LETI IA DOBRANICI

6 1 7$7(0,17$/

© Editura Funda iei România de Mâine, 2008
(GLWXU DFUHGLWDW de Ministerul Eauca iei, Cercet rii ,i Tineretului
prin Consiliul Na ional al Cercet rii Stiin ifice
ain Inv mantul Superior


'HVFULHUHD&,3D%LEOLRWHFLL1D LRQDOHD5RPkQLHL
'2%5$1,&,/(7, ,$
6 Q WDWH PLQWDO Leti ia Dobranici – Bucuresti:
Editura Funda iei România de Mâine, 2008
Bibliogr.
ISBN 978-973-163-099-1

616.89(075.8)
159.9(075.8)


Reproducerea integral sau Iragmentar , prin orice Iorm
si prin orice mijloace tehnice, este strict interzis
si se pedepseste conIorm legii.

R spunaerea pentru con inutul ,i originalitatea textului
revine exclusiv autorului/autorilor.










81,9(56,7$7($63,58+$5(7
FACULTATEA DE SOCIOLOGIE–PSIHOLOGIE





/(7, ,$'2%5$1,&,

EDITURA FUNDA IEI ROMÂNIA DE MÂINE
Bucuresti, 2008
















5


CUPRINS







1. S n tatea mintal – Concept. Istoric. Obiective ............................... 9
• Ce este s n tatea mintal ? ................................................................... 9
• Modele ale s n t ii mintale ................................................................ 10
• Domenii de exprimare ale s n t ii ..................................................... 13
• Scurt istoric al s n t ii mintale .......................................................... 14
• Obiective ale s n t ii mintale ............................................................ 17
2. Despre conceptul de sanogenez ........................................................ 18
• Factori de sanogenez si Iactori de protec ie ...................................... 18
• Caracteristicile Iactorilor sanogenetici ................................................ 18
• Rela ia stil de via – vârst – s n tate ................................................ 20
• Vârsta copil riei si sanogeneza ........................................................... 21
• Adolescen a si stilul de via ............................................................... 23
• Vârsta adult si adaptarea social ....................................................... 24
• Perioada de senectute .......................................................................... 27
3. Stigmatizare yi s n tatea mintal ...................................................... 30
• Atitudinea Ia de persoanele cu probleme de s n tate mintal ......... 31
• Stigmatizarea si mass-media ............................................................... 32
• Direc ii în vederea destigmatiz rii bolnavului psihic .......................... 35
• Strategii de combatere a stigmatiz rii ................................................. 37
4. Stresul yi s n tatea mintal ................................................................ 39
• DeIinirea conceptului de stres ............................................................. 40
• ClasiIicarea stresului ........................................................................... 42
• No iuni despre Iiziopatologia stresului ............................................... 46
• Diagnosticarea stresului ...................................................................... 48
• Tratamentul stresului ........................................................................... 48
• Prognosticul si preven ia stresului ...................................................... 50

6
5. Adaptare. Coping. Rezilien ............................................................. 51
• Adaptare/coping .................................................................................. 51
• Cum deIinim adaptarea? ..................................................................... 52
• ClasiIicarea copingului ........................................................................ 54
• Despre conceptul de rezilien ............................................................ 56
• Ce este rezilien a? ............................................................................... 56
• Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilien crescut ? ............. 59
6. Repere de medicin psihosomatic .................................................... 60
• De ce ne intereseaz ? .......................................................................... 61
• Etiologie .............................................................................................. 62
• Tulbur rile somatoIorme. DeIini ii si cadru conceptual ..................... 63
• Grupa Tulbur ri SomatoIorme în DSM-IV ......................................... 63
• Somatizarea si psihanaliza .................................................................. 64
• AIectivitatea negativ (AN) si somatizarea ........................................ 64
• Modele ale somatiz rii ........................................................................ 66
• Exemple de tulbur ri psihosomatice ....................................................... 67
• Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru Iactorii psihosociali care
aIecteaz condi ia medical .................................................................

70
7. Alcoolismul yi s n tatea mintal ........................................................ 72
• Scurt istoric despre alcool si alcoolism ............................................... 72
• „Mituri” despre alcoolism ................................................................... 73
• Alcoolismul: între viciu si boal ......................................................... 74
• EIectele consumului de alcool ............................................................ 76
• Consecin ele alcoolismului în ciIre ..................................................... 77
• Date epidemiologice si complica ii ale alcoolismului ........................ 79
• Comorbiditatea sau dublul diagnostic ................................................. 80
• Screeningul alcoolismului. Detec ia precoce ...................................... 81
• S ne reamintim urm torii termeni ..................................................... 84
8. Tabagismul ........................................................................................... 85
• Scurt istoric al tutunului ...................................................................... 85
• Fumatul: inIluen , eIecte si complica ii ............................................. 86
• Farmacologia nicotinei ……………………………………………… 86
• EIectele nicotinei ................................................................................. 87
• Complica ii medicale .......................................................................... 88
• Femeile si tabagismul .......................................................................... 90
• Tabagism pasiv ................................................................................... 91
• Tabagism în cifre ................................................................................. 91
• Terapia cognitiv-comportamental si renun area la Iumat .................. 95

7
9. Obezitatea yi s n tatea mintal ........................................................ 96
• Ce este obezitatea? ........................................................................... 96
• Diagnosticul obezit ii ...................................................................... 97
• Forme de obezitate ........................................................................... 98
• Care sunt complica iile obezit ii? ................................................... 98
• Obezitatea la copil si adolescent ....................................................... 99
• Factori etiologici ai obezit ii ........................................................... 101
• Cum trat m obezitatea? .................................................................... 103
10. Tulbur ri ale instinctului alimentar ................................................ 106
• DeIini ie si istoric ............................................................................. 106
• Anorexia nervosa .............................................................................. 107
• Criterii de diagnostic ................................................................... 107
• Date epidemiologice ................................................................... 107
• Etiologie ...................................................................................... 108
• Tablou clinic ............................................................................... 110
• Consecin e medicale si psihice ................................................... 110
• Evolu ie si prognostic .................................................................. 111
• Tratamentul anorexiei nervoase .................................................. 111
• Bulimia nervosa ................................................................................ 112
• Criterii de diagnostic ................................................................... 112
• Date epidemiologice ................................................................... 113
• Etiologie ...................................................................................... 114
• Tablou clinic ............................................................................... 115
• Complica ii medicale si psihice .................................................. 115
• Evolu ie si prognostic .................................................................. 116
• Tratamentul bulimiei nervosa ..................................................... 116
11. Tulbur rile de somn .......................................................................... 117
• DeIini ia somnului ............................................................................ 117
• Tipuri de tulbur ri de somn .............................................................. 119
• Caracteristicile insomniei ................................................................. 121
• Somnul si înaintarea în vârst ........................................................... 121
• Tulbur rile de somn la copii ............................................................. 122
• Principalele probleme de somn la copil ............................................ 122
• M suri de psihoigien a somnului .................................................... 125
S n tatea mintal ca problem de s n tate public .
Direc ii de interven ie ..............................................................................

126
Anex : Legea 487/2002, Legea s n t ii mintale yi a protec iei
persoanelor cu tulbur ri psihice ............................................................

131
Bibliografie ............................................................................................... 157
8















9

1. S N TATEA MINTAL
CONCEPT. ISTORIC. OBIECTIVE



x Ce este s n tatea mintal ?

IndiIerent de criteriile Iolosite, deIinirea si încadrarea no iunii de s n tate
mintal este extrem de diIicil inând cont de complexitatea conceptului.
Exist dou abord ri pentru definirea s n t ii mintale:
1. Iolosind criteriile negative (lipsa disconIortului, lipsa invali-
dit ii, lipsa durerii etc.);
2. Iolosind criteriile pozitive (capacitatea de adaptare la schim-
b rile din mediu, altruism, controlul instinctelor, autonomie,
integrare, armonie interioar ).
Etimologic, deriv din latinescul sanitas – s n tate, mens – spirit.
DeIini ia Organiza iei Mondiale a S n t ii (OMS): ,O condi ie a unei
complete bun st ri Iizice, mintale si sociale, neconstând doar în lipsa
unei boli sau inIirmit i care este starea de s n tate¨.
S n tatea mintal poate Ii considerat o re:ultant a interac iunii
ainamice intre factorii inaiviauali ,i sociali. Ea este conai ionat ae
aisponibilit ile (calit ile) intelectuale ,i afective (inn scute sau
aobanaite), care permit inaiviaului reali:area, integrarea social ,i
autoaep ,irea. SIera s n t ii mintale este mai restrâns decât cea a
normalit ii, eludând la nivelul individului conota iile valorice, normative,
10
statistice si subliniind latura Iunc ional , adaptativ a individului.
S n tatea mintal se suprapune domeniului mai restrâns al normalit ii
psihologice.

x Modele ale s n t ii mintale

Exist mai multe modele ale s n t ii mintale:
1. Modelul tradi ionalist – continuumul s n tate mintal – boal
2. Modelul pozitiv care reuneste abilit ile sociale cotidiene,
asertivitatea, autoaprecierea, I r s se speciIice condi ia
obligatorie a absen ei bolii, s n tatea mintal Iiind accesibil
si unei persoane aIectate de o boal (remis , ameliorat )
3. Modelul Iunc ional promoveaz ideea s n t ii ca echilibru
adaptativ dintre individ cu antecedentele si resursele sale,
re eaua de suport social si Iactorii protectivi din mediu.
O alt clasiIicare a modelelor din perspectivele c rora este privit atât
s n tatea mintal , cât si comportamentele anormale este cea de mai jos:
MODELUL
S N TATEA
MINTAL
COMPORTAMENT
ANORMAL
psihiatric
abilitatea de satisIacere a
necesit ilor instinctuale în
limitele impuse de societate
dezvoltarea gresit sau exa-
gerat a m surilor de ap rare,
înso ite de anxietate
comporta-
mentalist
adaptare deschis la stimulii
din mediu
adaptare ineIicient prin în-
v area unor comportamente
inadecvate si incapacitate de
corectare
umanist
împlinirea tendin elor na-
turale Ia de orientarea si
împlinirea de sine
incapacitatea de dezvoltare
pe deplin a personalit ii prin
blocarea sau distorsionarea
acestor tendin e c tre auto-
mul umire
existen ial
libertatea de a decide cons-
tient
incapacitatea realiz rii iden-
tit ii adecvate de sine si a
în elegerii sensului vie ii
interpersonal
realizarea de rela ii inter-
personale
rezisten a Ia de rela ii inter-
personale si acomodare de
tip patologic
Coleman yi Broen
11
Indivizii, si nu medicii sunt si trebuie s Iie responsabili de starea de
s n tate a primilor. Printr-o diet adecvat , exerci ii, managementul
stresului si evitarea adic iilor, indivizii pot promova activ, propria lor
s n tate mai mult decât prin pasiva evitare a bolilor. Iocul si
responsabilitatea individual pentru s n tate sunt legate astIel de
comportamentul si stilul de via al Iiec ruia.
Din perspectiva psihologilor, s n tatea mintal ,optimal ¨ presupune:
S ne sim im bine cu noi înyine
• s nu ne l s m coplesi i de propriile emo ii: team , mânie,
sup rare, dragoste, gelozie, Iurie, vinov ie sau griji;
• s Iim capabili s trecem peste necazurile si greut ile vie ii,
s Iacem Ia ,din mers¨ dezam girilor;
• s avem o atitudine optimist , tolerant (pân la o anumita
limit îns ) Ia de noi însine si Ia de al ii, s avem sim ul
umorului si s putem Iace haz cu usurin de propria noastr
persoan ;
• s ne putem accepta propriile deIecte încercând, în acelasi
timp, s le minimaliz m;
• s avem respect pentru propria noastr persoan ;
• s ne autoapreciem realist, s nu ne subestim m calit ile si
capacit ile, dar nici s nu ni le supraestim m;
• s Iim capabili s rezolvam în mod adecvat situa iile care apar
în viata noastr ;
• s ne bucuram de lucrurile simple, de întâmpl rile cotidiene
pl cute.
S ne sim im bine împreun cu al ii
• s Iim capabili s oIerim dragoste si ajutor celorlal i, s ne
gândim si la interesele altora;
• s avem rela ii personale satisI c toare, armonioase si durabile;
• s iubim oamenii, s avem încredere în ei si s le ar t m
aceast încredere;
• s respectam valorile si demnitatea celorlal i, s în elegem si
s accept m Iaptul c oamenii sunt diIeri i;
• s nu-i însel m pe al ii, s nu ne Iolosim niciodat de ceilal i
pentru a ne atinge scopurile, dar, în acelasi timp, s nu-i l s m
pe ceilal i s proIite de noi;
12
• s sim im c Iacem parte dintr-un grup;
• s Iim responsabili Ia de semeni.
S putem îndeplini cerin ele vie ii
• s ne rezolv m problemele într-un mod constructiv, pe m sur
ce apar;
• s ne asum m responsabilit ile ce ne revin;
• s ne model m propriul ambient atunci când se poate si s ne
adapt m atunci când este nevoie;
• s ne Iacem planuri de viitor;
• s primim cu bucurie experien e si idei noi;
• s ne Iolosim capacit ile si talentele;
• s ne Iixam eluri realiste;
• s Iim capabili s lu m singuri hot râri în problemele care ne
privesc;
• s Iim mul umi i când depunem eIorturi în ceea ce Iacem, s
muncim cât mai bine pentru a realiza ceea ce ne-am propus.
S n tatea mintal vizeaz dou sensuri:
1. Ca stare subiectiv de bine a unui individ/colectivit i
2. Ca obiectiv de s n tate public :
• Promovarea valorilor pozitive, a stilurilor de via
care genereaz starea de s n tate mintal general
• M surile ce previn stresul colectiv, Iocarele de tensiune
(s r cie, Ioamete, conIlicte interetnice, religioase)
• M surile care cenzureaz promovarea valorilor negative
(exemplu, violen a prin mass-media)
• Strategii de igien mintal în cazul proIesiilor cu risc
crescut (industria armamentului, naviga ie, cei cu
stresuri decizionale sau suprasolicit ri intelectuale
crescute care pot dezvolta sindromul de burnout).






Psihiatrie preventiv
(igiena mintal )
Psihiatrie
si psihologie clinic
si comunitar
13
x Domenii de exprimare ale s n t ii

Privit din perspectiv holistic , s n tatea cuprinde toate domeniile de
exprimare ale ,soma¨ si ,psyche¨.

DOMENIUL
Indicatori/semne
SOMATIC
S n tate somatic
PSIHIC
S n tate psihic
Dispozi ii emo ionale
negative vs pozitive
Confort „fizic”,
satisIac ie privind
starea actual
ConIort ,psihic¨; Irecven
crescut a sentimentelor
pozitive; Irecven sc zut
a sentimentelor negative;
satisIac ie privind starea
actual
Iips de energie si de
elan vs interes si nivel
de energie ridicat
Abunden de energie;
vitalitate, Ior Iizic ,
perseveren
Activitate, interes, pl cere
de a întreprinde ceva,
perseveren
DeIensiv vs
expansivitate
Ap rare Iizic AIirmarea sinelui; expre-
sivitate; spontaneitate;
realiuarea sinelui
Tulbur ri Iunc ionale
si ale perIorman ei
vs perIorman
optimal si
productivitate
Func ii Iizice ,opti-
male¨ perIorman
Iizic ridicat , capa-
citate nealterat de
a-si îndeplini rolul
social productivitate
crescut
Func ii psihice „optimale”;
exemplu, comportament,
contact cu realitatea,
puterea de voin ,
autocontrol, creativitate,
capacitate nealterat
de a-si juca rolurile sociale,
productivitate crescut
Concentrare pe sine
vs transcenden a
sinelui
Aten ie sc zut
pentru propriul corp,
Iunc ionarea
organelor etc.
Aten ie sc zut pentru
propria persoan
(comportament, valori,
probleme de sens etc.)
C utarea unui ajutor,
dependen vs
autonomie
Nu este nevoie de
ajutor medical, auto-
nomie, sentimentul
de control interior
Nu este nevoie de ajutor
psihologic, autonomie,
sentimentul de control
interior
Sentiment al valorii
personale sc zute vs
ridicat
Acceptarea propriului
corp; „mândrie” pri-
vind Iorma sa Iizic ,
încredere în sine
Acceptarea propriei persoane
(caracter etc.), stim de sine
crescut
14
x Scurt istoric al s n t ii mintale

10.000 î.e.n. În timpurile preistorice nu exista separare între medicin ,
magie si religie. Exist dovezi de trepana ie cranian I cut înc în
epoca de piatr , craniile Iiind Iolosite ca amulete.

2.850 î.e.n. Ia Memphis, templul lui Imhotep, un mare vindec tor
egiptean care a Iost zeiIicat, a devenit scoal de medicin în care
pacien ii primeau terapie prin somn, terapie ocupa ional , excursii pe
Nil, concerte, dansuri si pictur . Teoriile psihiatrice sunt înc private din
perspective magic , terapiile de succes Iiind atribuite zeilor protectori.

2.000 î.e.n. În Mesopotamia, potrivit codului lui Hammurabi medicii-
preo i (Asu) tratau în special tulbur rile mintale atribuite posesiei
demonice (Iolosind psihoterapia!) în timp ce medicii simpli se ocupau
doar de „bolile trupului”. Talmudul este plin de comentarii psiho-
logice. Iudaismul sugereaz c boala si nebunia reprezint pedepse
pentru p cate.

Secolul VIII î.e.n. În Grecia, Esculap, un medic eminent, pune bazele
primelor „sanatorii” construite în zone deosebit de frumoase, unde
pacien ii erau trata i prin exerci ii, diete speciale si terapie prin somn.

Secolul VI î.e.n. În India, Buda atribuia gândurile senza iilor si
percep iilor, despre care spunea c se combin gradual si automat în
idei. În Grecia, apare celebra expresie ,Cunoaste-te pe tine însu i¨
atribuit , în Iunc ie de surse, lui Thales sau Solon. În China, ConIucius
aIirma c ,înv area netrecut prin Iiltrul gândirii este munc risipit .¨

460 î.e.n. Hipocrate, n scut la Kos, a scris 76 tratate care sunt con-
siderate si în prezent baza medicinii si psihiatriei moderne. A descris
melancolia, psihoza postpartum, mania, Iobia si paranoia. Hipocrate
considera c ideile, gândurile se Iormeaz în creier si nu în inim , asa
cum se credea pân atunci. Tot el este cel care a realizat prima clasi-
Iicare a personalit ii în Iunc ie de cele 4 umori (Ilegmatic, coleric,
sangvin, melancolic).

15
400 î.e.n. Platon a propus o imagine a suIletului ca un car tras de doi
cai, unul nobil si altul mânat doar de propriile lui instincte. Carul
sugereaz echilibrul Iragil între instinctele conIlictuale, preIigurând
teoria psihanalitic Ireudian , superego-id-ego. Platon a discutat si
despre originea viselor, precum si despre natura sublim rii sexuale.

384 î.e.n. Aristotel a ar tat importan a eredit ii. Pitagora a deIinit
comportamentul emo ional si ra ional si a subliniat importan a voin ei
personale. Asclepiade a inventat un pat care se balansa si în care
pacien ii cu tulbur ri mintale se relaxau ascultând muzic . El s-a
pronun at împotriva închiderii bolnavilor psihici si a Iost primul care a
I cut diIeren a între halucina ii si iluzii. Tot el a Iost cel care s-a pro-
nun at împotriva sânger rilor ca procedeu terapeutic care a continuat
îns si în urm torii 1500 de ani.

Secolul al II-lea e.n. Soranus din EIes a subliniat importan a con-
valescen ei si a rela iei medic-pacient. Tot el este cel care a sugerat
tratarea pacien ilor maniacali cu ape alcaline bogate în litiu, tratament
care a Iost redescoperit pentru tratamentul psihozei maniaco-depresive
de c tre psihiatrul australian John Cade abia în anii 1940!

Românii au axat tratamentul tulbur rilor mintale pe terapii pl cute, care
cuprindeau b i, masaje, audi ii muzicale, odihn în camere bine
luminate. Cicero (aprox. 110 î.e.n) a formulat un interviu complex care
cuprindea nu numai datele personale ale pacientului, dar si întreb ri
despre trecutul Iamilial, despre munc , educa ie, obiceiuri si evenimente
semniIicative de via . Cicero a respins conceptual hipocratic legat de
cele 4 umori, c melancolia nu este determinat de bila neagr , ci de
Iurie, Iric si suIerin psihic . Areteus a stabilit c episoadele depresive
si maniacale apar la acelasi individ, Iiind separate de intervale de
,luciditate¨. În pragul erei noastre, inIluen a medicilor greci si români a
intrat în declin, Iiind reinstalat ideea c boala psihic este consecin a
furiei zeilor, în acest fel justificându-se arderea vr jitoarelor în Evul
Mediu. Demonologia si vân toarea de vr jitoare a continuat pân în
secolul al XVI-lea, existând îns si medici care se opuneau acestor
practici si care propuneau conceptul de boal natural si remedii pe baz
de plante pentru bolile psihice (Paracelsus, Agripa).
16
Din p cate, tratamentul inuman al bolnavilor psihici a continuat si în
secolul al XVII-lea considerându-se (de c tre doctori! – precum,
Thomas Willis) c dac bolnavii psihici se comport ca animalele,
atunci ar trebui închisi si trata i ca animalele. În acest secol apar
azilele private pentru bolnavii mintali, azile în care tratamentul varia
în Iunc ie de suma de bani pl tit .

Secolul al XVIII-lea cunoaste o dezvoltare a structurilor construite
pentru bolnavii psihici, internarea lor neIiind posibil decât în urma
eliber rii unui certiIicate care s conIirme ,nebunia¨ – în Anglia.
Totusi, tratamentele de tip scuIundarea în ap , rotirea pe un scaun
pân la ame ire, închiderea, legarea si izolarea pacien ilor, dietele cu
vomitive si clismele continuau s Iie prescrise si sus inute. Cel care a
revolu ionat spitalele din Fran a si a început reIorma umanitar a Iost
Pinel (1745-1826), care a militat împotriva leg rii pacien ilor. Aceast
abordare umanitarist este continuat de William Tuke, de Iiul s u
Henry si de nepotul s u, Samuel în York.

Abia spre sIârsitul secolului al XIX-lea, în 1881, cu ocazia celei de-a
40 anivers ri a Asocia iei Medico-Psihologice, s-au exprimat urm toarele
principii ale Asocia iei Superintenden ilor din Institu iile Americane
pentru Bolnavi psihici:
• Nebunia este o boal care poate aIecta pe oricine.
• În majoritatea cazurilor, se înregistreaz mai multe succese în
tratarea pacien ilor în structuri special organizate, decât acas .
• Aglomerarea sec iilor este un r u de o importan capital .
• Nebunul nu ar trebui niciodat închis în închisori.

Emil Kraepelin (1855-1927) produce prima clasiIicare a bolilor mintale
care st la baza actualelor sisteme de diagnostic. AlIred Meyer (1866-
1950) considera c pacientul psihic ar trebui consultat în mediul s u.
So ia sa a devenit ceea ce mai târziu vom numi asistent social, I când
vizite la domiciliul pacientului si înregistrându-le obiceiurile. Ea a Iost
cea care a sus inut importan a conversa iei cu pacientul.


17
x Obiective ale s n t ii mintale

• Diminuarea inciden ei si prevalen ei bolilor psihice
• Diminuarea mortalit ii asociate bolilor psihice
• Ameliorarea severit ii problemelor secundare ale bolilor
psihice (Iunc ionare social slab , comorbiditate)
• Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri
• Reducerea stigmatiz rii bolnavilor psihici
• Protejarea drepturilor si demnit ii suIerinzilor de aIec iuni
psihice
• Promovarea aspectelor psihologice din îngrijirea primar
• Cresterea calit ii vie ii
• Ac iuni de aavocacv pentru cresterea toleran ei Ia de
suIerin a psihic
• Preven ia în grupurile de risc
• Asisten a bolnavilor cu evolu ie cronic




















18

2. DESPRE CONCEPTUL
DE SANOGENEZ



x Factori de sanogenez yi factori de protec ie

Prin Iactorii de sanogenez se în eleg totalitatea Iactorilor individuali
sau de grup, exogeni si endogeni care produc, men in si promoveaz
evolu ia st rii de s n tate mintal a individului sau a grupurilor de
indivizi. Exist o suprapunere par ial a Iactorilor sanogenetici peste
Iactorii de protec ie ai st rii de s n tate mintal . În timp ce Iactorii de
sanogenez si produc s n tatea mintal , Iactorii de protec ie se rezum
la men inerea sau Iavorizarea acesteia. Factorii sanogenetici sunt, în
primul rând, factori exogeni, în timp ce factorii de protec ie sunt
lega i de Iactori endogeni, care cuprind:
• Constitu ia biopsihic
• Temperament, tip caracterial
• Ereditate
• Capacitatea de adaptare la mediu

x Caracteristicile factorilor sanogenetici

• Produc si men in starea de s n tate mintal
• Ac ioneaz din exterior asupra individului sau grupului de
indivizi
• Sunt corela i cu circumstan ele pozitive care Iavorizeaz
ac iunea lor sanogenetic
19
În opinia lui P. Deniker, Th. Iemperiere si J. Guyot, Iactorii sanogenetici
cuprind: Iactori ecologici exogeni (exemplu, Iactori meteo-climatici,
Iactori demograIici), Iactori socio-economici si culturali (exemplu,
habitat, mediu Iamilial, nivelul de educa ie, nivelul cultural, tradi ie,
religie, înv mânt, Iactori proIesionali, economici, sociali). În ceea ce
priveste circumstan ele pozitive, acestea sunt exempliIicate prin:
nivelul de trai crescut, ac iuni proIesionale conIorme cu aptitudinile,
alternarea activit ilor proIesionale cu distrac iile, alimentarea ra ional ,
grup Iamilial organizat, cultivarea valorilor sociale si cultural morale
pozitive, adaptarea pozitiv , igiena somnului etc.
Ia cel lalt pol al ecua iei s n tate mintal -boal psihic se aIl
factorii de morbigenez psihic si circumstan ele negative care pot
s conduc la tulburarea st rii de s n tate mintal si la apari ia de boli
psihice. Acesti Iactori pot Ii:
• Factori personogenetici (care in de individ)
• Factori demogenetici (care in de grupul socio-uman)
• Factori ecogenetici (care in de mediul ambiant)
• Factori socio-genetici (care in de mediul social)
• Circumstan e negative (exemplu, suprasolicitarea proIesio-
nal , dezorganizarea grupului Iamilial, alcoolism, toxicomanii,
caren e educa ionale, presiuni sociale, modele diIerite de
sistemul tradi ional)
Mecanismele de ac iune ale tuturor acestor Iactori sunt schematizate
astIel:













Factori cauzali
sanogenetici/morbigenetici
Circumstan e pozitive
Factori de protec ie
ai s n t ii mintale
Circumstan e negative
Factori de risc pentru
s n tatea mintal
Comunitatea
socio-uman
S n tate
mintal
Boal
psihic
20
x Rela ia stil de via – vârst – s n tate

Termenul de ,stil de via s n tos¨ a început s Iie Iolosit din 1980,
atât de c tre Organiza ia Mondial a S n t ii, cât si de Centrul de
Control al Bolilor din Atlanta –, Statele Unite, pentru a numi grupul
de comportamente care reduc riscul de r nire, morbiditate si mortalitate
si care cresc sansele unei st ri de bine si a st rii de s n tate. Com-
portamentele care cresc sau prejudiciaz starea de s n tate includ:
• Obiceiuri alimentare
• Exerci iu Iizic
• Fumat
• Consum de alcool
• Folosirea drogurilor
• Practici sexuale
• Obiceiuri legate de somn, orar de somn
• Igiena personal
• Folosirea m surilor de siguran în traIic
• Alte obiceiuri speciIice anumitor grupuri de popula ie (Iolosirea
cremei de soare) etc.

Conceptul de ,stil de via ¨ este Iolosit si în alte contexte, o deIini ie
complex Iiind aceea de ,mod distinct de via deIinit ca un set de
modele de comportament, care apare cu aceeasi constan într-o
perioad de timp¨ (Elliot, 1993). Din aceast deIini ie se în elege c
,stilul de via ¨ nu încearc s deIineasc totalitatea comportamentelor
individului, existând trei aspecte care Iac ca stilul de via s Iie un
comportament speciIic:
1. constan a (sau stabilitatea relativ ) în timp,
2. s se supun unui anumit model,
3. s aib expresivitate (s aib o anumit semniIica ie pentru
sine si pentru ceilal i).

,Stilul de via s n tos¨ este acel stil de via care demonstreaz ,
în studii epidemiologice sau în alte tipuri de cercetare, c previne
bolile si Iavorizeaz starea de s n tate. Ia cel lalt pol se aIl
conceptul de ,comportament de risc¨ sau ,stil de via nociv¨,
21
reIerindu-se la comportamente voite care cresc riscul de r nire sau
boal (Irvin, 1990).

Desi stilul de via a unei persoane este privit ca rezultatul alegerilor
individuale, controlabile, s-a demonstrat c Iactorii sociali si de mediu
exercit o inIluen substan ial asupra acestuia.

x Jârsta copil riei yi sanogeneza

Psihoigiena copilului începe cu m surile aplicate Iemeii gravide.
Personalitatea si starea emo ional-aIectiv , metabolismul, ritmul
somn-veghe sunt aspecte esen iale legate de dezvoltarea ulterioar a
viitorului copil, precum si de perioada de embriogenez . În acest sens,
o deosebit valoare prezint urm toarele aspecte:
• statutul marital al Iemeii gravide;
• modul în care aceasta a conceput copilul;
• dorin a Iemeii de a avea sau nu copii;
• s n tatea Iizic si psihic a viitoarei mame;
• anturajul Iamilial, social si proIesional al Iemeii;
• modul de alimenta ie al gravidei,
• utilizarea de alcool, caIea, tutun, droguri, medicamente etc.;
• aIec iuni intercurente (inIec ioase, toxice, traumatisme, boli
psihice etc.), care pot aIecta cursul sarcinii;
• tratamente urmate de femeie în cursul sarcinii, care pot avea
efecte asupra copilului; încerc rile nereusite de întrerupere a
cursului sarcinii.

O aten ie deosebit trebuie acordat momentului nasterii, dat Iiind
Iaptul c acesta poate aduce adesea complica ii nepl cute atât pentru
viitoarea mam , cât si pentru copil. În acest sens, m surile de
psihoigien care se impun sunt urm toarele:
• preg tirea psihologic a Iemeii în vederea nasterii;
• preg tirea Iemeii pentru a primi statutul de viitoare mam ;
• preg tirea si asigurarea unor circumstan e pozitive ale mo-
mentului nasterii;
22
• îngrijirile emo ional-aIective speciale din perioada de lacta ie;
• instituirea unei atmosIere de calm, de echilibru, Iavorabil
mamei si copilului.

M surile de sanogenez care se impun a Ii aplicate copilului diIer în
raport cu vârsta acestuia. Pentru adecvarea lor sunt stabilite trei perioade:
nou-n scutul (0-1 an), copilul mic (1-3 ani), prescolarul (4-7 ani).

Psihologia nou-n scutului (0-1 an) trebuie s in seama de
urm toarele aspecte: ip tul de la nastere al copilului este un indiciu de
s n tate, dar totodat el exprim si suIerin a provocat de intrarea în
joc a primelor reIlexe si instincte; apari ia unor obiceiuri caricaturale
rele, cum ar Ii sugerea degetului, capriciile, înc p ân rile, atacurile de
mânie, plânsul. Copilul se dezvolt în Iunc ie de rela iile dintre p rin i,
de rela iile dintre el si p rin ii s i, de atmosIera emo ional din cas .

Psihologia copilului mic (1-3 ani) are în vedere urm toarele aspecte:
existen a tulbur rilor digestive, a colicilor, a apari iei din ilor; jocurile;
rela iile cu ceilal i, cu adul ii, cu Ira ii, cu copiii; imita ia.

Psihologia copilului preycolar (4-7 ani) trebuie s aib în vedere
urm toarele aspecte: integrarea acestuia în grupul Iamilial, rela iile diIe-
ren iate cu p rin ii, rela iile diIeren iate cu Ira ii, rela iile diIeren iate cu
celelalte rude, începerea primelor Iorme de educa ie institu ionalizat .

Un rol important în igiena mintal a copilului îl au câteva aspecte
particulare, cum sunt:
• psihotraumatismele emo ional-aIective, caren ele sau Irustr rile;
• Iormarea complexelor;
• deIectele de educa ie în raport cu dezvoltarea emo ional si
Iormarea personalit ii;
• inIluen a pozitiv sau negativ a modelelor asupra copiilor
(p rin i, Ira i mai mari, bunici, alte rude sau alte persoane);
• jocurile;
• activitatea în familie.

23
Riscul de îmboln vire psihic între 0 si 18 ani
Vârsta / stadiul
de dezvoltare
Tipul de tulbur ri psihice
0-1,5 (oral)
Autism, depresie, tulbur ri polimorfe
de somn
1,5-3 (anal)
Negativism, constipa ie, coymaruri,
timiditate
3-5 (oedipian, genital)
Fobii, coymaruri, diferite tulbur ri
de vorbire, enurezis, encoprezis
6-11 (de laten )
Dificult i ycolare, obsesii, simptome
de conversiune, ticuri
12-18 (maturizare sexual )
Tulbur ri de identitate, anorexie mintal ,
schizofrenie, comportament delictual

x Adolescen a yi stilul de via

Pentru a deIini adolescen a anumite criterii sunt relevante (exemplu,
caracteristici sexuale secundare, abilit i cognitive, criterii sociale,
vârst ). Potrivit lui Adams si colab, 1994 – adolescen a acoper
perioada 11-20 ani, I cându-se distinc ie între:
– perioada adolescen ei timpurii (11-14 ani);
– adolescen a medie (15-17 ani);
– adolescen a târzie (18-20 ani).
Nu exist un consens general cu privire la deIini ia adolescen ei. OMS
deIineste adolescen a ca perioada dintre 10 si 19 ani. În aceast
perioad sunt conturate stilurile de via prin interac iunea Iactorilor
culturali, sociali, psihologici, Iiziologici si biologici.

În timpul adolescen ei apar numeroase comportamente nocive
(morbigenez ). Dac în copil rie copiii sunt în mod normal activi fizic
si nu Iolosesc decât rareori tutun, alcool sau droguri, la sIârsitul
adolescen ei se înregistreaz un procent semniIicativ de adolescen i
care sunt sedentari, Iolosesc substan e adictive. O mare parte dintre ei
sunt activi sexual, dar nu Iolosesc mijloace de protec ie, supunându-se
riscului sarcinilor nedorite, bolilor transmise sexual, printre care si
HIV – SIDA. Datele OMS arat c procentul Ium torilor si al celor
care consum alcool creste semniIicativ în adolescen . În acelasi
24
timp, în aceast perioad de via creste num rul comportamentelor de
risc, adolescen ii renun ând s poarte casc de protec ie, centur de
siguran , consumând alcool la volan, nerespectând limita de vitez ,
I cându-si tatuaje sau piercing I r respectarea unor m suri minime de
igien etc. EIectele acestor comportamente nocive sunt de scurt si
lung durat . Se desprinde, de aici, importan a promov rii com-
portamentelor sanogenetice în perioada adolescen ei, lucru care se
poate realiza prin mass-media si programe educa ionale în scoal si
comunitate. EIicien a acestor programe, desi modest , justiIic inclu-
derea lor în planurile de s n tate public si mintal a Iiec rei ri
(modulul preven ie).

x Jârsta adult yi adaptarea social

Se consider c vârsta adult este cea a deplinei armonii psihice,
biologice si sociale a individului. În aceast perioad , individul bine
adaptat se realizeaz la maximum: tendin ele sale si-au g sit c ile de
maniIestare, iar rezultatele sunt stabile, sigure, constante si continue.
Dispar ardoarea, nelinistea, entuziasmul, modul excesiv si exaltat care
Iac ca realitatea s Iie perceput deIormat în timpul adolescen ei, în
locul lor apar sinceritatea, seriozitatea, ra iunea.
Via a proIesional absoarbe întreaga activitate a adul ilor. Cariera s-a
desenat si îsi urmeaz cursul. Ea îi oIer individului echilibru, senin -
tate moral si s n tate psihic . Constan a este principiul psihoigienei.
Ia aceast vârst , experien a proprie este utilizat si se aproIundeaz .
Apar sim ul datoriei si dorin a de a ob ine rezultate din ce în ce mai
bune. Ia adult se constat dorin a de a se remarca, de a ob ine com-
pensa ii, dar si un statut de distinc ie proIesional .
Un alt aspect legat de aceast vârst îl constituie nivelul economic
Dorin a de a Iace avere este unul dintre mobilurile cele mai puternice
ale activit ii umane, ea având semniIica ie atât pentru sine, cât si
pentru cei din jur. Problema nivelului economic este legat de cea a
instinctului de proprietate. Uneori îns , când dorin a de ,a avea¨ se
combin cu egoismul, cu ,a acapara¨, ea se centreaz exclusiv pe
propria persoan , devenind avari ie. Teama de viitor si nesiguran a
oblig individul la acumul ri de resurse materiale si Iinanciare adesea
25
nejustificate. În aceast privin , un aspect cu valoare în psihoigien
este dat de ,asigur rile obligatorii¨, ca suport al st rii de încredere si,
implicit, al unui echilibru securizant pentru starea de s n tate mintal .
Tot la vârsta adult , structura moral a individului se aIl în raport
direct cu starea de s n tate mintal având în vedere urm toarele:
• Conservarea tendin ei de a câstiga
• Necesitatea de a limita realist dorin ele proprii
• Necesitatea de a se asigura pe sine si pe ai s i Ia de
eventualele situa ii critice etc.
• Necesitatea de a evita riscurile vie i: sau de a g si solu ii de
rezerv .

În ceea ce priveste evolu ia personalit ii, se consider c la adult
personalitatea este complet Iormat , iar evolu ia acesteia încheiat . Cu
toate acestea, apar si elemente noi: ambi ia de a men ine un echilibru
între via a psihic si rezultatele activit ii; vanitatea, posturile avanta-
joase, premiile, distinc iile, Iavorurile, stima, recunoasterea meritelor,
superioritatea, reputa ia.. Este perioada în care persoana este Ioarte
vulnerabil la jigniri, esec, devalorizare. Asadar, via a adultului este o
competi ie care se desI soar permanent sub semnul imperativului
luptei si al responsabilit ii. În aceast dinamic , via a oscileaz între
succese si esecuri, ambele marcând proIund via a si activitatea, com-
portamentul si mentalitatea, existen a emo ional-aIectiv ale adultului.
Aceste aspecte sunt direct implicate în starea de s n tate mintal , iar
cunoasterea lor este esen ial în ceea ce priveste obligativitatea insti-
tuirii m surilor de igien mintal cu valoare psihoproIilactic . Prin
urmare, trebuie s se aib în vedere stabilirea unei balan e între:
POSIBILIT I – NIVELUL INTELECTUAL – COMPETEN A
PROFESIONAL si SARCINI – SITUA II – REZULTATE.

