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Muñeca y mano: examen articular
J. Delprat, S. Ehrler, J.-C. Meyer
En una época en que los conceptos de evaluación, examen o escala se imponen en casi todas las disciplinas, el examen articular es para el especialista en rehabilitación algo corriente, simple y un tanto monótono, debido a esas numerosas «pequeñas articulaciones de la mano». En realidad, un examen exige en primer término conocer perfectamente la anatomía articular y neuromuscular de la zona en estudio. Si se tienen en cuenta las exigencias actuales de calidad, un examen debe validarse conforme a un número determinado de criterios. Para que lo aplique la mayoría, debe aceptarse y estandarizarse. Gracias a los progresos de la informática, el estado actual es de plena evolución e investigación en lo relativo a registro de datos, tratamiento y presentación de los resultados. La diversidad de soluciones posibles es muy propicia para las necesidades que crean situaciones diferentes. Está claro que la evaluación posquirúrgica no tiene la misma finalidad que la rehabilitación o que un peritaje para compensación por daño corporal. El examen «clásico» con goniómetro conserva un lugar de privilegio que no perderá en esta reseña de las técnicas. Igualmente clásicas, pero todavía demasiado numerosas para poder afirmar que alguna tenga primacía, están las fichas comunes o digitalizadas en las que, aparte de los resultados, se registran los sectores de movilidad. Ésta sigue siendo la forma más simple de presentar los resultados. Sin embargo, las técnicas de registro digitalizado de datos y de procesamiento informático, después de haber abierto nuevas perspectivas a la investigación, parecen destinadas a revolucionar la práctica diaria.
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Palabras Clave: Mano; Muñeca; Examen articular; Amplitud

Plan
¶ Introducción ¶ Muñeca y mano Entidades anatómicas complejas Reseña anatómica ¶ Examen Consideraciones generales Registro de los datos Procesamiento de los datos y presentación de los resultados Qué examen debe hacerse y con qué finalidad ¶ Resultados «goniométricos»: las fichas Muñeca Articulaciones carpometacarpianas Articulaciones metacarpofalángicas Articulaciones interfalángicas proximales Articulaciones interfalángicas distales Evaluación digital global Pulgar ¶ Conclusión 1 1 1 2 7 7 7 11 13 13 13 14 14 15 15 15 16 17

■ Introducción
El conjunto muñeca-mano es una entidad anatómica y funcional compleja, y un órgano de relación, exploración o interacción con el mundo exterior. El examen de las numerosas articulaciones es un elemento indispensable para la evaluación global de las funciones de la mano y, sobre todo, de la función motriz de prensión [4, 10], que aunque escapa al propósito de este artículo, en realidad es el objetivo último y el que siempre está presente.

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■ Muñeca y mano
Entidades anatómicas complejas
La muñeca y la mano son también, y ante todo, una entidad funcional, así como un órgano notable de relación con el mundo exterior. El alto grado de precisión que alcanzaron los gestos de exploración o de acción, y la gran diversidad de los mismos, no hubieran sido posibles sin la complejidad de la herramienta muñeca-mano, que rechazó cualquier tipo de evolución reductora hacia una especialización, al

Kinesiterapia - Medicina física

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pero el ser humano no suele compartir el privilegio del enfrentamiento entre el pulgar y los dedos largos [3. La muñeca también puede mostrar flexibilidad (esgrima) o garantizar estabilidad. que deben evaluarse como entidades independientes. La compleja estructura de la muñeca responde a su función con respecto a la posición que el hombro y el codo imponen a la mano en el espacio. La cadena digital poliarticular puede enrollarse sobre sí misma en un movimiento de flexión con punto de partida distal (enrollamiento centrípeto) o desde su base (enrollamiento centrífugo). Cobran especial importancia en función del contexto en que se solicita el examen. En flexión global: convergencia de los dedos hacia la base del pulgar. con lo que brindan. 6). La complejidad anatómica obedece al número de articulaciones. que hace que al conjugar la mano con el antebrazo trasmita a la primera la fuerza generada por el miembro superior (movimientos de pronosupinación con un destornillador o control de una piqueta. con aumento progresivo del grado de flexión desde el índice hasta el meñique. 3). La curvatura transversal es sostenida por dos arcos. la mejor posición de trabajo a los ejes digitales radiales o cubitales. modificable por la flexión de las dos últimas articulaciones metacarpofalángicas (MCF). tiempo que todo el miembro superior se consagraba a servirla. Levame [17] afirmó que el ser humano utiliza por lo general una mano de dos o tres dedos (son raros los virtuosos de la pentadactilia verdadera). A raíz de la magnitud de la acción de este grupo articular en las funciones de la mano y de la repercusión de su alteración en la vida personal y la economía. Dos curvaturas perpendiculares confieren a la mano estabilidad [13] (Fig. inclinación radial y cubital. Las numerosas y pequeñas articulaciones de los huesos del carpo permiten conjugar extensión-flexión e inclinación lateral. (Fig. donde Wynn Parry [30] sitúa el «centro de la mano». posicionarla. Tres grupos articulares (radiocarpiano. El aspecto dinámico de la estructura de la mano permite separar una zona estable y tres zonas móviles que se agrupan en entidades funcionales (Fig. con la articulación metacarpofalángica correspondiente en semiflexión y la interfalángica apenas flexionada (I. 5). La curvatura longitudinal inicia la flexión-enrollamiento de los dedos. La «posición de referencia» que veremos en cada segmento es la que manera arbitraria se elige como posición «cero». Mano en extensión: divergencia de los ejes. pero en extensión es poco acentuada y variable de una persona a otra. Tales conceptos pueden aparecer claramente en los esquemas de presentación de los resultados.E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular Figura 1. mediocarpiana y radiocubital inferior. completado por los oponentes del primer y segundo dedo que forman el arco muscular de Littler (Fig. Figura 2. Kapandji). mediocarpiano y radiocubital [Fig. y rotación) le permiten actuar como una rótula y ofrecer a la mano una posición óptima para llevar a cabo su misión. los dedos convergen en flexión hacia la base del pulgar (Fig. Los ejes divergen a partir del macizo carpiano. En cada segmento se describe una posición que se ha denominado «funcional». por ejemplo). El pulgar «sale del lote» y diverge muy temprano en la evolución. . Kinesiterapia .Medicina física No es más que una posición óptima para la elección de una artrodesis. A. 1]) y tres planos de movilidad (flexiónextensión. 2). Uno proximal y rígido en un estrecho túnel a la altura del carpo. 4). Estructura general de la mano El uso de cinco sectores digitales «autónomos» se incorpora a la evolución en forma tardía. situarla y estabilizarla. en toda goniometría articular se han de tener en cuenta los sectores especialmente útiles para la función. A raíz de la divergencia desde la base. En absoluto es una posición de inmovilización con finalidad terapéutica. A. La muñeca en ligera extensión y ligera inclinación cubital. que además difieren según el segmento y los dedos afectados. lo 2 . otro distal y más amplio a la altura de las cabezas metacarpianas. B. los dedos ligeramente flexionados en las tres articulaciones. ahuecando la palma. a la diversidad de sus planos de trabajo y a sus interacciones en las cadenas digitales. Las tres articulaciones de la muñeca: radiocarpiana. Reseña anatómica Estructura general de la muñeca «La muñeca es la articulación clave de la mano» (Bunnell). Divergencia y convergencia de los dedos. según la actitud en flexión o en extensión. 20]. El pulgar en semioposición.

