Criterios de CID. Acidosis metablica.
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U y
I II Valoracin Inicial
8
1 1 2 2 3 3
III Diagnstico Diferencial
Secuencia Teraputica Tratamiento Complementario
VI Criterios de Ingreso Hospitalario
8
I. Puerta de Entrada al Protocolo
Todo paciente que acude al servicio de urgencias con cuadro compatible de clico nefrtico, que se manifiesta por crisis dolorosa paroxstica originada en las vas urinarias.
II. Valoracin Inicial
Anamnesis Antecedentes personales Clicos nefrticos de repeticin, hiperuricemia, hipercalcemia, infecciones urinarias de repeticin, toma de medicamentos y enfermedad renal previa. Sintomatologa Caractersticas del dolor Nos vamos a encontrar ante un paciente con dolor de intensidad variable, de comienzo en el flanco o en fosa renal, usualmente irradiado al pliegue inguinal y al testculo o la vulva y ocasionalmente al muslo. Sntomas acompaantes Frecuentemente se acompaa de sntomas vegetativos como nauseas, vmitos persistentes, palidez y sudoracin. Puede haber polaquiuria y hematuria, especialmente si el clculo se aloja en uretra. Los sntomas remiten usualmente tras la expulsin del clculo. Otros pacientes pueden referir la expulsin de arenilla con disuria y hematuria. Exploracin Fsica Toma de constantes TA, FC, T Exploracin fsica A. B. C. D. La inspeccin nos muestra habitualmente a un paciente intranquilo. Puopercusin renal cuidadosa. Palpacin de pulsos femorales, temperatura y coloracin de miembros inferiores. Palpacin y auscultacin abdominal.
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Exploracin Complementaria A. Tira reactiva de orina.
III. Diagnstico Diferencial
Otra patologa urolgica: orquitis, prostatitis, pielonefritis, torsin de testculo. Patologa abdominal: apendicitis, clico biliar, leo. Patologa vascular: aneurisma de aorta abdominal, trombosis mesentrica. Patologa neurolgica: neuralgia herptica. Patologa ginecolgica: quiste ovrico. Patologa osteo-muscular: lumbalgia.
El tratamiento debe conseguir rpidamente calmar el dolor y facilitar la expulsin litisica. Secuencia Teraputica Primer Escaln: Metamizol 2 gr IM y Butilescopolamina 20 mg IM o IV (diluir 2 gr de Metamizol y 20 mg de Butilescopolamina en suero fisiolgico y administrarlo en 10 min). En caso de contraindicacin a pirazolonas, Diclofenaco 75 mg IM y Butilescopolamina 20 mg IM o IV diluida. Valorar la asociacin de ansiolticos. Segundo escaln: comenzar con la utilizacin de analgsicos ms potentes. Tramadol 100 mg IM/ IV (infusin lenta) o Pentazocina 30 mg IM/IV (infusin lenta) o Cloruro Mrfico IV (diluir 10 mg en 9 ml de fisiolgico administrando 2 mg cada 5 min hasta obtener analgesia o aparicin de efectos secundarios). Tercer escaln: si tras la administracin de medicacin IV el dolor no cede, se realizar infiltracin subcutnea del rea de Head, para lo cual utilizaremos un anestsico local sin vasoconstrictor como la Mepivacana y lo inyectaremos por va subcutnea, mediante una jeringa con aguja de insulina, en la zona dolorosa que refiera el enfermo, provocando dos hileras de habones paralelas. Dolor leve y tratamiento postcrisis: Metamizol o Diclofenaco asociado a Butilescopolamina por va oral o rectal cada 68 horas. Tratamiento Complementario Antibioterapia. Ante la sospecha de infeccin urinaria, tratamiento especfico. En caso de embarazo utilizar Amoxicilina ms Clavulnico o Fosfomicina en caso de alergia a Lactmicos. Hidratacin. A razn de dos a tres litros de lquidos (agua) en 24 horas. Ingiriendo un litro de agua por la noche con el objeto de producir nicturia. Calor. Aplicndolo en forma local en la fosa renal o bien baos por inmersin en agua a temperatura de 39-40 C. Si hay vmitos usar Metoclopramida dosis de 10 mg IV o IM cada 8 horas.
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MANEJO DEL CLICO RENOURETERAL
Revisin 0
1. Presencia de hematuria intensa. 2. Pacientes que no responden al tratamiento. 3. Fiebre elevada. 4. Monorrenos. 5. Anuria. 6. Alteracin del estado general, hemodinmico o descompensacin de patologa asociada. 7. Enfermedades hematolgicas, tratamiento anticoagulante con Heparina o anticoagulantes orales. Ante cualquier derivacin, se deber cumplimentar un informe clnico en el que se anotar la valoracin, juicio diagnstico y tratamiento administrado (dosis y hora de administracin). Se procurar realizar el traslado en las mejores condiciones posibles (va venosa, etc.).
VI. Criterios de Ingreso Hospitalario
1. Dolor que no responde al tratamiento instaurado en el servicio de urgencias hospitalario. 2. Sospecha de uropata obstructiva. 3. Sospecha de Hidronefrosis, Pionefrosis o Pielonefritis.
DIAGRAMA 12
MANEJO DEL CLICO RENOURETERAL POR LOS DCCU.
Ciclo Renoureteral
Historia y Exploracin
Criterios de derivacin Hospitalaria
NO
SI
Hematuria masiva Pacientes refractarios al tratamiento Fiebre elevada Monorrenos Anuria Patologa asociada desestabilizada Sospecha de pielonefritis e hidronefrosis Estado general malo o fallo hemodinmico Alteraciones de la coagulacin
Reevaluacin en una hora
Va venosa Derivacin a Hospital
Cese o mejora
No mejora
Tratamiento y estudio ambulatorio
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DIAGRAMA 13
MANEJO HOSPITALARIO DEL COLICO RENOURETERAL

Clico Renoureteral (CRU)
Evaluacin Inicial: Clnica Exploracin Fsica Orina con tira reactiva
Considerar otro diagnstico
CRU no complicado
Confirmacin Diagnstica
Policlnica
CRU complicado por: Uropata obstructiva Pionefrosis Hidronefrosis Monorrenos Anuria
Tratamiento inicial Ingreso en Observacin Completar estudio: Rx Abdomen Hemograma Bioqumica Orina ECO abdominal Iniciar o continuar tratamiento
Cede dolor
No cede dolor
Completar Tratamiento inicial
Tratamiento y estudio ambulatorio
No cede dolor con o sin intolerancia oral
Mejora CRU no complicado
No mejora y/o CRU complicado
Ingreso Hospitalario
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U y
Anamnesis Antecedentes Personales Edad Sntomas gua Exploracin Fsica Constantes vitales Estado general Cabeza y cuello Trax Abdomen Extremidades Exploraciones Complementarias
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1 1 1
IV Criterios de Gravedad V VI Actitud Teraputica
4 4 5 5
Anexo 1. Causas ms Frecuentes de Disnea
9
I. Introduccin
La Disnea es un sntoma que consiste en la sensacin subjetiva de falta de aire, y que puede expresar una respiracin anormal e incmoda (laboriosa, superficial o acelerada), cuyas caractersticas pueden variar segn la causa que la produzca. No debemos olvidar que 2/3 de los pacientes que presentan disnea, tienen causa pulmonar o cardaca. Como la disnea llega a producirse en individuos normales tras ejercicio intenso o slo moderado, en el caso de individuos no entrenados, nicamente debe considerarse anormal cuando ocurre en reposo o con un grado de actividad fsica que no deba producirla, siendo su intensidad muy variable segn la sensibilidad del paciente. Existen otros trminos que pueden confundirse con disnea, pero que tienen significados claramente diferentes como la hiperventilacin, que es una respiracin excesiva con sensacin o no de disnea, taquipnea, que es una respiracin rpida e hiperpnea, que son respiraciones rpidas y profundas.
Todo paciente que acuda a urgencias con disnea de instauracin aguda o con incremento rpido de su disnea basal, necesitando un diagnstico y tratamiento urgente.
III.Valoracin Inicial
La valoracin inicial debe ir encaminada en un primer momento, a determinar si nos encontramos ante un paciente con fallo respiratorio agudo por la presencia de criterios de gravedad. En estos casos es imprescindible asegurar la permeabilidad de la va area y garantizar una adecuada oxigenacin. Si la disnea debuta sin criterios de gravedad, es necesario realizar una historia clnica ms detallada y estableceremos un diagnstico diferencial que condicionar la actitud teraputica definitiva. Anamnesis Antececentes Personales Es importante detectar la presencia de patologa respiratoria o cardaca previa, as como el tratamiento que recibe.
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Edad La edad del paciente nos puede orientar al diagnstico de presuncin, atendiendo a la mayor frecuencia de presentacin de las diferentes causas segn la edad . Lactante: cuerpo extrao, bronquiolitis, epiglotitis, laringitis. Escolar: asma, epiglotitis, crup y neumona. Adulto joven: asma, infecciones y traumatismos. Adulto-anciano: insuficiencia cardaca, EAP, enfermedades crnicas, tumores.
Sntomas gua Existen una serie de sntomas que pueden orientarnos hacia la posible etiologa del cuadro disnico: Intensidad de la disnea: inespecfico. Ortopnea y disnea paroxstica nocturna: cardiopata. Bradipnea: alteraciones del SNC. Dolor torcico: cardiopata isqumica, pericarditis, TEP, neumotrax, derrame pleural, neumona y traumatismos. Fiebre: infecciones. Tos: sntoma engaoso y muy inespecfico. Expectoracin - Purulenta (proceso infeccioso). - Sonrrosada (insuficiencia cardaca). - Perlada (asma). - Hemtica (TEP, tumores y TBC). Transtornos neuropsquicos: cefalea, ansiedad, disminucin del nivel de consciencia indican gravedad del cuadro. Oliguria y edemas: insuficiencia cardaca izquierda, EPOC, cor pulmonale.
Exploracin Fsica Constantes vitales TA, FC, FR, T. Estado general - Nivel de consciencia. - Signos cutneos: palidez, cianosis central y perifrica, frialdad, sudoracin, tiempo de relleno capilar. - Frecuencia respiratoria: bradipnea/ taquipnea. Cabeza y Cuello - Buscar la presencia de: masas, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo, estridor inspiratorio / espiratorio. Trax - Inspeccin: - Uso de musculatura accesoria: - Tiraje supraesternoclavicular.
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VALORACIN Y MANEJO DE LA DISNEA AGUDA
Revisin 0
- Tiraje intercostal. - Aumento de participacin de la musculatura abdominal. - Descoordinacin tracoabdominal. - Espiracin larga y ruidosa. - Deformaciones y/o inestabilidad torcica: - Alteraciones de la movilidad. - Heridas penetrantes. - Deformaciones postraumticas. - Palpacin: - Puntos dolorosos. - Zonas de crepitacin subcutnea. - Auscultacin: - Pulmonar. Comparando siempre ambos hemitrax: - Disminucin o abolicin del murmullo vesicular. - Sibilancias de predominio inspiratorio/espiratorio. - Estertores crepitantes. - Cardaca: Ritmo: rtmico/arrtmico. - Frecuencia cardaca: bradicardia/taquicardia. - Otros ruidos: soplos, roces y extratonos. Abdomen - Buscar la presencia de puntos dolorosos, defensa o distensin abdominal. Extremidades - Valorar la presencia de pulsos perifricos. - Acropaquias.
Exploraciones Complementarias Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias ( DCCU) Valorar la realizacin de : - Pulsioximetra. - Electrocardiograma de 12 derivaciones. - Glucemia mediante tira reactiva. Servicio de Urgencias Hospitalarias Adems de lo anterior se realizar: Gasometra arterial. Radiografas de trax (PA y lateral). Hematimetra, frmula y recuento leucocitario. Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, Na y CPKMB en sospecha de IAM/angor inestable. - Valorar dependiendo de la sospecha clnica: ecocardiografa, angiografa, gammagrafa, TAC, broncoscopia.
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IV. Criterios de Gravedad
Presencia de al menos uno de los siguientes criterios. Obnubilacin. Agitacin psicomotriz. Cianosis. Signos de mala perfusin tisular. Imposibilidad de toser o hablar. Tiraje intercostal. Participacin de musculatura accesoria. Incoordinacin tracoabdominal. Frecuencia respiratoria > 30 r.p.m.; FC >125 l.p.m.. Silencio auscultatorio. SaO2 < 90% con oxigenoterapia . PO2 < 60 mmHg en I.R.A. y PO2 < 50 mmHg en I.R.C. agudizada. pH < 7,25.
Todos los pacientes con criterios de gravedad, debern ser valorados por el servicio de urgencias hospitalaria, con un tratamiento que garantice el soporte vital avanzado, filiar el origen de dicha disnea e instaurar el tratamiento definitivo en funcin de la etiologa. No debemos olvidar que disnea no es igual a hipoxia (hay pacientes disneicos no hipxicos y viceversa).
DIAGRAMA 14
MANEJO DEL PACIENTE CON DISNEA AGUDA

Disnea Aguda
Descartar siempre la presencia de obstruccin de vas areas superiores
Criterios de Gravedad
NO
SI
Anamnesis Exploracin Fsica Pruebas Complementarias Diagnstico Etiolgico Medidas Generales Tratamiento especfico
Confirmacin: Clnica Pulsioximetra
Extrahospitalario
Urgencias Hospitalarias
Medidas generales Tratamiento especfico Derivacin Hospital Derivacin si: - No diagnstico - Precisa otras pruebas complementarias - Precisa tratamiento hospitalario - No mejora
Medidas generales Diagnstico etiolgico Pruebas complementarias - Analtica - Rx de trax - ECG - Otras
Considerar: Criterios de Intubacin Necesidad de Equipo de Emergencias
Tratamiento especfico Considerar Criterios de Intubacin
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VALORACIN Y MANEJO DE LA DISNEA AGUDA
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VI. Actitud Teraputica
No es el objetivo de este protocolo, abordar el tratamiento de cada patologa, pues este depender de la diferente etiologa responsable del cuadro. A continuacin se indican una serie de medidas generales para todos los pacientes. Medidas Generales - Incorporar al paciente 45. - Canalizacin de una va venosa perifrica y/o central con suero glucosado al 5% a ritmo de 7 gotas/minuto. - Oxigenoterapia: debe de ponerse inmediatamente y no se debe demorar por la gasometra. Como norma, poner mascarilla de efecto Venturi al 2428% en IRC agudizada y al 50% en IRA. - Intubacin endotraqueal en caso de presentar alguno de los siguientes criterios: - Apnea. - Escala de Glasgow < 8. - Agotamiento fsico. Trabajo respiratorio excesivo. - FR > 3540 /min. - Respiracin catica o irregular. - PO2 < 5060 mmHg con oxigenoterapia al 50% y/o PCO2 > 50 mmHg y pH < 7,2 en IRA. - SaO2 < 90% con oxigenoterapia al 50% en IRA.
ANEXO I
Causas ms Frecuentes de Disnea
Obstruccin de va area Cuerpo extrao, angioedema, estenosis traqueal. Patologa pulmonar o pleural E.P.O.C, asma (crisis aguda, estatus asmtico), infeccin de vas respiratorias altas y bajas, neumotrax, traumatismo torcico: (neumohemotrax, trax inestable, taponamiento cardaco), derrame pleural, atelectasias, deformidad de la caja torcica. Patologa cardiovascular Insuficiencia cardaca secundaria a cardiopata isqumica, valvulopata, cardiopata hipertensiva, miocardiopata alcohlica. Arritmias cardacas. Pericarditis y taponamiento cardaco. Enfermedad tromboemblica. Otras causas Neurosis de ansiedad, alteraciones metablicas, shock, intoxicacin por CO, anemia.
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U y
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Medidas Generales Episodio Leve Episodio Moderado Episodio Severo Episodio Muy Severo o Parada Respiratoria Inminente
4 5
VI Criterios de Intubacin
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I. Introduccin
El asma es una enfermedad crnica cuya prevalencia en Espaa oscila entre el 2 y el 6% de la poblacin, caracterizada por la gran variabilidad tanto de la frecuencia como de la gravedad de las crisis. Entre un 10-25% de los asmticos presentarn al menos un episodio de agudizacin grave.
Agudizacin del asma es la aparicin o exacerbacin de los sntomas que pueden presentar estos pacientes, sobre todo disnea, junto con disminucin del flujo areo espiratorio.
III.Valoracin Inicial
Anamnesis Tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis. Tratamiento de base y el realizado en las ltimas horas. Hospitalizaciones y estancias en Servicios de Urgencias previas por este motivo. Antecedentes patolgicos que puedan influir en la crisis. Desencadenantes: infecciones respiratorias, exposicin a alergenos, supresin de la medicacin, ejercicio, toma de salicilatos o AINE. - Sntomas: tos, dificultad respiratoria, ruidos, dolor torcico, fiebre, expectoracin. Exploracin Fsica Constantes ( T, T.A., Frecuencia cardaca y respiratoria). Nivel de consciencia. Coloracin de la piel y mucosas. Trabajo respiratorio: conversacin, tiraje, descoordinacin. Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin Complementaria - Medicin del flujo espiratorio mximo ( FEM ) con el medidor porttil. Realizar 3 y anotar la mejor. - Pulsioximetra. Con los datos obtenidos de los tres apartados anteriores, es posible realizar una clasificacin de la gravedad segn la tabla siguiente (Tabla 1):
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TABLA 1
Parmetros Conversacin Consciencia Frecuencia respiratoria Msculos Accesorios Sibilancias Pulso/min. Pulso paradjico F.E.M.
VALORACION DE LA GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA

Leve Oraciones Posible agitado Elevada Raro Moderada Frases Agitado Elevada Generalmente Severa Palabras Agitado > de 30/min. Generalmente Llamativas > 120 > 25 mmHg < 100 l/m. (<50%) o duracin de resp < 2h. < 90 % < 60 mmHg > 45 mmHg < 90 % < 50 mmHg > 50 mmHg Parada respiratoria inminente No habla Somnoliento o confuso Puede aparecer bradipnea Movimientos toracoabdominales paradjicos Ausencia Bradicardia La ausencia sugiere fatiga de msculos accesorios
Final de la espiracin Llamativas < 100 < 10 mmHg 300 l/m (70-80 %) > 95 % Normal Normal 100-120 10-25 mmHg 100-300 l/m (50-70 %) 91-95 % > 60 mmHg < 45 mmHg
SaO2 PaO2 respirando aire ambiente PCO2
Medidas generales A. Sentar al enfermo. B. Oxigenoterapia. Inicialmente FiO2 35%. Se incrementar la FiO2 hasta alcanzar una saturacin de oxgeno mayor del 90%. C. Hidratacin. Debemos tener especial cuidado con la deshidratacin por la taquipnea y la disminucin de la ingesta. Esta se puede realizar por va oral o parenteral. D. Psicoterapia. Tranquilizar al enfermo. En igualdad de condiciones de seguridad y eficacia, se prefieren procedimientos no invasivos de valoracin y tratamiento para evitar dolor y ansiedad. La terapia con 2 inhalada y corticoides va oral es preferida sobre la parenteral, y el oxmetro es preferible a la gasometra. E. Monitorizacin. Sera deseable frecuencia cardaca y SaO2. F. Siempre que se prevea el traslado a urgencias, sera conveniente la canalizacin de una va perifrica as como la extraccin de muestras para hematimetra y bioqumica. Episodio Leve Utilizaremos un betaadrenrgico inhalado, con cmara espaciadora en pacientes poco colaboradores, a la dosis habitual. Se evaluar la respuesta a los 30 min: si esta es clnicamente favorable y el FEM permanece estable y superior al 70% se
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MANEJO DE LA AGUDIZACIN DEL ASMA
Revisin 0
proceder al alta, facilitando el tratamiento a seguir por escrito y recomendando nuevo control mdico a las 24 horas. Considerar la administracin de corticoides inhalados.
Episodio Moderado A. Adoptar medidas generales. B. 2 inhalados - Fenoterol + Bromuro de Ipratropio Solucin para nebulizacin 1 ml = 0,5 mg de Fenoterol + 0,25 mg de Bromuro de Ipratropio. Existe una presentacin en aerosol dosificador con una dosis de 0,05 mg de Fenoterol y 0,02 mg de Bromuro de Ipratropio por puff. Se recomienda inicialmente soluciones para nebulizacin de 0,1 mg de Fenoterol + 0,05 mg de Bromuro de Ipratropio a 0,2 mg de Fenoterol + 0,12 mg de Bromuro de Ipratropio. Cuando se usa aerosol dosificador se deben dar de 4 a 8 inhalaciones usando siempre cmara espaciadora. Como se detalla en los protocolos, las dosis se repetirn cada 20 minutos. Tienen la ventaja de que pueden actuar cuando los receptores se encuentran bloqueados. - Salbutamol En aerosolterapia, 1 ml de solucin al 0,5% en 4 ml de suero fisiolgico, pudindose repetir a los 20 min. Si no es posible, se utitlizar aerosol dosificador con una dosis de 0,1 mg de salbutamol por puff. Se recomiendan 2 inhalaciones, usando siempre cmara espaciadora, cada 5 minutos hasta obtener respuesta. Mximo 8 inhalaciones. C. Corticoides Metilprednisolona 1 mg / Kg bolo IV lento. D. Todo episodio moderado de novo requerir traslado hospitalario
Episodio Severo A. Adoptar medidas generales. . 2 inhalados cada 20 minutos durante una hora y segn respuesta, valorar la posibilidad de mantenerlos continuos o usar la va parenteral. Se puede usar fundamentalmente la va endovenosa y la subcutnea; ambas tienen sus defensores y detractores, aunque se puede decir, que el uso de una u otra va va a depender del estado del enfermo y las condiciones tcnicas de las que se disponga en ese momento. Siempre que tengamos canalizada una va venosa, el enfermo est monitorizado y est indicada la utilizacin de 2 por va parenteral, debemos optar por la utilizacin de la va endovenosa, ya que nos permitir saber en cada momento la cantidad de medicacin administrada. Las indicaciones de la va parenteral se pueden resumir en: 1. Cuando tras terapia va inhalatoria apreciamos que el trabajo ventilatorio va en aumento y lleva al enfermo al agotamiento. 2. Cuando existan criterios de intubacin.
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Siempre que usemos esta va deberemos tener al enfermo monitorizado. - Salbutamol Presentacin en ampollas de 0,5 mg. Va subcutnea 0,25-0,5 mg pudindose repetir la dosis a los 5 min si no hay respuesta. Va endovenosa diluir 0,5 mg en 100 ml de glucosado al 5% infusin de 1 ml/Kg/10 min. C. Anticolinrgicos: permiten obtener una broncodilatacin adicional cuando hemos llegado a la dosis mxima de betaadrenrgicos o han aparecido efectos secundarios de estos. Se administrarn 4-6 inh. con cmara espaciadora. D. Usar corticoides va sistmica. Con la pauta descrita anteriormente. E. Aminofilina: Aminofilina intravenosa. Presentacin en ampollas de 240 mg. Dosis de carga inicial: Aminofilina 6,5 mg/ Kg/ 30 min si no toma previamente Teofilinas. 2 amp de Eufilina en 250 cc de glucosado. Aminofilina 3,3 mg/ Kg / 30 min si toma previamente Teofilinas. 1 amp de Aminofilina en 250 cc de glucosado. F. Adrenalina: Presentacin en amp de 1 ml = 1 mg. Va subcutnea 0,5 mg, pudindose repetir a los 5 min si no hay respuesta. Va endovenosa diluir 5 amp en 500 ml de glucosado al 5%, infusin de 24 ml/h.
Episodio Muy Severo o Parada Respiratoria Inminente A. Adoptar medidas generales. Plantearse la necesidad de intubacin (a ser posible con tubo de grueso calibre aunque hay que tener presente que suele ser dificultosa) y ventilacin con bolsa de resucitacin con reservorio (FiO2 100%). Trasladar al hospital de referencia. B. Si se procede a ventilacin mecnica y a intubacin deberemos sedorrelajar al enfermo. La sedacin se puede realizar con Diazepam o Midazolam IV a dosis de 0,2 mg/Kg. Relajacin con relajantes musculares de accin corta como la Succinilcolina a dosis de 1 mg/Kg. Nunca usar relajantes si no se domina la tcnica de intubacin. C. Usar 2 va parenteral. D. Usar corticoides va sistmica. E. Aminofilina intravenosa.
1. FEM inferior al 33% despus del tratamiento con betaadrenrgicos.
2. Persistencia del FEM inferior al 50% o respuesta clnica inadecuada tras tratamiento completo. 3. Imposibilidad de control mdico en las prximas 24 horas. 4. Sospecha de complicaciones: neumona, neumotrax.
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MANEJO DE LA AGUDIZACIN DEL ASMA
Revisin 0
5. Paciente con factores de riesgo de asma fatal: exacerbaciones recientes o numerosas en el ltimo ao, ingresos previos en la U.C.I., uso de corticoides orales en el momento de la agudizacin, duracin de los sntomas ms de una semana, problemas psicosociales. 6. Agudizacin grave.
VI. Criterios de Intubacin
Valorar la experiencia por la posibilidad de laringoespasmo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disminucin importante del nivel de consciencia. Cianosis extrema. Bradicardia. Hipotensin. Silencio auscultatorio. Imposibilidad para hablar.
DIAGRAMA 15
ACTITUD TERAPEUTICA ANTE LA CRISIS ASMATICA

Crisis Asmtica Valoracin de gravedad
Leve
Moderada/grave
Parada respiratoria inminente (Riesgo Vital)
Agonistas Inhalados 30 min. Buena Respuesta Moderada
Oxigenoterapia
Considerar Intubacin y Ventilacin Mecnica
Grave
ALTA Agonista inhalado Corticoides inhalados
Agonista Nebulizado Corticoides IV
Agonista Nebulizado Corticoides IV Bromuro de Ipratropio Inh.
Mala Respuesta 30 min. Buena Respuesta Agonista Nebulizado 30 min. Mala Respuesta HOSPITAL
ALTA Agonista inhalado Corticoides inhalados y orales
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U y
I Introduccin II IV Valoracin Inicial V Actitud Diagnstica
Primera Valoracin ante un ACV Valoracin Hospitalaria
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III Clasificacin Clnico Temporal
Historia Clnica Detallada Exploracin Fsica General Exploracin Neurolgica Detallada Exploracin Complementaria
VI Manejo del Enfermo con ACV
Anexo 1. Exploracin Neurolgica
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I. Introduccin
El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa frecuente en el rea de urgencias. Supone la tercera causa de muerte despus de la enfermedad cardiovascular y el cncer. Su incidencia anual es de 150 por 100.000 habitantes, siendo mayor en el varn y teniendo una relacin lineal con la edad. Su mortalidad se estima en un 9%. La causa ms frecuente del ACV es la isquemia cerebral por aterotrombosis en personas de mayor edad, y la embolia de orgen cardaco en personas jvenes (menos de 40 aos). Otras causas menos frecuentes son la arterioesclerosis, toma de anticonceptivos orales, arteritis, alteraciones de la coagulacin y jaquecas complicadas. La hipertensin arterial (HTA) es un importante antecedente en el ACV.
El ACV se define como la aparicin brusca de un dficit neurolgico focal no convulsivo de origen vascular. Las alteraciones del parnquima cerebral responsables de este cuadro son fundamentalmente de dos tipos: isquemia (con o sin infarto) y hemorragia (intraparenquimatosa y subaracnoidea).
III. Clasificacin Clnico Temporal
Segn el perfil clnico-temporal, los ACV se clasifican en: - Ataque isqumico transitorio (AIT): son episodios de disminucin-alteracin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral. - Dficit neurolgico isqumico reversible (DNIR): cuando el dficit neurolgico desaparece en menos de cuatro semanas. - Ictus establecido: el dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin. - Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de un empeoramiento de los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin. Ante toda sospecha de ACV es imprescindible la determinacin de la glucemia mediante tira reactiva.
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El primer paso en la atencin del ACV es objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos: 1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden. 2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida inicial del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con anisocoria pupilar y movimientos anormales de decorticacin o descerebracin). 3 Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC y no existen signos de herniacin cerebral se proceder a una evaluacin del paciente ms detallada y minuciosa.
V. Actitud Diagnstica
Historia Clnica Detallada - Antecedentes: HTA, cardiopatas diversas, arritmias, ACV previos, medicacin previa (anticoagulantes, anticonceptivos orales), drogas, diabetes, claudicacin intermitente, traumatismo previo (craneoenceflico o cervical), etc ... - Forma de instauracin y/o de progresin. Puede orientar hacia la etiologa del cuadro; sbita sugiere embolia, la instauracin en minutos orienta hacia hemorragia y en horas habla a favor de trombosis.Es muy importante conocer cual es el primer sntoma o signo que apareci en el cuadro para orientar la localizacin del ACV. - Sntomas y signos asociados: fiebre, cefaleas, palpitaciones, etc... Exploracin Fsica General - Toma de constantes: TA, FC, FR y T. - Auscultacin cardaca y carotidea. - Auscultacin pulmonar. Exploracin Neurolgica Detallada (Anexo 1): - El objetivo de esta actitud diagnstica es tratar de dar una aproximacin etiolgica y de localizacin del ACV. Exploracin Complementaria - DCCU: ECG, glucemia. - HOSPITALARIAS: adems de las anteriores, hemograma, bioqumica, estudio de la coagulacin y radiografa de trax. Valorar la realizacin de TAC.
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MANEJO DEL PACIENTE CON ACV
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VI. Manejo del Enfermo con ACV
En general en este apartado debemos contemplar: - Una primera valoracin por el mdico de atencin primaria o equipo de emergencia (DCCU) (diagrama 16). - Valoracin hospitalaria (diagrama 17).
DIAGRAMA 16.
PRIMERA VALORACION ANTE UN ACV

