BAB I PENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Pada skenario kali ini kita akan membahas tentang salah satu bagian dari muskutoskeletal yaitu tentang tulang. Topik yang akan kita bahas yaitu tentang trauma dan osteomielitis. Selain itu kita juga kita juga akan membahas tentang struktur normal dan fungsional tulang. Pembahasan pada skenario ini sangat penting bagi mahasiswa kedokteran sebagai wawasan dasar tentang muskuloskeletas. Oleh karena itu, penulis berharap dengan penulisan laporan ini penulis bisa mencapai standart kompetensi pada blok muskuloskeletal.

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall, 2011). Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut. (anonym, 2011). Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan ‘infant’. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.(Yuliani 2010). Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per1.000. Kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Kejadian tertinggi pada Negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. (Randall, 2011)

-Randall W King, MD, FACEP; Chief Editor: Rick Kulkarni. Osteomyelitis in Emergency Medicine. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall Anonym, “Osteomyelitis”.2011. Available from:

http://www.mayoclinic.com/health/ osteomyelitis/DS00759

Berikut akan dibahas sebuah kasus tentang osteomielitis kronis, yang disebabkan oleh fraktur tibia fibula kiri yang terjadi pada seorang pasien laki-laki berusia 50 tahun yang dirawat di Ruang Kenanga RSUD Ulin Banjarmasin selama 14 hari.

BAB II LAPORAN KASUS

1. DATA PRIBADI Nama No.RMK : Tn. N : 92 65 89 MRS tanggal : 2 Januari 2013 Ruangan Umur Suku Status Alamat : Kenanga : 50 tahun : Banjar : Sudah menikah : Jl. Gubernur Suparjo THR Banjarmasin 2. KELUHAN UTAMA 3. ANAMNESA TANGGAL : Nyeri Kaki kiri : 17 Januari 2013

Jenis Kelamin : Laki-laki Bangsa Agama Pekerjaan : Indonesia : Islam : PNS (Guru)

Anamnesa Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang) Os datang dengan keluhan nyeri di kaki kiri, sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasa pada saat Os berjalan menjajak tanah. Pada saat kaki tidak digunakan menjajak tanah kaki tidak terasa sakit. sesak terus menerus dan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Os mengalami patah tulang setelah jatuh dari atap bangunan lantai satu pada tanggal 8 januari 2011.setelah jatuh OS sadarkan diri,tidak ada mual muntah, sesak dan cedera lainya selain di kakinya.Setelah jatuh OS langsung dibawa ke RSUD Ulin untuk dilakukan penaganan.Setelah pemasangan Pen ,OS rajin kontrol . m hari. Sejak 4 bulan SMRS penglihatan pada mata kanan os mulai berkurang

3

HT (-). sekarang mata kanan os sudah tidak melihat sama-sekali. DM (-) Faktor Resiko Perokok dan DM 4. Anamnesa Penyakit Keluarga HT (-). DM (+). PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran Pernapasan Gizi Kulit Tanda vital TD Nadi Suhu RR : 90/60 mmHg : 70 x/menit : 35. kelembapan cukup Pemeriksaan Kepala dan Leher 4 .namun tidak pernah diperiksakan kemana-mana. Anamnesa Medik dan Penyakit Terdahulu Os pernah dirawat dengan riwayat sesak nafas dan didiagnosis TB. GCS 4-5-6 : Thorakoabdominal : kurang : Sawo matang.8 oC : 32 x/menit : Komposmentis. sehingga os hanya mengandalkan mata kirinya.

trismus (-). tidak ada deviasi trakea. tidak ada deformitas. sekret tidak ada. pernafasan cuping hidung (+). lidah tidak kotor. serumen minimal Hidung : Bentuk normal dan simetris. kaku kuduk tidak ada. tidak tremor. tidak tampak pembesaran abnormal Kulit Aksila : Tidak tampak kelainan : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening Pemeriksaan Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Gerak napas simetris : Fremitus fokal sebelah kiri  : Sonor kanan dan kiri 5 . mukosa tidak sianosis.Kepala Mata : Bentuk mesosefali. sklera ikterik (-/-). refleks cahaya (</+) Telinga : Bentuk normal dan simetris. tidak ada deformitas. : Konjungtiva anemis (-/-). Pemeriksaan Umum Thorax Bentuk : Simetris datar Payudara : Tidak tampak kelainan kongenital. epistaksis kanan dan kiri tidak ada Mulut : Bentuk normal. tidak hiperemis Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. tidak ada edema pada kedua palpebra. simetris. pupil isokor diameter 3mm/3mm. tekanan vena jugularis meningkat. perdarahan gusi tidak ada.