El «cóndilo» carpiano se compone en realidad de dos elementos. Kinesiterapia . La orientación doblemente oblicua del plano articular produce una actitud en ligera inclinación cubital en reposo. formada por el macizo carpiano y las dos primeras articulaciones metacarpofalángicas. Esta superficie se modifica durante los movimientos de flexión-extensión para compensar la inclinación de la glena (Fig. poco pronunciado en extensión.Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10 Figura 3. que comprende dos arcos óseos. o de los movimientos de inclinación lateral gracias a un deslizamiento del semilunar (Fig. los dedos segundo y tercero. los ejes cuarto y quinto.Medicina física 3 . de modo que el eje del antebrazo Figura 8. Figura 5. y transversal (B). pasa entonces por el tercer dedo. pero que sobre todo son indispensables para las prensiones finas. Superficies articulares de la radiocarpiana. Figura 4. La superficie articular del extremo inferior del radio (Fig. Doble inclinación de la glena en la radiocarpiana. Figura 6. De éstas. claves de todas las prensiones con fuerza y. el escafoides por fuera y el semilunar (con el piramidal en forma parcial) por dentro. 8). que participan en las prensiones globales. La flexión de la muñeca lo desplaza hacia el índice. se apoyan tres zonas móviles: el primer eje (pulgar) que se puede oponer a los otros dedos. 7) presenta una cresta roma que la divide en dos depresiones desiguales. Los dos sistemas de curvatura: longitudinal (A). Unidades articulares Articulación radiocarpiana Puede considerarse una articulación condílea con dos grados de movimiento. Figura 7. por último. Al cerrar el puño con fuerza. la interna es continua al ligamento triangular revestido por cartílago. Sobre la zona estable de la mano. con lo que optimiza la posición de la mano radial. el arco de las cabezas metacarpianas se acentúa por efecto de la flexión de los dos últimos metacarpianos a la altura de su respectiva articulación carpometacarpiana. Arco muscular de Littler. 9).

el hueso grande se inclina hacia adentro y el semilunar se desplaza hacia afuera. Además. Durante la inclinación cubital. Es más grueso (4 mm) en el vértice que en la base (2 mm). que se inserta por su base en el borde inferior de la cavidad sigmoide del radio. Durante la inclinación radial. y por su vértice en la base de la apófisis estiloides del cúbito. El macizo carpiano choca por medio del escafoides contra la estiloides radial y limita la amplitud. una cavidad en segmento de cilindro sobre la cavidad sigmoide del radio. A B Figura 10. Radiocubital inferior. quienes insisten en la función de pivote del hueso grande. Presenta una superficie articular cilíndrica sobre la cabeza del cúbito. El contacto del extremo inferior del cúbito y de los huesos del carpo sólo se produce a través del ligamento triangular. El semilunar se desplaza hacia adentro. En la práctica. Esqueleto fibroso de la muñeca La muñeca está «suspendida» del radio sólo por un juego de ligamentos.Medicina física Articulación mediocarpiana (Fig. Figura 11. los movimientos son de escasa amplitud. y sólo se pueden demostrar en radiografías excelentes registradas en posición máxima y con un protocolo muy preciso de inmovilización. verdadero esqueleto óseo. El macizo carpiano permanece centrado. Bonnel) y trocleartrosis para Martinez y Mansat. 13). y por otra parte un conjunto de ligamentos interóseos intercarpianos. en un segmento más distal. Figura 12. que brinda a esta articulación una acción adicional en la flexiónextensión (Fig. De ello se desprende la necesidad de elegir el eje con precisión : mano-articulación metacarpiana o tercera sección digital. que cumple una función capital en la estabilidad. Funciones respectivas de la articulación radiocarpiana y de la articulación mediocarpiana en los movimientos de extensión y flexión de la muñeca. la inclinación de los dedos amplía ese movimiento. Radiocubital inferior Es una doble trocoide invertida con movimiento articular (Fig. 10) Es un sistema articular complejo que los autores incluyen en la clasificación mecánica de modo diverso. Articulación mediocarpiana y función de pivote central del hueso grande. las articulaciones carpometacarpianas de esos dedos desempeñan una función esencial en las prensiones con fuerza Kinesiterapia . 12). que corresponde a 4 . en concreto los del cubital posterior y anterior insertado en el pisiforme.E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular 45° 15° Figura 9. 11) en tanto constituye un eje central. lo completan la tracción activa de los tendones de la muñeca y los dedos. Articulaciones carpometacarpianas de los dedos largos segundo y tercero Aunque en estado normal carecen de movilidad. condilartrosis para algunos (Kapandji. La contención depende del ligamento triangular. El conjunto forma el ligamento fundiforme de Kuhlmann (Fig. el macizo carpiano gira alrededor de un eje anteroposterior que pasa entre el semilunar y el hueso grande. Por una parte.

la placa palmar. 14). de modo que no se debe olvidar la valoración clínica y goniométrica de las mismas (Fig. B y C). de objetos pequeños. De esta conformación se desprende cierta inestabilidad lateral en extensión. por una parte. A. la inserción del ligamento por encima del centro del movimiento (A. Figura 14. (B).Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10 Figura 15. una serie de ejes describen una espiral). Articulación metacarpofalángica (según Tubiana). Un fibrocartílago. el efecto de «leva» vinculado al ensanchamiento de la cabeza metacarpiana. la acción de las dos últimas articulaciones carpometacarpianas acentúa la curvatura del arco transversal distal. pero también una rápida rigidez secundaria en caso de inmovilización en extensión. Como su inserción con respecto al eje de la articulación es dorsal (en realidad. que desaparece en flexión. que ejerce el ensanchamiento palmar de la cabeza del metacarpiano (Fig. la flexión los coloca en una tensión que se incrementa por el efecto de «leva». La cavidad glenoidea de la primera falange tiene poca profundidad y gran diámetro transversal. 16). Articulación metacarpofalángica: el doble mecanismo que pone en tensión el fascículo principal del ligamento lateral durante la flexión. Una asimetría diferente para cada eje [27] y combinada con una desviación del eje hacia el del cuarto dedo produce oblicuidad durante la flexión. Cada uno de los ligamentos laterales comprende dos fascículos. Figura 13. 15) de los dedos Aparecen como enartrosis. aumenta la superficie articular de la glena. Durante la flexión con «fuerza» del puño. y su eje articular es de apenas 60°. Junto con los poderosos ligamentos laterales forma un verdadero lecho. por ejemplo alrededor de un objeto de tamaño reducido. B. por otra. Resulta interesante considerar la cabeza del metacarpiano: convexa en los planos frontales y sagitales. Una tróclea sobre la cabeza de las primeras falanges y una 5 . Articulaciones metacarpofalángicas (Fig. No se debe olvidar el examen físico de ambas articulaciones.Medicina física y se ensancha desde la cara dorsal hasta la cara palmar. Articulaciones interfalángicas proximales (IFP) de los dedos largos Son trocleares con un solo grado de movimiento. está aplanada en sentido transversal Kinesiterapia . Ligamentos radiocarpianos palmares (A) y dorsales Figura 16.

