www.medigraphic.org.

mx

Vol. 7, Nm. 3 Septiembre-Diciembre 2011 pp. 92-97

Osteomielitis supurativa crnica de la mandbula. Reporte de un caso

Ernesto Miranda Villasana,* Erick Carrillo Tern,** Gabriela Wong Romo,*** Ma. Iliana Picco Daz,**** Grecia Daniela Arce Fernndez*****
RESUMEN
La osteomielitis es una enfermedad inamatoria, generalmente de origen infeccioso o traumtico que afecta al tejido seo y tejidos circundantes. La osteomielitis supurativa crnica mandibular se presenta frecuentemente en adultos como resultado de infecciones a partir de extracciones dentales o de traumatismos. En este tipo de osteomielitis hay una severa afectacin de los tejidos involucrados teniendo como resultado la muerte celular y consigo la formacin de material purulento, secuestros seos y fstulas cutneas. Despus de analizar el tema del caso clnico, el propsito es recomendar que cuando haya una gran extensin de hueso afectado y con los protocolos simples de tratamiento, no se obtenga la remisin total de la enfermedad. Se sugiere reseccin quirrgica y reconstruccin mandibular. Palabras clave: Osteomielitis.

SUMMARY
Osteomyelitis is an inammatory disease, usually caused by infection or trauma that affects the tissue bone and surrounding tissues. Suppurative osteomyelitis chronic jaw usually occurs in adults as a result of infection from dental extractions or trauma. In this type of osteomyelitis is severe involvement of the tissues involved taking result in cell death and with the formation of pus, bone and cutaneous stulas kidnappings. After analyzing the issue of clinical case, the purpose is recommended that when there is a large expanse of affected bone and simple treatment protocols, failure to obtain the total remission of the disease. It is suggested surgical resection and mandibular reconstruction.

Key words: Osteomyelitis.

INTRODUCCIN
Osteomielitis se dene como la inamacin de la mdula sea y el hueso cortical adyacente.1 Dicha inamacin puede ser aguda, subaguda y crnica y estar localizada o difusa, abarcando una gran extensin de hueso.2,3

www.medigraphic.org.mx
Correspondencia: Ernesto Miranda Villasana Correo electrnico: lsmalu@hotmail.com

Se han descrito varias propuestas respecto a su etiologa, aunque an se considera desconocida.4 Los factores etiolgicos ms comunes son las infecciones odontognicas o de origen traumtico, generalmente como complicacin de las fracturas de mandbula con una frecuencia hasta del 30%.5 Actualmente, la osteomielitis tambin se relaciona con osteorradio-

* Jefe y Titular de Curso de Ciruga Maxilofacial del Hospital Regional Gral. Ignacio Zaragoza ISSSTE. ** Cirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital Regional 1 de Octubre ISSSTE. *** Cirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia ISSSTE. **** Titular del Curso de Ciruga Maxilofacial del Hospital Regional 1 de Octubre ISSSTE. ***** Pasante de la carrera de Cirujano Dentista, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiabucal

Ernesto Miranda Villasana y cols. Osteomielitis supurativa crnica de la mandbula

93

necrosis, implantes dentales y necrosis avascular por bifosfonatos.6 Las infecciones crnicas de huesos con osteomielitis son ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos o diabticos. En estos casos, el tratamiento incorrecto o retraso en el diagnstico puede llevar a los pacientes afectados a la prdida de una extremidad o de la mandbula.7 Esta etiologa generalmente es observada en los adultos, mientras que en los nios es poco frecuente.8 En la mandbula es ms comn que en el maxilar superior, debido a que este hueso posee mayor vascularizacin, en comparacin con la mandbula donde su irrigacin es de tipo terminal, el tejido seo es grueso y compacto y sus corticales ms densas, favoreciendo as su afectacin.9 La osteomielitis tiene una amplia gama de presentaciones clnicas dependiendo de la virulencia de los agentes infecciosos, la resistencia del husped y la reaccin inamatoria del hueso y el periostio.10 Se clasica en osteomielitis supurativa aguda o crnica, osteomielitis esclerosante crnica, focal o difusa y osteomielitis de Garr.11 Puede ir acompaada de enfermedades sistmicas como tuberculosis, actinomicosis, sfilis, enfermedad de Paget (ostetis deformante),12 o estar relacionada con algn sndrome, como se ha descrito recientemente; es el caso del sndrome de SAPHO (sinovitis, acn, pustulosis palmoplantar, hiperostosis y ostetis), constituido por una combinacin de lesiones cutneas y manifestaciones osteoarticulares.13,14 O bien, puede desarrollarse a partir de agresiones fsicas como la electrocoagulacin y la radiacin.15 La osteomielitis crnica puede ser primaria, desarrollndose a partir de una infeccin por microorganismos de baja patogenicidad, o secundaria, seguida de una osteomielitis aguda persistente,16 aun cuando sta haya sido erradicada, recidivando tiempo despus. En la mandbula se han distinguido principalmente dos tipos de osteomielitis: la esclerosante difusa crnica, caracterizada por una larga historia de dolor recurrente e inamacin sin supuracin donde el tratamiento se basa en la terapia de relajacin muscular y algunos autores sugieren el uso de oxgeno hiperbrico para reducir el dolor y la inamacin.10-12 El segundo tipo es la supurativa crnica, que en la mandbula es poco comn; suele ser una complicacin de la extraccin dental y se presenta generalmente en adultos. Se desarrolla una progresiva destruccin tisular con formacin de pus que afecta considerablemente la vascularizacin de

los tejidos y la infeccin se propaga a travs de los vasos sanguneos y linfticos del hueso a todas las estructuras y tejidos circundantes.16

CASO CLNICO
Se reporta un paciente masculino de 72 aos de edad sin antecedentes sistmicos de importancia que solicit atencin del Servicio de Ciruga Maxilofacial por presentar dos fstulas activas a nivel mentoniano con gasto purulento de color amarillo claro, no ftido, de dos meses de evolucin y aumento de volumen submandibular derecho de aproximadamente 5 cm de dimetro, delimitado, consistencia blanda, no eritematoso ni hipertrmico, de dos semanas de evolucin (Figura 1). El paciente neg datos de odinofagia o disnea. El padecimiento inici tres meses previos a la consulta, con una lesin gingival en la regin anterior del reborde alveolar mandibular edntulo, provocada por prtesis mal ajustada, sin interrumpir la funcin protsica. Posteriormente se inici la formacin de absceso en la regin mentoniana que dren por herida traumtica al momento de afeitarse. De la misma manera se produjo la segunda fstula, quince das despus de la anterior. Inici multitratamiento antimicrobiano a base de amoxicilina, clindamicina, eritromicina y sin remisin del cuadro clnico, hasta presentarse al Servicio. Se inici el tratamiento intrahospitalario, con doble esquema antimicrobiano intravenoso a base de betalactmicos. Los exmenes de laboratorio iniciales se presentaron dentro de parmetros normales, a excepcin de leucocitosis de 18,300/mm3. La ortopantomografa revel ambos maxilares edntulos, sin focos spticos y aumento de la dimensin del trabeculado seo en mentn y cuerpo mandibular bilateralmente (Figura 2). La tomografa computada mostr mltiples reas hipodensas intraseas en mentn y cuerpo mandibular bilateral, as como amplia destruccin de la cortical externa mandibular (Figuras 3a y 3b). Se realiz el drenado de absceso, stulectomas y biopsia del tejido seo para su estudio anatomopatolgico. Continu con lavados mecnicos durante una semana, sin obtenerse mejora del gasto purulento y de leucocitosis (Figura 4). El resultado del cultivo bacteriolgico mostr predominio de Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus. El resultado anatomopatolgico fue de osteomielitis supurativa crnica. Los resultados de la gammagrafa sea determinaron una disminucin severa de la fase vascular en bloque del mentn