Un rol major în acest proces revine Eului individual, Ior ei acestuia si
capacit ii de adaptare plastic la sarcini si la situa ii.
Eyecul ,i succesul reprezint nu numai dou situa ii, ci si dou direc ii
de via , dou atitudini ale individului. Prima implic angoas ,
nehot râre, un Eu slab; cea de-a doua – curaj, hot râre, Iermitate, un
Eu puternic. Aceste aspecte se pot observa în schema de mai jos, asa
cum arat C. En chescu, 2004.
26
CURAJ ANGOAS
Impuls creator Inhibi ie
Realiz ri Erori
SUCCES ESEC
recompens pedeaps
satisIac ie culpabilitate
HipertroIia Eului
Realizare de sine, demnitate,
autoritate
Autonegarea Eului
Sentimentul nerealiz rii de sine,
complexe de inIerioritate
S N TATE MINTAI
OPTIM
BOII PSIHICE, AICOOIISM,
SUICID etc.


Ambele situa ii (de eyec sau succes), aIirm autorul, sunt direct legate
de Eul IADIJIDUAL, iar acesta, la rândul s u, inIluen eaz pro-
ducerea acestor situa ii. Atât esecul, cât si succesul contribuie la
perIec ionarea Eului, precum si a Supra-Eului moral si social ale
individului. Distingem dou direc ii, care corespund atât naturii Eului,
cât si sensului de evolu ie a st rii de s n tate mintal a persoanei:
1. un tip de Eu pozitiv, solid, echilibrat, adaptativ situa iilor
vie ii, ca rezultat al educa iei, culturii intelectuale si morale,
al educa iei scolare, sociale si religioase; aceasta este condi ia
succesului;
2. un tip de Eu negativ, slab, instabil, neechilibrat, incapabil de
a se adapta la situa iile vie ii tr ite, datorat Iie unor ambi ii
personale neconIorme cu posibilit ile individuale, Iie unui
model educa ional, moral negativ, Iie unui model artiIicial,
ireal, în care au valoare experien ele din cursul copil riei,
caren ele educative sau aIective, imita ia exemplelor rele,
situa ii conIlictuale sau reIul rile anterioare; toate acestea
conIigureaz posibilit ile esecurilor si o stare de s n tate
mintal precar sau chiar alterat .

27
x Perioada de senectute

Ca ultim etap a ciclului existen ei umane, detestat de mul i, con-
siderat de al ii ca vârst a în elepciunii, a în elegerii si accept rii
sensului vie ii, b trâne ea este mai întâi de toate o vârst la care se
petrec o serie de modiIic ri proIunde în via a omului, la care acesta
este nevoit s se adapteze. Este bine cunoscut Iaptul c , în ultimul
timp, ne conIrunt m cu un Ienomen de îmb trânire demograIic
(cresterea relativ si absolut a propor iei num rului b trânilor). Odat
cu cresterea duratei mediei de via , odat cu cresterea num rului de
persoane vârstnice s-a ridicat si procentul de îmboln viri psihice la
acest grup popula ional în compara ie cu vârstele mai tinere. Printre
cele mai Irecvente tulbur ri psihice existente în rândul persoanelor de
vârsta a treia se num r depresia si anxietatea.

Exist multiple stereotipuri generatoare de atitudini negative Ia de
b trâni si b trâne e, creându-se imaginea b trâne ii ca Iiind plin de
nenoroc si neIericire. Este adev rat c b trânii au de-a Iace cu multe
probleme – boal , s r cie, depresie, sentimente de inutilitate – oricum,
îns si societatea cauzeaz sau exacerbeaz aceste probleme. Aceste
probleme trebuie recunoscute si acceptate, dar trebuie men ionat c
teama noastr ira ional de b trâne e si stereotipurile negative nu sunt
bazate pe o imagine real a b trânului ,tipic¨(dac acesta exist ). Cei
mai mul i b trâni nu sunt izola i de Iamiliile lor, nu sunt bolnavi sau
senili, nu au sentimente de inutilitate. Trebuie s Iacem s dispar
stereotipurile despre b trâne e ca Iiind o vârst de neIericiri sau o
senin ,vârst de aur¨.

Cum determin m dac cineva este tân r, de vârst mijlocie sau b trân?
Vârsta cronologic este desigur o baz pentru a Iace aprecieri asupra
etapei de vârst a unui individ. În unele situa ii, societatea poate deIini
vârsta în termeni cronologici Iormali. Vârsta cronologic este un
indicator dur pentru Ielul în care un individ este, având în vedere c ea
nu reIlect decât par ial procesele biologice, psihologice si sociologice
care deIinesc cu adev rat etapele vie ii. Într-adev r, este p cat c
stereotipiz m (sau etichet m) atât de mult oamenii în Iunc ie de vârst .
AstIel de categorii precum ,vârsta de mijloc¨ sau ,b trâne ea¨ sunt
28
constructe sociale bazate pe o mare varietate de standarde deIinite
social. Func ional, b trâne ea poate Ii deIinit ca o schimbare substan ial
a capacit ii individului de a contribui la munc si la protec ia grupului.
Aceast capacitate Iunc ional este determinat de percep ia social a
,utilit ii¨ calit ilor si abilit ilor b trânilor, si aici diIeren ele cultu-
rale au o mare importan în deIinirea b trâne ii. Se pare c exist un
acord la nivelul opiniei publice cu privire la deIinirea categoriilor de
vârst . Neugarten si asocia ii s i (1965) au ar tat c cei mai mul i
adul i (de vârst medie) deIinesc tinere ea între 18 si 24 de ani, vârsta
mijlocie între 40 si 50 de ani si b trâne ea între 65 si 70 de ani. Vârsta
cronologic ne spune îns pu in despre individ, iar vârsta, îns si, este
un construct social. Multe aspecte pot Ii implicate în ,a se sim i
b trân¨, de la p rul alb si riduri pân la pensionare si v duvie. A spune
c ,esti atât de b trân pe cât te sim i¨ înseamn s recunoastem c
vârsta este mai mult decât o chestiune care ine de ani.

Tulbur rile psihologice din perioada b trâne ii
Ca si alte grupe de vârst , b trânii pot si ei s suIere de tulbur ri
psihice. Unele tipuri de probleme psihice par s creasc în inciden
odat cu vârsta. Rata spitaliz rilor pentru probleme psihologice creste
cu vârsta. Problemele psihologice prevaleaz printre cei cu vârste
înaintate (peste 75) si cei cu probleme Iizice. Ratele sunt mai mari
pentru v duvi decât pentru cei c s tori i, si cele mai mari pentru cei
separa i sau divor a i. Cea mai comun problem printre b trâni este
depresia. Simptomele tipice sunt, deopotriv , psihologice – triste e,
dezinteres, pesimism, diIicultate în luarea deciziilor – dar si Iizice –
oboseal , pierderea apetitului, insomnii. Depresia are un caracter
episodic si poate varia considerabil în ceea ce priveste severitatea si
durata. Adaptarea la pierderile prin care pot trece – v duvie, pen-
sionare, diIicult i sexuale, boli Iizice – solicit o enorm cheltuire a
energiei Iizice si emo ionale. Aceste probleme mentale pot conduce la
cresterea izol rii sociale (Ioventhal, 1964). Aceste multiple pierderi
se pot concretiza într-o serie de reac ii emo ionale comune, precum
vinov ie, singur tate, depresie, anxietate, neajutorare, Iurie si s con-
duc , eventual, la probleme mentale, Iunc ionale. Reac iile paranoide
sunt cea de-a treia problem Iunc ional pentru b trâni. Acestea sunt
29
în genere mai pu in grave decât la tineri si pot reprezenta încerc ri ,de
a da sens¨ deIicien elor senzoriale. Reac iile paranoide r spund la tra-
tament. A treia problem este ipohondria, care presupune o preocupare
intensiv pentru Iunc ionarea corpului. Aceasta creste cu înaintarea în
vârst si este mai comun pentru Iemei decât pentru b rba i.
Tulbur rile psihice organice reprezint aproape jum tate dintre tulbu-
r rile mentale ale b trânilor, dar propor ia creste cu vârsta. Sindroamele
psiho-organice pot implica tulburarea Iunc iilor cognitive, incluzând
memoria, înv area, vorbirea si orientarea în mediu si poate Ii asociat
cu anxietatea, depresia, euIoria, ideile delirante si alte simptome.
Aproximativ 10-20º dintre tulbur rile ,organice¨ sunt reversibile,
implicând deregl ri temporare cauzante: diabetul, deIicien e de vita-
mine, alcoolism. Func ionarea complet poate Ii restabilit în astIel de
cazuri, dar cel mai adesea exist o lips de aten ie în diagnosticarea si
tratamentul acestor probleme reversibile, si o tendin de a-i considera
pe acesti pacien i mai în vârst ,doar senili¨ (Butler, 1975).

Cei mai importan i Iactori care aIecteaz starea de s n tate în general
si cea a s n t ii mintale în particular sunt: pensionarea, v duvia,
izolarea/singur tatea, comorbidit ile somatice, deIicitele senzoriale
(auzul si v zul slab), tulbur rile de miscare prin boli musculo-scheletale
si articulare.















30

3. STIGMATIZARE
$I S N TATEA MINTAL



Termenul „stigma¨ deriv din limba greac si se reIer la semne
corporale desemnate s exprime ceva neobisnuit si neIavorabil despre
statutul moral al semniIicatului; asemenea semne erau cicatrici cor-
porale care semniIicau Iaptul c acela care le avea era un sclav, un
criminal sau un tr d tor, cineva care trebuia evitat, în special în public.
Folosirea conven ional contemporan a conceptului de stigma implic
no iunea unei caracteristici care discrediteaz persoana respectiv .

Cei mai mul i dintre noi cap t prejudec i privind boala psihic
din timpul micii copil rii si dobândesc anumite expecta ii; în timp ce
imagina ia bogat a acestei vârste dezvolt pe baza unor inIorma ii
neclare cu un con inut amenin tor, conducând la anumite tipuri de
expecta ii privind boala psihic . Asemenea expecta ii si convingeri
sunt de obicei reaIirmate si consolidate prin interac iunile sociale
ulterioare. De altIel, limbajul privitor la s n tatea mintal a Iost
integrat în discursul public într-o manier care stigmatizeaz explicit
– folosirea unor cuvinte ca „dement”, „maniac”, „diliu”, „sisi”,
„sonat” – prin acestea denigrându-i pe cei bolnavi si întregul domeniu
al s n t ii mintale.
31

Nucleul stigmatiz rii bolnavilor psihici si al acelor care îi îngrijesc
cuprinde câteva convingeri.

CONVINGERE M SURI NECESARE
Boala psihic – boal Ials
Boal simulat
Acuze exagerate
Evitarea responsabilit ilor
Bolnavii trebuie I cu i responsabili de
ac iunile lor si trebuie s li se nege
ipostaza de suIerinzi (rolul de bolnavi)
Bolnavul psihic
• este periculos
• este contagios
• d dovad de sl biciune
• este vinovat

Control, custodie, disciplin
Izolare
Respingere – necesit autocontrol
Trebuie I cut responsabil si pedepsit
(Anthony Clare)


x Atitudinea fa de persoanele cu probleme de s n tate mintal

Iipsa unor markeri obiectivi pentru boala psihic este un Iactor care
contribuie Ioarte mult la persisten a convingerii c boala psihic nu
este o boal real , spre deosebire de boala somatic . Dintre diIeritele
prejudec i, aceea c bolnavul psihic este violent apare probabil ca cea
mai tenace si contribuie în parte la virulen a si persisten a altor aspecte
ale stigmatiz rii. Acest mod de a percepe boala psihic dateaz de
Ioarte mult timp. O parte important a istoriei psihiatriei este o istorie
a deten iei, imaginile noastre despre nebunie – derivate din istorie –
consolideaz ideea bolii psihice ca stare incipient , latent de real
violen . Chiar cuvântul ,balamuc¨, denumind primele institu ii psi-
hiatrice este deIinit ca Iiind ,un loc de haos, ipete si agita ie¨. Marea
dimensiune a spitalelor psihiatrice e un nou Ienomen spectaculos al
secolului al XIX-lea, desi a reprezentat o revolu ie în psihiatrie prin
recunoasterea suIerin ei psihice ca boal si, ca atare, recunoasterea
necesit ii tratamentului si îngrijirii într-o institu ie medical , nu au
reusit totusi s reduc teama si ignoran a în ceea ce priveste suIerin a
psihic .

32

În ciuda beneIiciilor clinice si terapeutice oIerite de aceste azile,
principalul dezavantaj era reprezentat de dimensiune, izolare si
atmosIera rece (azilar ). Azilul, privit cu intoleran si dezinteres de-a
lungul anilor ca o ,lad de gunoi¨, a ajutat la men inerea în constiin a
public a no iunilor de control, custodie, cronicitate, reprimare si a
temerilor de contaminare si violen . Multe din asemenea spitale au
devenit supraaglomerate, cu personal redus si au Iost excluse din
categoria institu iilor medicale. Odat cu declinul spitalului de
psihiatrie si dezvoltarea simultan de unit i acute de psihiatrie din
cadrul spitalelor generale, ca si dezvoltarea psihiatriei comunitare, au
ap rut speran e c stigmatizarea bolilor psihice poate Ii redus si
eventual eliminat . Este cazul rilor dezvoltate, în care tulbur rile
psihice au devenit o patologie vizibil si în care serviciile de asisten
au cunoscut, în ultimii 20 de ani, o schimbare spectaculoas . Cu toate
acestea, în multe ri precum SUA, Marea Britanie, unde închiderea
marilor spitale s-a I cut relativ rapid si nu întotdeauna au Iost simultan
dezvoltate suficiente servicii de îngrijire alternative, s-a constatat o
accentuare a temerilor privind asocierea dintre boala psihic si
violen si teama c o mare parte din beneIiciile privind educa ia
marelui public si implicarea mai intens a mass-mediei în realizarea
unei imagini pozitive a bolii psihice ar putea Ii compensate de o cerere
pentru un mai mare control al pacien ilor psihici în comunitate.

x Stigmatizarea yi mass-media

Atitudinile popula iei sunt în general inIluen ate de mass-media si sunt
susceptibile s se schimbe în Iunc ie de acestea. Mass-media
constituie o colec ie disparat care include nu numai televiziunea
si radioul ci si cinematograIia, publicitatea, ziarele, revistele. Mai
multe studii recente sugereaz Iaptul c atitudinile popula iei devin
Iavorabile, în sensul c mai multe persoane recunosc Iaptul c au un
bolnav psihic în Iamilie, sunt convinse de importan a si utilitatea
tratamentului si accept s angajeze un bolnav psihic sau s locuiasc
în preajma lui. Au ap rut, de asemenea, Ioarte multe organiza ii
nonguvernamentale care lupt pentru ap rarea drepturilor acestor
33
pacien i – asocia ii na ionale de s n tate mintal – ca si organiza ii ale
pacien ilor suIerind de o anumit tulburare si ale Iamiliilor acestora –
asocia iile pacien ilor schizoIreni, bipolari, epileptici, cu demen
Alzheimer etc. Rolul lor este acela de a atrage aten ia asupra
diIicult ilor întâmpinate de pacien ii psihici, asupra nevoii pentru
servicii mai bune si mai accesibile, de a încuraja mediatizarea
modelelor eIiciente de asisten psihiatric . În timp ce proIesionistii
domeniului s n t ii mintale evit adesea mass-media din teama
interpret rilor eronate si simpliIic rilor excesive, demersurile orga-
niza iilor anterior men ionate s-au dovedit a fi încununate de mult
succes în folosirea mass-mediei pentru a comunica inIorma ii despre
s n tatea mintal . Rolul mass-mediei în lume este, îns , controversat,
înc , în multe ri cu asisten psihiatric de bun calitate mass-media
continuând s Iurnizeze inIorma ii denaturate în sens negativ privind
comportamentul bolnavului psihic. În România, mass-media d de
cele mai multe ori dovad de lips de inIorma ii, de prejudec i si
utilizeaz termeni cu reIerire la suIerin a psihic în sens peiorativ, în
scopul atragerii aten iei prin senza ional. Un mijloc de inIormare în
mas care a maniIestat aproape o Iascina ie pentru psihiatrie si boala
psihic este cinematograIia. Adesea ea a Iost acuzat de accentuarea
imaginii negative atât a pacien ilor psihici, cât si a psihiatrilor. În
ultimii 20 de ani, îns , au crescut tendin ele de a prezenta cât mai
autentic si mai complet via a interioar a suIerindului psihic. Multe
lucr ri autobiograIice scrise de chiar persoanele care au trecut printr-o
suIerin psihic (medici, scriitori etc.) îsi descriu atât tr irile din
timpul bolii, cât si eIectele terapiilor, ca si atitudinea proIesionistilor si
atmosIera din institu iile psihiatrice. Toate aceste abord ri diIerite ale
suIerin ei psihice (care este privit din interior) au condus la schimb ri
majore în organizarea serviciilor si în atitudinea Ia de persoanele cu
probleme de s n tate mintal , pentru c de multe ori aceste scrieri au
relevat Iaptul c si proIesionistii din domeniul s n t ii mintale puteau
s se comporte într-o manier discriminatorie si stigmatizant Ia de
colegii cu un istoric de boal psihic .




34
Mituri care fac r u – S le confrunt m cu realitatea!
Tulbur rile mintale sunt aoar roaul imagina iei persoanei afectate?
Nu. Sunt boli reale care generea: suferin ,i ai:abilitate.
• Deja pentru multe tulbur ri mintale au Iost descrise anormalit ile de
inIrastructur biologic . A nega realitatea bolilor psihice este ca si cum
ai nega existen a cancerului, motivând c nu po i vedea celulele
anormale cu ochiul liber.
• Tulbur rile mintale pot Ii diagnosticate si tratate înainte de a Ii prea
târziu.
Tulbur rile mintale sunt aeterminate ae sl biciuni ae caracter?
Nu. Aceste tulbur ri au cau:e biologice, psihologice ,i sociale.
• S-a demonstrat c unele gene sunt implicate în schizoIrenie si în boala
Alzheimer.
• Se stie c depresia este asociat cu modiIic ri ale unor substan e chimice
din creier.
• Dependen a de alcool, catalogat alt dat drept un viciu decurgând
dintr-o sl biciune de caracter, este legat atât de gene, cât si de Iactori
sociali.
• InIluen ele sociale pot contribui semniIicativ la dezvoltarea diverselor
tulbur ri. Indivizii reac ioneaz diIerit la stres. Pierderea unei persoane
dragi poate determina depresie. Pierderea locului de munc este
asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie.
• S r cia extrem , r zboiul sunt Iactori care inIluen eaz apari ia, durata
si severitatea tulbur rilor mintale.
Trebuie pur ,i simplu s inchiaem persoanele care au tulbur ri mintale?
Nu. Persoanele cu tulbur ri mintale pot func iona social ,i nu trebuie i:olate.
• Ast zi este posibil s trat m persoanele cu tulbur ri mintale în diverse
locuri: acas , în clinici, în sec ii psihiatrice din spitalele generale, în
centre de zi.
• Reabilitarea si reinser ia social se poate Iace prin grupuri de sprijin
social, locuri de munc protejate, locuin e protejate.
• Ca si bolile Iizice, tulbur rile mintale variaz cu severitate, putând Ii
tranzitorii (cum ar Ii tulburarea acut de stres), periodice (cum ar Ii
tulburarea aIectiv bipolar , caracterizat de episoade de expansivitate,
alternând cu episoade depresive) sau cronice si progresive (cum ar Ii
schizoIrenia).
Persoanele cu tulbur ri mintale nu suIer doar din cauza bolii lor, ci si
datorit stigmatiz rii sociale care împiedic adesea reintegrarea deplin în
societate.
35
x Direc ii în vederea destigmatiz rii bolnavului psihic

Majoritatea persoanelor au în decursul vie ii cel pu in o tulburare a
echilibrului psihic si au nevoie de toleran , sprijin, atitudini corecte
din partea celor din jur. De cele mai multe ori, când aud de persoane
cu tulbur ri mintale, reac ia celor din jur este aceea de respingere, ceea
ce accentueaz suIerin a acestora si, în acelasi timp, printr-un eIect tip
,bumerang¨, are consecin e neIaste în plan social. Aceast atitudine ar
trebui s se schimbe esen ial, iar aceast schimbare poate Ii un
obiectiv esen ial al educa iei pentru s n tate în domeniul s n t ii
mintale. Sensibilizarea popula iei cu privire la acest aspect trebuie s
înceap cu inIormarea corect pentru c ignoran a este un principal
Iactor ce cauzeaz intoleran a Ia de aceste persoane, respingerea lor,
reIuzul de a le accepta, de a le ajuta s se integreze sau reintegreze
social. Implicarea celor din jur este cea mai bun solu ie în rezolvarea
problemelor complexe pe care aceste persoane le au în plan familial,
proIesional si social. Oamenii r mân – în cel mai bun caz –
indiIeren i, dac nu chiar ostili Ia de necesit ile si diIicult ile celor
cu probleme mintale. Impresia pe care ei si-o creeaz despre aceste
persoane este superIicial si neIondat si aceasta impresie îi determin
s recurg la discriminare, s -si maniIeste ostilitatea sau chiar
dispre ul, s -i eticheteze în Iel si chip pe cei care prezint tulbur ri
mintale. Din cauza acestor atitudini sociale, multe persoane cu
tulbur ri mintale reIuz consultarea unui medic de Irica de a nu se aIla
despre starea lor, din teama de ,ce vor spune ceilal i¨. AstIel, ei
preIer s suIere decât s apeleze la medici neurologi, la psihiatrii sau
la psihologi de teama c ar putea Ii izola i de Iamilie, de prieteni, de
colegi, de societate, în general. Marginalizarea acestor persoane
– datorit ignoran ei si prejudec ilor – duce în timp la cresterea
num rului de îmboln viri de acest tip si la proliIerarea problemelor de
ordin etic, juridic si social pe care persoanele cu tulbur ri mintale le
pot crea.

Sunt necesare programe de educa ie a comunit ii care s aib ca
obiective:
• în elegerea cauzelor si consecin elor bolii mintale;
36
• în elegerea Iaptului c stigmatul asociat problemelor de
s n tate mintal provoac izolarea si discriminarea multor
persoane care se conIrunt cu asemenea probleme, dar în
acelasi timp provoac si probleme sociale;
• constientizarea Iaptului c problemele da s n tate mintal sunt
tratabile.
În esen , aceste programe trebuie s sensibilizeze popula ia cu privire
la problemele persoanelor cu tulbur ri mintale, plecând de la o
inIormare corect despre aceste tulbur ri, I r exager ri, dar si I r
minimalizare.
Dac Iactorii esen iali care contribuie la stigmatizare sunt ignoran a,
teama si ostilitatea, atunci antidoturile sunt inIormarea, securizarea si
o puternic ac iune antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a
politicienilor. Se consider , în general, c pentru ob inerea unui
progres în destigmatizarea bolii psihice si, crearea unei imagini
pozitive mai corecte a acesteia, proIesionistii din domeniul s n t ii
mintale, împreun cu pacien ii, cu Iamiliile si cu organiza iile
nonguvernamentale de proIil trebuie s lucreze în colaborare strâns
cu mass-media. În ultimii ani s-au eIectuat numeroase campanii de
educare în scopul îmbun t irii percep iei opiniei publice si al
combaterii stigmatiz rii bolii psihice. De exemplu, în 1992, Colegiul
Regal al Psihiatrilor si al Medicilor Generalisti a lansat Campania
Împotriva Depresiei, al c rei scop era cresterea constientiz rii de c tre
public si proIesionisti a depresiei si a tratamentului s u. Ia începutul
campaniei, cercet rile au ar tat c publicul nu stia în ce const
depresia. Mul i considerau c boala somatic era mult mai usor de
acceptat si de observat. Majoritatea priveau consilierea ca pe cea mai
eIicient modalitate de tratament si considerau c evenimentele
nepl cute din via , precum decesul, divor ul sau somajul constituie
principalele cauze. Despre antidepresive nu se stia nimic clar – erau
adesea conIundate cu tranchilizantele – si considerate ca un pericol de
dependen . Ia Iinalul campaniei, studiul a ar tat c 90º din
popula ia inclus era de acord ca persoanelor care suIer de depresie
s li se acorde mai mult în elegere si simpatie de c tre Iamilie,
prieteni, rude. De asemenea, un num r asem n tor de subiec i a Iost
37
de acord c oricine poate suIeri de o tulburare psihic de-a lungul
vie ii, în timp ce peste jum tate au recunoscut c au o rud apropiat
sau un prieten care a avut depresie. Cercetarea a ar tat, de asemenea,
c percep iile intens negative despre persoanele cu boli psihice grave
sunt asociate cu contacte anterioare cu aceast popula ie si cu
inIorma ii empirice incluzând convingerea asocierii dintre violen si
boala psihic .
În 1996, Asocia ia Mondial de Psihiatrie a convocat prima întâlnire
de exper i provenind din toate rile si care reprezentau grupuri de
pacien i, exper i în s n tate public , sociologi, antropologi si psihiatri,
care au elaborat un program interna ional de amploare antistigm ,
vizând în principal stigma asociat schizoIreniei. Scopul acestui pro-
gram este de a creste nivelul de constientizare si nivelul de cunostin e
privind natura schizoIreniei si op iunile terapeutice, îmbun t irea
atitudinii popula iei Ia de cei care au sau au avut schizoIrenie si Ia
de Iamiliile lor si de a genera ac iuni pentru eliminarea discrimin rii si
prejudiciului. Au început s se desI soare studii-pilot în Spania,
Canada si Austria, România Iiind si ea implicat în program;
programul este conceput astIel încât s implice autorit ile locale si
na ionale, mass-media, grupuri de voluntari, proIesionisti în s n tatea
mintal si în educa ie si pacien i psihici.

x Strategii de combatere a stigmatiz rii

Cele trei abord ri propuse pentru a combate stigmatizarea sunt:
protestul, educa ia si contactul.

Protestul poate Ii Iolosit, de exemplu, pentru a descuraja media de la
reprezent rile Ialse ale bolii mintale si bolnavilor psihici si de la
perpetuarea stereotipurilor negative sau de a accentua doar
comportamentele discriminatorii.

Programele educa ionale implic diseminarea de date si situa ii reale
si complete despre bolile psihice pentru a Iacilita decizii corecte.
Mesajele si metodele de educa ie trebuie adaptate atât diferitelor
diagnostice psihiatrice, cât si grupurilor int vizate.
38
Contactul cu pacien ii psihici care tr iesc autonom, responsabil si
sunt productivi poate ajuta la combaterea stereotipurilor si atitudinilor
negative. Acest lucru devine eIicient când contactul are loc în mediul
natural, de lucru si via al bolnavului si nu în structuri speciale de tip
spital. Calitatea acestor contacte are un impact covârsitor, deoarece
contactele slabe, lipsite de autenticitate sau nereusite pot conduce la
cresterea stigmatiz rii.

Norman Sartorius, Iostul presedinte al Organiza iei Psihiatrice Mondiale
i-a încurajat în repetate rânduri pe proIesionistii din domeniul s n t ii
mintale s se implice activ în combaterea stigmatiz rii si discrimin rii.
Un diagnostic de boal psihic poate Ii în sine discriminator si
stigmatizant, devenind o etichet periculoas atunci când este Iolosit în
mod inadecvat sau abuziv. EIectele adverse ale medica iei psihotrope,
precum eIectele extrapiramidale induse de neuroleptice pot deveni niste
markeri mult mai puternici ai bolii psihice decât simptomele ini iale ale
bolii. Îmbun t irea tratamentului si îngrijirii bolnavilor psihici sunt
punctul de reIerin în lupta împotriva stigmatiz rii si discrimin rii.

În concluzie, stigmatizarea este un proces social de etichetare, discri-
minare si excludere. Teorii variate încearc s explice motivele sociale
ale stigmatiz rii, Iie prin istoricul evolu iei, Iie prin interesul crescând
pentru genetic . Programele împotriva stigmatiz rii trebuie structurate
inând cont de multiplele Ia ete ale stigmatiz rii.













39

4. STRESUL
$I S N TATEA MINTAL



Stresul este o parte Iireasc a vie ii, într-o deIini ie minimalist stresul
Iiind modalitatea în care corpul nostru r spunde solicit rilor din via a
noastr . Câteodat se întâmpl ca r spunsurile noastre s Iie exagerate,
generând st ri anxioase, boli psiho-somatice, disconIort, iritabilitate,
sindrom de burn-out si alte complica ii mintale si Iizice. Acest lucru
nu trebuie s conduc îns la ideea c stresul trebuie eliminat. Trebuie
doar s înv m s -l gestion m eIicient. Biologul Hans Selye, cel care
a consacrat termenul de stres, aIirma: ,Ar Ii iluzoriu s ne închipuim
c am putea evita stresul de-a lungul întregii noastre vie i; tot ce ne
r mâne de I cut este s cunoastem Ielul în care putem reduce la
minimum eIectele lui v t m toare, deoarece numeroase boli sunt
datorate în mare m sur erorilor r spunsurilor adaptative la stres, mai
curând decât microbilor sau altor agen i externi.¨

Exist un nivel optim de stres – EUSTRESUI care conduce la:
• Un nivel crescut de motiva ie
• Sentimentul de toniIiere si mobilizare
• Un nivel ridicat de energie
• Culegerea si procesarea mai rapid a inIorma iilor
• Iuarea unor decizii s n toase
• Ac iuni eIiciente si cresterea productivit ii personale
40










x Definirea conceptului de stres

Termenul de stres (stress – cuvânt de origine englez – 1) încordare,
presiune, ap sare, povar , 2) Iig. tensiune, constrângere, solicitare,
eIort, 3) Iig. accentuare, relieIare etc.) se reIer în general la situa ia în
care, sub ac iunea unui Iactor de natur divers (Iizic, chimic, biologic,
psihic etc.) echilibrul organismului este amenin at; limitele resurselor
adaptative sunt dep site. Conceptul de stres, introdus de Selye H,
indica ini ial o ac iune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra
organismului, care determin o reac ie de adaptare nespeciIic a
organismului Ia de agresiunea care-i amenin integritatea.
Exist numeroase deIini ii ale stresului, dintre care le amintim pe
urm toarele:
MC. GARTH
Stresul apare când se produce un dezechilibru marcat
intre solicit rile meaiului ,i capacit ile ae r spuns ale
organismului.
1. DELAY
Stare ae tensiune acut a organismului obligat s -,i
mobili:e:e capacit ile ae ap rare, pentru a face fa
unei situa ii amenin toare.
R. GUILLEMIN
Stare traaus printr-un sindrom specific, corespunzând
tuturor schimb rilor nespecifice inause astfel intr-un
sistem biologic.
P. FRAISSE
Totalitatea conflictelor personale sau sociale ale inai-
viaului care nu i,i g sesc solu ia.
M. GOLU
O stare ae tensiune, incoraare ,i aisconfort cau:at ae
afecte negative, ae frustrare, ae reprimare a unor
trebuin e sau aspira ii, ae imposibilitatea re:olv rii unor
probleme.
eustres
distres
performan
creytere
restaurare
deteriorare
boal
moarte
STRES
41
Stresul psihic este rezultatul ac iunii unor Iactori sau condi ii stresante
care ac ioneaz predominant asupra psihicului uman, în principal prin
semniIica ia pe care o au pentru persoan .

Se observ cu usurin c aceste deIini ii ale stresului sunt doar cele
ale DISTRESUIUI – stresul negativ. Ia aceste deIini ii trebuie I cute
urm toarele preciz ri (Mc Garth):

1. Solicit rile pot produce stresul psihic numai dac individul
anticipeaz Iaptul c nu va Ii capabil s le Iac Ia sau c nu
le va putea satisIace cererile I r a pune în pericol alte scopuri
pe care le urm reste.
2. Dezechilibrul între cerin e si capacitatea de a le r spunde
adecvat provoac stresul psihic numai dac urm rile esecului
prezint importan pentru subiect; în cazul în care subiectul
nu-si d seama de consecin ele inadapt rii sau acestea nu-l
aIecteaz , el nu tr ieste sentimentul amenin rii si nu este
stresat psihic.
3. Anticipând consecin ele, individul îsi poate modiIica starea de
stres Iie prin evitarea solicit rilor, Iie prin îndeplinirea
acestora la ,un pre tolerabil¨, Iie schimbându-si optica asupra
solicit rilor (minimalizându-le) sau asupra posibilit ilor
proprii (reevaluându-le) sau asupra consecin elor.
4. Nu numai suprasolicit rile cantitative sau calitative pot
determina stres psihic. Se vorbeste si despre STRESUI DE
SUBSOIICITARE prin monotonie, rutin , lips de stimulare si
inIorma ie care împiedic individul s -si maniIeste toate
posibilit ile sale, s -si mobilizeze si s -si Ioloseasc resur-
sele. Reducerea solicit rilor sau limitarea posibilit ilor de
expresie devin, pentru unele persoane, la Iel de stresante ca
supraînc rcarea cu sarcini, pentru altele.
5. Alt situa ie care poate determina stresul psihic este ambi-
guitatea stimulilor din cauza lipsei de inIorma ii sau a unor
inIorma ii neclare sau contradictorii. În aceste situa ii, indi-
vidul, desi este capabil s r spund , nu-si d seama ce anume
i se cere.
42
6. Alteori, conIlictul rezult din obligativitatea persoanei de a da
în acelasi timp dou r spunsuri incompatibile sau de a proceda
într-un mod care vine în opozi ie cu propria convingere.
7. Alte surse de stres sunt imposibilitatea de amâna r spunsul la
solicit ri sau restrângerea posibilit ilor de a r spunde la acestea.

x Clasificarea stresului

În încercarea de a clasifica sursele de stres, tipurile de solicit ri
stresogene, Lucian Alexandrescu (2000) stabileste o clasiIicare a stre-
sului realizat în Iunc ie de urm toarele criterii: magnitudinea absolut
sau relativ a stresului; raportul cu etapa de via a subiectului, nuan ele
de expectabilitate-neexpectabilitate si controlabilitate-necontrolabilitate;
r spândirea general a stresorilor si eIectul lor asupra omului ,obisnuit¨.
ClasiIicarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vârst si în
conjunc ie cu orice sistem de clasiIicare al bolilor psihice. Ea con ine
opt grupe mari, notate A-H.
Grupa A – Stresul excep ional sau catastroIic – se reIer la
stresuri masive, acute, de regul neasteptate, evenimente iesite din
comun, din cotidian, deloc sau pu in inIluen abile de c tre subiect si
care aIecteaz practic pe oricine într-o mare m sur . Acest tip de stres
include dezastre si calamit i naturale, dezastre si catastroIe (r zboaie,
polu ri, bombardamente); accidente colective; stresul catastroIic indi-
vidual: violen a nesexual sau sexual , tortura. Din punct de vedere
clinic (Predescu si Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul
catastroIic include reac ii psihotice imediate (de soc si nesoc), reac ii
mai îndep rtate de tip depresiv si, în mod aproape speciIic, sechele la
distan , de tipul tulbur rii de stres posttraumatic.
Grupa B – Stresurile vie ii – include stresuri concordante sau
necontradictorii cu etapa eriksonian de via , cu intensitate moderat
medie sau mare, care aIecteaz practic pe oricine, dar într-o m sur
variabil . Include sase sub-grupe de:
1) stresuri scurte – pierderi reale (cunostin e, rude), pierderi
simbolice;
2) stresuri legate de boala tranzitorie;
3) stresuri cu post-eIecte prelungite – pierderi reale (partener
marital, copil), pierderi materiale majore;
43
4) stresuri cu ac iune prelungit -suprasolicit ri lungi, boala
cronic , conIlicte cronice;
5) st ri stresante – stresul existen ei ca handicap sau ca sechelar
grav; stresul existen ei în condi ii precare Iinanciare si/sau
de mediu;
6) stresuri legate de schimb ri majore de statut, mediu, con-
di ie de via .
Stresurile îndelungate pot contribui la constituirea unor dezvolt ri
patologice ale personalit ii.
Grupa C – Stresuri care decurg din desI surarea neobisnuit a
unor acte de via obisnuite.
Grupa D – Stresul necazurilor si al solicit rilor cotidiene. Spe-
ciIice sau nu grupului de apartenen , aceste stresuri induc, cel mult,
maniIest ri tranzitorii sau Iragmentare. Au un posibil rol pentru deter-
minarea rezisten ei sau lipsei de rezisten la stresori mai mari. Adesea
produc o anumit Irustrare.
Grupa E – Stresul endemic – stresul general si impersonal
constituit de vestile proaste ale zilei sau perioadei: inIla ie, somaj.
Grupa E
1
– Stresurile speciale condi ionate de expuneri parti-
culare. Include stresul unor proIesii sau ocupa ii cunoscute ca stresante,
si al altor proIesii ce implic risc individual.
Grupa E
2
– Stresurile condi ionate de vulnerabilit i individuale
particulare:
a. stresul determinat de psihopatologia preexistent : stresul
determinat de anxietatea Iobic , stresul Ienomenelor compul-
sive si cel consecutiv tulbur rii de control al impulsurilor;
stresul resim it de pacien ii cu schizoIrenie, cu epilepsie;
b. stresul consecin elor unor acte psihotice (amintiri cre-
pusculare, conIuzie, comportament delirant-halucinator în
psihoze majore);
c. stresul amintirilor, determinat de retr irea sau evocarea
unor situa ii stresante anterioare;
d. stresul s rb torilor ce eviden iaz subiectului singur tatea
ori inadecvarea vie ii pe care o duce;
e. stresul determinat sau Iacilitat de prezen a unei patologii
somatice care modiIic vulnerabilitatea.
44
Grupa F – Stresurile speciale – sunt stresuri ce se constituie ca
atare, prin vulnerabilit i si/sau expuneri particulare.
Grupa G – Stresul experimental – nu are, de regul , urm ri
patologice durabile. El se reIer la diIerite proceduri de laborator care
induc, la voluntari, stresuri scurte si strict limitate ca intensitate si
gam de con inuturi.
Grupa H – Stresul situa iilor extremale – este stresul expe-
rimental sau natural indus în leg tur cu existen a sau preg tirea
pentru existen în medii intens neIavorabile vie ii omului.