Valoracin in situ Excluir: - Hipoglucemia - Sncope - Convulsiones - Encefalopata HTA
ACV
Alteracin del Nivel de Consciencia
NO
SI
Compromiso ABC?
NO
SI
Ambulancia con Mdico y/o DUE
Ambulancia de traslados
HOSPITAL
Nota: valorar siempre si beneficia el traslado hospitalario y el consenso familiar.
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DIAGRAMA 17
VALORACION HOSPITALARIA
ACV Sospecharlo ante dficit focal agudo
Valorar: - ABC - Nivel de consciencia
Descartar hipoglucemia: Tratamiento inmediato
Historia clnica: Factores de riesgo (HTA, diabetes, tabaco, etc) Exploracin detallada: Descartar sncope y crisis comicial Pruebas Complementarias: Bioqumica, Hemograma, Coagulacin, ECG, Rx de Trax
TAC Craneal
Normal o Infarto
Hemorragia
AIT
Observar evolucin
SI
NO
Valoracin Neurolgica
Valoracin Neuroquirrgica
ANEXO I
Exploracin Neurolgica
Nivel de consciencia Confusin El enfermo est inatento, presentando dificultad para mantener un pensamiento coherente. Somnolencia Tendencia a quedarse dormido. Reaccin adecuada a los estmulos que se le aplican. Estupor Dormido. Con respuestas pobres o ausentes ante estmulos verbales, y respuestas pobres pero adecuadas ante estmulos nociceptivos. Coma
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MANEJO DEL PACIENTE CON ACV
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Sin respuesta ante estmulos verbales. Respuesta ante estmulos nociceptivos muy pobres, inadecuadas o ausentes. Orientacin temporoespacial y personal Razonamiento abstracto Memoria Apraxias Agnosias Afasias Marcha: esttica, coordinacin. Pupilas Pares craneales Asimetras en fuerza muscular, tono, reflejos tendinosos y sensibilidad. Clonus. Reflejos cutneo-plantares Establecer tipo de ACV segn las caractersticas del cuadro: 1. Isqumicos Determinar el sndrome clnico de localizacin al que pertenece: - Sndrome carotdeo. - Sndrome vertebrobasilar. 2. Hemorragias intracerebrales Suele manifestarse como un dficit neurolgico focal de inicio brusco. El perfil de aparicin es similar al del ictus isqumico, siendo los sntomas asociados ms frecuentes y por tanto los que nos hacen sospecharla (indican HTIC brusca): - Inicio con cefalea (50%). - Presencia de nauseas y vmitos (15%). - Deterioro del nivel de consciencia. 3. Hemorragias subaracnoideas Inicio brusco con: - Cefalea de gran intensidad. - Prdida de consciencia. - Rigidez de nuca. Relacin con algn factor desencadenante como esfuerzo fsico intenso (levantamiento de peso, coito, etc.). A veces se asocian al cuadro clnico nauseas, vmitos, sncope.
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U y
I Introduccin II Clasificacin IV Valoracin Inicial
Anamnesis Sintomatologa Exploracin Fsica Exploracin Complementaria
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III Puerta de Entrada al Protocolo
Durante la Crisis En Estado Postcrtico Tratamiento Farmacolgico
VI Actitud Teraputica
VII Criterios de Derivacin Hospitalaria Anexo 1. Etiologa de las Convulsiones Anexo 2. Frmacos de Uso ms Frecuente en las Crisis Convulsivas
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I. Introduccin
Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas elctricas anormales en las neuronas cerebrales. No toda convulsin es epilepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por convulsiones La etiologa de las crisis convulsivas es muy variada, siendo la epilepsia la ms frecuente (Anexo 1). Las crisis representan el 1-2 % de las urgencias mdicas. El 44 % de las atendidas en un Servicio de Urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano.
II. Clasificacin
Atendiendo al origen anatmico y a las manifestaciones clnicas, las crisis se pueden clasificar en: A. Parciales o focales: 1. Simples: cursan sin alteracin del nivel de consciencia. 2. Complejas: cursan con alteraciones del nivel de consciencia. 3. Parciales secundariamente generalizadas. B. Generalizadas: La alteracin del nivel de consciencia suele ser el sntoma inicial y la afectacin es bilateral desde el comienzo. La distincin entre crisis focales y generalizadas es fundamental puesto que las primeras, en un porcentaje importante de casos, son secundarias a una enfermedad cerebral orgnica, mientras que las segundas habitualmente son idiopticas y/o metablicas.
III. Puerta de Entrada al Protocolo
Paciente que acude al Servicio de Urgencias por presentar o haber presentado momentos antes una convulsin.
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Anamnesis - Epilepsia conocida previa, factores desencadenantes (drogas, abandono del tratamiento, alcohol, estrs, estmulos lumnicos, procesos infecciosos). - Antecedentes familiares. - Enfermedades previas que expliquen la convulsin: cncer, hipertensin arterial, diabetes, insuficiencia respiratoria, hepticas, etc. - Traumatismos craneales previos. - Exposicin a txicos, CO, DTT, Lindano. - Hbitos txicos: alcohol, drogas. - Ingesta de frmacos: anticolinrgicos, antidepresivos, etc. Sintomatologa - Forma de instauracin, presencia de aura. - Forma de inicio y progresin de la convulsin. - Estado postcrtico. Exploracin Fsica Constantes: F.C., T.A., T. y F. Respiratorias Piel: estigmas de venopuncin, manchas caf con leche. Cuello: rigidez de nuca, cicatrices en regin anterior. Abdomen: hepatopatas. Exploracin neurolgica: nivel de consciencia y signos de focalidad. Estigmas de enfermedades sistmicas.
Exploracin Complementaria - DCCU - Glucemia capilar. - ECG si se sospecha origen cardaco. - Pulsiometra si hay estatus convulsivo. - Hospitalarias - Glucemia capilar: la hipoglucemia y la hiperglucemia asociadas a estado hiperosmolar son causa de crisis. - Gasometra arterial (slo si estatus convulsivo). - Hematimetra con frmula y recuento leucocitario. - Bioqumica sangunea incluyendo glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio y proteinas totales. - ECG. - Valorar la determinacin de niveles de frmacos. - TAC craneal: El uso sistemtico de la TAC Craneal de urgencia en el manejo de la crisis comicial en el adulto no est indicado
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MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA Revisin 0
Tan slo debe realizarse en los siguientes casos: - Estatus convulsivo. - Sospecha de infeccin del SNC, previamente a la puncin lumbar para descartar contraindicaciones de la misma. - Sospecha de proceso neuroquirrgico como hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural, subdural... - Existencia de signos y/o sntomas de hipertensin intracraneal.
V. Diagnstico Diferencial
1. 2. 3. 4.
Sncope. Trastorno disociativo (de conversin). Discinesias agudas. Sndrome extrapiramidal.
Las caractersticas que nos orientan hacia un episodio convulsivo son: Comienzo y trmino brusco. Duracin breve (90-120 segundos). Alteraciones del nivel de consciencia. Movimientos sin finalidad. Falta de provocacin. Estado postcrtico.
VI. Actitud Teraputica
Las convulsiones focales requieren una actuacin inmediata aunque no comprometen la vida del paciente, ya que son de evolucin espontnea y normalmente autolimitadas. En las convulsiones generalizadas: Durante las crisis - Administracin de O2 al 50% con mascarilla, preferiblemente con bolsa de reservorio (100%). - Evitar que pueda golpearse. - Si es posible, permeabilizacin y mantenimiento de las vas areas.
En estado postcrtico - Aplicaremos las medidas anteriores. - Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad. - Canalizar va venosa con suero fisiolgico. No debern utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros con sufrimiento y porque en ellas precipitan la difenilhidantoina y el diacepam
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- Tiamina 1 ampolla (100 mg) IM. Obligada en pacientes con etilismo crnico o desnutricin para evitar la aparicin de encefalopata de Wernicke. Valorar la administracin simultanea de Sulfato de Magnesio (ampollas de 10 cc con 1,5 gr) a dosis de 2 gr IV, seguidos de 5 gr en las siguientes 8 horas y otros 5 gr en las siguientes 16 horas. Las dosis deben diluirse al 50%. Si la crisis no se autolimita en 1-2 minutos se iniciar tratamiento farmacolgico.
Tratamiento Farmacolgico (Anexo 2) Se seguir un tratamiento escalonado en funcin del medio en que nos encontremos:
Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU) 1. Las benzodiacepinas son el frmaco de eleccin en el tratamiento de las crisis. Se utilizar diacepam o midazolam. Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisiolgico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad mxima de 2 cc/minuto. Se puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg. VIA RECTAL, deben diluirse 20 mg en solucin salina y colocarse a unos 46 cms del ano, alcanzndose picos plasmticos a los 10-15 minutos. Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con 15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Preparacin: la ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiolgico y la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se obtiene una dilucin de 1 mg/cc y se facilita la dosificacin. VIA IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su absorcin es de hasta el 82% aunque la dosis debe ser de 0,2 mg/Kg. 2. Lidocana: IV, vial de 50 cc al 5%. Se administra a dosis de 100 mg (2 cc) en bolo que puede repetirse de no ser efectiva, seguida de perfusin a 3-4 mg/minuto.
Hospitalario 3. Fenitona: IV, ampollas de 250 mg. Es el siguiente escaln teraputico si no se ha conseguido solucionar la crisis con las medidas anteriores. Se administrar con monitorizacin electrocardiogrfica por sus efectos secundarios. Debe administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg de peso; para un paciente de 70 Kg de peso se diluyen 5 ampollas de fenitona en 150 cc de suero fisiolgico a un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciar la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo 2 ampollas de fenitona en 500 cc de suero fisiolgico a 6 gotas/minuto.
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MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA Revisin 0
4. Otros frmacos: los barbitricos y relajantes musculares exigen la intubacin endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el tratamiento del estatus convulsivo refractario en el mbito hospitalario.
DIAGRAMA 18
ACTITUD TERAPUTICA: MEDIDAS FARMACOLGICAS
Tratamiento Farmacolgico
Preferiblemente va IV Dispositivos de Crticos y Urgencias Diacepam o Midazolam Lidocana
Difenilhidantoina Intrahospitalario
Lidocana
Fenobarbital Tiopental Pancuronio
Intubacin Endotraqueal y vigilancia
VII. Criterios de Derivacin Hospitalaria
- Todo paciente que presente una primera crisis convulsiva. - Factor desencadenante no aclarado o que precise hospitalizacin por s mismo. - En el paciente epilptico conocido: Crisis atpica, con caractersticas distintas a las habituales. Crisis repetidas. Lesiones traumticas graves en el curso de la crisis. Circunstancias asociadas que lo justifiquen (embarazo, dificultad respiratoria). Estatus convulsivo.
El traslado se realizar siempre con personal sanitario y preferiblemente en ambulancia medicalizable.
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ANEXO I
Etiologa de las Convulsiones
1. EPILEPSIA 2. METABLICAS - Hipoglucemia - Alteraciones hidroelectrolticas(Ca, Mg) - Dficit de piridoxina - ACV - Craneal agudo - Cicatriz meningocerebral postraumtica - Hematoma subdural o epidural - Meningitis, encefalitis, abscesos - Alcohol, drogas, Pb, Hg, CO 3. VASCULARES 4. TRAUMTICOS
5. INFECCIONES 6. TOXICOS 7. TUMORAL 8. ANOXIA O HIPOXIA 9. ANOMALIAS CROMOSMICAS 10. ENFERMEDADES HEREDOFAMILIARES
- Neurofibromatosis - Sturge-Weber - Esclerosis tuberosa
11. FIEBRE
ANEXO II
Frmacos de Uso ms Frecuente en las Crisis Convulsivas
FARMACO Diacepam PRESENTACIN Ampollas con 2 cc y 10 mg. DOSIS Inicial de hasta 10mg Se puede repetir hasta 40 mg. 0,1 mg/Kg IV y 0,2 mg/Kg IM. ADMINISTRACIN IV: diluir 1 amp. en 8 cc de SF y adm. 2 cc/min. RECTAL: diluir 20 mg en SF y adm. a 4-6 cm del ano. IV: diluir una amp. de 3 cc en 12 cc de SF y una de 5 cc sin diluir, obteniendo una dilucin de 1 mg/cc. PRECAUCIONES Puede producir depresin respiratoria si se adm. rpido. Tener preparado Flumacenil. Igual que Diacepam
Midazolam
Amp. de 3 cc con 15 mg y de 5 cc con 5 mg Vial de 50 cc al 5%(1 cc=50 mg)
Lidocaina
Bolo100 mg Perfusin a 3-4 mg/min. Dosis de carga IV: 18 mg/Kg Mantenimiento: 6/mg/Kg/24 h.
2 cc en bolo que puede A tener en cuenta en crisis repetirse, seguida de perfusin refractarias a tto convencional diluyendo 40 cc en 500 cc y cuando las benzodiacepinas de SF a 15-20 got/min. estn contraindicadas (EPOC). Diluir 5 ampollas en 150 cc de SF a 100 got/min. Posteriormente 2 amp. en 500 cc de SF a 6 got/min No pasar de 50 mg/min. Precipita en soluciones glucosadas Puede producir bloqueo AV, bradicardia e hipotensin, por lo que el paciente debe estar monitorizado.
Fenitoina
Amp de 5 cc con 250 mg.
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U y
I Introduccin II Clasificacin IV Valoracin Inicial
Anamnesis Exploracin Fsica Exploraciones Complementarias
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III Puerta de Entrada al Protocolo
Actitud Teraputica
Medidas Generales Ventilacin Infusin de Lquidos Tratamiento Farmacolgico Tratamiento Etiolgico
VI Criterios de Derivacin Hospitalaria Anexo 1. Tipos de Shock
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I. Introduccin
El shock es un sndrome caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y oferta de oxgeno y nutrientes a los tejidos, ya sea por inadecuado aporte o por mala utilizacin a nivel celular. Su presentacin clnica es imprecisa, con un conjunto de signos y sntomas en los que se basa el diagnstico. El reconocimiento de shock exige una respuesta inmediata, ya que puede evolucionar hacia el deterioro funcional de los diferentes rganos y sistemas y conducir al fracaso multiorgnico.
II. Clasificacin
Una gran variedad de enfermedades pueden llevar a la situacin de shock. Se clasifica segn el trastorno fisiopatolgico primario en cuatro categorias: A. Hipovolmico El volumen minuto (VM) se reduce severamente por prdida de volumen intravascular que provoca disminucin del retorno venoso al corazn. La mayora de las veces se produce por hemorragia. B. Cardiognico La caida del VM est provocada por prdida de la funcin de bomba del corazn, ya sea por lesin del msculo cardaco, disfuncin valvular o arritmia. La mayora de las veces est causado por IAM extenso. C. Obstructivo El VM disminuye por obstruccin vascular del retorno venoso al corazn (sndrome de la vena cava), compresin del corazn (taponamiento pericrdico) o del tracto de salida cardaco (diseccin artica, embolia pulmonar). D. Distributivos Se origina cambio en la microcirculacin. En unos casos se produce stasis venosa (lesin medular, anestesia general o espinal, sobredosis de sedantes) que conllevan una disminucin de la precarga y por ello de VM. En otros casos tiene lugar una vasodilatacin (shock txico y sptico) y el VM permanece normal o elevado.
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Pacientes que cumplen los siguientes criterios: - Taquicardia: es uno de los primeros signos que podemos observar al ponerse en marcha inicialmente los mecanismos compensadores que incluyen descargas simpticas para mantener el volumen circulante efectivo. - Alteraciones cutneas: frialdad, cianosis o palidez, sudoracin, llenado capilar lento. En fases iniciales de shock sptico (shock caliente) podemos encontrar aumento de la temperatura y eritema debidos a vasodilatacin perifrica. - Hipotensin: tensin arterial sistlica inferior a 90 mmHg o descenso >30 mmHg respecto a niveles basales. En estados iniciales puede faltar este dato ya que los mecanismos compensadores inducen aumento de la frecuencia cardaca y aumento de las resistencias perifricas que pueden mantener la tensin dentro de lmites normales. - Alteraciones del Estado de Consciencia: intranquilidad, agitacin, confusin y en fases avanzadas letargia, obnubilacin y coma. - Pulsos Perifricos Filiformes. - Oliguria. En el Medio Hospitalario adems de los criterios anteriores: - Acidosis Metablica: es de origen lctico, si bien en fases iniciales puede existir una alcalosis respiratoria transitoria. - Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC): la PVC desciende hasta 2 3 mmHg, excepto en el shock cardiognico en que est aumentada (mayor de 10-12 mmHg).
Debe ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente en situacin de shock para aplicar de inmediato las medidas teraputicas esenciales comunes a los distintos tipos: Medir la TA. Tomar el pulso. Examinar el estado de la piel. Valorar el estado de consciencia.
Posteriormente trataremos de establecer la etiologa del cuadro y aplicaremos las medidas teraputicas especficas de cada tipo de shock. Anamnesis Una breve anamnesis se realizar siempre al paciente o a sus familiares. 1. Antecedentes personales: - Hbitos: drogas. - Cardiopatas previas y factores de riesgo cardiovascular. - Patologa digestiva. - Anafilaxia. - Inmovilizacin del paciente. - Traumatismos. - Dolor abdominal.
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MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK
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2. Sntomas - Disnea. - Dolor torcico. - Dolor abdominal. - Fiebre. - Prdidas hemticas. - Prurito y lesiones cutneas. Exploracin Fsica Constantes vitales - Pulso. - Tensin arterial. - Frecuencia cardaca. - Frecuencia respiratoria. - Temperatura. Nivel de consciencia - Confusin , somnolencia, obnubilacin y coma. Cuello - Ingurgitacin yugular. Inspeccin de la piel - Coloracin y temperatura. - Habn y angioedema. - Petequias y prpuras. Auscultacin cardaca - Roces. - Trastornos del ritmo. - Soplos. - Galope R3 o R4. Auscultacin pulmonar - Ventilacin. - Ruidos sobreaadidos, estertores crepitantes, broncoespasmo, roce pleural. Palpacin y auscultacin del abdomen - Masas, puntos dolorosos y visceromegalias. - Soplos, peristaltismo de lucha o silencio abdominal. - Tacto rectal. Inspeccin y palpacin de extremidades - Edemas. - Abscesos. - Signos de flebitis. - Pulsos y asimetras. Exploraciones Complementarias Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU) - Glucemia mediante tira reactiva. - ECG. - Pulsioximetra.
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Hospitalarias - Hemograma completo: hematcrito, hemoglobina, frmula y recuento leucocitario. - Bioqumica sangunea: urea, creatinina, sodio, potasio, glucosa, calcio, amilasa, proteinas totales, bilirrubina directa y total, AST, ALT y CPK. - Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas. - Orina completa con sedimento. - Hemocultivos y Urocultivos con antibiograma ante sospecha de shock sptico. - Radiografa PA y L de trax, simple de abdomen y otras pruebas complementarias segn sospecha.
Medidas Generales - Colocar al paciente en decbito supino con las piernas elevadas (Trendelemburg). - Canalizar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, e iniciar perfusin con suero fisiolgico por la otra. Si no es posible canalizar va perifrica se intentar una va central. Para controlar PVC podemos introducir un drum por una de las vas perifricas. - Monitorizacin del ritmo y frecuencia cardaca. - Medicin de la tensin arterial intentando mantener los valores de tensin arterial sistlica por encima de 90 mmHg. Ventilacin Administracin de oxgeno mediante mascarilla de tipo Venturi al 50%. Infusin de Lquidos Si no se sospecha shock cardiognico se administrarn 300 cc de suero fisiolgico normal durante 20 minutos, evaluando el estado cardiopulmonar. Si no se aprecia sobrecarga volumtrica (aparicin de ingurgitacin yugular o crepitantes basales) puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemodinmica. La cantidad de lquido a reponer precisa de una reevaluacin continua en funcin de la respuesta y de la aparicin de efectos secundarios. Para ello tendremos en cuenta la prdida de lquidos (hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, tercer espacio, etc.), TA, crepitantes basales, ingurgitacin yugular y diuresis. Tratamiento Farmacolgico - Frmacos Inotrpicos: indicados ante el fracaso de las medidas anteriores y en shock cardiognico. Dopamina: se iniciar la administracin a dosis de 5 g/Kg/min, para lo cual se diluye 1 ampolla de 200 mg en 250 cc de suero glucosado al 5 %, y se per-
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MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK
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funde a una velocidad de 10 gotas/min. Esta dosis puede incrementarse, en funcin de la TA y la diuresis, hasta un mximo de 20 g/Kg/min (40 gotas/min). Dobutamina: la dosis inicial ser de 5 g/Kg/min, para lo que se diluir el contenido de un ampolla de 250 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% y se perfunde a una velocidad de 7 gotas/min. Esta dosis puede incrementarse hasta un mximo de 20 g/Kg/min (28 gotas/min). No se debe administrar con valores de TAs < 80 mmHg.
Tratamiento Etiolgico Independientemente del tipo de shock, se aplicar en primer lugar el tratamiento general. 1. Shock Cardiognico: se comenzar con Dobutamina siempre que la TAs sea superior a 80 mmHg, por tener este frmaco menores efectos arritmognicos y cronotrpicos que la Dopamina. 2. Shock Hipovolmico: administrar fluidos de la forma indicada anteriormente. 3. Shock Anafilctico: es la nica indicacin de administracin de Adrenalina y corticoides, y se har segn las pautas: Adrenalina: ampollas de 1 mg en 1 cc (1/1000). Se administrarn 0,4 cc va subcutnea, pudiendo repetirse a los 20 min hasta un mximo de 3 dosis. En casos graves utilizar la va intravenosa, diluyendo 1 ampolla en 9 cc de suero fisiolgico (1/10.000) y administrando 4 cc que se pueden repetir cada 10 min hasta un mximo de 3 dosis. Metilprednisolona: 250 mg en bolo IV y continuar con 40 mg/8 h IV segn respuesta clnica. 4. Shock Sptico: se administrarn antibiticos segn el resultado del cultivo y el antibiograma. Mientras tanto, antibioterapia emprica segn foco. Ante la sospecha de shock sptico de origen meningoccico se administrarn antibiticos de forma inmediata.
Todo paciente con shock se enviar al hospital en ambulancia medicalizable, acompaado de personal sanitario.
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ANEXO I
Tipos de Shock
I. CARDIOGNICO MIOPTICO IAM (> 40% de masa VI) ICC Miocardiopata dilatada Amiloidosis Rotura septal Aneurisma ventricular Estenosis mitral Estenosis artica
MECNICO
ARRTMICO II. OBSTRUCTIVO Taponamiento pericrdico Embolia pulmonar masiva Obstruccin de vena cava Diseccin artica Sepsis Endocrino Anafilctico Neurognico ( anestesia, lesin medular) Intoxicaciones Hemorragia Deshidratacin (depleccin o secuestro de lquidos)
III. DISTRIBUTIVO
IV. HIPOVOLMICO
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U y
Anamnesis Exploracin Fsica Exploraciones Complementarias
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IV Criterios de Derivacin Hospitalaria V Actitud Teraputica

Tratamiento en los DCCU Tratamiento durante la Derivacin Hospitalaria Tratamiento Hospitalario
Anexo 1. Causas ms Frecuentes de Agudizacin de la EPOC
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I. Introduccin
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es un proceso de alta prevalencia, elevada mortalidad y gran impacto socioeconmico. Asmismo, constituye una causa frecuente de demanda de atencin mdica urgente. El diagnstico de EPOC se establece mediante espirometra que demuestre un descenso de los flujos espiratorios que no cambia notablemente durante varios meses de seguimiento. Esta definicin incluye tres entidades: la Bronquitis Crnica Obstructiva, la Enfermedad de Pequeas Vas Areas y el Enfisema Pulmonar. Sin duda, la primera y la ltima son las de mayor trascendencia. El Asma Bronquial no se incluye pus, en el concepto de EPOC (siendo especficamente tratada en otro captulo), si bien muchos sujetos con EPOC tienen hiperreactividad bronquial y muchos asmas evolucionados se convierten en EPOC. En ausencia de un diagnstico definitivo previo (informe mdico con espirometra), debe sospecharse EPOC en el paciente con antecedentes de tos y/o espectoracin durante ms de tres meses al ao en el curso de dos o ms aos consecutivos, o bien de disnea de esfuerzo lentamente progresiva.
La agudizacin de la EPOC se define por un agravamiento de curso rpido (en horas o das) de la situacin clnica basal de un paciente ya diagnosticado.
III. Valoracin Clnica
La valoracin del paciente afecto de EPOC que consulta con carcter urgente debe centrarse inicialmente en la anamnesis y en la exploracin fsica. A la luz de estas, se decide la necesidad de efectuar exmenes complementarios o teraputicos tales que puedan precisar la derivacin a otros niveles asistenciales. Las causas de la agudizacin de la EPOC son mltiples, siendo esencial recordar siempre las ms frecuentes (Anexo 1). Anamnesis Debe recoger, de forma rpida, los sntomas y antecedentes del paciente.
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Sntomas - Disnea: es sin duda, el ms constante de todos los sntomas, entendido como las distintas formas de expresar el paciente una respiracin dificultosa. Es importante tratar de diferenciar la disnea de origen respiratorio de la de origen cardaco. La disnea de origen respiratorio se caracteriza por una respiracin profunda, no muy taquipneica, con espiracin alargada y acompaada habitualmente de otros sntomas respiratorios. La disnea de origen cardaco se acompaa de una respiracin superficial y muy taquipneica, relacionada con la posicin (empeora en decbito) y acompaada de signos de stasis venoso (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, nicturia, dispepsia). - Tos: siendo especialmente frecuente en el caso de EPOC agudizada, los cambios en el ritmo habitual de tos. - Espectoracin: sobre todo los cambios en las caractersticas habituales de la espectoracin (cantidad, dificultad para llevarla a cabo, color, aspecto). - Otros sntomas: dolor torcico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea, sudoracin, desorientacin, somnolencia, trastornos de conducta e incluso convulsiones. Antecedentes - Antecedentes familiares: aportan poco en la agudizacin de la EPOC. - Antecedentes personales: tabaquismo, alcoholismo, exposicin laboral a polvos y sustancias qumicas y polucin ambiental, tratamiento habitual, ingresos hospitalarios previos, estado clnico al alta, enfermedades asociadas.
Exploracin Fsica
Debe ser lo ms completa posible sin que falten: - Inspeccin General: estado general, nivel de consciencia, coloracin de la piel (la cianosis puede ser difcil de constatar si hay poliglobulia o anemia; debe buscarse en mucosa labial y lecho ungueal), hidratacin y perfusin. - Frecuencia Respiratoria. - Auscultacin torcica: puede mostrar hallazgos muy dispares, aunque suele haber roncus y/o sibilantes. - Frecuencia Cardaca. - Tensin Arterial. - Temperatura. - Palpacin abdominal. - Examen de miembros, especialmente MMII (edemas). Se debe prestar especial atencin a los signos clnicos de insuficiencia respiratoria: - De tipo respiratorio: taquipnea, tiraje supraclavicular, supraesternal y/o intercostal y disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria. - De tipo cardiocirculatorio: tanto de fallo ventricular derecho (edemas maleolares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia) como izquierdo (palidez, sudoracin, frialdad, hipotensin).
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MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC AGUDIZADA
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Exploraciones Complementarias
En base a la anamnesis y la exploracin fsica debe decidirse las exploraciones complementarias. En general, las pruebas que pueden realizarse en los DCCU como el ECG y la Glucemia Capilar, aportan pocos datos de inters, por lo que se hace necesario derivar al paciente a un centro hospitalario donde se le podrn practicar: - Radiografa de trax. - Gasometra arterial. - Hemograma y Bioqumica sangunea bsica.
IV. Criterios de Derivacin Hospitaria
Ante un paciente afecto de EPOC que sufre una agudizacin, lo prioritario es establecer la presencia o ausencia de criterios de gravedad de la misma (tabla 1). En los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU) deben considerarse los criterios clnicos por no disponer de gasometra; en cambio, en el hospital deben contemplarse tambin los criterios gasomtricos.
TABLA 1
CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EPOC
CRITERIOS CLNICOS: - Taquipnea mayor de 30 rpm. - Incoordinacin respiratoria toracoabdominal. - Incapacidad para toser o hablar. - Signos de bajo gasto cardaco: sudoracin, frialdad, palidez, hipotensin o alteraciones de consciencia.
CRITERIOS GASOMTRICOS: - PaO2 / FiO2 < 200 - pH < 7.20-7.25
En los DCCU, si el paciente no presenta criterios de gravedad, lo adecuado es poner en prctica los recursos teraputicos que ms adelante se exponen, con derivacin posterior al Mdico de Familia. En cualquier caso es de inters indagar sobre las necesidades teraputicas en anteriores agudizaciones, necesidad de ingreso hospitalario, ventilacin mecnica. Estar indicado derivar al paciente a un Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias (SCCU) hospitalario en los siguientes casos: 1. El paciente exhibe criterios clnicos de gravedad. 2. Si se estima necesaria alguna prueba complementaria y no est disponible en el medio extrahospitalario.
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El tratamiento de la EPOC Agudizada vara en funcin de la gravedad del cuadro, lo que a su vez condiciona que el manejo se haga en el DCCU o en el hospital.
Tratamiento en los DCCU El paciente afecto de EPOC Agudizada que no reune criterios clnicos de gravedad debe ser tratado en el mismo DCCU. El tratamiento a este nivel incluye: - Tratamiento postural: sentado. - Oxgeno: preferiblemente mediante mascarilla tipo Venturi, al 24-28%. Tambin mediante gafas nasales a 1-3 l/min. - Betamimticos: preferentemente Salbutamol o Terbutalina va inhalatoria con el sistema que haya disponible. Se puede repetir dosis (dos inhalaciones de los preparados comerciales) cada 10-20 min hasta obtener mejora o la aparicin de efectos secundarios significativos. El salbutamol puede tambin aplicarse por va subcutnea. - Anticolinrgicos: como el Bromuro de Ipratropio, va inhalatoria en dosis de 2 inhalaciones cada 4-6 horas. - Corticoides: pueden emplearse va inhalatoria (generalmente detrs del betamimtico) o va IV en bolo directo a dosis de 1 mg/kg de Metilprednisolona o 100-500 mg de Hidroxicorticosterona. Administrado todo o parte del tratamiento previo, si la evolucin es favorable, se modificar convenientemente el tratamiento habitual del paciente, insistiendo en una hidratacin adecuada, fisioterapia respiratoria y evitacin de irritantes bronquiales. Si existe sospecha de que la agudizacin deriva de una infeccin bronquial (fiebre y/o esputo amarillento o verdoso), se pautar tratamiento antibitico (amoxicilina/clavulnico o, como segunda opcin, cefalosporina de 2 3 generacin, ciprofloxacino o macrlido).
Tratamiento Durante la Derivacin Hospitalaria El paciente afecto de una EPOC Agudizada que presente criterios clnicos de gravedad debe ser evacuado al hospital de referencia preferiblemente en una ambulancia medicalizable. Para ello procederemos a: 1. Continuar con las medidas anteriores. 2. Canalizar una va venosa perifrica. 3. Monitorizar la SO2. 4. Administrar perfusin de aminofilina (480 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 30 min, seguido de 240 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 8 horas).
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MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC AGUDIZADA
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Tratamiento Hospitalario El paciente afecto de EPOC Agudizado que consulta por propia iniciativa en el hospital, debe ser evaluado y manejado como en el DCCU. En cambio, al paciente que acude al hospital ya derivado se le debe: - Efectuar exploraciones complementarias: radiografa de trax, gasometra arterial, hemograma y bioqumica sangunea bsica. - Potenciar el tratamiento medicamentoso y valorar tambin la necesidad de ventilacin mecnica (invasiva o no) y traslado a UCI.
ANEXO I
Causas ms Frecuentes de Agudizacin de la EPOC
1. Infecciones: suponen hasta un 50% de los casos (Neumococo, H. influenzae, Moraxella o Virus). 2. Broncoespasmo. 3. Tromboembolismo pulmonar. 4. Neumotrax. 5. Sedantes. 6. Fallo ventricular izquierdo. 7. Otras Causas: arritmias cardacas, traumatismos, ciruga, fiebre, etc.
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U y
Anamnesis Sintomatologa Exploracin Fsica Exploraciones Complementarias
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IV
Actitud Teraputica
Medidas Generales (DCCU) Tratamiento Especfico (Medio Hospitalario)
VI
4 5 5 6 7
Anexo 1. Frecuencia de Sntomas del TEP Anexo 2. Frecuencia de Aparicin de Signos Fsicos del TEP Anexo 3. Signos y Sntomas de Presentacin Clnica para Realizar un Diagnstico Diferencial de TEP Anexo 4. Contraindicaciones Absolutas y Relativas para la Anticoagulacin
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I. Introduccin
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP), es una de las patologas ms importantes de salud pblica. Est asociado a una alta morbimortalidad y crea problemas diagnsticos importantes. Hecho este constatado por la baja frecuencia con que se diagnostica en la prctica clnica, en relacin con la alta incidencia observada en estudios postmortem. El TEP representa un fenmeno biolgico complejo que va desde la generacin de un trombo en un vaso venoso y su posterior desprendimiento, hasta la embolizacin en territorio arterial pulmonar. En un 95% de los casos el trombo procede de venas profundas de extremidades inferiores, y ms raramente son mbolos constituidos por tumores, fibrina, lquido amnitico, aire, mdula sea o cuerpos extraos.
Todo paciente con sospecha de TEP.
Anamnesis - Antecedentes Familiares de enfermedades tromboemblicas. - Antecedentes Personales incluyendo hbitos txicos: alcohol, tabaco, drogas, etc. - Factores predisponentes: La sospecha clnica de TEP surge ante un paciente que presenta un cuadro agudo o subagudo con alguno de los sntomas que a continuacin veremos, sin otra causa que los justifique y esta sospecha se incrementa si se asocian factores predisponentes como los descritos a continuacin. Su falta no descarta la aparicin de un TEP. 1. Consumo de anticonceptivos. 2. Prtesis valvulares mecnicas (anteriores a 1970). 3. Edad avanzada. 4. Inmovilizacin. 5. Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo o por liberacin de sustancias procoagulantes por parte de las clulas tumorales. 6. stasis venoso por insuficiencia cardaca o por insuficiencia venosa crnica. 7. Lesin por traumatismo, ciruga o parto.
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Sintomatologa Las consecuencias sobre la respiracin son: 1. Ineficacia de la ventilacin (el pulmn est ventilado pero carece de riego sanguneo). 2. Atelectasias que aparecen 2-24 horas despus de la embolia pulmonar. 3. Aumento del gradiente de la PO2 alveolo-arterial, generalmente acompaado de hipoxemia arterial. Las consecuencias hemodinmicas pueden consistir en: 1. Hipertensin pulmonar. 2. Insuficiencia aguda del ventrculo derecho. 3. Disminucin del gasto cardaco. Aunque a veces el TEP se presenta asintomtico, el sntoma ms frecuente por el que se acude a urgencias es la disnea, que casi siempre se acompaa de dolor torcico pleurtico. Si estos dos sntomas se acompaan de hemoptisis tenemos que pensar en un infarto pulmonar (TEP perifrico). Pueden aparecer otros sntomas que se expresan en el Anexo 1. Sospecharemos TEP masivo en caso de que se aadan a los sntomas anteriores el colapso circulatorio y/o dolor anginoso. Exploracin Fsica - Toma de constantes: TA, FC, FR, T. - Exploracin fsica general, debiendo hacer especial incapi en el examen cardiopulmonar y de extremidades inferiores. Los hallazgos de la exploracin fsica pueden ser annimos o negativos. - Signos fsicos: los signos ms frecuentes son la taquipnea y la taquicardia. Otros sntomas se reflejan en el Anexo 2. Exploraciones Complementarias Ante la sospecha clnica de TEP, es preciso realizar un estudio complementario bsico, con objeto de consolidar la sospecha diagnstica inicial y realizar un diagnstico diferencial adecuado. Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias DCCU ECG: es fundamental para descartar un IAM. La sospecha de TEP se refuerza cuando se producen cambios en el ECG de un paciente sin antecedentes de patologa pulmonar o cardaca. Es patolgico en el 65% de los pacientes con hallazgos inespecficos en la mayor parte de los casos (sobrecarga de ventrculo derecho, taquicardia sinusal, etc.). Hospitalarios - Hematimetra con frmula y recuento leucocitario. - Estudio de coagulacin.
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MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
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- Bioqumica sangunea incluyendo glucosa, urea, creatinina, iones, CPK y AST. - Gasometra arterial. Su normalidad no descarta el TEP, si bien es necesaria para establecer la indicacin de oxgenoterapia. - Radiografa de trax. Proyecciones PA y L. Suele ser normal habitualmente, pero se debe hacer para descartar otras patologas. - Gammagrafa pulmonar de perfusin. Tcnica de alta sensibilidad que se utiliza como mtodo para excluir el TEP. - Otras exploraciones ms complejas: - Gammagrafa de ventilacin. - Arteriografa pulmonar selectiva (diagnstico de certeza). - Angiografa digital. - Flebografa isotpica. - Pletismografa de impedancia. - Flebografa radiolgica isotpica. - Ultrasonografa (Doppler).
IV. Diagnstico Diferencial V. Actitud Teraputica
Se realizar en funcin de los sntomas y signos de presentacin clnica (Anexo 3).
En los DCCU se debe iniciar un tratamiento mientras se evacua al enfermo al Servicio Hospitalario de Urgencias ms prximo. Ante sospecha de TEP: Medidas Generales 1. Administracin de Oxgeno con Ventimask al 50%. 2. Canalizacin de una va venosa perifrica. 3. Analgesia: bolo de Cloruro Mrfico a dosis de 10 mg IV que se puede repetir cada 4-6 horas. Se prepara disolviendo 1 ampolla (1 cc = 10 mg) en 9 ml de suero fisiolgico. Se administrn si es necesario hasta 10 ml, a razn de bolos de 2 ml/min. 4. Optimizacin hemodinmica. Una vez en el Medio Hospitalario continuaremos con: Tratamiento Especfico - Se administra Heparina Sdica por va IV en perfusin continua, comenzando con un bolo de 5.000 UI (50 mg) seguido de una perfusin continua a 1.000 2.000 UI /h (100 UI = 1 mg) con bomba de perfusin. Como alternativa se puede utilizar Heparina de bajo peso molecular a dosis de 1 mg/kg/12 horas va subcutanea, que estudios recientes han demostrado como ms eficaz y con menores efectos secundarios. - Se realizarn controles midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) cada 4 8 horas, que deber mantenerse entre 1,5-2,5 veces sobre control normal.
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- La heparinizacin durar 7 das, iniciando 3 das antes de la suspensin de la heparina tratamiento con anticoagulacin oral, completando con este 6 meses de anticoagulacin. - En caso de que se demuestre mediante gammagrafa de perfusin pulmonar la no existencia de TEP se suspender la administracin de heparina. - Tratamiento fibrinoltico: se realiza con Estreptoquinasa o con Uroquinasa y est indicado en: - Embolismo masivo. - Compromiso hemodinmico grave. Se realizar en UCI y tras diagnstico de certeza mediante arteriografa pulmonar.