www.medigraphic.org.mx

94

Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2011;7 (3): 92-97

y porcin de cuerpo mandibular. En la fase sea aumento de captacin de las porciones en rama y cndilo mandibular. Tomando en cuenta la terapia antimicrobiana y los lavados mecnicos a los que el paciente fue sometido, sin obtenerse resultados favorables, se decidi realizar la reseccin en bloque del mentn y porcin de cuerpo mandibular y su reconstruccin simultnea con placa de titanio de sistema 2.3 mm. Bajo anestesia general balanceada mediante intubacin orotraqueal, inici procedimiento con abordaje submandibular hasta exponer el mentn y cuerpo mandibular bilateralmente (Figura 5), se conform placa de reconstruccin mandibular a nivel de borde basal, ostectoma del tercio inferior mandibular (Figura 6), jacin de la placa de reconstruccin y ostectoma del tercio medio y superior de la zona patolgica. Se naliz el procedimiento mediante cierre de abordaje por planos y colocacin de dren submandibular. Continu con terapia antibacteriana intrahospitalariamente por cinco das. Al tercer da de postoperado se retir el dren sin presentar gasto purulento y fue dado de alta para continuar su control en la consulta externa. Se ha llevado control postoperatorio por siete meses con adecuada cicatrizacin, sin presentar recidiva de proceso infeccioso y armona del contorno facial (Figuras 7 y 8); actualmente se encuentra en protocolo para rehabilitacin con prtesis implantosoportada.

DISCUSIN
La osteomielitis es una enfermedad que en su etapa aguda presenta una caracterstica in ltracin de neutrlos, edema y congestin vascular, mientras que en la etapa crnica al exudado neutrlo se le aaden linfocitos, histiocitos y clulas plasmticas, donde el cese del metabolismo celular da lugar a necrosis sea y consigo a la formacin de secuestros.17 El diagnstico se lleva a cabo con diferentes auxiliares como anamnesis, anlisis sanguneos, radiografas, resonancia magntica y tomografa computarizada. Los signos caractersticos en esta etapa de la enfermedad son la tumefaccin, dolor severo, movilidad dental y la secrecin purulenta con formacin de fstulas con salidas intraorales o cutneas.3 Radiogrcamente se presenta una combinacin de zonas radioopacas y radiolcidas de bordes mal denidos con la presencia de secuestros y algunas

www.medigraphic.org.mx

espculas seas. El diagnstico diferencial es con patologas como el osteoma y el condrosarcoma por presentar, al igual que la osteomielitis, zonas mixtas de radiolucidez y radioopacidad con bordes mal denidos.16 La osteomielitis crnica supurativa de la mandbula ha sido tratada con protocolos simples que consisten en antibioticoterapia, secuestrectomas, desbridamiento quirrgico y con el recientemente defendido uso adyuvante del oxgeno hiperbrico, ya que promueve lisis de leucocitos, inhibe la formacin de toxinas por bacterias anaerobias, reduce el edema de los tejidos y mantiene la oxigenacin tisular aun sin la presencia de hemoglobina, adems de estimular la formacin de broblastos, colgeno y capilares en el tejido afectado.17 La antibioticoterapia sistmica es poco efectiva debido a que los secuestros seos ya no poseen vascularizacin. Y ya que la resistencia a los bectalactmicos, macrlidos y clindamicina de microorganismos implicados en infecciones orofaciales como estreptococos del grupo viridans es motivo de preocupacin, el Hospital Vall dHebron realiz un estudio retrospectivo basado en las historias clnicas de todos los pacientes adultos con osteomielitis mandibular diagnosticados de enero de 1995 a diciembre de 2005, donde se obtuvo como resultado que un alto porcentaje de las infecciones fueron causadas por microorganismos resistentes a la penicilina y por tanto los bectalactmicos son los antibiticos de eleccin para la osteomielitis; mientras que en pacientes alrgicos a la penicilina las uoroquinolonas en combinacin con rifampicina y/o clindamicina son una adecuada opcin de tratamiento antibitico.18 El contenido de oxgeno en los tejidos es crucial en la curacin de las fracturas y en la recuperacin de la osteomielitis. Se ha demostrado que la variacin en el suministro de oxgeno puede promover la formacin de tejido seo y por el contrario la hipoxia la formacin de cartlago; por tanto, se ha propuesto el uso del oxgeno hiperbrico como coadyuvante en el tratamiento de la osteomielitis crnica a razn de 20 sesiones 2.8-3.0 atm 100% O2 durante 90 minutos seguido de 20 sesiones postoperatorias.10 El tratamiento quirrgico consiste en la escisin de los secuestros seos, los cuales por lo general se encuentran cubiertos por tejido de granulacin y material purulento, el cual suele desarrollar trayectos stulosos intra o extraorales.10 Cuando a pesar de administrar una terapia antimicrobiana adecuada y desbridamiento quirrgico se presentan con frecuencia remisiones de la

Ernesto Miranda Villasana y cols. Osteomielitis supurativa crnica de la mandbula

95

Este documento es elaborado por Medigraphic

Figura 1. Paciente masculino de 72 aos; obsrvese el aumento de volumen submandibular derecho no eritematoso.

Figura 4. Se observa fstula submandibular con gasto de material purulento.

Figura 2. Ortopantomografa inicial; se observa radiolucidez difusa a nivel de mentn y parte del cuerpo mandibular bilateral, con abundantes zonas radiolcidas que sugieren amplia destruccin de trabeculado y cortical sea.

Figura 5. Mentn con amplias zonas de necrosis sea.

www.medigraphic.org.mx
Figuras 3a. Tomografa computada donde se observan reas de hipodensidad intrasea y amplia destruccin de la cortical externa mandibular (echa). 3b. Reconstruccin tridimensional, evidente destruccin de cortical mandibular.

96

Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2011;7 (3): 92-97

Figura 6. Muestra patolgica inferior (snsis mentoniana); se observa destruccin de ambas corticales y trabeculado seo.

Figura 8. Fotografa frontal de control; se observa simetra del contorno facial y adecuada movilidad muscular.

Figura 7. Ortopantomografa de control. Placa de reconstruccin ja con tornillos bicorticales a estructura sin datos radiogrcos de patologa sea.

En nuestro criterio, lo que parece haber sido ms efectivo es el tratamiento quirrgico, eliminando el supuesto foco infeccioso mediante decorticacin o reseccin en bloque seo de la zona afectada, pero incluso en estos casos se describe una recada homolateral entre un 50-75%.21

CONCLUSIN
La osteomielitis supurativa crnica de la mandbula es una patologa de etiologa diversa donde su tratamiento depende de la extensin y el grado de afectacin del tejido seo implicado, as como del tiempo de evolucin de la patologa, por lo que la reseccin segmentaria con reconstruccin mandibular es una opcin de tratamiento vlida para el paciente multitratado y con afectacin sea severa. BIBLIOGRAFA
1. Taylor J, Obisesan O. Facial pressure sore complicated by mandibular osteomyelitis. Int J Oral Maxillofacial Surg 1999; 28: 385-386. Laskin DM. Ciruga bucal y maxilofacial. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1987: 356-8. Fonseca RJ. Oral and Maxillofacial Surgery. Surgical pathology. Saunders Company, St. Louis, 2000; 5: 256. Heggie AA, Shand JM, Aldred MJ, Talacko AA. Juvenile mandibular chronic osteomyelitis: a distinct clinical entity. Int J Oral Maxillofacial Surg 2003; 32: 459-468. Gordon PE, Lawler ME, Kaban LB, Dodson TB. Mandibular fracture severity and patient health status are associated with postoperative inammatory complications. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: 2191-2197.

osteomielitis mandibular, el tratamiento de eleccin es la reseccin segmentaria mandibular con la cual se garantiza una resolucin completa de los sntomas sin recurrencias.19 Cuando se trata de una mandbula atrca o con osteomielitis provocada por osteorradionecrosis, la reseccin segmentaria y reconstruccin con placas y tornillos mono o bicorticales es el tratamiento de eleccin.17,18 El control de la osteomielitis consiste en una combinacin de hallazgos clnicos, exmenes radiogrficos, gammagrafa con tecnecio 99m metileno8 (la cual revelar reas con incremento de hueso debido al aumento en la produccin de osteoblastos). La resonancia magntica se ha sugerido como alternativa en el control de osteomielitis mandibular, al igual que el recuento de leucocitos por medio de los valores obtenidos de protena C reactiva, aunque ya se han descrito casos de osteomielitis donde los valores de sta no estn elevados por encima de lo normal.20

www.medigraphic.org.mx
2. 3. 4. 5.

Ernesto Miranda Villasana y cols. Osteomielitis supurativa crnica de la mandbula

97

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Suei Y, Taguchi A, Tanimoto K. Diagnostic points and possible origin of osteomyelitis in synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis (SAPHO) syndrome: a radiographic study of 77 mandibular osteomyelitis cases. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 212-217. Springer IN, Wiltfang J, Dunsche A, Lier GC, Bartsch M, Warnke PH, Barth EL, Terheyden H, Russo PA, Czech N, Acil Y. A new method of monitoring osteomyelitis. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 527-532. Gunge M, Yamamoto H, Katoh T, Izumi H. Suppurative osteomyelitis of the mandible in a child. Int J Oral Maxillofac Surg 1987; 16: 99-103. Andel H, Felfernig M, Andel D, Blaicher W, Schramm W. Hyperbaric oxygen therapy in osteomyelitis. Anaesthesia 1998; 53 (Suppl. 2): 1-80. Jones J, Amess TR, Robinson PD. Treatment of chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible with calcitonin: a report of two cases. Br J Oral Maxillofac Surg 2005; 43: 173-176. Chen CY, Lin KP, Lu SH, Chen YJ, Lin CF. Adjuvant hyperbaric oxygen therapy in the treatment of hemodialysis patients with chronic osteomyelitis. Renal Failure 2008; 30: 233237. Zandifar H, Hamilton JS, Osborne RF, Walsh RE, Kellman RM. Paget disease and chronic osteomyelitis of the mandible. ENT-Ear, Nose & Throat Journal 2010; 89 (4): 160-1. Roldn JC, Terheyden H, Dunsche A, Kampen WU, Schroeder JO. Acne with chronic recurrent multifocal osteomyelitis in SAPHO syndrome: case report. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; 39: 141-144. Yanamoto S, Kawasaki G, Yoshitomi I, Mizuno A. Diffuse chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible with syno-

15. 16.

17.

18.

19.

20.

21.

vitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis: Report of a long-term follow-up case. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 212-217. Archer WH. Oral and maxillofacial surgery. 5th Ed. Saunders Company, Philadelphia, 1975; II: 550. Ogasawara T, Hatsusegawa C, Miyauchi K, Nakamura M, Matsuura H. Pathological fracture of the mandible resulting from osteomyelitis successfully treated with only intermaxillary elastic guiding. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 37: 581-583. Van Merkesteyn JPR, Groot RH, Van den Akker HP, Bakker DJ, Borgmeljer-Hoelen AMMJ. Treatment of chronic suppurative osteomyelitis of the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26: 450-454. Pigrau C, Almirante B, Rodriguez D, Larrosa N, Bescos S, Raspall G, Pahissa A. Osteomyelitis of the jaw: resistance to clindamycin in patients with prior antibiotics exposure. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28: 317323. Satomura K, Kon M, Tokuyama R, Tomonari M, Takechi M, Yuasa T, Tatehara S, Nagayama M. Osteopetrosis complicated by osteomyelitis of the mandible: a case report including characterization of the osteopetrotic bone. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 8693. Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of mandibular osteomyelitis. Br J Oral Maxillofac Surg 1999; 37: 459-463. Yoshii T, Nishimura H, Yoshikawa T, Furudoi S, Yoshioka A, Takenono I, Ohtsuka Y, Komori T. Therapeutic possibilities of long-term roxithromycin treatment for chronic diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001; 47: 631-7.

www.medigraphic.org.mx