În 1994, Richard H. Rahe yi Thomas Holmes au propus o list a
primilor 10 stresori prin evenimente de via , ierarhizându-i dup cum
urmeaz :

1 Decesul so iei sau so ului
2 Divor
3 Decesul unui membru apropiat al Iamiliei
4 Separare marital
5 R nire sau boal personal sever
6 Pierderea serviciului
7 Condamnare la deten ie
8 Decesul unui prieten apropiat
9 Sarcina
10 Schimbarea proIesiei-reajustare în afaceri

O alt încercare de sintetizare a evenimentelor de via care pot
constitui stresori este cea I cut de acad. proI. Mircea L z rescu, în
2002, care delimiteaz urm toarele situa ii:

Psihotrauma Eveniment secven ial care impresioneaz intens
persoana
Schimb ri existen iale
semnificative
Schimbare care necesit un eIort readaptativ (res-
ponsabilit i, eIorturi, noi re ele de comunicare)
Eyecul Neîndeplinirea unui proiect în care subiectul este
angajat
Frustrarea NesatisIacerea unor dorin e, pulsiuni, nevoi sau
preten ii legitime (circumstan ial , prelungit sau
cronic )
45
Conflictul
interpersonal
trenant
Stare de tensiune si conIlict constant cu persoane
angrenate în structuri sociale bine definite (familie,
colegi de munc sau de locuin )
Epuizarea prin
suprasolicitare
Program de munc excesiv, în special dac nu e
urmat de satisIac ii (poate Ii provocat de un stil
particular de via )
Lipsa de perspectiv
vital
Situa ii neIavorabile din care subiectul nu are nici
o perspectiv de a iesi
Conflictul intrapsihic Egodistonia realizat de sentimentul vinov iei
(poate Ii constient sau preconstient)
Crizele existen iale
sau de conytiin
Perioadele critice se reIer la personogenez si
ciclurile vie ii; apar în perioadele de bilan individual
Înv rile patologice Mai Irecvente în copil rie, dar posibile pe tot
parcursul vie ii

Consider m de interes si urm toarea clasiIicare dup Stora 1ean
Benjamin, 1996:

Stresul la locul
de munc
• Surse legate de mediul de lucru
• Surse legate de munca într-un post determinat
• Surse legate de supraînc rcare
• Surse legate de deIicien ele în munc
• Surse legate de pericolul Iizic
• Surse legate de insatisIac ia muncii
Stresul yi
organizarea
muncii
• Ambiguitatea rolului
• Exercitarea responsabilit ii
• Responsabilitatea Ia de via a altora
• Stresul rela ional
• Stresul legat de etapele carierei
• Frustr rile induse de statutul proIesional
• Grupurile proIesionale
Surse legate de
via a cotidian
• Via a de Iamilie
• DiIicult ile Iamiliale
• ConIlictul obliga ii Iamiliale/obliga ii proIesionale
• Mobilitatea proIesional si interna ional
Surse legate de
schimb rile
mediului social
• Absen a si dezintegrarea structurilor sociale
• Decultura ia
• Urbanizarea /inIormatizarea societ ii
46
x Ao iuni despre fiziopatologia stresului
Hans Selye a descris sindromul general de adaptare, care constituie
suma tuturor reac iilor sistemice nespeciIice ale corpului ce urmeaz
dup un stres prelungit. Axul hipotalamo-hipoIizo-suprarenal este
aIectat de secre ia prelungit de cortizol, provocând leziuni structurale
în diferite organe. George Engel a aIirmat c , în starea de stres, toate
mecanismele de neuroreglare suIer modiIic ri Iunc ionale care deprim
mecanismele homeostatice (de echilibru) ale corpului, determinând o
vulnerabilitate a acestuia la inIec ii si alte tulbur ri.
C ile neuroIiziologice care mediaz reac iile de stres includ: cortexul
cerebral, sistemul limbic, hipotalamusul, glanda suprarenal si sistemul
nervos simpatic si parasimpatic.

R spunsurile Iunc ionale la stres sunt succint prezentate mai jos:
R spunsuri ale neurotransmi torilor:
• Cresterea sintezei cerebrale de noradrenalin
• Cresterea turnoveru-lui serotoninei, care poate s rezulte, în
cele din urm , în deple ia de serotonin
• Cresterea transmisiei dopaminergice
47
R spunsuri endocrine:
• Hormonul adrenocorticotrop (secretat de hipoIiz ) creste,
stimulând glanda suprarenal s secrete mai mult cortizol
• Descresterea testosteronului în stresul prelungit
• Descresterea hormonului tiroidian
R spunsuri imunitare:
• Activitate imunitar care apare prin eliberarea de Iactori
imunitari hormonali (citokine) în stresul acut
• Sc derea num rului si activit ii celulelor albe „natural killer”
în stresul cronic.
În consecin , stresul psihic antreneaz – ca orice alt stresor – o parti-
cipare complex a întregului organism în cele dou ipostaze ale sale
„psyche” si „soma”.


48
x Diagnosticarea stresului

Când se suspecteaz c boala unui pacient este legat de stres, se va
Iace un istoric complet si atent, care, în mod natural, va include stresorii
din via a pacientului (probleme Iamiliale sau de serviciu, alte boli etc.).
De asemenea, evaluarea de c tre psiholog a personalit ii individului va
trebui I cut pentru a-i evalua resursele de adaptare si paternurile de
r spuns emo ional. Exist un num r generos de inventare de perso-
nalitate si teste psihologice care pot Ii Iolosite pentru a diagnostica
cantitatea de stres la care pacientul este expus si strategiile de ap rare pe
care acesta le Ioloseste pentru a înIrunta/gestiona acest stres. Medicii
vor trebui s Iac un diagnostic diIeren ial între tulbur rile de adaptare,
tulbur rile anxioase sau de depresie si, de asemenea, s ia în calcul
bolile somatice care sunt bolile tiroidiene, pancreatice etc. care se pot
maniIesta cu simptome psihice.

x 1ratamentul stresului

Managementul stresului înva individul strategii de adaptare la stres,
de gestionare eIicient a acestuia prin:
ƒReducerea condi iilor stresante din mediu
ƒTehnici de dezvoltare a toleran ei la stres
ƒMen inerea unei imagini de sine pozitive
ƒMen inerea echilibrului emo ional
ƒDezvoltarea unor rela ii satisI c toare cu cei din jur
Cercet rile recente, I cute pentru a în elege multiplele si complexele
interac iuni între mintea uman si corp, au condus la dezvoltarea unei
game largi de abord ri a bolilor legate de stres. O prezentare succint
a acestor abord ri cuprinde:
• Medicamente. Medicamente pentru controlul tensiunii arte-
riale sau altor simptome somatice ale stresului. Sunt Iolosite
anxioliticele si antidepresivele.
• Programe de management al stresului. Individuale sau de
grup, ele implic de obicei analiza stresorilor din via a indi-
vidului. Adesea, se concentreaz asupra stresorilor de la locul
de munc .
49
• Tehnici comportamentale. Aceste strategii cuprind tehnici
de relaxare, exerci ii de respira ie si programe de exerci ii
Iizice, incluzând plimb rile. Terapia prin relaxare urm reste
s reduc reactivitatea emo ional si r spunsul Iiziologic la
emo ii. Se Ioloseste relaxarea progresiv , tehnici de relaxare
prin imagerie mental (subiectul este pus s -si imagineze o
situa ie, un loc I r griji si stres, unde se simte conIortant si în
siguran ), tehnici de medita ie, training autogen.
• Masajul. Masajul terapeutic amelioreaz simptomele induse de
stres prin înv area relax rii progresive a grupurilor musculare
din spate, bra e, gât, picioare.
• Medita ia yi practicile religioase sau spirituale
• Managementul timpului. Prin stabilirea de obiective de
scurt durat (zilnice) si de lung durat (anuale), alc tuirea
unor liste cu lucruri de I cut „to do list”, pe care individul
este ajutat s le urm reasc prioritar, ajutarea lui în estimarea
timpului necesar desI sur rii unei activit i etc.
• Terapii alternative. Cuprind sedin e de yoga, tai-chi, aikido,
terapie reiki, aromoterapie, terapie prin dans, tratamente
bazate pe suplimente nutritive/regim alimentar, acupunctur ,
homeoterapie, Iitoterapie etc.
• Terapie cognitiv . Poate cea mai eIicient metod de
reducere/gestionare a stresului, aceast abordare ajut pacientul
s reinterpreteze stresorii din via a lui în asa Iel încât s poat
modiIica Ielul în care corpul s u reac ioneaz la stres. Aceast
abordare pleac de premisa c individul are multiple dis-
torsiuni de gândire, gânduri ira ionale care induc si men in
stresul. Clientul este încurajat s testeze, al turi de terapeut,
aceste Ialse ipoteze, adunând contraexemple Ia de gândurile
ira ionale ini iale – testarea ipotezelor. Principalele distorsiuni
cognitive includ:
1. Gândirea emo ional
2. Suprageneralizarea
3. Gândirea catastroIic
4. „Citirea gândurilor”
5. Concentrarea pe aspectele negative ale unei situa ii etc.
50
x Prognosticul yi preven ia stresului

Prognosticul recuper rii dintr-o boal determinat de stres este legat
de o varietate de Iactori din via a individului, mul i dintre acestia Iiind
determina i genetic (ras , sex, antecedente Iamiliale) sau Iactori
nelega i de controlul individului (aspecte economice, stereotipii cul-
turale, prejudec i sociale etc.). Chiar în acest context, este posibil ca
indivizii s înve e noi modalit i de r spuns la stres, schimbându-si
astIel modalitatea de reac ie. Abilitatea unei persoane de a r mâne
s n toas în situa ii stresante mai este numit re:isten a la stres.
Persoanele cu rezisten crescut la stres au tr s turi de personalitate
care le înt resc capacitatea de coping. Aceste tr s turi includ si încre-
derea în importan a lucrurilor pe care le Iac, credin a c au putere s
inIluen eze lucrurile si evenimentele, o viziune asupra schimb rilor
din via ca Iiind oportunit i si nu amenin ri.
Ideea de a preveni în totalitate stresul este pe cât de imposibil , pe atât
de nedorit , deoarece stresul r mâne un stimul important în cresterea si
dezvoltarea uman , în creativitatea acestuia. Strategiile de prevenire a
stresului variaz mult de la persoan la persoan , depinzând de num rul
si natura stresorilor din via a individului si de capacitatea sa de control
asupra acestora. Totusi, o combina ie de modiIic ri comportamentale si
cognitive Iunc ioneaz bine pentru majoritatea indivizilor, cea mai bun
metod de preven ie Iiind un model parental pozitiv de comportamente
si atitudini. O existen bogat în interese si preocup ri nu îl Iereste pe
individ de tr irea unor stresuri psihice intense, dar îi permite s le
dep seasc în condi iile unor eIecte patologice secundare minime.











51

5. ADAPTARE. COPIAC. REZILIEN



•Adaptare/coping

În 1937 Hans Selye, Iiziopatolog canadian, laureat al premiului Nobel,
introduce termenul de sindrom de adaptare în patologia general ,
deIinindu-l ca un ansamblu de reac ii prin care organismul r spunde la o
ac iune agresiv – stres. Pornind de la acest concept, organismul uman
se aIl într-o rela ie simultan si reciproc cu mediul exterior. Adaptarea,
rezultanta acestei rela ii, depinde de amândoi Iactorii participan i,
Iiecare devenind un determinant si un produs al rela iei. Termenul de
,adaptare¨ a Iost preluat si de psihiatrie, care a dezvoltat în context o
adev rat patologie legat atât de adaptare, cât si de stres.

Conceptul de adaptare a I cut posibil pentru cercet tori si practicieni s
vorbeasc de capacit i, mai mult decât de incapacit i, de realizare
decât de esec, despre s n tate decât despre starea de boal . Termenul
din limba englez – coping (adaptare) – „a face fa unei situa ii¨, îsi
aIl originea în vechiul grecesc „kolaphos¨, care înseamn ,a lovi¨. Ia
început, acesta însemna „a se întâlni”, „a se ciocni de”, „a se lovi de”.
Azi, în elesurile ini iale au evoluat într-o deIini ie care implic sensul
primar, dar la care se adaug noi conota ii (,Dic ionarul Webster¨ –
1979 deIineste copingul ca ,a lupta cu succes, a face tot posibilul” sau
în termeni echivalen i „a fi mai mult decât”.)
52
x Cum definim adaptarea?
Sensurile atribuite adapt rii de c tre principalii autori anglo-saxoni care
au acreditat si dezvoltat conceptul de coping cuprind:
Coly, 1973
Comportamentul adaptativ este calea constient si inconstient
Iolosit de oameni pentru a se acomoda la cerin ele mediului
înconjur tor, I r s le schimbe scopurile si obiectivele.
Mc.Gath, 1970
Adaptarea este o unitate de acoperire si un pattern clar de
comportament prin care organismul poate preveni activ,
usura sau r spunde la circumstan ele care induc stresul.
Murphy, 1962
Adaptarea include întâlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai
fost întâlnit: întâlnirea unei situa ii inedite, unui obstacol sau
unui conIlict. Adaptarea include elementul mijloc-scop în
procesul activit ii.
Lipowski, 1970
Adaptarea reprezint toate activit ile cognitive si motorii
pe care o persoan suIerind le Ioloseste pentru a-si men ine
Iunc ionalitatea Iizic , integritatea psihic , pentru a-si
redobândi echilibrul Iunc ional si a compensa la limita
posibilului pierderile ireversibile.
Pearlin si
Schooler, 1978
Adaptarea se reIer la orice r spuns sau la orice provocare
extern care serveste la prevenirea, evitarea sau controlul
perturb rilor emo ionale.
Lazarus si
Launier, 1978
Adaptarea este eIortul, împreun cu ac iunea orientat si
ac iunea psihic , de a conduce (tolera, reduce, minimaliza)
cerin ele interne si externe si conIlictele care apar odat cu
aceste cerin e si care scad sau epuizeaz resursele persoanei.
Folkman si
Lazarus, 1980
Adaptarea este deIinit ca un eIort cognitiv si comportamental
I cut pentru a st pâni, tolera sau reduce cerin ele interne si
externe, si conIlictele care apar odat cu aceste cerin e.
Haan, 1982
Adaptarea este încercarea de a învinge diIicult ile. Este o
ciocnire la care oamenii odat ajunsi Iolosesc resursele
interne si externe pentru a reusi s echilibreze impactul
produs de diIicult i.
Folkman si
Lazarus, 1984
Adaptarea este o permanent schimbare a eIorturilor cognitive
si comportamentale care organizeaz speciIic cerin ele
interne, pentru a administra cererile externe si/sau interne,
pentru a preveni sc derea sau epuizarea resurselor persoanei.
Matheny,
Aycock,
Curlette si
Cannella, 1986
Adaptarea reprezint orice eIort s n tos sau nes n tos,
constient sau inconstient de a preveni, elimina sau sc dea
stresorii sau de suporta eIectele lor cu cât mai pu ine daune.
53
Aceste deIini ii subliniaz câteva elemente cheie:
• Iolosirea resurselor;
• gândire si/sau comportament activ;
• reducerea nevoilor interne si/sau externe prin g sirea de solu ii
si rezolvarea eIicient a problemelor;
• varia iile în ceea ce priveste scopul sau inta adapt rii.
Adaptarea este promovarea cresterii si dezvolt rii umane prin utilizarea
activ a resurselor biopsihosociale care particip la controlul, st pânirea
si prevenirea stresului generat de condi ii externe/interne. Adaptarea are
Iunc ii importante în capacitatea organismului de a se autoproteja.
Abilit ile si capacit ile indivizilor joac un rol important în rezolvarea
cu succes a problemelor, conIlictelor si celorlalte nevoi cu care se
conIrunt organismul. Adaptarea este baza pentru supravie uirea si
evolu ia individului si a grupului. Ea însumeaz ansamblul reac iilor
prin care un individ îsi ajusteaz structura sau comportamentul, pentru a
putea ,r spunae armonios conai iilor unui meaiu aeterminat sau unor
experien e noi¨ (Sutter).
Procesul de adaptare este, în cazul fiin ei umane, biunivoc, având si o
Iunc ie de transIormare si adecvare a mediului aIlat în dinamic , în
raport cu necesit ile si posibilit ile individului. Adaptarea uman nu
este deci pasiv , ci dinamic si creatoare. Complexitatea antroposIerei
necesit un permanent eIort, realizat prin procesele adaptative de
integrare si reglare, care Iac posibil utilizarea optim a rezervelor
Iunc ionale, precum si reIacerea acestora în perioadele în care solici-
tarea înceteaz . În acest Iel, este men inut homeostazia organismului,
precum si Iiabilitatea lui în Iunc ionare.
Adaptarea este strâns rela ionat cu promovarea st rii de s n tate si cu
prevenirea tulbur rilor (bolilor). În acord cu Pearlin yi Schooler (1978),
adaptarea ne protejeaz prin:
1. eliminarea sau modiIicarea condi iilor care creeaz probleme;
2. perceperea controlului semniIica iei tr irilor într-o manier
prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic;
3. p strarea consecin elor emo ionale ale problemelor în limite
controlabile.
54
Aceste Iunc ii preIigureaz baze comportamentale pentru tratarea si
prevenirea tulbur rilor si pentru promovarea s n t ii.
Adaptarea presupune, de regul , un eIort adaptativ, care, de cele mai
multe ori, ia Iorma unor ac iuni mintale si motorii, mai mult sau mai
pu in evidente în exterior. Dar sunt destule situa ii când eIortul adaptativ
nu presupune declansarea, men inerea sau modiIicarea unor scheme
comportamentale anume ci întreruperea, stoparea acestora. Uneori,
blocarea la timp a unei simple reac ii sau a unei opera ii complexe este
de o importan Iundamental pentru îns si existen a Iizic a persoanei.

x Clasificarea copingului

Comportamentele de adaptare / copingul pot Ii împ r ite în patru
dimensiuni independente:
1. activ-pasiv (discutând direct ac iunea, tratând despre stresori sau
evitând stresorii)
2. cognitiv-emo ional (controlând stresorii angaja i în activitatea
cognitiv sau inând de sIera emo ional , catarsisul si expresia)
3. controlul (men inând în aparen controlul personal asupra
stresorilor)
4. ac iunea psihologic /ac iunea social (sIera autorealiz rii sau
suportul social).
AltIel prezentat, tipurile de coping pot Ii clasiIicate conIorm schemei
de mai jos:












Centrat pe
problem
De „evitare”
Strategii
pasive

Centrat pe
emo ie
“vigilent”
De înfruntare
Strategii
active

COPING
55
Grupe
de coping
Rol în procesul
adaptativ
Proces
adaptativ
Al i factori
implica i
Rezolvarea de probleme
-strategizarea
-ac iunea instrumental
-planiIicarea
Ajustarea
ac iunii pentru
a Ii eIicient
Priveste si înva
PerIec iune/m iestrie
Randament
C utarea inIorma iei
-citire
-observa ie
-întrebându-i pe ceilal i
Descoperirea
neprev zutului
Curiozitate
Interes
Neajutorarea
-conIuzia
-obstacole cognitive
-epuizare mental
Descoperirea
limitelor
ac iunii
Vin
Neajutorare
Fuga
-evitarea cognitiv
-comportamente de
evitare
-negare
-interpretarea dorin elor
drept realitate
Fuga c tre un
mediu care oIer
siguran
Coordonarea
ac iunilor si a
neprev zutul
ui din mediu
Indep rtare/renun are
Fug /reIugiu
Fric
Încrederea în Ior ele
proprii
-echilibru emo ional
-echilibru
comportamental
-expresivitate
emo ional
Protejarea
rela iilor
sociale
existente
Interes/îndrumare
SatisIac ie
C utarea suportului
-c utarea
interrela ion rii
-c utarea conIortului
-suport spiritual
Folosirea
resurselor
sociale
existente
C utarea proximit ii
celorlal i
Tânjire
Alte alian e
Delegarea
-c utarea ajutorului în
mod non-adaptativ
-se plânge, îsi plânge
de mil
G sirea
limitelor
resurselor
Rusine
Mil de sine
Izolarea
-retragere social
-ascundere
-evitarea celorlal i
Retragere
dintr-un context
considerat
non-suportiv
Coordonarea
suportului si
a resurselor
sociale
existente
Triste e
Înghe are
56
Grupe
de coping
Rol în procesul
adaptativ
Proces
adaptativ
Al i factori
implica i
Acomodarea/obisnuin a
-distragerea aten iei
-restructurare cognitiv
-minimizarea
-acceptarea
Ajustarea
Ilexibil a
preIerin elor
la op iuni
Control secundar
alegere
Negocierea
-persuasiune
-stabilirea priorit ilor
G sirea de noi
op iuni
Compromis
Submisivitate
-ruminare
-perseveren rigid
-gânduri care distrag
aten ia/intruzive
Renun area
la preIerin e
Dezgust
Perseveren rigid
Opozi ie
-învinov irea celorlal i
-proiec ie
-agresivitate
Îndep rtarea
constrângerilor
Coordonarea
preIerin elor
si a op iunilor
existente
Iupt
Furie
SIidare

•Despre conceptul de rezilien

Desi leg tura dintre stres si boal a Iost atent documentat , nu toate
persoanele expuse la situa ii stresogene se îmboln vesc sau ,se streseaz ¨.
În mod Iiresc, aten ia cercet torilor s-a îndreptat c tre semniIica ia
psihologic a evenimentului stresogen pentru individ. Cercet rile au
ar tat c , anumite caracteristici, precum rezilien a psihologic si stilul
de coping, au un impact deIinitoriu asupra experien ei stresului si bolii
induse de stres asupra persoanei.

x Ce este rezilien a?

În primul rând, este un termen pentru a explica rezisten a materialelor
la socuri, primele publica ii care con in acest termen datând din anii
1939-1945. Rezilien a (sau rezisten a la soc) reprezint capacitatea
unui material de a absorbi o anumit cantitate de energie înainte de a
se rupe, atunci când este lovit brusc de un corp solid. Rezilien a se
determin cu un aparat numit pendul de rezilien , pe epruvete prisma-
tice, cu sectiunea p trat sau circular , prev zute cu o crest tur .
57
Rezilien a se determin la materialele din care se Iac piese si scule
supuse la socuri (loviri) în timpul utiliz rii: ro i din ate, matri e etc.
No iunea a Iost preluat de numeroase domenii: botanic , etologie,
economie etc., termenul definind, în sens larg, capacitatea de rezista la
socuri, dezechilibre, dar si de psihologie, unde se vorbeste despre
rezilien a psihologic .
Re:ilien a psihologic se reIer la capacitatea individului de a suporta
stresori I r a maniIesta disIunc ii psihologice, boli psihice sau
dispozi ie negativ persistent – capacitatea persoanei de a evita
psihopatologia în ciuda diIeritelor circumstan e diIicile. Stresorii
psihologici sau „factorii de risc” pot Ii acu i sau cronici (exemplu,
moartea cuiva drag, boal cronic , abuz emo ional sau Iizic, somaj sau
violen ). Procesul central în cl direa rezilien ei const în dezvoltarea
aptitudinilor de coping. Modelul de baz al acestui proces este
reprezentat de schema: stresorul A (sau sursa poten ial de stres)
determin o reprezentare cognitiv cu determinarea deciziei dac A
semniIic un eveniment care poate Ii rapid gestionat sau reprezint o
surs de stres, deoarece poate dep si posibilit ile de coping ale
persoanei. Dac stresorul este considerat periculos, r spunsurile de
coping sunt puse în miscare. Rezilien a presupune si o constela ie de
tr s turi de personalitate care servesc ca resurse de rezisten atunci
când întâlnim situa ii stresogene. Ea cuprinde trei elemente de baz :
• provocarea – perceperea schimb rii ca normale si naturale si,
deopotriv , ca oportunitate pentru dezvoltarea personal ;
• implicare – presupune perceperea semniIica iei, g sirea de
sens în ac iunile întreprinse si dorin a de participare activ ;
• control – presupune credin a c ac iunile noastre pot avea un
impact semniIicativ asupra circumstan elor existen ei.
Unul dintre pionierii etologiei Iranceze, Boris Cyrulnik are ca
principal preocupare conceptul de rezilien – capacitatea de a putea
dep si traumatismele psihice si r nile emo ionale cele mai grave –
boal , doliu, viol, tortur , atentat, deportare sau r zboi. Pe baza
numeroaselor cazuri analizate în cabinetul s u de psihoterapie sau
observate în timpul misiunilor sale în str in tate, Cyrulnik sus ine c
oamenii au capacitatea de a dep si situa iile cele mai teribile datorit
58
anumitor abilit i deprinse în copil rie, care îi ajut s treac peste
experien ele traumatizante. Cyrulnik este preocupat în mod deosebit
de situa ia copiilor str zii. El a declarat c s-a interesat de acesti copii
ai str zii, pentru a-i examina si a vedea exact cum pot dep si situa ia
în care se aIl prin evaluarea resurselor interne. Potrivit proI.dr. Boris
Cyrulnik, dep sirea unei situa ii traumatice depinde de istoria per-
sonal a Iiec ruia.

În opinia sa, cel mai bun loc de iesire si de exprimare a acestor copii,
care nu totdeauna sunt ap i s îsi dezv luie sentimentele, este chiar
strada în care ei stau. Specialistul trebuie s mearg în strad si acolo
s discute cu copilul si s -l evalueze. În cadrul acestei evalu ri si
încerc ri de a vedea cum pot Ii ajutate persoanele care au suIerit
diIerite traumatisme, un rol important îl are aIec iunea, care este mai
important decât hrana. Specialistul Irancez a men ionat c , din
p cate, exist o prevalen a materialului în deIicitul aIectivului si sunt
Ioarte mul i rezilien i din cauza lipsei de aIectivitate. Exist o
neglijen aIectiv în zilele noastre, chiar din partea p rin ilor, care
sunt Ioarte ocupa i în a câstiga bani, la serviciu, si atunci copiii se
mul umesc cu mesajele pe care le primesc pe Irigider, iar lumea lor se
reduce la computer, eventual joac si Ioarte, Ioarte pu in aIec iune, a
explicat Cyrulnik. Chiar si în cazul Iamiliilor bogate, a continuat el,
exist aceast lips de aIec iune, din cauza Iaptului c cei mai mul i îsi
cresc copiii Iie cu o bon , Iie cu altcineva care s -i îngrijeasc si îi
lipsesc de aIec iunea p rinteasc . De cele mai multe ori, acesti copii
devin obezi, iar neglijen a aIectiv nu se vede imediat, ci mai târziu, a
mai spus Boris Cyrulnik.
Exist numerosi termeni în literatura psihologic despre rezilien ,
Iolosi i Iie ca sinonime, Iie pentru a descrie caracteristicile acesteia:
• Coping adaptativ
• Inteligen emo ional (Daniel Goleman)
• Rezisten
• Optimism înv at (Martin Seligman)
• Descoperirea resurselor (Rosenbaum)
• Orientare în via
• Resurse
59
• Stim de sine, Auto-eIicien , încredere în sine
• Personalitate auto-vindec toare (Howard Friedman)
• Sentimentul coeren ei (Aaron Antonovsky)


x Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilien crescut ?

• Abilitatea de a-si reveni din orice situa ie stresant
• Au o atitudine de tipul ,dac vrei, po i!¨
• Tendin a de a privi problemele noi ca pe oportunit i
• Abilitatea de ,a se ine tare¨ în situa ii diIicile
• Capacitatea de a vedea micile Ierestre de oportunitate si de a
proIita la maxim de ele
• S aib un sistem constant si s n tos de valori
• Au o larg re ea de suport social
• Au capacitatea de a gestiona competent diIerite tipuri de situa ii
• Au o zon larg de conIort
• Capacitatea de a se recupera dup situa ii traumatice


















60

6. REPERE DE MEDICIN
PSIHOSOMATIC



Psihosomatica nu este o disciplin medical separat , ci un mod
integrativ de abordare a bolnavului (nu a bolii, individualizarea având
o mare importan în paradigma psihosomatic ). Este gresit a consi-
dera c exist boli psihosomatice si boli nepsihosomatice. De Iapt, to i
pacien ii au trup si suIlet, deci toate bolile sunt psihosomatice. Chiar
traumatismele au impact psihic: resim irea durerii, alterarea calit ii
vie ii, probleme legate de invaliditate etc. Este drept c exist suIerin e
în care participarea psihic este mai important , de exemplu, în asa-
zisele boli psihosomatice tradi ionale: astmul bronsic, hipertensiunea,
ulcerul gastric si duodenal, rectocolit hemoragic etc., dar aceast
viziune a Iost dep sit în principiu si se recomand ca to i pacien ii s
Iie aborda i prin prisma viziunii psihosomatice. Calitatea vie ii trebuie
s constituie un obiectiv major în evaluarea pacientului si în stabilirea
unei atitudini terapeutice. De asemenea, calitatea vie ii trebuie s Iie
parametrul Iinal de apreciere a demersului sanogenetic. Nu este
suIicient ameliorarea Iizic a unei boli, dac aceast nu duce si la
îmbun t irea vie ii pacien ilor.

61
Modelul bio-psiho-social de boal , imaginat de psihiatrul american
George Engel, r mâne modelul medicinii psihosomatice si acesta este
considerat superior modelului bio-medical. Nici rolul acestei concep ii
nu trebuie depreciat, acest mod de a vedea lucrurile a permis dez-
voltarea medicinii experimentale în secolul XX. Se consider , în
prezent, c dezvoltarea medicinii nu trebuie s se Iac în detrimentul
aten iei Ia de via a spiritual a pacien ilor si, de aceea, conIorm
modelului psiho-social trebuie s ne adres m si aspectelor emo ionale,
culturale si sociale ale Iiec rei boli. O importan deosebit trebuie
acordat rela iei dintre emo ie si boal . Emo iile negative, precum
anxietatea sau depresia, sunt binecunoscu i Iactori patogenetici, iar
combaterea lor ar trebui s nu Iie omis din nici un program
terapeutic. Pe de alt parte si incapacitatea de exprimare a emo iei,
alexitimia, reprezint un element patogenetic, deoarece se înso este de
Iocalizarea aten iei spre simptome somatice I r echivalent organic.

Sub aspect tehnic, progresele cele mai importante se datoreaz investi-
ga iilor de imagistic cerebral , incluzând tomograIia cu emisie de
pozitroni si rezonan magnetic cerebral Iunc ional . Viitorul este al
capacit ii de a localiza în creier focarele de excita ie sau inhibi ie
corelate cu anumite emo ii. Comunicarea cu pacientul este îns pri-
mordial în ob inerea de inIorma ii anamnestice utile si în timp redus,
precum si pentru a ob ine „contractul de încredere” cu pacientul.
Stabilirea unor bune rela ii cu pacientul implic si stabilirea de limite
care s evite escaladarea rela iei medic-pacient de c tre pacien ii
insisten i.


x De ce ne intereseaz ?

Bolile psihosomatice ne intereseaz pentru c reprezint o problem
major de s n tate public , simptomele Iunc ionale Iiind printre primele
cauze de incapacitate de munc si incapacitate social si presupun:
• Investiga ii in extenso
• Spitaliz ri numeroase
• Proceduri de diagnostic invazive
62
• Tratamente medicale/polipragmazie
• Metode recuperatorii costisitoare
• Boli iatrogene adeseori mai grave decât presupusele boli
somatoIorme
• Pacien ii sunt pasa i de la un medic la altul / ContratransIer
negativ


x Etiologie

Din punct de vedere etiologic exist mari teorii importante pentru a
explica bolile psihosomatice

1. Teoria specificit ii. Aceast teorie postuleaz existen a unor
stresuri sau tipuri de personalitate speciIice pentru Iiecare boal
psiho-somatic si este exempliIicat în mod tipic de lucr rile a doi
cercet tori:
a. Flanders Dunbar – a descris tr s turi de personalitate
speciIice pentru o tulburare psihosomatic (de exemplu,
personalitatea coronarian ). Personalitatea de tip A munceste
mult, este agresiv , iritabil si susceptibil de îmboln virea
de inim .
b. Franz Alexander – a descris conIlicte inconstiente care
produc anxietate, sunt mediate de sistemul nervos autonom
si au drept rezultat o tulburare speciIic (de exemplu, nevoile
de dependen reprimate contribuie la ulcerul peptic).

2. Factorii de stres nespecifici. Aceast teorie aIirm c orice stres
prelungit poate s cauzeze modiIic ri Iiziologice care apar într-o
tulburare somatic . Fiecare persoan are un organ de soc, care este
vulnerabil genetic la stres: unii pacien i sunt reactori cardiaci, al ii
sunt reactori gastrici, iar al ii sunt reactori tegumentari. Persoanele
care sunt cronic anxioase sau depresive sunt mai vulnerabile la boli
somatice sau psihosomatice.

63
x 1ulbur rile somatoforme. Defini ii yi cadru conceptual

Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c tr s tura comun a tulbu-
r rilor somatoIorme este prezen a simptomelor Iizice, care sugereaz o
aIec iune apar inând medicinii interne, dar care nu poate Ii pe deplin
explicat de o situa ie apar inând medicinii generale, de eIectele
directe ale unei substan e sau de alt tulburare mintal (cum ar Ii
atacurile de panic ). În contrast cu simularea, simptomele somatice nu
sunt sub control voluntar. Tulbur rile somatoIorme diIer si de
simptomele psihice consecutive unei aIec iuni medicale prin aceea c
nu exist nici o situa ie medical care s poat Ii considerat ca pe
deplin responsabil pentru simptomele somatice.


x Crupa 1ulbur ri Somatoforme în DSM-IJ

• tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se
reIerea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare
polisimptomatic ce debuteaz înaintea vârstei de 30 de ani,
evolueaz mai mul i ani si se caracterizeaz printr-o com-
bina ie de durere si simptome gastro-intestinale, sexuale si
pseudo-neurologice.
• tulburarea somatoform nediIeren iat se caracterizeaz
printr-o suIerin Iizic inexplicabil , care dureaz cel pu in
6 luni si se situeaz sub limita diagnosticului de tulburare de
somatizare.
• tulbur rile de conversie implic simptome inexplicabile sau
deIicite, care aIecteaz motricitatea voluntar sau Iunc ia
senzorial sau sugereaz o situa ie neurologic sau alte situa ii
de medicin general . Factorii psihologici se apreciaz c sunt
asocia i cu simptomele sau deIicitele.
• tulbur rile durerii (tulbur ri somatoIorme de tip algic) sunt
caracterizate prin dureri care Iocalizeaz predominant aten ia
clinic . În plus, Iactorii psihologici sunt aprecia i ca având un
rol important în instalarea tulbur rii, severit ii, agrav rii sau
men inerii ei.
64
• hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal
grav , bazat pe gresita interpretare a simptomelor corporale
sau a Iunc iilor corporale.
• tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un deIect
corporal imaginar sau exagerarea unuia existent.


x Somatizarea yi psihanaliza

Problema somatiz rii i-au determinat pe Freud si Breuer s dezvolte
conceptele de inconytient, conflict, ap rare si rezisten . În epoca
victorian , simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne
exterioare ale unor tulbur ri psihologice subiacente (bazale). Insisten a
permanent a pacien ilor, care cereau recunoasterea naturii somatice a
simptomelor lor, a Iost considerat un mecanism de ap rare împotriva
cauzelor psihice care stau de Iapt la originea lor.
În ultimii 100 de ani s-au înregistrat pu ine progrese în ceea ce
priveste explicarea somatiz rii. Pacien ii cu tulbur ri de somatizare
p streaz aceleasi reticen e, scepticism si sentimente de Irustrare Ia
de explica iile psihologice care li se dau.


x Afectivitatea negativ (AA) yi somatizarea

Subiec ii cu A.N. au un nivel înalt de disconIort si insatisIac ie, sunt
introspectivi, st ruie asupra esecurilor si greselilor lor, tind s Iie
negativisti, concentrându-se asupra aspectelor negative ale celorlal i si
ale lor. AIectivitatea negativ are tr s turi similare cu alte tipologii
dispozi ionale cum ar Ii nevroticismul, anxietatea, pesimismul,
maladaptivitatea. Indivizii cu aIectivitate negativ intens :
• sunt hipervigilen i în privin a propriului corp;
• au un prag redus în ceea ce priveste sesizarea si raportarea
senza iilor somatice discrete;
• au o viziune pesimist asupra lumii;
• sunt mai îngrijora i în privin a implica iilor situa iilor per-
cepute;
65
• au un risc mai mare de somatizare si hipocondrie;
• sunt mai predispusi s raporteze simptome în cursul tuturor
situa iilor.

Mai mult, studii recente sugereaz c tendin a de a relata simptome si
aIectivitatea negativ sunt ereditare. În 55º din cazuri tr s turile
aIectivit ii negative pot Ii atribuite Iactorilor genetici si numai în 2º
din cazuri mediului Iamilial comun. Sesizarea si raportarea simpto-
melor somatice depinde de modul de prelucrare zonal a inIorma iei în
creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde, la rândul ei, de
buna Iunc ionare a centrilor limbajului în lobii temporali si parietali.
Gray 1 (1982) relev importan a centrilor inhibitori din creier (din
zona septumului si hipocampului) în inIluen area diIeren elor indi-
viduale în ceea ce priveste aIectivitatea negativ . Autorul consider c
indivizii pe care el îi numeste cu ,tr s turi anxioase (cu aIectivitate
negativ ) au acesti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determin
caracterul hipervigilent. Aceasta aIecteaz probabil raportarea simpto-
melor atât prin nivele înalte de afectivitate negative, cât si printr-o
hiperaten ie privitoare la propriul corp.

Dintre tulbur rile personalit ii cele mai Irecvent implicate sunt: tulbu-
rarea histrionic , tulburarea obsesiv-compulsiv , tulburarea dependent .
Studii corelative s-au I cut nu doar la nivelul unor tr s turi de perso-
nalitate, ci si a asocierii dintre tulbur rile de somatizare si alte tulbur ri
psihiatrice. Cum era si de asteptat, multe studii arat o rela ie strâns
între somatizare si depresie.

O serie de studii I cute în anul 1988 demonstreaz c somatizarea este
mai puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului
decât cu diagnosticul curent de depresie. Alte studii au demonstrat
asocieri asem n toare cu tulbur rile de anxietate, dar nu exist studii
care s includ suIicien i subiec i pentru a putea trage concluzii
privitoare la diagnosticele psihiatrice mai rare.




66
x Modele ale somatiz rii

Somatizarea ca mecanism
de ap rare psihologic
Corespunde unui model tradi ional
care consider raportarea simptomelor
somatice si recurgerea la asisten
medical nonpsihiatric drept rezultat
al prezent rii modiIicate a unor tul-
bur ri psihice. Deci somatizarea ar Ii
o expresie ,mascat a bolii psihice.
Somatizarea ca amplificare
nespecific a suferin ei
Acest model este legat de stilul
perceptual presupunând c pacien ii
tind s perceap si s raporteze
nivele înalte din toate tipurile de
simptome. Aceast tendin de a tr i
st ri emo ionale nepl cute a Iost
descris de Watson si drept aIecti-
vitate negativ .
Studii I cute pe voluntari s n tosi au
ar tat o rat înalt a raport rii de
simptome la cei cu st ri de aIecti-
vitate negativ .

