1 SINDROAME CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE ST Se datoreaz unei plci de aterom complicat tromboz sau embolizare distal.

. Pot exista 2 situaii: 1. durere + supradenivelare de ST (BRS nou aprut) ocluzie coronarian acut complet.Trebuie dezobstrucie rapid prin tromboliz sau angioplastie. 2. durere fr supradenivelare de ST angin instabil sau infarct fr supredenivelare de ST (ocluzie incomplet sau tranzitorie).Trebuie controlat IC i prevenirea complicaiilor: moarte subit sau reinfarctizare).Sunt cele mai frecvente n practica medical. Diferenierea dintre infarct fr supradenivelare de ST i angina instabil se face pe baza datelor clinice i paraclinice.Astfel: o angina instabil nu exist markeri de necroz,iar modificrile EKG sunt de regul tranzitorii. o Infarct fr supradenivelare de ST exist markeri de necroz (CK-MB, troponina T i I). o Subdenivelarea de ST i unda S sunt de obicei persistente. o Atenie!poate exista situaia n care CK-MB poate fi normal i troponine crescute angin instabil cu troponine crescute sau leziune cardiac minim (microinfarct) Sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de ST sunt un grup heterogen de boli cu riscuri diferite care trebuie s fie tratate diferit. Clasificarea clinic Braunwald: 1. Clasa I : o Angin pectoral sever (clasa canadian III i IV: repaus/efort minim) cu debut recent de mai puin 1 lun o Angin pectoral crescendo o Risc la 1 an de 7% 2. Clasa II: o Angin pectoral de repaus cu debut recent de mai puin 1 lun, dar fr angin cnd se prezint la spital o Riscul la 1 an este de cca. 10% 3. Clasa III: o Angin de repaus acut (durere n ultimele 48 de ore) o Risc de cca.12% Clasificare dup criterii clinice: 1. Angina pectoral primar n absena unor factori precipitani extracardiaci.Are risc de 8% 2. Angina pectoral secundar cauzat de factori precipitani extracardiaci (hipertiroidie, anemie,etc.).Au n antecedente istoric de angin stabil.Risc de 14%. 3. Angina pectoral precoce postinfarct apare la 10-14 zile dup un IMA.Risc de 18-20%.

2 Fiziopatologie: Apar dezechilibre ntre aportul i consumul de O2 la nivel miocardic datorit urmtoarelor cauze: 1. Tromboza neocluziv o Apare pe o plac complicat i are ca urmare scderea perfuziei miocardice. o Embolizarea distal cu agregate plachetare i leucocitare determin creterea marker-ilor de necroz. o Plcile cele mai vulnerabile de a face tromboz sunt cele care conin cantitate crescut de lichide,sufer procese inflamatorii sau au un nveli subire. o Tratamentul n acest caz const n medicaie antiplachetar i antitrombinic i/sau angioplastie cu inserie de stent. 2. Obstrucie dinamic: o Vasoconstricie coronarian pe o a.epicardic angina Printzmetal o Vasoconstricia coronarian pe o a.intramural angina microvascular. o Tratament cu cu blocante de Ca/nitrii.Nu se folosete nifedipina deoarece se produce stimularea simpatic reflex cu agravarea strii generale.Se administreaz Verapamil sau diltiazem. 3. Obstrucie mecanic progresiv: o Reducerea lumenului coronarian la pacienii cu ATS progresiv sever (diabet, uremie etc.)sau dup restenozare dup angioplastie. o Brakiterapie iradiere intracoronarian cu sau radiaii pentru restenozare sau folosirea de stenturi active farmacologic (conin substane imunomodelatoare mpotriva proliferrii endoteliale) 4. Inflamaii: o Produc destabilizarea plcii de aterom cu apariia trombozei o Se face tratament cu statine scad LDL- colesterolul,cresc HDL-colesterolul,au proprieti pleiotrope (scad activitatea citokinelor la nivel endotelial) 5. Cauze precipitante extracardiace Examen fizic Este util pentru excluderea cauzelor noncardiace de durere toracic pneumotorax,TEP, pneumonie, pericardit, etc. Se exclud i factorii precipitani extracardiaci. Semne clinice de severitate sunt: o Zgomot III (galop) o Raluri de staz EPA o hTA cu sistolica < 90 mmHg, persistent o suflu de insuficien mitral nou aprut Paraclinic: 1. EKG de repaus: o 12 derivaii o element cheie pt suspiciunea de sd coronarian o metod de screening la pac cu durere atipic (femei, DZ, tineri) o dg diferenial cu pericardite, TEP o traseu la pacient simptomatic comparare cu un EKG anterior sau EKG la dispariia durerii

3 o modificri de ST-T: - BRS / supradenivelare permanent IMA; - supradenivelare tranzitorie ST angina Prinzmetal subdenivelare ST cel puin de 1mm n cel puin 2 derivaii ale aceluiai teritoriu angin instabil (unde T ascuite inversate, simetrice) / IMA (undele T se pseudonomalizeaz) o valoare dg i prognostic dinamica modificrilor ST. Regresia supradenivelrii ST/ evoluie risc nalt. o EKG normal cu durere toracic nu exclude dg de sd coronarian 2. Troponine I / T (nu cresc foarte repede nu se pot utiliza ca valoare diagnostic); troponina T persist 7-10 zile, iar I persist 10-14 zile 3. CK-MB cresc la 8 ore de la debut 4. CK, LDH nu mai au val diagnostic 5. PCR + - marker de prognostic 6. Coronarografia stenoze / ATS Stratificarea riscului 1. Risc nalt cel puin unul din: o Angin crescendo n ultimele 24 de ore o Angin de repaus prelungit mai mult de 24 de ore o Angin pectoral precoce postIMA o Pac peste 75 de ani o Pac cu DZ o Pac cu semne de disfuncie VS sau instabil hemodinamic o Pac cu aritmii ventriculare maligne o Pac cu modificri dinamice de ST >0,5mm o Pac cu troponina crescut (> 0,1ng/ml) 2. Risc intermediar cel puin unul din: o Pac cu APP de IMA o Pac cu proceduri de ravascularizaie coronarian o Pac cu alte determinri ATS (cerebral, periferic) o Pac fr angin n momentul prezentrii o Pacient cu unde T inversate > 2mm o Pac cu troponina ntre 0,01-0,1 ng/ml 3. Risc mic: o Debut recent o Troponine negative o EKG normal Tratament Obiective: reducerea ischemiei i prevenirea complicaiilor Este individualizat pe grupe de risc Metode de tratament: medical / intervenional / chirurgical Tratament medical - Antiischemice blocante canale Ca (verapamil) - Antitrombotic antiplachetar (aspirina 75-325mg/zi); antitrombinic - Repaus la pat

4 EKG, TA, SaO2 Combaterea durerii O2 4-6 l/min (12-24 ore); nitroglicerin piv 10-100g/min / sublingual. Se dau doze progresive de NTG astfel nct TA s scad cu min 10% din val de prezentare, dar s nu scad sub 90mmHg. Contrindicaiile pt NTG sunt: TA sub 90 mmHg, administrarea de sidenafil (viagra)n ultimele 24 de ore, oc cardiogen. NTG are ca efecte hemodinamice scderea presarcinii i scderea postsarcinii (doze mari) - Se mai poate adm pt combaterea durerii Morfin (5-10 mg) sau derivai: Petidina (mialgin) = 4-8 mg / Pentazocin (fortral) = 10-30 mg. - Se mai adm i blocante inj Metoprolol 5-15 mg. Se adm mai nti 5 mg se ateapt 5-10 min i dac nu exist AV sub 50 b/min, raluri pulmonare, scderea TA se mai adm nc 5 mg i se repet. La pacienii cu IVS (fracia de ejecie sub 40 %) se adm blocante canale de Ca (verapamil) Medicaia antiplachetar: Derivai tiopiridinici (clopridrogel, ticlopidina) Tclopidina +aspirina la pc nainte i dup (6-8 luni) angioplastie. Inhibitori IIb IIIa la pac cu risc nalt, la pac ce urmeaz s fie revascularizai. Abcisimab (este un bun adjuvant pt angioplastie), eptifidatida (integrilin), Tirofibam (agrastat). Medicaia anticoagulant: Heparina nefracionat antitrombinic indirect. Atenie mare asupra faptului c aciunea antitrombinic este imprevizibil ( depinde de cantitatea de antitrombin III, de legarea de proteinele plasmatice) monitorizare de laborator obligatorie ( APTT 50-75 sec).Administrarea se face astfel: bolus de 70 U/kc i apoi pe injectomat 12-15 U/kc/h (fr a depi 1000 U/or) timp de 5-7 zile. Efecte secundare: minore cutaneomucoase; majore hemoragie intracerebral sau cu alt localizare ce determin scderea Hb cu 3 g. n aceste cazuri se oprete medicaia i se administreaz antagonist de heparin i plasm proaspt congelat. Mai poate aprea trombocitopenie prin efect autoimun trombocite sub 80000/mm3 se oprete tratamentul, iar dac trombocitele sunt sub 50000/mm3 se adm. mas trombocitar. Heparine cu greutate molecular mic au biodisponibilitate mare, timpul de njumtire este mai lung se pot adm subcutanat i nu necesit supraveghere de laborator.Au aciune anti IIa / Xa. Enoxiparina (clexan) = 1mg/kc *2/zi sc. sau Deltaparine (Fraxiparina) = 170U/kc Directe Hirudina au aciune anti IIa, efect similar su heparina.Sunt utilizabile n cazurile cu trombocitopenie. Exist un derivat de hirudin care se folosete pt angioplastie. Strategie intervenional precoce la pac cu risc nalt, se face la 24-72 de ore de la prezentare dup o stabilizare cu heparin, aspirin, blocant, inhibitori IIb IIIa. Bypass chirurugical pt leziuni tricoronariene i leziuni bicoronariene (de trunchi comun) cu Fs sczut Intervenional pt leziuni unice / bicoronariene / tricoronariene cu Fs bun La pacienii cu DZ se face bypass cu grefon arterial artera mamar intern (nu mai apare ATS) Stent riscuri de tromboz acut de stent / restenoz la 3-7 luni dup operaie -