You are on page 1of 1

Zgoszenie reklamacyjne

Nr: R-<nr zgoszenia>-<aktualna data>-K


1. Imi i nazwisko reklamujcego: ...
2. Adres do korespondencji:..
..
3. Adres email: 4. Telefon:
5. Data i godzina transakcji: 6. Data zgoszenia:..
7. Nr biletomatu: 8. Miejscowo:
9. Kwota niezgodnoci w przypadku braku wydruku biletu prosz poda pen kwot
transakcji: .
10. Ostatnie 4 cyfry karty patniczej: ....
11. Dane rachunku bankowego w przypadku pozytywnego rozpatrzenia reklamacji wicego si
z zwrotem poniesionych kosztw:
..
..
12. Szczegowy opis czynnoci:

13. Oczekiwania skadajcego reklamacj:

...
14. Zaczniki:
- bilet

- potwierdzenie transakcji z biletomatu,

- potwierdzenie transakcji z rachunku bankowego,

- inne: ..

W przypadku braku wydruku biletu reklamacja moe by uznana tylko w przypadku przedoenia
przez podrnego potwierdzenia transakcji z rachunku bankowego, potwierdzenie powinno
zawiera:
- imi i nazwisko waciciela rachunku
- nr rachunku obcieniowego
- nr rachunku uznaniowego
- data transakcji
- kwot transakcji
- nr karty patniczej (4 ostatnie cyfry)

Podpis reklamujcego
..

Podpis przyjmujcego zgoszenie


.

Rate