Somatizarea ca tendin de a apela
la îngrijiri medicale pentru
simptome comune
Acest model ia în considerare rolul
suIerin ei psihologice în determinarea
cazurilor în care pacien ii solicit
ajutor medical pentru simptome care
preexist .
Acest model presupune c simptomele
somatice nepl cute sunt ubicuitare si
c doar st rile aIective negative îi
determin pe indivizi s cear ajutor
medical pentru simptome pe care
altIel le-ar putea ignora.
SuIerin a psihologic îi determin pe
cei cu somatizare s interpreteze sen-
za ii Iizice comune corporale ca dovezi
ale unei boli (Mechanic, 1982).
Cei cu tulbur ri emo ionale se adre-
seaz medicului pentru simptome
comune pe care ceilal i le dep sesc
I r ajutor medical.
Somatizarea ca o consecin
a suprautiliz rii asisten ei medicale
Acest model consider somatizarea
ca r spuns la stimularea realizat de
sistemul de asisten medical . El
consider utilizarea serviciilor medi-
cale mai degrab o cauz a raport rii
simptomelor decât o consecin a
acestora.
Aceast ipotez accentueaz asupra
tendin ei Iactorului cultural si a
corpului medical de a înt ri com-
portamentul de boal si raportarea
simptomelor. Cu cât sistemul de
îngrijire medical si institu iile medi-
cale au în vedere în special simptomele
corporale, somatizarea iatrogenic are
sanse deosebite de a se aIirma.
Exemplul somatiz rii Irecvente printre
studen ii medicinisti ilustreaz acest
model.


67
Medicina psihosomatic se bazeaz pe Iaptul c ,emo iile pot provoca
modiIic ri marcate în Iunc ia organic ¨. Evolu ia, caracterul si durata
bolilor organice, poate chiar rezisten a la tratament sunt inIluen ate de
conIlictele interioare, de mecanisme de ap rare inadecvate etc. În aIara
tulbur rilor somatoIorme, a tulbur rilor de conversie si a simptomelor
Iunc ionale (nevroze de organ), medicina psihosomatic recunoaste
inIluen a stresului, a reac iilor emo ionale asupra organismului.


x Exemple de tulbur ri psihosomatice

• Aparatul respirator: astmul bronsic, tusea si sughi ul, hiperventila ia
• Aparatul cardiovascular: tulbur ri de ritm cardiac, hipertensiunea
arterial esen ial
• Aparatul gastrointestinal: gastrite, ulcer gastric, diareea emo ional ,
colon iritabil
• Sistemul endocrin: boli tiroidiene, diabet
• Pielea: urticarie, pruritul, psoriazis, dermatite atopice
• Aparatul genitourinar: dismenoreea, polakiuria
• Aparatul osteoarticular yi muscular: lombalgiile
• Cefaleea

ASTMUL BRON$IC
• Crizele sunt precipitate de stres, inIec ii respiratorii, alergii.
• Se examineaz dinamica Iamilial , în special atunci când bol-
navul este copil. Se va c uta dac exist hiperprotec ie si se va
încerca încurajarea activit ilor independente potrivite.
• Teorii psihologice: dependen si anxietate de separare intense
wheezing-ul astmatic este un strigat (chemare) suprimat dup
iubire si protec ie.
• ProIilul personalit ii: tr s turi anxioase, evitant , isterice,
ipohondriace.
• Psihanalitic: conIlictul dintre ,dorin a si teama de tandre e¨,
capacitatea alterat de ,a da si a lua¨.

68
TUSEA $I SUGHI UL
• Simbolizeaz încercarea de usurare de tensiune interioar sau
de a sc pa de dorin ele si pulsiunile percepute ca Iiind peri-
culoase.
• Tusea „protest” este expresia unei furii imposibil de exprimat
în cuvinte, desgust sau ostilitate.
• Are ca echivalent digestiv vomitarea.
• Apare când mecanismul reprim rii nu mai este suIicient.
• Terapii de grup, verbalizarea, instruirea autogen .
• Sughi ul – Irecvent la copiii expusi unor comportamente
ambivalente din partea p rin ilor: generozitate extrem ,
punitivitate exagerat .
• Exprim sentimentul lipsei de protec ie, lipsa aIec iunii.

SINDROMUL DE HIPERVENTILA IE
• Înso este tulburarea de panic , tulburarea de anxietate gene-
ralizat .
• Asociaz tahicardie, vasoconstric ie, transpira ii, extremit i
reci, angin dureri abdominale, meteorism, spasme în extre-
mit i, parestezii.
• 90º au origine emo ional .
• Femei: B rba i – 3:1.
• În depresia anxioas , Iobii, persoane ipohondriace, perso-
nalit ile dependente.
• Sunt cei care „îsi re in sentimentele, suportând prea mult¨.

NEVROZA CARDIAC
• Persoana de tip A este agresiv , iritabil , usor Irustrabil si
predispus la boala arterial coronarian .
• Presiunea social de a adopta un rol, un comportament opus
aptitudinilor si pulsiunilor obisnuite; ostilitate oprimat ,
agresivitate – colericul.
• Aritmiile sunt Irecvente în st rile anxioase. Moarte subit prin
aritmie ventricular la unii bolnavi care trec printr-un soc
psihologic sau o catastroI masiv .
69
• La hipertensiv: conflictul între impulsiunile agresive si senti-
mentele de dependen .
• Se indic modiIic ri ale stilului de via : încetarea Iumatului,
descresterea aportului de alcool, sc derea în greutate, sc derea
colesterolului pentru limitarea Iactorilor de risc.
• Psihoterapie centrat pe conIlict (problem oriented).

APARATUL DIGESTIV
• AIec iunile aparatului digestiv sunt centrate pe nevoia
de siguran , protec ie – hrana reprezint ,Iorma elementar
de posesie”, iar digestia – modul de management, utilizare
„a ceva dobândit”.
• Sentimentul de isp sire – negativism alimentar, vinov ia, ura,
Iuria – inapeten , vom .
• Constipa ia, meteorismul, diareea – conIlictul dintre ,a da si a
re ine, a p stra¨; conIlictul între dependen si independen .

SemniIica ia psihologic Simptome digestive
Dificultate în ini ierea yi st pânirea
unei situa ii
Stomatite, gingivite
Dificultatea de a accepta o situa ie Tulbur ri de degluti ie
Desgust, repulsie Anorexie, grea , vom
Dificultatea cronic de a gestiona
o situa ie
Dureri gastrice, hipermotilitate,
spasm piloric sau ulcer
Incapacitate de a finaliza Durere, colit , colon iritabil
Incapacitate de a se desp r i de ceva Constipa ie cronic
Dorin a de a se elibera de ceva,
de a sc pa
Diaree cronic

AFEC IUNILE PIELII
• Pielea – organul cu cea mai important expresie psihoso-
matic .
• Înrosirea, paloarea, ,pielea de g in ¨ sunt expresii ale
conIlictelor noastre interioare, emo iilor.
• Pielea si creierul sunt singurele organe cu aceeasi origine
embriologic – ectoderm.
70
• Expresii ca „a avea obrazul gros¨, ,a te b ga pe sub pielea
cuiva”, „a nu-si înc pea în piele¨ ilustreaz rela ia dintre acest
organ si emo ii, caracter.
• Atingerea pielii, masajul, reIlexoterapia, aromoterapia deter-
min reac ii psihice, au ac iune terapeutic .
• Pot ap rea ca boli sau simptome cu expresie psihosomatic :
urticaria, pruritul, pruritul ano-genital, psoriazis, dermatite
atopice.
• SemniIic imposibilitatea exprim rii sentimentelor de Iurie,
independen , conIlictele interpersonale.
• Apar cu predilec ie la persoanele anxioase, obsesionale, cu
nevoie crescut de control sau la persoanele cu grad crescut de
dependen .

Cu toate c majoritatea tulbur rilor somatice sunt inIluen ate de stres,
conIlicte sau de anxietate generalizat , unele tulbur ri sunt aIectate
mai mult decât altele. În DSM-1V-TR tulbur rile psihosomatice sunt
incluse în clasiIicare sub numele de ,Iactori psihologici ce aIecteaz
condi ia medical ¨.


x Criteriile de diagnostic DSM-IJ-1R pentru factorii psihosociali
care afecteaz condi ia medical

A. Este prezent o condi ie medical general .
B. Factorii psihologici aIecteaz advers condi ia medical general
într-unul din urm toarele moduri:
(1) Factorii au inIluen at evolu ia condi iei medicale generale, Iapt
indicat de asocia ia strâns în timp dintre Iactorii psihologici si
apari ia sau exacerbarea condi iei medicale generale, sau întârzierea
recuper rii.
(2) Factorii interIereaz cu tratamentul condi iei medicale generale.
(3) Factorii constituie riscuri de s n tate adi ionale pentru persoana
respectiv .
(4) R spunsuri Iiziologice legate de stres precipit sau exacerbeaz
simptomele unei condi ii medicale generale.
71
Tulburare mintal ce afecteaz condi ia medical (de exemplu, o
tulburare psihic cum ar Ii depresia major care întârzie recuperarea
dup un inIarct miocardic).
Simptome psihologice ce afecteaz condi ia medical (de exemplu,
anxietate ce exacerbeaz astmul).
Tr s turi de personalitate sau stil de coping ce afecteaz condi ia
medical (exemplu, negarea patologic a nevoii de interven ie chirur-
gical la bolnav cu cancer, comportamentul ostil, „mereu sub presiunea
timpului”, care contribuie la boala cardio-vascular ).
Comportamente de s n tate maladaptative ce afecteaz condi ia
medical (exemplu, lipsa de exerci ii Iizice, sex I r m suri de
siguran , consum excesiv de alimente).
R spuns fiziologic legat de stres ce afecteaz condi ia medical
(exemplu, exacerbarea legat de stres a ulcerului, hipertensiunii,
aritmiei sau ceIaleei prin tensiune)
Al i factori psihologici ce afecteaz condi ia medical (exemplu,
Iactori culturali, religiosi, interpersonali).



















72

7. ALCOOLISMUL
$I S N TATEA MINTAL



x Scurt istoric despre alcool yi alcoolism

Consumul de alcool dateaz din cele mai vechi timpuri. Exist anumite
indicii c omul de Cro-Magnon (aproximativ din anul 40.000 î.e.n.)
cunostea prepararea unor b uturi Iermentate. Aceste b uturi serveau
preponderent drept aliment sau oIrande. Cele mai vechi documente
istorice în care sunt men ionate b uturile alcoolice dateaz de apro-
ximativ 6.000 de ani. În toate scrierile vechi din Mesopotamia, Egipt,
China, Grecia precum si în Biblie g sim m rturii despre Iolosirea
b uturilor alcoolice, dar si despre abuzuri în consumul lor. Cel mai
vechi document scris care con ine reIeriri la vin si la bere este
considerat a Ii papirusul lui Eber, scris în anul 1500 î.e.n. si care
con ine si prescrip ii medicale. Consumul de alcool apare si în scrierile
lui Homer, Herodot, Aristotel si Platon. În tratatul asupra r nilor,
Hipocrate men iona Iolosirea pansamentelor cu vin cu excep ia r nilor
articulare. Ca substan aparte, alcoolul a Iost produs mult mai târziu,
în jurul anului 1.000, prin inven ia unei tehnici perIormante de dis-
tilare. Aceasta înseamn c b uturile spirtoase exist numai începând
din Evul Mediu. Odat cu începerea cultiv rii vi ei-de vie, anticii au
73
descoperit metoda ob inerii vinului. Importan a acestuia este relevat
de apari ia în mitologie a unor zei care ocroteau cultura vi ei-de-vie,
dac ar Ii s -i amintim doar pe Bacchus al românilor sau pe Dionisos
al grecilor, c rora le erau dedicate serb ri speciale. Dar acesti zei erau
considera i si zei ai veseliei, ai comportamentului inadecvat si ai
b utorilor, dovad c înc din antichitate s-a I cut leg tura între
consumul de alcool si maniIest rile intoxica iei cu alcool, iar Iaptul c
intoxica ia alcoolic produce simptome psihice este ilustrat perIect de
cuplul Dionisos-Silen, unde ultimul era un satir, ale c rui caracteristici
principale de comportament erau veselia, aproape întotdeauna
inadecvat , si dezinhibi ia sexual . Paracelsus este socotit primul care
a dat numele de Alckhol substantei volatile obtinute la distilarea
vinului. Cuvântul alcool îsi are originea în limba arab – al articol si
cohol „lucru subtil”

C tre sIârsitul secolului al XVIII-lea, medici din Anglia si Germania
au deIinit pentru prima data dependen a de alcool ca Iiind o boal si
au descris-o ca atare.

Termenul de alcoolism a Iost utilizat prima dat în 1849 de c tre
medicul suedez Magnus Huss. În 1977, Organiza ia Mondial a S n t ii
a publicat un document cu titlul: ,Incapacit i legate de consumul de
alcool¨ care a încercat s integreze conceptul existent de ,alcoolism¨.
În 1979 termenul „alcoolism” a fost eliminat din clasificarea interna-
ional a bolilor si înlocuit cu ,sindromul de dependen alcoolic ¨.

x Mituri despre alcoolism

Exist o serie întreag de mituri legate de alcoolism, care Iac parte din
mecanismele de ap rare la nivel individual si social (negare, ra ion-
alizare).
• Unul dintre mituri spune c alcoolismul este transmis genetic,
de la p rinte la copil si c , prin urmare, pot deveni alcoolici
doar cei cu antecedente în familie.
• Un alt ,mit¨ al alcoolismului este acela c ar exista o diIeren
net între b utorul ,normal¨ si alcoolic. Problema const în
74
aceea c to i alcoolicii, cu pu ine excep ii, se cred b utori
,normali¨. În Iaza grav a bolii, se pierde controlul cantit ii
b ute, si un prim pahar declanseaz impulsul nest pânit de a
continua b utul, pân la intoxica ie. În acel moment s-a
dep sit stadiul de ,b utor social normal¨.
• Se spune c oamenii beau pentru c au necazuri. De Iapt, în
marea majoritate a cazurilor este exact invers: necazurile apar
datorit b uturii.
• ,Când sunt b u i, oamenii îsi arat adev ratul caracter¨. Este
adev rat c alcoolul conduce la dezinhibi ie, dar starea de
intoxicare cu alcool determin modiIic ri ale vigilit ii,
cogni iei si chiar aIectivit ii.
• ,B uturile naturale nu sunt d un toare¨. De Iapt, ele conduc
în aceeasi m sur la alcoolism.
• „Berea, fiind slab ca t rie, nu d uneaz ¨. Fiecare b utur are
m sura sa (paharul potrivit). Într-o halb de bere se aIl mai
mult alcool decât într-un p h rel de vodc . Pe de alt parte,
este cunoscut ,cardiopatia b utorului de bere¨, o boal
cardiac sever care const în cresterea volumului inimii cu
sc derea Ior ei sale de contrac ie.
• ,Alcoolul d putere¨. Adev rul este c alcoolul sl beste orga-
nismul.
• ,Alcoolul înc lzeste¨. De Iapt, alcoolul amor este o parte a
senzorilor pielii, ceea ce te Iace s nu sim i Irigul pe moment.
Acesta este motivul pentru care mul i alcoolici adorm linisti i
iarna în z pad , p rându-li-se cald, si pân diminea mor
înghe a i sau suIer deger turi grave. Alcoolul elibereaz , este
drept, c ldura din interior, la nivelul pielii, care se înc lzeste,
antrenând de Iapt o pierdere de c ldur a organismului.


x Alcoolismul: între viciu yi boal

În general se consider c este prezent o boal atunci când:
1. sunt evidente modiIic ri Iizice si/sau psihice care se deosebesc
evident de starea de s n tate,
75
2. aceste modiIic ri pot Ii percepute subiectiv si obiectiv,
3. necesit supraveghere medical sau tratament,
4. nu sunt provocate în mod constient de cel în cauz ,
5. pot avea ca urmare incapacitatea de munc .

De asemenea, boala presupune un dezechilibru involuntar cauzat de
agen i din mediul extern sau intern al organismului, presupune un
grup de simptome speciIice si cunoaste o evolu ie progresiv si
predictibil .

Pornind de la aceast deIini ie, alcoolismul sau sindromul de
dependen alcoolic este o boal primar , cronic , inIluen at în
dezvoltarea si maniIest rile ei de interac iunea Iactorilor ce in de
personalitate cu cei ai mediului, cunoaste o evolu ie predictibil si
progresiv , adesea putând Ii Iatal si se caracterizeaz prin pierderea
controlului asupra consumului de alcool, constant sau periodic, prin
preocuparea Ia de alcool si consumul de alcool în ciuda conse-
cin elor neIaste si a deregl rilor gândirii.

Alcoolismul este o boal primar , pentru c nu prezint un sindrom
al unei alte st ri de boal existent , ci poate cauza ea îns si alte
tulbur ri Iizice sau psihice sau le agraveaz pe cele existente. În
modul cel mai evident, alcoolismul ca boal poate Ii recunoscut prin
consecin ele intoxica iei, adic în leziuni ale Iicatului, stomacului si
sistemului nervos central sau periIeric, provocate de alcool.

Natura de boal cronic a alcoolismului atrage aten ia asupra
caracterului permanent al bolii. Persoana dependent de alcool va
r mâne toat via a cu aceast boal . Scopul tratamentului nu const în
restabilirea st rii ini iale de s n tate, ci în reducerea complica iilor si
extinderea posibilit ilor de a tr i o via satisI c toare.

Dependen a de alcool are un caracter predictibil, pentru c cunoaste
aceeasi evolu ie pentru to i cei care consum alcool si este progresiv
pentru c persist în timp si netratat se agraveaz , iar starea
dependentului se înr ut este.

76
Din p cate, alcoolismul este o boal multifazic pentru c aIecteaz
individul pe toate planurile – Iamilial, material, intelectual, social,
proIesional, emo ional si al s n t ii – manifestându-se în toate prin
consecin e neIaste.

De asemenea, tot de abatere de la normal este vorba si în ceea ce
priveste pierderea autocontrolului si incapacitatea de a fi abstinent,
nemaiputând Ii posibile anumite procese de Irânare si control Ia de
alcool, iar capacitatea de control nu poate Ii recâstigat nici prin
tratament. Specialistii nu pot prezice cu certitudine care dintre consu-
matorii de b uturi vor deveni alcoolici. Tratamentul alcoolismului se
adreseaz , asadar, personalit ii în complexitatea ei, tuturor dome-
niilor de via si de comportament ale persoanei în cauz si nu se
reIer doar la vindecarea anumitor simptome cum ar Ii bolile hepatice.
Deoarece dependen a psihic este o problem mai complicat ,
specialistii în domeniu Iac parte din alte categorii proIesionale decât în
cazul bolilor clasice, cea mai important contribu ie la tratament si-o
aduc psihologii, asisten ii sociali si terapeu ii Iorma i în domeniul
adic iilor. Rezultate notabile se ob in si în grupele de întrajutorare de
tipul Alcoolicilor Anonimi.

În cazul alcoolismul, desi sunt prezente toate aceste caracteristici, nu
avem de a Iace cu o boal în sens clasic. Aceast aIirma ie este
sus inut de o serie de Iactori, cum ar Ii Iaptul c , desi apar v t m ri
grave ale organismului, ele nu sunt nici cauza bolii, nici indispensabile
diagnostic rii ei. Nimeni nu se poate contamina de alcoolism si nici nu
se poate îmboln vi de el, ca în cazul altor boli. De Iapt alcoolismul
este o boal cu proprie participare. O alt deosebire cost în Iaptul c ,
în tratamentul altor boli, pacientul suport pasiv o interven ie, cum ar
Ii în cazul unei apendicite, unde vindecarea depinde doar de m iestria
chirurgului.

x Efectele consumului de alcool

EIectele consumului de alcool pot Ii împ r ite în eIecte de scurt si
lung durat .
77
Efecte de scurt durat
Chiar la doze mici, alcoolul aIecteaz semniIicativ judecata si coordo-
narea misc rilor necesare condusului unui autovehicul sau manevrarea
în siguran a aparatelor. De asemenea, doze sc zute sau moderate de
alcool pot creste inciden a actelor agresive, incluzând aici violen a
domestic sau abuzul copiilor. EIectele unei cantit i moderate de
alcool includ ame eala si comunicativitatea (alcoolul te Iace vorb re ),
dar o cantitate mai mare poate provoca diIicult i de vorbire, tulbur ri
de somn, grea si vomismente. Un eIect Ioarte cunoscut este
,mahmureala¨, care presupune: dureri de cap, grea , sete, ame eal ,
oboseal , hiperestezie senzorial – în special la stimuli auditivi sau
lumin puternic .

Efectele pe termen lung
Consumul abuziv, prelungit de alcool poate conduce la adic ie.
Întreruperea brusc a consumului de alcool poate produce simptome
de sevraj alcoolic, caracterizat prin: anxietate, tremor, halucina ii si
convulsii. Cele mai Irecvente consecin e ale unui consum prelungit de
alcool în cantit i mari sunt:
• AIectarea permanent a organelor vitale
• DiIerite tipuri de cancer
• Irita ie gastro-intestinal , grea , diaree, ulcer
• DeIicien e nutri ionale
• DisIunc ii sexuale
• Hipertensiune arterial
• Sc derea imunit ii
• Mamele care beau alcool în timpul nasterii pot da nastere unor
copii cu sindromul alcoolic Ietal – retard mintal, anomalii
Iizice ireversibile, risc crescut de alcoolism.


x Consecin ele alcoolismului în cifre

• Mai mult de 100.000 /an din cazurile de deces din SUA sunt
cauzate de consumul excesiv de alcool. Cauzele directe si
78
indirecte includ: accidentele de masin , ciroza hepatic , acci-
dentele vasculare, c derile, cancerul.
• Cel pu in o dat pe an, cantitatea de alcool recomandat pentru
un risc sc zut de alcoolism este dep sit de un procent de 74º
b rba i si 72º Iemei peste 21 de ani.
• 65º din tinerii intervieva i au aIirmat c îsi procur alcoolul de
la membrii Iamiliei sau de la prieteni.
• Aproape 14 milioane de americani îndeplinesc criteriile pentru
tulbur rile induse de uzul de alcool.
• Tinerii care consum alcool au o probabilitate de 50 de ori mai
mare s Ioloseasc droguri decât cei care nu beau niciodat
alcool.
• Între b utori, mai mult de jum tate aIirm c au o rud care
este alcoolic sau are probleme cu alcoolul.
• B rba ii sunt de 4 ori mai predispusi s Iie mari consumatori
de alcool.
• Mai mult de 18º dintre americani au avut experien a abuzului
de alcool sau dependen ei de alcool la un anumit moment al
existen ei lor.
• Accidentele rutiere sunt principala cauz de moarte pentru
persoanele între 6 si 33 de ani. 45º dintre aceste cazuri sunt
accidente provocate de alcool.
• În SUA, problemele determinate de consumul de alcool de
c tre minori cost mai mult de 58 miliarde de dolari/an,
suIicient pentru a achizi iona Iiec rui elev un computer de
ultim genera ie.
• Alcoolul este cel mai folosit drog în rândul tinerilor.
• În medie, b utorii ,problem ¨ au de 4 ori mai multe zile de
spitalizare decât cei care nu consum alcool – în primul rând
din cauza traumatismelor pe Iond de intoxica ie cu alcool.
79
• Alcoolul ucide de 6,5 ori mai mul i tineri decât celelalte
droguri la un loc.


x Date epidemiologice yi complica ii ale alcoolismului

• Problemele legate de alcool încep de obicei la vârsta de
16-30 ani.
• Prevalen a abuzului / consumului de alcool – 13,6º în
popula ia general .
• Probleme medicale induse de alcool – 7,4º.
• Doar 22º dintre aceytia apeleaz la servicii de specialitate.
Adresabilitatea acestor pacien i se împarte în mod egal
între medici generaliyti yi medici psihiatri.
• 53º dintre persoanele cu alcoolism au o boal psihic în
rela ie de comorbiditate.
• 25º dintre pacien ii unui spital general yi 20º din pacien ii
policlinicilor au diverse tulbur ri legate de alcool.

COMPLICA II MEDICALE ALTE COMPLICA II
• Gastrit
• Pneumonie
• InsuIicien hepatic
• Ulcer
• Pancreatit
• Hematom subdural
• Cardiomiopatie
• Anemie
• Neuropatie periIeric
• Sdr. alcoolic Ietal
• Psihoza KorsakoII
• Demen alcoolic
• Cresterea riscului apari iei
cancerului de limb , laringe,
esoIag, stomac, Iicat, pancreas
• Cresterea criminalit ii globale (violuri,
molestarea copiilor, tentative de crim ,
crime)
• Cresterea num rului de accidente rutiere
• Creste num rul tentativelor de suicid
(o rat a suicidului de 60-120 de ori mai
mare, cu un risc suicidar de 2º-3,4º
în timpul vie ii)

80
În domeniul disciplinei s n t ii mintale, dependen a de alcool
ocup un loc special prin consecin ele multiple pe care le are atât
la nivel individual cât si social. Alt aspect de importan major al
alcoolismului în plan medical, respectiv Iamilial si social este
comorbiditatea.


x Comorbiditatea sau dublul diagnostic

Comorbiditatea sau dublul diagnostic reprezint prezen a a cel pu in
dou tulbur ri/boli la acelasi pacient. Statistica arat c 76º din
Iemeile si 65º din b rba ii cu diagnostic de abuz/dependen de
substan e (exceptând dependen a de nicotin ) au un alt diagnostic
adi ional. Dintre cei care pe durata vie ii întrunesc criteriile de
diagnostic ale unei adic ii la o substan , 38-51º primesc cel pu in
înc un diagnostic psihiatric. Cele mai Irecvente tulbur ri psihice
asociate sunt, în ordine descresc toare:

B rba i Femei
Adic ia de o alt substan decât
alcoolul
Mania
Tulburarea de personalitate antisocial Depresia major
Mania Tulburarea de personalitate antisocial
Distimia Distimia

Se observ cu usurin c diagnosticele sunt aceleasi, dar Irecven a de
apari ie în rela ie de comorbiditate cu dependen a de alcool este
diIerit la b rba i si Iemei.

Un studiu de prevalen pe durata vie ii eIectuat pe alcoolici
a constatat c :
• Tulburarea bipolar a Iost de 2 ori mai Irecvent la alcoolici.
• Tulburarea de panic si Iobia social au Iost mai Irecvente
la alcoolici.
• 25-50º din alcoolici prezint criterii ale tulbur rii anxioase.
81
• Dependen a de alcool se asociaz cu o tulburare depresiv în
30-40º din cazuri, Iiind mai Irecvent la Iemei, la cei cu
consum mare de alcool si la cei cu istoric Iamilial de alcoolism.
• Comorbidit ile sunt mai Irecvente la popula ia cu adic ii din
închisori.


x Screeningul alcoolismului. Detec ia precoce

Problema screeningului sau a detec iei precoce este o problem de
s n tate public si una dintre schimb rile majore ale medicinei din
ultimele decenii. Ea a ap rut odat cu modiIicarea strategiei de
depistare a cancerului de sân, a diabetului, a hipertensiunii arteriale în
stadii cât mai precoce. Cercet rile din ultimii ani au dezvoltat metode
ieItine si eIiciente de identiIicare si management al consumului de
alcool sau a problemelor determinate de acesta – detec ia si interven ia
scurt – „early detection” si ,brief intervention”.

Consumatorul cu risc crescut este acel individ care consum alcool
peste o limit obisnuit în cultura din care Iace parte si bea mai mult
decât este ned un tor într-o ocazie de consum. Mul i consumatori trec
dintr-o categorie în alta prin cresterea sau reducerea consumului în
anumite perioade. Dac dorim reducerea problemelor induse de alcool
în popula ia general , aten ia trebuie îndreptat asupra problemelor
usoare si moderate date de alcool, înainte ca ele s devin o problem
de s n tate.

Screeningul reprezint modalitatea prin care se identiIic indivizii cu
probleme date de alcool. El presupune o utilizare rapid a unei
proceduri necostisitoare atât ca timp, cât si ca modalitate de utilizare.
Scopul screeningului (triaj) este de a decela si trata aceast problem
într-un stadiu precoce, înainte de debutul unor boli când demersurile
terapeutice sunt mult mai scumpe. În evaluarea alcoolismului,
screeningul este prima etap , urmând evaluarea speciIic a simptomelor
si semnelor, Iormularea diagnostic si evaluarea consecin elor somatice
si psihice ale consumului de alcool.

82
Exist trei mijloace de screening:
1. teste de laborator – detecteaz modiIic ri ale Iluidelor orga-
nismului sub consumul de alcool (exemplu, dozarea enzimei
gama-glutamil-transIeraza);
2. examinare clinic (exemplu, m rirea de volum a Iicatului,
tremorul limbii sau a mâinilor, modiIic ri de vasculariza ie a
pielii – ,stelu e vasculare¨);
3. chestionare si scale de autoevaluare.

Ultima metod reprezint principala metod de screening, având
avantajul unui cost sc zut, o acceptan mare si posibilitatea de a Ii
aplicate de un personal cu antrenament limitat. Procedura tipic a
realiz rii screeningului consumului de alcool cuprinde urm torii pasi:
1. identiIicarea consumului de alcool: Consuma i b uturi
alcoolice?. Un r spuns pozitiv implic trecerea la urm -
torul pas;
2. determinarea cantit ii si Irecven ei consumului. Pentru a
standardiza aceast determinare s-a hot rât ca unitatea interna-
ional standard de consum s Iie numit ,drink – o b utur ¨
reprezentând 12 g de alcool pur (1 sticl bere de 330 ml,
1 pahar vin de 200 ml, 40 ml de t rie de 40 de grade). – În
meaie, in cate :ile ain s pt man consuma i b uturi alcoolice,
Ce cantitate ae alcool consuma i in meaie intr-o zi?”
Aceast etap a screeningului permite determinarea persoanelor
cu risc. Dup Institutul de Alcoolism al Statelor Unite, o persoan
aIlat ,la risc¨ de a dezvolta probleme induse de alcool este: un
b rbat care bea mai mult de 14 ,drinks-uri¨/s pt mânal sau mai
mult de 4 drinks-uri într-o ocazie, o Iemeie care bea mai mult de 7
drinks-uri/s pt mânal sau mai mult de 3 drinks-uri într-o ocazie, o
persoan vârstnic care bea mai mult de 7 drinks-uri/s pt mânal
sau mai mult de 1 drink într-o ocazie.
Decelarea detaliat a problemelor induse de alcool se Iace prin
aplicarea chestionarelor specifice de screening prezentate în
tabelul de mai jos.


83
INSTRUMENTE
DE SCREENING
SCURT
DESCRIERE
AUDIT – Testul de IdentiIicare
a tulbur rii de uz al alcoolului
Chestionar care cuprinde 10 itemi. Fur-
nizeaz inIorma ii despre cantitatea si
Irecven a consumului, sindromul de de-
penden de alcool si problemele cauzate
de alcool
CAGE
Chestionar extrem de scurt de numai 4 itemi
Ioarte Iolosit pentru usurin a la aplicare
SCALE DIAGNOSTICE
DE COTARE
SCURT
DESCRIERE
ADS – Scala de dependen la
alcool
SADQ – Chestionar pentru eva-
luarea severit ii dependen ei
alcoolice
OIer o metod de m surare a severit ii
sindromului de dependen
CIWA-r – Scal revizuit de
evaluare a sevrajului la alcool
în institute clinice
Necesit aproximativ 5-7 minute pentru
administrare si oIer o evaluare compre-
hensiv a sevrajului la alcool
INTERVIURI DIAGNOSTICE
STRUCTURATE
SCURT
DESCRIERE
SCID – Interviu clinic structurat
pentru DSM IV
PRISM – Interviu de cercetare
psihiatric în tulbur ri mintale
induse de substan e
Desi oIer inIorma ii diagnostice detaliate,
aplicarea acestor instrumente consum
extrem de mult timp
EVALUAREA
COMPORTAMENTULUI
B UTORULUI
SCURT
DESCRIERE

EVALU RI ÎN PLANIFICAREA,
PROCESUL $I REZULTATELE
TRATAMENTULUI
SCURT
DESCRIERE
DrInC – Inventarul consecin elor
b utului
Evalueaz tipul de consum, planiIicarea,
procesul si rezultatele tratamentului
ASI – Indexul de severitate a
adic iei
Se ob in indici de severitate pentru 7
domenii legate de s n tate, incluzând
alcoolul, drogurile, domeniile psihiatric,
medical, Iamilial, social si legal. În plus,
m soar schimb rile severit ii si Irecven ei
Iolosirii alcoolului si drogurilor în timp
84
x S ne reamintim urm torii termeni

1oxicomania: consum patologic cronic sau periodic, impulsiv, care modiIic
starea aIectiv sau de constiin .
Dependen a: se caracterizeaz prin tendin a de crestere progresiv a dozelor
de substan si prin imposibilitatea de a opri, chiar si pentru câteva zile,
consumul I r ca aceasta s NU determine apari ia sevrajului.
Dependen a este Iizic si psihic .
Dependen a fizic , caracterizat prin apari ia sevrajului, include:
– eIectele somatice ale utiliz rii repetate a substan elor respective;
– în acest context intervin al i doi termeni: toleran a si sevrajul.
Dependen a psihic – craving si c utarea compulsiv a substan ei nevoia
de a men ine si reg si senza ia de pl cere, de bine, satisIac ia, stimularea pe
care o aduce consumatorului, dar si de a evita senza ia de r u psihic care
apare în lipsa consumului.
Sevrajul – stare de r u subiectiv, intens, în care pacientul caut s ob in prin
orice mijloace drogul, înso it de o perturbare biologic neurovegetativ si
dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte.
Adic ia – „Addiction”
• no iune descriptiv care deIineste comportamente caracterizate de acte
repetate în care predomin dependen a Ia de o situa ie sau un obiect
material care este c utat si consumat cu aviditate;
• în comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de
interes, cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu
constituie, de altIel, o experien agreabil ;
• într-o manier mai larg , sIera sa de aplicare nu poate Ii limitat numai la
alcoolism sau toxicomanie, I când de asemenea parte din aceasta:
bulimia, toxicoIilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, com-
portamente sexuale.
Cravingul sau apeten a – Nevoia imperioas pentru produsul respectiv si
c utarea compulsiv a acestuia este un Ienomen care joac un rol important
în apari ia dependen ei
• DeIini ia OMS dorin a de a experimenta din nou eIectele unei substan e
anterior consumate.
• Crave (engl.) a dori ceva cu ardoare implicând solicitare insistent –
„sete” de drog
• Comportamentul devine expresia acestei tr iri, condensându-se – în pofida
oric ror riscuri si neajunsuri – spre procurarea drogului.
• Apar ine Ienomenului de dependen .

85

8. TABAGISMUL


Fumatul este o ,epidemie¨ cu care se conIrunt lumea modern si care
produce anual mai multe victime decât SIDA, alcoolul, abuzul de
droguri, accidentele de circula ie, crimele, tentativele de suicid si
incendiile la un loc. Tabagismul st la originea unor boli Ioarte grave,
îndeosebi cancere, boli cardiovasculare si boli respiratorii cronice. Se
apreciaz c el este cauza a 2 milioane de mor i pe an în rile
industrializate, dintre care aproximativ jum tate din decese survin
înaintea vârstei de 65 ani.

x Scurt istoric al tutunului

Este originar din Mexic, unde în secolul al VI-lea era Iolosit pentru
anumite ritualuri religioase. Indienii numeau planta ,tobacco¨ si o
Ioloseau la diIerite ritualuri magice, fumând-o în pipe special con-
Iec ionate. A Iost introdus în Europa de c tre spanioli si s-a r spândit
Ioarte repede, începând cu Fran a (1560). În 1735, botanistul suedez
Linné denumea tutunul „Nicotian Tabacum”, denumire care vine de la
cel ce l-a r spândit în Europa, Jean Nicot. În Europa, obiceiul de a
Iuma a început dup cel de-al doilea r zboi mondial, cunoscând îns o
r spândire rapid în întreaga lume.

86
x Fumatul: influen , efecte yi complica ii

Tutunul este consumat, în principal, sub Iorm de igarete si de ig ri
de Ioi; el mai este si prizat, mestecat sau Iumat cu pip . Fumul de
tutun con ine nicotin (alcaloid toxic pentru aparatul cardiovascular si
presupus responsabil de Ienomenul de dependen ) si de asemenea si
alte substan e periculoase pentru s n tate, îndeosebi cele care rezult
din combustia tutunului, a hârtiei si a aditivilor încorpora i în igarete.
Cele mai periculoase sunt gudroanele cancerigene si oxidul de carbon.
Tutunul este reprezentat, de Iapt, de Irunzele speciilor N. tabacum si
N. rustica, ce apar in genului Nicotiana, din Iamilia plantelor Solanacee,
care cuprinde peste 100 de specii si subspecii. Acestea con in o substan
alcaloid , nicotina, care, odat p truns în organismul uman, produce
eIecte de dependen Iarmacologic si psihologic , între inând si per-
petuând obiceiul fumatului.
Mult vreme s-a crezut c nicotina este cel mai toxic agent activ al
tutunului, deoarece este o otrav Ioarte puternic , o doz de 60 mg
Iiind suIicient pentru a omorî un om.
Dup inhalarea la nivel pulmonar, Iluxul sangvin arterial preia aceast
substan si o transport c tre creier într-un interval de 10 secunde. Ia
acest nivel, nicotina se leag de receptorii colinergici centrali, activând
c ile neuro-umorale, ducând la eliberarea de hormoni si neurotransmi-
tori, incluzând acetilcolina, noradrenalina, dopamina, corticosteroizii,
serotonina, hormoni hipoIizari. Acest proces are ca urm ri cresterea
Ior ei de contrac ie si a Irecven ei cardiace, blocarea transmiterii durerii,
reac ie cortical de trezire si cresterea vigilen ei, relaxare etc. În acest
mod se explic eIectele euIorice si instalarea dependen ei de nicotin .

x Farmacologia nicotinei
Nicotina din Iumul de tutun este rapid absorbit si atinge concentra ia
cerebral maxim într-un minut. igaretele con in în general 6-11 mg
nicotin , din care sunt absorbite 1-3 mg. AstIel, o persoan care
Iumeaz un pachet de ig ri pe zi va absorbi aproximativ 40 mg
nicotin zilnic. Timpul plasmatic de înjum t ire a nicotinei este de
aproximativ 2 ore. Datorit Iaptului c apare toleran a, se simte nevoia
de a Iuma mai mult pentru a ob ine eIectul dorit.
87
x Efectele nicotinei

Nicotina determin urm toarele eIecte:
• Relaxarea musculaturii scheletice
• Stimulare cerebral cu cresterea serotoninei, opioidelor endogene,
vasopresinei si catecolaminelor
• Stimuleaz centrul recompensei din creier prin c ile dopami-
nergice din centrul mezolimbic
• Îmbun t este aten ia si înv area
• Are eIect anxiolitic
• Reduce emo iile negative
• Dozele mari pot produce o stimulare asem n toare cu cea
produs de cocain
• Reduce apetitul
• Produce modiIic ri Iiziologice care sunt r spunz toare de insta-
larea toleran ei, dependen ei Iizice si a sindromului de sevraj

Reducerea concentra iei plasmatice a nicotinei imediat dup întreru-
perea Iumatului st la baza maniIest rilor ce apar în cadrul sevrajului
nicotinic. Acesta se instaleaz în decurs de 2 ore de la întreruperea
fumatului, fiind maxim între 24-48 ore. Poate dura zile si chiar s pt -
mâni. Simptomele sevrajului nicotinic cuprind:
• Dorin a puternic de a Iuma
• Iritabilitate, Iurie, labilitate emo ional
• Anxietate
• DiIicult i de concentrare
• Agita ie
• Reducerea Irecven ei cardiace
• Cresterea apetitului si câstigul în greutate (abandonarea Iu-
matului este asociat cu o crestere medie în greutate de aprox.
2,75 kg)
• St ri depresive

Dac majoritatea Ium torilor cunosc Iaptul c tutunul con ine nicotin ,
pu ini stiu c , în aIar de aceasta, în Iumul de igar se mai aIl alte
aproximativ 4.000 de substan e chimice, din care peste 300 sunt toxice
88
pentru om si 43 sunt cancerigene. Ia prima vedere, identiIicarea
compusilor din Iumul de tutun pare o sarcin insurmontabil , îns ,
cercet rile intensive si progresele înregistrate în toxicologie si
carcinogenez din ultimii ani au permis izolarea substan elor cu cea mai
crescut activitate toxic . Dintre acestea, monoxidul de carbon, nicotina
si gudroanele sunt agen ii toxici majori ai Iumului de igar . Dar exist
mul i al ii: oxizi de azot, cianuri, amoniac, precum si aldehide volatile.

x Complica ii medicale

AIec iunile legate de tabagism sunt Ioarte multe, compusii toxici
din Iumul de tutun aIectând practic toate organele. Frecven a îmbol-
n virilor în rândul Ium torilor este, per ansamblu, de 3,5 ori mai
ridicat decât în rândul celor care nu Iumeaz . Aerosolii de tutun vin
în contact direct cu mucoasa cavit ii bucale, a Iaringelui, laringelui,
esoIagului si cu mucoasa arborelui pulmonar, substan ele toxice din
componen a lor depunându-se la aceste niveluri. Mucoasa respiratorie
permite pasajul compusilor în sânge, Iiind vehicula i în toate organele
corpului si având drept consecin vasta patologie asociat cu expu-
nerea la Iumat. AIec iunile cele mai Irecvente sunt cele pulmonare,
reac iile acute maniIestându-se prin irita ia si inIlama ia mucoasei
bronsice, responsabil pentru apari ia unei expectora ii excesive, tuse
si dezvoltarea edemelor pulmonar. Reac iile tabagice cronice repre-
zentate de bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) se maniIest
prin bronsit , emIizem pulmonar si Iibroz , cu un coeIicient de risc
de 20-36º pentru Ium torii peste 50 de ani ce consum mai mult de
20 de ig ri pe zi.
Acumularea nocturn a mucusului determin tusea matinal a
Ium torului, necesar pentru permeabilizarea arborelui respirator
invadat de mucus. Repetarea acestui Ienomen în toate dimine ile, trei
luni pe an, cel pu in doi ani consecutiv, constituie deIini ia bronsitei
cronice. Spre deosebire de aceasta, emIizemul pulmonar se caracte-
rizeaz prin distrugerea pere ilor alveolari, cu apari ia unei insuIicien e
respiratorii de tip restrictiv.
Asadar, afec iunile respiratorii care ating Ium torii sunt repre-
zentate, în principal, prin bronsita cronic . Aceasta poate evolua spre
emIizem si insuIicien respiratorie cronic .
89
Fumatul poate provoca o serie de cancere: cancerul ae pl man.
Riscul cancerului de pl mân creste o dat cu intensitatea tabagismului,
durata în ani a tabagismului Iiind înc mai determinant decât cantitatea
Iumat pe zi în apari ia acestei boli: cu cât începutul tabagismului a Iost
mai precoce, cu atât mai mare este riscul apari iei cancerului de pl mân.
Cancerele gurii (Ium torii de pip , mestec torii de tutun), ae rinofaringe,
ae laringe si ae esofag sunt, de asemenea, în foarte numeroase cazuri,
provocate de consumul de tutun. A Iost demonstrat o asociere între
anumite cancere (cancerul ae col uterin, cancerul ve:icii) si tabagism.
Compusii toxici ai tutunului pot produce si alte Iorme de cancer, cum ar
Ii cele ale laringelui, faringelui, esofagului, pancreasului, rinichilor ,i
ve:icii urinare.

Bolile cardiovasculare sunt provocate de nicotin si de oxidul
de carbon, care perturb oxigenarea esuturilor, antrenând o crestere a
riscului bolilor coronariene (angor, inIarct miocardic), a aterosclerozei
aortei (anevrism) si a arteritei membrelor inIerioare.
Substan ele toxice vehiculate pe cale sangvin conducând la o
reac ie inIlamatorie cronic la nivelul peretelui vascular. Dup expuneri
repetate, se constat rigidizarea vaselor sangvine, Iavorizând apari ia
pl cilor de aterom. Asocierea între deIectele pere ilor vasculari si Iumat
este tipic pentru ruptura anevrismelor de aort sau pentru disec ia de
aort . Riscul cardiac creste dac tabagismul se asociaz cu al i Iactori de
risc vasculari, precum contraceptivele orale (pilula). Riscul de arterit
este mai ridicat la diabetici. Atunci când scleroza vascular generat de
tabagism aIecteaz creierul, ea poate antrena un accident vascular
cerebral. Fumatul este asociat, de asemenea, cu spasmul arterial si cu
tromboza la nivelul întregului pat arterial. Acest Ienomen este prezent si
la nivelul arterelor coronare, cu Iavorizarea apari iei anginei pectorale si
a inIarctului miocardic, precum si la nivelul arterelor cerebrale,
crescând cu 50% riscul accidentelor vasculare cerebrale. Reluarea
Iumatului dup inIarct dubleaz mortalitatea la un an.
Alte afec iuni legate de consumul de tutun sunt, în principal,
ulcerul duodenal, ulcerul gastric, boala lui Crohn, osteoporoza si
herniile (legate de tusea Ium torilor). Trebuie men ionat c greutatea
corporal a Ium torilor este mai mic decât cea a neIum torilor.
90
Alte efecte ale fumatului sunt: impoten a pentru b rba i si
inIertilitatea în cazul Iemeilor, deprimarea sistemului imunitar, cres-
terea riscului de apari ie a osteoporozei, accentuarea ridurilor Iaciale,
caren e de vitaminele A, C si E. Fumatul altereaz sim ul gustativ si
olIactiv, iar ulcerele digestive sunt mai dese si mai greu de tratat în
cazul Ium torilor.

x Femeile yi tabagismul

Organiza ia Mondial a S n t ii (O.M.S.) estimeaz c , în rile
industrializate, o parte din cele 2 milioane de decese pe an legate de
consumul de tutun atinge Iemeile, din cauza ,consecin elor speciIice ale
tabagismului asupra s n t ii Iemeilor si copiilor lor¨. Se apreciaz , în
Iapt, c riscul de mortalitate cardiovascular creste de 10 ori la Iemeile
care Iumeaz si care utilizeaz si pilula contraceptiv . Atunci când
Iemeia este gravid , tabagismul creste, de altIel exist riscul de avort
spontan si întârzie cresterea copilului. În sIârsit, la menopauz , Ium -
toarele sunt expuse unui risc mai crescut de osteoporoz (rareIiere a
esutului osos). Ia Iemei, tutunul este asociat cu cancerul de sân, de col
uterin, de stomac, pulmonar si ovarian.
Anticoncep ionalele combinate cu nicotina pot provoca inIarct
miocardic. Femeile care iau anticoncep ionale si Iumeaz au un risc
Ioarte ridicat pentru apari ia inIarctului. În general, inIarctele se produc
la o vârst Ioarte tân r , multe dintre ele au Iost constatate în jurul
vârstei de 30 de ani, în cazul Iemeilor care asociaz tabagismul cronic
cu administrarea de anticoncep ionale pe perioade lungi de timp.
Copiii mamelor Ium toare au la nastere o greutate mai mic si un
risc crescut de a contacta inIec ii. Fumatul cauzeaz o inciden mare a
nasterilor premature, la Ium toare constatându-se, de asemenea, o
îngrosare a placentei, cu un risc crescut de placenta praevia. Riscul de
avort spontan este mare la Ium toare. Renun area la Iumat ar Ii bine s
se Iac înainte de a r mâne îns rcinate sau imediat dup . Studiile arat
c riscul de prematuritate si de hipotroIie Ietal se men ine ridicat si la
mamele care au renun at la Iumat dup primul trimestru de sarcin .
Expunerea Iemeilor îns rcinate la Iumul de igar poate provoca mai
târziu moartea subit a nou-n scu ilor, în primul an de via . Cercet rile
91
au demonstrat c nicotina ar putea Ii responsabil de moartea subit a
sugarilor, deoarece, ajuns în sângele nou-n scu ilor înc din via a
intrauterin , se Iixeaz pe un receptor din creierul acestora si deregleaz
centrii respiratori. Specialistii sunt de p rere c nicotina poate provoca
un stop respirator în timp ce nou-n scu ii dorm.

x 1abagism pasiv

Acesta priveste persoanele neIum toare care tr iesc sau lucreaz
în anturajul unuia sau mai multor Ium tori. AstIel, copiii supusi
tabagismului p rin ilor pot Ii victimele unor aIec iuni respiratorii
(rinoIaringite, bronsite, astm), precum si ale unor conjunctivite sau otite.
Ia adult, tabagismul pasiv se traduce printr-un risc crescut de cancer al
pl mânului si al aIec iunilor cardiovasculare. Fumatul pasiv const în
inhalarea Iumului de igar de c tre neIum torii aIla i în vecin tatea
persoanei care Iumeaz . Doar 15º din Iumul de igar este inhalat de
Ium tor, restul de 85º polueaz aerul ambiant. Se estimeaz c Iemeile
c s torite cu Ium tori sunt de patru ori mai predispuse s moar de
cancer pulmonar decât cele c s torite cu neIum tori.
Ca urmare a Iumatului pasiv:
– creste riscul de deces prin boli cardiace cu 30º,
– creste riscul de cancer pulmonar,
– se produce agravarea astmului alergic si a alergiilor respiratorii.

x Tabagism în cifre

Fumatul ucide în cel mai real sens al cuvântului! S-a estimat c
Iumarea unei singure ig ri scurteaz via a cu 7 minute, iar Iumarea
unui pachet de ig ri pe zi scurteaz via a cu 140 de minute/zi. Aceasta
înseamn c , pentru Iiecare an de Iumat, se pierde mai mult de o lun
din via .
În România, în 2004 – 46,4º dintre b rba i si 24,1º dintre Iemei
Iumeaz ; 64º dintre persoanele sub 16 ani Iumeaz , înregistrându-se o
crestere de 11º Ia de studiul din 1999, simultan cu sc derea vârstei de
debut a Iumatului; 32º dintre elevi au Iumat prima igar înainte de
92
vârsta de 14 ani. Doar 13º dintre români cred c Iumatul ocazional este
d un tor, dar cred în propor ie de peste 75º c Iumatul de 1-2 pachete
pe zi aduce cu sine riscuri pentru s n tate.
Rata mortalit ii din cauza Iumatului este, în România, de 522
de decese la 100.000 de locuitori, Ia de 273 la 100.000 de locuitori
la nivel european.
Trei minute alocate de medici pentru discu ii legate de Iumat Iac
ca rata de abstinen s Iie de aproximativ 7,9-10,2º.
Majoritatea europenilor se declar în Iavoarea interzicerii totale
a Iumatului în locurile publice, demonstreaz studiul Eurobarometru
prezentat în Parlamentul european. Studiul relev c tabagismul ucide
650.000 de persoane în UE, la care se adaug 80.000 de decese
provocate de tabagismul pasiv.
Exper ii estimeaz c 25º din totalul deceselor prin cancer si
15º din cauzele de decese ar putea Ii cauzate de nicotin . Sondajul
relev c un Ium tor din trei a încercat, în cursul ultimilor 12 luni,
s renun e la acest viciu, dar 70º dintre ei au revenit la obisnuin a
de a Iuma.
S-a stabilit c , la ora actual , Iumatul este r spunz tor pentru
mai mult de patru milioane de decese anual. Deci, în mai pu in de
cinci ani, un num r de persoane egal cu popula ia României moare din
cauza acestei deprinderi.
Inciden a bolilor cauzate de Iumat este în continu crestere. Se
estimeaz c , pân în anul 2020, num rul deceselor anuale prin boli
cauzate de tabagism se va ridica la zece milioane. Dac tendin ele
actuale legate de Iumat vor persista, aproximativ 500 milioane de
persoane aIlate ast zi în via , adic circa 9º din popula ia globului,
vor deceda ca urmare a Iolosirii tutunului. Aproximativ jum tate din
decesele legate de fumat se produc între 35-69 de ani, ceea ce Iace din
Iumat cea mai important cauz de moarte prematur în rile civilizate.
Dup aprecierile OMS, în lume exist 1,2 miliarde de Ium tori,
din care 70º tr iesc în rile în curs de dezvoltare.
În ara noastr , mai mult de o treime din popula ie este repre-
zentat de adep i ai acestui viciu letal. Care este cauza care îi determin
pe atâ ia oameni s îmbr iseze acest viciu? Un r spuns este lipsa de
inIormare. Si, totusi, medicii, care ar putea Ii considera i cele mai inIor-
mate persoane în domeniu, înregistreaz un procent de 43,2º dintre
93
Ium tori, chiar mai mult decât media în popula ia general . În ara
noastr , 60,5º dintre b rba i si 40º dintre Iemeile pneumologi Iumeaz .
Studiile au ar tat c Iumatul în general este responsabil pentru
evolu ia a peste 25 de boli canceroase cu rate ale mortalit ii cuprinse
între 12,3º si 91,5º. Se estimeaz c inciden a actual a cancerului
pulmonar este de 1,5 milioane la nivel mondial. În ara noastr , acest tip
de cancer ocup primul loc, atât la inciden , cât si la mortalitate. Si,
totusi, prin simpla suprimare a Iumatului, ar putea Ii evitate 9 din 10
cazuri de cancer pulmonar. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar este
de 30 de ori mai mare pentru un Ium tor care a consumat 2 pachete de
ig ri zilnic timp de 30 de ani, Ia de un neIum tor. Frecven a acestui
tip de malignitate este în crestere în rândul Iemeilor, în paralel cu cres-
terea inciden ei Iumatului la sexul feminin. În plus, depistarea acestui
tip de cancer se face foarte rar într-un stadiu operabil. Supravie uirea la
cinci ani nu atinge în medie valoarea de 10%.
În România, aproximativ 40% din totalul cauzelor de deces prin
cancer la b rba i (cancer pulmonar, de stomac, prostat si pancreas) au
ca Iactor de risc major tutunul.
Mortalitatea provocat de tabagism a explodat în 1992, ratele de
mortalitate Iiind de trei ori mai mari decât la sIârsitul anilor `50.
România se num r printre rile cu cele mai ridicate valori ale
consumului de tutun. Un studiu realizat in 1999 a relevat c 39º
dintre Iemei si 72º dintre b rba i s-au declarat Ium tori, doar 54º
recunoscând c sunt Ium tori activi. În rândul rilor ex-comuniste,
România ocup un loc Iruntas în ceea ce priveste Irecven a Iumatului.
De asemenea, ara noastr prezint o tendin constant de crestere a
num rului de noi Ium tori printre Iemei si tineri. Statisticile arat c ,
21º dintre românii peste 15 ani Iumeaz zilnic.
În Statele Unite, tabagismul este direct responsabil pentru
aproximativ 30º din toate decesele prin cancer ce au loc anual.
Consumul total de tutun creste. Dac tendin a actual r mâne
neschimbat , num rul de Ium tori, estimat la 1,3 miliarde în prezent,
va ajunge la 1,7 miliarde in 2025, iar 1 Ium tor din 2 va deceda din
cauza unei boli asociate tabagismului.
Aproape 50º din persoanele care Iumeaz toat via a decedeaz
ca urmare a complica iilor tabagismului, majoritatea înainte de 70 ani,
iar calitatea vie ii din ultimii ani este mult redusa. Se estimeaz c
94
speran a de via a a b rba ilor Ium tori este redus în medie cu 13 ani,
iar cea a Iemeilor Ium toare cu 14,5 ani din cauza Iumatului. Totusi,
ea se poate ameliora dac persoana renun la Iumat.
Fumatul este responsabil pentru:
– 90º din cazurile de cancer pulmonar
– 75º din cazurile de bronsit cronic si emIizem
– 25º din cazurile de cardiopatie ischemic
– 87º din decesele prin cancer pulmonar si este responsabil
pentru majoritatea cancerelor bucale, laringiene, Iaringiene, esoIagiene
si ale vezicii urinare.
– 24 boli: cancer bucal, cancer pulmonar, cancer de vezic urinar
– ConIorm Organiza iei Mondiale a S n t ii (OMS), inciden a
cancerelor ar putea creste cu 50º în întreaga lume, cu 15 milioane de
cazuri noi în Iiecare an pân în 2020.
– Fumatul este principala cauz a cancerului pulmonar si a
deceselor prin cancer în general, fiind responsabil pentru 90% din
cazurile de cancer pulmonar la b rba i si 78º la Iemei.
– Fumatul este principalul Iactor de risc modiIicabil pentru
accidentul vascular cerebral (AVC), care duce Irecvent la invaliditate
si chiar la deces.
Raportul mondial despre cancer demonstreaz clar c ac iunile
întreprinse contra tabagismului, inIec iilor si pentru o alimentare mai
s n toas pot preveni o treime din cazurile de îmboln vire si permit
tratarea altei treimi.
Consumul de tutun r mâne a Ii cel mai mare risc evitabil de
cancer. În lume, în secolul 20, circa 100 milioane de persoane au
decedat din cauza maladiilor legate de tabagism (cancer, pneumopatii
cronice, maladii cardiovasculare, accidente cerebrovasculare).
Jum tate din Ium torii înr i i mor din cauza acestei deprinderi.
Un sIert din Ium tori mor prematur (între 35 si 69 de ani). Riscul
cancerului pulmonar este mai mare de 20-30 de ori la Ium tori decât
la neIum tori.
În rile cu prevalen a tabagismului si unde multe Iemei
Iumeaz pe tot parcursul vie ii lor adulte, se pot atribui Iumatului 90º
din cancerele pulmonare. Pentru vezica biliar si rinichi riscul este de
5-6 ori mai mare, ceea ce semniIic mai mult de 50º din cazuri
95
datorate tutunului. Riscul relativ pentru cancerul cavit ii bucale,
Iaringelui, laringelui si esoIagului (cancer spinocelular) la Ium tori
este de 6 ori mai mare decât la neIum tori, iar în cazul carcinoamelor
pancreatice este 3-4 ori mai mare. Aceste estim ri le dep sesc pe cele
I cute anterior si, din p cate, se descoper riscuri relative de 2-3 ori
mai mari pentru Iorme noi de cancer asociate cu tabagismul: stomac,
Iicat, col uterin, rinichi, cavitate nazal si sinus, esoIag (adenocarcinom)
si leucemie mieloid .
Chiar dac este mai bine s nu începi niciodat s Iumezi, datele
epidemiologice arat c exist avantaje enorme si dac se renun la
Iumat. Se va observa o substan ial diminuare a num rului de decese
datorate cancerului în deceniile viitoare la cei care vor renun a la
aceast dependen . Renun area are eIecte maxime dac se produce în
primii treizeci de ani de via , dar se ob ine o sc dere considerabil a
riscurilor, mai mult de 60º, si la cei care au decis s renun e dup
50 de ani.

x 1erapia cognitiv-comportamental yi renun area la fumat

Acest tip de terapie reprezint o component esen ial a oric rui pro-
gram de tratament. Presupune trei Iaze importante:
1. Faza de preg tire. În aceast Iaz sunt rev zute motivele pentru
abandonarea Iumatului si gradul de dorin pentru a întrerupe
Iumatul. Se stabileste o dat precis pentru întrerupere. Se
realizeaz un jurnal cu num rul de ig ri Iumate zilnic si cu
motivele pentru care a Iost Iumat Iiecare igar .
2. Faza de întrerupere. Presupune controlul impulsurilor (auto-
controlul), identiIicarea si modiIicarea sau evitarea situa iilor
care ,împing¨ la Iumat, înlocuirea cu alt ac iune în situa iile
în care nu pot fi evitate.
3. Faza de men inere, care cuprinde: identiIicarea situa iilor cu
risc crescut de rec dere, repetarea comportamentului adecvat
pentru aceste situa ii, evitarea ideii c un moment de sl -
biciune reprezint un esec total, implicarea în alte activit i de
tip recompensator.

96

9. OBEZITATEA
$I S N TATEA MINTAL



x Ce este obezitatea?

DeIinit simplu printr-o boal cronic ce se caracterizeaz prin acu-
mularea excesiv de gr sime în corp, obezitatea a devenit o problem de
s n tate public prin consecin ele pe care le are asupra s n t ii
individului, costurile pe care le presupune si valorile statistice alarmante
pe care le înregistreaz . Obezitatea reprezint o problem mondial ,
afectând în prezent sute de milioane de oameni, de pe toate continentele.

Obezitatea este principalul Iactor al inIarcturilor, al accidentelor
vascular-cerebrale, dar si al diabetului. În ultimii ani, la nivel mondial,
num rul persoanelor care suIer de obezitate s-a dublat. Potrivit unor
estim ri ale exper ilor Organiza iei Mondiale a S n t ii, pân în 2010
mai mult de jum tate din popula ia occidental va Ii aIectat de
obezitate. Alarmante sunt cazurile de obezitate inIantil , cu propor ii
dramatice în Statele Unite si, mai nou, în Europa. Costurile alocate
trat rii acestei aIec iuni se ridic la peste 70 de miliarde de dolari
anual în Statele Unite si, la aproximativ, 50 de miliarde de euro în
Uniunea European . Prevalen a obezit ii în România este de peste
37º în cadrul popula iei adulte.
97

x Diagnosticul obezit ii

Obezitatea este prezent atunci când se dep seste cu 20º greutatea
standard din tabelele uzuale ale valorilor greut ii, în Iunc ie de în l ime.
O alt m sur mai precis a obezit ii este cantitatea de gr sime din
corp sau indexul de mas corporal (boav mass inaex – BMI) indicele
de mas corporal (IMC).

Se consider obezitate atunci când indicele de mas corporal (IMC)
este mai mare de 25. Indicele de mas corporal se calculeaz
raportând greutatea corporal (în kg) la în l ime, la p trat (în metri),
ca în formula de mai jos:



unde:
IMC – este indicele de mas corporal
M – este greutatea corporal m surat în kilograme
H – este în l imea m surat în metri (dac ai un metru si saizeci de
centimetri, valoarea lui H va Ii 1,60
• IMC 25 -29,9 (supraponderal)
• IMC 30 – 34,9 (obezitate grd. I)
• IMC 35 – 39,9 (obezitate grd. II)
• IMC > 40 (obezitate grd. III)

Ia cealalt extrem , un IMC sub 18,5 indic subponderalitatea.

Tot printr-un simplu calcul matematic se poate stabili rapid dac
exist riscul unei Iorme mai periculoase a obezit ii, si anume
obezitatea abdominal . Calculul se rezum la raportarea dimensiunii
taliei, exprimat în centimetri, la în l ime (m surat tot în centimetri).
Dac rezultatul acestui raport este mai mare de 0,5 putem vorbi de
obezitate abdominal .

98
x Forme de obezitate

Exist descrise mai multe Iorme de obezitate:
Obezitatea android (hipertroIic ) – apare mai Irecvent la b rba i sub
în Iluen a testosteronului si corticoizilor, care determin acumularea
gr similor în partea superioar a corpului (,burt mare¨) si care apare
prin hiperIagie si polidipsie (mâncat si b ut mult). Se poate sl bi repede
si usor.
Obezitatea ginoid (hiperplazic ) – apare Irecvent la Iemei datorit
activit ii ovariene, hormonii estrogeni determinând depunerea gr simii
în partea inIerioar a corpului (solduri, coapse, gambe). Masa celulelor
grase (adipocite) e mare I r s Iie asociat cu hiperIagie (cantitatea de
mâncare nu e crescut ), dar exist preIerin e pentru produse alimentare
dulci. Aceast Iorm de obezitate este rezistent la diet si exist recidive.
Obezit i circumstan iale – ap rute în urma schimb rii stilului de via
(oprirea sportului, Iumatului, c s torie, schimbarea locului de munc ,
pensionare, imobiliz ri prelungite etc.). Este de obicei temporar .
Obezitatea paradoxal – descris la Iemei înainte de menstrua ie, când
se poate înregistra o crestere în greutate de 3-4 kg si care dispare dup
aceea, în câteva zile, printr-o diurez crescut (urinare în cantit i mari).
O alt Iorm de obezitate paradoxal este înregistrat la persoanele cu
labilitate emo ional crescut , care se pot îngr sa sub inIluen a stresului
si 5-10 kg într-o lun .

x Care sunt complica iile obezit ii?

Obezitatea are eIecte adverse numeroase asupra s n t ii asociindu-se
cu o gam larg de boli. Prognosticul reducerii greut ii este neIa-
vorabil. Dintre 100 de obezi, dup regimul alimentar: 5-10º nu
sl besc, 30º renun pe parcurs, 55º ating greutatea dorit , dar, dup
1-7 ani, 33º dintre acestia se îngras si mai mult, iar 22º se îngras
cu câteva kilograme I când eIorturi mari s -si p streze greutatea,
3-6º sl besc si se men in, printr-o diet atent , mai pu in de 3 º
r mân slabi si reusesc s se men in I r nici un eIort.
• boli cardiovasculare (hipertensiune arterial , inIarct miocardic,
hemoragie cerebral etc.),
99
• cancer (risc crescut de cancer uterin, sân, col uterin, ovar,
vezic si c i biliare – la Iemei si risc crescut de cancer de
colon, rect si prostat – la b rba i),
• diabet zaharat,
• hiperlipidemie (colesterol si trigliceride crescute),
• boli digestive (litiaz biliar , constipa ie),
• steatoz hepatic ,
• boli articulare (osteoartrit a genunchilor, pinteni ososi calcaneeni,
osteoartroza coloanei vertebrale),
• varice, staz venoas ,
• tulbur ri menstruale,
• reducerea libidoului si dinamicii sexuale,
• tulbur ri respiratorii (dispnee, sdr. Pickwik, apnee nocturn
obstructiv ),
• guta,
• sc derea capacit ii de eIort Iizic,
• obezitatea scade în general calitatea vie ii,
• statistic, mortalitatea este mult mai mare în rândul persoanelor
care suIer de obezitate decât la popula ia cu greutate
corporal normal .


x Obezitatea la copil yi adolescent

Obezitatea copilului este o realitate curent c reia societatea trebuie
s -i acorde aten ia cuvenit . Dincolo de varia iile largi ale diIeritelor
statistici în ceea ce priveste inciden a si prevalen a acestei patologii,
toate sunt, de Iapt, în acord asupra cresterii Irecven ei obezit ii
copilului, aceasta Iiind considerat ast zi cea mai Irecvent tulburare
de nutri ie la copii si adolescen i în rile dezvoltate.

În contextul general al tendin ei mondiale de crestere a Irecven ei
obezit ii, obezitatea copilului a dobândit, în ultimii ani, un interes tot
mai larg, reprezentând tema de cercetare a unor studii epidemiologice
extinse, derulate în mai multe state. În urma prelucr rii datelor din
79 de ri, exper ii estimeaz c , în lume, exist în prezent aproximativ
100
22 de milioane de copii obezi, cu vârste mai mici de 5 ani. ConIorm
datelor, la sIârsitul mileniului, 32º dintre copiii cu vârste cuprinse
între 5-14 ani erau supraponderali, iar 14% din copiii cu vârste între
6-11 ani si 11º din cei cu vârste cuprinse între 12-17 ani erau obezi.
Programul Na ional de Supraveghere a St rii de S n tate din Anglia a
relevat c Irecven a supraponderalit ii la copil a crescut în ultimele
decenii de la 7,3º, la 15º; Irecven a obezit ii este estimat în
prezent la 5%. În Canada, în perioada 1970-1990 s-a înregistrat o
crestere a Irecven ei obezit ii copilului si adolescentului cu 43º.
Aceeasi tendin se remarc si în rile asiatice. România raporta o
crestere a obezit ii copilului de 8º.

Obezitatea poate ap rea la orice vârst , în orice moment al copil riei
sau al vie ii adulte, dar de mare importan este Iaptul c o mare
propor ie a copiilor supraponderali si obezi devin adul i obezi.
Apari ia bolii pare s Iie inIluen at de o serie de Iactori ce intervin pe
parcursul vie ii, în etape diIerite ale evolu iei cronologice, dar care de
cele mai multe ori se întrep trund. Perioada de prescolar si scolar mic
(3-10 ani) este deosebit de important pentru predic ia obezit ii
viitoare. Aproximativ 50º din totalul prescolarilor supraponderali vor
deveni adul i supraponderali, iar riscul de a deveni adul i obezi este de
dou ori mai mare pentru copiii supraponderali, comparativ cu copiii
normoponderali. Acest risc este de 3 pân la 10 ori mai crescut în
cazul copiilor obezi, comparativ cu normoponderalii. Cresterea treptat
si exagerat a greut ii corporale între vârsta de 3 si 10 ani determin o
obezitate progresiv , sever si persistent , datorit cresterii num rului
de celule adipoase. Greutatea la vârsta adolescen ei este un alt Iactor
predictiv al greut ii adultului. Adolescen ii obezi au un risc global de
5-20 ori mai mare de a deveni adul i obezi si de a muri precoce, prin
boli cardio-vasculare.

Majoritatea studiilor eIectuate pân acum în ceea ce priveste inIluen a
obezit ii la copil si adolescent au rezultate ce converg c tre aceeasi
concluzie: obezitatea ap rut în copil rie si men inut la vârsta adult
este mai greu de tratat decât cea ap rut la maturitate. Dac avem în
vedere numeroasele complica ii asociate obezit ii, precum si comor-
bidit ile, unele dintre ele cu prognostic vital, putem în elege impactul
101
major al acestei patologii ap rute la vârste Iragede asupra individului,
colectivit ii si, nu în ultimul rând, asupra societ ii în general.

Greselile alimentare reprezint cert una dintre principalele cauze ale
acestei explozii de supraponderalitate si obezitate la copil si adolescent,
al turi de reducerea gradului activit ii Iizice zilnice. Este binecunoscut
rolul neIast jucat de alimenta ia hipercaloric , hiperlipidic , bogat în
lipide trans si glucide simple asupra st rii de s n tate a popula iei.
În ultima perioad , pia a alimentar de desIacere a Iost invadat de
asa-numitele produse Iast-Iood, a c ror principal caracteristic este
densitatea caloric mare în cantit i reduse de aliment, cu o valoare
nutri ional redus . Sunt produse bogate în gr simi, zah r si sare si
s race în Iibre alimentare, vitamine si minerale si care consumate
zilnic au urm ri dezastruoase pentru s n tatea copilului. Ca urmare,
desi din punct de vedere senzorial, de cele mai multe ori aceste
produse alimentare sunt mult mai atractive, atât în ceea ce priveste
gustul, mirosul, cât si aspectul exterior si reprezint si ,o mod ¨
printre cei tineri, ele nu oIer principiile alimentare în cantit ile si în
propor iile recomandate pentru o crestere si dezvoltare normale, având
chiar eIecte negative la nivelul economiei organismului. AstIel,
surplusul energetic va Ii depozitat sub Iorm de esut adipos, cu toate
consecin ele acestuia, atât în perioada copil riei si adolescen ei, cât si
mai târziu, în perioada adult . În perioada adolescen ei, prezen a
obezit ii determin un risc crescut al depresiei sau al tulbur rilor de
comportament alimentar, precum anorexia sau mâncatul compulsiv, în
special datorit preocup rilor tot mai Irecvente asupra greut ii corpo-
rale si a idealului cultural promovate, de a Ii slab. Obezitatea ap rut
înc de la vârsta adolescen ei aIecteaz statutul socio-economic al
persoanei la vârsta adult .

x Factori etiologici ai obezit ii

Etiologia obezit ii este una pluriIactorial . Sunt implica i deopotriv
Iactori biologici, genetici, socio-economici, psihologici si psihodinamici.
În încercarea de a-i sistematiza, schema de mai jos oIer o viziune de
ansamblu asupra cauzelor obezit ii.
102
Una dintre teoriile biologice spune c , dup consumul de alimente, ar
putea exista o perturbare a semnalului metabolic c tre receptorii
hipotalamici, astIel încât senza ia de Ioame persist , persoana con-
tinuând s m nânce pentru c nu a ajuns la senza ia de sa ietate. O alt
teorie aIirm c leptina, un hormon produs de adipocite, ac ioneaz ca
un termostat al gr simii, Iiind si responsabil pentru apetitul Iiec rui
individ: cu cât avem mai multe adipocite, cu atât vom avea si o poIt
mai mare de mâncare.
Sexul. Femeile au de dou ori mai multe adipocite decât b rba ii, cu o
distribu ie diIerit de acestia. De asemenea, muschii ard cu 10-20º
mai multe calorii decât gr simea. Sistemul muscular al b rba ilor este
mai dezvoltat, de aceea acestia se îngras mai greu. Cu vârsta
metabolismul se încetineste, masa muscular scade si activitatea Iizic
este mai redus . În condi iile unui aport caloric egal cu cel dinainte,
exist tendin a lu rii în greutate. În ceea ce priveste factorii genetici,
în jur de 80º din pacien ii care sunt obezi, au un istoric Iamilial de
obezitate. Atunci când ambii p rin i sunt obezi, sansa copilului de a Ii
supraponderal, la rândul lui, este de 90%. În cazul în care unul dintre
p rin i este obez, sansa este de 40º. Exist câteva sindroame de
hiperIagie hipotalamic congenital , cum ar Ii, de exemplu, sindromul
Prader Willi, în care copilul dezvolt obezitate sever , hipogonadism
(dezvoltarea alterat a organelor sexuale si a Iunc iei sexuale) si un
anumit grad de retardare mental . Cultura în care ne nastem cuprinde
si obiceiurile alimentare, modul în care g tim si mânc m. În ziua de
azi, obiceiurile alimentare promovate sunt cele ale hranei de tip
Iast-Iood, dulciurile raIinate sunt oIerite ca recompens copilului mic,
iar adolescen ii ies des la pizza, shaorma sau Iorneti dup scoal .
Inactivitatea fizic – sedentarismul a devenit un moaus vivenai
pentru mul i tineri care îsi petrec timpul liber la televizor sau în Ia a
calculatorului. Problemele medicale hormonale precum hipotiroidismul
sau Boala Cushing sunt responsabile pentru mai pu in de 2º din
cazurile de obezitate. În ceea ce priveste factorii psihologici, se stie
c stresul produce hiperIagie I r îns s existe o asociere clar între o
anumit boal psihic si obezitate. Din punct de vedere psihodinamic,
nevoile intense de dependen induc mâncatul exagerat ca o com-
pensare. Pentru unele persoane care nu s-au sim it ocrotite în perioada
103
copil riei, alimentele sunt echivalentul simbolic al aIec iunii si grati-
Iic nevoile generale. În pubertate si adolescen , obezitatea poate Ii
expresia evit rii sexualit ii. Unele medicamente psihotrope sunt
cunoscute pentru Iaptul c produc îngr sare exagerat .





















x Cum trat m obezitatea?

Primul pas esen ial în tratamentul persoanelor cu obezitate ap rut la
adult este abordarea I r a judeca pacientul, identiIicarea patogenezei
multiIactoriale, si decizia critic dac pacientul necesit sc dere în
greutate sub orice Iorm sau necesit un program de exerci ii Iizice
care s determine o sc dere mai usoar în greutate. În cazul în care
greutatea în exces nu determin sau nu agraveaz diabetul zaharat,
hiperlipidemia (cresterea gr similor în sânge) sau hipertensiunea
arterial , nu se stie cert dac pacien ii cu obezitate usoara-moderat
necesit sc derea în greutate. Unele studii au demonstrat c ciclurile
Factori
de mediu
Cultur
Statut socio-
ecomomic
Factori
emo ionali
Factori
psihodinamici
Mod de via
Coping-ul stresului
Ev. de via


OBEZITATE
Factori care
in de individ
Genetici
Biologici
Alte boli
Vârst
Sex
104
repetate de sc dere si apoi de crestere în greutate pot Iavoriza bolile
cardiovasculare mai mult decât r mânerea la greutatea crescut
moderat, dar stabil . Singurele metode de a trata eIicient si sigur, pe
termen lung, obezitatea usoar -moderat sunt cele în care se combin
schimbarea regimului alimentar într-unul cu mai pu ine calorii si
exerci iile Iizice.

Tratamentul obezit ii se poate Iace prin:
1. Diet : cea mai bun metod a trat rii obezit ii r mâne o diet
echilibrat (1100-1200 calorii), suplimentat cu vitamine, Iier,
magneziu, acid Iolic si vitamina B6. Sunt periculoase curele
drastice de sl bire sau postul total, existând riscul de natriurez ,
hipotensiune ortostatic , perturbarea balan ei azotului în
organism. Mesele Irecvente (dar aceeasi cantitate de alimente)
determin o micsorare semniIicativ a procentului de calorii
transIormat în gr sime).
2. Exerci iu fizic: creste densitatea corporal si duce la sc derea
adipozit ii. În mod paradoxal, la persoanele anterior sedentare,
cresterea activit ii Iizice poate duce la descresterea aportului
alimentar.
3. Farmacoterapie: în tratamentul obezit ii se Iolosesc diIerite
medicamente (orlistat, sibutramin , Ientermin , dietilpropion,
mazindol, Ienilpropanolamin etc.) care ac ioneaz Iie prin
inhibi ia lipazei care descreste absorb ia gr similor cu pân la
30º, Iie prin cresterea metabolismului, prin inhibarea apetitului
sau prin inhibarea recept rii de serotonin si noradrenalin .
Tratamentele cu medicamente care suprim apetitul alimentar,
Iie prescrise de medic, Iie luate I r re et medical (cele mai
multe con in caIein sau Ienilpropolamin ), sunt urmate de
crestere în greutate. În plus, multe dintre componentele acestor
medicamente pot cauza complica ii medicale si psihiatrice
semniIicative. Similar, preparatele pe baz de hormoni tiroidieni
nu au eIicien pe termen lung, dar au riscuri substan iale, în
special în cazul pacien ilor cu boli cardiace.
105
4. Tratament chirurgical: chirurgia gastric prin reducerea
dimensiunilor stomacului cu ajutorul unor inele – gastroplastie,
înlocuieste procedurile de bypass gastric practicate pân acum,
care ducea la complica ii în 50º din cazuri.
5. Psihoterapie: terapia comportamental este metoda psihote-
rapeutic cu cele mai bune rezultate. Si elementele cognitive
sunt utile în m sura în care pacien ii sunt înv a i s recunoasc
situa iile care îi determin s m nânce prea mult si se încearc
dezvoltarea altor patternuri (modele) de comportament ali-
mentar. Terapia cognitiv-comportamental dureaz de obicei
minim 1-2 ani cu 1 sedin s pt mânal , succesul tratamentului
Iiind în propor ie de 40º. Terapia orientat pe constientizare nu
s-a dovedit a Ii util . Terapia de grup ajut la men inerea
motiva iei, se înva m suri generale de psihoeduca ie si m suri
nutri ionale speciIice, se înva gestionarea eIicient a stresului.





















106

10. TULBUR RI ALE
INSTINCTULUI ALIMENTAR



x Defini ie yi istoric

Tulbur rile alimentare sunt caracterizate prin perturbarea marcat a
comportamentului alimentar. Cuprind dou tulbur ri majore si anume:
anorexia nervosa si bulimia nervosa.

Termenul „anorexie¨ înseamn ,pierderea total sau par ial a poItei
de mâncare”, o denumire care poate preta la confuzii, deoarece, în
primul rând, nu apetitul ci comportamentul alimentar este dereglat.
Completarea „nervosa” indic cauze psihice în acest tip de perturbare.
Desi primele inIorma ii despre anorexie dateaz înc din 1684, ca
boal Anorexia nervosa (AN) a Iost descris de Charles Iasegue, în
1873, la în cartea sa L´anorexie Hvsterique si denumit astIel de c tre
un alt medic Irancez, Henri Huchard, în 1883. No iunea de ,bulimie”
provine din cuvântul grecesc bulimos care se traduce aproximativ prin
„foame de lup¨. Texte reIeritoare la aceast aIec iune dateaz chiar din
perioada antic , îns doar începând cu ini ierea termenului „Bulimia
nervosa” (BN) de c tre Gerald Russel în 1979, aceasta este recu-
noscut ca boal .

107
x Anorexia nervosa

x Criterii de diagnostic

1. Greutate corporal mai sc zut cu 15º Ia de greutatea normal
2. Teama intens de a creste în greutate, desi persoana poate Ii
subponderal
3. Distorsiuni ale imaginii corporale
4. Absen a a cel pu in trei cicluri menstruale consecutive

Distorsiunea imaginii corporale se reIer la tulburarea modului în care
este perceput dimensiunea corporal , adic persoana pretinde c este
gras , chiar dac este Ioarte slab sau neag gravitatea greut ii
sc zute pe care o are.

Sunt dou tipuri de anorexie recunoscute: tipul restrictiv: diet Ioarte
strict , dar I r comportamente de tip „binge” – evacuare Ior at
(v rs turi autoinduse sau Iolosirea de medicamente care s produc
diurez crescut , laxative sau clisme) si tipul cu evacuare for at în
care manevrele de evacuare Ior at enumerate mai sus sunt Iolosite.

x Date epidemiologice

Prevalen a pe durata vie ii la Iemei este de 0,5-3,7º. Debutul bolii are
loc de obicei între 10 si 30 de ani, asociindu-se adesea cu un
eveniment de via stresant. Anorexia apare la o vârst Iraged , adesea
la scurt timp dup prima menstrua ie. Vârsta cea mai periclitat , la
care o persoan se poate îmboln vi, este – pentru prima dat – la
14 ani si, apoi, la 18 ani. În trecut se credea ca doar tinerele Iete aIlate
la vârsta adolescen ei pot deveni anorectice, dar chiar si în prezent ele
reprezint cazurile majoritare din totalul celor aIectate. Îns tot mai
des se întâlnesc cazuri grave de anorexie la ambele sexe si la toate
vârstele, chiar si la copiii care, prin publicitate, Iilme, prieteni sau alte
inIluen e, ajung la impresia gresit c aspectul Iizic este cel mai
important. Realitatea este c boala este mult mai Irecvent la Iemei
(raport 10:1 pân la 20:1). S-a observat apari ia mai Irecvent la
108
Iemeile cu ocupa ii care necesit o siluet supl (manechine, balerine).
De asemenea, boala este mai Irecvent în rile dezvoltate.

x Etiologie

Persoanele predispuse sunt tinerele sensibile, autocritice sau cu
aspecte compulsive ale personalit ii, care provin din Iamilii cu istorie
de tulbur ri depresive sau din Iamilii cu un stil de via ,îngr dit¨ de
p rin i (copii lipsi i de libertate). Practicarea sportului, baletului,
modelingului, luptelor sau altor asemenea activit i care promoveaz
aspectul suplu al persoanei, pot duce, de asemenea, la dorin a de
sc dere excesiv în greutate. Dorin a de sc derea în greutate, pornit
din teama excesiv si neintemeiat de a Ii supraponderal, este un
simptom care diIeren iaz cert anorexia nervoas de alte tulbur ri
psihiatrice sau medicale care pot conduce la sc derea în greutate.
Bolnavii cu oricare dintre cele dou tipuri de anorexie nervoas îsi
organizeaz via a social , comportamentul si, în ultima Iaz , identitatea
în jurul dorin ei de a sl bi în continuare si de a nu creste în greutate.

Rezumând, în cazul apari iei anorexiei ac ioneaz mai mul i Iactori
împreun , care se inIluen eaz reciproc.

Factori biologici: Predispozi ia genetic poate constitui un Iactor,
ratele de concordan Iiind mai mari la gemenii monozigo i (50º)
decât la cei dizigo i (10º). Din punct de vedere neurobiologic exist
dovezi în sprijinul reducerii turn-overului noradrenalinei. Activitatea
opioizilor endogeni este mai sc zut , consecin a inani iei.

Factori psihologici: Apari ia bolii pare s Iie o reac ie Ia de exi-
gen ele de independen , Iunc ionare social si sexual din adolescen .
Faptul c anorexia apare în majoritatea cazurilor în Iaza grea de
dezvoltare si maturizare a corpului, adic la pubertate, a condus la
concluzia c aceast boal apare în momentul în care o Iat /Iemeie
simte c nu reuseste s Iac Ia problemelor si solicit rilor tipice acelei
vârste. În timpul pubert ii Ia trebuie s -si dobândeasc o identitate
corespunz toare transIorm rilor într-o tân r Iemeie. Dac ea simte c
109
aceast sarcin o dep seste, apare un adânc sentiment de nesiguran .
Pentru unele paciente, încercarea de a-si controla greutatea corporal
pare a le reda siguran a. Greutatea devine astIel un Iactor important al
respectului Ia de sine.






















Factori sociali: În Occident idealul Irumuse ii s-a dezvoltat de la
începutul anilor '60 tot mai mult în direc ia unui corp zvelt. Accentul
pe care îl pune societatea pe siluet si pe exerci iile Iizice constituie un
Iactor de presiune pentru tinerele Iete.

Factori psihodinamici: În centrul complexului psihodinamic se aIl
leg tura tinerei Iete cu mama sa, de care este incapabil s se separe
psihologic, dublat de dorin a ambivalent de a se separa de ea.
Pacientele, pe de o parte, ,îsi întorc agresiunea distructiv asupra lor
ca pedeaps pentru tr darea de a-si Ii dorit separarea de mam ¨ si, pe
de alt parte, Iolosesc reIuzul hranei ca încercare de a ob ine o
Condi ii
psihologice
ConIlicte
Iamiliale
Compor-
tament
alimentar
schimbat
Sc dere
în
greutate
ModiIic ri
ale
corpului

ModiIic ri
psihice
Condi ii
biologice
Predispozi ie
Iamilial
InIluen e sociale
Idealul suple ii
Factori
psihodinamici
110
îngrijire tandr , aten ie si control asupra mamei. O alt interpretare
psihodinamic a anorexiei este aceea în care pacientele transIer lupta
lor asupra impulsurilor sexuale în plan oral, reIuzând s m nânce.
SemniIic , de asemenea, Irica de sarcin , Iuga de Ieminitate prin
Iaptul c dezvoltarea Iormelor Ieminine este împiedicat prin men-
inerea unui corp suplu, I r burt . Respingerea hranei nu constituie
doar o lupt împotriva maturiz rii sexuale, dar si o încercare de
rezisten împotriva maturiz rii ca adult.

x Tablou clinic

Anorexicii se consider prea grasi, oricare ar Ii greutatea lor real .
Uneori ei nici nu observ când au deja o greutate sub cea normal .
Pentru a sl bi, anorexicii reIuz consumarea alimentelor sau consum
doar alimente cu, con inut Ioarte sc zut în calorii, cazuri în care
aceast boal poate deveni Iatal . Anorexicii g sesc pl cere în starea
creat de înIometare si de Iaptul c îsi au corpul ,sub control¨, iar
sl birea o v d ca o r splat a ,activit ii¨ lor. Îsi controleaz greutatea
prin cânt riri repetate, prin luarea m surilor, Iac sport chiar si în
situa iile în care sunt bolnave, r nite sau obosite; la Iemei apare o
neregularitate a ciclului care poate chiar s nu mai intervin timp
îndelungat, iar la b rba i apare impoten a. Unghiile, pielea si p rul
sunt clar aIectate, iar tensiunea si temperatura corpului sunt sc zute.
Ia început, persoanelor care nu cunosc situa ia le este greu s
perceap aceste probleme. Din punct de vedere medical, o persoan cu
un IMC mai mic de 17,5 poate Ii considerat anorexic .

x Consecin e medicale yi psihice

Din cauza sc derii în greutate si a alimenta iei s race pot ap rea grave
tulbur ri somatice. Printre maniIest ri se includ:
• Sc derea în greutate din cauza înIomet rii sau exerci iilor Iizice
în exces
• Amenoreea (lipsa menstrua iei)
• Sc derea libidoului
111
• Dureri abdominale
• Malnutri ia (o Iorm sever de sc dere în greutate)
• Tulbur ri electrolitice (hipokalemie – sc derea potasiului din
sânge)
• Pierderea smal ului din ilor din cauza v rs turilor repetate
autoinduse
• EsoIagit
• Anemie
• Sub ierea Iirelor de p r – lanugo (asem n tor cu puIul de pe
capul sugarilor)
• Sc derea estrogenului si testosteronului
• Osteopenie (pierdere de esut osos)
• Adesea se întâlnesc si simptome ale unei depresii sau/si puternic
irascibilitate
• Compulsii si uneori halucina ii
• Anxietate
• Abuz de alcool si alte substan e
• Suicidul în cazul bolnavilor depresivi
• Moartea din cauza malnutri iei severe

x Evolu ie yi prognostic

Din totalul pacientelor, 40º recupereaz , 30º se amelioreaz , restul
de 30º devenind cazuri cronice. Rata de mortalitate a anorexiei
nervoase este de aproximativ 18%, în primul rând din cauza compli-
ca iilor medicale si suicidului.

x Tratamentul anorexiei nervoase

Cei mai mul i dintre pacien i trebuie trata i intraspitalicesc, într-o
unitate pediatric sau psihiatric pentru mai multe s pt mâni sau luni.
Ini ial, sunt stabiliza i din punct de vedere medical, dup care este
început reabilitarea nutri ional . Tratamentul este îndreptat si spre
identiIicarea si tratarea tulbur rilor coexistente, care includ tulbur rile
de dispozi ie, anxietatea, tulbur rile de personalitate si abuzul de
112
alcool sau alte substan e. Dup ce greutatea pacien ilor este readus la
o limit normal , antrenarea intensiv într-un model de via s n tos
consolideaz eIicien a tratamentului. Tratamentul pacien ilor cu vârsta
sub 18 ani are succes doar dac este inclus întreaga Iamilie. Perioada
de convalescen dureaz de obicei 2-3 ani si include tratamentul
individual, al grupului sau al Iamiliei. Tulbur rile psihiatrice
coexistente, în special tulbur rile de dispozi ie, de personalitate si
abuzul de substan e necesit cel mai mult timp pentru a Ii dep site si
sunt cele mai diIicil de tratat. Mortalitatea poate Ii redus prin
stabilizarea medical prompt a sc derii în greutate si a hipokaliemiei
(hipopotasemiei) si prin recunoasterea si tratamentul tulbur rilor
depresive ap rute concomitent (în 30-50º din cazuri).

Tratamentul psihosocial si terapia de grup au rol educa ional si
suportiv. Psihoterapia psihodinamic individual s-a demonstrat a fi în
general ineIicient . Cea mai valoroas s-a demonstrat a Ii terapia
cognitiv-comportamental , care încearc s schimbe atât atitudinile si
obiceiurile alimentare, cât si imaginea propriului corp. Terapia Iamilial
este util pentru problemele rela ionale si poate ajuta la reducerea
simptomelor. Medica ia se Ioloseste adeseori în asocia ie cu psihote-
rapia, cuprinzând antidepresive si, uneori, neuroleptice atipice.


x Bulimia nervosa

Bulimia const într-o maniIestare de pierdere a controlului asupra
comportamentului alimentar în timpul ingestiei de alimente si de
provocare a vomei sau a altor comportamente de compensare a
aportului, de Iiecare dat dup îngurgitarea alimentelor.

x Criterii de diagnostic

A. Episoade recurente de alimentare în binge (îndopare). Un episod de
binge se caracterizeaz prin ambele, din urm toarele situa ii:
(1) consumarea, într-o perioad deIinit de timp (de exemplu, într-o
perioad a 2 ore) a
unei cantit i de alimente care este clar mai mare
113
decât ceea ce ar mânca majoritatea oamenilor într-o perioad de timp
asem n toare si în circumstan e similare.
(2) senza ia de lips de control asupra mâncatului în acel r stimp (de
exemplu, senza ia c nu se poate opri din mâncat sau c nu poate
controla ce si cât m nânc ).
B. Comportament compensator recurent inadecvat, pentru a preintampina
cresterea în greutate, cum ar Ii v rs turile auto-induse; abuzul de laxa-
tive, diuretice sau alte medicamente, clisme; încetarea aliment rii sau
exerci iu Iizic excesiv.
C. Alimentarea în binge si comportamentul compensator inadecvat
se maniIest , ambele, în medie de cel pu in 2 ori pe s pt mân , timp
de 3 luni.
D. Evaluarea de sine este excesiv inIluen at de Iorma (aspectul) si
greutatea corpului.
E. Tulburarea nu apare doar în cursul episoadelor de anorexie nervoas .

Exist dou tipuri descrise:
Tip evacuator (purging): în cursul episodului curent de bulimie
persoana s-a angajat cu regularitate în auto-inducerea de v rs turi sau
în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.
Tip neevacuator: în cursul episodului curent de bulimie persoana a
Iolosit alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar Ii postul
(nealimentarea) sau exerci iul Iizic excesiv, dar nu s-a angajat regulat
în auto-inducerea de v rs turi sau în abuzul de laxative, diuretice sau
clisme.

x Date epidemiologice

Prevalen a pe întreaga durat de via la Iemei este de 1-4%. Vârsta
de debut este de obicei pe la 16-18 ani. Ca si anorexia, bulimia este
mult mai Irecvent la Iemei (raportul 10:1). Câteva episoade de
alimenta ie excesiv necontrolat sunt obisnuite în adolescen , tr -
s turi bulimice întâlnindu-se si la 5-25º din popula ia adult .

114
x Etiologie

Factori biologici: Studiile metabolice indic activitate si turnover
sc zut pentru noradrenalin si serotonin . Nivelurile plasmatice ale
endorIinelor sunt crescute la unele paciente cu bulimie care practic
v rs turile, Iapt care poate s le înt reasc acest comportament.
Exist o Irecven crescut a istoricului Iamilial de depresie si
obezitate.

Factori familiali: Pacientele tind s Iie perIec ioniste si orientate c tre
realizare. De obicei, pacientele provin din Iamilii din clasele mijlocii
sau ridicate cu leg turi slabe în interiorul nucleului Iamilial ai c ror
membrii ac ioneaz impulsiv. Stresul este predominant, exist multiple
r spunderi si presiune crescut c tre realizarea social .

Factori psihologici: Ca si pacientele cu anorexie, bulimicele au
diIicult i cu respectarea exigen elor parentale în adolescen dar sunt
mai extroverte, mânioase si impulsive. Pot s le Iie team de p r sirea
Iamiliei (la terminarea scolariz rii). Discrepan a dintre p rerea despre
sine si imaginea social poate provoca st ri de tensiune si de vid interior.

Factori psihodinamici: Aspectul psihodinamic este determinat de
instabilitatea emo ional , impulsivitatea dublat de Irica de a-si pierde
controlul, toleran sc zut la Irustrare si tendin e c tre adic ii diIerite.
Deoarece exprimarea conIlictelor intrapsihice este imposibil , apare
mecanismul de ap rare tip deplasare, mâncarea si mâncatul c p tând o
valoare simbolic . Fanteziile sexuale sau agresive inacceptabile sunt
,exgurgitate¨ simbolic. Foamea este interpretat ca o amenin are prin
pierderea controlului asupra trupului, echivalent cu incapacitatea de
a-si st pâni via a. Perioadele de îndopare au rol de reducere a stresului
în sensul unui act autoconsolator, dar usurarea nu dureaz Iiind
înlocuit de sentimentul de vin , de pierdere a controlului. Voma este
provocat în scopul men inerii greut ii corporale pe care pacientul o
consider un indicator al reIacerii autocontrolului. În cazul bulimiei,
lupta pentru separarea de Iigura matern este jucat în planul ambiva-
len ei Ia de alimente.

115
x Tablou clinic

Alimentele consumate în perioadele de „îndopare” sunt în general
bogate în gr simi si carbohidra i putând dep si 5000 kcal/episod.
Consumul excesiv de alimente si consumarea lor se Iace adeseori în
secret. Episoade de înIulecare si apoi de inducere a vomei pot ap rea
de la 1-2 pe s pt mân , pân la 20 pe zi. Ia Iel de variabil este si
durata episodului de binge. De regul , aceste situa ii se petrec într-o
total intimitate a persoanei aIectate si sunt percepute de c tre
partenerul de via sau de c tre Iamilie abia mai târziu. Un proIund
sentiment de rusine si învinov ire care apare dup un astIel de exces
este principalul motiv pentru care persoana se ascunde chiar si de cea
mai buna prieten . Pentru a putea mânca dup poIt , se întâmpl ca
persoanele bulimice s Iac datorii sau chiar s Iure datorit lipsei de
bani. Autoinducerea vomei poate ap rea si dup mese în care nu a
consumat o cantitate mare de hran .

x Complica ii medicale yi psihice

Problemele emo ionale asociate sunt Irecvente. Plecând de la senti-
mentele de vinov ie, bulimicul poate dezvolta în peste 70º din cazuri
depresie clinic . Sunt Irecvente si tulbur rile de panic (în peste 20º
din cazuri). Simptomele obsesiv-compulsive sunt întâlnite în peste
30º din cazuri. În aIara bulimiei, pot exista în rela ie de comorbiditate
psihiatric si alte tulbur ri în controlul impulsurilor, inclusiv abuzul de
substan e (30-40º). Sunt obisnuite disIunc iile sexuale.

Dintre complica iile medicale amintim:
• Dezechilibre electrolitice
• Dezechilibre ale echilibrului acido-bazic
• Cresterea uremiei
• EsoIagit
• DecalciIicarea din ilor
• HipertroIia parotidelor cu cresterea amilazei


116
x Evolu ie yi prognostic

Evolu ia este, de obicei, cronic , dar mai bun decât în anorexie dac
nu se complic cu dezechilibre hidro-electrolitice severe. Recuperarea,
sub tratament, este de 60º, rata rec derilor poate atinge îns , într-o
perioad de 5 ani, un procent de 50º.

x Tratamentul bulimiei nervosa

Dup stabilirea diagnosticului, mul i pacien i cu bulimie nervoasa pot
Ii trata i în continuare ambulatoriu (extraspitalicesc) odat ce, gradat,
scade Irecven a si severitatea episoadelor de abuz alimentar si de
purga ie. Unora dintre pacien i trebuie s le Iie îns , întrerupte brusc
aceste comportamente în timpul spitalizarii, în special în cazurile
severe acompaniate de planuri de suicid sau în cazurile cu complica ii
medicale. Dup ce episoadele de abuz alimentar si de purga ie au Iost
întrerupte si toate complica iile medicale tratate, inta tratamentului
este inhibarea pe termen lung a acestor comportamente cu ajutorul
terapiei cognitiv-comportamentale. Ia Iel ca si în tratamentul anorexiei
nervoase, medicul trebuie s cunoasc tulbur rile psihiatrice coexistente.
În aproximativ 50% dintre cazurile de bulimie, medicamentele antide-
presive sunt eIiciente. Exerci iile Iizice moderate ajut atât la ameliorarea
stresului, cât si la cresterea st rii de s n tate. Atât psihoterapia
cognitiv , cât si cea interpersonal au eIecte mult mai semniIicative si
de mai lung durat decât terapia antidepresiv singur . Aceast
aIec iune are o evolu ie Iavorabil dac este tratat cu rigurozitate.

Exist si forme atipice ale tulbur rilor de comportament alimentar –
„binge eating disorder” în care persoana aIectat are numeroase
episoade de ,îndopare¨, I r îns s apeleze la m surile compensatorii
de men inere a greut ii care apar la bulimici. Persoanele cu acest tip
de tulburare de comportament alimentar sunt de obicei supraponderale
sau obeze, m nânc mult si repede, I r a avea senza ia de sa ietate.
Aceste episoade, ca si în bulimie, au loc de obicei în intimitate si sunt
înso ite de sentimente de vin si rusine dup terminarea osp ului.

117

11. TULBUR RILE DE SOMN



x Defini ia somnului

Somnul este deIinit ca o stare Iiziologic , periodic si reversibil ,
caracterizat prin inactivitate somatic , suprimarea relativ si
temporar a constien ei, înso it de o abolire mai mult sau mai pu in
important a sensibilit ii si o încetinire a Iunc iilor vegetative: ritm
respirator, cardiac, sc derea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5
grade Celsius, diminuarea Iunc iilor secretorii (exceptând rinichiul) si
relaxare muscular . Somnul r spunde unei necesit i vitale de repaus
periodic. Teoretic este Ioarte diIerit de com , cu care poate prezenta
îns asem n ri clinice (cu coma superIicial ).

Durata somnului variaz în Iunc ie de vârst . Nou n scutul doarme în
medie 16,6 ore pe zi si cu cât copilul înainteaz în vârst , durata
somnului în ciclul circadian scade, astIel c la 6 luni copilul doarme
13,9 ore/zi, iar la 1 an 13 ore. Durata somnului la adul i si adolescen i
este în leg tur direct cu Iactorii de mediu si sociali, Ia de sugar
unde ea pare determinat în primul rând de maturarea neurologic si,
probabil, de temperamentul lui.
118

S-a demonstrat Iaptul c exist dou st ri distincte ale somnului, care
se succed de 4-6 ori în cursul nop ii: somnul lent, cu activitate
cerebral lent si miscare nonrapid a ochilor (NREM) si somnul
paradoxal, cu activitate cerebral rapid , la Iel ca si misc rile globilor
oculari (REM), în timpul c ruia se produc visele. Somnul NREM este
împ r it în mod conven ional în 4 Iaze diIerite prin proIunzime si
caracteristici bioelectrice înregistrate. Primele dou sunt asociate cu
somnul ,usor¨, superIicial, iar ultimele dou sunt asociate somnului
adânc, proIund, cu un înalt prag al trezirii, înso indu-se de mioz
(îngustarea pupilelor), pozi ie divergent a globilor oculari, bradicardie,
bradiaritmie, sc derea tensiunii arteriale, cresterea debitului sangvin
cerebral cu 10º. Trezirea brusc se Iace, din acesta, printr-o perioad
tranzitorie conIuzional . Somnul REM (rapia eve movement), este
caracterizat de o activitate electroenceIalograIic destul de asem -
n toare cu starea de veghe; pragul de trezire este variabil, iar trecerea
la starea de veghe se Iace, de aceast dat , prin receptarea imediat a
mediului înconjur tor. Se asociaz cu nistagmus, misc ri orizontale,
ample ale globilor oculari, hipotonia muschilor ceIei, tahicardie,
neregularit i ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect
normal. Se presupune c somnul paradoxal este necesar proceselor de
anabolism si maturiz rii sistemului nervos, de aceea el este mai lung
la nou-n scut, si la sugarul mic. Somnul NREM si REM alterneaz
ciclic în timpul nop ii, perioada ciclului extinzându-se gradual, în
timpul vie ii, de la 50-60 de minute la nou-n scut la 90 de minute în
adolescen . Ambele st ri de somn sunt întrerupte de scurte treziri.
Somnul normal este introdus în activitatea NREM dup o scurt
perioad cunoscut ca starea hipnagogic , maniIestat la adolescent
prin imagini Iragmentare si model Iragmentat de gândire. În somnul
din prima parte a nop ii ciclurile somnului lent sunt dominate de Iazele
3 si 4, dar pe m sur ce noaptea trece predomin Iazele 1 si 2. Dimi-
nea a, trezirea se Iace în mod obisnuit din timpul somnului paradoxal.
Pân la vârsta de 1 an copilul are, în cele 13 ore de somn, aproximativ
8-10 cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, din care
Iaza REM reprezint 30º din total. Ia adolescent, somnul REM
ajunge s constituie 20º din durata total a somnului.

119
x 1ipuri de tulbur ri de somn

Exist patru mari Iorme de tulbur ri de somn:
• Insomnia sau lipsa somnului este deIinit drept imposibilitatea
de a adormi, de a men ine starea de somn sau de a se odihni în
timpul nop ii, incluzând trezirea involuntar .
• Hipersomnia se caracterizeaz prin somnolen excesiv care
survine aproape în fiecare zi.
• Tulbur ri de ritm veghe/somn – pacientul nu poate dormi
atunci când are nevoie de somn (acestea apar ca urmare a
decalajului de fus orar sau a lucrului în ture de noapte).
• Parasomniile înglobeaz o serie de comportamente anormale
care apar în timpul somnului si sunt reprezentate de evenimente
nedorite care se maniIest verbal, prin misc ri sau ac iuni care
intervin în timpul somnului (exemplu, somnambulism).

O alt clasiIicare a tulbur rilor de somn este cea a Asocia iei Americane
de Psihiatrie în ,Manualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale¨
(DSM IV), care clasiIic tulbur rile de somn în:
• tulbur ri primare ale somnului (dissomnii, parasomnii),
• tulbur ri de somn asociate altor tulbur ri mintale (care rezult
dintr-o boala psihic diagnosticat ),
• tulbur ri de somn datorate unor condi ii medicale generale.

Dissomniile sunt tulbur ri primare de ini iere sau men inere a somnului,
sau de somnolen excesiv , Iiind caracterizate printr-o perturbare a
cantit ii, calit ii sau a ritmului somnului. Aceast sec iune cuprinde:
insomnia primar , hipersomnia primar , narcolepsia, tulbur ri de somn
corelate cu respira ia, tulbur ri ale ritmului veghe-somn. Termenul de
,primar¨ asa cum este utilizat în insomnia primar si hipersomnia pri-
mar , presupune Iaptul ca tulburarea de somn s par a Ii independent
de orice alt condi ie somatic sau psihic cunoscut .

Parasomniile au ca element esen ial un eveniment anormal, care
survine fie în timpul somnului, Iie la pragul dintre starea de veghe si
somn. Aceast clas cuprinde: anxietatea provocat de vis (cosmarul),
120
enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn), somnambu-
lismul (automatismul ambulator nocturn).

Tulbur rile de somn datorate unei condi ii medicale generale includ
boli neurologice degenerative (boala Alzheimer, boala Parkinson, boala
Huntington), boli cerebrovasculare, boli endocrine (hipotiroidismul,
hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), inIec ii virale sau
bacteriene (hipersomnia din enceIalita viral ), boli pulmonare (bronsita
cronic ), boli musculoscheletale (artrita reumatoid , Iibromialgia). Alte
tulbur ri de somn sunt induse de consumul anumitor substan e ca:
alcoolul, amIetaminele si stimulante înrudite, coIeina, cocaina, opioidele,
sedativele, hipnoticele, anxioliticele si altele (agonistii si antagonistii
adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei si serotoninei, antihistaminicele
si corticosteroizii).

Într-o prezentare simpl , insomniile reprezint imposibilitatea de a
adormi, de a dormi (de a men ine starea de somn), sau de a se odihni în
timpul nop ii si include si trezirea prea devreme (involuntar ). Poate Ii
tranzitorie (câteva zile), pe termen scurt (nu mai mult de 3 s pt mâni),
sau cronic (mai mult de 3 s pt mâni), si este simptomul care înso este
alte probleme de ordin medical sau psihologic. Insomnia apare de cele
mai multe ori ca rezultat al unor condi ii primare, descoperirea cauzelor
fiind pasul cel mai important în vindecarea ei. Insomnia cronic apare
Irecvent la persoanele care suIer de depresie, insuIicien cardiac , boli
endocrine, nevroze etc., dar si la cele care consum droguri, b uturi
alcoolice în cantit i semniIicative sau la cele care Iumeaz în exces
(chiar si întreruperea Iumatului poate cauza insomnii tranzitorii, simple).

Insomnia se maniIest mai ales la persoanele în vârst , dar si în rândul
tinerilor Ioarte stresa i. În prezent, se poate vorbi si de o insomnie
cauzat de timpul îndelungat petrecut de copii în Ia a computerului.
Stilul de via poate conduce si el la tulbur ri de somn, coIeina Iiind
cel mai Irecvent utilizat pentru a întrerupe somnul. De asemenea,
sIor itul aIecteaz somnul partenerului. Insomnia mai apare ca eIect
secundar al administr rii mai multor produse Iarmaceutice, care se
elibereaz I r re et medical .

121
De cele mai multe ori, tulbur rile de somn îsi au originea în conIlictele
interioare, în situa iile de stres, în comportamente incompatibile cu
somnul si în anxietatea anticipatorie din Ia a unei nop i cu somn tulburat.

x Caracteristicile insomniei

Pacien ii se plâng adesea c :
• le este greu s adoarm , se scoal în timpul nop ii si nu pot
readormi sau se trezesc prea devreme diminea a;
• au un somn agitat sau chiar superIicial, iar diminea a când trebuie
s se trezeasc au sentimentul c nu s-au odihnit suIicient;
• nu dorm destul;
• le este Iric s nu piard controlul somnului, le este team c nu
mai pot adormi sau c au un somn de proast calitate care le poate
aIecta s n tatea;
• pe lâng aceste acuze se adaug si cele care se reIer la lipsa st rii
de conIort Iizic si psihic în timpul zilei, au o stare de oboseal , de
incapacitate, de nemul umire, de lips de elan si de depresie.

x Somnul yi înaintarea în vârst

În prezent, se estimeaz c , în România, o treime din persoanele de
vârst adult suIer de insomnie la un moment dat, pe parcursul
întregii vie i. Medica ia si bolile somatice contribuie la problemele de
somn la vârsta înaintat . Persoanele în vârst prezint o serie de
modiIic ri ale somnului, rezumate mai jos:
1. Acuze subiective:
• Timpul petrecut în pat înainte de adormire creste
• Num rul de treziri nocturne creste
• Timpul total de somn nocturn descreste
• În timpul zilei persoana este obosit si somnolent
• Este Irecvent nesatisI cut de somn
• Somnul din timpul zilei este mai Irecvent
2. Dovezi obiective de modificare a ciclului de somn:
• Reducerea duratei somnului nocturn
122
• Nevoia de scurte perioade de somn în timpul zilei
• Reducerea perioadelor de somn REM
• Reducerea Iazelor III si IV de somn
• Treziri Irecvente

x 1ulbur rile de somn la copii

Un nou n scut doarme în medie 16-17 ore pe zi, în transe de câte 3 ore.
Ia 3 luni, somnul s u este de 15 ore, dar poate dormi neîntrerupt 7 ore
(în timpul nop ii). În jurul vârstei de 1 an, copilul doarme noaptea
9-10 ore si dup masa de prânz 2-3 ore. Cantitatea total de somn
se diminueaz spre 4-5 ani, unii copii ajungând s nu mai doarm
dup -amiaza.

Somnul ideal al copilului este singur în pat, în camera lui, cu adormire
linistit atunci când îi este somn si trezire spontan diminea a. Fiecare
om are ritmul s u propriu de somn si durata proprie în care reuseste s
se odihneasc în Iunc ie de eIortul depus si de caracteristicile personale.
Cunoasterea cât mai bun a acestui ritm al copilului scuteste p rin ii de
multe eIorturi de a-l culca atunci când lui nu-i este somn sau a-l trezi
când mai vrea s doarm . DiIeren ele dintre starea unui copil odihnit si
cea a unui copil obosit sunt Ioarte mari si se maniIest în toate tipurile
de activit i. Ceea ce este Ioarte important este c Iiecare copil are
propriile lui nevoi si este bine ca ele s Iie respectate: unii sunt mai
somnorosi, al ii se trezesc Ioarte devreme, unii dorm dup -amiaza, al ii
se odihnesc mai bine într-un somn mai lung noaptea.

Problemele de somn pot antrena dup ele deIicit de aten ie, iritabilitate,
tulbur ri de memorie, lipsa apetitului etc.

x Principalele probleme de somn la copil

Insomnia din primul an este o tulburare Ioarte Irecvent , cu semni-
Iica ii diIerite în Iunc ie de gravitate, dar care reIlect întotdeauna o
diIicultate de rela ionare între bebelus si anturajul s u. În insomnia
123
comun este vorba adesea de condi ii nepotrivite (rigiditate a orelor de
mas , excese alimentare, zgomot, atmosIer tensionat etc.). Insomnia
cedeaz o dat cu ameliorarea acestor condi ii. Calmul mamei si al
celorlal i membrii ai Iamiliei are cea mai mare importan . În
insomnia sever se distinge o insomnie agitat , în care bebelusul nu
înceteaz s ipe, s plâng , s se agite. Insomnia ,calm ¨ este cea în
care bebelusul st în pat cu ochii deschisi, t cut ore întregi si pare c
nu are nevoie de nimic. Aceste insomnii severe sunt rare si sunt
prezente în antecedentele copiilor autisti sau cu psihoz precoce.

Dificult ile de adormire sunt mult mai banale, ap rând cel pu in
câteva luni în dezvoltarea oric rui copil între 2 si 6 ani. În aceast
perioad , copilul aIlat în plin explorare a lumii si descoperire de noi
obiecte si activit i, accept cu diIicultate mersul la culcare în detri-
mentul jocului. Dup 2 ani apar primele cosmaruri sau vise de angoas
în care copilul se sperie si care pot duce pân la o Iobie de somn. În
aceste condi ii sunt necesare, amenaj ri speciale ale culcatului¨ im-
plicând citirea povestilor, lumina aprins , ritualuri, obiect tranzi ional,
prezen a unei persoane lâng copil.

Opozi ia fa de culcare – copilul plânge, se agit , se dezveleste când
este culcat, adesea reusind s adoarm dup adev rate lupte epuizante.

Ritualurile de culcare – frecvente între 3-6 ani. Copilul cere si nu
poate adormi I r un obiect, pahar cu ap , bomboan , repetarea
aceluiasi cântec etc.

Fobia de culcare – se poate reduce adesea la o cerere contraIobic :
lumin aprins , us deschis , dar uneori poate atinge o mare intensitate,
astfel încât copilul este cuprins de panic imediat ce simte ca adoarme.
De obicei, evit patul lui si este supus unor vise de angoas .

Insomnia autentic – se observ la copilul mare sau la adolescent si
nu este o reducere a cantit ii de somn ci o deplasare a somnului la
alt or , adormind la 11-12 noaptea. Reducerea real a timpului de
somn este rar si survine într-un context de criz de angoas ,
necesitând îngrijire si tratament specializat.
124
Angoasele nocturne cuprind, teroarea nocturn ¨ sau pavor nocturn,
visele de angoas si trezirile anxioase. Ele apar adesea sub denumirea
de cosmaruri, I r o diIeren iere precis .

Teroarea nocturn – copilul începe s ipe în pat, buimac si cu o
Iigur însp imântat , nu recunoaste persoanele din jur si pare total
absent de situa ie, nereac ionând la vorbe sau gesturi. Criza dureaz de
obicei câteva minute, apoi copilul adoarme. La trezire copilul nu-si
aminteste nimic din cele întâmplate în cursul nop ii.

Coymarurile apar cu o mare Irecven , 30º dintre copii relateaz un
astIel de episod survenit recent. Poate fi observat începând de la vârsta
de 2 ani. Copilul geme, ip , plânge, strig dup ajutor. Uneori se
trezeste dar cel mai adesea abia a doua zi diminea a povesteste, visul
urât”. Copiii se tem ca ceea ce i-a speriat în somn s nu se întâmple cu
adev rat, maniIest anxietate sau vinov ie chiar si când povestesc
cosmarul pe care l-au avut. Singura metod la dispozi ia p rin ilor este
de a consola copilul si a nu încerca s evite problema lui ci s -l asi-
gure de toat în elegerea si sprijinul lor.

Trezirea anxioas este intermediar între teroarea nocturn si visul de
angoas , copilul se trezeste nelinistit si adesea se duce în patul p rin ilor.

Somnambulismul apare între 7 si 12 ani, în special la copiii la care
exist antecedente familiale de somnambulism. În cursul primei
jum t i a nop ii, copilul se ridic si merge, uneori prezint o activitate
complicat , dar întotdeauna identic . Dup câteva minute (10-30) se
culc la loc sau se las dus în pat. A doua zi nu-si aminteste nimic.
Somnambulismul evolueaz adesea Iavorabil, disp rând în mod
spontan. Atunci când este înso it de alte simptome, în special de
maniIest ri anxioase devine necesar un ajutor terapeutic.

Automatisme motorii sunt: bruxismul sau scrâsnirea din ilor, somnilocvia
în care copilul vorbeste în somn si misc rile ritmice din timpul
somnului în care copilul întoarce capul stânga-dreapta, îndoaie
genunchii etc. Dup ce au Iost depistate, p rin ii e bine s le observe si
s le noteze durata, timpul maniIest rii, reac iile copilului, Irecven a etc.
125
În cazul celor care denot o anxietate, pot avea leg tur cu evenimente
din via a real sau deranjeaz copilul, e necesar s se vorbeasc cu el
despre aceste lucruri, s i se povesteasc , dac întreab si, în nici un
caz, s nu Iie pedepsit sau luat în râs.

x M suri de psihoigien a somnului

Pacientul trebuie s in cont de urm toarele reguli:
• S aeriseasc diminea a si seara dormitorul, s men in o camer
curat si în ordine.
• Trebuie s evite dorin a puternic de a adormi, întrucât face somnul
imposibil. Voin a de a dormi antreneaz o asteptare anxioas .
AstIel, pacientul este instruit s urm reasc nu adormirea, ci,
dimpotriv , s r mân treaz si s -si observe reac iile corporale (ce
anume nu-l las s adoarm ).
• S nu se aseze în pat decât atunci când este Ioarte obosit, gata de a
adormi.
• S nu Ioloseasc patul si în scopul altor activit i care stimuleaz
(exemplu, s se uite la televizor etc.).
• Dac dup 20 minute nu poate s adoarm , s se ridice din pat, s
schimbe camera si s stea în picioare pân când simte c i s-a
I cut somn.
• În Iiecare diminea s se trezeasc la aceeasi or , indiIerent de
num rul de ore de somn si de starea de oboseal .
• S nu doarm în timpul zilei.
• Mese la ore regulate în fiecare zi, evitarea meselor abundente în
apropierea orei de culcare.
• Practicarea seara a unor rutine de relaxare (exemplu, medita ia,
relaxarea muscular progresiv ).
• Un program de exerci ii Iizice în cursul dimine ii.
• Întreruperea substan elor de tip caIein , nicotin , alcool, stimulante.
• S îsi stabileasc un orar regulat de somn.



126

S N TATEA MINTAL
CA PROBLEM DE S N TATE PUBLIC .
DIREC II DE INTERVEN IE






S n tatea mintal este o problem de s n tate public , iar pro-
movarea ei trebuie s Iie un obiectiv al comunit ii. Amenin area la
adresa s n t ii mintale este un Ienomen complex, de ordin biologic,
psihologic, dar si social. În Ia a oric rei amenin ri complexe, gru-
purile umane trebuie s se apere prin m suri planiIicate, subordonate
unei concep ii strategice a c ror aplicare presupune abord ri tehnice si
tactice. În România exist o amenin are semniIicativ mai mare decât
în alte zone europene, amenin are care se poate observa din: deteriorarea
general a st rii de s n tate a popula iei, cresterea ratei suicidului,
cresterea consumului de substan e psihoactive si a dependen ei de
droguri, num rul crescut de Iactori stresogeni (declin economic,
cresterea somajului, sc derea nivelului de trai etc.), cresterea com-
portamentelor agresive si violen ei.

Elaborarea si punerea în practic a unui program de promovare a
s n t ii mintale intereseaz , în egal m sur , toate institu iile si
compartimentele societ ii, indiIerent de orientarea lor predominant
medical , economic , cultural sau social , ceea ce impune concen-
trarea eIorturilor atât pentru asigurarea condi iilor optime, necesare
dezvolt rii armonioase a personalit ii, cât si pentru neutralizarea
Iactorilor ce ar putea s o inIluen eze neIavorabil. Programele de
promovare a s n t ii mintale vor Ii eficiente dac vor Ii îndeplinite
câteva condi ii:
• cunoasterea morbidit ii prin boli psihice, posibil prin
eIectuarea unor studii epidemiologice si analiza incapacit ii
temporare de munc , a invalidit ii;
127
• cunoasterea Iactorilor de risc în îmboln virile psihice si a
etiopatogeniei, realizabil prin cercet ri nemijlocite în diverse
domenii de activitate si colaborare interdisciplinar ;
• aprecierea dinamicii morbidit ii în viitor, pe baza actualei
morbidit i, a tendin ei Ienomenelor demograIice, direc iilor
de dezvoltare social ;
• cunoasterea posibilit ilor actuale, disponibile, de inIluen are
a s n t ii mintale si a îmboln virilor;
• evaluarea necesit ilor de interven ie;
• conceperea unor programe speciIice, cu obiective pertinente si
clar delimitate pe baza c rora s Iie structurate etape si ac iuni
concrete;
• colaborarea intersectorial – sistem medical, scoal , Iamilie,
biseric , autoritate public , comunitate.

Principiile care stau la baza oric rui plan de s n tate mintal pot Ii
rezumate astIel:
1. Trebuie s se sprijine pe o analiz a situa iei reale, cu iden-
tiIicarea consecutiv a problemelor cheie.
2. Trebuie s Iie rodul unei munci în echip Iormat din grupuri
de lucru multidisciplinare.
3. Trebuie s aib un scop bine deIinit si obiective strategice,
secven ializate pe termen scurt, mediu si lung.
4. Trebuie s aib o structur modular .
5. Trebuie s aib un sistem de monitorizare: analize de etap ,
Ieedback permanent, responsabilit i clare.

În ceea ce priveste organizarea modular a unui plan de s n tate
mintal , în Tratatul ae S n tate mintal , autorii D. Prelipceanu,
R. Mih ilescu si R. Theodorescu au analizat structura unui Plan Na ional
de S n tate Mintal . Acesta trebuie s cuprind :
1. Modulul PREVEN IE
2. Modulul SISTEME DE ÎNGRIJIRI
3. Modulul NORME
4. Modulul RESURSE
5. Modulul CONEXIUNI
128
Modulul preven ie (de profilaxie primar )
Este Iocalizat pe trei direc ii:
1. Diferite tipuri de preven ie în func ie de popula ia int
a. Preven ie general – care vizeaz întreaga popula ie (exemplu,
programe de igien mintal împotriva abuzului de substan e
psihoactive, programe de management al stresului).
b. Preven ie selectiv – care cuprind grupuri cu risc crescut de a
dezvolta probleme psihice (exemplu, programe pentru copiii
institu ionaliza i).
c. Preven ie Iocalizat – care vizeaz grupurile cu risc înalt de
boal (predispozi ie genetic , simptome minimale, markeri
biologici prezen i) (exemplu, programe privind popula ia
vârstnic , programe privind copiii cu antecedente heredoco-
laterale de tulbur ri aIective, schizoIrenie).
2. Analizarea factorilor de risc
Trebuie identiIica i Iactorii de risc biologici, psihologici si sociali
prin metodologii speciIice, adaptate popula iei de reIerin . Aceast
opera iune se numeste screening. Cercet rile stiin iIice, riguroase,
prin care s se determine corela iile semniIicativ statistice, presupun
Ionduri substan iale si un cadru institu ional solid.
3. Tipuri variate de programe
ProIilaxia primar se realizeaz prin diIerite tipuri de programe
educa ionale, medicale, de asisten social etc.

Modulul sisteme de îngrijiri (profilaxie secundar yi ter iar )
Orice sistem de îngrijiri trebuie s Iie supus urm toarelor principii
pentru a Iunc iona optim:
• Principiul teritorializ rii (zonalit ii) – Iiecare zon s aib
structuri de îngrijire.
• Principiul echipei terapeutice (nu doar medicul este important
într-o structur de îngrijire, aceasta realizându-se de c tre o
echip Iormat din medici, asisten i medicali, psihologi, asisten i
sociali etc.).
129
• Principiul continuit ii îngrijirilor (odat externat din spital,
pacientul trebuie evaluat si îngrijit si acas , în sec ii de
recuperare etc.).
• Principiul specializ rii (îngrijirile trebuie s Iie specializate
multicriterial, în Iunc ie de vârst , tip de patologie, mod de
abordare terapeutic ).
• Principiul orient rii comunitare (exist o serie larg de orga-
niza ii nonguvernamentale sau organiza ii de pacien i care pot
ajuta cu inIorma ii, consiliere, modele de proiecte).
Structurile de îngrijiri ar trebui s aib ca pies Iundamental Centrul
de S n tate Mintal si s cuprind : spitalul de psihiatrie, sec ia de
psihiatrie din spitalele generale, sta ionarul de zi, centrul de interven ie
în criz , re ele specializate pentru dependen e, geriatrie, alte structuri
de tip comunitar, echipe mobile.

Modulul norme
Elaborarea unei legi de s n tate mintal si a altor acte normative si
legi respectând principiile Organiza iei Mondiale a S n t ii, care
stipuleaz :
Promovarea s n t ii mintale si prevenirea tulbur rilor psihice
Accesul la îngrijirea primar de s n tate mintal
Evaluarea s n t ii mintale în concordan cu principiile inter-
na ionale
Prevederea celui mai pu in restrictiv tip de îngrijire de s n tate
mintal
Persoanele caliIicate s ia decizii
Respectarea corpului de legi în vigoare
Autodeterminarea
Dreptul de a Ii asistat în exercitarea autodetermin rii
Posibilitatea de a reexamina procedurile
Mecanism de revizuire periodic
Necesitatea acestor legi decurge din Iaptul c proIesionistii din
domeniul s n t ii mintale s poat interveni în situa ii care necesit
protec ia integrit ii pacien ilor, precum si a celor din jur, protejarea
împotriva formelor de abuz, manipulare.
130
Modulul resurse
Înglobeaz atât resursele Iinanciare, cât si cele umane, vizând deIinirea
raportului dintre nevoile din domeniul s n t ii mintale si Iondurile
asigur rilor sociale de s n tate, liniile extrabugetare de Iinan are,
sursele Iinanciare interna ionale, programe de Iormare la toate nivelurile
(studen i, medici, psihologi, asistente, asisten i sociali etc.), programe de
specializare pentru medicii de Iamilie si strategii de atragere c tre zona
s n t ii mintale a altor specialisti (juristi, sociologi, preo i etc.).

Modulul conexiuni
Presupune realizarea de leg turi cu alte sisteme realizând subsisteme
,de interIa ¨.
Acestea pot Ii I cute între sistemul de s n tate mintal si:
1. sistemul medical general (exemplu, dezvoltarea psihiatriei de
leg tur );
2. înv mântul universitar si cercetarea stiin iIic (institut de
cercet ri în s n tatea mintal , departament de s n tate mintal
în cadrul institutului de s n tate public , curricul de s n tate
mintal în programa Iacult ilor de psihologie, sociologie,
medicin );
3. mass-media (programe de inIormare a jurnalistilor si pro-
grame de monitorizare a presei si TV în vederea combaterii
stigmatiz rii;
4. organiza ii non-guvernamentale (ONG);
5. alte sisteme.












131






































132








































133


LEGEA 487/2002, LEGEA S N T II MINTALE
$I A PROTEC IEI PERSOANELOR
CU TULBUR RI PSIHICE

Capitolul I – Dispozi ii generale
Art. 1 S n tatea mintal reprezint o component Iundamental a s n t ii
individuale si constituie un obiectiv major al politicii de s n tate public .
Art. 2 Guvernul României, prin organismele sale abilitate, întreprinde m suri
pentru promovarea si ap rarea s n t ii mintale, prevenirea si tratamentul
tulbur rilor psihice.
Art. 3 Ministerul S n t ii si Familiei este autoritatea competent pentru
organizarea si controlul activit ii de ocrotire a s n t ii mintale a popula iei.
Art. 4 Ministerul S n t ii si Familiei elaboreaz Programul na ional de s n tate
mintal si proIilaxie în patologia psihiatric si psihosocial , corespunz tor
cerin elor de s n tate ale popula iei.
Art. 5 În sensul prezentei legi: a) prin persoan cu tulbur ri psihice se în elege
persoana bolnav psihic, persoana cu dezechilibru psihic sau insuIicient
dezvoltat psihic ori dependent de alcool sau de droguri, precum si persoana
care maniIest alte deregl ri ce pot Ii clasiIicate, conIorm normelor de
diagnostic în vigoare din practica medical , ca Iiind tulbur ri psihice; b) prin
persoan cu tulbur ri psihice grave se în elege persoana cu tulbur ri psihice
care nu este în stare s în eleag semniIica ia si consecin ele comportamentului
s u, astIel încât necesit ajutor psihiatric imediat; c) prin pacient se în elege
persoana cu tulbur ri psihice aIlat în îngrijirea unui serviciu medical; d) prin
echip terapeutic se în elege totalitatea proIesionistilor în domeniul s n t ii
mintale implica i în asigurarea s n t ii mintale, a asisten ei medicale si în
îngrijirea unei persoane cu tulbur ri psihice, cum sunt: medic, psihiatru,
psiholog, asistent medical specializat, asistent social, ergoterapeut si personal
paramedical; e) prin personal paramedical se în elege un membru component
al echipei terapeutice, altul decât medicul sau asistentul medical specializat;
I) prin servicii complementare se în eleg serviciile care asigur îngrijiri de
s n tate mintal si psihiatrice, precum: consiliere psihologica, orientare pro-
Iesional , psihoterapie si alte proceduri medico-psihosociale; g) prin servicii
comunitare se în eleg serviciile care permit îngrijirea pacientului în mediul sau
Iiresc de viata; h) prin capacitate psihic se în elege atributul st rii psihice de a
Ii compatibil , la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor
134
activit i speciIice; i) prin handicap psihic se în elege incapacitatea persoanei
cu tulbur ri psihice de a Iace Ia vie ii în societate, situa ia decurgând direct
din prezen a tulbur rii psihice; j) prin consim mânt se în elege acordul
persoanei cu tulbur ri psihice cu privire la procedurile de internare, diagnostic
si tratament, care trebuie s Iie liber de orice constrângere si precedat de o
inIormare complet , într-un limbaj accesibil, din care s rezulte avantajele,
dezavantajele si alternativele procedurilor respective, si s Iie reconIirmat în
continuare ori de câte ori este nevoie sau la ini iativa persoanei în cauz ; k) prin
discern mânt se în elege componenta capacit ii psihice, care se reIer la o
Iapt anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia
con inutul si consecin ele acestei Iapte; l) prin periculozitate social se în elege
atributul unei st ri psihice sau al unui comportament ce implic riscul unei
v t m ri Iizice pentru sine ori pentru alte persoane sau al unor distrugeri de
bunuri materiale importante; m) prin reprezentant legal se în elege persoana
desemnat , conIorm legisla iei în vigoare, pentru a reprezenta interesele unei
persoane cu tulbur ri psihice; n) prin reprezentant personal se în elege
persoana, alta decât reprezentantul legal, care accept s reprezinte interesele
unei persoane cu tulbur ri psihice, desemnat de aceasta; o) prin internare
voluntar se în elege internarea la cererea sau cu consim mântul pacientului;
p) prin internare nevoluntar se în elege internarea împotriva voin ei sau I r
consim mântul pacientului.

Capitolul II – Promovarea yi ap rarea s n t ii mintale
yi prevenirea îmboln virilor psihice
Art. 6 (1) Promovarea s n t ii mintale vizeaz modele de conduit si un
mod de via s n tos, care cresc rezisten a la Iactorii perturbatori si reduc
riscul de apari ie a bolilor psihice.
(2) Promovarea s n t ii mintale se realizeaz prin mijloace educa-
ionale si inIorma ionale speciIice celor utilizate pentru promovarea bun st rii
Iizice.
Art. 7 (1) Ap rarea s n t ii mintale const în adoptarea de m suri de c tre
institu iile abilitate prin lege, prin care s se limiteze r spândirea concep iilor,
atitudinilor si comportamentelor d un toare pentru s n tatea mintal , în
special abuzul de substan e psihoactive, violen a, comportamentul sexual
anormal si pornograIia.
(2) Pentru a pune în aplicare aceste m suri Ministerul S n t ii si
Familiei va colabora cu Ministerul Educa iei si Cercet rii, Ministerul de
Interne, Ministerul Tineretului si Sportului, Ministerul Muncii si Solidarit ii
135
Sociale, Consiliul Na ional al Audiovizualului si cu organiza ii neguverna-
mentale, cu asocia ii proIesionale si cu alte organisme interesate.
Art. 8 (1) Prevenirea îmboln virilor psihice se realizeaz prin programe
stiin iIice, medicale, educa ionale si sociale, destinate: a) întregii popula ii –
prevenire general ; b) grupurilor de popula ie cu risc semniIicativ mai mare
decât restul popula iei de a dezvolta tulbur ri psihice – prevenire selectiv ;
c) grupurilor de popula ie cu risc înalt de îmboln vire psihic – prevenire
Iocalizat .
(2) Ministerul S n t ii si Familiei, Academia de Stiin e Medicale si
institutele de s n tate public stabilesc m suri speciIice de identiIicare a
Iactorilor de risc biologic, psihologic si social la nivelul întregii popula ii si al
diverselor grupuri de popula ie.
(3) Ministerul S n t ii si Familiei elaboreaz norme pentru depistarea
precoce a tulbur rilor psihice si de restabilire cât mai rapid a s n t ii mintale,
exercitând totodat si controlul respect rii acestora.
Art. 9 M surile privind promovarea si ap rarea s n t ii mintale, precum si
prevenirea îmboln virilor psihice sunt active, integrate, multidisciplinare,
implicând si participarea individului, a Iamiliei si a comunit ii.

Capitolul III – Evaluarea s n t ii mintale
yi proceduri de diagnostic al tulbur rilor psihice
Art. 10 (1) Evaluarea s n t ii mintale se eIectueaz , prin examinare direct
a persoanei în cauz , numai de c tre medicul psihiatru.
(2) Evaluarea se va eIectua în institu ii de s n tate mintal acreditate
conIorm legii.
Art. 11 Evaluarea s n t ii mintale se Iace cu consim mântul liber, inIormat
si documentat al persoanei, cu excep ia situa iilor speciIice, stabilite de lege.
În cazul în care persoana evaluat are diIicult i în a aprecia implica iile unei
decizii asupra ei însesi, aceasta poate beneIicia de asisten a reprezentantului
personal sau legal.
Art. 12 Evaluarea st rii de s n tate mintal se eIectueaz la cererea persoanei,
la internarea voluntar a acesteia într-o unitate psihiatric sau la solicitarea
expres a unor institu ii autorizate, în condi iile unei intern ri silite.
Art. 13 (1) Obiectivul evalu rii este stabilirea diagnosticului.
(2) În anumite cazuri specificate de lege evaluarea are ca obiective
determinarea capacit ii psihice si a discern mântului, stabilirea periculozit ii
pentru sine sau pentru alte persoane, determinarea gradului de incapacitate,
invaliditate si handicap psihic. Evaluarea capacit ii psihice se eIectueaz
136
pentru unele proIesiuni care necesit acest Iapt, categoriile urmând s Iie
stabilite prin norme.
Art. 14 (1) În evaluarea s n t ii mintale medicul psihiatru nu ia în considerare
criteriile neclinice, cum sunt: cele politice, economice, sociale, rasiale si
religioase, conIlictele Iamiliale sau proIesionale ori nonconIormismul Ia de
valorile morale, sociale, culturale, politice sau religioase, dominante în societate.
(2) Faptul c o persoan a Iost îngrijit ori spitalizat în trecut, nu
justiIic un diagnostic prezent sau viitor de tulburare psihic .
Art. 15 (1) Dac în urma evalu rii st rii de s n tate mintal medicul psihiatru
constat prezen a unei tulbur ri psihice, diagnosticul se Iormuleaz în con-
Iormitate cu clasiIicarea Organiza iei Mondiale a S n t ii, în vigoare.
(2) Rezultatul evalu rii se Iormuleaz în conIormitate cu principiile si
procedurile medicale în vigoare. El se consemneaz în sistemele de eviden
medical si este adus la cunostin a persoanei în cauz , reprezentantului s u
personal sau legal ori, la cererea expres , autorit ilor în drept.
(3) În cazul în care în urma evalu rii eIectuate se ajunge la diagnosti-
carea unei tulbur ri psihice, medicul psihiatru are obliga ia s Iormuleze un
program terapeutic care se aduce la cunostin a pacientului sau reprezentantului
s u personal ori legal.
Art. 16 (1) Persoana care este evaluat din punct de vedere al s n t ii mintale
are dreptul la conIiden ialitatea inIorma iilor, cu excep ia situa iilor prev zute
de lege.
(2) Persoana în cauz sau reprezentantul s u legal are dreptul s
conteste rezultatul evalu rii, s solicite si s ob in repetarea acesteia.
Art. 17 Evaluarea s n t ii mintale în cadrul expertizei medico-legale psihiatrice
se face în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

Capitolul IV – Servicii medicale
yi de îngrijiri de s n tate mintal
Sec iunea 1 – Unit i de asisten medical
pentru s n tatea mintal
Art. 18 (1) Serviciile medicale si de îngrijiri de psihiatrie sunt acordate în
cadrul sistemului de asigur ri sociale de s n tate prin: a) re eaua serviciilor
de s n tate, predominant prin intermediul medicului de Iamilie; b) structuri
specializate de s n tate mintal .
(2) Serviciile medicale si de îngrijiri de psihiatrie se pot acorda si
prin re eaua de s n tate privat .
137
Art. 19 Asisten a medical si îngrijirile primare de s n tate mintal sunt o
component a îngrijirilor de s n tate, ele Iiind acordate atât în re eaua ambu-
latorie de psihiatrie, cât si de c tre medicul de Iamilie.
Art. 20 Bolnavii psihici monitoriza i prin sistemul de asisten ambulatorie,
indiIerent de statutul social pe care îl au, beneIiciaz de asisten medical
gratuit .
Art. 21 (1) În domeniul ocrotirii s n t ii mintale medicul de Iamilie are
urm toarele responsabilit i: a) promovarea si ap rarea s n t ii mintale si
preven ia tulbur rilor psihice; b) participarea la îngrijirea ambulatorie a
tulbur rilor psihice, interven ia terapeutic de urgen în limitele competen ei
sale, conIorm metodologiei elaborate de Ministerul S n t ii si Familiei,
trimiterea persoanelor cu tulbur ri psihice c tre re eaua de asisten medical
si îngrijiri de s n tate mintal .
(2) Pentru realizarea obiectivelor men ionate mai sus se asigura com-
petenta proIesionistilor din re eaua primara prin Iormare proIesional continua.
(3) Serviciile medicale si îngrijirile de s n tate mintal , prestate în
re eaua de îngrijiri primare de s n tate, trebuie sa corespunda atât cantitativ,
cât si calitativ prevederilor legale în vigoare.
(4) Serviciile medicale si îngrijirile de s n tate mintal , prestate în
re eaua de s n tate privat , trebuie sa corespunda atât cantitativ, cât si
calitativ prevederilor prezentei legi.
Art. 22 Serviciile specializate de s n tate mintal se realizeaz prin ur-
m toarele structuri: a) centrul de s n tate mintal ; b) cabinetul psihiatric,
cabinetul de evaluare, terapie si consiliere psihologica, de psihoterapie si de
logopedie; c) centrul de interven ie în criz ; d) servicii de îngrijire la
domiciliu; e) spitalul de psihiatrie; I) sta ionarul de zi; g) sec ia de psihiatrie
din spitalul general; h) compartimentul de psihiatrie de leg tur din spitalul
general; i) centre de recuperare si reintegrare social ; j) ateliere si locuin e
protejate; k) centrul de consultan privind violen a în Iamilie.
Art. 23 De serviciile medicale si de îngrijiri de s n tate mintal apar in si
Iurnizorii de servicii complementare îngrijirii psihiatrice, si anume: consul-
tan a, inIormare si educare public a persoanelor cu tulbur ri psihice.

Sec iunea 2 – Norme de îngrijire
Art. 24 Persoanele cu tulbur ri psihice beneIiciaz de asisten medical ,
îngrijiri si protec ie social de aceeasi calitate cu cele aplicate altor categorii
de bolnavi si adaptate cerin elor lor de s n tate.
138
Art. 25 Pentru asigurarea calit ii îngrijirilor serviciile de s n tate mintal
trebuie s îndeplineasc urm toarele condi ii: a) s Iie accesibile din punct de
vedere geograIic, prin repartizarea judicioas în teritoriu a unit ilor din
sectorul public; b) s asigure continuitatea îngrijirilor si acoperirea diversit ii
nevoilor de evaluare, tratament, reabilitare si reintegrare a persoanelor cu
tulbur ri psihice; c) s asigure si s dezvolte modele de îngrijire comunitar ;
d) s dispun , dup caz, de personal medical, paramedical si auxiliar caliIicat,
în num r suIicient si supus unui proces continuu de Iormare proIesional ;
e) s dispun de spatii, amenaj ri si echipamente care s permit proceduri de
evaluare si terapie adecvate si active pentru asigurarea de îngrijiri complete,
în conIormitate cu normele interna ionale; I) s asigure Iolosirea unor metode
terapeutice si a unor mijloace care s restabileasc , s men in si s dezvolte
capacitatea persoanelor cu tulbur ri psihice de a Iace Ia singure propriilor
inabilit i si handicapuri si de a se autoadministra; g) s permit exercitarea
drepturilor cet enesti si a celor ce deriv din calitatea de pacient, cu excep ia
situa iilor prev zute de legisla ia în vigoare; h) s respecte si s asigure
condi ii pentru via a particular a persoanei cu tulbur ri psihice; i) s respecte
si s Iie adaptate convingerilor religioase si culturale ale persoanelor cu
tulbur ri psihice; j) s asigure accesul pacien ilor la procesul de evaluare a
îngrijirilor.
Art. 26 (1) Orice persoan cu tulbur ri psihice trebuie ap rat de daunele pe
care ar putea s i le produc administrarea nejustiIicat a unui medicament
sau a unor proceduri de diagnostic si tratament, de maltrat rile din partea
altor pacien i, ale personalului de serviciu sau ale altor persoane ori de alte
acte de natur s antreneze o suIerin Iizic sau psihic .
2) Îngrijirile oric rei persoane cu tulbur ri psihice se acord în
mediul cel mai pu in restrictiv, prin proceduri cât mai pu in restrictive, care
s respecte pe cât posibil integritatea sa Iizic si psihic si s r spund în
acelasi timp nevoilor sale de s n tate, precum si necesit ii de a asigura
securitatea Iizic a celorlal i.
Art. 27 Scopul îngrijirilor acordate oric rei persoane cu tulbur ri psihice este
ap rarea si înt rirea autonomiei personale.
Art. 28 Tratamentul si îngrijirile acordate persoanei cu tulbur ri psihice se
bazeaz pe un program terapeutic individualizat, discutat cu pacientul, revi-
zuit periodic, modiIicat atunci când este nevoie si aplicat de c tre personal
caliIicat.
Art. 29 (1) În alc tuirea si în punerea în aplicare a programului terapeutic
medicul psihiatru este obligat s ob in consim mântul pacientului si s
respecte dreptul acestuia de a Ii asistat în acordarea consim mântului.
139
(2) Medicul psihiatru poate institui tratamentul I r ob inerea consim-
mântului pacientului în urm toarele situa ii: a) comportamentul pacientului
reprezint un pericol iminent de v t mare pentru el însusi sau pentru alte
persoane; b) pacientul nu are capacitatea psihic de a în elege starea de boal
si necesitatea instituirii tratamentului medical; c) pacientul a Iost pus sub
interdic ie în urma unei proceduri juridice anterioare si s-a instituit tutela;
d) pacientul este minor, medicul psihiatru Iiind obligat s solicite si s ob in
consim mântul reprezentantului personal sau legal al pacientului.
(3) În situa iile prev zute la alin. (2) lit. a) si b), în care nu se ob ine
sau nu se poate ob ine consim mântul reprezentantului personal ori legal al
pacientului, medicul psihiatru ac ioneaz pe propria r spundere, instituind
procedurile de diagnostic si tratament pe care le consider necesare pe
perioada strict necesar atingerii scopului urm rit. Aceste cazuri vor Ii
notiIicate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, în conIormitate
cu prevederile art. 52.
Art. 30 Consim mântul poate Ii retras în orice moment de c tre pacient sau
de reprezentantul sau personal ori legal, medicul psihiatru având obliga ia s
inIormeze pacientul sau reprezentantul s u personal ori legal asupra urm rilor
întreruperii tratamentului. Medicul psihiatru are dreptul de a continua
aplicarea m surilor terapeutice pe perioada strict necesar în cazul în care
apreciaz c întreruperea tratamentului are drept consecin apari ia pericu-
lozit ii pentru sine sau pentru alte persoane, din cauza bolii. Aceste cazuri
vor Ii notiIicate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, în
conIormitate cu prevederile art. 52.
Art. 31 În situa iile în care medicul psihiatru suspecteaz existen a unui
conIlict de interese între pacient si reprezentantul s u personal, sesizeaz
parchetul pentru desemnarea unui reprezentant legal.
Art. 32 Toate deciziile terapeutice se comunic imediat pacientului si se
consemneaz în dosarul medical al acestuia în cel mai scurt termen.
Art. 33. (1) Întreaga echipa terapeutic este obligat s p streze conIiden-
ialitatea inIorma iilor, cu excep ia situa iilor prev zute de prezenta lege.
(2) Situa iile în care pot Ii dezv luite inIorma ii reIeritoare la o
persoan cu tulburare psihic sunt urm toarele: a) exist o dispozi ie legal în
acest sens; b) stabilirea vinov iei în cazul unei inIrac iuni prev zute de lege;
c) acordul persoanei în cauz ; d) este necesar pentru exercitarea proIesiunii,
cu condi ia respect rii anonimatului persoanei în cauz .
(3) Pot Ii transmise dosare si inIorma ii medicale între diIerite unit i
sanitare, la cerere sau cu ocazia transIerului, dac pacientul accept transIerul
140
(4) când anumite inIorma ii reIeritoare la un tratament actual sau trecut
privind un pacient sunt necesare unei instan e de judecat sau Colegiului
Medicilor din România, care judec în leg tur cu o cauz , medicul curant
este autorizat s aduc dovezi de orice Iel privind pacientul si comunic ri ale
inIorma iilor aIlate sub semnul conIiden ialit ii.
(5) Orice pacient sau Iost pacient are acces la toat documenta ia
medical din serviciile unde a Iost îngrijit, cu excep ia cazurilor în care:
a) dezv luirea unor asemenea documente medicale ar putea s Iie în detri-
mentul s n t ii sale Iizice si mintale, acest Iapt Iiind stabilit de c tre
medicul-seI sau de c tre medicul curant; b) a Iost eIectuat o speciIica ie
scris asupra riscului acestui eIect pe dosarul pacientului, aplicat numai
persoanelor care sunt pacien i în prezent, nu si Iostilor pacien i.
Art. 34 (1) Orice pacient sau fost pacient are dreptul de a înainta plângeri în
conIormitate cu dispozi iile legale în vigoare.
(2) Plângerile pacien ilor pot Ii Iormulate si de reprezentan ii perso-
nali sau legali ai acestora privind înc lcarea drepturilor pacien ilor prev zute
de prezenta lege.

Sec iunea 3 – Drepturile persoanelor cu tulbur ri psihice
Art. 35 (1) Orice persoan cu tulbur ri psihice are dreptul la cele mai bune
servicii medicale si îngrijiri de s n tate mintal disponibile.
(2) Orice persoan care suIer de tulbur ri psihice sau care este
îngrijit ca atare trebuie tratat cu omenie si în respectul demnit ii umane si
s Iie ap rat împotriva oric rei Iorme de exploatare economic , sexual sau
de alta natur , împotriva tratamentelor v t m toare si degradante.
(3) Nu este admis nici o discriminare bazat pe o tulburare psihic .
(4) Orice persoan care suIer de o tulburare psihic are dreptul s
exercite toate drepturile civile, politice, economice, sociale si culturale
recunoscute în Declara ia Universal a Drepturilor Omului, precum si în alte
conven ii si tratate interna ionale în materie, la care România a aderat sau este
parte, cu excep ia cazurilor prev zute de lege.
(5) Orice persoan care suIer de o tulburare psihic are dreptul, în
m sura posibilului, s tr iasc si s lucreze în mijlocul societ ii. Administra ia
public local , prin organismele competente, asigur integrarea sau reintegrarea
în activit i proIesionale corespunz toare st rii de s n tate si capacit ii de
reinser ie social si proIesional a persoanelor cu tulbur ri psihice.
(6) Orice persoan cu tulburare psihic are dreptul s primeasc
îngrijiri comunitare, în sensul definit de prezenta lege.
141
Art. 36 (1) Orice pacient cu tulbur ri psihice are dreptul la: a) recunoasterea
de drept ca persoan ; b) via a particular ; c) libertatea de comunicare, în
special cu alte persoane din unitatea de îngrijire, libertatea de a trimite si de a
primi comunic ri particulare I r nici un Iel de cenzur , libertatea de a primi
vizite particulare ale unui consilier ori ale unui reprezentant personal sau
legal si, ori de câte ori este posibil, si ale altor vizitatori, libertatea de acces la
serviciile postale si teleIonice, precum si la ziare, la radio si la televiziune;
d) libertatea religioas sau de convingere.
(2) Mediul si condi iile de via în serviciile de s n tate mintal
trebuie s Iie pe cât posibil cât mai apropiate de via a normal a persoanelor
de vârst corespunz toare.
(3) Pentru petrecerea timpului liber orice pacient cu tulbur ri psihice
are dreptul la: a) mijloace de educa ie; b) posibilit i de a cump ra sau de a
primi articolele necesare vie ii zilnice, distrac iilor sau comunic rii; c) mijloace
care s permit pacientului s se consacre unor ocupa ii active, adaptate
mediului s u social si cultural, încuraj ri pentru Iolosirea acestor mijloace si
m suri de readaptare proIesional de natur s îi usureze reinser ia în societate.
(4) Pacientul nu poate Ii obligat s presteze o munc Ior at .
(5) Activitatea eIectuat de c tre un pacient într-un serviciu de s n tate
mintal nu trebuie s permit exploatarea Iizic sau psihic a acestuia.
Art. 37 Studiile clinice si tratamentele experimentale, psihochirurgia sau alte
tratamente susceptibile s provoace v t m ri integrit ii pacientului, cu con-
secin e ireversibile, nu se aplic unei persoane cu tulbur ri psihice decât cu
consim mântul acesteia, în cunostin de cauz , si cu condi ia aprob rii de
c tre comitetul de etic din cadrul unit ii de psihiatrie, care trebuie s se
declare convins c pacientul si-a dat cu adev rat consim mântul, în cunostin
de cauz , si c acesta r spunde interesului pacientului.
Art. 38 (1) Din momentul admiterii într-un serviciu de s n tate mintal ,
Iiecare pacient trebuie s Iie inIormat, de îndat ce este posibil, într-o Iorm
si într-un limbaj pe care s poat s le în eleag , asupra drepturilor sale, în
conIormitate cu prevederile legii, iar aceast inIormare va Ii înso it de
explicarea drepturilor si a mijloacelor de a le exercit .
(2) Dac pacientul nu este capabil s în eleag aceste inIorma ii si atât
timp cât aceast incapacitate va dura, drepturile sale vor Ii aduse la cunostin a
reprezentantului s u personal sau legal.
(3) Pacientul care are capacitatea psihic p strat are dreptul s
desemneze persoana care va Ii inIormat în numele s u, precum si persoana
care va Ii îns rcinat s îi reprezinte interesele pe lâng autorit ile serviciului.
142
Art. 39 Persoanele care execut pedepse cu închisoarea sau care sunt de inute
în cadrul unei urm riri sau a unei anchete penale si despre care s-a stabilit c
au o tulburare psihic , precum si persoanele internate în spitalul de psihiatrie
ca urmare a aplic rii m surilor medicale de siguran prev zute de Codul
penal primesc asisten medical si îngrijirile de s n tate mintal disponibile,
conIorm prevederilor legii.

Capitolul V – Internarea într-o unitate de psihiatrie
Art. 40 Internarea într-o unitate de psihiatrie se Iace numai din considerente
medicale, în elegându-se prin acestea, proceduri de diagnostic si de tratament.

Sec iunea 1 – Internarea voluntar
Art. 41 Internarea voluntar se aplic în acelasi mod ca si primirea în orice
alt serviciu medical si pentru orice alt boal .
Art. 42 Internarea voluntar într-un serviciu de psihiatrie se realizeaz cu
respectarea normelor de îngrijire si a drepturilor pacientului, prev zute la
art. 25-28, art. 29 alin. (1) si la art. 32-38.
Art. 43 Orice pacient internat voluntar într-un serviciu de s n tate mintal
are dreptul de a se externa la cerere, în orice moment, cu excep ia cazului în
care sunt întrunite condi iile care justiIic men inerea intern rii împotriva
voin ei pacientului.

Sec iunea 2 – Internarea nevoluntar
Art. 44 Procedura de internare nevoluntar se aplic numai dup ce toate
încerc rile de internare voluntar au Iost epuizate.
Art. 45 O persoan poate Ii internat prin procedura de internare nevoluntar
numai dac un medic psihiatru abilitat hot r ste c persoana suIer de o
tulburare psihic si consider c : a) din cauza acestei tulbur ri psihice exist
pericolul iminent de v t mare pentru sine sau pentru alte persoane; b) în
cazul unei persoane suIerind de o tulburare psihic grav si a c rei judecat
este aIectat , neinternarea ar putea antrena o grav deteriorare a st rii sale sau
ar împiedica s i se acorde tratamentul adecvat.
Art. 46 Internarea nevoluntar se realizeaz numai în spitale de psihiatrie
care au condi ii adecvate pentru îngrijiri de specialitate în condi ii speciIice.
Art. 47 (1) Solicitarea intern rii nevoluntare a unei persoane se realizeaz de
c tre: a) medicul de Iamilie sau medicul specialist psihiatru care are în îngrijire
aceast persoan ; b) Iamilia persoanei; c) reprezentan ii serviciilor abilitate
143
ale administra iei publice locale; d) reprezentan ii poli iei, jandarmeriei,
parchetului sau ai pompierilor.
(2) Motivele solicit rii intern rii nevoluntare se certiIic sub semn tura
de c tre persoanele men ionate la alin. (1), cu speciIicarea propriilor date de
identitate, descrierea circumstan elor care au condus la solicitarea de internare
nevoluntar , a datelor de identitate ale persoanei în cauz si a antecedentelor
medicale cunoscute.
Art. 48 Transportul persoanei în cauz la spitalul de psihiatrie se realizeaz , de
regul , prin intermediul serviciului de ambulan . În cazul în care comporta-
mentul persoanei în cauz este v dit periculos pentru sine sau pentru alte
persoane, transportul acesteia la spitalul de psihiatrie se realizeaz cu ajutorul
poli iei, jandarmeriei, pompierilor, în condi iile respect rii tuturor m surilor
posibile de siguran si respect rii integrit ii Iizice si demnit ii persoanei.
Art. 49 Medicul psihiatru, dup evaluarea st rii de s n tate mintal a persoanei
aduse si dup aprecierea oportunit ii intern rii nevoluntare, are obliga ia de a
inIorma imediat persoana respectiv cu privire la hot rârea de a o supune unui
tratament psihiatric, precum si de a inIorma reprezentantul personal sau legal al
pacientului, în termen de cel mult 72 de ore, asupra acestei hot râri.
Art. 50 Dac medicul nu de ine inIorma ii reIeritoare la existen a sau la
adresa unui reprezentant personal ori legal al pacientului, are obliga ia de a
inIorma autoritatea tutelar .
Art. 51 Dac medicul psihiatru consider c nu exist motive medicale pentru
internare nevoluntar , nu va retine persoana adus si va înscrie decizia sa, cu
motivarea respectiv , în documenta ia medical .
Art. 52 (1) Decizia de internare nevoluntar se conIirm în termen de cel mult
72 de ore, pe baza notiIic rii I cute de c tre medicul care a internat pacientul,
de c tre o comisie de revizie a procedurii, alc tuit din 3 membri numi i de
directorul spitalului, si anume: 2 psihiatri, pe cât posibil al ii decât cel care a
internat persoana, si un medic de alt specialitate sau un reprezentant al
societ ii civile.
(2) Aceast comisie procedeaz la examinarea periodic a pacientului
internat nevoluntar, în termen de maximum 15 zile, sau la solicitarea medicului
care are pacientul în îngrijire.
(3) Comisia are obliga ia de a consemna decizia luat în dosarul
medical al pacientului si de a inIorma pacientul si reprezentantul sau personal
sau legal asupra deciziei luate.
Art. 53 (1) Decizia de internare nevoluntar este notiIicat în cel mult 24 de
ore si este supus revizuirii parchetului de pe lâng instan a judec toreasc
competent . În acest scop unitatea spitaliceasc în care se aIl internat pacientul
144
este obligat s pun la dispozi ie parchetului de pe lâng instan a judec -
toreasc competent documentele medicale reIeritoare la pacientul în cauz .
(2) În situa ia în care parchetul de pe lâng instan a judec toreasc
competent consider c internarea nevoluntar este nejustiIicat , se va
dispune eIectuarea unei noi examin ri psihiatrice de c tre o alt comisie
medico-legal , în condi iile prev zute de legisla ia în vigoare.
Art. 54 (1) Împotriva hot rârii de internare nevoluntar , pacientul, repre-
zentantul personal sau legal al acestuia poate sesiza instan a judec toreasc
competent , potrivit legii. În cadrul procesului, dac starea sa o permite,
pacientul este audiat de c tre judec tor; în situa ia în care acest lucru nu este
posibil, judec torul se deplaseaz la unitatea în care este internat pacientul,
pentru audieri. Judecarea se Iace în procedur de urgen .
(2) Pacientul, Iamilia sau reprezentantul s u legal ori personal are
dreptul s solicite eIectuarea unei noi expertize medico-legale psihiatrice, în
condi iile prev zute de legisla ia în vigoare.
Art. 55 În cazul în care un pacient internat voluntar îsi retrage consim mântul
si sunt întrunite condi iile prev zute la art. 45, medicul psihiatru curant
declanseaz procedura de men inere a intern rii nevoluntare.
Art. 56 În situa ia în care nu se mai constat condi iile care au determinat
hot rârea de internare nevoluntar , Iapt conIirmat si de medicul psihiatru care
are în îngrijire pacientul, comisia de revizie a procedurii decide externarea dup
examinarea direct a pacientului. În acest caz, pacientul are dreptul de a p r si
imediat unitatea spitaliceasc sau poate solicita continuarea tratamentului în
urma consim mântului scris.
Art. 57 (1) Dac instan a judec toreasc competent nu autorizeaz internarea
nevoluntar sau retrage autoriza ia, persoana în cauz are dreptul de a p r si
imediat unitatea spitaliceasc sau poate solicita, în urma consim mântului
scris, continuarea tratamentului.
(2) Dac o persoan aIlat în procedura de internare nevoluntar
p r seste unitatea spitaliceasc I r s existe decizia comisiei de revizie a
procedurii sau hot rârea instan ei de judecat competente, unitatea spita-
liceasc are obliga ia de a sesiza imediat organele de politie si parchetul de pe
lâng instan a judec toreasc competent , precum si Iamilia, reprezentantul
personal sau legal al pacientului.
Art. 58 Pacientul internat nevoluntar este tratat în condi ii similare celor în
care sunt îngriji i ceilal i pacien i din unitatea de psihiatrie respectiv , cu
respectarea prevederilor art. 37.
Art. 59 (1) Restric iile privind libert ile individuale ale pacientului internat
nevoluntar sunt limitate de starea sa de s n tate si de eIicien a tratamentului.
145
Nu pot Ii limitate drepturile pacientului privind: a) comunicarea, conIorm
dorin ei sale, cu orice autoritate cu atribu ii în domeniul de competen legat de
situa ia sa, cu membrii Iamiliei sau cu avocatul; b) accesul la coresponden a
personal si utilizarea teleIonului în scop privat; c) accesul la pres sau la
publica ii; d) dreptul la vot, dac nu se aIl într-o situa ie de restrângere a
drepturilor cet enesti; e) exercitarea liber a credin ei religioase.
(2) Pacientul internat nevoluntar are dreptul de a Ii inIormat asupra
regulamentului de Iunc ionare a unit ii spitalicesti.
(3) Internarea nevoluntar nu constituie o cauz de restrângere a
capacit ii juridice a pacientului.

Capitolul VI – Sanc iuni
Art. 60 Nerespectarea de c tre proIesionistii în domeniul s n t ii mintale a
conIiden ialit ii datelor despre persoana cu tulbur ri psihice, a principiilor si
a procedurilor reIeritoare la ob inerea consim mântului, a instituirii si a men-
inerii tratamentului, a procedurilor de internare nevoluntar a pacientului,
precum si a drepturilor pacientului internat atrage, dup caz, r spunderea
disciplinar , contraven ionala sau penal , conIorm prevederilor legale.

Capitolul VII – Finan area serviciilor de s n tate mintal
Art. 61 Serviciile medicale si de îngrijiri de s n tate mintal acordate per-
soanelor asigurate se Iinan eaz din bugetul asigur rilor sociale de s n tate.
Art. 62 Activit ile proIilactice din patologia psihiatric si psihosocial , precum
si îngrijirile preventive de s n tate mintal se Iinan eaz de la bugetul de stat.

Capitolul VIII – Dispozi ii tranzitorii yi finale
Art. 63 Ministerul S n t ii si Familiei, în colaborare cu Ministerul Justi iei,
Ministerul Educa iei si Cercet rii, Ministerul Muncii si Solidarit ii Sociale,
Casa Na ional de Asigur ri de S n tate, precum si organele administra iei
publice locale vor lua m surile de punere în aplicare a prevederilor prezentei legi.
Art. 64 Pe data intr rii în vigoare a prezentei legi se abrog Decretul nr.
313/1980 privind asisten a bolnavilor psihici periculosi, publicat în Buletinul
OIicial, Partea I, nr. 83 din 16 octombrie 1980.

(Legea 487/2002, legea s n t ii mintale ,i a protec iei persoanelor cu
tulbur ri psihice, publicat in M. Of. partea I nr 589/08.08.2002)

146


Norme de aplicare a Legii S n t ii Mintale yi a Protec iei
Persoanelor cu Tulbur ri Psihice nr. 487 din 11 iulie 2002

CAPITOLUL I: PROMOVAREA $I AP RAREA S N T II MINTALE
$I PREVENIREA ÎMBOLN VIRILOR PSIHICE
Art. 1 Institu iile publice abilitate s ia m suri pentru promovarea yi
ap rarea s n t ii mintale, prevenirea yi tratamentul tulbur rilor psihice
sunt urm toarele:
(a) Ministerul S n t ii
(b) Ministerul Educa iei si Cercet rii
(c) Ministerul Muncii, Solidarit ii Sociale si Familiei
(d) Ministerul Administra iei si Internelor
(e) Ministerul Justi iei
(I) Agen ia Na ional Antidrog
(g) Agen ia Na ional pentru Sport
(h) Agen ia Na ional pentru Tineret
(i) Autoritatea Na ional pentru Persoanele cu Handicap
(j) Autoritatea Na ional pentru Protec ia Drepturilor Copilului
Art.2
(1) Ministerul S n t ii elaboreaz Planul de m suri pentru promovarea s n -
t ii mintale si prevenirea îmboln virilor psihice în colaborare cu institu iile
publice prev zute la art.1, precum si cu organiza ii neguvernamentale.
(2) Planul prev zut la alin.(1) se public pe site-ul Ministerului S n t ii.
Art.3
Fiecare institu ie dintre cele prev zute la art.1 întocmeste si public pe site-ul
propriu un raport anual cu privire la activit ile întreprinse pentru promovarea
s n t ii mintale si prevenirea îmboln virilor psihice, precum si bugetul alocat.

CAPITOLUL II: EVALUAREA S N T II MINTALE
Art. 4
(1) Pacien ii din Centrele de recuperare si reabilitare neuropsihic , aIlate în
coordonarea Autorit ii Na ionale pentru Persoanele cu Handicap sunt eva-
lua i din punct de vedere psihiatric de cel pu in dou ori pe an, de c tre
medicul specialist psihiatru, în scopul stabilirii celei mai adecvate conduite de
recuperare.
147
(2) Evaluarea din punct de vedere psihiatric de la alin.(1) se realizeaz prin
servicii medicale ambulatorii si se eIectueaz , la solicitarea Direc iei Generale
de Asisten Social si Protec ia Copilului, în baza unui graIic stabilit de comun
acord si se deconteaz de c tre Fondul Na ional Unic de Asigur ri de S n tate.
(3) Alte unit i decât cele prev zute la alin.(1), aIlate în structura Direc iilor
Generale Jude ene de Asisten Social si Protec ia Copilului si în coordo-
narea Autorit ii Na ionale pentru Persoanele cu Handicap solicit evaluarea
din punct de vedere psihiatric pentru persoanele cu tulbur ri psihice asistate,
în vederea redistribuirii în alte unit i prev zute la alin.(1).
(4) Serviciile medicale prev zute la alin.(2) si alin.(3) se Iurnizeaz de medici
psihiatrii din unit i sanitare cu sau I r personalitate juridic în aIara timpului
de lucru de la unitatea la care este angajat, iar cheltuielile de transport, cazare si
diurna se suport de solicitant.
(5) Evaluarea din punct de vedere psihiatric se Iinalizeaz , dac este cazul, cu
un plan terapeutic care se transmite unit ii solicitante si scrisoare medical
adresat medicului de Iamilie pe lista c ruia este înscris persoana evaluat .
Art. 5
Categoriile de proIesiuni care necesit examinarea periodic a st rii de s n tate
mintal , se aprob prin ordin al ministrului s n t ii, la propunerea unit ilor
interesate, cu respectarea dispozi iilor legale privind conIiden ialitatea si
drepturile persoanei cu tulbur ri psihice.

CAPITOLUL III: SERVICII DE S N TATE MINTAL
Art. 6
(1) În vederea asigur rii asisten ei psihiatrice comunitare, a cresterii accesi-
bilit ii si calit ii serviciilor acordate, se organizeaz din punct de vedere
Iunc ional, teritoriul rii, în arii geograIice numite sectoare psihiatrice.
(2) Se organizeaz separat sectoare psihiatrice pentru adul i si sectoare psihiatrice
pentru copii si adolescen i, astIel:
a) un sector psihiatric pentru adul i este o arie teritorial si popula-
ional distinct , care cuprinde 100 – 150 000 de locuitori.
b) un sector psihiatric pentru copii si adolescen i este o arie terito-
rial si popula ional distinct , care cuprinde 200 000 – 400 000 de locuitori.
Art. 7
(1) În vederea organiz rii si Iunc ion rii sectoarelor psihiatrice prev zute la
art.6, Ministerul S n t ii, prin direc iile de s n tate public , înIiin eaz comisii
jude ene în termen de 15 de zile de la intrarea în vigoare a prezentului ordin;
148
(2) Comisia jude ean prev zut la alin.(1) are urm toarea component :
a) un reprezentant al direc iei de s n tate public ;
b) un coordonator – medic psihiatru, desemnat de direc ia de s n -
tate public ;
c) un reprezentant al administra iei publice locale.
(3) Pentru dezvoltarea si Iunc ionarea sectoarelor psihiatrice, Ministerul
S n t ii monitorizeaz utilizarea resurselor Iinanciare si umane prin Institutul
Na ional de Cercetare si Dezvoltare în S n tate în cadrul programelor na ionale
de s n tate.
(4) Comisiile prev zute la alin. (1) stabilesc, în termen de 30 de zile, conIorm
prevederilor legale în vigoare, h r ile sectoarelor psihiatrice dup evaluarea
resurselor umane si materiale disponibile si propun m suri pentru acoperirea
nevoilor de îngrijiri de s n tate mintal .
(5) Direc iile de s n tate public jude ene vor elabora în termen de 6 luni de
la stabilirea h r ilor sectoarelor psihiatrice planuri speciIice de m suri pentru
realizarea progresiv a prevederilor reIeritoare la serviciile de s n tate mintal
cuprinse în prezentul ordin.
Art.8
(1) Baza sistemului de îngrijiri o reprezint o unitate Iunc ional constituit
de echipa terapeutic si structurile în care aceasta îsi desI soar activitatea
deservind un sector psihiatric.
(2) Echipa prev zut la alin. (1) este compus din medici specialisti în
psihiatrie, psihologi, asisten i sociali, asisten i medicali de psihiatrie si alte
categorii de personal necesare, în Iunc ie de activit ile desI surate si de
speciIicul sectorului. Echipa terapeutic este condus de un psihiatru, medic
primar sau medic specialist.
(3) Medicul – coordonator al echipei terapeutice adapteaz serviciile acordate
în cadrul sectorului, în Iunc ie de speciIicit ile sectorului psihiatric deservit
si de nevoile popula iei int .
Art. 9
(1) În cadrul Iiec rui sector se organizeaz în Iunc ie de nevoile si particu-
larit ile locale, urm toarele structuri:
(a) centrul de s n tate mintal , care organizeaz unitatea mobil ,
centrul de interven ie în criz si sta ionar de zi, dup caz;
(b) sta ionarul de zi;
(c) cabinete de psihiatrie;
(d) structuri cu paturi cu sau I r personalitate juridic .
149
(2) Se pot organiza structuri transectoriale cu paturi, cu sau I r personalitate
juridic pentru patologiile rare, rezistente la tratament sau care nu pot Ii
rezolvate la nivelul sectorului, precum si pentru pacien ii încadra i în art. 114
Cod Penal.
(3) Pentru îngrijiri de lung durat pentru persoane cu probleme severe si
persisten e de s n tate mintal , se organizeaz în Iiecare sector compartimente
sau sec ii cu paturi, cu maxim 40 de paturi.
Art 10
În unit ile sanitare cu paturi se organizeaz compartimente de psihiatrie de
leg tur pentru asisten a psihiatric a pacien ilor interna i.
Art 11
Pacien ii, care în urma evalu rii de c tre echipa terapeutic necesit tratament
îndelungat, vor Ii dirija i c tre centrele de recuperare si reabilitare neuropsihiatric
sau c tre locuin ele protejate, dup caz.
Art. 12
(1) În cadrul Iiec rui sector psihiatric se acord servicii dup cum urmeaz :
a) servicii psihiatrice ambulatorii;
b) servicii de asisten mobil , pentru pacien i diIicil de tratat sau
care reIuz s Irecventeze structurile medicale, dar care accept tratamentul
sau pentru acoperirea unor nevoi psihosociale variate, care necesit deplasarea
unor membri ai echipei terapeutice;
c) servicii psihiatrice de zi: terapie ocupa ional , psihoterapie indi-
vidual si de grup, precum si programe specializate de reabilitare. Aceste
servicii Iurnizate pacien ilor interna i în sta ionarul de zi sunt limitate în timp
la maxim 2 luni, dup aceasta pacien ii Iiind trimisi serviciilor de reabilitare
sau c tre asisten a primar .
d) servicii de reabilitare – în Iunc ie de oportunit ile locale,
Iiecare centru de s n tate mintal oIer programe specializate de reabilitare:
programe de terapie ocupa ional , programe de reabilitare voca ional , pro-
grame de petrecere a timpului liber, programe de psihoeduca ie.
e) servicii spitaliceyti
f) îngrijiri la domiciliu
(2) Îndrumarea medicilor de familie din sectorul psihiatric în acordarea de
îngrijiri de s n tate mintal . Echipa terapeutic a sectorului psihiatric stabileste
protocoale de colaborare cu medicii de Iamilie pentru asigurarea continuit ii
îngrijirilor.

150
Art 13
(1) Pentru Iiecare sector psihiatric se prevede un anumit num r de paturi
pentru patologia acut , în Iunc ie de nevoile si particularit ile sectorului, Iie
într-un spital psihiatric, fie într-o sec ie de psihiatrie dintr-un spital general.
(2) Personalul unui serviciu spitalicesc sectorial este parte integrant a
echipei terapeutice de sector.
Art. 14
(1) Echipa terapeutic a sectorului psihiatric pentru adul i cuprinde:
(a) 8 norme întregi pentru psihiatri;
(b) 40 norme întregi pentru asistente de psihiatrie;
(c) 4 norme întregi pentru psihologi clinicieni;
(d) 5 norme întregi pentru asisten i sociali;
(e) alt personal.
(2) Echipa terapeutic a sectorului psihiatric pentru copii si adolescen i
cuprinde:
(a) 4 norme întregi pentru psihiatri;
(b) 20 norme întregi pentru asistente de psihiatrie;
(c) 2 norme întregi pentru psihologi clinicieni;
(d) 3 norme întregi pentru psihopedagogi;
(e) 3 asisten i sociali;
(I) alt personal.
Art.15
Pentru îngrijiri de lung durat , pentru persoane cu probleme severe si per-
sistente de s n tate mintal , se organizeaz în Iiecare sector unit i cu maxim
40 de paturi.
Art. 16
(1) Pentru pacien ii I r probleme severe si persistente de s n tate mintal
care necesit tratament de lung durat , echipa terapeutic evalueaz nevoile
si stabileste în Iunc ie de starea clinic a pacientului tipul de locuin pro-
tejat spre care s Iie îndreptat.
(2) Categoriile serviciilor medicale oIerite persoanelor cu tulbur ri psihice
din locuin ele protejate sunt elaborate prin ordin comun al Ministerului
S n t ii si Casei Na ionale de Asigur ri de S n tate.
Art. 17
Autorit ile publice locale colaboreaz cu Ministerul S n t ii pentru a asigura
spa ii adecvate pentru centrele de s n tate mintal .

151
Art. 18
Centrele de s n tate mintal si sta ionarele de zi pentru copii si adolescen i
trebuie s aib localizare intracomunitar , amenaj ri si structuri speciIice
Iunc iilor de prevenire, depistare precoce si terapie complex a tulbur rilor
psihice inIantilo-juvenile si ale Iamiliei.

CAPITOLUL IV: DREPTURILE PERSOANELOR
CU TULBUR RI PSIHICE
Art. 19
(1) La internarea într-o unitate de îngrijire, pacien ii trebuie imediat inIorma i
asupra identit ii si statutului proIesional al personalului de îngrijire care le
acord asisten si asupra regulamentului de ordine interioar , pe care trebuie
s -l respecte pe durata intern rii.
(2) Medicul psihiatru trebuie s aduc la cunostin a pacientului care sunt
alternativele de tratament si îngrijire, riscurile si eIectele adverse ale aplic rii
programului terapeutic individualizat.
(3) Programul terapeutic individualizat elaborat de c tre echipa terapeutic ,
cu consim mântul pacientului, trebuie s cuprind :
a) Descrierea naturii problemelor si a nevoilor speciIice ale
pacientului;
b) Descrierea celor mai pu in restrictive condi ii de tratament necesare;
c) Descrierea obiectivelor tratamentului;
d) SpeciIicarea responsabilit ilor personalului.
(4) Medicul specialist psihiatru este responsabil de monitorizarea implement rii
programului individualizat de tratament.
Art. 20
În aplicarea art. 26 din lege, în cazul necesit ii restrângerii libert ii de miscare
a pacientului, cu scopul de a împiedica producerea unei v t m ri pentru sine
sau pentru o alt persoan trebuie respectate urm toarele proceduri:
(a) Conten ionarea pacientului;
(b) Izolarea pacientului.
Art. 21
(1) Prin conten ionare, în sensul prezentelor norme, se în elege restric ionarea
libert ii de miscare a unei persoane prin Iolosirea unor mijloace adecvate
pentru a preveni miscarea liber a unuia dintre bra e, a ambelor bra e, a unei
gambe sau a ambelor gambe sau pentru a-l imobiliza total pe pacient, prin
mijloace speciIice protejate, care nu produc v t m ri corporale.
152
(2) Conten ionarea poate Ii utilizat doar atunci când este necesar ap rarea
pacientului de propriile ac iuni care l-ar putea r ni pe el sau pe ceilal i. Poate
Ii Iolosit doar dac aplicarea celor mai pu in restrictive tehnici a Iost
neadecvat sau insuIicient pentru a preveni orice lovire sau v t mare.
(3) Conten ionarea nu poate Ii Iolosit ca pedeaps sau ca mijloc de a suplini
lipsa de personal sau de tratament.
(4) În aplicarea m surii de restric ionare a libert ii de miscare a pacientului
trebuie depuse toate eIorturile pentru evitarea durerii.
(5) Reprezentantul legal sau personal al pacientului trebuie inIormat cu privire
la dispunerea unei m suri de restric ionare a libert ii de miscare a pacientului.
(6) Conten ionarea trebuie eIectuat numai în baza dispozi iei scrise a
medicului. Dispozi ia medicului trebuie s detalieze Iactorii care au condus la
conten ionare si s speciIice natura conten ion rii. În dispozi ie trebuie
precizat ora la care m sura de conten ionare a Iost luat . Conten ionarea nu
poate dura mai mult de 4 ore.
(7) M sura conten ion rii va Ii men ionat în Ioaia de observa ie a pacientului.
(8) M surile de contentionare aplicate pacien ilor, incluzând toate dispozi iile
scrise ale medicului prin care s-a dispus m sura, se descriu în Registrul
m surilor de contentionare si izolare aplicate pacien ilor.
(9) Registrul prev zut la alin. (8) se p streaz în condi ii de conIiden ialitate.
(10) Pe tot timpul conten ion rii, pacientul trebuie s Iie monitorizat pentru a
observa dac nevoile sale Iizice, de conIort si siguran a sunt îndeplinite.
O evaluare a condi iilor pacientului trebuie realizat la cel pu in Iiecare 30 de
minute sau la intervale de timp mai scurte, dac medicul o cere. Evaluarea
trebuie înregistrat în Ioaia de observa ie a pacientului.
Art. 22
(1) Prin izolare se în elege modalitatea de protejare a pacien ilor care
reprezint un pericol pentru ei însisi sau pentru alte persoane. Aceast m sur
trebuie aplicat cu maxim precau ie si numai în cazul în care orice alt
modalitate s-a dovedit ineIicient .
(2) M sura izol rii poate Ii aplicat numai dac institu ia psihiatric dispune
de o înc pere special prev zut si dotat în acest scop. Înc perea trebuie s
oIere posibilitatea unei observ ri continue a pacientului, s Iie iluminat si
aerisit în mod corespunz tor, s aib acces la toalet si lavator si s Iie
protejat în asa Iel încât s previn r nirea celui izolat. Nu pot Ii izolate
concomitent în aceeasi înc pere mai multe persoane.

153
(3) M sura izol rii trebuie s Iie aplicat pentru un timp cât mai scurt posibil.
M sura trebuie revizuit periodic la un interval de cel mult 2 ore. Pacientul
si/sau reprezentantul s u legal va Ii inIormat cu privire la m sura izol rii si
despre procedura de revizuire periodic a m surii.
(4) Pacientul va Ii observat în timpul izol rii conIorm unui program prev zut
de medicul care dispune m sura izol rii.
(5) Pe perioada dispunerii m surii izol rii, pacientul va p stra îmbr c mintea,
precum si orice articole de uz personal sau cu semniIica ie religioas , cu
excep ia situa iei în care p strarea acestora ar putea aIect siguran a sa.
(6) M sura izol rii poate Ii dispus doar de medic, în aceleasi condi ii ca si
cea a conten ion rii.
(7) M sura izol rii trebuie men ionat în Registrul m surilor de conten ionare
si izolare si în Ioaia de observa ie a pacientului, cu îndeplinirea acelorasi
condi ii ca si în cazul conten ion rii.
(8) M sura izol rii nu trebuie Iolosit ca pedeaps sau ca o Iorm de amenin are.
(9) M sura izol rii nu poate Ii parte a programului de tratament.
Art. 23
În aplicarea prevederilor art. 29 al legii se va Iolosi Iormularul pentru ob inerea
consim mântului inIormat prezentat în Anexa 2.
Art. 24
(1) Toate inIorma iile privind starea de s n tate a pacientului, condi ia sa
medical , diagnosticul, prognosticul si tratamentul, precum si alte inIorma ii
de natur personal sunt conIiden iale, chiar si dup moartea pacientului.
(2) InIorma ia conIiden ial poate Ii divulgat numai cu consim mântul
explicit al pacientului sau când exist dispozi ii judiciare exprese în acest sens.
Consim mântul este presupus atunci când divulgarea se Iace c tre un alt
membru al echipei terapeutice implicate în tratamentul pacientului.
(3) Toate datele de identitate ale pacientului trebuie protejate.
(4) Pacien ii au dreptul de a primi rezultatul în scris al diagnosticului, trata-
mentului si îngrijirii lor la externarea dintr-o unitate de îngrijire.
(5) Nu este admis interven ia în via a particular a pacientului sau în via a de
Iamilie decât în cazul în care, pe lâng consim mântul pacientului, aceasta
poate Ii justiIicat ca necesar diagnosticului, tratamentului sau îngrijirii
pacientului.
(6) Interven iile medicale pot Ii eIectuate numai atunci când exist respectul
necesar pentru intimitatea persoanei si numai în prezen a acelor persoane
necesare interven iei respective, dac pacientul nu a solicitat altIel.

154
Art. 25
(1) Toate unit ile care acord îngrijiri de s n tate mintal au obliga ia s
înIiin eze un registru special pentru înregistrarea tuturor plângerilor înaintate
de c tre pacien i sau reprezentan ii acestora.
(2) Conducerea unit ii are obliga ia s r spund în scris la toate plângerile cu
privire la înc lcarea drepturilor pacien ilor.
(3) În registrul prev zut la alin. (1) se consemneaz si modalitatea de solu-
ionare a plângerilor.
Art. 26
Pacien ii spitaliza i I r consim mântul lor nu pot Ii Iolosi i ca subiect de
cercetare stiin iIic .

CAPITOLUL V: INTERNAREA NEVOLUNTAR
Art.27
În termen de 30 zile de la intrarea în vigoare a prezentului ordin, Ministerul
S n t ii desemneaz prin ordin, la propunerea direc iilor de s n tate public
si cu avizul Comisiei de specialitate de psihiatrie, unit ile autorizate s
eIectueze intern ri nevoluntare.
Art. 28
(1) Medicul psihiatru care evalueaz cazul si stabileste dac pacientul are, în
acel moment, posibilitatea s în eleag starea sa de boal , va explica într-un
limbaj simplu si pe în elesul acestuia necesitatea intern rii în vederea acord rii
îngrijirilor de s n tate mintal , sub supraveghere medical .
(2) În situa ia în care pacientul reIuz internarea si medicul consider c sunt
întrunite condi iile intern rii nevoluntare, medicul va inIorma pacientul,
Iamilia, reprezentantul personal sau legal, dup caz, despre dreptul s u de a
contesta m sura intern rii nevoluntare, precum si despre procedurile care
trebuie urmate pentru contestarea acesteia.
Art. 29
(1) Solicitarea intern rii nevoluntare se Iormuleaz si se semneaz de c tre una
dintre persoanele prev zute la articolul 47 din lege, în momentul prezent rii la
camera de gard a spitalului.
(2) Dac solicitantul nu stie s scrie, solicitarea de internare nevoluntar
poate Ii scris de echipa de gard , pe baza relat rilor solicitantului, Iapt care
se va men iona, cu precizarea persoanei care a scris solicitarea si datelor de
identiIicare ale acesteia.

155
(3) În solicitarea prev zut la alin. (1) trebuie descrise maniIest rile ce pun în
pericol via a, s n tatea, integritatea corporal proprie sau a altora.
Art. 30
(1) Medicul de Iamilie sau medicul specialist psihiatru care solicit internarea
nevoluntar nu pot Ii implica i în luarea deciziei de internare sau de revizuire
periodic a intern rii nevoluntare.
(2) Persoanele care solicit internarea nevoluntar a unei persoane nu pot Ii
membri ai comisiei de revizie constituite pentru respectiva persoan .
Art. 31
(1) Transportul persoanei la spital I r consim mântul acesteia se poate Iace
doar dac reIuz internarea voluntar si dac exist un pericol iminent de
v t mare asupra sa sau a celor din jur.
(2) Personalul serviciilor care asigur transportul persoanei la spitalul psi-
hiatric trebuie s men ioneze lipsa consim mântului persoanei transportate
într-un raport prezentat medicului psihiatru în momentul aducerii la spital în
vederea intern rii.
(3) În raportul prev zut la alin. (2) se men ioneaz dac a existat împotrivire
din partea persoanei, care au Iost m surile adoptate, precum si medica ia care
a Iost aplicat .
(4) Transportul persoanei la spital se Iace în condi iile cele mai pu in
restrictive posibile asigurându-se respectarea integrit ii sale Iizice, psihice si
a demnit ii sale.
Art. 32
(1) Atunci când pacientul, reprezentantul s u personal sau legal solicit
externarea, dar sunt întrunite condi iile care justiIic men inerea intern rii
contra voin ei, medicul psihiatru care are în îngrijire bolnavul declanseaz
procedura de internare nevoluntar .
(2) În situa ia prev zut la alin. (1), dac nu exist alt medic psihiatru care s
hot rasc internarea nevoluntar , medicul curant poate lua decizia de
internare nevoluntar , ca m sur de urgenta, urmând conIirmarea acesteia
prin cadrul legal stabilit.
Art. 33
(1) În toate unit ile spitalicesti nominalizate de c tre Ministerul S n t ii s
eIectueze intern ri nevoluntare, se constituie un registru unic de eviden
centralizat a acestor cazuri si a documenta iei medico-juridice care st la
baza intern rii si sus ine legalitatea acesteia.

156
(2) Internarea nevoluntar se înregistreaz în registrul unic de eviden a
tuturor acestor cazuri, prev zut la alin. (1), aici urmând a Ii consemnate si
deciziile luate de c tre comisiile de revizie a acestei proceduri.
(3) Registrul prev zut la alin. (1) cuprinde urm toarele inIorma ii:
(a) numele, prenumele, proIesia, vârsta si domiciliul persoanei internate;
(b) data intern rii;
(c) numele, prenumele, proIesia si domiciliul persoanei care a cerut
internarea;
(d) dac este cazul, men ionarea deciziei justi iei (num r, dat , instan ) de
punere sub tutel , curatel sau supraveghere;
(e) notiIicarea medicului care a internat nevoluntar bolnavul c tre directorul
unit ii, cu men ionarea numelui, prenumelui si a gradului proIesional;
(I) datele examin rilor de c tre comisia de revizie, cu componenta nominal
si decizia luat ;
(g) data încet rii intern rii si starea la externare.
Art. 34
(1) NotiIicarea medicului care a internat nevoluntar pacientul c tre directorul
unit ii se va Iace Iolosind Iormularul prev zut în Anexa 3.
(2) NotiIicarea medicului care a internat nevoluntar pacientul c tre parchetul
de pe lâng instan a judec toreasc competent se va Iace Iolosind Iormularul
prev zut în Anexa 4.
(3) NotiIicarea comisiei de revizie a procedurii c tre parchetul de pe lâng
instan a judec toreasc competent se va Iace Iolosind Iormularul prev zut în
Anexa 5.














157


BIBLIOGRAFIE




1. Alexandrescu L.C., Clasificarea stresului psihic, Revista Român de
Psihiatrie, Pedopsihiatrie si Psihologie Medical , 2-3/1993, Asocia ia
Medical Român , Bucuresti, 1993.
2. Aspinwall L.G., Taylor, S.E., A Stitch in Rime: Self-regulation ana
Proactive Coping. Psychological Bulletin, 121, 417-36 (1997).
3. Atkinson R., Smith E., Bem D., Hilgard E., Introauction to Psvchologv,
10th edition, Editura Cosmopress, Geneva, 1990.
4. Avers T. S., Sandler I. N., West S. G. Roosa M.W., A Dispositional
ana Situational Assessment of Chilaren´s Coping: Testing Alternative
Moaels of Coping, Journal oI Personality, 64, 923-58 (1996).
5. Ayers S., Baum A, McManus C., Newman S., Wallston K., Weinman
1., West R., Cambriage Hanabook of Psvchologv, Health ana Meaicine,
Editura Cambridge University Press, New York, 2007.
6. Baldwin R.C., Chiu E., Katona C., Graham N., Guiaelines on
Depression in Olaer People, Practising the Eviaence, Editura Martin
Dunitz Itd, Iondon, 2002.
7. Baltes M.M., The Manv Faces of Depenaencv, Cambridge University
Press. New York, 1997.
8. Block S., Chodoff P., Etic psihiatric , edi ia a II-a, OxIord New-York,
Melbourne OxIord University Press, 1991.
9. Brandtstiidter 1., Renner G., Tenacious Goal Pursuit ana Flexible Goal
Aa/ustment: Explication ana Age-relatea Analvsis of Assimilative ana
Accommoaative Strategies of Coping. Psychology and Aging, 5 (1), 58-67,
1990.
10. Cain 1., Psihanali: ,i psihosomatic , Editura TREI, Iasi, 1998.
11. Coyne 1.C., Gottlieb B.H., The Mismeasure of Coping bv Checklist.
Journal oI Personality, 64, 959-91, 1996.
12. Crow S.1., Mitchell, 1.E., Rational Therapv of Eating Disoraers. Drugs,
1994.
13. Cuparencu B., Hotico TR., Macrea R., Rândayu ST., Safta L.,
Sec reanu Al., sub redac ia Sârbu Aurelia, Psihiatrie clinic , Editura
Dacia, Cluj-Napoca, 1979.
158
14. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B., Kleinman A., Worla Mental
Health, Problems ana Priorities in Low – Income Countries, Editura
OxIord University Press, Inc., New York, 1995.
15. En chescu C., Tratat ae igien mintal , edi ia a II-a, Editura Polirom,
Iasi, 2004.
16. Folkman S., Moskowitz 1.T., Positive Affect ana the Other Siae of
Coping., American Psychologist, 55, 647-54, 2000.
17. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat ae psihiatrie, OxIord, edi ia a II-a,
Editura Asocia ia Psihiatrilor Iiberi din România, Geneva Initiative
Publishers, Bucuresti-Amsterdam, 1994.
18. Goldberg R. 1., Ghia clinic ae psihiatrie, edi ia a II-a, Editura AII,
Bucuresti, 2001.
19. Gorgos C. (sub redac ia), Dic ionar Enciclopeaic ae Psihiatrie, vol. IV,
Editura Medical , Bucuresti, 1992.
20. Haan N., Coping ana Defenaing: Processes of Self-environment
Organi:ation, New York: Academic Press, 1977.
21. Hamburg D., Sartorius N., Health ana Behaviour, Selectea Perspectives,
Cambridge University Press, 1989.
22. Horney K., Conflictele noastre interioare, Editura IRI, Bucuresti, 1998.
23. Ionescu G., Tratat ae psihologie meaical ,i psihoterapie, Editura
,ASKIEPSIOS¨, Bucuresti, 1995.
24. Lazarus R., Coping Theorv ana Research: Past, Present, ana Future,
Psychosomatic Medicine, 55, 234-47, 1993.
25. Lazarus R., Towara Better Research on Stress ana Coping. American
Psychologist, 55, 665-73, 2000.
26. Lowe C., Nechas 1., Whole Boav Healing: Natural Healing with
Movement, Exercise, Massage ana Other Drug-Free Methoas, Emmaus,
PA: Rodale Press, 1983.
27. Murphy L., Moriarity A., Julnerabilitv, Coping, ana Growth: from
Infancv to Aaolescence, New Haven: Yale University Press. 1976.
28. Nolen-Hoeksma S., Ruminative Coping with Depression, în 1. Heckhausen &
C. S. Dweck (Eds.), Motivation ana Self-regulation Across the Life Span
(p. 237-56), Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1998.
29. Pearlin L.I., Schooler C., The Structure of Coping, Journal oI Health and
Social Behavior, 19, 2-21, 1978.
30. Plozza B.L., Poldinger W., Kroger F., Boli psiho-somatice în practica
meaical , Editura Medical , Bucuresti, 1996.
31. Prelipceanu D., Mih ilescu R., Teodorescu R., Tratat ae s n tate
mintal , vol. I, Editura Enciclopedic , Bucuresti, 2000.
159
32. Ptacek 1.T., Smith R.E., Espe K., Rafferty B., Limitea Corresponaence
Between Dailv Coping Reports ana Retrospective Coping Recall,
Psychological Assessment, 6, 41-9, 1994.
33. Roth S., Cohen L., Approach, Avoiaance, ana Coping with Stress,
American Psychologist, 41, 813-19, 1986.
34. Sadock B., Sadock V., Manual ae bu:unar ae psihiatrie clinic , edi ia
a III-a, Editura Medical , Bucuresti, 2001.
35. Sadock B.1., Sadock V.A., Kaplan & Sadock, Terapie meaicamentoas
în psihiatrie, Editura Medical Callisto, 2002.
36. Skinner E.A.. Coping Across the Lifespan, în N. 1. Smelser, P. B. Baltes
(Eds.-in-ChieI), N. Eisenberg Vol. Ed... Interna ional Encvclopeaia of
the Social ar, Behavioral Sciences, Elsevier: OxIord, UK, 2003.
37. Snyder C.R., Coping: the Psvchologv of What Works, New York: OxIord
University Press, 1999.
38. Soddy K., Ahrenfeldt R.H., Mental Health in a Changing Worla,
Tavistock Publications Iimited, Iondon, 1965.
39. Tennen H., Affleck G., Armeli S., Carney M.A., A Dailv Process
Approach to Coping: Linking Theorv, Research, ana Practice, American
Psychologist, 55, 626-36, 2000.
40. Tudose C., Tudose F., Psihiatrie in practica meaical , Editura InIomedica,
Bucuresti, 2007.
41. Tudose F., Funaamente in psihologia meaical . Psihologie clinic ,i
meaical in practica psihologului, Editura Funda iei România de Mâine,
Bucuresti, 2006.
42. Tudose F., Psihopatologie ,i orient ri terapeutice in psihiatrie, Editura
Funda iei România de Mâine, Bucuresti, 2007.
43. Tudose F., Tudose C., Abordarea pacientului în psihiatrie, ghid de
lucr ri practice, Editura InIomedica, Bucuresti, 2002.
44. Valliant G. E., Empirical Stuaies of Mechanisms of Defense,
Washington, DC: American Psychiatric Association, 1986.
45. White R.W., Strategies of Aaaptation, an Attempt at Svstematic
Description, în G.V. Coelho, D.A. Hamburg, 1. E. Adams (Eds.).
Coping ana Aaaptation (p. 47-68), New York: Basic Books, 1974.






160





























Redactor: Octavian CHE AN
Tehnoredactare: Vasilichia IONESCU
Coperta: Cornelia PRODAN
Bun de tipar: 23.01.2008; Coli tipar: 10
Format: 16/61 × 86
Editura Funda iei România de Mâine
Bulevardul Timisoara, nr.58, Bucuresti, Sector 6
Tel./Fax:021/444 20 91; www.spiruharet.ro
e-mail: contact¸edituraromaniademaine.ro

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful