PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA DAERAH KERIAN

PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN
AKTIVITI PASUKAN BADAN BERUNIFORM 2011

( Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor )

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) .........................................................................................

bin / binti ......................................................................................................................... Dengan ini
memberi kebenaran kepada (nama
anak) ........................................................................................ .................................................................
............................Tingkatan / Tahun .................................
No. Kad Pengenalan ........... ............................................. dari Sekolah ........................................
................................................................................................................................. Daerah Kerian,
Negeri
Perak
Darul
Ridzuan
untuk
menyertai
aktiviti.............................................................. ........................................................................................
......................................... mulai ................................. hingga ................................. dengan ini
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami
mengikut peraturan SURAT PEKELILING IKHTISAS KEMENTERIAN PELAJARAN
MALAYSIA KP(BS) 8591/JLD.XIV/(24) BERTARIKH 10 OKTOBER 1998, PARA 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga
insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Saya mengaku anak saya / jagaan
saya telah mempunyai INSURANS TAKAFUL YANG SAH yang diuruskan oleh pihak sekolah
tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..........................................................................
(R) ........................... ..................................... (P) : ..........................................................................
Sekian, terima kasih.
Saya yang benar;
..............................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ............................................................. )

Tarikh : .....................................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :
..........................................................................
Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

.................................................................
(Nama:

Tarikh:

Cop :

.................................................................
(No. KP:..................................................