DIAGRAMA 19
Todo paciente con sospecha de TEP deber ser remitido al Hospital, trasladado en ambulancia medicalizable acompaado de personal sanitario.
MANEJO DEL PACIENTE CON TEP

Sospecha Clnica de TEP
DCCU
Anamnesis, exploracin fsica, ECG, pulsioximetra
No sospecha
Persiste sospecha
Diagnstico alternativo
Oxigenoterapia Analgesia Optimizacin Hemodinmica
Descartado TEP
Hospital
Tratar patologa alternativa
Heparinizacin
Derivacin Hospitalaria
Gammagrafa pulmonar
Normal
Anormal
Suspender Heparinizacin
Continuar Heparinizacin Valorar Tratamiento Fibrinoltico (UCI)
Flebografa
Normal
Anormal
Tromboembolismo venoso
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ANEXO I
Frecuencia de Sntomas del TEP
SINTOMAS Disnea Dolor pleurtico Inquietud, sensacin de gravedad Tos Dolor de pantorrilla Sudoracin Hemoptisis Dolor no pleurtico Sncope Palpitaciones Dolor anginoso Disnea y dolor pleurtico Disnea, dolor pleurtico y hemoptisis PORCENTAJE 84 76 63 50 39 36 28 17 13 10 1 40 22
ANEXO II
Frecuencia de Aparicin de Signos Fsicos del TEP
SIGNOS Taquipnea (>20 rpm) Taquicardia (>100 lpm) Aumento del 2 tono pulmonar Estertores pulmonares Fiebre (> 37,5 C) Signos de TVP * Roce pleural Cianosis Hepatomegalia Reflujo hepatoyugular PORCENTAJE 85 58 57 56 50 41 18 18 10 5
* TVP: Trombosis Venosa Profunda. Los signos clnicos diagnsticos son el dolor espontneo y a la palpacin de la extremidad, edema del miembro, aumento de la temperatura y color rojo prpura o ciantico de la piel. El signo de Homan (dolor en la pantorrilla tras la dorsiflexin pasiva del pie), es tan conocido como inespecfico.
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ANEXO III
Signos y Sntomas de Presentacin Clnica para Realizar un Diagnstico Diferencial de TEP
Dolor Torcico Dolor osteomuscular. Dolor coronario. Neumotrax. Pericarditis. Pleuritis. Neumona. Diseccin artica. Dolor esofgico.
Disnea Obstruccin bronquial aguda/crnica agudizada. EAP. Atelectasia. Neumotrax. Neumona.
Hemoptisis Carcinoma bronquial. TBC. Estenosis mitral. Bronquitis aguda. Neumona.
Shock: IAM. Taponamiento pericrdico. Neumotrax a tensin. Hipovolemia. Sepsis.
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ANEXO IV
Contraindicaciones Absolutas y Relativas para la Anticoagulacin
Absolutas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. lcera pptica activa. Lesin visceral o intracraneal. Fenmenos hemorrgicos activos. Tensin arterial diastlica > = 120 mmHg. Endocarditis bacteriana y pericarditis. Ciruga SNC en 7 ltimos das. Nefropata severa.
Relativas 1. 2. 3. 4. 5. Hernia de hiato. Hepatopata crnica. Trastornos de coagulacin sin hemorragia. Ulcus pptico antiguo. Rectocolitis hemorrgica no activa.
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U y
Anamnesis Sintomatologa Exploracin Fsica Exploraciones Complementarias
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1 1 1 2 3
IV
Actitud Teraputica
Medidas Generales Tratamiento Farmacolgico A. Si Existe Normotensin B. Si Existe Hipertensin C. Si Existe Hipotensin Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica
VI Criterios de Derivacin Hospitalaria Anexo 1 Clasificacin del EAP
5 6
16
I. Introduccin
El Edema Agudo de Pulmn (EAP) consiste en la acumulacin de lquido en el pulmn, que impide la normal oxigenacin de la sangre y ocasiona hipoxia tisular. Constituye una frecuente y dramtica urgencia mdica. Segn su origen, podemos clasificar el EAP en dos grandes grupos: cardiognico y no cardiognico, dependiendo de que la causa que lo origine sea un fallo cardaco o no. La clasificacin del edema pulmonar agudo segn su mecanismo fisiopatolgico viene reflejada en el Anexo 1. El concepto de Distress respiratorio del adulto incluye una situacin clnica, radiolgica y gasomtrica, definida por una insuficiencia respiratoria aguda, con hipoxemia arterial mantenida pese a aumentar la proporcin de oxgeno del aire inspirado, asociado a una radiologa de edema pulmonar en ausencia de insuficiencia cardaca. En este captulo nos limitaremos a tratar el EAP cardiognico.
Se considerar un paciente afecto de EAP, a todo aquel con un diagnstico clnico del mismo.
Anamnesis La realizacin de la historia clnica a un paciente afecto de EAP suele ser difcil y, a veces, imposible, debido a su estado de gravedad, siendo lo habitual recabar la informacin necesaria de los familiares o acompaantes del paciente acerca de sus antecedentes: - Cardiopatas previas: insuficiencia cardaca y su grado funcional, cardiopata isqumica, valvulopatas, cardiopatas congnitas, miocardiopatas. - HTA. - Diabetes. - Historia de fiebre reumtica.
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Hiper-hipotiroidismo. Alteraciones congnitas: glucogenosis, sind. de Marfan. Infecciones: miocarditis. Distrofias musculares. Anemias. Enfermedades carenciales o por acmulo: amiloidosis. Consumo de tabaco y/o alcohol. Consumo de frmacos: diltiazem, verapamil, betabloqueantes, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, adriamicina. - Otros hbitos txicos. Sintomatologa Su inicio puede ser brusco o insidioso, pudiendo existir episodios previos. Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna. Tos. Espectoracin sonrrosada, a veces hemoptoica.
Exploracin Fsica Toma de constantes: TA, FC, FR, T. Mal estado general, inquietud o agitacin, palidez, sudoracin, frialdad. Auscultacin cardaca: taquicardia, ritmo de galope. Auscultacin pulmonar: desde estertores crepitantes de gruesa a mediana burbuja hasta silencio auscultatorio, sibilancias (asma cardial). - Si existe fracaso ventricular derecho: ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas perifricos.
Exploracin Complementaria Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias (DCCU) - ECG: til para descartar arritmias, IAM, y confirmar el crecimiento o sobrecarga de las cavidades cardacas. - Pulsioximetra. Hospitalarios - Analtica sangunea bsica: hemograma y bioqumica incluyendo glucemia, iones, CPK total y MB, urea y creatinina. - Gasometra arterial: descartado el IAM es til para valorar la repercusin sobre el intercambio gaseoso. La acidosis respiratoria implica gravedad extrema. - Radiografa de trax: confirma el diagnstico clnico. - Ecocardiograma: para determinar el tamao ventricular, la contractilidad miocrdica, las alteraciones morfolgicas valvulares y averiguar si existen vegetaciones o derrame pericrdico.
IV. Diagnstico Diferencial

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Una vez realizado el diagnstico clnico, nos remitimos al anexo 1 para intentar identificar su etiologa.
MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN
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Las medidas teraputicas deben iniciarse con rapidez, para posteriormente trasladar al paciente a su centro hospitalario de referencia en una UVI mvil. Dichas medidas van encaminadas a: 1. Corregir las causas y mecanismos desencadenantes. 2. Mejorar la ventilacin y el trabajo pulmonar. 3. Reducir la hipertensin venocapilar pulmonar mediante la disminucin del retorno venoso y el aumento del flujo antergrado. Medidas Generales - Tratamiento postural: colocar al paciente en sedestacin (para disminuir la presin hidrosttica en los vrtices pulmonares), y con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso y con ello la precarga. - Administracin de oxgeno con mascarilla tipo venturi al 50% preferiblemente con bolsa de reservorio, con lo cual la concentracin de oxgeno se aproximar al 100%. Si el paciente retiene carbnico, al 24%. Si no se dispone de mascarilla hacerlo con gafas nasales a un flujo de tres a seis litros por minuto. - Canalizacin de una va venosa, mantenindola con un suero glucosado al 5% a 7 gotas/minuto. - Monitorizacin electrocardiogrfica, tensin arterial y pulsioximetra si se dispone de ello. - Sondaje vesical para medicin de diuresis. Tratamiento Farmacolgico Las decisiones se basarn en las cifras de tensin arterial. A. Si existe normotensin (TAS entre 160 y 90 mmHg y TAD menor de 110 mmHg): Nitroglicerina: va intravenosa, diluyendo 15 mg (3 ampollas de 5 mg) en 250 mg de suero glucosado al 5%, comenzando a dosis de 7 gotas/min (21 ml/h) aumentando cada 10 min, 3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70 gotas/min (200 g/min) o la aparicin de hipotensin (TAS menor de 90 mmHg). Es preciso administrar el preparado en envases de cristal ya que determinados tipos de plsticos absorven la nitroglicerina. Inicialmente, si las cifras de TA lo permiten, se pueden administrar nitritos sublinguales a dosis de 0,4 mg que pueden repetirse cada 5-10 min. Furosemida: a dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg IV (40-80 mg), pudindose repetir a los 30 min, para seguir con 20-40 mg IV cada 2-6 h, segn respuesta diurtica (en las primeras horas interesa que sea de 100-200 ml/h). Cloruro Mrfico: la dosis inicial es de 4 mg IV administrados lentamente. Diluir 1 ml (10 mg) en 9 ml de suero fisiolgico y pasar 4 ml en 2-3 min. Esta dosis se puede repetir cada 10 min hasta un mximo de 15 mg. Tambin pueden utilizarse a dosis de 10 mg va intramuscular o subcutnea. Es deseable disponer de Naloxona siempre que usemos mrficos. IECA: 25 mg/8h va oral. Digital: si se dispone de ECG. Indicada slo si existe fibrilacin o fluter auricular. Se administrar a dosis de 0,25 mg IV que se puede repetir cada 30 min hasta un total de 0,75-1 mg.
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Aminofilina: indicada cuando existe broncoespasmo asociado que no responde a las medidas anteriores. La dosis es de 5-6 mg/kg de peso en perfusin rpida. Se diluyen 2 amp (1 amp = 240 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde en 30 min. Posteriormente 1 amp en 500 ml cada 8 h. En ancianos se usarn las 2/3 partes de la dosis anterior y si existe insuficiencia renal o heptica 1/2 de la dosis. Si existe tratamiento previo con aminofilina (24 horas anteriores), la dosis ser de 3 mg/kg. Dopamina: indicada en el EAP con normotensin cuando no responde a las medidas anteriores. A dosis de 5 g/kg/min tiene efecto inotrpico. Su administracin se inicia a dosis de 3 g/kg/min (1 amp de 200 mg diluida en 250 ml de suero glucosado al 5% a 5 gotas/min). Esta dosis se puede aumentar hasta un mximo de 20 g/kg/min (40 gotas/min). La dopamina es ms arritmognica y taquicardizante que la dobutamina. Dobutamina: indicada en el EAP en ausencia de hipotensin grave, cuando persista inestabilidad hemodinmica a pesar de la administracin de dopamina a dosis mxima. Se inicia su administracin a dosis de 5 g/kg/min, es decir, 1 amp (250 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% a 7 gotas/min. Puede incrementarse la dosis hasta un mximo de 20 g/min (28 gotas/min). Se administra hasta la mejora clnica en caso de hipotensin o hasta alcanzar una tensin arterial eficaz. Vigilar su administracin pues puede producir hipotensin grave que obligara a suspenderla. B. Si existe hipertensin (TAS mayor de 160 mmHg y/o TAD mayor de 110 mmHg). El manejo es igual que en el caso de normotensin pero adems se administrar: Captopril: 25 mg (1 comprimido) por va sublingual. Puede repetirse a los 1020 min. No debe usarse si existe insuficiencia renal moderada o severa ni en hiperpotasemia (utilizaremos vasodilatadores y diurticos) y con precaucin en ancianos. Nitroprusiato sdico: dosis de 10-20 g/min (0,5 g/kg/min). Para ello se prepara una solucin de 10 mg (1 amp = 50 mg) en 49 ml de suero glucosado al 5% a 10-200 ml/h. Incrementar la dosis a razn de 0,5-1 g/kg cada 3-5 min hasta obtener mejora clnica, aunque ello suponga hipotensionar al paciente hasta TAS de 90-100 mmHg. Si esto ocurre, se reducir rpidamente la perfusin hasta estabilizar la TA. A la mayor brevedad posible debe sustituirse por otro hipotensor, preferentemente por va oral. C. Si existe hipotensin (TAS menor de 90 mmHg) Estn contraindicados los frmacos vasodilatadores, por lo que es desaconsejable el uso de cloruro mrfico, nitritos y captopril, debiendo administrar con cuidado la furosemida. Dopamina: a las pautas anteriores, iniciando a dosis inotropa (5 g/kg/min). Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos IAM, taponamiento cardaco, tromboembolismo pulmonar).
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MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN
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Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica La decisin de intubar a un paciente siempre debe ser individualizada segn la situacin clnica, gasomtrica y metablica del paciente.
Todo paciente diagnosticado de EAP debe ser trasladado al Hospital en ambulancia medicalizable acompaado de personal sanitario.
DIAGRAMA 20
MANEJO DEL PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE PULMON
Sospecha de EAP - Sedestacin O2 al 50% - Va Venosa - Monitorizacin ECG - Pulsiometra - Sonda Vesical
Medidas Generales
Toma de TA
Normotensin TAS 160-90 mmHg TAD < 110 mmHg
Hipertensin TAS > 160 mmHg TAD > 110 mmHg
Hipotensin TAS < 90 mmHg
Nitroglicerina IV 20-25 g/min Furosemida IV 0,5-1 g/kg Cloruro Mrfico 4 mg IV Digital 0,25 mg IV en < 30 min (si FA rpida). Total 0,75-1 mg Aminofilina 3-6 mg/kg (si broncoespasmo)
Adems de Normotensin
Dopamina 5 g/kg/min
Si no responde
Captropril 25 mg s.l. Nitroprusiato Sdico 10-20 mg/min.
Dopamina 3 g/kg/min
Si no responde
Dobutamina 5 g/kg/min
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ANEXO I
Clasificacin del EAP
1. EAP por aumento de la presin capilar pulmonar - Insuficiencia ventricular izquierda de cualquier origen (crisis hipertensivas, arritmias graves, IAM). - Estenosis mitral. - Enfermedad venosa pulmonar. - Hiperhidratacin yatrognica. 2. EAP por trastornos de la permeabilidad capilar Infecciones bacterianas o vricas. Toxinas de mltiples orgenes: venenos animales, histamina, endotoxinas. CID. Reacciones inmunoalrgicas a nivel pulmonar. Neumona por irradiacin. Asfixia por inmersin. Asfixia por humo. Neumona por aspiracin.
3. EAP por disminucin de la presin onctica - Hipoalbuminemia de origen renal o heptico, trastornos nutricionales, malabsorcin. 4. EAP por insuficiente drenaje linftico - Ciertos casos de silicosis. 5. EAP por aumento de la presin negativa intersticial - Edema Ex vacuo tras drenaje de un gran derrame pleural o neumotrax. 6. EAP de mecanismo mixto o ignorado Neurognico (trauma o hemorragia cerebral). Alturas superiores a 2.500 mts. Sobredosis de herona. Eclampsia.
6 de 6
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U y
I Introduccin II Clasificacin III Hipoglucemia
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1 1 3
Hipoglucemia Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica Coma o Situacin Hiperosmolar
Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Anamnesis Exploracin Fsica Exploraciones Complementarias Actitud Teraputica en la Hipoglucemia Criterios de Derivacin Hospitalaria
IV Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica

Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Anamnesis Exploracin Fsica Exploraciones Complementarias Actitud Teraputica en la Cetoacidosis Criterios de Derivacin Hospitalaria
V Coma o Situacin Hiperosmolar

Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial Anamnesis Exploracin Fsica Exploraciones Complementarias Actitud Teraputica en el Coma o Situacin Hiperosmolar Criterios de Derivacin Hospitalaria
Anexo 1. Vida Media de los Antidiabticos Orales y las Insulinas Anexo 2. Interacciones de las Sulfonilureas Anexo 3. Frmula para el Clculo del Dficit de Agua Libre Anexo 4. Frmula para el Clculo del Dficit de Bicarbonato Anexo 5. Frmula para el Clculo de la Osmolaridad
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I. Introduccin
La diabetes mellitus es la alteracin metablica ms comn en la poblacin y ha incrementado su prevalencia a lo largo de este siglo. Es una causa importante de muerte e invalidez con elevado costo para la salud. Su evolucin produce importantes complicaciones agudas y crnicas. Su prevalencia general es de un 2,14%, pero en mayores de 65 aos llega a ser de un 16 %. Se estima que la diabetes oculta tiene una prevalencia igual a la que se diagnostica. Aunque en la clasificacin clnica de la diabetes existen ms entidades conceptuales, slo nos referiremos a las dos siguientes por su frecuencia e importancia. Diabetes Mellitus Tipo II Es un error aceptado, desgraciadamente, por frecuente uso, clasificar como Diabetes Mellitus tipo I a todo paciente tratado con Insulina. Muchos pacientes tipo II pueden llegar a requerir Insulina y no por ello han de ser reclasificados como tipo I. La ms comn, supone el 90% de los diabticos en paises desarrollados. Hay ausencia de cetosis, aunque puede presentarla en situaciones de estrs; su inicio es insidioso y est ms relacionada con antecedentes familiares. Obesidad en el 6080% de los casos. Suele presentarse despus de los 40 aos, siendo ms frecuente en mujeres. No necesitan insulina aunque pueden requerirla. Diabetes Mellitus Tipo I Su prevalencia es de un 0,03-0,35% (la dcima parte de la DMNID). Suele iniciarse a los 8-12 aos. No tiene predominio en sexos. Son delgados y su modo de presentacin suele ser agudo o subagudo. Tienen un difcil control metablico con tendencia a la cetosis y prdida importante de peso, necesitando Insulina para impedir dicha cetosis y muerte.
II. Clasificacin
Fundamentalmente existen tres situaciones que hacen necesaria una actuacin urgente en un paciente diabtico: Hipoglucemia Es la complicacin ms frecuente del tratamiento farmacolgico de la diabetes. Aunque existen otras causas de hipoglucemia, en este captulo nos centraremos en
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aquellas que acontecen en los pacientes diabticos. Es importante una actuacin rpida para evitar dao cerebral irreversible y, si existe duda entre hipo e hiperglucemia, actuar como si fuera hipoglucemia.
Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica Es tpica de la DMID, aunque como hemos dicho anteriormente, puede darse en DMNID en situaciones de estrs. Entre sus causas ms frecuentes est la falta de tratamiento insulnico o de hipoglucemiantes orales, transgresiones dietticas, infecciones (especialmente respiratorias y/o urinarias), otras enfermedades intercurrentes, interacciones de frmacos o estrs. Suelen ser jvenes ya diagnosticados, pero este cuadro puede presentarse como debut de una DMID no conocida previamente. Suelen presentar los siguientes datos: - Glucemia entre 250 y 600 mg/dl. Ojo: Seniles: si deshidratacin >600 Embarazadas: puede cetosis <250 - Acidosis metablica: acmulo de cuerpos cetnicos. A veces si la cetonemia es dbil, o se compensa con hiperventilacin o los vmitos son marcados no llega a aparecer dicha acidosis pero conceptualmente se hablara de situacin cetsica.
Coma o Situacin Hiperosmolar Es la complicacin aguda ms frecuente en DMNID, en especial en mayores de 65 aos. Puede presentarse en el 50% de los casos sin historia conocida de diabetes y tiene una mortalidad superior a la cetoacidosis. Entre sus causas ms frecuentes est la falta de tratamiento insulnico o de hipoglucemiantes orales, transgresiones dietticas, enfermedades intercurrentes como infecciones (sobre todo, urinarias), infartos de miocardio, ACV, etc, e interacciones de frmacos como corticoides, tiazidas, agonistas adrenrgicos, etc, o estrs. Suelen presentar los siguientes aspectos: - Glucemia suele ser superior a 600 mg/dl. - Disminucin del nivel de consciencia en grado variable. Si sta no se altera, y sin embargo coexisten los otros parmetros, se habla de situacin hiperosmolar. - Ausencia de acidosis de origen cetsico. Puede darse acidosis de origen lctico.
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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES URGENTES DE UN PACIENTE DIABTICO
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III. Hipoglucemia
Puerta de Entrada al Protocolo Sospecha de hipoglucemia.
Valoracin Inicial Ante toda sospecha, tanto en los DCCU como en consultas de urgencias hospitalarias, la primera medida a tomar es la determinacin de la glucemia capilar. En caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de duda, actuar como si fuera hipoglucemia: la respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagnstico de hipoglucemia. Si encontrsemos cifras menores de 50 mg/dl, confirmaramos el diagnstico. Una vez tomada esta primera medida podemos proseguir con mayor tranquilidad nuestra investigacin diagnstica.
Anamnesis - Tratamiento que realiza y su correcta realizacin: exceso de insulina o antidiabticos orales. - Cambio de alimentacin: retraso o consumo inadecuado. - Cambio de nivel de ejercicio: prolongado o inhabitual. - Estrs. - Toma de alcohol. - Interacciones medicamentosas: salicilatos, clofibratos, fenilbutazona, sulfinpirazona. - Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, taquicardia, ansiedad, irritabilidad, sudoracin, palidez, temblor y hambre. Pueden no existir en pacientes en tratamiento con betabloqueantes o con neuropata autnoma. - Sntomas centrales por neuroglucopenia: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irritabilidad, descenso variable del nivel de consciencia, psicosis, crisis comiciales e incluso focalidad. A la inversa: en todo paciente con focalidad o crisis comicial hay que descartar hipoglucemia.
Exploracin Fsica Nivel de consciencia. Focalidad neurolgica o crisis convulsivas. TA, FC y FR. Hidratacin o perfusin cutnea. Fetor etlico.
Exploraciones Complementarias En los DCCU y Equipos de Emergencias - La referida tira reactiva de glucemia. - Tira reactiva de orina.
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En urgencias hospitalarias - Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa, osmolaridad y CPK. - Hemograma completo y tiempos de coagulacin. - Orina completa con sedimento, sodio y creatinina. - ECG. - RX de trax.
Actitud Teraputica en la Hipoglucemia En los D CCU y Equipos de Emergencias - Segn el nivel de colaboracin y severidad de la hipoglucemia, se administrar de forma progresiva, desde piezas de frutas, zumos, leche con azcar, hasta canalizacin de va venosa con suero glucosado 10% y posteriormente, administracin de glucosa hipertnica 10 gr (IV/Rectal). Se repetir hasta tres veces o recuperacin del paciente (20 50 ml al 33 50%, respectivamente = 3 1 ampollas).
Si el paciente est tomando acarbosa el azcar de mesa no es eficaz, hay que dar glucosa oral (bibern de Glucosado, glucosport)
- Glucagn 1 mg sc/im, en el caso de que no aparezca respuesta positiva. - Si an as no hubiese respuesta: hidrocortisona 100 mg, adrenalina 1 mg diluida al 1/1000 sc. En urgencias del hospital Tomar las medidas anteriores en el caso de que an no se hayan tomado.
Criterios de Derivacin Hospitalaria 1. 2. 3. 4. 5. Hipoglucemias secundarias ADO. Sospecha de hipoglucemias secundarias no diagnosticadas. Hipoglucemias por ingesta alcohlica. Hipoglucemias que no responden a medidas habituales. Hipoglucemias por insulina en las que no se pueda realizar vigilancia del paciente con afectacin del S.N.C.
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DIAGRAMA 21
MANEJO DEL PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA
Sospecha de Hipoglucemia
DCCU Y EQUIPOS DE EMERGENCIAS Tira reactiva en sangre
< 50 mg/dl
Nivel de consciencia conservado
SI
NO
Reposo, zumo azucarado, Leche azucarada. Si toma acarbosa: glucosa oral, bibern glucosado, glucosport
No respuesta
Glucosa hipertnica 10 gr (IV/rectal)
Si no respuesta a las 3 dosis de Glucosa Hipertnica: Glucagn 1 mg SC/IM
Si no respuesta: - Hidrocortisona 100 mg IV - Adrenalina 1 mg al 1/1000 SC
Otras causas de derivacin hospitalaria
URGENCIAS HOSPITALARIAS
IV. Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica
Puerta de Entrada al Protocolo Sospecha de cetoacidosis o situacin cetsica.
Valoracin Inicial La primera medida a tomar es la determinacin de glucemia mediante tiras reactivas. En caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de dudas actuar como si fuera hipoglucemia. La respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagnstico de hipoglucemia. Una vez tomada esta primera medida podemos proseguir con mayor tranquilidad nuestra investigacin diagnstica. En los casos en que detectemos hiperglucemia, utilizar tiras reactivas de cetonuria y glucosuria.
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Anamnesis De la complicacin aguda actual Palpitaciones, palidez, hambre, somnolencia. Anorexia, nauseas, vmitos. Poliuria, polidipsia, polifagia. Dolor abdominal. Prurito. Progresin del nivel de consciencia. Investigar si se trata del primer episodio.
De las posibles causas - Dosis y tipo de tratamiento de su diabetes: insulina o hipoglucemiantes orales, sobre todo en los ltimos das. - Transgresiones dietticas o etlicas realizadas. - Ejercicio fsico o estrs. - Adicin o cambios de frmacos en su tratamiento habitual. - Sntomas de enfermedades intercurrentes actuales: fiebre, disuria, tos, dolor precordial, cortejo vegetativo, etc. - Posibles enfermedades endocrinas: hiper o hipotiroidismo, feocromocitoma, etc.
Exploracin Fsica De la complicacin aguda actual Nivel de consciencia. Focalidad neurolgica o crisis convulsivas. TA, pulso, FC, FR. Fetor a acetona. Hidratacin y perfusin mucocutnea. Palpacin abdominal.
De las posibles causas Temperatura. Fetor etlico. Palpacin abdominal. Puopercusin renal. Auscultacin pulmonar: neumonas
Exploraciones Complementarias En los DCCU y Equipos de Emergencias - Glucemia mediante tira reactiva. - Tira reactiva de glucosuria y cetonemia. En la situacin o coma hiperosmolar no suele encontrarse cetonuria. - ECG.
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En urgencias hospitalarias - Si no se ha hecho, gasometra arterial o venosa. - Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa, osmolaridad (< 350 mmol/kg) y CPK. - Hemograma completo y tiempos de coagulacin. - Orina completa con sedimento, sodio y creatinina. - ECG. - RX de trax.
Actitud Teraputica en la Cetoacidosis Los objetivos principales del tratamiento son: - Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposicin de lquidos e iones; sin esa medida, la insulina no podr llegar bien a los tejidos diana. - Corregir trastorno metablico mediante reposicin de insulina. - Tratar los factores precipitantes. En los DCCU y Equipos de Emergencias - Hidratacin: lquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite) o mejor intentar canalizar una va venosa perifrica. A travs de ella pasaremos suero fisiolgico al 0,9% a 10 ml/min. - Sondaje vesical y valorar sonda nasogstrica. - La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto hasta una buena perfusin. En urgencias hospitalarias - Aadir, estabilizar o mejorar las medidas anteriores. - Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si an no se le han aplicado estas medidas: sondaje urinario para medir diuresis horaria. Sonda nasogstrica si est en coma o vmitos pertinaces. - Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada 6 horas. - Temperatura cada 8 horas. - Nivel de consciencia. - TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada 2-4 horas. - Reposicin de fluidos: Suero fisiolgico al 0,9%: lo ideal es corregirlo segn el nivel de agua libre (ver situacin hiperosmolar) en el intervalo de 8-12 horas (ojo en ancianos, renales o cardiovasculares). Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los primeros 30 min en el caso de no haber sido administrado por los DCCU o Equipos de Emergencias. Otro litro en la siguiente hora. Otros 2 en otras 4 horas y otros 2 en las 8 horas siguientes. Ms o menos 6 litros en 12 horas. Ms tarde a unos 500 ml/hora. Suero glucosado al 5%: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl. Por un lado evita nueva cetognesis y por otro ayuda a reemplazar el lquido intracelular. Otros sueros: suero hiposalino si el sodio es mayor de 145 mEq/l. Coloides: si shock o hipotensin.
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- Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias 250 mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades. - Potasio: existe controversia. La mayora indican un comienzo con un ritmo de 10-30 mEq/h, slo si el potasio plasmtico es menor a 6 mEq/l y la diuresis es mayor de 40 ml/h.
Nunca en bolo, nunca a velocidades superiores de 20 mEq/h, n diluciones superiores a 60 mEq/l.

- Bicarbonato: a dosis de 50-100 mEq/l en 1-2 h (una solucin 1 molar tiene 1 mEq/cc) slo si: - Ph < 7,1 - Ph < 7,2 en hipotensin severa o coma profundo o fallo ventricular izquierdo. - CO3H < 9 mEq. - Hiperpotasemia con cambios en ECG. El objetivo es conseguir un Ph > 7,2. Criterios de Derivacin Hospitalaria Toda cetoacidosis debe ser enviada al hospital.
DIAGRAMA 22
MANEJO DEL PACIENTE CON CETOACIDOSIS

Sospecha de cetoacidosis
DCCU y Equipos de Emergencias Tira reactiva en sangre y Tira reactiva en orina
250 600 mg/dl Cetonuria
Estos datos ms: Clnica compatible Alta probabilidad de cetoacidosis diabtica
1. Pedir traslado en Ambulancia Medicalizable
2. Suero fisiolgico 0,9% a 10 ml/min. 3. Sonda urinaria.
URGENCIAS
1. Analtica completa 2. ECG 3. Rx trax
1. Dieta absoluta, mientras nauseas; SNG si vmitos pertinaces. Sonda urinaria. 2. Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta glucemias < 250 mg/dl. 3. Temperatura cada 8 horas. 4. Nivel de consciencia. 5. Control de TA, ingurgitacin yugular. 6. Suero fisiolgico isotnico. 7. Suero glucosado cuando glucemias < 250 mg/dl. 8. Insulina 0,1 UI/kg/h. Cuando glucemias < 250 mg/dl segn necesidades. 9. Potasio (controversias): 10 - 30 mEq/l. Slo si potasio < 6 mEq/l y diuresis > 40 ml/h. 10. Bicarbonato segn ph y otros determinantes hasta ph > 7,2.
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V. Coma o Situacin Hiperosmolar
Puerta de Entrada al protocolo Sospecha de coma o situacin hiperosmolar. Valoracin Inicial Igual que en cetoacidosis. Anamnesis Igual que en cetoacidosis. Exploracin Fsica Igual que en cetoacidosis. Exploraciones Complementarias Igual que en cetoacidosis salvo en la bioqumica completa de las urgencias de hospistal donde la osmolaridad suele ser > 350 mmol/kg. Actitud Teraputica en el Coma o Situacin Hiperosmolar Los objetivos principales del tratamiento son: - Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposicin de lquidos e iones; sin esa medida, la insulina no podr llegar bien a los tejidos diana, siendo esta medida mucho ms importante en este cuadro que en la cetoacidosis. Necesita ms aporte pues el grado de deshidratacin es mayor. - Corregir trastorno metablico mediante reposicin de insulina. - Tratar los factores precipitantes. - Son ms frecuentes las complicaciones secundarias, sobre todo las trombticas (CID, mesentrica...). En los DCCU y Equipos de Emergencias - Hidratacin: lquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite) o mejor intentar canalizar una va venosa perifrica. A travs de ella pasaremos suero fisiolgico al 0,9% a 20 ml/min. - Sondaje vesical y valorar sonda nasogstrica. - La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto hasta una buena perfusin. En Urgencias hospitalarias - Aadir, estabilizar o mejorar las medidas anteriores. - Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si an no se le han aplicado estas medidas: sondaje urinario para medir diuresis horaria. Sonda nasogstrica si est en coma o vmitos pertinaces. - Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada 6 horas. - Temperatura cada 8 horas.
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- Nivel de consciencia. - TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada 2-4 horas. - Reposicin de fluidos: Suero hipotnico al 0,45%: si el paciente es hipertenso, normotenso o tiene cifras de natremia mayores de 145 mEq/l. Suero fisiolgico isotnico al 0,9%: si el paciente presenta hipotensin o sodio menor de 145 mEq/l. Suero glucosalino: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl independientemente de la natremia y la tensin arterial. Ritmo: el dficit es mayor por lo que habr que administrar mayor cantidad (ojo con los ancianos, enfermos renales y cardiovasculares). En las dos primeras horas 2000-2500 cc del suero elegido; tras ello, lo ideal es calcular el dficit de agua libre y administrar el 50% en las primeras 12 horas, el otro 50% en las siguientes. Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los primeros 30 min en el caso de que no lo hayan administrado en los DCCU o equipos de emergencias. Otros 2 litros en la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otro en las 6 horas siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los siguientes litros cada 8 horas. - Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias 250 mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades. - Potasio: existen menores necesidades de potasio. Slo si existe normo o hipopotasemia administraremos 20 mEq/l en las dos primeras horas, y despus entre 60-100 mEq/l.
Nunca en bolo, nunca a velocidades superiores de 20 mEq/h, n diluciones superiores a 60 mEq/l.

- Bicarbonato: no suele necesitarse, slo si: Shock Ph < 7,2 si acidosis lctica. El objetivo es conseguir un Ph > 7,2. - Heparina de bajo peso molecular: por el riesgo de complicaciones tromboemblicas, va subcutnea a dosis de 20 UI/12 horas.
Criterios de Derivacin Hospitalaria Todo paciente en situacin hiperosmolar debe ser enviado al hospital.
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DIAGRAMA 23.
MANEJO DEL PACIENTE CON COMA HIPEROSMOLAR
Sospecha de coma hiperosmolar
DCCU y Equipos de Emergencias Tira reactiva en sangre y Tira reactiva en orina
> 600 mg/dl No Cetonuria
1. Estos datos ms: Clnica compatible Alta probabilidad de ceto-acidosis diabtica
1. Pedir traslado en Ambulancia Medicalizable
2. Suero fisiolgico 0,9% a 20 ml/min. 3. Sonda urinaria.
URGENCIAS
1. Analtica completa 2. ECG 3. Rx trax
Dieta absoluta, mientras nauseas; SNG si vmitos pertinaces. Sonda urinaria. 2. Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta glucemias < 250 mg/dl. 3. Temperatura cada 8 horas. 4. Nivel de consciencia. 5. Control de TA, ingurgitacin yugular. 6. Suero salino hipotnico si hipertensin, normotensin o natremia mayor de 145 mEq/l. 7. Suero salino isotnico si hipotensin o natremia menor de 145 mEq/l. 8. Suero glucosalino cuando glucemias < 250 mg/dl. 9. Insulina 0,1 UI/kg/h. Cuando glucemias < 250 mg/dl segn necesidades. 10. Potasio: 20 mEq/l en las dos primeras horas, slo si normo o hipopotasemia. 11. Bicarbonato: si shock o ph < 7,2 si acidosis lctica. 12. Heparina de Bajo Peso Molecular: 20 UI/12 h SC.
ANEXO I
Vida Media de los Antidiabticos Orales y las Insulinas
SULFONILUREAS COMPUESTO Clorpropamida Tolbutamida Glibenclamida Gliclacida Glipizida Gliquidona Glipentina Glimepirida DURACION (horas) 24 42 48 10 16 12 36 4 4 24
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BIGUANIDAS COMPUESTO Fenformina Butformina Metformina DURACIN (horas) 12 12 12
ALFA-DISACARIDASAS COMPUESTO Acarbosa DURACIN (horas) 600
INSULINAS COMPUESTO Ultrarpidas Rpidas Intermedias Mezclas DURACIN (horas) 30 60 min 5 6 horas 18 24 horas _
ANEXO II
Interacciones de las Sulfonilureas
INTERACCIONES DE LAS SULFONILUREAS POTENCIAN Sulfonamidas Sulfinpirazona Salicilatos Esteroides anabolizantes Clofibrato Guanetidina IMAO Fenilbutazona Metrotexate Alcohol Dicumarnicos INHIBEN Tiazidas Cloramfenicol Propranolol Diazxido Furosemida Corticoides Contraceptivos Barbitricos Rifampicina
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ANEXO III
Frmula para el Clculo del Dficit de Agua Libre
Agua total normal (litros) = 0,6 x peso (kg) Agua total actual (litros) = (Na deseado x Agua total normal) / Na actual Litros a reponer =Agua total normal - Agua total actual
ANEXO IV
Frmula para el Clculo del Dficit de Bicarbonato
Dficit de CO3H = 0,3 x Peso x Exceso de bases
ANEXO V
Frmula para el Clculo de la Osmolaridad
mOsm = 2 x (Na + K) + (Glucemia/18) + (Urea /2,8)
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Manejo del Paciente con Arritmia Cardaca
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I. Introduccin
Los trastornos del ritmo cardaco constituyen un problema frecuente en la clnica diaria. La gravedad de los mismos es variable, desde situaciones de verdadera emergencia mdica con posibilidad de muerte inminente si no se instaura un tratamiento inmediato (FV, TV) hasta situaciones de alteraciones del ritmo estables que pueden permanecer de por vida sin tratamiento y sin ningn riesgo. Objetivo: " Optimizar el manejo extra e intrahospitalario de las Arritmias, mediante su reconocimiento precoz, a fin de instaurar las medidas y/o tratamiento adecuado, as como su derivacin a un centro especializado si procede. " Ritmo Sinusal: - Originado en el N.S. con frecuencia cardaca entre 60 y 100 lpm. - Onda P: Positiva en derivaciones inferiores (II, III y aVF), y negativa en a VR. No cambios de morfologa y siempre delante de un complejo QRS. - Intervalo P-R constante (entre 0,20 y 0,12 seg en adultos). - Intervalo P-P constante.
Definimos como Arritmia cualquier situacin de ritmo cardaco distinto al sinusal. Por: - Origen distinto al N.S.:extrasstoles y ritmos ectpicos. - Por cambios en la frecuencia (< 60 o > 100 lpm ): taqui y bradiarrtmias. - Por cambios en la duracin de intervalos de conduccin: bloqueos. La entrada al protocolo de la Arritmia puede producirse por dos vas: - Paciente asintomtico en el que un ECG realizado por algn motivo presenta trastornos del ritmo. - Paciente con sntomas sugestivos de arrtmia diagnosticado previamente o no (sncope, mareos...) en el que un ECG realizado a propsito demuestra la arrtmia
III. Clasificacin
Existen diversas clasificaciones atendiendo a diversos criterios. Desde un punto de vista prctico y atendiendo a la forma de presentacin, las clasificaremos en hiperactivas e hipoactivas (tabla 1).
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TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS SEGN LA FORMA DE PRESENTACIN.