Massa tidak teraba. refleks fisiologis (+/+). PEMERIKSAAN PENUNJANG a.. asites (+) : Timpani Pemeriksaan Extremitas Atas : Akral hangat. refleks patologis (-/-). refleks patologis (-/-).11 09. parese (-/-).07.11 Nilai Rujukan Satuan 6 . parese (-/-). refleks fisiologis (+/+).07. Edema (-/-). Rhonki (-/+).08.08. Lien. Hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan 19.08. thrill tidak ada Perkusi : Pinggang jantung : ICS III Linea Midclavicula Sin Auskultasi : S1S2 Tunggal.11 26.11 20.11 19. tanda-tanda perdarahan (-/-) Pemeriksaan Tulang Belakang Tidak dilakukan 5.11 13.Auskultasi : Suara napas vesikular.08. Edema (-/-). S3 (-) Bising jantung (+) Pemeriksaan Umum Abdomen Inspeksi : Tampak cekung dan supel Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi Perkusi : Hepar. Wheezing (-/-) Pemeriksaan Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak iktus kordis : Iktus kordis teraba ICS V Linea Midclavicula Sin. Tabel 1.08.11 02. tanda-tanda perdarahan (-/-) Bawah : Akral hangat.

3 3.4 5.2 40 324 14.50-6.0 54 1.5 4.8 3.9 7.3 3.8 12.7 29. Cholesterol LDL Cholesterol Trigliserida HATI SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Total Protein Albumi n GINJAL Ureum Kreatinin Asam Urat BTA SPUTUM MAKROSKOPIK Sputum Sewaktu Mukoid campur darah Mukoid campur darah BTA []/Negatif 23 1.77 38 35 3.0 26.20 0.2 6.0 31.74 34 174 21.5 4.0 4.0-32.0-38.9 – 4.7 8.40 8 .285 0 – 24 131 .0 27.00–0.4 3.8 87.0 4 – 26 g/dl ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul % Fl Pg % mm/jam Sputum Pagi MIKROSKOPIK Sputum Sewaktu - - 7 .0 16 .1 4.9 90.4 – 1.90 <150 0 .97 37 321 20.9 92.4 30.9 28.45 8.220 U/l U/l mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl 106 133 125 214 123 137 <200 70 .6 33.120 Mg/dL Mg/dl 13.5 65 1.0 32.3 14.5 mg/dL mg/dL mg/dL 33 27 54 38 0.4 27 10 1.5 0.4 20.11 36 346 19.3 – 8.9 9.45 0.4 U/I U/I mg/dl mg/dL mg/dl g/dl g/dl 241 26 383 10 115 40 64 56 80 .00 40-50 150-450 11.000 5.4 5.6 69 0.5 9.68 0.9 33.6 4.8 85.8 46 70 11.0-97.2 – 0.7 80.9 3.0 172 2.20–1.5 – 8.0 28.9 0.HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV-MCH-MCHC MCV MCH MCHC ESR ESR-2 KIMIA GULA DARAH Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa FAAL LEMAK DAN JANTUNG LDH CK-MB Cholesterol Total HDL.50 0.250 30 .0-10.9 10 – 45 0.7 77.0-18.83 1.45 0.8 11.7 34.5 39 347 17.2 32.5-14.60 6.3 11.38 2.

Sputum Pagi ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida - BTA []/Negatif 130 3. Hasil Pemeriksaan Echokardiografi 8 .146 3. Hasil foto roentgen thorax c. Gambar 1.2 100 131 4. Gambar 2.4 – 5.1 100 127 3.7 96 130 4.4 95 .100 mmol/l mmol/l mmol/l b. Hasil Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) - RBBB inkomplit LVH d. Gambar 3.4 98 135 .

3 mm) e.- LV dilatasi (56. Scan Kepala Tanpa Kontras Kesimpulan : Tak tampak kelainan f. Hasil USG 9 . Hasil CT.3 mm) EF menurun Fungsi diastolik normal Hipokinetik anteroseptal Myxoma di anulus mitral (d: 30. Gambar 4.5 mm x 46.

Hepatomegali dengan dilatasi V. 6. Cava inferior (Liver congestive) disertai ascites minimal. Hepatica dan V. Lasix 1 – 0 – 0 amp 10 . DIAGNOSIS KERJA Heart Failure + Myxoma + TB aktif on treatment 7. PENATALAKSANAAN IVFD Tetrashes 12 tpm O2 2-3 Lpm (K/P) Nebulizer dengan combivent 2x/hari (K/P) Inj.

FOLLOW UP Terlampir 11 .- PO: o Clopidogrel 25 mg o Etambutol 500 mg o INH 200 mg o HepaQ o Letonal 25 mg 1 x 1 tab 1 x 1 tab 1 x 1 tab 2 x 1 tab 1 x 1 tab 8.

Osteomielitis 1. atau adanya benda asing. termasuk beberapa cara dibawah ini :  Melalui aliran darah. jaringan kanselosa dan periosteum. 2. melibatkan sumsum. walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya.  Dari infeksi di dekatnya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang. Pada anakanak. 1997). trauma. yang hanya bisa terjadi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum. (Daniel. Jika luka terinfeksi. Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya. Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall. 2002). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik. dari pneumonia atau infeksi saluran kemih dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah di tulang.di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. osteomielitis paling umum terjadi di daerah yang lebih lembut. kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya. 2011). Pengertian a. Patofisiologi Patogenesis dari osteomielitis telah dieksplorasi pada berbagai hewan percobaan. yang disebut lempeng pertumbuhan. Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh. (Dorland.  Kontaminasi langsung 12 . Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara. korteks. pada studi ini ditemukan bahwa tulang yang normal sangat tahan terhadap infeksi.BAB III PEMBAHASAN A.