A. es indispensable para el desempeño normal de la articulación. Aquí el ligamento glenoideo o placa palmar está muy desarrollado (Fig. y de manera accesoria Kinesiterapia . El hecho de que los dos planos de movimiento. 17). Articulaciones interfalángicas distales (IFD) de los dedos largos Tienen la misma conformación anatómica. Maqueta geométrica de la «silla de montar girada» de Kapandji. pero casi nada en la orientación de la columna del pulgar. Flexión-enrollamiento de los dedos. en este caso el índice. A. El tendón extensor y las bandeletas laterales cumplen una función de ligamento dorsal. plantea cierta dificultad de terminología cuando se pretende describir los movimientos del pulgar en relación a la mano. La flexión inicial de un dedo. Los ligamentos laterales. En teoría. expuesta durante los traumatismos. impone a los dedos una ligera orientación lateral durante la flexión. La que cumple esa función es la articulación carpometacarpiana del pulgar. Superficies articulares de la articulación carpometacarpiana del pulgar. glena doble sobre la base de las falanges siguientes. en dos fascículos. esa configuración proporciona dos grados de movilidad que. Articulaciones de la columna del pulgar La del trapecio con el escafoides tiene una movilidad nada despreciable. imprimen una rotación axial conjunta (Mac Connil) o automática (Kapandji).E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular Figura 19. base del movimiento de oposición del enfrentamiento entre los dedos largos y el pulgar.Medicina física 6 . 19). La configuración de sus superficies articulares. asociada a un arco cóncavo en la palma y a la divergencia de los metacarpianos. a menudo impiden cualquier movimiento lateral (Fig. es muy especial. hace que los otros se superpongan al primero. Uno de los últimos modelos mecánicos es el segmento de bocel asimétrico o «silla de montar girada» (Fig. ubicada en la base de éste. con tres ejes de movimiento: de preferencia flexión-extensión. en movimientos simultáneos o sucesivos. no sean paralelos a los planos corrientes de referencia de la mano. e interviene sobre todo en la flexibi- lidad del macizo carpiano. Articulación interfalángica proximal: la placa palmar. 18). de tipo condíleo. El eje de flexión-extensión presenta una oblicuidad tal que. Figura 18. 20). Figura 20. más acentuada cuanto más interno es el dedo (Fig. Figura 17. A veces presentan alrededor de diez grados de hiperextensión y una pequeña laxitud lateral. B. Parecida al «cardán». ortogonales entre sí. los dedos están adosados. tiene bajo control el bloqueo y la distribución de las prensiones. B. La articulación metacarpofalángica. todavía imperfecta en el hombre de Neanderthal. Un caso de laxitud lateral de las articulaciones interfalángicas proximales en un niño con hiperlaxitud. Los 4 dedos de modo simultáneo.

Se verá que el registro y el procesamiento digital de esos datos brindan al examen una dimensión cinética. como. la flexión. Ejemplo de hiperlaxitud en un varón de 10 años. rigideces o hiperlaxitudes congénitas (Fig. Conceptos que son la base de las pruebas de diagnóstico de la estructura causante de la rigidez [5]. que se agrega a la de la articulación carpometacarpiana del pulgar. tener en cuenta el aspecto dinámico. y para ello es preciso que responda a un número determinado de criterios como «fidelidad» (cualquier operador lo puede reproducir). tumefacciones o posiciones anómalas se completa con el examen dinámico activo. la técnica de examen debe ser simple y estandarizada. Figura 21. aumenta el efecto de rotación axial conjunta. en un plano normal o anómalo. todo procedimiento de evaluación ha de validarse. La articulación interfalángica troclear. suma su acción completando el bloqueo de las prensiones. La ligera oblicuidad de su eje posibilita además la rotación longitudinal de la segunda falange 3-5° en el sentido de la pronación. permite hacer un primera lectura de movimientos normales o limitados de la calidad de la limitación. El registro digital directo y el procesamiento informático de los datos están en pleno desarrollo. En esa fase quizá se requiera un examen radiográfico específico (Cuadro 2). la deformidad en flexión o arqueada y la angulación o la rotación axial. antes de efectuar examen clínico o radiológico. es decir. aunque en el lenguaje habitual se entiende a menudo como sinónimo de goniometría. En la práctica. la existencia de deformaciones. mediante palpación profunda se investigan los puntos de referencia óseos o tendinosos (Fig. de laxitud lateral. La hiperlaxitud o la falta de flexibilidad «fisiológica». La evaluación somera de la sensibilidad evita ignorar una hipoestesia o una anestesia cutánea o cinestésica. los movimientos son de tres órdenes: flexión en el eje. su flexión acrecienta la flexión total de la columna digital. y así acentúa la rotación conjunta. B. por ejemplo. Sin embargo.Medicina física 7 . «sensibilidad» (equivalente a precisión) y «validez» (adecuación a su objeto). flexión combinada con inclinación cubital y supinación. Ese enfoque incluye el concepto de grupos poliarticulares y de la repercusión de la posición de una articulación sobre una o más articulaciones vecinas. 21) o adquiridas. A. el edema periarticular o el derrame intraarticular. ■ Examen Se basa en los siguientes conceptos: estado descriptivo en números. Examen personalizado La mano que se examina pertenece a una persona con una historia propia y un cuadro concreto. estado modificable de una estructura y estudio comparativo. implica una evaluación clínica minuciosa del estado articular. Examen dinámico La mano que examinamos es activa. Compleja. e incluso la presencia de dolor. Registro de los datos Exploración física El examen clínico previo es un tiempo indispensable. Examen validado Para poder pretender un reconocimiento universal. y ya permitieron aplicar herramientas y métodos muy interesantes desde muchos puntos de vista. el cajón y la rotación axial exigen examen bilateral comparativo. las articulaciones metacarpofalángicas [28]. 22) en busca de un dolor revelador de lesión (Cuadro 1) [27]. Consideraciones generales Exploración física El examen de la mano. pasiva. franca. La inspección del aspecto del revestimiento cutáneo en busca de anomalías. Kinesiterapia . Extensión activa de las MCF y las IFP. irreductible o progresiva. con un solo grado de movimiento. la lateralidad. Además. los movimientos anormales. y flexión combinada con inclinación radial y pronación. rotación axial o «cajón» a la altura de. Los callos óseos postraumáticos y las deformaciones adquiridas de origen profesional pueden incidir en los rendimientos. La valoración articular no se puede limitar al estudio de la movilidad pasiva. un nódulo en un tendón o la fibrosis de una cicatriz. sino que debe ampliarse al estado neuromuscular. La movilización pasiva prudente. los trofismos. La palpación de los tegumentos informa de una posible tenosinovitis.Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10 inclinación y rotación axial. antes de medir la amplitud de los movimientos articulares. mientras que la contracción asimétrica de los músculos tenares añade pronación activa de la primera falange. cicatrices. por ejemplo. global y comparativo para poner de manifiesto deficiencias. la estandarización no debe representar un freno a la evolución del sistema de pensamiento o al progreso técnico. Se registra el estado de los tegumentos. Además. Examen en evolución Para que su aplicación sea universal. por lo que deben detectarse mediante anamnesis. aquí a partir de una referencia de normalidad.

24). Kinesiterapia .Medicina física 8 . Puntuación a partir de las referencias anatómicas Deseosos de hacer una estimación global rápida de la movilidad de los dedos. Se palpa en ligera inclinación cubital.er metacarpiano. las tablas y las publicaciones sólo hacen referencia a grados. Puntos de referencia óseos y tendinosos (entre paréntesis la denominación de la «nomenclatura internacional francesa» cuando difiere). Las mediciones globales en centímetros ya apuntan a una estimación funcional directa. A. se revela con un movimiento de extensión-flexión. sin exigir precisión en algunos grados. Un juego de «cuñas» de madera. b: palmar mayor (flexor del carpo). 25]). l: base del 3. Tabaquera anatómica como punto de referencia del escafoides. La simplicidad de los métodos no altera el valor de la puntuación y permite. goniómetro.E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular Figura 22. La sustitución de la regla por una serie de pequeños objetos (cilindros) calibrados constituye un paso adelante. por ejemplo. h: escafoides. B. Se trata de una prueba de flexión global. 15. Valoración cualitativa y cuantitativa. etc. centrípeta. Es simple en estructura y control. que limita por fuera el canal de Guyon. a: supinador largo (braquiorradial). j: trapecio. en el que el «apogeo» del pulgar se mide en centímetros. 23. D. y un decímetro sustituye los cuatro dedos mencionados en el parágrafo precedente. La retropulsión del pulgar también se puede expresar en centímetros. cuñas. 22. Puntos de referencia del pisiforme (P) y de la prominencia del hueso ganchoso (G). marcadas cada 5 grados (el más pequeño margen de error aceptado para un examen goniométrico [Fig. aplicable también como tratamiento. permite evaluar la abertura de la primera comisura por un efecto de retroalimentación. diversos autores describieron escalas anatómicas exentas de cualquier base instrumental (Fig. e: arteria radial. Van Wetter (cf infra) usa un aparato más complicado. Punto de referencia del hueso grande detrás de la base del tercer metacarpiano. n: extensor largo del pulgar. g: nervio cubital. m: abductor largo del pulgar. i: semilunar. k: pisiforme. La distancia residual entre la pulpa digital del pulgar y un dedo al que se opone puede medirse asimismo con esta sencilla técnica de cálculo. La cuestión es: ¿no se emplean lo suficiente para ser reconocidas. f: nervio mediano. tener una idea muy precisa de la amplitud de los movimientos articulares. que suministra pocos datos sobre la movilidad de la articulación metacarpofalángica. en una evaluación efectuada durante el tratamiento. 23) [14. c: palmar menor (músculo palmar largo). Punto de referencia del semilunar. Boyes lo utiliza desde 1971 para evaluar la flexión de los dedos (Fig. d: cubital anterior (flexor cubital del carpo). Por desgracia. El primero de los pequeños aparatos de medición que se deben utilizar en un examen clínico es la regla. E. o no son tan reconocidas como para que su aplicación sea universal? «Pequeños instrumentos»: regla. X-X’: línea biestiloidea. 25]. por ejemplo en caso de peritaje. C.

dedo en martillo 2 nódulos degenerativos de Heberden. Inspección y palpación Muñeca: derrames y quistes sinoviales Articulación radiocarpiana Articulación carpiana Articulación radiocubital inferior Quistes sinoviales Dedos largos Articulación metacarpofalángica 1 derrame articular : tumefacción de la cara dorsal. 27 y 28). Noer [1] como Rippstein [11] crearon un pequeño goniómetro con una rama móvil para medir la hiperextensión (Fig.Medicina física pone en tensión los extensores. las ramas deben ser cortas a fin de evitar molestias. pero su descripción escapa al propósito del presente artículo. edema. el codo debe estar en flexión de 90° y pegado al cuerpo. Así. visibles y perceptibles 1 rotura del tendón extensor. También se usan indicadores de presión y dinamómetros. etc. o más complejos. El segundo grupo corresponde a las técnicas más complicadas. difícil de diferenciar de las precedentes Prominencia exagerada de la cabeza cubital. de modo que aquélla siempre debe estar en posición neutra y pronación. La muñeca en flexión Kinesiterapia . Tanto H. R. el eje de la mano se debe alinear con el del tercer metacarpiano. La posición de las articulaciones adyacentes es también fundamental. uno de los primeros goniómetros electrónicos para los dedos consistía en un paralelogramo deformable. Hay varios tipos. El error que genera una muñeca en extensión en lugar de una posición neutra es de alrededor de 12. a menudo acompañada de subluxación. En primer término la adaptación de las técnicas tradicionales. Para medir la flexión y las inclinaciones laterales de la muñeca ha de colocarse sobre la cara dorsal de ésta. Instrumentos más complejos: goniómetro electrónico. Para los dedos. resalto perceptible Articulación interfalángica proximal Articulación interfalángica distal Pulgar Fractura de la base de M1 Fractura del escafoides Lesión carpometacarpiana Artrosis trapeciometacarpiana Articulación metacarpofalángica Laxitud y dolor por lesión de los ligamentos laterales Tumefacción de la base del pulgar. atenuando la prominencia de las cabezas de los metacarpianos 2 tenosinovitis de la vaina de los flexores. mientras que la posición lateral sobre el índice se reserva sólo para los casos en que una deformidad (poliartritis. al pedirle que intente despegar su dedo para poder recibir una cuña de mayor amplitud. tiende a ocupar lateralmente los valles metacarpianos vecinos. Debido a la motivación que genera. apósito. Las técnicas de procesamiento digital del examen permitieron poner de manifiesto otras interacciones de vecindad (cf infra). dolor localizado en el punto de referencia Dolor localizado en la tabaquera anatómica Dolor durante la rotación-flexión y componente de presión 1 derrame típico en huso 2 nódulos degenerativos de Bouchard. como los guantes de fibras ópticas [29]. La posición del goniómetro es un elemento fundamental.) imposibilitara la posición dorsal.5°) [1]. que permite la correcta alineación sobre los ejes del antebrazo y del tercer dedo. 9]. visibles y perceptibles Tumefacción de la cara dorsal. nódulo palpable. que requieren instrumental específico: marcadores ópticos con infrarrojos o ultrasonidos. 26). El goniómetro es el instrumento de bolsillo de todo terapeuta de la mano. y para medir la extensión se aplica sobre la cara palmar (Figs. Sobre la cara dorsal de los dedos para evaluar los movimientos de flexión-extensión. por 9 .8° (mientras que el margen de error entre varios operadores es de 5. Para el estudio de los movimientos de la muñeca. guantes y sensores Los nuevos enfoques se pueden clasificar en tres grupos. y cada uno de ellos busca responder de la mejor manera posible a su uso en las pequeñas articulaciones. Para el estudio de la pronación-supinación.Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10 Cuadro 1. y después en la cara dorsal Cara dorsal. reducible con resalto Aparecen en la cara palmar de la muñeca a la altura del pliegue transverso Cuadro 2. Movimientos anómalos Articulación metacarpofalángica de los dedos largos Articulación interfalángica Articulación metacarpofalángica del pulgar La laxitud en flexión puede aumentar el pequeño cajón fisiológico Cualquier movimiento pasivo que supere en algunos grados la rotación axial o la lateralidad es anómalo Un esguince grave provoca laxitud lateral y que hace participar al paciente en el ejercicio. en la base de la primera falange 3 dedo con resalto. palpable en la cara palmar. visible en primer término en el borde externo. La transparencia de las ramas. y eso ya no permite la flexión completa de los dedos. este aparato lo ha utilizado uno de los autores en rehabilitación desde 1972 [6. constituye un argumento de peso para el estudio de los movimientos de la muñeca y de las metacarpofalángicas. que por encima del eje articular contenía un pequeño potenciómetro cuya acción se transmitía por cable hasta un aparato que registraba la medición en una escala lineal. acopladas a un aparato de procesamiento de datos. Pero en ese caso debe especificarse en los resultados.

El paso de 0 a 10 en el plano de la palma (movimiento mínimo) no investiga la oposición.6°. el WristSystem del grupo Greenleaf se basa en el mismo principio. El pulgar sirve de escala. 4: apoya sobre la mesa la cara palmar de la tercera falange. en 5. 0: apoya sobre la mesa toda la cara dorsal de la tercera falange. C. Desarrollada y aplicada desde hace 15 años por uno de los autores [18]. con película fotográfica o vídeo. de medir de forma global la amplitud de las MCF y las IFP. Se investiga con la mano apoyada sobre un plano horizontal. ejemplo. 1: apoya sobre la mesa el dorso de la uña. el Cyberglove [7]. desde 0 (nula) hasta 10 (completa). Para la extensión. Desde 1. mientras que la del goniómetro mecánico es de 5 y 8°. Escalas anatómicas de Kapandji. Tendría un margen de error de 5. 3: apoya sobre la mesa el extremo del dedo. a partir de una mano y una muñeca con puntos de referencia cromáticos. flexión completa. 5: contacto simultáneo de la palma y las falanges.Medicina física 10 . Para la flexión de los dedos largos. La prueba se efectúa siguiendo todos los puntos de referencia sobre la punta de los dedos (movimiento máximo).E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular Figura 23. D. Para la oposición del pulgar. aún no explotada. concebido en principio para utilización robótica amo-esclavo y que tiene la ventaja. Destinado sólo a la muñeca. Para la retropulsión: de 1 a 4 en los cuatro dedos largos. A. se trata de una técnica digital directa en la que el registro se hace directamente con un aparato estándar de imagen digital. El tercer grupo retorna a la mayor simplicidad. 2: apoya sobre la mesa el borde la uña. Kinesiterapia . B. contacto de oposición con el pulgar.

Al menos en lo relativo a la flexión. que está siempre indicado. Además. Goniómetro de H. se puede conseguir una primera aproximación con el método de Boyes. el TPM/TAM (total passive/total active motion [Fig. Posición del goniómetro para medir la extensión y Figura 25. Evaluación global de la cadena digital Es interesante en el aspecto funcional. del goniómetro para medir las Figura 26. la indicación la proporciona la situación de las cifras con respecto al 0. la flexión. efecto de entrenamiento en forma de retroalimentación. y también para hacer un chequeo global de la cadena digital. Sistemas de escala. adoptada por la Academia Norteamericana de Cirujanos Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons). 29). Para evitar errores. Noer. Figura 27. a la altura del pliegue distal. Posición inclinaciones. pero también para evaluar la influencia de una limitación extraarticular. emplea cifras negativas en caso de que un movimiento no permita alcanzar la posición de referencia. abducción-aducción o rotación externa-rotación interna. El comienzo de la escala debe estar en contacto con la piel y sin «margen». Figura 28. La escala de Merle d’Aubigné. Cuñas de madera «calibradas» que se emplean en rehabilitación para trabajo activo de la abertura de la primera comisura. suma algebraica de las flexiones (+) y de los déficit de extensión (-) de las tres articulaciones de una cadena 11 .Medicina física Figura 29. el orden de los resultados es lo único que indica si se trata de extensión-flexión. ya mencionado al hablar de las escalas centimétricas. R. Se utilizan dos métodos.Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10 Figura 24. Gerhardt antepone a los resultados una letra : S para sagital (extensión-flexión). Kinesiterapia . Regla de Boyes. es decir. el 0 (Fig. En la escala de Muller y Buitz [19] . T para transversal y R para rotación. 30]). F para frontal (abducción-aducción). La distancia que separa la pulpa del dedo examinado y la palma se mide con una regla que se sostiene en sentido perpendicular al plano de la palma. como suele ocurrir con las «reglas dobles» que se encuentran en el comercio. Según Merle d’Aubigné (arriba) y Muller y Buitz (abajo). Más rica en enseñanzas es la evaluación adoptada por la sociedad norteamericana de cirugía de la mano. Procesamiento de los datos y presentación de los resultados Escalas La escala en la que se expresan los resultados debe ser estándar.

Es uno de los puntos en que el procesamiento informático ofrece amplias posibilidades. desarrollados por Biometrics Ltd. almacenamiento y edición de documentos evolutivos. El programa (opera con Windows 2000) permite la visualización en pantalla y la edición de documentos en forma de cuadros cifrados o de gráficos. desarrollado a partir de 1984. los sectores «útiles» desde el punto de vista funcional y los resultados de la evaluación. de la falta de éstos. En el postoperatorio inmediato de una reparación de los flexores de los dedos. el único capaz de justificar la continuación de un tratamiento o su interrupción. medidas en movimiento activo y pasivo. parecen destinados a una difusión rápida en los consultorios de rehabilitación médica o kinesiterápica. Tubiana [28] analizó la posición angular de la segunda falange con respecto al metacarpiano correspondiente (MCF + IFP). Asimismo. que por medio de una interfaz específica recibe los datos registrados por sensores goniométricos de dos ejes. y más allá de nuestro propósito: relación amo-esclavo y reconocimiento del lenguaje de los signos [2]. Aporte digital Modifica totalmente el enfoque del examen articular y sus objetivos. Fichas de goniometría Son más precisas. Figura 31. curva ángulo/tiempo. o han de compararse con el lado opuesto. y no resulta imposible imaginar a corto plazo la aplicación práctica de los métodos más simples de procesamiento. Kinesiterapia . Nuestra ficha de exámenes «evolutivos».15 . Uno de los autores [18] ha desarrollado y utiliza desde hace 15 años un programa diseñado con la ayuda de la Universidad de Borgoña. intercambio y archivo de datos. sectores diferentes para cada articulación y para cada dedo. desde 1 (el mejor) hasta 5 (el peor). Cuadros La lectura de los resultados presentados en forma de cuadros es compleja. el sistema VICON. los límites «normales» y la «zona funcional» (Fig. el inicio de la movilización activa. una herramienta de trabajo cotidiana con visualización directa de los resultados.Medicina física Conceptos de evolutividad y de relatividad: curvas y estadísticas A menudo la evaluación articular entra en el marco de exámenes reiterados para control evolutivo. Los datos se procesan en un espacio 3D 50-250 veces por segundo en Windows NT o 2000. constan de una unidad central (PC con procesador tipo Pentium de 1GHz como mínimo). Nos ofrece también. integración al archivo digital. La acumulación de cifras o de fichas no demuestra tan bien la evolución como el reporte en una curva «grados/tiempo en semanas». y además indican los sectores normales y los sectores útiles. Flexión : 35 + 75 + 50 = + 160&#xfffd. Existen varios modelos de fichas. que constituye una excelente ilustración de esta tercera vía. que a su vez miden de modo simultáneo los movimientos en ambos planos (dinamométricos). sino que se deben cotejar con una normalidad 12 . por el contrario. digital. hechos con material estándar de fácil obtención.. La presentación en forma de sectores agrupados en la misma ficha permite visualizar al mismo tiempo las amplitudes «normales». La capacidad de los discos aumenta cada año.40&#xfffd. Las cifras alcanzadas al final de una evaluación articular no se consideran como un fin en valor absoluto. traza de circunducción (pulgar y muñeca). en la que también se pueden registrar los cambios. pero aquí los marcadores son emisores ultrasónicos unidos por cable a la central. por tanto. interdependencia de los movimientos de las articulaciones de una misma cadena o de cadenas vecinas [12]. Con este procesamiento. Aparatos más simples. con incremento de los rendimientos y reducción de los costes. Procesamiento informático de los datos Los adelantos en electrónica e informática llevaron a la miniaturización de los sistemas. En ese ámbito encontramos los mismos grupos que en el registro de los datos.45 = . La comparación del TPM y el TAM de una misma cadena permite extraer conclusiones acerca del origen del déficit: articular si afecta a ambos.E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular estadística. Abre el camino a investigaciones biomecánicas aún lejanas de la práctica diaria. musculotendinoso si indica una diferencia. fiabilidad de los sensores cutáneos en comparación con los sensores óseos en el cadáver [16]. debido a su aspecto de retroalimentación y al efecto psicológico de una prueba indiscutible de los progresos o.. pero que pese a ello no carecen de interés: determinación del centro de rotación segmentaria de un dedo [31]. no detallamos). Figura 30. livianos y que requieren menor inversión. El sistema ZEBRIS [21] es similar al anterior. e incluso necesarios para la función. aspecto cinético del movimiento. y distinguió cinco grados. simplemente. por ejemplo en un paciente con hiperlaxitud. consta de hasta 6 cámaras IR que registran la situación de marcadores IR en número ilimitado. Extensión : 20 . se convierte en una herramienta principal de la rehabilitación. la colocación de una ortesis. deben compararse con los valores correspondientes a los sectores más útiles. Ejemplo de búsqueda de TAM de un índice. 31) [5]. Se han de integrar a los datos estadísticos y restituirse bajo ese enfoque. y no permite hacerse una idea rápida del estado de la mano explorada. En el grupo más complejo (básicamente destinado a la investigación y que. Los sistemas tradicionales adaptados como DATALog y E-link (éste para rehabilitación).

con la normalidad o con los sectores útiles para la función. es difícil hacer de ella una posición universal. El goniómetro se coloca en la cara palmar para la extensión y dorsal para la flexión. visualización en pantalla de la representación esquemática del movimiento. A partir del centro articular. y también sensibilidad. Un goniómetro integrado permite medir los ángulos de forma directa. El control de la rehabilitación permite analizar la evolución con exámenes reiterados. Esta posibilidad suministra un complemento dinámico al control de la reeducación. se los colorea más tarde con un dispositivo informático. Se consideran : para los planos frontales y sagitales: dedos extendidos. dos arcos de círculos concéntricos contienen los resultados del examen de las movilidades: activas en el círculo interno y pasivas en el externo. en la ficha. Por último. palma hacia dentro y pulgar hacia arriba. que es muy móvil) durante el movimiento.Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10 “ Información El programa Médimain es un fichero informático desarrollado en ordenador (en un principio Mac OS 9. es conveniente evaluar con las mismas exigencias de protocolo la movilidad global de la cadena digital afectada. Si se trata de una reparación tendinosa. para la pronaciónsupinación: codo flexionado a 90°. en la que pueden figurar varios movimientos (extensión-flexión) y las zonas «normales» y/o útiles para la función. Muñeca (Fig. Para las 13 . las informaciones que se persiguen no son siempre las mismas. ligera inclinación cubital (10-15°) y pronación (30-45°). Se puede bloquear la posición con una toma global transversal sobre una varilla. El objetivo: documentar en cada paciente y en cada consulta las imágenes útiles. por el contrario. 32) Posición de referencia o cero No corresponde al esquema general conocido como «posición de firmes». en columnas paralelas. Un módulo de impresión permite editar una selección de fotografías o un correo electrónico documentado. pegado al cuerpo. La presentación más adecuada es la curva amplitud/tiempo. En el segmento en estudio se aplican marcadores de distintos colores. Para la pronación-supinación resulta difícil emplear las referencias anatómicas (tanto la línea biestiloidea como la base del pulgar. El registro de los datos se hace de manera tradicional. El registro se efectúa con cámara. Qué examen debe hacerse y con qué finalidad Un examen se puede solicitar en circunstancias muy diferentes. y pronto para PC) con un disco duro de 10 Gb. y en ese caso hay que desplazarse al espacio interdigital. una base de datos de desarrollo en 4D y una máquina fotográfica o vídeo digital estándar. la secuencia usual para los dedos largos comprende una placa en flexión. Hoy en día se puede pensar en la integración de una secuencia de vídeo para cada paciente y cada consulta. Los marcadores coloreados se pueden aplicar antes de registrar las imágenes para hacer el análisis de forma directa o. una ligera extensión en pronosupinación nula. Posición funcional Por lo general es más o menos la que corresponde a la escritura: extensión (30°). mientras que hacia fuera impone. Para poder utilizarlos con fines estadísticos. sólo se automatizan los cálculos y la interpretación. lo que debe señalarse Kinesiterapia . otra en extensión y una o más placas con el instrumento colocado. También se puede calcular la velocidad angular del movimiento en grados por segundo. Una desviación en flexión de la articulación metacarpofalángica o de la articulación interfalángica proximal puede incomodar. o en un plano anómalo. técnica de Romain o de Kapandji para el examen articular. Debe estar en el eje antebrazo-tercer metacarpiano. Las investigaciones con criterios múltiples se facilitan con diversas funciones de búsqueda. los resultados se habrán registrado y presentado conforme a un protocolo muy preciso y bien estandarizado. que entonces sirve de referencia con respecto a la vertical correspondiente a la alineación del brazo. El último está dividido en grados. las medidas se toman en pronación. ejes del brazo y del tercer metacarpiano alineados. webcam o fotografía digital con registro en secuencia de vídeo. en total 18 métodos de evaluación aptos para diferentes requerimientos. desea conocer las amplitudes alcanzadas por la articulación afectada y su relación con una puntuación preoperatoria. edición de los ángulos o dibujo de la trayectoria. El programa se completa con diferentes módulos de evaluación que permiten capturar valores numerados y adaptados a las distintas técnicas de evaluación: TAM/TPM. de lo contrario. eso horizontaliza la línea biestiloidea y pone en la misma línea los planos del movimiento con el plano antibraquial. lo que permite construir con facilidad los sectores de movilidad. Cuando un cirujano solicita un examen después de artroplastia. estado cutáneo. La secuencia elegida se analiza luego de forma automática: cálculo de las coordenadas de los puntos. y en caso de que existan valores de referencia. la ficha incluye una reseña del protocolo de examen e indicaciones como la posición de referencia o de función. la primera consulta (referencia) y las seis últimas. así como las modificaciones notables que se producen durante el tratamiento. Los movimientos anormales se pueden situar en un plano normal. Por ejemplo. Una pantalla de recapitulación permite registrar en la misma página. sólo superando el límite normal.. etc. Condiciones de la exploración ■ Resultados «goniométricos»: las fichas Las fichas que se utilizan permiten situar una o más articulaciones examinadas conforme a un esquema. Sin embargo.Medicina física Para la flexión-extensión. y también difieren el objetivo y la aplicación del mismo [26]. La función hacia el propio cuerpo (vestirse) exige una ligera flexión en pronación. Los sectores «útiles» están preindicados en la ficha (aquí de color rosa) y los promedios normales con una línea negra.

No se insistirá lo suficiente en que. y eso favorece la acción de los tres primeros dedos. Para la extensión y la flexión. y se deben analizar en relación al tercer metacarpiano. salvo intención de artrodesis en extensión. En cambio. 34).° y la 5. En modo pasivo se acepta un promedio de 80° en extensión y 90° en flexión. B y C: 3 partes: extensiónflexión. superiores en unos diez grados. La extensión moderada facilita la inclinación cubital. la 4. 14).° tienen una movilidad que cumple una función esencial en el bloqueo de las prensiones globales. goniómetro en la cara dorsal y en el eje del tercer metacarpiano.E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular Figura 32. la posición es: recta (E/F = 0) en pronación. la muñeca en flexión tiende a situarse en inclinación radial. En general se puede producir un pequeño cajón sagital. Con el codo en extensión se reduce la amplitud del movimiento en pronación y supinación. Ficha de la muñeca (A. Articulaciones metacarpofalángicas (Fig. Esa movilidad debe ser de 5-10° para la cuarta y de 15-20° para la quinta (Fig. la articulación MCF estará en extensión. al generar tensión de los ligamentos laterales. La posición de función es en ligera flexión. sobre todo de las oblicuas. o en su defecto lateralmente.Medicina física Movilidad activa (Cuadro 3) Entre los diferentes movimientos se producen interacciones. el goniómetro se aplica de preferencia sobre la cara dorsal. Articulaciones carpometacarpianas Las articulaciones carpometacarpianas carecen en estado normal de movilidad clínicamente detectable. Cuadro 3. Las amplitudes pasivas son. Para los movimientos de lateralidad. en general. nunca se debe inmovilizar una MCF en extensión sino siempre en flexión. Los sectores funcionales son de 0-5° para el índice y el medio. y de 0-90° para los dos últimos dedos. 33) La posición de referencia o «0» es aquélla en la que la primera falange se encuentra en la prolongación del metacarpiano. susceptible de convertirse en una anomalía pronunciada (Cuadro 4). inclinaciones laterales y pronosupinación). Kinesiterapia . ya que la flexión. estos últimos necesarios para el bloqueo de la prensión global de objetos de diámetro reducido. 14 . los hace desaparecer (Fig. Extensión Según Wynn Parry Según Kapandji 64º (42-80º) 85º Flexión 75º (52-93º) 85º Inclinación cubital 33º (20-55º) 45º Inclinación radial 15-20º Pronación 50-80º Supinación 80-90º inclinaciones laterales.

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10 Figura 33. La amplitud de los movimientos activos normales abarca desde frecuente hiperextensión activa de pocos grados (en modo pasivo 30°). En extensión.º Otra Rotación axial involuntaria y automática durante la flexión Figura 35. la extensión activa es nula y la flexión superior a 90°.Medicina física 15 . Por lo general. Cualquier movimiento pasivo de rotación axial o de lateralidad se debe considerar anómalo. Extensión De 0º a 30º Flexión De 80º a más de 90º Inclinación cubital De 42º para el 2º dedo a 24º para el 4. Articulaciones interfalángicas distales Las condiciones de examen son las mismas que para las articulaciones IFP. Articulaciones interfalángicas proximales (Fig. de 10-20°. Se acepta una pequeña laxitud lateral. posición de función: ligera flexión Evaluación digital global La necesidad de evaluar con prontitud las funciones de la mano lleva a examinar las amplitudes articulares de cada dedo de modo global. Ésta es también la posición de inmovilización. Cuadro 4. hasta 30-80° de flexión. Figura 34. Ficha de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos largos: extensión-flexión e inclinaciones laterales. por lo general. y hay que evitar la hiperextensión. 35) Posición de referencia: las dos falanges en la prolongación de una y otra. Los sectores funcionales son de 0-15° de flexión. La posición de función va de cero a unos diez grados de flexión. El goniómetro se coloca en la cara dorsal. Kinesiterapia . salvo en caso de rotura del extensor. Movilidad activa de las articulaciones MCF. no tan individualizado. Se inmoviliza en extensión o muy ligera flexión.º dedo Inclinación radial 30º para el 5º dedo y lo mínimo para el 3. Los sectores funcionales se sitúan en 30-70° de flexión. los ligamentos laterales permiten movimientos laterales. la tensión de los mismos en flexión imposibilita esa movilidad. desde los dos primeros dedos hasta los dos últimos. Ficha de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos largos. desde el segundo al quinto dedo.

que asociada a rotación axial conjunta (cf supra) permite al conjunto de la columna desplazamientos en planos diferentes. El mismo deseo fue expresado por médicos expertos con relación a sectores funcionales analizados. y sobre ellos se proyectan los desplazamientos del pulgar. En cambio. Los sectores funcionales digitales contraponen los dedos 2° y 3°.Medicina física 16 . se basa en el concepto de posición de reposo del pulgar (silencio electromiográfico) u oblicua en relación a los planos de la mano. Según la federación internacional. que permite definir los movimientos de anteposición. Su amplitud en modo activo es de 27° como media (25-30°) para la anteposición. El TAM y el TPM. Se define un «ángulo de separación» en el plano frontal y una «proyección anterior y posterior» en el plano sagital (Figs. El segundo sistema puede ser más fácil de aplicar clínicamente (Fig. los dedos cuarto y quinto constituyen la clave de su estabilidad. y surgidas con esta finalidad. destinados sobre todo a las pinzas de oposición a los dos últimos y claves de las prensiones con fuerza. las únicas maneras de analizar las consecuencias de una lesión del sistema neuromuscular (por ejemplo. 38): apunta a los tres planos clásicos de la mano. El segundo y el tercer dedo están destinados por lo general a actuar en un complejo de pinza o trípode con el pulgar. en realidad se trata de movimientos combinados. proporcionan una excelente idea general acerca del valor de un determinado radio de la mano (Fig. 30). Esos dedos también actúan en las prensiones globales de fuerza. En ese sentido. pues un eslabón débil constituye un obstáculo para el conjunto. con la flexión global no ocurre lo mismo. y de manera accesoria de rotación axial e inclinación lateral.E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular Figura 36. 22° (20-25°) para la flexión y 33° (30-35°) para la extensión. 41) un sistema de coordenadas polares. El primero (Fig. Kapandji [15] presenta dos de ellos. Figura 38. que son los planos de referencia para la mano y la muñeca. retroposición y flexión-extensión en el mismo plano que los movimientos de flexión-extensión de las falanges. Figura 37. en el que el metacarKinesiterapia . La extensión debe ser perfecta en todos los dedos. no ya en cada articulación sino en cada dedo [24]. más anatómico. 39 y 40). después de una reparación de tendón). 17° (15-20°) para la retroposición. 36). Planos de referencia con respecto a la posición de «reposo eléctrico» del pulgar. si bien la extensión completa de todas las cadenas digitales es necesaria para el enfoque y el registro correcto. Duparc y de la Caffinière [8] idearon (Fig. en este sistema la posición cero sitúa el pulgar en el plano de la palma y aplicado contra el índice. la columna presenta en sus tres segmentos movimientos de flexión-extensión. Además. Movimientos del eje del pulgar Planos de referencia: se consideran tres sistemas o enfoques que permiten comprender mejor el problema y las soluciones sugeridas. es necesaria y suficiente una flexión relativamente moderada de unos 80° (Fig. cualquiera sea la finalidad. pero allí no son primordiales ni suficientes. Sistema de coordenadas rectangulares por proyección sobre un plano frontal (F) y otro sagital (S). Pulgar Plano de referencia Un problema del plano de referencia para los movimientos del pulgar se origina en la movilidad de la articulación carpometacarpiana del pulgar. y para mantenerla deben tener una flexión perfecta y completa. Para que puedan oponerse del modo correcto al último. 37). para los que también se debe definir un sistema de referencia. Por tanto.

indica una lesión del ligamento lateral interno. Las variaciones individuales congénitas o adquiridas son fundamentales para el conjunto de los movimientos «en el pulgar». La medición del ángulo de rotación espacial y del «apogeo de Van Wetter» se facilita con un pequeño instrumento (Fig. dificultades causadas por limitaciones de vecindad y deformaciones. Tablilla de Duparc. Figura 40. los ejes de las tres piezas óseas se encuentran en línea. En el mejor de los casos. Figura 39. En una época de generalización de las historias clínicas informatizadas. La extensión activa es de 10° de promedio y puede alcanzar 30° de modo pasivo. 43) En posición cero. piano se sitúa sobre un cono cuyo semiángulo en el vértice corresponde al ángulo de separación entre los metacarpianos primero y segundo (M1 y M2). La flexión es de alrededor de 80° en modo activo y puede alcanzar 100° en modo pasivo. del pulgar. Las posibilidades que ofrecen el registro digital de los datos y su procesamiento informático abre horizontes apasionantes para la investigación y la práctica diaria. formado por el plano frontal y el plano que pasa por M2 y M1.Medicina física 17 . La laxitud lateral se debe investigar de manera sistemática. pero exige una técnica perfectamente codificada y una ejecución minuciosa si se pretende alcanzar resultados útiles y con algún sentido. La articulación interfalángica sólo tiene movimientos de extensión y flexión. aunque no basta para permitir que los dedos largos se enrollen en flexión hasta la palma. ■ Conclusión Frecuente e indispensable en muchas situaciones. el extremo del pulgar alcanza la altura máxima por encima del plano frontal de referencia. La posición de función es en ligera flexión. Los movimientos normales de lateralidad son muy débiles en extensión (sólo con inclinación radial) y nulos en flexión. fascículo principal único o accesorio asociado (sesamoideos [Fig. Ángulo de separación o de abducción-aducción La posición de función de la columna del pulgar se encuentra en oposición. el examen articular es simple en apariencia. la articulación MCF tiene extensión nula o poco positiva en modo activo. 44]). diedro. Movimientos «en el pulgar» (Fig.Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10 Figura 42. «a» es el ángulo de rotación de Duparc y «a» el apogeo de Van Wetter. La simple goniometría encierra numerosas trampas: posición del instrumento. definen un ángulo de rotación espacial. Sistemas de coordenadas de Duparc. ya que depende de la capacidad técnica y del entrenamiento del operador. el margen de error es de unos 5° y la fiabilidad es difícil de lograr. o a menudo más reducida. La flexión es de aproximadamente 30-40°. y facilita los movimientos finos de pinza. En general. si está presente. además. aunque puede alcanzar 90°. Ángulo de proyección anterior o posterior. 42). y puede alcanzar 30° en modo pasivo. medida con una regleta. o ángulo Kinesiterapia . sería impensable condenar a los exámenes articulares Figura 41.

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