1. HIPERACTIVAS o Taquiarritmias 1.1. Taquiacardia QRS estrecho ( < 0,12 s.). 1.1.1.Taquicardia QRS estrecho RR regular - Taquicardia Sinusal - Taquicardias Auriculares - Taquicardia Paroxstica Supraventricular - Flter Auricular - Sndrome de Preexcitacin (Wolff Parkinson White) 1.1.2. Taquicardia QRS estrecho RR irregular - Fibrilacin Auricular - Taquicardia Auricular Multifocal o Catica 1.2. Taquicardia QRS ancho: 1.2.1. SUPRAVENTRICULARES. Pueden ser rtmicas o arrtmicas. -Taquiarritmia que coexista con: - Bloqueos de rama preexistente. - Bloqueos de rama funcional (aberrancia). -TPSV reentrante con conduccin antidrmica - va accesoria - W.P.W - Fibrilacin auricular en el W.P.W. 1.2.2. VENTRICULARES. Son rtmicas. - TV monomrfica sostenida. - TV no sostenida. - TV helicoidal - T. de Pointes. - Ritmo idioventricular acelerado: RIVA. - Fibrilacin ventricular. - Fluter ventricular. 2. HIPOACTIVAS o Bradiarritmias 2.1. Bradicardias. - Bradicardia sinusal - Enf. del Seno. - Pausa - Paro sinusal. - Bloqueo sinoauricular. - FA lenta. 2.2. Bloqueos. - Bloqueos de rama y hemibloqueos. - B. Auriculo - ventriculares: 1, 2 y 3 grado " . 3. ALTERACIONES AISLADAS DEL RITMO CARDIACO - Ritmos de escape AV o V. Por ausencia de automatismo sinusal normal. - Extrasistolia Auricular y Ventricular.
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En primer lugar debemos valorar la estabilidad hemodinmica: 1. No todas las situaciones necesitan tratamiento inmediato, a no ser que exista Inestabilidad: - Deterioro hemodinmico: (medir TA, FC, FR) - shock - Peligro potencial para la vida (arritmia maligna). En cualquiera de las circunstancias descritas se proceder a realizar cardioversin elctrica y/o RCP. 2. En pacientes estables hay que evitar decisiones precipitadas a la hora de instaurar un tratamiento. No debemos olvidar: Arritmia = Enfermo + ECG Puede que la arritmia sea algo secundario, sin importancia en s misma y que slo sea un indicador de un trastorno subyacente que es preciso corregir. No se tratan EKG sino a Pacientes Anamnesis - ECG previos, que son tiles para comparar. Episodios previos de arritmias (diagnsticos, n de crisis, duracin crisis, tratamientos usados, etc.)
- Frmacos utilizados: frmacos con potencial arritmgeno, antiarrtmicos (DIGOXINA,Teofilinas, -mimticos, - bloqueantes, antagonistas del Ca, Antidepresivos tricclicos, etc.). - Situacin favorecedora: intoxicaciones, estrs, fiebre, ansiedad, alcohol, drogas de abuso, cafeina. Enfermedades concomitantes: renales, metablicas, endocrinas, alteraciones electrolticas( K, Ca), EPOC. Sntomas asociados (angina, disnea, fatigabilidad, sncope, mareos, palpitaciones, etc).
Exploracin fsica. - Constantes: TA, FC, FR. - Inspeccin general: livideces, palidez, sudoracin. - Auscultacin cardiorespiratoria: soplos cardiacos, crepitantes, soplo carotideo. El resto de la exploracin fsica se har completa aunque dando especial importancia a los aspectos anteriores.
Exploraciones complementarias En los DCCU y Equipos de Emergencias - ECG: es indispensable la realizacin de una monitorizacin ECG. - ECG de 12 derivaciones si es posible. Ver anexo 1
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Hospitalarias - Valorar con una historia clnica precisa y segn la situacin clnica, historia previa o posibles situaciones favorecedoras, la realizacin de: Analticas (alteraciones inicas, anemia, enzimas). Radiologa: clnica de insuficiencia cardiaca, etc.
Actitud Teraputica Para el manejo prctico de las arritmias utilizaremos cuadros de decisiones diagnstico-teraputicos: - Taquiarritmias: - Taquiarritmias de QRS estrecho. - Taquiarritmias de QRS ancho. - Bradiarritmias: Bradicardias y Bloqueos. - Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco. Si existe inestabilidad hemodinmica: - Cardioversin elctrica y/o RCP. - Va venosa y oxigenoterapia. Realizar mientras Historia clnica dirigida y Exploracin fsica. V.1 Taquiarritmias La Taquiarritmia se define como aquella alteracin del ritmo cardiaco con una frecuencia > 100 l/m. Su abordaje depender de que el QRS sea ancho o estrecho y de que el intervalo RR sea regular o irregular. Taquiarritmias con QRS estrecho Diagnstico electrocardiogrfico de las Taquiarritmias de QRS estrecho. Diagrama 25. 1. Taquicardia sinusal F.C. > 100 lpm. Con inicio y final progresivo. Las maniobras vagales reducen la frecuencia. Generalmente secundaria a situaciones de tono simptico aumentado y enfermedades (fiebre, ansiedad, dolor, hipertiroidismo). Manejo y tratamiento: se tratan las que tienen causa definida, tratando la enfermedad de base. Valorar el ansiolticos y/o betabloqueantes salvo contraindicacin.
2. Taquicardias auriculares Son poco frecuentes. La onda P es ectpica y/o de morfologa anmala. Sus causas pueden ser la EPOC, IAM, tumores auriculares, alcohol, intoxicacin digitlica. Manejo y tratamiento: tratar la causa. Digital (salvo intoxicacin digitlica) o Amiodarona.
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DIAGRAMA 25
DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO DE LAS TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTRECHO
Taquiarritmias de QRS Estrecho
Estado Hemodinmico
Inestable
Estable
Cardioversin elctrica o farmacolgica RCP
ECG 12 derivaciones R-R Regular R-R Irregular
P visible
P no visible T Paroxstica Supra V
P visible
P no visible
P identica sinusal
P distinta sinusal
P multiples
F.A.
Ondas F en dientes de Sierra
T sinusal
Alternacia elctrica QRS T.A Multifocal Flter
SI
NO
P picuda Foco nico P antes de QRS
P dentro o detrs del QRS
Onda F dientes de sierra
T. Auricular
T. Paroxstica Supra V T.R. Ortodrmica (WPW)
Flter
* Confirmar que sea realmente rtmica (R-R regular). Algunas FA rpidas pueden parecerlo * Descartar T. SINUSAL y FLUTER * En la mayora de los casos de T.S.V de QRS estrecho, el origen est en la zona de la Unin A-V, generalmente por un mecanismo de reentrada (una vez descartada la FA. Fluter y T. Sinusal).
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3. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) Es paroxstica (inicio y final bruscos), con una frecuencia entre 150 y 250 lpm
La onda P: - 65% inmersa en el QRS no aprecindose en el ECG. - Puede estar tras QRS modificando su forma: "r" en V1, "s empastada" en V6. - 30% independiente QRS (RP`<P`R): circuito extranodal. - La mayora de las veces no se asocia a cardiopata orgnica. En las TPSV reentrante ortodrmicas se produce el Sndrome de preexcitacin (Wolff-Parkinson-White) donde su activacin tiene lugar precozmente por la existencia de una va accesoria.
Manejo y tratamiento: -Maniobras vagales como masaje carotideo, maniobra de valsalva. -ATP o adenosina, Verapamil, este ltimo salvo si esta diagnosticado previamente de WPW. - Amiodarona. - Otros: Propafenona, Flecainida - Cardioversin elctrica. 4. Fluter auricular Con frecuencia se asocia a cardiopata orgnica, hipertensin y neumopatas. Es un ritmo inestable; o pasa a RS o degenera en FA. La frecuencia auricular se sita entre 250 y 350 latidos por minuto. La frecuencia ventricular suele ser la mitad de la auricular (normalmente 150 lpm). Ondas "F" (en diente de sierra) negativas en derivaciones inferiores. Manejo y tratamiento: - Conversin a ritmo sinusal, amiodarona y propafenona. - Control de la frecuencia ventricular (digoxina, -bloqueantes y antagonistas del Ca). - El tratamiento de mantenimiento es similar al de la FA. - Puede hacerse una Cardioversin elctrica y/o sobreestimulacin auricular.
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5. Taquicardia supraventricular incesante La definicin es clnica (por su evolucin y resistencia al tratamiento). Se agrupan aqu varias entidades con mecanismo diferente. Tratamiento: muy resistentes al tratamiento mdico. Cardiov. elctrica si inestabilidad hemodinmica.
Manejo de la Taquiarritmias con QRS estrecho y RR irregular
1. MANEJO DEL ENFERMO CON FIBRILACION AURICULAR: La Fibrilacin Auricular ( FA ) es un estado de activacin catico del miocardio auricular, producido por multiples frentes de onda simultneos. El nodo A-V actua con freno permitiendo una frecuencia ventricular variable generalmente < 160 lpm. Es la arritmia ms comn en la prctica clnica diaria. Prevalencia de 0,1 % adultos jvenes sanos y 1-5 % de ancianos. La presentacin clnica puede ser: 1.1. FA crnica (FAC): - Existen variedad de criterios en cuanto al tiempo. Duracin ms de 3-6 meses. - Puede aparecer con o sin cardiopata estructural de base: valvulopatas, miocardiopata hipertensiva, isqumica,.etc - Otras causas: BNCO, neumopatias, idioptica..... 1.2. FA de Reciente comienzo: Menos de 3-5 das. Evolucin de dos formas: a. Episodios paroxsticos y recurrentes revirtiendo a sinusal: FA Paroxstica. b. Evolucin hacia la cronicidad. 1.3. Episodios aislados por causa reconocible: Hipertiroidismo, intoxicacin alcohlica aguda, IAM, TEP, ICTUS.... Tratamiento: En pacientes inestables o con mala tolerancia a la arritmia, debe hacerse un tratamiento agresivo incluida la cardioversin elctrica. No hay un tratamiento estandarizado para pacientes estables. Vara en funcin de la etiologa y depender de la repercusin clnica y funcional. Alta incidencia de remisin espontanea en ausencia de cardiopatia: 50-70 % Posibilidades: - Control de la frecuencia ventricular: Digoxina, Beta- bloqueantes, Antag. del Ca. - Restablecimiento del R. Sinusal. Depender: - Tiempo de evolucin. - Cardiopata de base (progresiva, reversible, terminal). - Clnica asociada: inestabilidad
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DIAGRAMA 26
MANEJO PRCTICO DE LAS TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTRECHO Y RR REGULAR

Estado Hemodinmico Inestable
Cardioversin elctrica o farmacolgica RCP
Estable
Estable
Monitorizacin o registro ECG continuo Va venosa perifrica Oxigenoterapia
T. Sinusal
T.S.V. R-R Regular
Fluter
F.A.
Maniobras Vagales
Ansiolticos y/o bloq. Valsalva 10 seg M.S.C 5 seg Registro ECG mientras
Amiodarona Propafenona Digoxina, B bloq. Antag. del Ca
Posiblidades
Ondas F Ausencia de onda P
Enlentecimiento Gradual
Enlentecimiento del ritmo:
No Cambios
Farmacos IV Registro ECG mientras
ATP
NO
VERAPAMIL
SI Bolo 5-10 mg en 3-5 min No contraindicacin No sinusal Maniobras vagales a los 5 min Bolo 5 mg IV Repetir si necesario a bolos de 5-10-20-mg No salto a R. sinusal No sinusal Bolo 5 mg en 5 min Ritmo Sinusal Normal No sinusal No salto a R. sinusal
Solamente en un 10% de casos no se consigue revertir a R. sinusal T. auricular por reentrada T. por foco ectpico auricular o nodo A-V unifocal o multifocal
Maniobras vagales a los 5 min
Ritmo Sinusal Normal
1. CARDIOVERSIN 2. F. ANTIARRTMICOS ESPECFICOS Segn tipo de taquiarritmia El ms eficaz en cada situacin
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Frmacos: - Amiodarona, Propafenona, Sotalol, Flecainida. - Propafenona y Flecainida: contraindicado si insuf. cardiaca. - Amiodarona: precaucin en disfuncin tiroidea e I. cardiaca. severa. - Antiagregacin anticoagulacin (prevenir embolias sistmicas). Antiagragacin: A.A.S. 200 -500 mgrs oral / 24 h. Anticoagulacin: Heparina Na IV o Heparina bajo peso molecular SC. Depender: - Tiempo de evolucin. - Existencia de cardiopata de base .etc.
Diagrama 27. Manejo de la Fibrilacin Auricular.
2. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL O CATICA: Frecuencia auricular variable (100 - 160)lpm. Tres o ms morfologas distintas y coexistentes de la onda P. Existe lnea isoelctrica entre las ondas P . Los intervalos PP, RR y PR son variables. Causas: BNCO (hipoxemia), ancianos, digital y teofilinas. Manejo y tratamiento: - Correcin de la hipoxemia y/o suspensin de los frmacos - Metoprolol, verapamil (eleccin en BNCO) y amiodarona (de eleccin en el tto. mantenimiento).
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DIAGRAMA 27
MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR
FIBRILACION AURICULAR
INESTABILIDAD
ESTABLE NO sospecha de WPW
Cardioversin
FA DE RECIENTE COMIENZO
FA CRONICA
Remisin espontanea 70% de casos an sin tto en <24h.
Persistencia VALORAR CARDIOVERSION QUIMICA: - Mala tolerancia - Sin cardiopata de base Amiodarona Propafenona Flecainida Sotalol CONTROL DE FREC. VENTRICULAR Digoxina (digitalizacin) Beta-bloqueantes Antag. del calcio
TTO CRISIS Digital Digital + B bloqueantes Digital + antag. del Ca Digital + amiodarona
Si no responde y frecuencias altas: - ablacin del nodo - marcapasos VVI,VVIR
ANTIAGREGACION AAS 200-500 mg
ANTIAGREGACION Siempre salvo que est con anticoagulacin
NO NECESIDAD ANTICOAGULACION POR SI MISMA ANTICOAGULACION Cardiopatas con riesgo embolgeno: - prtesis - vlvulopata reumtica - micardiopata dilatada - insuf. cardaca severa - Trombos intracavitarios
Si persiste> 35 das V ALORAR CARDIOVERSION CON ANTICOAGULACION
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Taquiarrtmias con QRS ancho. Concepto Aquellos ritmos rpidos en los que la duracin del QRS es a 0,12 seg. Normalmente la activacin ventricular se debe iniciar simultneamente en tres puntos ventriculares distintos. Si se inicia en un solo punto, la activacin ventricular se prolonga, generando un QRS ms ancho de lo normal. Esto ocurre en los bloqueos de rama, en los ritmos de origen ventricular (TV) y cuando la activacin ventricular se produce por la conduccin antergrada de un impulso desde la aurcula a travs de una va accesoria. En la prctica existen una serie de consideraciones clnicas que ayudan al diagnstico diferencial entre TVs y las TSVs y facilitar su manejo, ver (Anexo 3) Diagnstico electrocardiogrfico El anlisis del ECG durante la taquicardia, y su comparacin si es posible con un ECG previo en ritmo sinusal, ayudan al diagnstico diferencial de las TV y las TSV junto con las consideraciones clnicas previas. Las taquicardias arrtmicas con QRS ancho suelen corresponder a una fibrilacin auricular (FA), bien con bloqueo de rama previo, con bloqueo de rama funcional o con una FA en un paciente con sndrome de WPW; en este caso la frecuencia ventricular puede ser muy rpida y la morfologa del QRS puede variar durante la taquicardia. En las taquicardias rtmicas con QRS ancho interesa distinguir el origen supraventricular o ventricular de las mismas por las diferentes implicaciones pronsticas y teraputicas. Se han descrito una serie de caractersticas sugerentes de origen ventricular, que se conocen como "criterios clsicos" de TV (Anexo 4 ), que deben aplicarse de forma escalonada; la presencia de uno de ellos es diagnstica de TV (no es necesario pasar al siguiente) y su ausencia obliga a contrastar la siguiente opcin. En la mayora de los casos puede establecerse un diagnstico correcto a partir de los datos clnicos y de los hallazgos electrocardiogrficos.
Manejo Prctico de las Taquiarritmias de QRS Ancho. Diagrama 28 Los diagnsticos a los que podemos llegar en una taquicardia con QRS ancho son: 1. Fibrilacin auricular (la nica con QRS ancho arrtmicamente arrtmica). 2. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV). 3. Taquicardia con QRS ancho de tipo incierto. 4. Taquicardia ventricular (TV). 5. Fibrilacin ventricular (FV). 6. Otras
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1. FIBRILACIN AURICULAR CON QRS ANCHO: El tratamiento definitivo depender de la estabilidad hemodinmica, de la antigedad de la arritmia y del diagnstico definitivo: - La FA con bloqueo de rama previo o bloqueo funcional se maneja como la FA con QRS estrecho.
- La FA en el contexto de un sndrome de WPW. Puede desarrollar una frecuencia ventricular muy rpida (superior a 250 lpm) si la conduccin es por la va accesoria. Estn contraindicados frmacos como la digoxina, el verapamil o el propranolol, pues reducen la conduccin a travs del nodo AV pero no de la va accesoria, pudiendo agravar la arritmia, con aumento de la respuesta ventricular y riesgo de fibrilacin ventricular. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica debe realizarse cardioversin elctrica. Otro frmaco a usar es la Amiodarona. El tratamiento de eleccin es la procainamida IV.
2. TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR CON QRS ANCHO (ANTIDRMICA): Es la taquicardia rtmica que se presenta cuando el impulso elctrico se conduce de forma antergrada por una va accesoria y retrgrada a travs del nodo AV; en ritmo sinusal el ECG presenta las caractersticas tpicas de la preexcitacin (PR corto y onda delta). En el paciente hemodinmicamente inestable se realiza cardioversin elctrica . En el paciente estable, la amiodarona y la propafenona reducen la conduccin en el nodo AV y en la va accesoria, siendo tiles a veces en el manejo a largo plazo.
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Estn contraindicados propanolol, digoxina y verapamil. El tratamiento debe llevarse a cabo en el hospital con procainamida.
3. TAQUICARDIA CON QRS ANCHO DE TIPO INCIERTO: Son aquellas en las que tras el anlisis de los datos clnicos y del ECG no se puede llegar a un diagnstico de certeza. Ante la duda debe manejarse como si el origen fuera ventricular. Debe iniciarse tratamiento con lidocana. Si no responde se har una prueba con adenosina o ATP. Si persiste se iniciar tratamiento hospitalario con procainamida IV. Si persiste se proceder a cardioversin elctrica sincronizada. El manejo debe ser hospitalario.
4- TAQUICARDIA VENTRICULAR: Grupo de arritmias heterogneo desde el punto de vista clnico y teraputico: - TV sostenida a la que dura ms de 30 seg o precisa tratamiento urgente.
- TV no sostenida a aquella cuya duracin es inferior a 30 seg.
- TV monomrfica es aquella en la que cada complejo QRS es similar al precedente. - TV polimrfica es aquella en la que los sucesivos QRS son diferentes entre s. La clnica oscila desde paciente asintomtico hasta la muerte sbita y el manejo definitivo debe ser hospitalario. La determinacin de ciertos antecedentes como la presencia de cardiopata (infarto de miocardio, miocardiopata dilatada, mala funcin ventricular etc), factores desencadenantes, txicos, ejercicio y tratamientos previos es importante. Las TV no sostenidas pueden permanecer monitorizadas sin necesidad de tratamiento especfico, especialmente si no existe cardiopata estructural asociada. En las TV sostenidas, si existe deterioro hemodinmico el tto es la cardioversin elctrica. Si el paciente permanece estable, el tratamiento puede orientarse en
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funcin de la etiologa de la TV. Si es secundaria a un IAM y precisa tratamiento, el de eleccin es la lidocana. Si no, el tratamiento de eleccin es la procainamida (en medio hospitalario), considerndose cuando no revierta, la cardioversin o la amiodarona.
5- FIBRILACIN VENTRICULAR: Se identifica como una situacin de parada circulatoria con un ECG con patrn ondulatorio continuo sin ondas P, QRS o T definidas. Puede ocurrir en el contexto de un evento isqumico agudo, o de forma impredecible en la cardiopata isqumica crnica y en las miocardiopatas; de forma excepcional puede ocurrir sin cardiopata subyacente. El objetivo fundamental del tratamiento es la resucitacin inmediata con los medios disponibles, bsica y si es posible avanzada. La desfibrilacin precoz es la clave (200 J, 200 J, 360 J). Ante la duda entre FV y asistolia (puede ser FV de onda fina) siempre se desfibrila.
Cuando no se recupera ritmo efectivo tras la desfibrilacin inicial se contina con el protocolo de RCP avanzada que ha de incluir el control de la va area y la administracin de frmacos (adrenalina, lidocana, bretilio etc) as como sucesivas desfibrilaciones.
6. OTROS TIPOS ESPECIALES DE TV CON IMPLICACIONES PRONSTICAS Y TERAPUTICAS DISTINTAS: 6.1. Taquicardia ventricular polimrfica (torsade de pointes). En enfermedades congnitas con QT largo y en enfermedades adquiridas, bradicardia dependientes, que precisan un factor predisponente (trastornos electrolticos como la hipopotasemia o la hipomagnesemia, frmacos antiarrtmicos, sobre todo del grupo IA, psicotropos como las fenotiazinas y los antidepresivos tricclicos, antibiticos como la eritromicina, pentamidina o el trimetropn-sulfametoxazol...). En el ECG los picos del QRS parecen girar en torno a la lnea de base.
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El tratamiento incluye la correccin de los factores precipitantes (anomalas electrolticas, suspensin de antiarrtmicos, etc), el sulfato de magnesio aun en ausencia de hipomagnesemia, el aumento de la frecuencia cardaca con aleudrina o la implantacin de un marcapasos. Debe evitarse la cardioversin dado que es recurrente.
6.2. Ritmo idioventricular acelerado. En la fase aguda del IAM, con una F.C. entre 60 y 110 lpm. Es bien tolerada pudiendo ser un indicador de reperfusin miocrdica y no suele requerir tratamiento 6.3. TV por intoxicacin digitlica. El tratamiento de eleccin es la fenitona IV.
6.4. Arritmias ventriculares no sostenidas. Engloban desde la extrasistolia ventricular aislada y las parejas hasta las salvas de TV. Pueden darse en dos contextos clnicos diferentes: a. Sin cardiopata estructural. No conllevan riesgos importantes, por lo que no suele ser necesario tratamiento especfico. Si provocan palpitaciones molestas para el paciente, el abordaje incluye: explicacin de la ausencia de gravedad del sntoma, abstinencia de cafena, alcohol o tabaco. Si se decide tratamiento mdico, utilizar benzodiacepinas o betabloqueantes. No deben utilizarse otros frmacos por el riesgo de que los efectos proarrtmicos superen los beneficios. b. Con cardiopata estructural subyacente. En pacientes con miocardiopata hipertrfica y TVs no sostenidas asintomticas no se recomienda tratamiento especfico; si se acompaan de cuadros presincopales o sincopales se recomienda estudio hospitalario urgente. En pacientes con cardiopata isqumica, la presencia de TVs no sostenidas son un marcador de mal pronstico, pero no existen argumentos a favor del uso de frmacos antiarrtmicos excepto los betabloqueantes, independientemente de que presenten o no arritmias ventriculares no sostenidas. Diagrama 28. Manejo de las Taquicardias de QRS ancho.
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DIAGRAMA 28
MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO Cumple criterios segn las CONSIDERACIONES CLINICAS Historia clnica Exploracin fsica Estado hemodinmico Sntomas asociados ECG previos
INESTABLE
ESTABLE
ECG 12 derivaciones
CARDIOVERSION
ARRITMICO
RITMICO
FIBRILACION AURICULAR
CRITERIOS DE TV Tabla 2
Alternancia elctrica TV ORIGEN INCIERTO
TPSV Conduccin Antidrmica
SI
NO
Duracin > 30 seg
Lidocaina Procainamida o Amiodaroma
WPW
Descartamos WPW SI NO
No responde
Prueba con ATP NO SI TV SOSTENIDA TV NO SOSTENIDA Persiste
Contraindicado: - Verapamil - Digoxina - Propranolol
Procainamida o Amiodarona ECG previos Historia clnica Contraindicado: - Verapamil - Digoxina - Propranolol FA CON BLOQUEO DE RAMA Monitorizacin
Procainamida o Amiodaroma
Persiste
Valorar necesidad de tto.
Cardioversin elctrica sincronizada
Riesgo de: TV FV
Existe actualmente IAM
SI Lidocaina Otros: - procainamida - amiodarona
NO Procainamida o Amiodarona Otros: - cardioversin - bretilio
Tto de FA
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Procainamida Usar solo si hay posibilidad de Monitorizacin Continua ECG y TA Suspender si: - Desaparece la arritmia - Dosis total de 1 gramo - Signos de Toxicidad
- Ensancha el QRS 50% del original - Hipotensin mantenida
V.2. Bradiarritmias Bradicardias La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto, pudiendo ser sintomtica o un hallazgo casual. No siempre hay una correlacin entre la frecuencia cardiaca y los sntomas clnicos, pero suele presentarse mareos, debilidad, hipotensin arterial, disnea, sncope..etc. Aunque en el primer momento no estn presentes, la bradicardia puede favorecer la aparicin de arritmias ventriculares. Puede ser: A. Fisiolgica o no sintomtica: jvenes de constitucin astnica entrenados o durante el sueo. B. Patolgica: - En la fase inicial del IAM, sobre todo inferior o diafragmtico. - Secundaria a frmacos: digital, betabloqueantes, clonidina, alfametildopa, reserpina, bloqueadores de los canales del calcio. - Hiperpotasemia, hipotermia, intoxicacin por organofosforados. - Iatrgeno: masaje del seno carotdeo en ancianos o personas con hipersensibilidad del mismo. - Degenerativa: enfermedad del seno coronario.
Clasificacin 1. BRADICARDIA SINUSAL 2. PARO SINUSAL 3. RITMO DE LA UNIN 4. ENFERMEDAD DEL SENO O SND. BRADICARDIA-TAQUICARDIA
1. BRADICARDIA SINUSAL: - Frecuencia < de 60 lpm. Onda P de origen sinusal. Intervalo PR constante y normal. - Generalmente asintomticos y deberemos corregir la enfermedad de base si es la causante. - Para su tratamiento si es sintomtica podemos usar: Atropina, Isoproterenol y uso del Marcapasos externo.
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2. PARO SINUSAL: - Ondas P visibles de origen sinusal. Sobre un ritmo sinusal de base aparecen Intervalos PP (o RR) intermitentemente irregulares, con pausas que no siguen una cadencia. Estas pausas cesan con la reanudacin del ritmo de escape sinusal normal o por la aparicin de un ritmo de escape de la unin o ventricular.
3. RITMO DE ESCAPE DE LA UNIN: - Ritmo Nodal con ondas P ectpica puede preceder, superponerse o suceder a un QRS normal, con PR menor de 0,12 s. O RPde hasta 0,20 s. - Generalmente se produce por prdida del ritmo sinusal o auriculares. - Tratamiento de la enfermedad de base. Si es sintomtica la bradicardia puede usarse atropina y si no responde usar isoproterenol o marcapasos externo
4. ENFERMEDAD DEL SENO: - Bradicardia sinusal marcada o paros sinusales que suelen ocasionar sintomatologa incluso sncopes. Responden mal a la atropina e isoprotenerol. El tratamiento definitivo es la colocacin de marcapasos intracavitario. - Frecuente asociacin a fibrilacin auricular episdica o crnica, generalmente con respuesta ventricular lenta que no revierte con cardioversin. - Ocasionalmente, la fibrilacin auricular puede tener respuesta ventricular rpida, alternando con periodos de bradiarritmia, constituyendo el sndrome bradicardia-taquicardia. Si se realiza masaje del seno carotdeo, la respuesta puede ser parada sinusal (sncope carotdeo), que expresara el inadecuado comportamiento del seno a la estimulacin vagal.
Tratamiento y Manejo general de las Bradicardias A.Farmacos: Atropina e Isoprotenerol (Anexo 2). B. Marcapasos Transcutaneo (Externo): Ver (Anexo 5). Indicado como tratamiento de 1 lnea, en pacientes que requieren marcapasos de emergencia, tanto en el medio extrahospitalario como hospitalario, hasta la colocacin de un marcapasos definitivo (endocavitario). As, ser tratamiento de eleccin en asistolias, bloqueos auriculo-ventriculares sintomticos y bradicardias que no responden a medidas farmacolgicas.
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Bloqueos cardiacos 1. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR Trastorno de la conduccin por bloqueo que puede estar localizado en la propia aurcula, en el ndulo A-V y en el Haz de Hiss o sus ramas. Se distinguen 3 tipos: 1.1. Bloqueo A-V de 1 Grado: Alargamiento del intervalo P-R mayor de 0.20seg. Todas las P van seguidas de QRS. Puede ser secundario a tratamiento farmacolgico (Digital, Antagonistas del Calcio, b-bloqueantes) Suele ser un hallazgo casual y no requiere tratamiento.
1.2. Bloqueo A-V de 2 Grado: Bloqueo intermitente de la conduccin A-V. No todas las P van seguidas de QRS. Existen 2 tipos: - Tipo I o Mobitz I (Fenmeno de Wenckebach): Alargamiento progresivo del intervalo P-R hasta que se produce un bloqueo en la onda P con ausencia de QRS. Este tipo de bloqueo se localiza en el ndulo A-V, siendo el complejo QRS habitualmente estrecho. Puede ser por un aumento del tono vagal y es frecuente entre atletas, en la In. digitlica y el IAM. Suele ser asintomtico y no progresa a grados ms elevados de bloqueo A-V. Slo debe tratarse si es sintomtico. Puede ser abolido con atropina.
- Tipo II o Mobitz II: Se manifiesta como un fallo intermitente de la conduccin A-V sin patrn de alargamiento del intervalo P-R. Suele localizarse en el Haz de His y el complejo QRS suele ser ancho. Es siempre patolgico, y el riesgo de progreso a bloqueo completo es alto. Se recomienda marcapasos permanente para prevenir el sncope.
1.3. Bloqueo A-V completo o de 3 Grado: Ausencia completa de conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Se produce pus una disociacin A-V. Suele existir un ritmo de escape: - Suprahissiano con QRS estrecho: mejora la F. Cardiaca con Atropina - Infrahissiano con QRS ancho: no suele responder a la Atropina A menos que exista una causa reversible (frmacos) o que el bloqueo sea una complicacin transitoria de in IAM posterior, podra ser necesario un marcapaso permanente. La presencia de sintomas viene determinada por la adecuacin del ritmo de escape.
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Crisis de Stokes- Adams En el bloqueo A-V completo o en el tipo II los pacientes estn expuestos a episodios de parada ventricular con actividad auricular continuada. Dichos episodios se producen sin previo aviso y son de duracin variable. Produce mareo, sincope, o convulsiones, y si dura ms de 2 minutos, es probable que se produzca la muerte.
2. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN INTRAVENTRICULAR 2.1. Bloqueos de Rama: Son un retraso en la conduccin en una de las ramas del Haz de His. Ambos ventrculos se activan sucesivamente en vez de hacerlo a la vez , que es lo normal. Existen dos tipos: - Bloqueo de Rama Derecha: No suele tener importancia en ausencia de clnica. Puede ser transitorio en el IAM. EKG: - En V1 y V2 patrn rSRcon descenso del ST y T invertida. - En V5 y V6 patrn de astillamiento de S. - Eje elctrico a la Dcha.
Bloqueo de Rama Izquierda: Es ms raro en individuos normales y en general expresa cardiopatia isqumica o miocrdica. La sensibilidad del EKG disminuye en el infarto en presencia de bloqueo de rama izquierda. EKG: - En V5 y V6 patrn con QRS ancho, dentado no precedido de Q y T invertida. - En V1 y V2 patrn QS o rS. - Eje elctrico a la Izda.
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2.2. Hemibloqueos: - Izquierdo anterior : EKG: Patrn R en I, S en II y III. Eje 30 a 90 - Izquierdo posterior : EKG: menos especfico con Q en II, III y S en I. Eje +90 a +120. Cuando uno de los dos se asocian a un bloqueo de rama derecha, se denomina bloqueo bifascicular. En el seno del infarto, tiene alta probabilidad de bloqueo completo, requiriendo un marcapasos provisional.
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DIAGRAMA 29
MANEJO DE LAS BRADIARRITMIAS
BRADIARRITMIA H clnica ECG previos Frmacos Registro ECG
BLOQUEOS
BRADICARDIA
TIPO I
TIPO II
E. DEL SENO
RITMO DE LA UNIN
FA LENTA B. SINUSAL
SINTOMATICA
NO
SI
No tratamiento inmediato
1.Tto especfico enf. de base VALORAR 2. ASTROPINA: Dosis 0,5-1 mg IV (max. 2 mg) y se puede repetir en 5
* Ritmos similares al basal * B. Sinusal en jvenes, deportistas betabloqueantes, etc. * FA conocida crnica *Bloqueo 1 grado aislado
3. ISOPROTERENOL Amp. de 0,2 mg = 1ml Perfusin: 0,5 - gr/min 5 amp en 250 cc SG 5% a 30ml/h, aumentando hasta FC aceptable
DOMICILIO
4. MARCAPASOS: Externo o transcutaneo Endovenoso transitorio Endovenoso definitivo
Bradiarritmia en el contexto de: - Isquemia miocrdica aguda - Intoxicacin medicamentosa: digital, amiodarona, Verapamil, B-bloqueantes, organofosforados, antidepresivos tricclicos.
TRASLADO HOSPITAL
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Criterios Generales de Derivacin Hospitalaria 1. Siempre que exista una Arritmia Maligna: FV ,TV, Torsade Pointes, Taquiarritmias de QRS ancho de origen Incierto (considerar esta ltima y afectos prcticos como una TV). 2. Cualquier taquiarritmia o bradiarritmia de nueva aparicin que no se consiga resolver a nivel extrahospitalario, bien por ausencia de medicacin o por ausencia de pruebas complementarias si fuesen necesarias. 3. En general cualquier taquiarritmia de QRS ancho (an descartando TV) sin estudio previo. 4. Todas las bradiarritmias que sean sintomticas. 5. Bloqueos A-V de alto grado (Mobitz II y bloqueo 3 grado) aun siendo asintomticos. 6. Cuando se sospeche la intoxicacin medicamentosa como origen de la arritmia. 7. Cualquier trastorno del ritmo en el que exista o haya existido deterioro hemodinmico y que haya necesitado tratamiento agresivo. El traslado se realizar en ambulancia asistencial con personal facultativo.
Situaciones que no Precisan Estudio Hospitalario Obligado 1. Taquicardia Sinusal por causa conocida y que no precise de pruebas complementarias hospitalarias. 2. Bradicardia Sinusales asintomticas y por causa conocida (deportistas, bloqueantes). 3. Fibrilacin Auricular Crnica que presente crisis de respuesta ventricular rpida y que haya sido controlada. 4. Taquiarritmias de QRS estrecho o Crisis de Fibrilacin Auricular paroxstica conocidas que se autolimiten espontaneamente o tras medicacin. Si no existe repercusin hemodinmica. 5. Taquiarritmias supraventriculares de QRS ancho de RR regular o irregular ya estudiadas y controladas actualmente, que presente un patron de conduccin de QRS compatible con bloqueo de rama y este sea identico al EKG basal previo.
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ANEXO I
Valoracin del ECG de 12 derivaciones.
Valorar: - Ritmicidad (Espacio RR regular o irregular) - Frecuencia - Existencia de onda P ( forma , eje , relacin al QRS ) - Intervalos ( PR , RP , QT ) - QRS ( Amplitud , morfologa ) - Existencia de ondas anmalas ( Delta , U...) - Existe alternancia elctrica? (Variabilidad del voltaje del QRS en una misma tira de ritmo)
ANEXO II
Administacin de Frmacos en el manejo de las arritmias
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VADEMECUM ANTIARRITMICOS - INTRAVENOSOS Farmaco ATP Adenosina Presentacin Amp: 10 ml (100 mgr) Amp: 2 ml (6 mgr) Amp: 2 ml (5 mgr) Admn Bolo Bolo Dosis - Preparacin 5-20 mgr en bolo rpido dosis progresivas cada 1-2 min 3-6-12 mgr bolos repetidos Contraindicacin: - Asma y EPOC avanzado Precaucin - Disfuncin nodo sinusal - El Dipiridamol alarga efecto del ATP Accin: conduccin nodo A-V Contraindicacin: - Bloqueos A-V alto grado - Taquiarritmia QRS ancho Precaucin - ICC severa (mas si asociado b-bloqueantes) Accin: conduccin nodo A-V frecuencia sinusal Contraindicacin: - Bloqueos A-V alto grado - Taquiarritmia QRS ancho Precaucin: - Glaucoma y coronariopatias - Se inactiva con bicarbonato Accin: automatismoVentricular Solo util en isquemia aguda Contraindicacin: - Bloqueos A-V alto grado - Ritmo nodal o idioventricular Precaucin: - Puede dar depresin respiratoria y agitacin Accin: automatismo en todos los niveles Precaucin: - consumo O2 por miocardio - Es arritmgeno - No usar IV directo Accin: excitabilidad Contraindicacin: - Bloqueos A-V alto grado - ICC grave e IAM Precaucin: - Prolonga QRS, QT, PR - conduccin intraventricular
Verapamil
Prefusin
5 mgr + 100 cc SF en 5-10 min ( 1 mgr / min ) Puede repetirse a los 5-10 min.
Atropina
Amp: 1 ml (1 mgr)
Bolo
0,5-1 mgr Repetible cada 5 min Mximo 2-3 mgr Dosis < 0,5 mgr pueden dar bradicardia
Lidocaina
Amp: al 5% (1cc=50 mgr) Otras Amp al 2% (1cc=20 mgr Amp al 1% (1cc=10 mgr)
Bolo Amp 5%
1-1,5 mg/Kg 100 mgr 2 cc en 1 min. Puede repetir en 5-10 min a la Mitad de dosis (50 mgr 1cc)
Perfusin Amp 5%
1-4 mgr /Kg 40 cc + 250 cc SF a 10 cc/hora
Isoproterenol
Amp: 1 ml (0,2 mgr)
Perfusin
1-3 gr/min. Puede hasta 20 5 amp + 250 cc SG al 5% 1cc = 4 grs 2cc = 8 grs 5cc = 20 grs
gr/ min
Procainamida
Amp: 10 cc (1000 mgr) 1cc=100 mgrs
Carga Perfusin
100 mgrs ( 1cc ) en 5 min. Repetibles 2-5 mgrs / min (1 amp + 250 cc SG) (1 cc 4 mgrs) 4 mgrs/min 1cc/min 60 ml/hora 2 mgrs/min 0,5cc/h 30 ml/hora
Necesita Monitorizacin continua de ECG y TA Suprimir si: - Desaparece la arritmia - Dosis mxima de 1 gramo - Toxicidad: - Ensancha el QRS 50 % del basal - Hipotensin severa mantenida
Amiodarona
Amp: 3 cc (150 mgr)
Carga
5-10 mgr/Kg en 15 a 20 minutos 300 mgr (2 amp) + 50 cc SF en 20 min 300 mgr + 250 cc SG a pasar en 6-8 h. (30 ml/h)
Accin: frecuencia sinusal prolonga P.A.T. y conduccin A-V Contraindicacin: - Torsade Pointes - Disfuncin tiroidea - Embarazo y lactancia Precaucin: Potencia a: - Fenitoina, hipokalemiantes - Digital y Anticoag. orales - Deterioro hemodinmico en ICC
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VADEMECUM ANTIARRITMICOS - INTRAVENOSOS Farmaco Digoxina Presentacin Amp: 1 ml (0,25 mgr) Admn Carga Dosis - Preparacin
0,25-050 (1-2 amp) mgr directos Seguido de: 0,25 mgr (1 amp) / 4-6 horas Mximo 1 mgr ( 4 amp )
Accin: digitalico de accin rpida - Inotropo (+) ; Cronotropo (-) - Enlentece la conduccin A-V Contraindicacin: - Taquiarrmia QRS ancho con sospecha WPW Precaucin: Hiper K y I. Renal Signos Toxicidad: - Bradicardia, bloqueos - ESV, Bigeminismo, TV
Sulfato de Magnisio
Amp: 10 cc (1,5 mgr)
Carga
1-2 gr + 100 cc SF a pasar en 23 min 3-20 mgr / min en 24 horas Ejemp: 5-6 amp en 250 cc SG / 12 horas
Indicado en Torsade de Pointes Precaucin: - Bloqueo A-V en tratados con digital - EPOC grado funcional avanzado
Propafenona
Amp: 20 cc (70 mgr) 3,5 mgr/ml
Carga
1-2 mg / Kg en 10 min (1 amp IV a pasar en no < de 5 min) 0,5 - 1 mgr / min 2 amp (140 mgr 40 cc) + 60 cc SG extraer 40 cc de 100 cc SG al 5% 21 ml / h 0,5 mgr / min 42 ml / h 1 mgr / min
Contraindicacion: - ICC grave - Hipo TA - EPOC avanzado - Disfuncin Sinusal
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ANEXO III
Consideraciones Clnicas para el Diagnstico Diferencial entre TV y TSV
En la prctica clnica existen una serie de datos que ayudan a establecer el diagnstico diferencial entre las TVs y las TSVs y facilitar su manejo: 1. La buena tolerancia hemodinmica de la taquicardia no excluye el diagnstico de TV. 2. Toda taquicardia rtmica con QRS ancho en un paciente con antecedentes de IAM (historia de IAM u ondas Q en un ECG basal) es una TV mientras no se demuestre lo contrario. 3. Si disponemos de un ECG basal y la forma del QRS es diferente en ritmo sinusal, se debe sospechar una TV salvo que en ritmo sinusal la morfologa sugiera un WPW. 4. La disociacin AV es diagnstica de TV. Podemos sospecharla por datos de la exploracin fsica (intensidad variable del primer ruido, amplitud variable del pulso, ondas venosas a can). 5. En pacientes con una taquicardia con QRS ancho est contraindicado el uso de frmacos como el verapamil o la digoxina. Si fuera una TV puede deprimir ms la funcin ventricular, y si correspondiera a una conduccin antergrada por una va accesoria, podra aumentar peligrosamente la frecuencia ventricular hasta degenerar en una FV.
ANEXO IV
Criterios de Taquicardia Ventricular
1. Presencia o no de complejos QRS con patrn RS (es decir, con onda R y onda S) en alguna de las seis derivaciones precordiales. Cuando No existe ningn complejo QRS con patrn RS en al menos una derivacin precordial, el diagnstico de TV es de certeza. Si hay alguno, se pasa al segundo criterio. 2. Duracin de los complejos RS identificados. Si la duracin entre el inicio de la onda R y la deflexin ms profunda de la onda S es mayor de 100 mseg, el diagnstico de TV es casi seguro (especificidad del 98%). Si la duracin es menor, se pasa al punto siguiente. 3. Presencia o no de disociacin auriculoventricular (AV). La demostracin de disociacin AV permite establecer el diagnstico de certeza de TV ( mediante
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la identificacin durante la taquicardia de ondas P disociadas de los complejos QRS, de latidos de fusin - complejos QRS hbridos producidos por la activacin simultnea del ventrculo por un impulso ventricular y otro sinusal, de morfologa intermedia entre los latidos sinusales y los ventriculares - o de capturas complejos QRS normales producidos por la descarga fortuita del seno que captura el ventrculo- ). Si no, se pasa al cuarto y ltimo punto. 4. Morfologa del complejo QRS en las derivaciones V1 y V6 siguiendo los criterios clsicos de TV. Si existen en ambas derivaciones simultneamente dichas caractersticas el origen es ventricular y si slo estn presentes en una o en ninguna de ellas se llega al diagnstico de TSV con conduccin aberrante. (La morfologa del QRS en V1 y V6 que sugiere TV es la siguiente: Patrn de BRD: V1 con onda R o qR o RR' y V6 con R/S <1. Patrn de BRI: V1 con onda r en taquicardia mayor que la onda r en ritmo sinusal; V2 con onda R de 30 mseg, muesca en la rama descendente de la onda S y duracin desde el inicio de la onda R hasta el punto ms profundo de la onda S de 70 mseg; V6 con patrn qR.)
ANEXO V
Manejo del Marcapasos Externo.
Equipo necesario: monitor ECG, marcapasos externo y electrodos externos, tanto del monitor ECG como del marcapasos. Los modelos actuales incorporan en el mismo aparato monitor ECG, marcapasos y desfibrilador. Procedimiento: - Aplicar los electrodos al paciente de acuerdo con las instrucciones del fabricante (generalmente el electrodo negativo se coloca en la regin paraesternal izquierda, a nivel del 3 o 4 espacio intercostal, o bien en la regin submamaria izquierda y el electrodo positivo en regin subescapular izquierda o derecha). - Si el paciente tiene ritmo cardiaco propio, ajustar la seal del monitor ECG en la unidad marcapasos de forma adecuada para que sta sea correctamente sensada. - Para determinar el umbral de captura, seleccione el marcapasos externo a una frecuencia superior a la propia del paciente. Encienda el marcapasos con la menor intensidad de corriente (el umbral de estimulacin puede variar entre 20 y 120 mA, normalmente entre 20 y 70 mA). Con una F.C. entre 40 y 90 por minuto, con una duracin del impulso, habitualmente fija, de 40 ms) y lentamente aumente la salida de energa hasta que se alcance la captura del ventrculo. - Seleccione una intensidad de corriente slo ligeramente por encima del umbral de captura para minimizar el disconfort del paciente. - Si no se puede alcanzar un umbral adecuado o el paciente est demasiado molesto, modifique ligeramente la posicin de los electrodos del marcapasos.
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Complicaciones: - Fallo de captura. Puede ser por a una mala colocacin de los electrodos o a la forma y tamao del paciente (p.ej., trax en tonel). Tambin puede ser necesario un nivel elevado de energa para capturar el ventrculo en casos de derrame pericrdico. - Dificultad en la valoracin de la captura ventricular. Debido a que los marcapasos transcutneos utilizan una anchura de impulso de 20 a 40 ms (por 2 ms de los transvenosos) y energas de salida de 40 a 200 mA (por 5 mA de los transvenosos), la espiga puede ocultar el QRS resultante de la despolarizacin de los ventrculos, por lo que la valoracin de la captura por el ECG de superficie puede ser difcil. No obstante, la existencia de una captura adecuada se puede inferir por la reaparicin de una funcin circulatoria efectiva. Palpacin de la arteria femoral como el mejor mtodo para valorar la presencia de pulso adecuado. Valoracin del estado mental del paciente, - Disconfort del paciente. La estimulacin puede producir contraccin muscular esqueltica y estimulacin nerviosa, que pueden producir dolor en el paciente, que no necesariamente se correlacionan con el nivel de corriente empleado. Para mitigar este problema a veces hay que recurrir al tratamiento con analgsicos y benzodiacepinas (diacepan o midazolam). - Lesiones cutneas. Generalmente raras, sobre todo si se emplea el marcapasos externo poco tiempo. Puede dar irritacin cutnea cuando la estimulacin transcutnea es prolongada.
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I II
Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo

Valoracin Inicial Valoracin Secundaria Anamnesis Exploracin
III Valoracin
IV

TCE de Riesgo Bajo TCE de Riesgo Moderado TCE de Riesgo Grave
Anexo 1. Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo Anexo 2. Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario
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Revisin 0 Diciembre 1999
I. Introduccin
Los accidentes ocupan una de las primeras causas de muerte en los pases industrializados, siendo la primera entre los jvenes si nos referimos a los accidentes de trfico. En este tipo de accidentes se produce el 70% de los traumatismos craneoenceflicos graves, siendo estos responsables directamente del 25% de las muertes. Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan el 25% del total de las urgencias neuroquirrgicas y entre el 30% y el 40% de los ingresos en este servicio.
Toda lesin de las estructuras craneales e intracraneales, que se produzca por la accin de un agente externo. La mayora de los TCE de importancia se producen en el curso de un accidente de trfico, reuniendo el paciente las caractersticas de Politraumatizado, por lo que en estos casos deber aplicarse el protocolo especfico.
III. Valoracin
Valoracin Inicial El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos: 1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden. Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna mediante estudio radiolgico. 2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin). 3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms detallada y minuciosa. Se debe reevaluar de forma permanente el ABC
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Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica Anamnesis 1. Mecanismo de produccin del accidente. -Trfico, cada, armas, golpe con objeto contundente, etc. Anotar la hora del suceso. 2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante. - ACV, lipotimia, sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc. 3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos. 4. Sntomas y signos asociados. - Prdida o no de consciencia, amnesia de los hechos, intervalo lcido, cefalea, vmitos, mareos, convulsiones y otros sntomas neurolgicos. Exploracin A) Exploracin Fsica General. 1. Constantes vitales (T.A./Pulso /T/ Resp.) 2. Auscultacin cardiopulmonar. 3. Localizacin de contusiones y hematomas. 4. Heridas faciales y craneales. 5. Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea, crepitacin, otorragia, liquorrea, hematoma en antifaz o equimosis retroauriculares, 6. Soplos carotideos o sobre globos oculares. B) Exploracin Neurolgica Detallada. 1. Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad, reflejos. 2. Valorar escala de Glasgow.
Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la muerte. RIESGO BAJO - Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal. - Contusin craneal. RIESGO MODERADO - Prdida de consciencia. - Amnesia de los hechos. - Vmitos persistentes. - Cefalea intensa. - Intoxicacin etlica o por drogas. - Imposibilidad de realizar historia clnica. - Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia. - Vrtigo postraumtico. - No focalidad neurolgica. - Fractura de crneo lineal.
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RIESGO GRAVE - Bajo nivel de consciencia, con Glasgow 8 o disminucin de 2 o ms puntos. Focalidad neurolgica. - Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de craneo (anexo 1). - Lesin penetrante o abierta. C) Exploracin Complementaria: DCCU y Equipos de Emergencias:Realizar ECG o Glucernia Capilar, cuando se sospeche origen cardiaco o hipoglucmico de la cada que origin el TCE. Se realizar radiografa de crneo si se dispone. Hospital:Se realizar Rx de crneo (AP y L) y L de columna cervical en la que est incluida C7. Segn el mecanismo de produccin del TCE, valorar otras proyecciones. La TAC craneal se indicar en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin, deterioro neurolgico o fractura craneal.
IV. Criterios de Derivacin Hospitalaria
Se trasladar a todo paciente clasificado como de Riesgo Moderado o Grave, a un Centro Hospitalario Apropiado donde pueda recibir tratamiento neuroquirrgico (pacientes con deterioro neurolgico, fracturas deprimidas o mltiples, fracturas de base de crneo, heridas penetrantes o hallazgos intracraneales en la TAC). A los pacientes clasificados como de Riesgo Bajo, solo cuando no haya garantas de seguimiento por parte de algn cuidador. El traslado deber realizarse preferentemente en ambulancia asistencial con personal facultativo y el apoyo de material y personal necesario para estabilizar al paciente.
Como norma general no se usarn ciclopljicos, sedantes, esteroides, antibiticos ni anticomiciales. En los casos de heridas acompaantes recordar que debe comenzarse la pauta de profilaxis antitetnica adecuada. En los TCE de riesgo bajo: - Dar de alta siempre que exista garanta de control por otra persona, adjuntando normas escritas de actuacin. (Anexo 2). - Recetar analgsicos tipo Paracetamol, si procede.
En los TCE de riesgo moderado: - Inmovilizacin de la columna cervical (collarn cervical). - Canalizar va venosa con Suero Fisiolgico.
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- Mantener el cabecero de la cama con una elevacin de unos 30, evitando hiperflexionar el cuello para mejorar el drenaje venoso. - Dieta absoluta. - Analgesia si procede. - Vigilancia neurolgica. Glasgow, respuesta pupilar, movimientos oculares y constantes vitales horarias. En los TCE de riesgo grave: (adems de las medidas anteriores que procedan) - Optimizacin del ABC. El tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible con el objeto de minimizar las posibles consecuencias que sobre el paciente tendra un aumento de la presin intracraneal (PIC). El manejo de estos pacientes vendr condicionado fundamentalmente por la aparicin de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin). - Pacientes con Glasgow <8 sin signos de herniacin cerebral: Se proceder a intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica, e hiperventilacin. La hiperventilacin tiene por objeto disminuir la PIC. Proceder a la sedacin y/o relajacin del paciente en caso de lucha contra el respirador. Sondaje nasogstrico y vesical. - Pacientes con signos de herniacin cerebral: (Anisocoria, decorticacin y pupilas arreactivas). Adems de las medidas anteriores: Manitol. Es un potente diurtico osmtico con efecto en pocos minutos. Su uso est contraindicado en pacientes en Shock Hipovolmico. La dosis habitual es 1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, de la solucin al 20% (5 ml/kg).
Control hemodinmico, manteniendo la tensin arterial sistlica por encima de 100 mmHg. Si hay hipotensin, buscar otra causa.
Se debe recordar, que en ocasiones la HIC, se puede acompaar de HTA sistmica, que no habremos de tratar por el riesgo de disminuir la presin de prefusin cerebral por debajo del punto crtico.
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DIAGRAMA 30
VALORACIN NEUROLGICA
Traumatismo Crneo Enceflico Atencin General: A-B-C Triple maniobra modificada Inmovilizacin cervical
SI
Signos de herniacin cerebral: Disminucin consciencia Alteraciones pupilares Decorticacin o descerebracin
NO
Hemodinmica Estable
Hemodinmica Inestable TA < 90 mmHg
Dao Cerebral Severo EG < 8 EG motora < 5
Dao Cerebral Leve Moderado EG > 8 EG motora > 5
Manitol 20% 1-2 gr/kg Intubacin y Vent. mecan. Hiperventilacin
Continuar ABC Optimizar
Intubacin y Vent. mecnica. Hiperventilacin
Valorar cnula orofarngea Oxigenoterapia e Intubacin
ANEXO I
Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo.
Fosa Anterior: Hematoma subcutneo en gafas. Salida de lquido cefalorraquideo. Lesin de los 6 primeros pares craneales. Hematoma retroauricular sobre mastoides. Otorragia o liquorrea. Lesin de V, VI, VII, VIII pares craneales. Lesin en cartida (soplo).
Fosa Media:
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Fosa Posterior:
Es poco frecuente, Hematoma retromastoideo. Otorragia. Liquorrea. Lesin de los ltimos pares craneales. Lesin de estructuras vasculares, seno lateral y torcular.
ANEXO II
Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario.
(Deber entregarse al familiar encargado de la observacin en domicilio del paciente con TCE leve). A continuacin se expone un modelo de hoja informativa.
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CONSEJERA DE SALUD
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO LEVE, CONTUSIN CEREBRAL INSTRUCCIONES PARA LA OBSERVACIN DOMICILIARIA 1. Permanecer en ambiente tranquilo. 2. Reposo en cama. 3. Dieta blanda. 4. Uso de analgsicos tipo paracetamol, si existe dolor, siguiendo las indicaciones del mdico. 5. Abstinencia de alcohol. 6. Volver a consultar con su mdico o dispositivo de urgencias si observa alguno de estos sntomas: Vmitos repetidos o intensos. Dolor de cabeza intenso. Confusin o comportamiento extrao. Somnolencia anormal o dificultad para despertarlo. Mareo cada vez ms acentuado. Debilidad, hormigueo de brazos o piernas. Pupila ms grande que la otra. Convulsiones. Trastornos de la visin que antes no tuviera. Dificultad para el habla. Cualquier anomala que le preocupe. 7. Reiniciar actividad normal, a partir de las 24 horas del traumatismo. 8. Si se ha procedido a suturar alguna herida, ponerse en contacto con su Centro de Atencin Primaria para seguir evolucin, retirar sutura, y continuar la profilaxis antitetnica. ACUDIR A SU MEDICO DE CABECERA PARA SU CONTROL Y EVOLUCIN
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Manejo del Paciente con Columna Vertebral
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I II

Valoracin Inicial Valoracin Secundaria Anamnesis Exploracin
III Valoracin
IV

Traumatismos Fracturas Latigazo Cervical Complicaciones de la Lesin Medular
Anexo 1. Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares Anexo 2. Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de las Fracturas Vertebrales
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I. Introduccin
Son un tipo de lesiones frecuentes, relacionadas con los accidentes de trfico, deportivos y laborales. Suelen darse principalmente en varones de entre 20 a 40 aos. Existe otro pico entre los 60 y 70 aos sobre todo en mujeres, producidas por traumatismos banales (osteoporosis) o fracturas patolgicas (tumores). Su importancia radica en las lesiones neurolgicas y secuelas dolorosas que ocasionan.
II. Puerta de Entrada al Protocolo III. Valoracin
Toda lesin de columna vertebral, mdula espinal, races y estructuras paravertebrales que se produzcan por la accin de un agente externo.
Valoracin Inicial El primer paso en la atencin de un paciente con posible lesin medular ser objetivar y tratar la posible repercusin vital de la misma. Para ello: 1. Valorar ABC, priorizando nuestra actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurando la ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden. Tener en cuenta, que en caso de sospecha de lesin en columna cervical, y ser necesaria la intubacin, la tcnica ms adecuada es la nasotraqueal. 2. Es igualmente prioritario, fijar y estabilizar las posibles lesiones en columna, con el fin de no agravar el dao medular durante la manipulacin y tratamiento del paciente. 3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, se proceder a una evaluacin del paciente ms minuciosa y detallada. Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica. Anamnesis: 1. Mecanismo de produccin. -Accidente de trfico, precipitacin, ahorcamiento, zambullida, armas, etc. (Anotar la hora en que se produjo).
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2. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o frmacos. 3. Valorar antecedentes de: -Enfermedad cancerosa ( existencia de metstasis que justifiquen fracturas vertebrales ante mnimos traumatismos). -Paget. Osteodistrofia renal. Hiperparatiroidismo. Osteomalacia. Osteoporosis. 4. Sntomas: -Dolor local. Generalmente acompaado de espasmo muscular y que se modifica con la postura o determinados movimientos. -Limitacin de la movilidad. -Dolor de tipo radicular. Con su irradiacin caracterstica segn la/s races comprometidas. -Trastornos motores (debilidad o prdida completa) o sensitivos (tctil, trmica, dolorosa). -Trastornos esfinterianos. Que se producen cuando existe compromiso mielorradicular (anexos).
Es conveniente recordar, que no tiene porque haber paralelismo entre la intensidad de los sntomas, y la gravedad de las lesiones oseas.
Exploracin A) Exploracin Fsica: 1. Constantes vitales (TA, P, T, Resp). 2. Localizacin de hematomas, erosiones, heridas. Precaucin cuando se localizan por encima de cintura escapular, porque pueden acompaarse de lesiones de columna cervical. 3. Localizacin de puntos dolorosos en grupos musculares o apfisis espinosas. 4. Contracturas musculares. 5. Limitacin de la movilidad pasiva y activa. 6. Aparicin de huecos anormales entre apfisis espinosas (fractura). 7. Neurolgica: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos (anotar los hallazgos y la hora). B) Exploracin Complementaria. DCCU y Equipos de Emergencias: Realizar ECG si se sospecha que la lesin puede estar causada por patologa de origen cardiaco, o glucemia capilar en caso de sospechar hipoglucema como causa. Hospital: Se realizar Rx. para descartar lesin sea y TAC si se confirma la lesin sea o existe compromiso melorradicular.
IV. Criterios de Derivacin Hospitalaria
Deber realizarse traslado a Centro Hospitalario a todo paciente que tras su exploracin minuciosa se sospeche: - Existencia de compromiso mielorradicular. - Existencia de lesin sea en columna.
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Debemos recordar la importancia del manejo cuidadoso de estos enfermos y su correcta inmovilizacin inicial, pues una parte importante de lesiones de columna cervical con dao neurolgico permanente son debidas a un manejo inapropiado durante el rescate, el traslado al hospital y a la valoracin antes de la inmovilizacin cervical adecuada. El traslado se realizar preferiblemente en ambulancia asistencial con personal facultativo, asegurando en todo momento la correcta inmovilizacin del paciente y las medidas de soporte vital que pudieran resultar necesarias.
Traumatismos que solo produzcan lesiones de estructuras paravertebrales: se indicar tratamiento con analgsicos (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y relajantes musculares (Diacepam 5 mg/8h VO), recomendacin de reposo y aplicacin de calor local. Fracturas aisladas de las apfisis espinosas y transversa: son lesiones estables que solo requieren tratamiento sintomtico. Fracturas mltiples de las apfisis transversas (lumbares): puede existir una importante hemorragia retroperitoneal que determine shock e leo paraltico. Observacin. Latigazo cervical: es un cuadro caracterstico de los accidentes de trfico que se produce al ser golpeado por la parte posterior del vehculo. El mecanismo de produccin es una hiperextensin de la columna cervical. Se manifiesta por dolor a nivel de los msculos escalenos, y entre los cuerpos de los msculos trapecios. El estudio radiolgico es normal. Tratamiento: collarn blando, alto por la parte posterior y bajo por la barbilla, durante 10 - 14 das, analgesia (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y reposo. Ante la ms mnima sospecha de lesin de c. vertebral o sndrome mielorradicular agudo se proceder a: - Aplicar traccin lineal suave en caso de lesin cervical - Colocar un collarn de politraumatizado en caso de lesin cervical. - Inmovilizar al paciente en decbito supino sobre una superficie rgida. - Canalizar va venosa con suero fisiolgico. Si se comprueba lesin medular: - Iniciar tratamiento con esteroides con la siguiente pauta: Dosis inicial: 30 mg/kg de metilprednisolona va IV, diluidos en 100 ml de glucosado a pasar en 1 hora. Dosis de mantenimiento: proseguir con una infusin de 5,4 mg/Kg/hora (para
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un paciente de 70 Kg 8,5 gr en 500 ml de suero glucosado al 5 %) que se mantendr durante 23 horas. Ritmo de perfusin de 21/ml/hora. Proteccin gstrica. Sondaje vesical. Analgesia. Control de constantes vitales.
COMPLICACIONES DE LA LESIN MEDULAR. 1. Compromiso Respiratorio: el nivel de la lesin medular determinar la importancia de la alteracin en la funcin respiratoria del paciente. Un alto porcentaje de pacientes con lesin medular traumtica y segn el nivel en que se presente la misma, precisan al menos temporalmente algn tipo de asistencia ventilatoria. Se deber estar preparado por tanto para intubacin y ventilacin. En caso de intubacin, utilizar preferentemente la va nasotraqueal, que precisa de menores movilizaciones cervicales. 2. Alteraciones Hemodinamicas: tras una seccin medular completa, se produce una prdida inicial del control del S. N. Simptico, que origina prdida de tono vascular en los vasos perifricos con vasodilatacin. Esta respuesta es ms acusada en el periodo agudo y va disminuyendo posteriormente tendiendo a estabilizar la TA. Adems, por predominio parasimptico, al mismo tiempo se produce bradicardia, por lo que si esta respuesta se agudiza puede llegar a producirse un shock distributivo. Medidas a tomar ante un paciente en shock distributivo: - Colocar al paciente en Trendelemburg. - Administracin de oxgeno mediante mascarilla tipo venturi al 50%. - Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre, preferiblemente una de ellas con Drum para control de PVC e iniciar perfusin con 300 ml de S. Fisiolgico en 20 minutos, evaluando estado cardiopulmonar. Si no se aprecia sobrecarga, puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemodinmica. - Monitorizar rtmo y frecuencia cardiaca. - Tratamiento farmacolgico. Ante el fracaso de las medidas anteriores utilizar Dopamina o Dobutamina segn las pautas indicadas en el captulo Manejo del Shock.
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ANEXO I
Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares:
LESION TRANSVERSA COMPLETA: Perdida total de la funcin motora, parlisis flcida distal al nivel de la lesin. Arreflexa. Babinsk. Anestesia total. Retencin urinaria.
LESION MEDULAR INCOMPLETA: Sndrome cordonal anterior. Corresponde a la prdida de la funcin de los 2/3 anteriores de la mdula. Se manifiesta por la ausencia de funcin motora, y prdida de la sensibilidad trmico-dolorosa, distal al nivel lesional. Sndrome de Brown-Sequard: Corresponde a la prdida de la funcin de la hemimdula. Se caracteriza por prdida de la funcin motora ipsilateral y anestesia trmico-dolorosa contralateral. Sndrome cordonal central: Se manifiesta por una desproporcionada debilidad de los miembros superiores con respecto a los inferiores, cambios sensitivos y disfuncin de la vejiga urinaria.
ANEXO II
COLUMNA CERVICAL.
Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de las Fracturas Vertebrales.
C-1. Mecanismo lesional por compresin vertical (zambullida). Puede existir desde mnima clnica dolorosa hasta ser muy intenso y con gran limitacin de la movilidad. La extensin suele ser dolorosa, pero la rotacin puede ser asintomtica. La lesin de la mdula a este nivel es incompatible con la vida. Apfisis odontoides. Mecanismo lesional de flexo-extensin. Se caracteriza por la sensacin de inestabilidad de la cabeza; el paciente la
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mueve con sus manos. Podemos encontrar dolor intenso retroaurcular, rigidez y debilidad, o sensacin de entumecimiento en las extremidades.
C- 2. Mecanismo de distraccin ms extensin, (como ocurre en los ahorcados y en los golpes del mentn con el salpicadero en los accidentes de trfico). En los que sobreviven, encontramos hipersensibilidad de la apfisis espinosa, dolor y rigidez. Hay que estar sobreaviso por el peligro de grave edema retrofarngeo, que precisara intubacin o traqueostoma. Columna cervical inferior. Mecanismo lesional por compresin vertical (C-5), extensin (golpe por detrs), o flexin (fractura- luxacin C-5/C-7). Buscar contusiones, abrasiones, heridas a nivel de cara, frente u occipucio. Existe limitacin de la movilidad, contractura muscular, e hipersensibilidad de las apfisis espinosas. Realizar exploracin neurolgica anotando la hora y los hallazgos, que sirvan de referencia para posteriores reevaluaciones.
COLUMNA TORACOLUMBAR. Mecanismos de produccin variados: - Compresin - Flexin, - Estallido estable (sin sntomas neurolgicos) o inestable (con frecuente compromiso neurolgco). - Flexin - distraccin: suele ser causado por el cinturn de seguridad del coche (es posible la lesin neurolgica). - Fractura de Chance: hperflexin sobre el cinturn de seguridad en pasajeros de los asientos posteriores y en los nios. Se acompaa de lesin intestinal en el 65% de los casos. - Rotacin:por fuerzas de cizallamiento. Paraplejia. Se manifiesta por hipersensiblidad de las apfisis espinosas a la palpacin o percusin. Hematomas locales y huecos anmalos entre las espinosas. Realizaremos exploracin neurolgica, anotando hallazgos y hora. En los adultos, al terminar la mdula a nivel de L-2, solo lesiones superiores a este nivel condicionarn compromiso neurolgico.
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I II

Anamnesis Sintomatologa Exploracin Fsica Exploracin Complementaria
III Valoracin Inicial
DCCU y Equipos de Emergencias Hospital
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I. Introduccin
Las infecciones del tracto respiratorio inferior agudas (ITRIA) comprenden los siguientes procesos segn la ESOCAP (European Study on Community-acquired Pneumonia) Committee: neumona, bronquitis aguda, exacerbacin de bronquitis crnica e infecciones virales. El cuadro clnico y la gravedad de la enfermedad son muy variables, dependiendo bsicamente de las enfermedades de base, de la edad del paciente y del germen en cuestin. Aproximadamente un 1% de las infecciones respiratorias se complican con neumona. Constituyen un 7-10% de los ingresos hospitalarios, y son la 5 causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas. En caso de alta hospitalaria hasta 10 das antes, sospechar que se trate de neumona nosocomial.
Se considera a efecto de entrada al protocolo, todo paciente que acuda con clnica sugestiva de padecer una ITRIA.
La principal finalidad de la evaluacin clnica inicial es determinar si hay algn dato que sugiera gravedad posible o inmediata, o identificar a aquellos enfermos que vayan a tener una evolucin complicada. Todos estos hallazgos condicionan la decisin de remitir al paciente al hospital y su ingreso. Anamnesis Antecedentes: - Enfermedades previas: EPOC, insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, diabetes, alcoholismo, sind. de inmunosupresin, esplenectoma. - Profesin y hbitos: animales y pjaros. - Estancia en hoteles, hospitales, excavaciones. Tratamientos previos
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Sintomatologa Forma de comienzo. Sntomas generales. Fiebre. Tos y espectoracin. Dolor torcico. Disnea. Otros sntomas: digestivos y neurolgicos.
Exploracin fsica Nivel de consciencia Constantes (TA, FC, FR, T) y estado hemodinmico. Trabajo respiratorio. Auscultacin pulmonar: crepitantes, soplo tubrico, silencio. Auscultacin cardaca: ritmo cardaco, soplos. Otras segn patologa asociada.
Exploracin complementaria DCCU y equipos de emergencias: Pulsioximetra, ECG y glucemia capilar segn patologa concomitante. Radiografa de trax segn disponibilidad y/o justificacin clnica. No se recomienda en pacientes sin factores de riesgo de gravedad ni de microorganismos no habituales (segn ESOCAP). Hospitalarias: - RX de trax. P-A y L : - Frmula y recuento leucocitario. VSG. - Bioqumica srica: puede ser normal. En las neumonas atpicas pueden alterarse las enzimas hepticas. - Otras: -Gasometra arterial y pulsioximetra. -Esputo: Gram: slo se tendr en cuenta el resultado si hay ms de 25 PMN y menos de 10 clulas de epitelio escamoso por campo. Cultivos: slo se tendr en cuenta si aparece un cultivo puro para un solo agente microbiano o cuando un microorganismo est presente en una cantidad mayor de 100 millones de clulas por mm3. -Hemocultivos seriados (2) y serologa de microorganismos atpicos si T > 38C. -Si criterios de gravedad: T de tromboplastina y de protrombina y recuento plaquetario. -Si derrame pleural, examen de lquido pleural. -T. de contrainmunoelectroforesis (CIA).
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CRITERIOS DE RIESGO PARA SOSPECHA DE ETIOLOGA NO HABITUALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Senilidad Patologa crnica debilitante. Falta de respuesta al tratamiento antibitico correcto en 48-72 horas. Signos radiolgicos de cavitacin. Sospecha de aspiracin. Forma de inicio grave.
CRITERIOS DE GRAVEDAD Clnicos: 1. Inestabilidad hemodinmica. 2. Alteracin del nivel de consciencia. 3. Trabajo respiratorio importante: taquipnea (FR >30), tiraje, taquicardia (FC >125), temperatura < 35 o > 40 C, TA < 90/60 mmHg, descoordinacin toracoabdominal, cianosis. 4. Antecedentes personales: insuficiencia respiratoria crnica, insuficiencia renal crnica, metstasis. 5. Sospecha de sepsis. 6. Sociales: incumplimiento de tratamiento, enfermedad mental. Radiolgicos: 7. Afectacin radiolgica multilobar. 8. Derrame pleural significativo. 9. Cavitacin. Laboratorio: 10. Anemia (Hb < 9 gr/l) 11. Leucopenia (< 4.000 leucocitos) o leucocitosis marcada (> 20.000). 12. Deterioro renal (elevacin de urea o creatinina). 13. PaO2 < 60, PaCO2 >50 respirando aire ambiente. 14. Acidosis (ph<7.3). 15. Trastornos de la coagulacin.
DIAGRAMA 31
MANEJO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Sospecha de ITRIA
Facores de Riesgo y/o Criterios de Riesgo de Sospecha Etiolgica no Habituales
SI
NO
Hospital
Tratamiento Domiciliario
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DCCU y Equipos de Emergencias: 1. Hidratacin. 2. Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios: Paracetamol 500-650 mg/6h oral + AINE (Diclofenaco 50 mg/8h oral). 3. Antitusivos: Codeina 15-30 mg/6h oral, si supone para el paciente un aumento del trabajo respiratorio, disnea o agotamiento. 4. Antibiticos: en algunos adultos la infeccin se autolimita sin necesidad de tratamiento antibitico y en muchos otros la causa es vrica, por lo que no lo necesitan. Por tanto, los antibiticos deben utilizarse nicamente en los casos de sospecha de infeccin bacteriana o factores de riesgo para adquirirla. Sospecharemos infeccin bacteriana (neumona o agudizacin de EPOC) si existe aumento de la disnea, de la expectoracin y de la purulencia del esputo. Se debe cubrir al neumococo con alguno de los antibiticos empleados. - Antibiticos de primera eleccin: Betalactmicos. Si alergia a los Betalactmcos Macrlidos. Tabla 1 - En adultos jvenes se valorar el uso de macrlidos como primera eleccin.
Hospital 1. 2. 3. 4. Va venosa: suero fisiolgico segn estado de hidratacin y riesgo cardiovascular. Antipirtico: Metamizol 2 gr/8h IM. Oxgenoterapia si afectacin gasomtrica. Antibiticos: - Neumonas: de primera eleccin Betalactmicos (Amoxicilina-clavulnico o Cefuroxima) o Macrlidos. - EPOC reagudizado: Betalactmicos, Macrlidos o Fluoroquinolonas.Tabla 1
TABLA 1
Grupo Betalactmicos
ANTIBIOTICOS DE ELECCIN EN EL TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO DE LAS ITRIA

Antibitico Amoxicilina-clavulnico Cefuroxima Dosis 1 gr/8h oral, 5-7 das 1 gr/12h oral, 5-7 das
Macrlidos
Eritromicina Claritromicina Azitromicina
500-1000 mg/6h oral, 5-7 das 250-500 mg/12h oral, 3 das 500 mg/24h oral, 3 das
Fluoroquinolas
Ciprofloxacino Ofloxacino
500 mg/12h oral, 7 das 400 mg/12h oral, 7 das
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Se derivarn al hospital de referencia: 1. Paciente con criterios de gravedad se trasladarn en ambulancia asistencial con personal facultativo (UVI mvil). 2. Riesgo de etiologa no habitual: traslado en ambulancia no asistencial (convencional). 3. Necesidad de pruebas diagnsticas complementarias: traslado en ambulancia no asistencial (convencional).
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I II

III Valoracin Inicial
Tratamiento de la Meningitis Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea
Anexo 1. Causas de Sndrome Meningeo Agudo Anexo 2. Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis Bacteriana
Manejo del Paciente con Sindrome Menngeo
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I. Introduccin
Se denomina sndrome menngeo al conjunto de signos y sntomas que traducen la existencia de un proceso irritativo, generalmente inflamatorio, a nivel de las leptomeninges durante el cual se pueden daar tambin vasos y nervios que discurren por el espacio subaracnoideo.
Todo paciente que acuda a urgencias con cefalea y/o fiebre y signos de irritacin menngea.
La valoracin inicial ha de ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente con un sndrome menngeo agudo de etiologa infecciosa o de etiologa no infecciosa (Anexo 1) donde, con mucho la causa ms frecuente lo representa la hemorragia subaracnoidea. Ante la ms mnima sospecha de la existencia de sndrome menngeo, el paciente ha de ser derivado con extrema urgencia a un Servicio de Urgencias Hospitalario, puesto que la meningitis aguda sigue siendo la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa en los pases desarrollados y su alta tasa de mortalidad apenas se ha modificado en los ltimos 25 aos, siendo uno de los principales factores pronsticos la rapidez en el inicio del tratamiento antibitico. Anamnesis 1. Antecedentes personales. Patologa previa 2. Edad. Importante para valorar el tratamiento antibitico emprico. 3. Sntomas: - Cefalea: es de aparicin aguda o subaguda, intensa y constante, a veces con carcter pulstil; generalizada o de localizacin frontal u occipital con irradiacin a raquis.
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- Vmitos: su aparicin es habitualmente paralela a la instauracin de la cefalea. No suelen tener relacin con la ingesta y s acompaarse de nauseas. - Hipersensibilidad a estmulos: - Sensoriales: a la luz y a los ruidos. - Sensitivas: que justifica una actitud hostil al menor contacto, debido a la hiperestesia cutnea. - Vegetativas: demostrable por la raya meningea de Trousseau, o aparicin al roce de una lnea plida que enrojece rpidamente. - Fiebre: sntoma integrante no indispensable de este sndrome, pero que cuya aparicin es la norma cuando el origen es infeccioso. - Otras manifestaciones: traducen el sufrimiento de estructuras nerviosas subyacentes a las cubiertas enceflicas afectadas: - Trastornos de consciencia: desde confusin mental a coma, relacionado con el grado de evolucin del proceso clnico y cuya aparicin comporta un factor pronstico de gravedad. - Crisis convulsivas: generalizadas o focales, pueden indicar complicaciones (absceso cerebral, arteritis con infarto...), estar causadas por frmacos (penicilina) o favorecida por la fiebre en caso de pacientes epilpticos. - Afectacin de nervios craneales o aparicin de sntomas focales (disfasia, hemiparesia, etc): ponen de relieve una complicacin (lesiones focales parenquimatosas o la participacin de esas estructuras (meningoencefalitis). Criterios de gravedad 1. Presencia de shock 2. Edades extremas de la vida, nios y ancianos 3. Alteracin de la consciencia 4. Presencia de prpura cutanea 5. Instauracin del cuadro en menos de 24 horas
TABLA 1
Edad Adultos y nios mayores
PRESENTACIN SEGUN EDADES

Sntoma Fiebre Vmitos Cefalea Rigidez de nuca Infeccin respiratoria previa Fiebre Vmitos Irritabilidad o apata Convulsiones Llanto La rigidez de nuca puede estar ausente Abombamiento de fontanelas Los signos de inflamacin menngea pueden estar o no presentes (ej: puede no existir fiebre), en cambio pueden existir sntomas insidiosos como confusin y embotamiento
Nios (3 meses a 2 aos )
Ancianos
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Exploracin Fsica
Constantes vitales: TA, FC, FR, T Estado general: 1. Nivel de consciencia (escala de Glasgow) 2. Signos cutneos: presencia de prpura, signo de alarma por la posibilidad de sepsis meningoccica. 3. Signos fsicos: - Rigidez de nuca: es el signo clnico ms importante, constante y precoz. Su exploracin se realiza, con el paciente colocado en decbito supino con el cuello en el mismo plano que el tronco (sin almohada), flexionando el cuello e intentando llevar el mentn hasta la regin esternal. Su positividad consiste en el hallazgo de una resistencia que termina en bloqueo del movimiento, acompaada de dolor. Tanto la extensin como los desplazamientos laterales y rotatorios del cuello son posibles e indoloros. Puede haber falsos negativos en pacientes comatosos y falsos positivos en ancianos debido a su limitada movilidad cervical, entre otras causas. - Signo de Kernig: puede obtenerse de diversas formas: - Indicando al paciente que se siente, quedando entonces sus piernas flexionadas invenciblemente por las rodillas. - La progresiva elevacin de miembros inferiores determina una flexin idntica a la anterior. - La intencin de mantener en extensin la pierna sobre el muslo imposible por bloqueo en flexin. - Signo de Brudzinski: tiene la misma significacin que el signo anterior. - La flexin pasiva de la nuca comporta la de las rodillas. - La flexin pasiva de un miembro inferior entraa igualmente respuesta refleja en el opuesto. Exploraciones Complementarias: DCCU y Equipos de Emergencias: Como hemos indicado anteriormente, el principal fin de la atencin prehospitalaria de los pacientes con sospecha de sndrome menngeo ser su traslado urgente a un centro hospitalario. Siendo las pruebas complementarias a realizar en este mbito. Servicio de Urgencias Hospitalarias: 1. Puncin lumbar (PL): Ante la sospecha clnica de un sndrome menngeo es imperativa la realizacin de una PL para examen del lquido cefalorraqudeo. La normalidad de ste no es compatible con enfermedad menngea, excepto en casos excepcionales como en el contexto de una sepsis meningoccica si se realiza precozmente. Previamente a su realizacin, debe realizarse una detallada exploracin fsica en la que deben buscarse signos de hipertensin intracraneal (edema
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de papila) y signos de focalidad neurolgica (disfasia, hemiparesia...); en caso de encontrar alguno de estos signos o bien una disminucin del nivel de consciencia, es prudente practicar previamente una TAC craneal para diagnosticar lesiones estructurales o HIC que contraindiquen la PL. Contraindicaciones: alteraciones severas de la coagulacin, infeccin de piel y tejido celular subcutneo en el rea lumbar, HIC, dficit neurolgico focal. Complicaciones: enclavamiento precoz o tardo. Prevencin de las complicaciones: - Conocimiento de las contraindicaciones de la PL. - Observacin escrupulosa de medidas de asepsia. - Utilizacin de agujas de 20 a 22 mm con bisel paralelo al raquis. - Permanencia del paciente en decbito prono unas 2 horas y en decbito supino otras 12 horas ms. - Administracin posterior de abundantes lquidos. - Posicin del paciente: La posicin en decbito lateral con piernas flexionadas (posicin fetal) es la idnea. Si no es posible, se realizar con el paciente sentado, posicin que aumenta el riesgo de enclavamiento - La explicacin de la tcnica al paciente y la anestesia de la piel y planos profundos con lidocana o procana la hacen menos traumtica. - Sitio de puncin: normalmente se realiza en el espacio intervertebral L4 - L5 a la altura de la cresta ilaca. - Canalizadar una va venosa perifrica por si fuera necesaria, ante la aparicin de signos o sntomas de enclavamiento, la administracin de sustancias hiperosmolares (manitol al 20% a chorro) y dexametasona (16-32 mg IV). Recogida de muestras de LCR: Deben recogerse un mnimo de 3 tubos: - Tubo 1: para demostracin directa de grmenes y cultivo. - Tubo 2: para determinacin de glucosa, protenas, recuento de clulas y tipificacin. - Tubo 3: para aislamiento de virus, reacciones inmunolgicas, etc, Obligada la extraccin simultnea de sangre para la determinacin de la glucemia ya que en condiciones normales, la glucorraquia est en consonancia con la glucemia sangunea existente Anlisis macroscpico del LCR: - Lquido xantocrmico: Contenido elevado de proteinas Contenido elevado de bilirrubina Contenido hemtico de unas horas de evolucin - Lquido hemorrgico: Hemorragia subaracnoidea Puncin lumbar traumtica. - Lquido turbio o purulento: Sinnimo de infeccin bacteriana. Anlisis del LCR e interpretacin de los resultados: escapa al objetivo de este protocolo.
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1. 2. 3. 4. 5.
Hematimetra: frmula y recuento leucocitario. Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones. Anlisis elemental de orina: bioqumica y sedimento. Estudio de coagulacin. TAC: es obligado ante focalidad neurolgica o sospecha de hemorragia subaracnoidea. 6. Otras a valorar: - Cultivos de lquidos biolgicos: sangre, orina, nasofarngeo. - Serologa lutica. - Radiografa P-A y lateral de trax, crneo y senos paranasales. - Gasometra arterial. - Electrocardiograma, ecocardiograma.
DIAGRAMA 32
MANEJO DEL PACIENTE CON SNDROME MENNGEO

Sospecha de Meningitis
Focalidad Neurolgica o Edema de Papila
SI
NO
Hemocultivo Puncin Lumbar
Hemocultivo
L.C.R
Tto. antibitico emprico
Xantocromtico Hemorrgico
T.A.C
NO
SI
AVC
Tto. antibitico emprico hasta resultado del anlisis de L.C.R (Tabla 2)
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TABLA 2
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO HASTA RESULTADO DEL ANLISIS DE L.C.R.

Caractersticas Rash cutneo ( purprico ) Contacto reciente Adulto joven Adulto de avanzada edad Esplenectoma previa Inicio rpido Inmunodeprimido Inicio lento Enfermedad crnica Tratamiento emprico Tratar como Meningoccica
Tratar como Neumoccica
Considerar Criptococo y Listeria
Constituye una urgencia mdica dada la alta tasa de mortalidad y de secuelas que provocan. Tratamiento de la meningitis: El tratamiento definitivo es siempre hospitalario. DCCU y Equipos de Emergencias A nivel extrahospitalario y mientras se efecta el traslado (que deber ser lo ms rpido posible) se proceder a: 1. Establecer y asegurar vas areas y respiracin. 2. Establecer y asegurar circulacin. Canalizar va venosa y extraer sangre para hemocultivo. 3. Corticoides: Dexamatasona IV 0,15 mg/kg ( 12 mg para un adulto de 70-80 Kg), que se continuar a las 6 h con 0,15 mg/kg/6h durante 4 das. Si el traslado tiene una duracin superior a 30 min se aadirn Antibiticos de forma emprica (ver en tratamiento hospitalario). 4. Tratar shock si existe. 5. Tratar convulsiones si existen: midazolam o diazepam. 6. Evitar y tratar hipertermia (antitrmicos) e hipotermia. Hospital A. Meningitis bacteriana: Tratamiento general: - Canalizacin de va venosa perifrica e hidratacin. - Antitrmicos. - Aislamiento durante las primeras 24 horas o hasta descartar infeccin meningoccica. Tratamiento antibitico: - Tratamiento emprico: Cefotaxima 2 gr/6h ( 200 mg/kg/da) IV o Ceftriaxona a dosis de 2 gr/12h (100 mg/kg/da) IV. En caso de alergia Vancomicina 1 gr/12h o 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV y Aztreonam 1 gr/12 h IV.
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Tratamiento especfico: segn el tipo de germen.
Profilaxis de los contactos (anexo 2): indicada en caso de meningitis por: - Neisseria meningitidis: a familiares y personas en ntimo contacto con el paciente. Se utiliza Rifampicina a dosis de 600 mg/12 horas VO durante 2 das en adultos; 10 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios de 1-12 aos; y 5 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios menores de 1 ao. - Haemophilus influenzae: a personas con contacto directo y diario con el paciente. Rifampicina a dosis de 600 mg/da durante 4 das en adultos y 20 mg/kg/da durante el mismo tiempo en nios. En alergias a Rifampicina se administrar Ceftriaxona, una dosis IM 250 mg en mayores de 12 aos y 125 mg en menores de esa edad o Ciprofloxacino, una dosis oral de 500 mg en adultos. Otras medidas: - Corticoides: Dexamatasona IV 0,15 mg/kg/6h durante 4 das, en caso de hipertensin craneal. - Manitol: se utiliza en caso de hipertensin intraraneal, Manitol 20% a dosis nica de 1 mg/kg IV. - Fenitoina: es til en caso de presentacin de convulsiones a dosis de 18 mg/kg IV. B. Meningitis viral aguda: Tratamiento puramente sintomtico. En situaciones de duda respecto al origen viral del proceso, debe iniciarse un tratamiento antibitico emprico segn se indic. C. Hay situaciones especiales que requerirn tratamientos especficos
Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea: DCCU y Equipos de Emergencias A. Medidas generales: - Incorporar 30 el cabezal. - Asegurar una ventilacin y oxigenacin correctas. - Control de la hipertensin arterial (presin arterial media ptima de 90110 mm). Las cifras elevadas de presin arterial pueden ser reactivas al dolor, hipoxia, a la isquemia cerebral, a la hipertensin endocraneana, etc, por lo que slo se inicia el tratamiento antihipertensivo si las cifras persisten altas tras haber corregido estos factores. La instauracin del tratamiento requiere una vigilancia estricta, ya que una caida tensional importante puede ocasionar disminucin de la perfusin cerebral y empeorar o precipitar el cuadro de isquemia. El frmaco de eleccin ser el Labetalol 50-100 mg en 1 min repitiendo dosis cada 5-10 min, sin pasar de 300 mg.
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- Reposo fsico absoluto. - Drenaje gstrico con sonda nasogstrica en declive si existen nuseas o vmitos. - Drenaje vesical con sonda permanente si la miccin resulta difcil. - Reposo psquico: evitar ruidos y estmulos luminosos. - Analgesia: Dipirona magnsica u Opiceos. - Mantener la volemia: utilizar de preferencia soluciones de glucosa en solucin salina. - Profilaxis del ulcus por estrs: Ranitidina IV, 50 mg/8h.
B. Medidas especficas: Corticoides (Dexametasona): til como antiedematoso cerebral y tambin para paliar la irritacin menngea y proteger el cerebro del vasoespasmo. Dosis inicial de 8 mg IV y de mantenimiento 4 mg/ 6 horas IV.
Hospital A. Medidas generales: Igual que en DCCU y Equipos de Emergencias. B. Medidas especficas: 1. Corticoides (Dexametasona). Dosis inicial de 8 mg IV y de mantenimiento 4 mg/ 6 horas IV. 2. Antagonistas del calcio (Nimodipino): su objetivo es evitar el vasoespasmo. Hay que tener en cuenta que puede causar hipotensin arterial. Debe administarse en bomba de infusin IV y con catter de polietileno, dado que es adsorbida por el plstico, a travs de una va de gran calibre t en T con 1.000 ml de solucin de glucosa al 5%. Debe protegerse de la luz. La dosis inicial (1-2 mg/h, 1 vial tiene 50 ml = 10 mg) es de 6,25 ml/hora durante las dos primeras horas y despus continuar con 12,5 ml/hora si durante esta dos horas no ha presentado hipotensin. Dicha pauta se mantiene como mnimo durante 5 das. 3. Arteriografa para valorar tratamiento quirrgico. 4. Controles a seguir: - Nivel de consciencia segn la escala de Glasgow. - Monitorizacin continua de ECG, hemodinmica y oximtrica. - Balance hidroelectroltico. - Control de glucemia.
Todo paciente con sospecha de meningitis debe ser trasladado urgentemente en ambulancia asistencial con personal facultativo.
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ANEXO I
Causas de Sndrome Menngeo Agudo.
1. Causas infecciosas: Meningitis bacteriana: - Meningococo - Neumococo - Haemophilus influenzae - Bacilos gramnegativos - Streptococcus grupo B - Listeria monocytogenes - Staphylococcus aureus y epidermidis - Mycoplasma pneumoniae Meningitis viral: - Enterovirus (ECHO, coxsackie A y B, polio) - Herpesvirus - VIH - Virus de la parotiditis - Virus de la coriomeningitis linfocitaria Meningitis por espiroquetas: - Treponema pallidum - Leptospiras Meningitis parasitaria: - Amebas - Strongyloides Focos infecciosos paramenngeos: - Absceso cerebral, epidural o subdural - Mastoiditis y sinusitis - Trombosis venosa intracraneal Encefalitis viral: - Endocarditis bacteriana aguda con embolia cerebral 2. Causas no infecciosas: Meningitis de Mollaret Meningitis por drogas Meningitis qumica Neoplasias primarias y metastsicas Quistes epidermoides de las meninges Enfermedad de Behet Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Sarcoidosis Lupus eritematoso sistmico Hemorragia menngea (subdural, epidural, subaracnoidea) Leucoencefalitis hemorrgica aguda Meningismo, delirirum tremens
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ANEXO II
Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis Bacteriana
A efectos de quimioprofilaxis se habr de tener en cuenta: a) Se consideran contactos: - Todas las personas que convivan con el caso ndice. - Todas las que hayan pernoctado en la misma habitacin del caso los 10 das precedentes a la hospitalizacin. - Las personas que hayan tenido contacto directo con las secreciones nasofarngeas del enfermo los 10 das precedentes a la hospitalizacin. b) En guarderas y centros de preescolar (hasta 5 aos de edad): - Todos los nios y personal del aula. - Valorar si actividades en comn en aulas del mismo centro. No se consideran compaeros de autobs, recreos o actividades limitadas en el tiempo. - Si aparece otro caso en otro aula se considerarn como contactos a todos los nios y personal de la guardera o preescolar. c) En centros escolares: - Ante un caso se realizar quimioprofilaxis a los compaeros cercanos en el aula y el comedor. - Si aparece ms de 1 caso en la misma aula se considerarn contactos a todos los alumnos de la misma. - Si aparecen 2 casos en el mismo centro, todos los alumnos de las aulas de donde proceden los casos. - Si aparecen 3 o ms casos en el plazo de un mes, en al menos 2 aulas, se considerarn como contactos todos los alumnos y personal del centro. d) En los internados se considerarn contactos a los vecinos de cama del enfermo.
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Gua Farmacolgica
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Gua Farmacolgica
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I II
Introduccin Farmacos
Anexo 1. Equipos de Infusin Intravenosa Anexo 2. Ritmo de las Infusiones Intravenosas
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Gua Farmacolgica
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I. Introduccin
Esta gua es una sntesis de la farmacologa que se aparece en los captulos anteriores de estos protocolos, con objeto de facilitar el manejo de los frmacos vistos hasta ahora. Los frmacos aparecen por orden alfabtico, y de cada uno de ellos se comentan brevemente sus acciones, presentacin, dosificacin y posologa, as como las precauciones ms importantes que debemos adoptar en su manejo. Cada uno de estos apartados est enfocado en funcin de las patologas tratadas en estos protocolos.
II. Frmacos
1. CIDO ACETIL SALICLICO
Acciones: analgsico, antipirtico, antiinflamatorio no esteroideo y antiagregante plaquetario. Inhibidor de la ciclooxigenasa y por tanto de la sntesis de prostaglandinas. Presentacin: las ms utilizadas son comprimidos de 125, 200 y 500 mg e inyectables de 1,8 g. Dosificacin y posologa: IAM: como antiagregante 200 mg oral. Sndrome febril: como antipirtico 500 mg/4h. Precauciones: contraindicada en alergia a salicilatos y lcera gastroduodenal. Potencia los efectos de los anticoagulantes orales. 2. ADRENALINA
Acciones: catecolamina endgena con acciones estimulantes alfa y beta. Sus acciones farmacolgicas son complejas debido en parte a que dependen de la dosis y en parte a ajustes reflejos circulatorios que pueden atenuar sus efectos directos. Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (1/1.000).
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Dosificacin y posologa: - Asma severo: 0,5 mg s.c. que se puede repetir a los 5 min. Perfusin, diluimos 5 ampollas en 500 cc de suero glucosado 5% a 24 ml/h. - Shock anafilctico: 0,4 cc s.c. que se puede repetir a los 20 min hasta un mximo de tres dosis. Va intravenosa diluir 1 ampolla en 9 cc de suero fisiolgico (1/10.000), administrando 4 cc que se puede repetir cada 10 min hasta un mximo de 3 dosis. - Hipoglucemia: 1 mg al 1/1.000 s.c. Precauciones: no debe mezclarse en su administracin con soluciones alcalinas, nitratos, lidocaina ni aminofilina. Debe conservarse protegido de la luz.
3. ADENOSINA (Adenocor ) Acciones: antiarrtmico que disminuye el automatismo del ndulo sinusal y la conduccin del ndulo AV. Produce vasodilatacin arterial perifrica e hipotensin. Presentacin: ampollas de 2 ml con 6 mg. Dosificacin y posologa: TPSV: bolos rpidos repetidos de 3-6-12 mg. Precauciones: utilizar con cuidado en disfunciones del nodo sinusal. Contraindicado en asma y EPOC avanzada.
4. AMINOFILINA (Eufilina ) Acciones: relajacin de la musculatura lisa bronquial y de los vasos pulmonares por accin directa sobre los mismos y mejora la mecnica respiratoria. Presentacin: ampollas de 240 mg en 10 ml. Dosificacin y posologa: - Asma severo: va intravenosa. Dosis de carga inicial de 6,5 mg/kg en 30 min (2 ampollas en 250 cc de suero glucosado 5%) si no tomaba previamente teofilinas. Si las tomaba a mitad de dosis 3,3 mg/kg (1 ampollla en 250 cc de suero glucosado 5%). Dosis de mantenimiento: 1 ampolla en 500 cc de suero glucosado 5% (0,4 mg/ml) y ajustar dosis segn: - Adultos fumadores y nios: 0,9 mg/kg/h (158 ml/h) - Adultos no fumadores: 0,6 mg/kg/h (105 ml/h) - Adultos con cardiopata: 0,4 mg/kg/h (70 ml/h) - Adultos con hepatopata: 0,3 mg/kg/h (52 ml/h) - Epoc: igual que en el asma. - Edema agudo de pulmn: igual que en el asma. Precauciones: debe utilizarse con precaucin en hepatopatas, epilepsias y durante la lactancia. Su uso no est contraindicado durante el embarazo. Debido
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a las variaciones individuales en la eliminacin de la teofilina, el ajuste posterior de la dosis deber ser individualizado para tratar de conseguir niveles estables de teofilina entre 10 y 20 g/ml. Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.
5. AMIODARONA (Trangorex ) Acciones: disminuye la frecuencia sinusal, prolonga el P.A.T. y la conduccin AV. Presentacin: ampollas de 3 ml con 150 mg. Dosificacin y posologa: Carga de 5-10 mg/kg en 15-20 min que se administra diluyendo 2 ampollas (300 mg) en 50-100 ml de suero fisiolgico. Posteriormente dosis de mantenimiento: 2 ampollas (300 mg) en 250 ml de suero glucosado a pasar en 6-8 horas (a unos 30 ml/h). Precauciones: Potencia la fenitoina, los hipokalemiantes, digital y los anticoagulantes orales. Produce deterioro hemodinmico en ICC. Contraindicado en Torsade Pointes, disfuncin tiroidea, embarazo y lactancia.
6. AMOXICILINA-CLAVULNICO (Augmentine , Clavumox ) Acciones: antibitico betalactmico indicado en infecciones bacterianas que se sospecha estn causadas por grmenes productores de batalactamasas. Presentacin: comprimidos de 500/125 y 875/125 mg, sobres de 250/62,5, 500/125 y 875/125 mg, viales de 500/50, 1.000/200 y 2.000/200 mg. Dosificacin y posologa: en ITRIA 1 gr/8h va oral durante 5-7 das. Precauciones: se contraindica en hipersensibilidad a betalactmicos y en insuficiencia heptica.
7. ATP (Atepodn ) Acciones: similar a la adenosina. Presentacin: ampollas de 10 ml con 100 mg. Dosificacin y posologa: 5-10-20 mg en bolo rpido a dosis progresivas cada 1-2 min. Precauciones: en la disfuncin del nodo sinusal. El dipiridamol alarga su efecto. Contraindicado en Asma y EPOC avanzado.
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8. ATROPINA Acciones: aumenta la conduccin del nodo AV y la frecuencia sinusal. Presentacin: ampollas de 1 ml con 1 mg. Dosificacin y posologa: en bolos de 0,5-1 mg que se puede repetir cada 5 min, en dosis crecientes y con un mximo de 2-3 mg. Dosis menores de 0,5 mg pueden producir bradicardia. Precauciones: en glaucoma y coronariopatias. Se inactiva con el bicarbonato. Contraindicado en bloqueos AV de alto grado y taquiarritmias de QRS ancho.
9. AZITROMICINA (Zitromax ) Acciones: antibitico macrlido. Presentacin: cpsulas de 250 mg, comprimidos de 500 mg, sobres de 150, 200, 250, 500, 1.000 mg. Dosificacin y posologa: en ITRIA 500 mg/24 h va oral durante 3 das. Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos.
10. AZTREONAM (Azactam ) Acciones: antibitico sistmico. Presentacin: ampollas de 0,5, 1 y 2 gr. Dosificacin y posologa: en el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana, como alternativa, en caso de alergia, al tratamiento de primera eleccin: 1 gr/12 h IV. Precauciones: hipersensibilidad al aztreonam.
11. CAPTOPRIL (Capoten , Cesplon ) Acciones: inhibe la enzima convertidora de angiotensina y reduce la resistencia vascular perifrica (dilatacin arteriolar) y reduce la retencin de sodio y agua. En pacientes con insuficiencia cardiaca aumenta el gasto cardiaco, el ndice cardiaco, volumen sistlico. Asmismo disminuye la PCP y la resistencia vascular pulmonar. Presentacin: comprimidos de 25, 50 y 100 mg.
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Dosificacin y posologa: - Crisis hipertensiva: 25 mg va sublingual que se podr repetir a los 30 min. - Edema agudo de pulmn: si existe hipertensin, 25 mg va sublingual. Podr repetirse a los 10-20 min. En normotensos 25 mg/8h va oral. Precauciones: contraindicado en insuficiencia renal e hiperpotasemia, as como en embarazo y lactancia.
12. CEFOTAXIMA (Primafen ) Acciones: antibitico betalactmico del grupo de las cefalosporinas. Presentacin: viales con 250, 500 mg, 1 y 2 gr para tto IV, y de 1 gr para IM. Dosificacin y posologa: en el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana, 2 gr/6h (200 mg/kg/da) va IV. Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactmicos
13. CEFTRIAXONA (Rocefalin ) Acciones: antibitico betalactmico del grupo de las cefalosporinas. Presentacin: viales con 250, 500 mg, 1 y 2 gr para tto IV, y de 250, 500 mg y 1 gr para tto IM. Dosificacin y posologa: en el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana, 2 gr/12h (100 mg/kg/da) va IV. En la profilaxis de la meningitis bacteriana por meningococo y haemophilus, en los casos en que est contraindicada la rifampicina, 250 mg IM en mayores de 12 aos y 125 mg en menores de esa edad. Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactmicos
14. CEFUROXIMA (Zinnat , Selan ) Acciones: antibitico betalactmico del grupo de las cefalosporinas. Presentacin: comprimidos 125, 250, 500 mg, sobres 125, 250, 500 mg. Dosificacin y posologa: en ITRIA 1 gr/12 h va oral durante 5-7 das. Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactmicos.
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15. CIPROFLOXACINO (Baycip , Ciprok ) Acciones: antibacteriano sinttico de amplio espectro, derivado de las quinolonas. Presentacin: comprimidos de 250, 500 y 750 mg. Dosificacin y posologa: - En ITRIA 500 mg/12 h va oral durante 7 das. - En la profilaxis de la meningitis bacteriana por meningococo y haemophilus, en los casos en que est contraindicada la rifampicina, una dosis oral de 500 mg en adultos. Precauciones: contraindicados en hipersensibilidad a quinolonas. Precaucin en alteraciones del SNC (epilpticos, ACV).
16. CLARITROMICINA (Klacid ) Acciones: antibitico del grupo de los macrlidos. Presentacin: comprimidos de 250 y 500 mg, sobres de 250 y 500 mg, suspensin con 125 y 250 mg, viales con 500 mg. Dosificacin y posologa: en ITRIA 250-500 mg/12 h va oral durante 5-7 das. Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos. Contraindicado en administracin concomitante con cisaprida, pimozida y terfenadina.
17. CLORURO MRFICO Acciones: analgsico opiceo con indicacin en el dolor severo. Constituye un tratamiento efectivo del dolor torcico isqumico y del edema agudo de pulmn por sus efectos analgsicos, ansiolticos y hemodinmicos. Presentacin: ampollas de 10 mg en 1 ml (1%). Dosificacin y posologa: (IAM, Clico renal, TEP y EAP) - Dosis inicial IV: diluir 1 ampolla en 9 ml de suero fisiolgico (1ml = 1 mg). Comenzar administrando 2 3 ml de la dilucin IV lentamente y seguir cada 5 min con 1 ml hasta conseguir los efectos deseados, aparicin de efectos secundarios o dosis mxima de 2 3 mg/kg de peso. - Perfusin IV: disolver 4 ampollas de cloruro mrfico en 250 ml de suero glucosado al 5%, y administrar a un ritmo de 5 gotas/min ( 2,4 mg/h). Precauciones: la morfina al igual que otros analgsicos narcticos, es depresor respiratorio. Puede revertirse con naloxona IV (1 ampolla IV cada 2-3 min hasta un mximo de 3). En ancianos, pacientes con insuficiencia renal, heptica o EPOC, reducir la dosis. Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.
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18. CODEINA (Histaverin ) Acciones: opiaceo agonista con efecto analgsico medio y buen antitusgeno. Presentacin: jarabe con 10 mg/5 ml. Dosificacin y posologa: en ITRIA, como antitusgeno 15-30 mg/6 h va oral. nicamente si la tos supone un aumento del trabajo respiratorio, disnea o agotamiento. Precauciones: contraindicado en menores de 2 aos, embarazo y lactancia, depresin respiratoria, crisis asmticas y bronquitis, EPOC e insuficiencia heptica.
19. DEXAMETASONA (Decadran , Fortecortin ) Acciones: del grupo de los glucocorticoides. En el tto del sndrome menngeo tiene efecto antiedematoso cerebral, palia la irritacin menngea y protege el cerebro del vasoespasmo. Presentacin: viales de 4 mg (2 ml) y 40 mg. Dosificacin y posologa: - En el tratamiento de la meningitis bacteriana, a dosis de 0,15 mg/kg (12 mg para un adulto de 70-80 Kg) va IV, que se continuar a las 6 h con 0,15 mg/kg/6h durante 4 das. - En el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea, a una dosis inicial de 8 mg IV y de mantenimiento de 4 mg/6 horas IV. Precauciones: en lcera gastroduodenal, HTA grave, osteoporosis, herpes, micosis sistmica, diabetes y TBC.
20. DIACEPAM Acciones: derivado benzodiacepnico que acta sobre el sistema lmbico, el tlamo y el hipotlamo, produciendo actividad tranquilizante, sedante, miorrelajante, antipsictica y anticonvulsivante. Presentacin: comprimidos de 5, 10 mg; ampollas de 10 mg en 2 ml. Dosificacin y posologa: (convulsiones) - Va endovenosa: diluir 1 ampolla en 8 ml de suero fisiolgico (1mg/ml) y administrar una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad mxima de hasta 2 ml/min (detener la administracin en caso de control de la crisis). Se puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg (3 mg/kg/24 h). - Va rectal: diluir 20 mg de diacepam en 6 cm de suero fisiolgico y colocarlo a 6 cm del ano. De esta forma se alcanzan niveles plasmticos en 10-15 min.
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Como relajantes musculares (traumatismos columna vertebral): 5 mg/8 h va oral. Precauciones: el uso concomitante de barbitricos, alcohol u otros depresores del sistema nervioso central, as como la administracin a un ritmo ms rpido de lo aconsejado aumentan la posibilidad de depresin pulmonar o cardaca con riesgo de apnea. Su uso en pacientes con una EPOC severa est contraindicado. Reducir dosis en ancianos y en hipovolemia. Evitar en embarazadas especialmente durante el primer trimestre. El flumazenilo (Anexate) es el antagonista de las benzodiacepinas.
21. DICLOFENACO Acciones: antiinflamatorio no esteroideo con efecto fundamentalmante antiinflamatorio y analgsico y menos antipirtico. Presentacin: comprimidos de 50 mg y retard de 75 y 100 mg, ampollas de 75 mg. Dosificacin y posologa: - En el dolor asociado a clico renal 75 mg/24 h IM IV; 50 mg/8h va oral en episodios leves y tratamiento postcrisis. - En ITRIA, asociado a paracetamol, 50 mg/8h va oral. Precauciones: contraindicado en lcera gastroduodenal y en hipersensibilidad a diclofenaco sdico. Precaucin en pacientes asmticos en los que algn antiinflamatorio no esteroideo a desencadenado ataques de asma, urticaria o rinitis alrgica.
22. DIGOXINA Acciones: digitlico de accin rpida inotropo +, cronotropo -, y enlenteca la conduccin AV. Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,25 mg. Dosificacin y posologa: dosis de carga de 0,25-0,50 mg (1-2 ampollas) directos seguido de 0,25 mg (1 ampolla) cada 4-6 horas. Mximo 1 mg (4 ampollas). Precauciones: en hiperpotasemia e insuficiencia renal. Contraindicada en taquiarritmia QRS ancho con sospecha de WPW. Signos de toxicidad: bradicardia, bloqueos, ESV, bigeminismo y TV.
23. DOBUTAMINA (Dobutrex ) Acciones: es una catecolamina sinttica con potente efecto inotrpico que aumenta el gasto cardiaco sin aumentar significativamente la frecuencia ni el
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consumo de oxgeno miocrdico, al no inducir la liberacin de norepinefrina endgena. Provoca por tanto un equilibrio entre el suministro y la demanda de oxgeno por el miocardio ms favorable que el conseguido por la dopamina. Presentacin: ampollas de 250 mg en 20 ml. Dosificacin y posologa: (IAM, Shock y EAP) Los valores usuales estn entre 5-20 g/kg/min. Se administra en perfusin IV diluyendo 250 mg (1 ampolla) en 250 ml de suero glucosado al 5% (1mg/ml). Comenzar la infusin a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h). Incrementar gradualmente en funcin de la tensin arterial, gasto cardiaco y diuresis hasta un mximo de 28 gotas/min (84 ml/h). Precauciones: en estenosis subartica hipertrfica idioptica utilizar con gran cuidado o evitar. Corregir hipovolemia antes del tratamiento. Su uso est indicado solo si la tensin arterial sistlica es igual o mayor a 90 mmHg. Utilizar la dosis efectiva ms pequea. Los parmetros hemodinmicos debern ser estrechamente vigilados mientras dure la perfusin. Efectos secundarios como la hipertensin, taquicardia, extrasstoles, nauseas, cefalea, dolor torcico, palpitaciones, disnea, nerviosismo, taquicardia, dado que la vida media de la dobutamina es de 2 min, al disminuir el ritmo o suspender la infusin, se corrigen (suspender gradualmente). No se recomienda mezclarla con otros medicamentos en la misma solucin (posibles incompatibilidades). Para su uso es conveniente tener monitorizacin ECG. Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.
24. DOPAMINA. Acciones: Es una catecolamina natural con potente efecto inotrpico positivo precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenrgicos dependiendo de la dosis. Presentacin:Ampollas de 200 mg en 10 ml. Dosificacin y posologa:Entre 1-20 g/kg/minuto segn el efecto que se pretenda conseguir - A dosis bajas, entre 1-2 g/kg/minuto, aumenta el flujo cortical renal y la diuresis (dosis dopaminrgicas). - Entre 2-10 g/kg/minuto, aumenta la contractilidad cardiaca y el volumen/ minuto sin variacin significativa de la frecuencia cardiaca ni de las resistencias perifricas (dosis ). - A partir de 10 g/kg/minuto, el efecto vasoconstrictor se hace progresivamente evidente(dosis alfa). Posologa: Perfusin I.V.: Diluir 200 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (concentracin 0.8 mg 1 m 1 ). Dosis presora de l0 g/kg/minuto para un adulto de 70 Kg.) Comenzar infusin de la solucin a un ritmo de 20 gotas/minuto (60 ml/hora). Incrementar gradualmente en funcin de la tensin gasto, cardiaco y diuresis.
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Precauciones: Contraindicado en pacientes con feocromocitoma o en taquiarritmias no corregidas. Corregir hipovolemia antes del tratamiento. La Dopamina puede producir necrosis en el tejido cutneo (evitar extravasaciones). Debe retirarse gradualmente para evitar la aparicin de hipotensiones. Las dosis en pacientes que estn recibiendo tratamiento con antidepresivos IMAO, o lo han recibido hasta das antes, deben ser considerablemente reducidas (hasta una dcima parte o menos). No usar conjuntamente fenitoina por riesgo de convulsiones e hipotensin arterial.
25. ERITROMICINA (Pantomicina ) Acciones: antibitico del grupo de los macrlidos. Presentacin: comprimidos de 500 mg, sobres de 250, 500 y 1.000 mg, suspensin con 250 y 500 mg. Dosificacin y posologa: en ITRIA 500-1.000 mg/6 h va oral durante 5-7 das. Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos.
26. FENITOINA Acciones: Es un anticonvulsivante con indicacin en las crisis convulsivas que no se han podido controlar con el uso de benzodiacepinas o lidocaina. Es tambin un antiarrtmico clase Ib, de eleccin en el tratamiento de las arritmias ventriculares de la intoxicacin digitlica. Presentacin: Ampollas de 250 mg en 5 ml. Dosificacin v posologa: - Dosis de carga: (18 mg/kg). Para un paciente de 70 Kg. se diluyen 5 ampollas de fenitoina en 150 ml de suero fisiolgico a un ritmo de 100 gotas/minuto. - Dosis de mantenimiento: (6 mg/Kg/24 horas). Para un paciente de 70 Kg. se diluyen 2 ampollas de fenitoina en 500 ml de suero fisiolgico a un ritmo de 6 gotas/minuto. Monitorizar niveles sricos (valores normales: 10-20 g/ml). Precauciones: Contraindicada en casos de bradicardia sinusal, bloqueo A-V de 2 y 3 grado o en crisis de Stoke-Adams. La administracin de fenitoina debe hacerse lentamente, siendo siempre inferior a 50 mg/minuto para el adulto. Por sus efectos adversos (bloqueo AV, bradicardias, hipotensin) deber administrarse siempre bajo control electrocardiogrfico. Usar siempre en soluciones no glucosadas para evitar su precipitacin.
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27. FENOTEROL + BROMURO DE IPATROPIO (Berodual ) Acciones: Es una mezcla de dos frmacos, uno simpaticomimtico (beta 2 selectivo) y el otro anticolinrgico, que en la crisis asmtica supuestamente tiene la ventaja de poder actuar cuando los receptores se encuentran bloqueados. Presentacin: - Aerosol dosificador: con una dosis de 0,05 mg de Fenoterol + 0,02 de Bromuro de Ipatropio por puff. - Solucin para nebulizacin : 1 ml de solucin contiene 0,5 mg de Fenoterol + 0,25 de Bromuro de Ipatropio. Dosificacin y posologa: - Aerosol dosificador: 4 a 8 inhalaciones usando siempre cmara espaciadora. La dosis se puede repetir en la primera hora cada 20 minutos hasta conseguir efectos deseados o un mximo de 3 dosis. - Nebulizacin : Diluir 0,1 - 0,2 ml de la solucin para nebulizacin en 3 ml de suero fisiolgico, y administrar con un caudal de oxgeno de 6-8 litros/minuto. Precauciones: Evitar que el producto, al ser nebulizado, entre en contacto con la mucosa de los ojos.
28. FLUMACENILO (Anexate ) Acciones: Es un frmaco inhibidor de las benzodiazepinas. Tras su inyeccin intravenosa y en el plazo de 30 - 60 segundos invierte rpidamente los efectos hinoptico-sedantes de las benzodiacepinas, aunque pueden reaparecer stos de forma gradual pasado un tiempo. Presentacin:Ampollas de 0,5 mg en 5 ml. Ampollas de 1 mg en 10 ml. Dosificacin y posologa: Debe administrarse endovenoso lentamente. - Dosis inicial, en bolo I.V.: Comenzar por 0,3 mg y si al cabo de 2 minutos no se ha obtenido el grado de consciencia deseado, repetir bolos de 0,3 mg hasta obtener resultado satisfactorio o dosis mxima de 2 mg (max. 7 dosis). - Continuar con Perfusin: Diluir 2,5 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% y pasar a un ritmo de 6 gotas/minuto (18 ml/hora = 0,18 mg/hora) Precauciones: En caso de producirse por su empleo fenmenos de privacin inesperados tratar, inyectando lentamente por va IV diazepam o midazolam.
29. HIDRALACINA (Hidrapres ) Acciones: Es un antihipertensivo con efecto vasodilatador arteriolar, aumenta el gasto cardiaco y el consumo miocrdico de oxgeno, e induce taquicardia refleja. Su utilizacin esta hoy da casi exclusivamente reservada al tratamiento de las emergencias hipertensivas inducidas por embarazo.
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Presentacin: En ampollas de 20 mg en 1 ml. Dosificacin y posologa: - Dosis inicial, I.V.: Administrar una dosis entre 5 - 10 mg. Repetir si a los 20 minutos no se han conseguido efectos deseados o hasta alcanzar dosis mxima de 40 mg. - Dosis de mantenimiento: Continuar con 10 mg cada 4/6 horas. Precauciones : Manejar con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica, en tratamiento con IMAO. Reducir dosis en pacientes con insuficiencia renal. Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.
30. IPRATROPIO, Bromuro de. (Atrovent ) Acciones: Es un derivado sinttico de la atropina, que tiene un potente efecto anticolinrgico. Su utilizacin en la crisis asmtica, parece conseguir una broncodilatacin adicional, cuando se ha llegado a la dosis mxima de los beta-adrenrgicos o han aparecido los efectos secundarios de los mismos. Presentacin: Inhalador pulverizado a dosis de 0,02 mg por puff . Solucin para aerosol: solucin monodosis de 250 y 500 mcg. en 2 ml. Dosificacin y posologa: - Inhaladores: Se administran 4-6 inhalaciones utilizando cmara espaciadora. - Aerosolterapa: Utilizar un envase monodosis de 500 mcg. Se puede administrar junto con beta-adrenrgicos. Utilizar una nueva dosis si no se consiguen los efectos esperados. Flujo de oxgeno de 6-8 litros/m.
31. Isoproterenol (Aleudrina ) Acciones: aumenta el automatismo a todos los niveles. Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,2 mg. Dosificacin y posologa: perfusin a 1-3 gr/min. Se puede aumentar hasta 20 gr/min. Se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5%. 1 ml=4gr. Precauciones: aumenta el consumo de oxgeno por el miocardio, es arritmognico. No usar va IV directa.
32. LABETALOL (Trandate ) Acciones: Es un frmaco que acta sobre el sistema cardiovascular, con la caracterstica de inhibir al mismo tiempo los receptores adrenrgicos alta y beta. Se produce por tanto vasodilatacin y disminucin de las resistencias vasculares perifricas, sin alteraciones significativas del ritmo o del gasto cardiaco.
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Presentacin: Ampollas de 100 mg en 20 ml. Dosificacin y posologa: - Dosis inicial I.V: Administrar entre 50-100 mg lentamente, durante al menos un minuto. Repetir si fuera necesario dosis de entre 50-80 mg cada 510 minutos hasta alcanzar una dosis mxima de 300 mg. - En perfusin: (como tratamiento de episodios hipertensivos no cardiolgicos) Diluir una ampolla de 100 mg en 100 ml de suero glucosado al 5% y pasar a un ritmo de 2 mg/minuto, (140 gotas/minuto) hasta que se obtenga una respuesta satisfactoria. Luego detener la infusin. La dosis eficaz suele ser generalmente de 50 - 200 mg. Precauciones: Contraindicado en pacientes con trastornos de conduccin A-V, asma bronquial, EPOC, shock cardiognico e ICC. Los pacientes deben recibir el tratamiento en posicin supina, evitando que se levanten hasta pasadas 3 horas ya que se pueden producir hipotensiones posturales.
33. LIDOCAINA. (Lincaina ) Acciones: Es un medicamento utilizado como anestsico local (poco en la actualidad), antiarritmico (en el caso de arritmias ventriculares) y anticonvulsivante (en donde su empleo hay que tenerlo en cuenta en crisis refractarias al tratamiento convencional y cuando el uso de las benzodiacepinas esta contraindicado como en el caso de un EPOC.) Presentacin: Viales de 50 ml al 5% con 2,5 gramos (50 mg/ml). Viales de 10 ml. al 5% con 500 mg (50 mg/ml). Dosificacin y posologa: - Dosis inicial: Administrar 1,5 mg/kg (100 mg=2ml) en bolo endovenoso, que puede repetirse en caso de no alcanzar el efecto deseado, a mitad de dosis, es decir 50 mg (1 ml). - Perfusin: Seguir con una perfusin que se obtendr diluyendo 40 ml de Lidocaina (2 gramos) en 500 ml de suero fisiolgico (concentracin 4 mg/ml). Administrar a un ritmo de entre 15-20 gotas/minuto (45-60 ml/hora). Precauciones: Los pacientes pueden sufrir hipotensin arterial, nauseas, ansiedad, desorientacin y convulsiones, cuando se emplea a altas dosis. Este frmaco debe conservarse protegido de la luz. 34. MANITOL Acciones: Es un potente diurtico osmtico que acta favoreciendo el paso de agua desde el cerebro al torrente circulatorio, produciendo una disminucin de la presin intracraneal en pocos minutos y cuyos efectos duran aproximadamente una hora.
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Presentacin: En solucin para inyeccin de 250 o 500 ml, conteniendo 20 gr de Manitol por cada 100 ml. Dosificacin y posologa: (En TCE para control de la PIC) - Dosis inicial: 1 g/kg I.V. de la solucin de manitol al 20 %, a pasar en 20 minutos. Pasar 350ml (70gr) de la solucin de Manitol. - Dosis de mantenimiento: es de 0,25 - 0,50 gr/kg cada 4-6 horas. Precauciones: Al comenzar su uso, se puede producir un discreto aumento de la presin arterial previo, al inicio de la diuresis. Su uso est contraindicado en pacientes con signos de shock hipovolmico. Manejar con precaucin en pacientes con hematoma intracerebral. La solucin de manitol al 20 % puede cristalizar, en cuyo caso se recomienda calentar el frasco al b.m. hasta redisolucin.
35. MEPERIDINA. (Dolantina ) Acciones: Es un analgsico agonista opiaceo que carece de efectos ansiolticos y vasodilatadores. Al tener un efecto vagoltico, su indicacin preferente es en el Infarto Agudo de Miocardio inferior y posterior cuando adems cursan con vagotona, y en los casos de bloqueo o bradicardia. Est contraindicado en caso de fluter y fibrilacin auricular. Presentacin: Ampollas de 100 mg en 2 ml. Dosificacn y posologa: Entre 0,5-2 mg/kg (25-100 mg). Administrar 25mg IV cada 5-10 minutos hasta conseguir control del dolor o dosis mxima de 100 mg. Diluir 1 ampolla en 8 ml de suero fisiolgico (10 mg=l ml) y administrar en bolos lentos de 2,5 ml cada 5-10 minutos. Precauciones: Similares a las de la morfina.
36. METAMIZOL. (Nolotil ) Acciones: Es una pirazolona con efecto tanto analgsico como antitrmico. Presentacin: Ampollas de 2 gr en 5 ml. Dosificacin y posologa: I.V. entre 0,5 - 2 gr/8 - 24 horas. En el manejo del clico renoureteral: - Dosis endovenosa: Diluir 2 gr en 50 ml de suero glucosado al 5 % y pasarlo en 10 minutos. Precauciones: Esta contraindicado en anemia aplsica o agranulocitosis de causa toxicoalergica. Potencia la accin de los dicumarnicos. Hay una reduccin mutua de sus efectos con los barbitricos y con la fenilbutazona. Usar con precaucin en
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el primer trimestre del embarazo. Durante su administracin pueden aparecer nauseas, sofoco, palpitaciones, hipotensin, pero parece estar frecuentemente en relacin con la velocidad de infusin.
37. METILPREDNISOLONA. (Urbasn , Solumoderin ) Acciones: Es un asteroide, del grupo de los glucocorticoides sintticos, con potente efecto antiinflamatorio. Presentacin: Urbasn : Viales de 20, 40, 250 mg. Solumoderin : Viales de 40, 125, 500, 1000 mg. Dosificacin y posologa: (En el manejo de la lesin aguda de mdula espinal) Dosis inicial IV: 30 mg/Kg de peso a pasar en 1 hora. Diluir la dosis correspondiente en 100 ml de Glucosado al 5 % y pasar en 1 hora. Dosis de mantenimiento: Perfusin de 5,4 mg/Kg/hora que se mantendr durante 23 horas. Diluir la dosis correspondiente ( 8.700 mg aprox. para una persona de 70 Kg ) en 500 ml de glucosado al 5 % y pasar a un ritmo de 7 gotas/minuto ( 21 ml/hora). No utilizar esa va para aadir ningn otro frmaco. En insuficiencia respiratoria: 1 mg/kg IV o IM. Precauciones: El tratamiento debe iniciarse antes de 8 horas de producirse la lesin. Controlar su uso en hipertensos ya que pueden provocar una retencin hidrosalina que descompense su T.A. Controlar su uso en diabticos ya que alterar sus cifras de glucemia. Se han descrito casos de bradicardia durante o despues del tratamiento a altas dosis, pero parecen relacionarse con la velocidad de la infusin. Pueden aparecer trastornos de tipo psiquitrico durante el tratamiento.
38. MIDAZOLAN. (Dormicum ) Acciones: Es un derivado benzodiacepnico de accin corta. Puede ser administrado por va IM. Presentacin:Ampollas de 5mg en 5ml. ( ml = 1 mg). Ampollas de 15 mg en 3 ml. (1 ml = 5 mg). Dosificacin y posologa: Entre 0,025 - 0,3 mg/kg (1,75 - 21 mg). En el manejo de una crisis convulsiva: - Dosis inicial IV: Administrar dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un pac. de 70 Kg). - Dosis de mantenimiento: Diluir 10 ampollas (150 mg) en 500 ml de suero fisiolgico, y pasar a un ritmo entre 2,5-10 mg/hora (8-33 ml/h = 3-11 gotas/min.).
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Precauciones: Diluir para su uso la ampolla de 3 ml (15 mg) en 12 ml de suero fisiolgico con lo que obtendremos una concentracin de 1 mg/1 ml, lo que se facilita la dosificacin. El flumacenilo actua como su antagonista. Usar con precaucin en pacientes con EPOC. Reducir dosis en ancianos.
39. NALOXONA. Acciones: Es un frmaco antagonista opiceo puro derivado de la oximorfona. Puede emplearse tanto para la reversin total o parcial, como para el diagnstico de la depresin inducida por narcticos. Presentacin: Ampollas de 0,4 mg en 1 ml (400 g en 1 ml) Dosificacin y posologa: Dosis inicial en bolo I.V.: 0,01 mg/Kg de peso (10 gr/Kg). Inyectar 0,7 mg = 700 g. Esta dosis puede repetirse con un intervalo de 2-3 minutos hasta encontrar respuesta deseada o alcanzar dosis mxima de 2mg. (2.000 .). Si no hay respuesta, excepto en intoxicaciones por pentazozina o dextropropoxifeno que podran necesitarse dosis mayores, el diagnstico de intoxicacin por opioides, habr de ser cuestionado. Precauciones: Deber tenerse presente que la duracin de la accin de algunos narcticos puede ser superior a la de la Naloxona, por lo que puede ser necesaria la observacin de estos pacientes. La reversin demasiado rpida de pacientes que tengan dependencia a narcticos puede causar un sndrome de abstinencia aguda.
40. NIMODIPINO (Nimotop ) Acciones: Antagonista del calcio. En el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea su objetivo es evitar el vasoespasmo. Presentacin: vial (frasco infusor) de 10 mg en 50 ml. Dosificacin y posologa: la dosis inicial es de 6,25 ml/hora (1-2 mg/h) durante las dos primeras horas y despus continuar con 12,5 ml/hora, si durante esta dos horas no ha presentado hipotensin. Dicha pauta se mantiene como mnimo durante 5 das. Debe administarse en bomba de infusin IV y con catter de polietileno, dado que es adsorbida por el plstico, a travs de una va de gran calibre t en T con 1.000 ml de solucin de glucosa al 5%. Precauciones: puede causar hipotensin arterial. Debe protegerse de la luz.
41. NITROPRUSIATO. Acciones: El nitroprusiato sdico es un frmaco de potente accin vasodilatadora
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perifrica, con efectos sobre los msculos lisos venosos y arteriales, que aparecen casi inmediatamente y cesan al cabo de algunos minutos de interrumpida la infusin. Su efecto reduce la presin arterial y la resistencia arterial perifrica y aumenta la capacidad venosa, y por tanto la precarga. Presentacin: Viales de 50 mg para mezclar en 5 ml de disolvente especial. Dosificacin y posologa: Dosis teraputica media 0,5 - 8 g/Kg/minuto. La administracin de este frmaco debe realizarse mediante un sistema de infusin que garantice una velocidad de flujo precisa. Diluir un vial de 50 mg en 500 ml de suero glucosado al 5% (concentracin 100 g/ml) y comenzar su administracin a un ritmo de 20-30 gotas 1 minuto. Este ritmo correspondera a una dosis de 0,5 g/kg/minuto en un paciente de 70 Kg. Precauciones: Durante la administracin de nitroprusiato, lo mismo que para aumentar la dosis teraputica, habr que efectuar una frecuente evaluacin de los parmetros hemodinmicos. La solucin de nitroprusiato una vez preparada es fotosensible, por lo que debe ser inmediatamente utilizada y protegida de la luz con papel de aluminio o similar. Esta solucin al prepararse puede tener un tinte ligeramente marrn. No suspender bruscamente su administracin.
42. NITROGLICERINA. (Solinitrina I.V. ) Acciones: Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de un episodio de angina de pecho tanto en reposo como en ejercicio, en la insuficiencia de ventrculo izquierdo (E.A.P) sobre todo en pacientes con patologa cardiaca isqumica, y en el I.A.M., siempre que la tensin arterial sistlica est por encima de 90 mmHg, y la diastlica est por encima de 50 mmHg. Presentacin:Ampollas de 5 mg en 5 ml. Ampollas de 50 mg en 10 ml. Dosificacin y posologa: Dosis teraputica entre 0,1 - 4 g/Kg/minuto. Administrar por va endovenosa en infusin continua comenzando con una dosis de 20 g/minuto. Incrementar 10 g/minuto cada 10 minutos hasta alcanzar dosis mxima de 200 g/minuto, control de los sntomas o aparicin de efectos secundarios. Perfusin I.V.: Diluir 15 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (concentracin 60 g/ml. Comenzar con un flujo de 7 gotas/minuto (21 ml/hora) aumentando cada 10 minutos en 3 gotas/minuto. Dosis mxima de 70 gotas/minuto (210 ml/hora). Precauciones: Esta contraindicado en : - Angina causada por miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica severa o estenosis mitral. - Taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva. - Hipovolemia y/o hipotensin. - I.A.M. de ventrculo derecho.
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Evitar el uso de envases de plstico al disolver en los goteros, ya que la nitroglicerina se puede unir a este envase en un 80%. No mezclar con otros frmacos. 43. OFLOXACINO (Surnox ) Acciones: antibacteriano sinttico de amplio espectro, derivado de las quinolonas. Presentacin: comprimidos de 200 mg, viales de 2,2 mg. Dosificacin y posologa: en ITRIA 400 mg/12 h va oral durante 7 das. Precauciones: contraindicados en hipersensibilidad a quinolonas. Precaucin en alteraciones del SNC (epilpticos, ACV).
44. PARACETAMOL (Dolostop , Efferalgan , Termagil ) Acciones: analgsico antipirtico. Presentacin: comprimidos de 500, 650 y 1.000 mg. Dosificacin y posologa: 650-1000 mg/4-6 horas como antipirtico y 1 gr/68h como analgsico, con una dosis mxima de 4 gr. al da Precauciones: es hepatotxico por lo que no se deben sobrepasar las dosis mximas.
45. PENTAZOCINA. (Sosegn ) Acciones: Es un potente analgsico perteneciente a la serie de los derivados del benzomorfano Presentacin: Ampollas de 30 mg en 1 ml. Dosificacin y Posologa: La dosis habitual es de 30 mg por va SC, IM o IV en infusin lenta. Esta dosis podr repetirse cada 3-4 horas si fuese necesario. Dosis mxima 300 mg/24 horas. Precauciones: Al tener efectos antagonistas, su administracin en pacientes sometidos a tratamiento con opiceos puede provocar un sndrome de abstinencia No debe administrarse a pacientes tratados con IMAO.
46. PROCAINAMIDA. (Biocoryl ) Acciones: Antiarrtmico que disminuye la excitabilidad de la clula miocrdica.
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Presentacin: ampollas de 10 ml con 1 gr (1 ml = 100 mg). Dosificacin y posologa: - Carga: 1 ml (100 mg) en 5 min. Que se puede repetir. - Perfusin: 2-5 mg/min. Dilucin 1 amp + 250 ml de SG 5% (1 ml = 4 mg). 2 mg/min = 0,5 ml/min = 30 ml/h 4 mg/min = 1 ml/min = 60 ml/h Necesita monitorizacin continua ECG y de TA. Suprimir si: desaparece la arritmia, dosis mxima de 1 gr o toxicidad (ensanchamiento QRS 50% del basal y/o hipotensin severa mantenida). Precauciones: prolonga QRS, QT, PR y disminuye la conduccin intraventricular. Contraindicado en bloqueos AV de alto grado y en ICC grave e IAM.
47. PROPAFENONA. (Rytmonorm ). Acciones: antiarrtmico Presentacin: ampollas de 20 ml con 70 mg (3,5 mg/ml). Dosificacin y posologa: - Carga: 1-2 mg/kg en 10 min.(1 amp IV en no menos de 5 min.) - Perfusin: 0,5-1 mg/min. 2 amp (140 mg = 40 ml) + 60 ml de SG 5% (extraer 40 cc de 100 ml de SG 5%). 0,5 mg/min = 21 ml/h. 1 mg/min = 42 ml/h. Contraindicaciones: ICC grave, hipotensin, EPOC avanzado, disfuncin sinusal.
48. RANITIDINA (Zantac , Coralen ) Acciones: anticido antagonista H2. Se emplea en la profilaxis del ulcus por estrs (tratamiento del sndrome menngeo). Presentacin: cpsulas de 300 mg, grageas de 600 mg y suspensin (5 ml=100 mg). Dosificacin y posologa: 50 mg/8h va IV. Precauciones: hipersensibilidad.
49. RIFAMPICINA (Rifaldin ) Acciones: quimioterpico indicado en la profilaxis de la meningitis bacteriana por meningococo y haemophilus. Presentacin: ampollas de 5 ml con 50 mg.
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Dosificacin y posologa: - Neisseria meningitidis: a familiares y personas en ntimo contacto con el paciente. Se utiliza a dosis de 600 mg/12 horas VO durante 2 das en adultos; 10 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios de 1-12 aos; y 5 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios menores de 1 ao. - Haemophilus influenzae: a personas con contacto directo y diario con el paciente. A dosis de 600 mg/da durante 4 das en adultos y 20 mg/kg/da durante el mismo tiempo en nios. Precauciones: hipersensibilidad, hepatpatas y embarazadas.
50. SALBUTAMOL.(Ventoln ). Acciones: Es un frmaco agonista selectivo de los receptores beta 2. Como todos los frmacos de este grupo es un potente broncodilatador. Presentacin: - Inhalador: Aerosol de polvo micronizado con 0,1 mg por puff. - Inyectable: Ampollas de 0,5 mg en 1 ml. - Solucin para aerosol: al 0,5%. Dosificacin y posologa: En el manejo de la agudizacin del asma y en la EPOC. - Aerosolterapia (episodios moderados): Diluir 1 ml de la solucin al 0,5% en 4 ml de suero fisiolgico y administrar a un flujo de oxgeno en mascarilla de 6 - 8 litros /minuto (usar mascarilla de aerosolterapia). Pasados 20 minutos de su finalizacin se puede repetir esta dosis si no se ha alcanzado efecto deseado. - Inhalador (episodios moderados): Dos inhalaciones cada 5 minutos hasta obtener respuesta o dosis mxima de 8 inhalaciones. Usar siempre cmara espaciadora. - Inyectable (episodios severos): Va subcutnea: Inyectar 0,25 - 0,5 mg pudiendo repetir la dosis si a los 5 minutos no hay respuesta. Va endovenosa: Diluir 0,5 mg (1 ampolla) en 100 ml de suero glucosado al 5 % y pasar a una velocidad de 1 ml/kg/10 minutos. Precauciones: El uso de la va endovenosa requiere tener previamente al paciente monitorizado.
51. SULFATO DE MAGNESIO. (Sulmetin ) Acciones: indicado en Torsade de Pointes. Presentacin: ampollas de 10 ml con 1,5 mg.
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Dosificacin y posologa: - Carga: 1-2 gr en 100 ml S. Fisiolgico a pasar en 2-3 min. - Perfusin: 3-20 mg/min en 24 h. Diluir 5-6 amp en 250 cc de SG 5% /12 h. Precauciones: en bloqueos A-V, tratados con digital, EPOC grado funcional avanzado. 52. TRAMADOL. (Adolonta Tralgiol ) Acciones: Es un analgsico opiceo indicado para dolor moderado a severo, que carece de efecto depresor respiratorio. Presentacin:Ampollas de 100 mg en 2 ml. Dosificacin y posologa: - Dosis inicial.: Comenzar con 100 mg IM o IV (en infusin lenta), pudiendo repetir cada 15-20 minutos dosis de 50 mg hasta obtener efecto deseado o alcanzar dosis mxima de 250 mg. - Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8 horas. - Dosis mxima 400 mg / 24 horas Precauciones: Est contraindicada su administracin simultanea con IMAO. No administrarlo durante embarazo y lactancia por falta de experiencia. Si se origina depresin respiratoria, tratar con naloxona.
53. VANCOMICINA (Diatracin ) Acciones: antibacteriano glicopptido, indicado en el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana, en caso de contraindicacin de los antibiticos de primera eleccin. Presentacin: viales de 500 mg y de 1 gr. Dosificacin y posologa: 1 gr/12h o 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV. Precauciones: hipersensibilidad.
54. VERAPAMIL. (Manidn ) Acciones: disminuye la conduccin en el nodo A-V. Presentacin: ampollas de 2 ml con 5 mg. Dosificacin y posologa: Perfusin de 5 mg en 100 ml de S. Fisiolgico a pasar en 5-10 min (1 mg/min). Se puede repetir a los 5-10 min. Precauciones: ICC severa (ms si asociado a beta bloqueantes). Contraindicado en bloqueos A-V de alto grado y en taquiarrtmias de QRS ancho.
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NOTA : Las dosis totales, salvo indicacin de lo contrario estn calculadas para adultos de 70 Kg de peso.
ANEXO I
Equipos de Infusin Intravenosa
Sistema convencional: 20 gotas = 1 ml (aproximadamente, dependiendo de la viscosidad de la solucin). Microgotero : 60 gotas = 1ml (aproximadamente, dependiendo de la viscosidad de la solucin).
ANEXO II
Ritmo de las Infusiones Intravenosas
Horas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ml ( mililitros ) 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 Gotas/minuto 166=500ml 83=250ml 55=166ml 41=125ml 33=100ml 27=83ml 23=71ml 20=62,5ml 18=55,5ml 16=50ml 15=45ml 13=41ml
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Transporte Primario y Urgente del Paciente Crtico
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I II
Introduccin
Tipos de Transporte Sanitario

Repercusiones del Transporte Terrestre Repercusiones del Transporte Areo
III Fisiopatologa del Transporte Sanitario
IV Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante V Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado
Informacin Historia Clnica Tcnicas Traslado a la Ambulancia Colocacin del Paciente
VI Monitorizacin Durante el Traslado

Realizacin del Transporte Vigilancia Control de Problemas Fallecimiento Durante el Traslado
VII Transferencia y Disponibilidad

Transferencia del Paciente al Centro Asistencial Situacin de Disponibilidad
Anexo 1. Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario 9 Anexo 2. Seleccin del Vehiculo de Transporte Sanitario Segn la Distancia a Recorrer 10 Anexo 1. Posibilidades de Colocacin del Paciente para el Traslado 10
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I. Introduccin
Transporte sanitario es aqul que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria, en vehculos especialmente acondicionados al efecto (B.O.E.. 241 de 1990). Tipos de Transporte Sanitario: 1. Segn la urgencia vital del paciente: 1.1. Emergentes: prioridad absoluta, debe realizarse sin demora debido al riesgo vital que supone para el paciente una demora en su diagnstico y tratamiento. 1.2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero cuya asistencia puede demorarse minutos u horas. 1.3. Demorables: no se precisa de una activacin inmediata y pueden programarse. 2. Segn el medio de transporte: 2.1. Terrestre: ambulancias. 2.2. Areo: helicptero o avin sanitario. 2.3. Martimo: embarcacin rpida, barco-hospital. 3. Segn la medicalizacin: 3.1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte de pacientes en camilla y no tendrn que estar especficamente acondicionadas ni dotadas para la asistencia mdica en ruta. Personal: conductor con formacin en transporte sanitario con o sin ayudante. Aqu se incluir a las ambulancias de Cruz Roja sin personal sanitario. Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sistema de ventilacin manual, sistema de aspiracin de secreciones, dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios y material de soporte vital bsico. 3.2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permitir asistencia tcnico-sanitaria en ruta.
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3.2.1. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar soporte vital bsico (sin personal facultativo) o UVI-mvil. Personal: conductor con formacin en transporte sanitario y al menos otra persona con formacin adecuada. Equipamiento sanitario: instalacin fija de oxgeno, respirador, ventilador manual tipo baln, equipo de aspiracin elctrico, juegos de tubos endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilacin, material fungible de apoyo a la ventilacin, maletines de resucitacin cardiopulmonar, monitor-desfibrilador, dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa, material fungible para puncin y canalizacin percutnea intravenosa, esfigmomanmetro, fonendoscopio, linterna de exploracin, material de inmovilizacin, material quirrgico, material de cura, equipos de sondaje y drenaje, recipiente frigorfico o isotermo y medicacin adecuada. (Real Decreto 619/1998 de 17 de abril). 3.2.2. Ambulancia asistenciales destinadas a proporcionar soporte vital avanzado (equipos de emergencias): Personal: - Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de enfermos crticos. - DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos. - Tcnico en transporte sanitario: capacitado para controlar y mantener el vehculo y el equipamiento sanitario bsico, trasladar al paciente a los centros sanitarios y realizar cuidados de asistencia extrahospitalaria. Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1. 3.4. Helicptero sanitario medicalizado Personal: - Piloto y mecnico. - Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de enfermos crticos. - DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos. Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1. 3.5. Avin sanitario 4. Segn el objetivo del transporte: 4.1. Primario: desde el lugar en que se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el hospital. 4.2. Secundario: desde un centro sanitario a otro. 4.3. Terciario: dentro del propio centro hospitalario. Para una buena gestin del transporte sanitario deben existir Centros de Coordinacin capaces de planificar o programar los servicios de transporte sanitario. Anexo 1.
A efectos de entrada al protocolo todo paciente que necesite transporte urgente o emergente (paciente crtico), fundamentalmente terrestre, con cualquier tipo de medicalizacin y primario.
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III. Fisiopatologa del Transporte Sanitario
Adems del fuerte impacto psicolgico en los pacientes conscientes y de la posibilidad de cinetosis, durante el transporte sanitario hay elementos externos que van a actuar sobre el paciente, el personal que le atiende e incluso el material utilizado. Estos factores pueden producir, en las personas enfermas o lesionadas, cambios fisiolgicos que pueden determinar un agravamiento de su estado. Repercusiones del Transporte Terrestre Efectos de la aceleracin-desaceleracin: - Para el transporte terrestre el paciente ir acostado y con la cabeza en la direccin de la marcha. - Conduccin prudente y regular. - Inmovilizacin del paciente mediante colchn de vaco si procede. - Slido amarre de la camilla al vehculo. - Proteccin con cinturones de seguridad del personal acompaante. - Proteccin y fijacin del material. - Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bombas porttiles de infusin continua. Efectos de las vibraciones: los efectos de las vibraciones sobre los pacientes se reducen mediante la inmovilizacin con colchn de vaco (en los vehculos con suspensin inadecuada las vibraciones se transmiten fcilmente a la camilla y al propio enfermo). Adems las ambulancias deben tener sistemas de suspensin en perfecto estado. Efectos del ruido: de todos los ruidos producidos en las ambulancias, la sirena es la que ms influye en los enfermos por lo que debe utilizarse nicamente si es imprescindible. Efectos de la temperatura: Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un buen sistema de acondicionamiento de aire, la no exposicin al sol ni al fro de los vehculos de transporte y el uso de mantas trmicas.
Repercusiones del Transporte Areo A) Efectos de la aceleracin-desaceleracin: en el transporte areo tienen ms importancia las verticales y transversales, que las longitudinales. Los efectos ms frecuentes son: alteraciones en la PIC, desplazamientos de lquidos y masas dentro del organismo, reacciones vagales, malestar general, etc. B) Efectos de las vibraciones: el espectro de las vibraciones producidas por este medio de transporte no se encuentra entre las biolgicamente peligrosas. Influencia en los traumatismos craneoenceflicos. C) Efectos de los ruidos: el nivel de ruidos que se produce est alrededor de los 90-110 dB. En los adultos, se producen alteraciones del sueo con niveles de ruido de 70 dB y, en los neonatos cambios en la frecuencia cardaca y vasoconstriccin perifrica con niveles de ruido de 70 dB; se puede producir
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tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e interferencia en la comunicacin. Otras consecuencias del ruido van a ser la imposibilidad de auscultacin con mtodos tradicionales, de escuchar las alarmas sonoras, de or posibles fugas areas en pacientes conectados a ventilacin mecnica, etc. Por tanto, debern tomarse medidas de proteccin acstica para el paciente e instalar medios de diagnstico digitalizados para controlar las constantes hemodinmicas. D) Efectos de la temperatura: mismas consideraciones que en el transporte terrestre. E) Efectos de las turbulencias: las turbulencias provocan sacudidas bruscas, que pueden convertir al paciente, al personal de transporte y al material en proyectiles, de no ir adecuadamente fijados por cinturones de seguridad. F) Efectos de la altura: los helicpteros suelen volar a alturas inferiores a las que se relacionan con alteracin significativa en la presin parcial de oxgeno y con la expansin de gases, y el transporte en avin, que es realizado a alturas considerables, suele producirse en aparatos dotados de sistemas de presurizacin. La disminucin parcial de oxgeno (sobre todo a partir de los 1000 m.) puede producir aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, espasmos tetnicos e inconsciencia, pudiendo desestabilizar pacientes con insuficiencia respiratoria, shock, hipovolemia, edema agudo de pulmn, anemia, trastornos isqumicos, etc. Por todo esto, es preciso contrarrestar la hipoxemia, modificando la FiO2. El descenso de la presin produce un aumento del volumen de los gases , expandindose, pudiendo provocar expansin de cavidades (dilatacin gstrica, agravamiento de ileos, empeoramiento de neumotorax o neumomediastinos, abombamiento timpnico, aumento de la presin intraocular, aumento del volumen en senos maxilofaciales, expansin del rea de las heridas y suturas, etc.). La evacuacin del paciente estar desaconsejada si recientemente se ha practicado una exploracin que utiliza como medio de contraste gas. Adems es importante conocer los efectos sobre el material: aumento de presin de los sistemas de neumotaponamiento, de sondajes o de tubos endotraqueales (los manguitos de los tubos endotraqueales por aumento de volumen comprimen la mucosa traqueal, por ello se hincharn con suero fisiolgico); Disminucin en el ritmo espontneo de perfusin de los sueros (por lo que son necesarias tomas de aire especficas que igualen las presiones interna-externa del recipiente o bien usar envases de plstico aplicando presin desde el exterior); disminucin de la consistencia de los sistemas de inmovilizacin de vaco (es preciso revisar continuamente su dureza), aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado (no se recomienda su uso en el transporte areo); los dispositivos de aspiracin continua (Pleur-evac) pueden verse afectados por los cambios de presin debidos a la altitud, por lo que deberan ser sustituidos por vlvulas de Heimlich o conectados a aspirador a baja presin.
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IV. Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ningn momento el nivel de cuidados ya conseguido. La eleccin de un medio u otro de transporte depender de los siguientes parmetros: A. Gravedad y situacin del paciente: depender de la patologa del mismo la modalidad de transporte. Esta modalidad est definida en cada uno de los protocolos asistenciales. B. Condiciones propias del traslado: 1. Distancia de origen- destino. Anexo2. 2. Tiempo de traslado: es variable, aunque como norma general, el medio terrestre se utilizar para traslados de menos de 30 min. 3. Accidentes geogrficos. El avin tendr utilidad cuando existan accidentes geogrficos importantes (islas, cadenas montaosas, etc.). 4. Estado de las carreteras. 5. Densidad de trfico. 6. Situacin meteorolgica. C. Relacin coste beneficio: es necesario adecuar la necesidad de transporte al tipo de recurso y para esto se deben utilizar los Centros Coordinadores. D. Disponibilidad de recursos sanitarios. El helicptero medicalizado estar indicado cuando el traslado por tierra tenga una duracin superior a 90 minutos, en distancias menores de 300 km., as como cuando el transporte requiera rapidez y mayor confortabilidad. Tendremos que valorar la climatologa y la luz solar (de orto a ocaso). Su mxima utilidad est en el transporte primario no urbano.
V. Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado
Informacin Informar al paciente, si es posible, y sus familiares o acompaantes sobre: - Todas las intervenciones disponibles en el lugar que sean consideradas necesarias para avanzar en el tratamiento del paciente. - Los beneficios que se prev obtener con el traslado. - Los pasos que se han dado para su realizacin, la dificultad que conlleva, los posibles riesgos previsibles para el paciente. - El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin del tiempo de llegada de la ambulancia (en caso de que no est ya presente en el lugar) as como el lugar de destino y el tiempo estimado de traslado.
Historia Clnica Cuando el traslado est indicado por un mdico, y la situacin del paciente lo permite, se incluir un informe escrito dirigido al mdico del centro asistencial receptor, en el que figuren: - Datos de filiacin del paciente. - Antecedentes personales y tratamientos previos. - Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado. - Tcnicas y tratamientos aplicados.
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- Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y durante el traslado. - De disponerse de ellos, acompaar con informes mdicos y pruebas complementarias del historial del paciente.
Tcnicas Conviene recordar que cualquier tcnica que se prevea que pueda ser necesaria durante el traslado, se realizar en condiciones ms seguras para el paciente antes de iniciarlo, salvo que se trate de una situacin de riesgo vital inminente en la que no sea til ninguna de las medidas disponibles por el equipo de traslado, en cuyo caso la actitud ms prudente es agilizar al mximo el traslado al centro asistencial.
Traslado a la Ambulancia Cualquier movilizacin del paciente deber ser realizada bajo estricta supervisin por personal experto, y tras adoptar las medidas de inmovilizacin de columna y miembros consideradas idneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas de cuchara, tijera o pala deber a limitarse a la movilizacin inicial del paciente hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior permanencia entre el paciente y la camilla durante el transporte.
Colocacin del Paciente La colocacin del paciente en una determinada posicin sobre la camilla depender de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades. Anexo 3. Ya en el vehculo, el paciente ser colocado en sentido longitudinal a la marcha (con la cabeza en el sentido de sta en las ambulancias terrestres o indistintamente en los helicpteros), sujetar firmemente al paciente, colocar almohadas que eviten el contacto directo del mismo con superficies rgidas (recordar la utilidad del colchn de vaco).
VI. Monitorizacin durante el Traslado
Realizacin del Transporte En todo momento debera mantenerse una comunicacin fluida entre el equipo asistencial y el conductor o piloto, que debera advertir, en lo posible, sobre las maniobras extraordinarias que vaya a realizar. En ocasiones, si la situacin lo permite, deberan elegirse rutas alternativas con menor intensidad de trfico o mejor calidad de asfaltado, aunque pudiera significar a veces aumentar la distancia recorrida, y el vehculo se debera detener tantas veces como se considerase necesario para asegurar la optimizacin de los cuidados del paciente. En traslados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias terrestres debera solicitar escolta policial.
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En el caso especfico de transporte areo con desfibrilacin en vuelo, habr que, comunicar al piloto que se va a desfibrilar (posible transmisin de la energa o interferencias en las radiocomunicaciones) y colocar al paciente susceptible de fibrilar, parches, pues proporcionan mayor seguridad y comodidad. Intentar aterrizar para realizar esta tcnica. Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos un miembro del equipo debe permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al paciente. El traslado en las ambulancias de familiares, o acompaantes no asistenciales, se debera considerar slo de forma extraordinaria en el caso de nios o ancianos, no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera desaconsejarse expresamente la posibilidad de que vehculos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la ambulancia. Se debera mantener una comunicacin fluida entre la ambulancia, la central de comunicaciones y el centro asistencial destinatario, informando de las incidencias del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo y la confidencialidad de la informacin mdica, y cuidando siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudieran afectar al paciente.
Vigilancia Monitorizacin cardaca. Tensin arterial o en su defecto el pulso. Pulsioximetra. Diuresis. Fluidos administrados. Balas de oxgeno.
Control de problemas El deterioro del paciente se relaciona con la severidad de la lesin. 1. Ventilacin: - Obstruccin de la va area: si el paciente est intubado, intentar aspirar las secreciones y ventilar con O2 100%, en caso de no lograr una buena oxigenacin, se debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de obstruccin. - Extubacin accidental: parar la ambulancia e intubar de nuevo. Preoxigenar con O2 100%. - Fallo del respirador: ventilacin manual (pieza en T y bolsa de resucitacin) - Fallo en la administracin de O2: ventilar con bolsa de resucitacin hasta nuevo suministro de O2. - Neumotrax en pacientes ventilados o en aviones: conectar sistema de drenaje conectado a un sello de agua. - Broncoespasmo: valorar la administracin de broncodilatadores y sedacin. - Paciente desadaptado del ventilador: Sedar y valorar relajacin muscular.
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2. Cardio-circulatorios: - Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o una central en funcin de la patologa. Si existen problemas para su canalizacin recordar la posibilidad de la va intrasea. - Inestabilidad hemodinmica: administrar fluidos y si persiste, comenzar con drogas vasoactivas. - Parada cardaca: iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente con la ambulancia parada. - Arrtmias: iniciar protocolo especfico. 3. Neurolgicos: - Aumento de la presin intracraneal: elevar cabeza, hiperventilacin moderada y administrar manitol. - Convulsiones: drogas anticonvulsivas - Deterioro neurolgico: en traumatismo craneal sospechar hipertensin craneal.
Fallecimiento durante el traslado Comunicar este hecho al Centro de Coordinacin y segn consenso con los hospitales, dejar el cadver en el tanatorio o en el lugar destinado a dicho fin.
VII. Transferencia y Disponibilidad
Transferencia del paciente al centro asistencial La entrada en el centro asistencial se debera realizar: - Urgencia: por el rea destinada a la recepcin de urgencias, entregando al paciente, acompaado de la informacin verbal y documental (Historia Clnica) al equipo mdico que lo atender. - Emergencia: de tratarse de un enfermo de alto riesgo o en situacin crtica, debera ser trasladado hasta la zona de recepcin de este tipo de pacientes prevista en cada centro (rea de Crticos). Especial inters tendra la entrega sistemtica de un registro en papel de la intervencin (Historia Clnica), con referencia especial a las incidencias del traslado. La llegada y los datos de filiacin del paciente deberan ser siempre comunicados al Servicio de Admisin, para su registro en el centro. Esta comunicacin puede efectuarla el familiar o acompaante en caso de existir.
Situacin de Disponibilidad El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo de transporte la devolucin del material empleado en el traslado, de cara a una rpida recuperacin de operatividad. Slo excepcionalmente dicho material debera ser mantenido en su uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como pruebas diagnsticas, canalizacin de vas, aplicacin de tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera disponer de un equipamiento material y humano propio destinado al transporte
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intrahospitalario, muy especialmente de los pacientes crticos y de alto riesgo. El equipo de transporte debera proceder a la recuperacin de operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado, acondicionando el interior del vehculo para un nuevo traslado, y contactando con su central de comunicaciones para comentar las incidencias registradas, el estado del paciente a su llegada al centro receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional sobre los resultados de las tcnicas que motivaron la solicitud de traslado. Sera conveniente la existencia de mecanismos de fluidos de retorno de informacin desde los centros destinatarios a los equipos mdicos emisores de los pacientes.
ANEXO I
Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario.
Las recomendaciones internacionales, las recomendaciones de las Sociedades Cientficas y las conclusiones de los servicios de salud de diferentes comunidades autnomas, estn orientadas a la constitucin de dispositivos especficos para la atencin de los pacientes en situaciones crticas y urgentes, Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU), tanto en el mbito de atencin primaria como en el hospitalario. Estos dispositivos deberan estar integrados por todas las unidades y recursos de los Servicios de Salud de atencin a las urgencias y emergencias: - Servicios de Urgencias de Atencin Primaria (Servicios especiales de urgencias, Servicios normales de urgencias, Casas de Socorro, Centros de Salud, Consultorios, etc). - Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios (tipo 061, etc). - Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias hospitalarios. Estos dispositivos no sern entes aislados, esto implica relaciones amplias, coordinadas, con protocolizaciones conjuntas y actuaciones diagnsticas y terapeticas secuenciales, en funcin de los niveles de gravedad, para dar una respuesta de manera rpida, eficaz y confortable a las necesidades de los pacientes, sin solucin de continuidad. Adems estos dispositivos deben estar ntimamente relacionados con la comunidad y, para ello, debe establecer relaciones de trabajo eficaces y amplias entre ellos, consensuando protocolos, indicaciones de activacin del Sistema de Emergencias y para la derivacin de los pacientes al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, altas hospitalarias, estableciendo y organizando planes de trabajo conjuntos, tanto en lo referente a las actividades preventivas y asistenciales, como a las de rehabilitacin y reinsercin social, en su caso. La propuesta globalizadora exige la interconexin eficaz de todas las unidades y recursos de estos dispositivos, mediante un Centro Coordinador (CCU), que realice una coordinacin interna efectiva. Asimismo, estos CCU deben realizar una labor de coordinacin externa, recibiendo todas las demandas telefnicas de la poblacin, de los servicios de
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proteccin civil (Polica, Bomberos, Guardia Civil, Cruz Roja, etc) y de otros centros asistenciales. En cuanto a los protocolos de actuacin deben ser consensuados por las diferentes unidades y recursos de los Servicios de Salud con el objeto de dar una atencin continuada al paciente. Debera, por tanto, crearse un manual de protocolos donde se recogieran las patologas urgentes y emergentes ms frecuentes (Protocolos del P.A.U.E.)
ANEXO II
Seleccin del vehculo de transporte sanitario segn la distancia a recorrer.
Distancia prevista < 150 km 150-300km 300-1000km >1000km Situaciones especiales Tipo ptimo de transporte Ambulancia o helicptero sanitario Helicptero sanitario Avin sanitario Avin de lnea regular adaptado Barco o ferrocarril
ANEXO III
Posibilidades de colocacin del paciente para el traslado.
Decbito supino con tronco semiincorporado Decbito supino con tronco incorporado Sentado con piernas colgando Posicin de seguridad Decbito supino a 180 grados con cabeza y tronco alineado. Paciente estndar, sin alteraciones ventilatorias, circulatorias o neurolgicas. Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar. Pacientes con insuficiencia cardiaca y/o edema agudo de pulmn. Pacientes con bajo nivel de consciencia sin posibilidad de aislar la va area. En general todo paciente traumatizado. Pacientes con patologa de mdula espinal, con nivel superior a D-10, dentro del primer mes de evolucin y siempre que desarrollen hipotensin por elevacin de la cabeza o el tronco Presencia de hipotensin y shock. Sospecha de hipertensin intracraneal. Embarazadas, sobre todo el tercer trimestre (se coloca en DLI a la paciente con ayuda de una almohada bajo la cadera derecha). Presencia de prolapso de cordn umbilical ( una de las personas que acompaan a la embarazada debern ir desplazando la presentacin para alejarla del cordn, evitando empujarlo hacia el tero, ya que puede interrumpirse el flujo, adems de favorecer la infeccin uterina.
Decbito supino en Trendelenburg Decbito supino en anti-Trendelenburg Decbito lateral izquierdo Posicin genupectoral
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I II
III Causas de Hemorragia Digestiva Alta IV Valoracin

Actitud ante una hemorragia digestiva alta a nivel de DCCU y Equipos de Emergencia
Actitud Teraputica
DCCU y Equipos de Emergencia Hospital
VI Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Grados de Forrest
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I. Introduccin
La hemorragia digestiva alta consiste en la prdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo, que se produce proximalmente al ngulo de Treitz o flexura duodeno-yeyunal. Es motivo de hospitalizacin siempre, y a pesar de los avances teraputicos actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo considerable (4 - 10 % en la hemorragia no relacionada con hipertensin portal y del 18 - 30 % en la hemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las primeras horas del episodio agudo. Su prevalencia es de 50-150 por 100.000 habitantes/ao. Es una afeccin ms frecuente en el sexo masculino ( 2:1) y entre los 50 a 60 aos. Puede exteriorizarse de varias formas : Hematemesis: (25% de los casos) es el vmito de sangre, que puede ser roja, fresca, con cogulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida an en el estmago, o en forma de posos de caf , si ha dado tiempo a digerirla y a la formacin de hematina. Melenas: (50 % de los casos) emisin de heces negras como el alquitrn, debido a la formacin de hematina cida en la cavidad gstrica con evacuacin posterior. (Pueden persistir hasta cinco das despus del cese del sangrado). Hematoquecia: evacuacin de sangre roja parcialmente digerida que si se produce proximalmente al ngulo de Treitz, implica trnsito acelerado que no da tiempo a la digestin de la hemoglobina por el cido gstrico.
II. Puerta de Entrada al Protocolo III. Causas de Hemorragia Digestiva Alta
Todo paciente que presenta un episodio de sangrado intestinal con hematemesis, melenas o hematoquecia.
Los pacientes que sufren HDA pueden ser divididos en dos grandes grupos: los que tienen hipertensin portal y aquellos que no la tienen. Por otra parte se puede hacer una relacin etiolgica de esta afeccin en cuanto a la frecuencia con la que aparece una u otra forma clnica .
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Las diferentes formas de presentacin son : - lcera duodenal (40%) - lcera Gstrica (10%) - Varices esofgicas (25%) - Otras causas (25%): esofagitis, ulcus esofgico, lesiones agudas de la mucosa gstrica, Mallory-Weiss, etc.
IV. Valoracin
IV.1. Actitud ante una hemorragia digestiva alta a nivel de DCCU y Equipos de Emergencias.
IV.1.1. Anamnesis Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia. Tiempo transcurrido desde el inicio. Presencia de cortejo vegetativo. Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos) Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.) Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del paciente (ej. Betabloqueantes) Episodios previos de Hemorragia digestiva alta (HDA). Existencia o no de hepatopata. Existencia de otra patologa asociada (ej. Cardiopata, neumopata) Identificacin de otros sntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patologa asociada (ej. Angor). Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por algunos alimentos o medicamentos como sulfato ferroso.
IV.1.2. Exploracin clnica Constantes: TA, FC, FR. Coloracin cutneo-mucosa. Estigmas de enfermedad heptica (araas vasculares, telangiectasias, ascitis) Valorar la colocacin de sonda nasogstrica (SNG) en no hepatpatas. La ausencia de sangre en aspirado de SNG no excluye la hemorragia. - Comprobacin del sangrado mediante tacto rectal. - Estimacin de las prdidas: (Ver tabla 1)
TABLA 1
Prdidas % Volemia Tensin arterial Pulso Signos acompaantes
ESTIMACION DE LA VOLEMIA
Normovolemia Hipovolemia Leve <500 ml ( < 15%) Normal Normal No 500-1250 ml (15-25%) > 100 mmHg < 100 spm Frialdad acra Hipovolemia Moderada 1250-1750 ml (25-35%) 90-100 mmHg 100-120 spm Palidez, Sudoracin Inquietud Hipovolemia Severa > 2.500 ml (> 50%) < 60 mmHg > 120 spm Palidez crea Estupor Coma
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V. Actitud Teraputica.
V.1. DCCU y Equipos de Emergencias

1. Intubacin orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresin respiratoria. 2. Colocacin de 2 vas venosas perifricas de calibre suficiente (14 -16 F) e iniciar perfusin de cristaloides o coloides. 3. Posicin en decbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones. 4. Elevar miembros inferiores si hay hipotensin severa. 5. Extraccin de muestra sangunea. 6. Omeprazol : 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinizacin del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin de los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria). Se ha planteado el uso de omeprazol en infusin continua pero no hay medicina basada en la evidencia. 7. Traslado al Hospital.
V.2. HOSPITAL
V.2.1. Paciente sin signos de Hipertensin Portal Medidas generales
1. Realizar historia y exploracin clnica del mismo modo que se describe

en el apartado IV.1. 2. Estimacin de la volemia (Tabla 1). 3. Canalizar va venosa perifrica de suficiente calibre y va venosa central (que permite medicin de Presin venosa central). 4. Infundir cristaloides y/o coloides. 5. Extraccin sangunea para hemograma, estudio de coagulacin, perfil bioqumico y pruebas cruzadas para disponer de 4 unidades de hemates. 6. Colocacin de sonda nasogstrica. 7. Valorar colocacin de sonda vesical para monitorizacin de diuresis. Una vez cumplimentados estos pasos nos podemos encontrar: a. Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinmicamente. b. Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinmicamente. c. Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrgico. Dnde ingresar y qu prioridad tiene el estudio endoscpico? El paciente del grupo a debe ingresar en sala general de Observacin y se har endoscopia urgente. El paciente del grupo b debe ingresar en UCI / Unidad de Sangrantes y se debe realizar endoscopia de emergencia. El paciente del grupo c debe intervenirse de inmediato y si es posible realizarse endoscopia de emergencia preoperatoria en el quirfano.
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TABLA 2
CLINICOS:
CRITERIOS PRONSTICOS DE GRAVEDAD
- Edad mayor de 55 aos. - Forma de presentacin.( shock al ingreso ) - Enfermedades asociadas (insuficiencia cardaca, renal, respiratoria, hepti-ca). - Descenso de la cifra de hemoglobina por debajo de 8 gr/dl. - Unidades de sangre transfundidas , ms de 5 en las primeras 24 horas. - Recidiva hemorrgica. ENDOSCOPICOS: - Signos de hemorragia (Anexo 1. Grados de Forrest). - Localizacin de la lesin: Cara posterior de bulbo duodenal, borde supe-rior del bulbo. (Discurre la arteria pilrica). - Tamao de la lcera: mayor de 1 cm.
Tratamiento mdico: Se usan antisecretores a dosis intermitentes. Estos no disminuyen el riesgo de recidiva ni las necesidades de ciruga pero es sabido que la secrecin cidopptica por digestin proteoltica disuelve el cogulo facilitando la recidiva de la hemorragia. Disponemos de : Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinizacin del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin de los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria). Se ha planteado el uso de omeprazol en infusin continua pero no hay medicina basada en la evidencia. Pantoprazol: 40 mg IV/da administrado en 12 horas. Medicamento de nuevo uso en su presentacin parenteral, an no introducido en Espaa, pero ideal en pacientes polimedicados porque carece de las interacciones medicamentosas del omeprazol. Sedacin/medidas antiestres del tipo de sulpiride que adems tiene efecto antisecretor. Hemoterapia si Hb < 8 gr/dl y/o Hcto a 24 %. Segn evolucin, se administrar plasma fresco hasta conseguir tiempo de Quick superior al 50% o plaquetas si la hemorragia se acompaa de trombopenia por debajo de 50.000. Existen casos especiales como el de las lesiones agudas de la mucosa gstrica en que se asociar al omeprazol la administracin de sucralfato como protector de la mucosa gstrica, recordando que siempre debe ser administrado previamente al inhibidor de la bomba de protones porque no se adhiere bien cuando el medio es muy alcalino.
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V.2.2. Paciente con signos de Hipertensin Portal Los pasos a seguir inicialmente son los mismos que en un paciente sin hipertensin portal (ver apartado correspondiente de 1 al 7 ambos inclusive). El paciente habitualmente tiene signos clnicos de hemorragia activa y con repercusn hemodinmica por lo que se indicar la realizacin de endoscopia de emergencia. A continuacin podremos encontrar: a. Lesin responsable del sangrado no varicosa ,en cuyo caso se tratar como se ha descrito en los apartados anteriores aadiendo las medidas necesarias para prevencin de encefalopata y /o peritonitis bacteriana espontnea ( esto ltimo si existe ascitis). Mencin especial merece el manejo cuidadoso de la fluidoterapia en estos pacientes, siendo preferible la administracin de coloides a cristaloides, ya que a pesar de ser frecuente la hiponatremia sta suele ser dilucional y no susceptible de correccin con suero salino lo cual incrementara la extravasacin de lquido al tercer espacio. b. Lesin responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se har todo lo anterior y adems se intentar tratamiento hemosttico. Tratamiento Hemosttico Frmacos Endoscopia Terapeutica. Taponamiento Ciruga Derivativa Shunt porto-cava intraheptico Trasplante de Hgado.
1. Frmacos Somatostatina es un bolo inicial IV de 500 microgramos, seguido de 250 mcgrs cada hora en perfusin contnua (Total: 3mgrs IV/12 h ). Hay estudios que demuestran que bolos repetidos de 250 mcgrs cada 4 horas mejoran los resultados. Glipresina (un derivado de la vasopresina de vida media ms prolongada y menores efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h despus del control de la hemorragia. 2. Taponamiento esofgico Siempre tras endoscopia o resangrado tras tratamiento endoscpico. Existen dos tipos de baln para taponamiento en nuestro medio: * Varices esofgicas: Sengstaken Blakemore (SB) * Varices Gstricas: Sonda de Linton Nachlas (LN)
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Antes de referirnos a los pasos para la colocacin del baln debemos recordar: - Que el taponamiento es una medida til para la hemostasia pero transitoria, es decir no debe prolongarse su uso ms de 24 horas por la presin local que ejerce y el riesgo de isquemia de la mucosa. - En pacientes con riesgo de aspiracin (encefalopata grado III-IV) debe practicarse la intubacin orotraqueal antes de colocarlo. - Es fundamental que est bien anclado para evitar desplazamientos con la consiguiente obstruccin de la va area y riesgo de sofocacin. - Nunca debe llenarse con lquido, siempre con aire para evitar el riesgo de aspiracin. - Siempre se debe disponer de una radiografa de control que demuestre la adecuada posicin del baln gstrico antes de inflarlo totalmente. Modo de empleo: SB :Tiene triple luz (baln esofgico, baln gstrico, sonda nasogstrica para aspiracin y lavado) 1.- Comprobar longitud aproximada desde la boca al epigastrio. 2.- Comprobar la estanqueidad de los balones 3.- Lubricar la sonda. 4.- Pasar a travs de la nariz o boca hasta epigastrio y comprobar que est ubicada en el estmago insuflando aire. 5.- Llenar con aire (100ml ) el baln gstrico , que es un baln de volumen y tirar hasta percibir que est anclado en cardias . Slo entonces completar hasta un total de 250ml de aire en su interior.(Ver RX) 6.- Llenar con aire el baln esofgico, que como acta por presin, debe medirse la misma con un manmetro a travs del neumotaponamiento y mantener sobre 35-40 mm de Hg. 7.- Fijar a la nariz. No traccionar. 8.- Emplazar una sonda fina desde nariz hasta el medio esfago para aspirar la saliva. LN: Tiene dos luces (baln gstrico, sonda para aspiracin y lavado) Bsicamente la forma de colocacin es similar pero su nico baln,gstrico, es de gran volumen (600 ml). El LN s se tracciona (1kg)pero siempre bajo vigilancia expresa por el riesgo de desplazamiento.
Si hacemos por tanto un resumen de los pasos a seguir en un paciente cirrtico con HDA sera una buena estrategia terapeutica la siguiente: a. Ante la sospecha de varices, iniciar tratamiento farmacolgico . b. Confirmadas las varices , realizar tratamiento endoscpico y continuar con la terapia farmacolgica. c. Si no es eficaz la esclerosis o ligadura, utilizar taponamiento y valorar la realizacin de una segunda sesin de endoscopia terapeutica una vez estabilizado el paciente. d. Si es exitoso el tratamiento,se debe hacer tratamiento mdico reductor de
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la presin portal ( Betabloqueantes, nitritos v.o.) una vez controlado el episodio agudo para evitar recidiva o bien someter al paciente a sesiones repetidas de esclerosis, o ambos. e. Si no es exitoso el tratamiento se recurrir a otras medidas alternativas.
Todo paciente con sospecha de HDA debe ser derivado al hospital. Si est hemodinmicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida medicalizada. Si est hemodinmicamente estable se valorar el traslado en ambulancia asistida o no (convencional).
ANEXO I
Grados de Forrest.
I. IIa. IIb. III. Hemorragia a chorrro Hemorragia babeante Hemostasia reciente: vaso visible, cogulo rojo adherido Hemostasia quiescente: cogulo negro, tache noir (mancha negra), fondo fibrinoso.
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I II
Introduccin Clasificacin de las Quemaduras
III Puerta de Entrada al Protocolo IV Valoracin Inicial V Actitud Teraputica

Tratamiento del Gran Quemado Tratamiento del Quemado Leve
VI Criterios de Ingreso Hospitalario VII Situaciones Especiales
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I. Introduccin
Se definen las quemaduras como la destruccin de los tejidos, bajo el efecto de un agente trmico, elctrico, qumico o radioactivo. No se conocen datos de la incidencia en nuestro medio. La hospitalizacin en Andaluca por quemaduras es de 14 por 100.000 habitantes y ao. La literatura recoge como factores pronstico: edad, extensin profundidad, localizacin, presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o causa de la lesin, la existencia de patologa previa y el tipo de accidente que lo produjo. Los accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domsticos 59,3% siendo ms frecuentes en nios y mayores de 69 aos y provocando quemaduras pequeas, sin embargo los accidentes de trabajo (30%) y de trafico presenta con frecuencia quemaduras ms extensas. Los mecanismos de produccin ms frecuentes son las llamas y los lquidos calientes.
II. Clasificacin de las quemaduras
A. Por su profundidad A1.Quemaduras epidrmicas ( 1 grado) Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas. A2.Quemaduras drmicas ( 2 grado) Quemaduras drmicas superficial Destacan la formacin de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hipermicas, conservando los folculos pilosebceos. Quemaduras drmicas profundas Las lesiones se extiende a capas profundas de la dermis. No forman ampollas, son exudativas marcadamente hiperermicas y muy dolorosas con afectacin del folculo pilosebaseo. A3.Quemaduras subdermicas (3 grado) Quemaduras subdermicas superficiales Son indoloras por la total destruccin de las terminaciones nerviosas y su apariencia oscila, dependiente del mecanismo de produccin entre el aspecto carbonaceo y el blanco nacarado. Quemaduras subdermicas profundas Son quemaduras que sobrepasan el espacio drmico epidrmico y daan estructuras subyacentes. Son indoloras.
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B. Por el agente productor Trmicas Llama Slidos calientes Lquidos calientes Elctricas Qumicas Por radiacin
C. Segn criterios de gravedad C.1. Leves Quemaduras de 1 grado. Quemaduras de 2 grado < 10% de extensin Quemaduras de 3 grado < 2% de superficie corporal afectada C.2. Graves Quemados de 2 con una extensin > 10% de la superficie corporal en adultos y > 5% en ancianos. Todos lo quemados de 2 con localizacin en crneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensin, independientemente del porcentaje de zona quemada. Quemados de 3 grado. Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada. Todas las quemaduras elctricas y qumicas.
Toda persona que sufre una quemadura por agentes fsicos y/o qumicos
IV.1. Evaluacin primaria 1.Actuar sobre el agente productor neutralizando su accin, asegurando la integridad del equipo de atencin sanitaria. 2.Asegurar va area (A) ante la posibilidad de obstruccin por edema. Signos que nos debe hacer pensar en una afectacin severa de las vas respiratorias: 1. Alteracin del nivel de conciencia. 2. Quemaduras faciales. 3. Perdida de vello en ceja y/o nariz. 4. Esputos carbonaceos. 5. Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe 6. Ronquera o estridor. 7. Paciente con probable exposicin a humos. 8. Antecedentes de explosin. 3.Ventilacin (B): Aseguramiento de oxigenacin adecuada. Observar deformidades del tronco, movilidad simtrica en los movimientos respiratorios, crepitacin a la palpacin de cuello y trax, heridas en pared torcica auscultacin
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de ambos campos pulmonares en busca de ausencia de murmullo vesicular o ruidos patolgicos, medir frecuencia respiratoria. 4.Circulacin: (C) Inspeccin del color de la piel, palpacin de pulsos, temperatura y relleno capilar. 5.Valoracin neurolgica (D): Determinar el nivel de conciencia y estado pupilar. 6.Exposicin (E): retirando la ropa, excluyendo la adherida a la piel, determinamos el alcance de las lesiones y el tipo de agresin.
IV.2. Evaluacin secundaria Reevaluacin desde la cabeza a los pies, confirmacin de la extensin de las lesiones y profundidad de las quemaduras. Buscar otras lesiones que pudieran haber pasado desapercibidas. 1. Evaluacin del rea quemada (Regla del 9) Tabla 1.
TABLA 1
ZONA
EVALUACION DEL AREA QUEMADA (Regla 9)

ADULTO 9% 9% (x2) 18% (x2) 18% 18% 1% 1% 1%
Cabeza Miembro superior Miembro inferior Porcin anterior de tronco Porcin posterior del tronco Genitales Palma de la mano del quemado Palma de la mano del quemado
2.Valoracin de la reposicin de volumen, la colocacin de sonda nasogastrica en prevencin de problema digestivos y la instauracin de sonda urinaria para valoracin de la reposicin de lquidos. 3. Toma de tensin arterial, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria
V.1. Tratamiento del Gran Quemado 1.Aseguramiento de la va area, manteniendo una buena oxigenacin. Valorar intubacin endotraqueal. 2.Reposicin de volumen. Se debe infundir lquidos templados a una velocidad y/o cantidad suficiente para garantizar una diuresis aproximadamente de 50ml/hora en el adulto. Tabla 2.
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TABLA 2
REPOSICION DE VOLUMEN EN EL PACIENTE QUEMADO
0-24 HORAS DCCUAP HOSPITAL
2-4 ml/kg/% s.c.q Riger Lactato Necesidades basales ~ 2.000 cc Glucosa al 5% 50 % en primeras 8 horas 25% en segundas 8 horas 25% en las 8 horas restantes Considerar albmina desde la primera hora si disponemos de ella s.c.q.= superficie corporal quemada
3.Preservar de la hipotermia envolviendo en sabanas limpias y abrigando al quemado. 4.Sonda urinaria. Debe de colocarse lo ms precoz posible. 5.Sonda nasogastrica. En paciente que presenten vmitos y en quemados que superen el 20% de la superficie corporal. 6.Analgesia y sedacin. Administrar analgsicos narcticos por va intravenosa. De eleccin: Cloruro mrfico Dosis: 3-4 mg IV (1/3 amp disuelta en suero fisiolgico) en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis mxima (2-3 mg/Kg). Alternativa: Meperidina 1 ampolla diluida en 9cc de suero fisiolgico y administrar hasta sedacin y analgesia en bolos de 2 cc. 7.Dieta absoluta. 8.Inmunizacin antitetnica. TOXOIDE TETANICO 0.5 cc va subcutnea INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETNICA 500 UI va intramuscular. 9.No administrar antibiticos. 10.Protectores gstricos: Ranitidina 1 ampolla IV. 11.Tratamiento local: Si por la extensin, profundidad y caractersticas de las quemaduras debe ser atendido en centro hospitalario se actuar de la manera siguiente: 1.Retirar ropas quemadas de forma no traumtica. 2.Limpieza muy somera, no traumtica, con suero salino templado, nunca fro en quemaduras moderadamente extensas. Se puede utilizar soluciones jabonosas suaves, sin hexaclorofeno o antispticos liquido, tipo digluconato de clorhexidina.
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3.No aplicar tratamiento local quimioterapico que dificulten la valoracin posterior. 4.Nunca se debe emplear antispticos colorantes que dificulten la posterior valoracin de la profundidad y extensin. 5.Cubrir las quemaduras con compresas empapadas en suero fisiolgico templado con el fin de no interferir la valoracin posterior del centro especializado que determine el tratamiento definitivo. 6.Preservar antisepsia absoluta en la manipulacin de las quemaduras. V.2. Tratamiento del Quemado Leve Si por las caractersticas , extensin y localizacin de las quemaduras estas se pueden tratar ambulatoriamente se proceder de la siguiente forma: 1.Quemaduras de 1 grado: Limpieza con agua y jabn suave. Cremas hidratantes con urea y cido lctico. NO utilizar corticoides ni antispticos tpicos. 2.Quemaduras de 2 grado < 10% extensin y 3 grado < del 2% de superficie corporal afectada Limpieza con agua y jabon suave. Apertura de las flictenas. Limpieza con suero fisiolgico. Buen secado de la lesin. Aplicacin local de sulfadiacina argntica al 1% nitrofurazona al 0.2%. Tul graso. Vendaje cmodo y no compresivo. Prevencin antitetnica. No dar antibiticos. Remitir a su Centro de Salud para curas cada 24-48 horas. Remitir a hospital si no epiteliza en 10-15 das.
1.INGRESO EN UNIDADES DE QUEMADOS U HOSPITAL DE TERCER VI. Criterios de Ingreso Hospitalario NIVEL:
-Quemados de 2 con una extensin > 25% de la superficie corporal en adultos y > 15% en ancianos. -Todos lo quemados de 2 con localizacin en crneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo extensin, independientemente del porcentaje de zona quemada. -Quemados de 3 grado > 10% de superficie corporal.
-Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada. -Todas las quemaduras elctricas y qumicas.
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2.INGRESO EN HOSPITAL COMARCAL DE REFERENCIA: -Quemaduras de 2 grado con extensin entre 10 y 25% de superficie corporal en adultos y entre 5 y 15% en ancianos. -Quemaduras de 3 grado con 2 - 10% de extensin de la superficie corporal. -Quemaduras por inhalacin de gases y humos.
VII. Situaciones especiales
Quemaduras qumicas Son quemaduras provocadas por irritacin directa, corrosin y/o calor generado por agentes qumicos. Quemaduras por cidos: El tratamiento de urgencias comienza con la retirada de la victima de la zona de exposicin y lavado con abundante agua de las zonas quemadas, entre 1 a 10 minutos. El tratamiento general no difiere del resto de las quemaduras. Quemaduras por lcalis: El tratamiento es el mismo que para los cidos pero la duracin del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia del lcalis a penetrar en la piel provocando autolisis. Si la quemadura es por sodio o potasio metlico est contraindicado el lavado con agua. Se tratar con aceites vegetales o minerales. Quemaduras elctricas Presentan las siguientes particularidades: 1.Siempre sern consideradas graves. 2.Pueden originar lesiones graves en corazn, rin y cerebro. 3.Es difcil la valoracin de las lesiones por el efecto iceberg. 4.Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > de 100 cm3 ante el riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada. 5.Precisan de mayor tiempo de reanimacin cuando se produce una parada cardiorrespiratoria. 6.En quemaduras por corriente elctrica a bajo voltaje es aconsejable la observacin hospitalaria en un periodo no inferior a 24 horas, por el riesgo de arritmias ventriculares. 7.Se debe extremar las precauciones al separar al paciente del foco.
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Protocolos de Urgencias y Emergencias Mas Frecuentes en El Adulto

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Protocolos de Urgencias y Emergencias ms Frecuentes en el Adulto

Angel Garijo Galve Director del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

Control de los Protocolos

Cambios y modificaciones de los Protocolos

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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NOMBRE DEL PROTOCOLO

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Relacin de Participantes en la elaboracin de protocolos

Comisin redactora y editora

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Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado. Valoracin y Resucitacin

VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Politraumatizado

Manejo del Paciente Inconsciente

Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente Anexo 1. Valoracin Neurolgica

Manejo del Infarto Agudo de Miocardio

Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin Inicial

Anexo 1. Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico Anexo 2. Contraindicaciones para Fibrinolisis

Manejo del Dolor Torcico Agudo

Anexo 1. Diagnstico diferencial de las causas de mayor gravedad de dolor torcico

Manejo del Dolor Abdominal Agudo

Manejo de la Crisis Hipertensiva

Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Diagnstico Valoracin Inicial Actitud Teraputica

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo de Urgencias del Sndrome Febril

Manejo del Clico Renoureteral

Valoracin y Manejo de la Disnea Aguda

Anexo 1. Causas ms Frecuentes de Disnea

Manejo de la Agudizacin del Asma

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo del Paciente con ACV

Anexo 1. Exploracin neurolgica

Manejo de la Crisis Convulsiva

Manejo del Paciente con Shock

Anexo 1. Tipos de Shock

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo del Paciente con EPOC Agudizada

Anexo 1. Causas ms frecuentes de agudizacin de la EPOC

Manejo del Tromboembolismo Pulmonar

Manejo del Edema Agudo de Pulmn

Anexo 1. Clasificacin del EAP

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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Manejo del Paciente con Arritmia Cardiaca

Manejo del Paciente con Traumatismo Craneoenceflico

Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo Valoracin

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Criterios de Derivacin Hospitalaria Actitud Teraputica

Manejo del Paciente con Traumatismo en la Columna Vertebral

Manejo de las Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior Extrahospitalarias Agudas

Manejo del Paciente con Sndrome Menngeo

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Anexo 1. Equipos de Infusin Intravenosa Anexo 2. Ritmo de las Infusiones Intravenosas

Transporte Primario Urgente y del Paciente Crtico

Manejo del Paciente con Hemorragia Digestiva Alta

Anexo 1. Grados de Forrest