1997). yang merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang. Aureus berperan dalam penempelan bakteri untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang. Sitokin (seperti IL-1. fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan hidup secara intraseluler. IL-15. dan congesti atau thrombosis pembuluh darah merupakan temuan histologis utama dalam osteomielitis akut. (Daniel. dan sialoglycoprotein tulang). (anonym. infiltrasi neutrofil. “Review Article Current Concepts OSTEOMYELITIS” available from : “http://www.nejm. Beberapa penyebab utama infeksi. IL 11dan TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan factor osteolitik yang kuat. Beberapa komponen bakteri secara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone modulating factors). Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. et al. yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang hidup. meningkatkan tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah. (Daniel. (Daniel. disebut sequestra. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali. mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba. menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan infeksi. Ekspresi kolagen. 2012. baru-baru ini telah dijelaskan (Gambar 1). S.1997).Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung.binding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan. IL-6. 1997). Fibronektin-binding adhesin dari S. 1997). Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki fraktur. laminin. di mana mereka muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Salah satu penampakan yang membedakan dari osteomielitis kronis adalah tulang yang mengalami nekrotik.1056/nejm199704033361406” 3. seperti s. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler (kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme.org/doi/pdf/10. seperti prostaglandin E.aureus. Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah. 2011). (Daniel. Lew. Kehadiran metabolit asam arakidonat. dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. (Daniel. Nekrosis iskemik tulang pada hasil pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi. kolagen. Manifestasi Klinis Berdasarkan presentasinya Gagal Jantung dibagi atas: 2 13 . Mikroorganisme. Daniel. dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek. Selama terjadi infeksi. menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin.1997).

3. atau kelebihan beban awal (preload). Gagal Jantung Menahun Gagal Jantung Menahun didefinisikan sebagai : sindrom ( kumpulan gejala ) klinis kompleks akibat kelainan struktural atau fungsional yang mengganggu kemampuan pompa jantung atau mengganggu pengisian jantung (ACC/AHA 2005). gangguan fungsi sistolik atau diastolik atau irama jantung. beban akhir ( afterload ) atau kontraktilitas dan keadaan ini dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani dengan tepat (ESC 2005 ). atau krisis hipertensi. c. edema paru.a. Acute Decompensated Heart Failure : a. b. Dekompensasi dari Gagal Jantung Menahun ( acute on chronic ) Kedua keadaan ini masih lebih ringan dan tidak termasuk syok kardiogenik. 2. Gagal Jantung Akut Gagal Jantung Akut didefinisikan sebagai : timbul gejala sesak nafas secara cepat ( < 24 jam ) akibat kelainan fungsi jantung. Hypertensive Acute Heart Failure : Gejala dan tanda gagal jantung disertai tekanan darah tinggi dan fungsi ventrikel yang masih baik. Acute on Chronic Heart Failure Pasien Gagal Jantung Akut dapat datang dengan berbagai kondisi klinis: 2 1. gambaran roentgen dada sesuai dengan edema paru akut. Edema paru ( diverifikasi dengan foto roentgen dada ) : 14 . Baru pertama kali ( de novo ) b.

High output failure : Dicirikan dengan curah jantung tinggi dengan laju nadi cepat (dapat disebabkan aritmia. anemia. Gagal jantung kanan : Dengan gejala curah jantung rendah. maka istilah Heart Failure lebih cocok dipakai daripada istilah lama CHF (congestive heart failure). Tekanan darah sistolik < 90 mmHg. desaturasi O2 < 90 % sebelum dapat terapi O2. peningkatan tekanan vena jugularis. produksi urin 0. iatrogenik dsb). Tak selalu ada hubungan antara beratnya sesak dengan beratnya disfungsi jantung. 6. tirotoksikosis. kadang kadang tekanan darah rendah seperti pada syok septik.5 ml/kg bb/ jam. 15 . ortopnu. Pada Gagal jantung ada keluhan sesak. lalu menyebabkan remodeling. Akral hangat. dengan ronki basah kasar di hampir semua lapangan paru. pembesaran hati dan hipotensi.Sesak nafas hebat. Karena tidak semua pasien terlihat volume overload pada saat awal datang atau pada pemeriksaan selanjutnya. kongesti paru. dengan laju nadi > 60 x/ menit (tak ada blok jantung ) dengan atau tanpa kongesti organ / paru. Renjatan Kardiogenik : Bukti adanya hipoperfusi jaringan walaupun sudah dikoreksi preload. Selain itu gagal jantung adalah penyakit kronik progresif karena mekanisme apoptosis yang dipengaruhi oleh hiperreaktifitas neurohormon. disfungsi ventrikel mungkin terjadi tanpa keluhan sesak. 5. 4. Low output syndrome merupakan keadaan pre shock.

Algoritma diagnosis GJA (Fonarow et al. Pasien mengeluh sesak nafas disertai nyeri dada seperti diremas. namun tidak ada menjalar ke anggota tubuh lain. nyeri tidak hilang walaupun pasien beristirahat. os masih merasakan sesak.Gambar 5. 16 . Nyeri dan sesak menyebabkan pasien susah tidur. dari anamnesis didapatkan keluhan sesak sejak kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh perut kembung. Pasien juga mengeluh buang air kecilnya sangat kurang sekali. ada batuk bercampur darah seperti bercak kehitaman di dahak. nyeri dada. Nyeri terjadi tanpa didahului aktifitas fisik.Clin Cardiol 2004. badan lemas serta nafsu makan yang turun.27) 2 Pasien pada kasus ini. Selama perawatan di RS.

karena pemakaian yang terus menerus dapat menyebabkan hiponatremia. hipokalemia dan hiperkalemia. karena keadaan anemia dapat menyebabkan dan memperparah sesak pada pasien dengan gagal jantung. Pada pasien ini. Pemeriksaan Penunjang3 Pada gagal jantug juga dilakukan pemeriksaan penunjang: a. Hiponatremia dapat menjadi pertanda gagal jantung berat.   Kadar gula darah : sirosis hati dapat menimbulkan keadaan hipoglikemia. Pemeriksaan Elektrokardiogram 17 .4. b. hiponatremia. dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan adanya anemia. Ketidakseimbangan elelktrolit dapat menyebabkan aritmia.  Profil lemak darah: hal ini berguna untuk menentukan faktor resiko penyakit jantung jantung koroner  Serum Elektrolit : untuk memantau penggunaan diuretik. diuretik dosis tinggi. serta peningkatan kadar LDH. Laboratorium3  Pemeriksaan darah lengkap: hal ini diperlukan untuk mengetahui ada tidaknya anemia pada pasien. azotemia pre renal dan stenosis arteri ginjal. Tes fungsi hati : kerusakan jantung meningkatkan enzim hati dan hipoalbumin  Tes fungsi ginjal : tingginya kadar ureum kretinin dapat menjadi pertanda pemakaian obat ACEi. bilirubin dan ureum. Namun komponen lainnya masih dalam batas normal.

Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Jika biakan darah negatif.3 mm) 5. Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah terjadinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung.2003) Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan memasukkan darah kita ke dalam tabung khusus selama satu jam. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering. (Hidiyaningsih. inflamasi atau kerusakan jaringan. Jika tidak ditemukan perbaikan. Tinggi ringannya nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita. Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut. serta corakan paru yang meningkat. keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan. maka diperlukan intervensi bedah. pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED).3 mm) EF menurun Fungsi diastolik normal Hipokinetik anteroseptal Myxoma di anulus mitral (d: 30. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon terhadap injury . Penatalaksanaan Osteomielitis akut harus diobati segera. maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. 2012) Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah. Pemeriksaan Roentgen Pada hasil rontgen pasien ini didapatkan kardiomegali dengan CTR 66%. Berdasarkan penelitian. Pasien diharuskan untuk tirah baring. (Skinner. Terutama pada pasien anak-anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan LED. Makin banyak sel darah merah yang mengendap maka makin tinggi LEDnya. diberikan antipiretik bila demam. Pemeriksaan Ekhokardiografi Hasil Echocardiografi dari pasien ini didapatkan :      LV dilatasi (56. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. c. d. dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. 18 . LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi.Pada hasil EKG ditemukan adanya RBBB yang inkomplit dan LVH.5 mm x 46.

3. (Hidiyaningsih. 4. Nilai LED meningkat pada keadaan seperti kehamilan ( 35 mm/jam ). Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. 2007) Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. sedangkan LED yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan. Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED:     Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat Dengan range pengukuran yang luas. Bila proses akut telah dikendalikan. Adanaya sequester. Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Pada infeksi luas. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. 2012) Indikasi dilakukannya pembedahan ialah : 1. Adanya abses. kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. peningkatan LED dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas. Pada osteomielitis kronik. infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. menstruasi. demam rematik. maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. 2012). Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. (Canale. TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada keadaan infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan. antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah.terutama saat terjadi radang. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis. Jadi pemeriksaan LED masih termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu penyakit. Pada defek yang sangat besar. Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai efikasi terapi antibiotika. 2. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid). pemeriksaan Hs-CRP sangat baik dan penting untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7 jam setelah inflamasi) Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi perbaikan sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara lambat sesuai dengan waktu paruhnya. Tetapi antibiotik dianjurkan. rongga dapat diisi dengan transfer tulang 19 . (Hidiyaningsih.Pada beberapa kasus. Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen. Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. artritis dan nefritis. Rasa sakit yang hebat.

Hal ini 20 . Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat. mempunyai potensi antiagregasi trombosit melalui efek matabolit aktifnya yang secara spesifik dan ireversibel akan berikatan dengan reseptor ADP √ P2Yac atau P2Y12 melalui penghambatan aktivasi kompleks glikoprotein IIb/IIIa sehingga mencegah terjadinya agregasi trombosit. (Canale. 4 Pada pasien ini juga diberikan antibiotik ceftriaxone yang kemudian diganti dengan Ciprofloxacin dan kemudian diganti lagi dengan cefotaxim. perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. dan Letonal 25 mg 1 x 1 tab sebagai diuretik hemat kalium. 4. 2007) Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh (Hidiyaningsih. Terapi farmakologis pasien ini mendapatkan : Lasix 1 – 0 – 0 amp sebagai diuretik.berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. 7. 5. Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah. mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang. Clopidogrel 25 mg 1 x 1 tab yang merupakan derivat thienopyridine. 3. 6. 2. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme penyebabnya Dosis yang tidak adekuat Lama pemberian tidak cukup Timbulnya resistensi Kesalahan hasil biakan Pemberian pengobatan suportif yang buruk Kesalahan diagnostik Pada pasien yang imunokempremaise Pada pasien ini diberikan infus Tetrahes untuk jalan masuk obat injeksi dan juga cairan. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. O2 diberikan 2-3 lpm dan Combivent Nebulizer jika pasien merasa sesak. Tetrahes mengandung Hydroxyethyl starch yang merupakan nutrisi untuk pasien dengan penyakit jantung dengan rencana operasi serta dapat digunakan sebagai pengganti komponen protein plasma. 2012): 1. 8.

jinak). Berdasarkan pemeriksaan penunjang ekhokardiografi didapatkan bahwa penyebab gagal jantung pasien ini adalah karena adanya suatu massa (myxoma) yang terletak pada anulus mitral yang menyebabkan bendungan obstuksi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kanan. Codein. Hepatin. Alat monitoring jarak jauh untuk pasien gagal jantung dengan Cardiothoracic Impedance yang dipasang di bawah kulit dada. Sementara. obat-obat lain seperti : Cillo – della. Tumor pada jantung dibagi menjadi 2 kelompok: Tumor primer : berasal dari dalam jantung dan bisa terjadi pada bagian manapun dari jaringan jantung. 21 . Entrasol. diusahakan One Day Care ( ODC ). Tumor adalah suatu pertumbuhan abnormal. Dulcolax supp dan Esilgan(Estazolam) hanya bersifat simtomatis dan sebagai suplemen. Tumor ini bisa berupa kanker atau nonkanker dan biasanya jarang terjadi. ganas) ataupun nonkanker (benigna. HepaQ. akan memberi tanda ke klinik gagal jantung bila pasien mengalami kongesti paru. Laxadin. sehingga dapat cepat ditingkatkan dosis obatnya atau dirawat ulang. Pengertian Pada pasien ini didapatkan adanya Tumor pada jantungnya.bertujuan untuk mengatasi infeksi yang kemugkinan terjadi pada pasien akibat luka di pantatnya. serta mencegah terjadinya infeksi sistemik. Myxoma 1. B. bisa berupa kanker (maligna.

75% dari miksoma ditemukan di atrium kiri (bilik jantung yang menerima darah yang kaya akan oksigen dari paru-paru). tumor bergerak keluar masuk pada katup mitral di dekatnya. Saat katup mitral terkena. maka umumnya miksoma terletak di sisi atrial dengan kondisi serupa antara sisi anterior dan posterior.8 22 . Di dunia. Berdasarkan hasil CT scan tidak di dapatkan adanya kelainan. 2. yang menyebar ke jantung dan selalu berupa keganasan. Miksoma adalah tumor jinak dari jantung. Sumbatan ini dapat menimbulkan stenosis mitral. payudara. 50% dari tumor primer adalah miksoma. darah dan kulit).- Tumor sekunder : berasal dari bagian tubuh yang lain (biasanya paru-paru. dimana bentuk jantung biasanya tidak teratur dan kepadatannya seperti jeli (agar-agar). Patofisiologi Miksoma di katup mitral biasanya muncul bersamaan dengan miksoma di katup atrial. Ayunan ini bisa menyumbat dan membuka katup secara berulang. Pasien sering datang dengan keluhan trias klasik miksoma yaitu :gagal jantung akibat obtruksi. Tumor sekunder 30-40 kali lebih sering ditemukan. Miksoma di atrium kiri sering tumbuh bertangkai dan dapat berayun dengan bebas mengikuti aliran darah seperti bola yang terikat oleh tali. 7. sehingga kemudian dilakukan pemeriksaan CT scan untuk melihat kemungkinan ada/tidaknya stroke. stroke akibat emboli dan gejala rematik akibat sekresi sitokin oleh tumor. Selain itu. sehingga darah berhenti dan mengalir secara bergantian. Pada saat berayun.6 Pada pasien ini datang hanya dengan keluhan gagal jantungnya saja. 5.

9 Bagian dari miksoma atau bekuan darah yang berasal dari permukaan miksoma bisa pecah. 9. lalu mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah. sehingga aliran darah yang melewatinya bocor. Tumor dapat merusak katup mitral.10 Keluhan batuk darah pada pasien ini bisa disebabkan karena adanya penyumbatan pembuluh darah di paru-paru oleh bekuan darah yang berasal dari permukaan miksoma yang pecah. Bila menyumbat pembuluh darah yang menuju ke otak akan menyebabkan stroke. 3.11. gejala ini bisa dikurangi dengan berbaring. sedangkan penyumbatan pembuluh darah di paru-paru bisa menyebabkan nyeri dan batuk darah.Serangan kongesti paru atau pingsan dan sesak nafas dapat terjadi jika penderita berdiri karena gaya gravitasi menarik tumor ke bawah dan menyumbat katup. Gangguan pigmentasi kulit 5 23 .12 demam anemia penurunan berat badan nyeri pada jari-jari tangan dan kaki karena cuaca dingin (fenomena Raynaud) jumlah trombosit darah yang rendah. Gejalanya tergantung kepada pembuluh darah mana yang tersumbat. menimbulkan bunyi murmur yang dapat didengar melalui stetoskop. Manifestasi Klinis Gejala lain dari miksoma adalah: 9.

Histologi sel miksoma 6 Gambar 7. Miksoma atrium kiri 13 24 .Gambar 6.

4. yang dapat berakibat fatal. Miksoma atrium kanan 13 Tumor jantung bisa tidak menimbulkan gejala atau bisa menyebabkan kelainan fungsi jantung seperti pada penyakit jantung lainnya. Biasanya dokter memiliki alasan tertentu untuk menduga adanya tumor jantung. Misalnya jika seseorang 25 . 6 Kelainan fungsi jantung yang bisa terjadi adalah: gagal jantung yang terjadi secara tiba-tiba ketidakteraturan irama jantung yang terjadi secara tiba-tiba penurunan tekanan darah yang terjadi secara tiba-tiba akibat perdarahan ke dalam perikardium (kantung jantung). Diagnosis Tumor jantung sulit didiagnosis karena kejadiannya sangat jarang dan karena gejala-gejalanya mirip dengan penyakit lainnya.Gambar 8.

Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan USG hepar. maka diduga suatu tumor jantung. Ekokardiografi transesofageal (pemeriksaan jantung dengan menggunakan gelombang suara yang dipantulkan melalui kerongkongan) 3. Ekokardiografi (pemeriksaan jantung dengan menggunakan gelombang suara yang dipantulkan melalui dinding dada) Gambar 9. untuk melihat sejauh mana bendungan akibat bekuan darah dari permukaan miksoma yang 26 .menderita kanker di tempat lain. CT scan dan MRI scan. Foto rontgen yang dilakukan setelah penyuntikkan bahan radioaktif 4. tetapi mengeluhkan gejala-gejala kelainan fungsi jantung. 6 Beberapa pemeriksaan yang juga digunakan untuk mendiagnosis tumor jantung: 1. untuk menentukan jenis tumor dan jenis pengobatan yang akan dilakukan. Jika tumor telah ditemukan. Ekokardiografi pada Miksoma 2. diambil contoh jaringan dengan menggunakan selang khusus.

bovis. tuberkulosis. Teknik operasinya adalah dengan mengeksisi tumor tanpa reseksi katup jika memungkinkan. Manifestasi Klinis a. Pembedahan tidak dilakukan pada tumor yang lebih dari satu atau pada tumor yang sangat besar. Pengertian Tuberkulosis merupakan penyakit yang terjadi akibat infeksi Mycobacterium tuberculosis complex yaitu kuman M. Penyakit ini diketahui mengenai hampir semua organ tubuh dalam bentuk TB Paru dan TB Ekstraparu. Keungkinan rekurensi mencapai 2 – 3 % sehingga perlu adanya kontrol dengan ekhokardiografi. embolisasi. dilatasi anulus. 6 Semua miksoma katup mitral memerlukan tindakan operasi karena memiliki potensi untuk terjadinya sumbatan pada bagian orificium katup. Tuberkulosis 1. Dari hasil USG didapatkan dilatasi pada vena cava inferior dan vena hepatica. atau aritmia. ini bisa menunjukan bahwa bendungan telah sampai pada hepar. 14 2. hanya gejalanya saja yang dapat diatasi. africanum. 7 C. M. Tumor primer dan sekunder yang ganas tidak dapat disembuhkan. atau M. TB Paru 27 . Penatalaksanaan Tumor jantung primer nonkanker tunggal biasanya dapat diangkat melalui pembedahan dan bisa menyembuhkan penderita. 5.pecah tersebut.

lemah badan. terutama penderita TBP yang diduga disertai penyebaran diseminata (TB diseminata). hepatosplenomegalia. nyeri dada. 14 Pada TB Paru milier akut gejala tersebut sangat menonjol dan pada 1030% disertai manifestasi TB Ekstraparu berupa TB choroid. dan penuruanan nafsu makan. scrofluloderma). Selain itu pasien juga mengalami demam dan berkeringat saat malam. penurunan berat badan. TB Ekstraparu. demam dan berkeringat. penurunan berat badan.sputum. badan lemah badan. • gejala obstruksi usus subakut yang berulang kali: keluhan nyeri perut/mulas. TB Paru milier kriptik yang terdapat pada orang tua jarang disertai dengan gejala TB Ekstraparu. dan kadang kadang Adult Respiratory Distress Syndrome. sesak nafas. b. wheezing lokal.Evaluasi keadaan klinik didasarkan keluhan dan gejala utama TB Paru dapat berupa: batuk +1. sesak nafas. 28 . Gambaran klinik yang mencurigakan ke arah TB Ekstraparu antara lain: 14 • nyeri pleuri dengan sesak nafas (efusi pleura) • limpadenopati cervicales berbentuk paket dengan/tanpa fistel (TB kelenjar. palpasi adonan roti. 14 Pada pasien ini diketahui bahwa dia mengalami batuk berdahak campur darah yang berlangsung selama + 3 bulan. Gambaran klinik Ekstraparu harus dicari pada penderita TB Paru. TB meningen. perkusi ‘papan catur” (TB rongga perut). ronkhi di puncak paru. hemoptisis. pnemonia yang lambat sembuh. nyeri dada. anoreksia.

• perikarditis dengan tamponade jantung (TB perikardial). hiposcoliosis. • Hipokalemi/hiponatremi : Kadang-kadang keadaan ini bisa dijumpai pada TBP milier. atau defisiensi. • tanda-tanda perangsangan meningen dengan penurunan kesadaran (TB meningen). • Laju Endap Darah (LED) : Mungkin meninggi. peninggian alkali fosfatase (pada 33% kasus). Laboratorium • Hb : Anemi bila ada disebabkan oleh peradangan kronik. • Serologik/kimiawi : Cairan radang tuberkulosis bersifat eksudat. tetapi tidak dapat merupakan indikator untuk aktivitas penyakit. dan hal ini terbukti bila memenuhi satu atau lebih kriteria di bawah ini: 1) Kadar LDH (Lactic Dehydrogenase) > 200 SI 2) Ratio (LDH CairanfLDH serum) > 0. coxitis (TB tulang/ sendi). • Tes Faal Hati : TB di hati dapat menimbulkan gangguan faal yang ringan berupa retensi BSP (pada 50% kasus). Pemeriksaan Penunjuang 14 a. peninggian SGOT ringan (pada 90%). hipertensi atau gagal ginjal (TB saluran kemih).6 29 .• infeksi saluran kemih yang berulang-ulang dan makin berat hingga dapat disertai antara lain kerusakan ginjal. perdarahan. • abses paravertebral. 3.

kita mungkin bisa menyangka adanya proses TBP yang secara radiologis aktif. mikroskopik fluoresen atau biakan.5. Radiologik 14 Jenis pemeriksaan radiologik yang bisa dilakukan adalah: • Foto toraks PA. cairan pleural. lesi kulit.3) Ratio (protein cairan/protein serum) > 0. dimana tidak ditemukan biakan kuman. Namun dari keadaan makroskopik didapatkan sputumnya berupa mukoid yang bercampur darah. Didapatkannya Rivalta test (+) dan hitungan sel pada cairan yang menunjukkan mayoritas limposit menyokong adanya eksudat dengan peradangan yang kronik. Bahan pemeriksaan dapat berupa: sputum. Dari pemeriksaan darah lengkap diketahui bahwa pasien mengalami anemia dan hiponatremia. • Bakteriologik :Dapat dilakukan berbagai cara pemeriksaan bakteriologik kuman TB yaitu secara mikroskopik biasa. Sedangkan dari pemeriksaan sputum BTA. rongga perut. LDH dan SGOT ringan. Yang penting adalah pemeriksaan lanjutan dengan foto 30 . serta peningkatan LED. perikardial. sumsum tulang. lateral decubitus. cairan serebrospinal. atau tomogram. cairan dan pus/fistel. • Pemeriksaan lain : PPD 5 TU. b. Bila terdapat secara bersamaan ambaran infiltrat seperti awan dengan batas tak tegas pada TBP dini. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium. cairan sendi. Bisa (-) pada TB yang berat. Hasil (+) tidak menunjukkan tingkat aktifitas. secara mikroskopik hasilnya negatif. top lordotic. urine. lateral.

Klasifikasi Diagnosis tuberkulosis Paru 14 Ditegakkan berdasarkan klasifikasi TB Paru dengan kritena sebagai tercantum pada Tabel 1. dan TB Paru Aktif. Pada pasien ini diperoleh bahwa gambaran klinis dan radiologisnya mendukung ke arah TB paru tersangka aktif. 4. Bila pada terapi intensif Kategori II selama 3 bulan BTA masih positif maka terapi diteruskan 1 bulan lagi. sehingga dapat dilakukan pemberian pengobatan TBP. Pada pasien ini didapatkan gambaran corakan paru yang meningkat. TB Paru Tersangka Aktif atau Tersangka Tak Aktif. penatalaksanaan TB pada waktu ini adalah seperti terlihat pada Bagan 1. Penatalaksanaan 14 Berdasarkan pedoman WHO dan Depkes RI. sehingga mendukung diagnosis TB. 14 31 .seri untuk mengevaluasi adanya kemajuan terapi atau perburukan gambaran radiologik yang dianggap sebagai gambaran TB Paru. 5. Diagnosis Tabel 2. yaitu terdiri dari TB Paru Bekas.

Bagan 1. resistensi terhadap R atau H berikan paduan OAT Kategori II. dengan observasi yang ketat. maka perlu ditelusuri hasil kultur dan tes resistensi untuk penentuan fase terapi lanjutan. resistensi terhadap R dan H : keberhasilan OAT Kategori II terbatas. Pilihan OAT individual. Bila hasilnya: 14 a. Penatalaksanaan Tuberkulosis 14 Bila pada 4 bulan BTA masih positif. sensitif terhadap semua obat berikan paduan obat OAT Kategori I. Paduan Obat Anti TB 14 32 . b. Tabel 3. c.

Dosis obat anti TB 14 Untuk pasien ini diberikan terapi TBP kategori I yaitu INH dan Etambutol sebagai fase lanjutan. 33 .Tabel 4. karena pasien pada saat ini sedang menjalani terapi TB paru.

Pada hasil rontgen didapatkan kardiomegali dengan CTR 66% dan corakan paru yang meningkat. Letonal 25 mg dan Clopidogrel 25 mg. Selain itu diberikan obat-obat simtomatis dan suplemen seperti : Cillo – della. Hepatin. Entrasol. 34 . Terapi farmakologis pasien ini mendapatkan : Lasix. Hasil Echocardiografi didapatkan : LV dilatasi (56. Hipokinetik anteroseptal. tanpa didahului aktifitas fisik. berat badan menurun dan nafsu makannya berkurang. Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan suara bising jantung yang diduga sebagai regurgitasi mitral. Codein. karena pasien pada saat ini sedang menjalani terapi TB paru. Pada pasien ini diberikan infus Tetrahes. Dulcolax supp dan Esilgan(Estazolam). Untuk terapi TBP diberikan kategori I yaitu INH dan Etambutol sebagai fase lanjutan. EF menurun. O2 dan Combivent Nebulizer jika pasien merasa sesak. Pasien juga mengeluh batuk bercampur darah. dan Myxoma di anulus mitral.BAB IV KESIMPULAN Telah dilaporkan sebuah kasus gagal jantung pada seorang pria (50 tahun) yang dirawat di bagian Jantung dengan keluhan utama sesak selama 2 bulan. nyeri tidak hilang walaupun pasien beristirahat. HepaQ.3 mm). disertai nyeri dada seperti diremas tanpa penjalaran. Laxadin. Pada pasien ini juga diberikan antibiotik ceftriaxone yang kemudian diganti dengan Ciprofloxacin. Fungsi diastolik normal. Dari hasil EKG ditemukan adanya RBBB inkomplit dan LVH. Pasien di rawat selama 38 hari di RS dan meninggal dunia pada hari perawatan ke 38.

British Heart Journal. RA. Patogenesis Stroke Infark Kardioemboli. Heart Failure: Current paradigm. Celkan A. Cermin Dunia Kedokteran Vol. 2007. p. Cullen. p. Cermin Dunia Kedokteran Vol. 1979. Primary Result of the Platelet Inhibition in Children on cLopidogrel (PCOLO) Trial. Laksono S. Yow E. 5. Dosing of Clopidogrel for Platelet Inhibitin in Infants and Young Children. Cardiologyrounds 6 (3). Wyne A. et al. Hal 206-7. USU digital library. 1959. UWOMJ 77(2).36 No. Ata Y. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2000. MacGregor GA.36 No. Circulation 2008. Mavi M. 8. Japardi I. 221-223. 2008. 2009. Li JS.8:64–6. 9. Berezny K et al. Mitral Valve Myxoma.3. 4. 2009. Yavuz S. 2002. Sani A. Britsh Medical Journal 14. And High Sedimentation Rate With An Atrial Myxoma.991-5. Oliver WA. The Syndrome Of Fever. Hal 1-6. Medya Crea: Jakarta. Sandrasagra FA. Basson CT. 7.117.DAFTAR PUSTAKA 1. Clinical and genetic aspects of cardiac myxomas. and English TAH. 6. p. 3. p.3.63-7. 42. Perkembangan Terbaru Tatalaksana Gagal Jantung. 2002. hal 49-51.1-6.553-59. Hal 172-5. Myxoma of the mitral valve. Patofisiologi Payah Jantung Kronik. 2. Türk T. Anaemia. A Look at Cardiac Myxoma. 10. 35 . Siswanto BB.

Willis PW. 12.com/kanal/765/obat-penyakit. Sharma GK. Hartanto AD. emedicine [serial online] Jul 28. detikHealth [serial online] Aug 23th. Hal 8-12. Darahsehat [serial online] Aug 23th.medscape.blogspot.11.com/2009/08/tumor-pada-jantung. 115. 36 . Anonymous. Atrium Myxoma. 2009 [cited 2009 Aug 26th]. Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis. Tumor Pada Jantung.com/article/151362-clinical#a0216. Cermin Dunia Kedokteran No.detikhealth. 13. 2011 [cited 2011 Aug 7th]. Dahlan Z. Available from: URL: http://www. Atrial Myxoma Clinical Presentation. 1997.html 14. Available from: URL: http://emedicine. 2011 [cited 2009 Aug 26th]. Available from: URL: http://darahsehat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful