You are on page 1of 21

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang / kelas Nomor Registrasi Diagnosa Medis 1. Identitas Klien Nama Klien Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Pendidikan Bahasa yang digunakan Pekerjaan Alamat Sumber Biaya Sumber Informasi : NY. M : Perempuan : 64 tahun : Menikah : Islam : Betawi : S1 : Bahasa Indonesia : wiraswasta : : : Klien, keluarga klien, status klien dan perawat ruangan 2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang : 1) Keluhan utama : Kaki bengkak sudah 10 hari, sesak 2) Kronologis keluhan : i. Faktor Pencetus ii. Timbulnya keluhan iii. Lamanya iv. Upaya mengatasi : : (-) mendadak : 1 bulan : Berobat ke Rumah Sakit ( ) Bertahap : 04-03-2013 : 25-02-2013 : lantai 7 B/ 768/ Kelas III : 56-821-13 : Stroke, HHD

b. Riwayat Kesehtan Masa Lalu : 1) Riwayat Alergi (Obat, Makan, Binatang, Lingkungan) Klien mengatakan tidak ada alergi 2) Riwayat kecelakaan Tidak memiliki riwayat kecelakaan 3) Riwayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasan, dan berapa lama) Tidak memiliki riwayat dirawat di rumah sakit 4) Riwayat pemakain obat : Tidak memiliki riwayat pemakaian obat c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi dari klien) penyakit yang pernah didertita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko d. Riwayat psikososial dan spiritual 1) Adakah orang yang terdekat dengan klien :anak klien 2) Interaksi dalam keluarga i. Pola komunikasi : terbuka ii. Pembuatan keputusan : keluarga iii. Kegiatan kemasyarakan : pengajian 3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga Keluarga mengatakan cemas terutama anak klien cemas dengan keadaan klien saat ini. 4) Masalah yang mempengaruhi klien Masalah kesehatan ,klien mengatakan cemas dengan kondisi penyakitnya seperti ini 5) Mekanisme koping terhadap stress () Pemecahan masalah (-) Makan (-) Tidur Persepsi klien terhadap penyakitnya i. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ii. Harapan setelah menjalani keperawatan Sembuh dan tidak kambuh lagi (-) Minum obat (-) Cari pertolongan (-) Lain lain

iii. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Lemas,sesak 6) Sistem nilai kepercayaan i. Nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada ii. Aktivitas agama atau kepercayaan yang dilakukan : Sholat dan mengaji 7) Kondisi lingkungan rumah : Lingkungan rumah klien dengan lingkungan yang baik 8) Pola kebiasaan HAL YANG DIKAJI POLA KEBIASAAN Sebelum Sakit 1. Pola Nutrisi a. Frekuensi makan b. Nafsu makan 3x/hr baik tidak ada keluhan 3x kurang baik sulit menelan Sesudah Sakit

c. Porsi makan yang dihabiskan d. Makanan yang tidak disukai e. Makanan yang membuat alergi f. Makanan pantangan g. Makanan diet h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan i. Penggunaan alat bantu 2. Pola eleminasi BAK a. Frekuensi b. Warna c. Keluhan d. Penggunaan alat bantu

satu porsi

setengah porsi

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

daging merah Rendah garam tidak ada

tidak ada Rendah garam tidak

tidak

tidak

5-7x/hr kuning jernih tidak ada tidak

menggunakan kateter kuning jernih tidak ada

tidak 3. Pola eleminasi BAB a. Frekunesi b. Waktu c. Warna d. Konsistensi e. Keluhan f. Penggunaan lakxatif 4. Pola personal hygiene Mandi a. Frekunesi b. Waktu Oral hygiene a. Frekuensi b. Waktu 2x/hr pagi dan sore 1x/hr pagi dan sore 2x/hr pagi dan sore 1x/hr pagi hari 1x/hr pagi kuning padat tidak ada tidak 1x/hr pagi kuning kecoklatan setengah padat tidak ada tidak

Cuci rambut a. Frekuensi 5. Pola istirahat dan tidur a. b. c. Lama tidur siang Lama tidur malam Kebiasaan sebelum tidur 1 jam 7jam tidak ada dua jam 8 jam tidak ada 3x/minggu belum cuci rambut

6. Pola aktivitas dan latihan a. Waktu berkerja b. Olah raga c. Jenis olah raga d. Frekuensi olah raga e. Keluhan dalam beraktifitas 7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok : ya / tidak a. Frekuensi tidak merokok tidak ada tidak merokok tidak ada pagi ya tidak tidak ada tidak ada tidak ada nafas sesak tidak bekerja tidak

b. Jumlah c. Lama pemakaian

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

Minuman keras / NAPZA : ya/ tidak a. Frekuensi tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

b. Jumlah c. Lama pemakaian

3. Pengkajian Fisik a. Pemeriksaan Fisik Umum : 1. Berat Badan 2. Tinggi Badan 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Frekuensi nafas 6. Suhu tubuh 7. Keadaan umum b. Sistem Penglihatan 1. Posisi mata 2. Kelopak mata 3. Pergerakkan bola mata 4. Konjuntiva 5. Kornea 6. Sklera 7. Pupil : Simetrris : Normal : Normal : Merah muda : Normal : Anikterik : Isokor : Tidak ada kelainan : Baik : Tidak ada tanda tanda peradangan : Tidak memakai : Tidak memakai : Normal : 55 Kg ( sebelum sakit : 58 ) : 158 Cm : 150/70 mmHg : 72 x/mnt : 22 x/mnt : 37,6 0 C : Sedang

8. Otot-otot mata 9. Fungsi penglihatan 10. Tanda tanda radang 11. Pemakaian kaca mata 12. Pemakaian kontak lensa 13. Reaksi terhadap cahaya c. Sistem Pendengaran 1. Daun telinga 2. Karakteristik serumen 3. Kondisi telinga tengah 4. Cairan dari telinga 5. Perasaan penuh di telinga 6. Tinitus 7. Fungsi pendengaran 8. Fungsi keseimbangan 9. Pemakaian alat bantu

: Normal : Normal : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Baik : Baik : Tidak menggunakan alat bantu

d. e.

Sistem Wicara Sistem Pernafasan 1. Jalan nafas 2. Pernafasan 3. Menggunakan otot bantu 4. Frekuensi 5. Irama Pernafasan 6. Jenis pernafasan 7. Kedalaman 8. Batuk 9. Sputum 10. Konsistensi 11. Terdapat darah 12. Palpasi dada 13. Perkusi dada 14. Suara nafas 15. Nyeri pada saat bernafas

: Normal

: tidak ada sumbatan : sesak : tidak : 22 x/mnt : teratur : Spontan : dangkal : ya : ya : cair : tidak : Simetris : sonor : vesikuler : ya

16. Penggunaan alat bantu nafas : f. Sistem Kardiovaskular : 1. Sirkulasi perifer Nadi Tekanan darah Distensi vena jugularis Temperatur kulit Warna kulit Pengisian kapiler Edema : 72X/mnt ,Irama teratur, kuat : 150/70 mmHg : Tidak ada : Hangat : kemerahan : < 2 detik : Tidak ada edema

2. Sirkulasi jantung Kecepatan denyut apikal : 88x/menit Irama Kelainan bunyi jantung Sakit dada : Teratur : Tidak ada : Tidak

g.

Sistem Hematologi 1. Pucat 2. Perdarahan : Tidak : Tidak

h. Sistem saraf pusat 1. Keluhan sakit kepala 2. Tingkat kesadaran 3. GCS 4. Tanda tanda peningkatan TIK 5. Gangguan sistem persarafan 6. Pemeriksaan refleks i. Sistem Pencernaan : 1. Gigi 2. Penggunaan gigi palsu 3. Stomatitis 4. Lidah Kotor 5. Salifa 6. Muntah 7. Nyeri daerah perut 8. Skala Nyeri 9. Lokasi dan Karakter nyeri 10. Bising usus 11. Hepar 12. Abdomen j. Sistem Endokrin : 1. Pembesaran kelenjar tiroid 2. Nafas bau keton 3. Luka gangren k. Sistem Urogenital : 1. Balance cairan : intake : 200 ml 2. Perubahan Pola berkemih 3. BAK warna 4. Distensi Kandung kemih 5. Keluhan sakit pinggang Output : 200 : Tidak ada : Tidak : Tidak ada : tidak : tidak : Tidak : Tidak : Normal : Tidak : Tidak : Tidak ada : Tidak ada : 8 x/mnt : Tidak teraba : Lembek : Tidak ada keluhan : compos mentis :E=4 M= 6 V= 5

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Normal

: tidak ada : Kuning Jernih : Tidak ada : Tidak ada

l. Sistem Integumen : 1. Tugor kulit 2. Temperatur kulit 3. Warna kulit 4. Keadaan Kulit 5. Luka 6. Kelainan Kulit : Baik : Hangat : Kemerahan : Baik : Tidak ada : Tidak ada : Baik

7. Kondisi kulit daerah pemasangan infus 8. Kedaan rambut 9. Kebersihan kulit m. Sistem Muskuloskeletal 1. Kesulitan dalam pergerakan 2. Sakit pada tulang, sendi, kulit 3. Fraktur 4. Kelainan bentuk tulang 5. Kelainan struktur tulang belakang 6. Keadaan Tonus Otot 7. Kekuatan Otot 5555 : Baik : Baik

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak : Tidak ada masalah : Tidak ada masalah : Baik : 1111

5 3. Data Penunjang

555

1111

4. Resume : Klien datang ke IGD RSPP tanggal 18 Desember 2012 pukul 17.20 WIB dengan keluhan sakit tenggorokan jika menelan sudah enam hari dan bertambah sakit sejak kemarin. Di IGD klien diberi terapi cairan NaCl 100cc, Asering 500cc + keterolac 1A, D5W 500cc + NB 1A, injeksi medixon 1A. klien dibawa ke ruang rawat inap 4B pada pukul 19.08 WIB. Didapatkan data subjektif Klien mengatakan sulit menelan, klien mengatakan nyeri pada tenggorokan, klien mengatakan cemas dan khawatir pada kondisi dirinya. Didapatkan data objektif TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 84 x/mnt, S : 37,10 C, RR : 16 x/mnt, pernafasan dalam, irama pernafasan

teratur, ekspresi klien meringis menahan sakit.

Masalah keperawatan yang muncul nyeri tenggorok berhubungan dengan inflamasi pada faring. Rencana keperawatan yaitu observasi tanda-tanda vital, kolaborasi dalam pemberian infus terapi, kolaborasi dalam pemberian diit makanan. Evaluasi S : klien mengatakan masih nyeri tetapi sudah sedikit berkurang O : klien tampak meringis Keadaan umum sedang TTV : 110/70 mmHg, N: 98 x/mnt, 37, 10 C, RR : 16 x/mnt A : Masalah keperawatan belum teratasi P : lanjutkan intervensi 5. Data Fokus Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nafas sesak 2. Klien mengatan nyri pada saat bak 3. klien mengatakan nyeri di tenggorokan saat menelan dengan skala nyeri empat 4. Klien mengatakan tidak nafsu makan

1. Keadaan umum sedang 2. Kesadaran compos mentis 3. Berat Badan : 55 Kg 4. Tinggi Badan : 158 Cm 5. TD : 150/70 mmHg 6. N: 72 x/mnt 7. RR : 22 x/mnt 8. S: 37,60 C 9. Kesadaran E = 4 5 10. Klien tampak lemas 11. Klien tampak sesak Pemeriksaan penunjang 1. Leukosit 14,87 ribu/Ul (510) 2. Hb 3. Ht 4. Trombosit 14,5 g/dl (13-16) 44 % (40-48) 371 ribu/Ul (150400) M= 6 V=

6. Analisa Data Data Masalah Etiologi

Data Subjektif 1. Klien mengeluh sakit saat menelan 2. Klien mengatakan nyeri di tenggorokan dengan skala nyeri empat Data Objektif 1. TTV : TD : 110/70 mmHg N: 98 x/mnt, RR: 16 x/mnt, S: 37,30C 2. Klien tampak kesulitan menelan 3. Klien tampak meringis bila menelan 4. Tonsil tampak kemerahan

Gangguan

perdarahan

perfusi jaringan vasospasme serebral cerebral, serebral edema

Data Data Subjektif 1. Klien mengatakan tenggorokan terasa panas Data Objektif 1. TTV : TD : 120/70 mmHg N: 92 x/mnt, RR : 28 x/mnt, S: 37,30C 2. Hasil lab Leukosit 14,87 ribu/Ul (5-

Masalah

Etiologi

Ketidakmampuan gangguan bergerak neuromuscular (paralisis parase)

10) Hb 16) Ht 44 % (40-48) 14,5 g/dl (13-

Trombosit 371 ribu/Ul (150-400) 3. Tonsil tampak kemerahan

B. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal terselesaikan

No

Diagnosa Keperawatan

Nama Jelas

Gangguan perfusi jaringan 04-03-2013 serebral b.d perdarahan cerebral,

vasospasme edema serebral

Ketidakmampuan bergerak 2 yang b.d gangguan 04-03-2013 (paralisis

neuromuscular parase)

A. Rencana Keperawatan

Tangal

No 1

Diagnosa Keperawatan (PES) Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan vasospasme cerebral, edema serebral. DS: DO:

Tujuan dan Tindakan Keperawatan setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan klien.. Kriteria Hasil : 1. 2. 3.

Rencana Tindakan

Rasional

a. Tentukan factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab perfusi jaringan b. Monitor situasi neurologi secara teratur c. Monitor TTV d. Evaluasi pupil kesamaan ukuran kanan dan kiri ketajaman dan reaksi cahaya e. Pertahankan bedres dan lingkungan yang tenang f. Kaji adanya kejang, gelisah, dan iritabilitas g. Kolaborasi pemberian oksigen, anti koagulan,antibiotic dan

1. Untuk mengetahui keadaan umum pada klien dan tindakan yang akan dilakukan. 2. Untuk mengetahui keadaan pada klien 3. Untuk mengetahui keadaan umum klien 4. 5. Untuk memberikan kenyamanan pada klien 6. Untuk mengetahui tindak lanjut yang akan dilakukan 7. Untuk mengurangi rasa nyeri pada klien

antihipertensi.

Ketidak mampuan bergerak b.d gangguan neuro muscular (paralisis parase)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam gangguan pertukaran gas tidak terjadi Kriteria Hasil :
1.

1. Kaji klien ADL

ketidak dalam

mampuan memenuhi

1. Untuk memenuhi kebutuhan klien 2. Untuk mencegah terjadinya dekubitus pada klien 3. Untuk melatih kekuatan otot klien

2. Ubah posisi maksimal 2 jam sesuai keadaan pasien 3. Lakukan ROM aktif

B. Implementasi Keperawatan Tanggal/ Waktu 04-03-2013 07.00-14.00 1 1. Memonitoring TTV Hasil: TD 110/60 mmHg, N 72x/mnt, S 37,6oC 2. Mempertahankan bedrest, lingkungan tenang Hasil: klien bedrest dan diberi lingkungan tenang sehingga klien dapat beristirahat dengan nyaman 3. Mengkaji adanya kejang, gelisah dan iritabilitas. Hasil: tidak ada kejang, gelisah, dan iritabilitas 4. Memberikan antibiotik Hasil: klien diberi ciprofloxacin drip dalam NaCl 100 cc 5. Mengkaji ketidakmampuan pasien Hasil: klien mengalami kelumpuhan di tubuh bagian kiri dan kaki kiri mengalami bengkak 6. Menghitung intake dan output Hasil: I=452 O=300 No DK Tindakan Keperawatan Paraf dan Nama Jelas

Lili Sriyanti

Tanggal/ Waktu 05-03-2013 07.00-14.00

No DK 1

Tindakan Keperawatan 1. Memonitoring TTV Hasil: TD 110/80 mmHg, N 85x/mnt, S 36,4oC 2. Mempertahankan bedrest, lingkungan tenang Hasil: klien bedrest dan diberi lingkungan tenang sehingga klien dapat beristirahat dengan nyaman 3. Mengkaji adanya kejang, gelisah dan iritabilitas. Hasil: tidak ada kejang, gelisah, dan iritabilitas 4. Memberikan antibiotik Hasil: klien diberi ciprofloxacin 2fls 5. Mengkaji ketidakmampuan pasien Hasil: klien mengalami kelumpuhan di tubuh bagian kiri dan kaki kiri mengalami bengkak 6. Menghitung intake dan output Hasil: I=300 O=250

Paraf dan Nama Jelas

Lili Sriyanti

Tanggal/ Waktu 06-03-2013 07.00-14.00

No DK 1

Tindakan Keperawatan 1. Memonitoring TTV Hasil: TD 130/80mmHg, N 90x/mnt, S 37oC 2. Mempertahankan bedrest, lingkungan tenang Hasil: klien bedrest dan diberi

Paraf dan Nama Jelas

lingkungan tenang sehingga klien dapat beristirahat dengan nyaman 3. Mengkaji adanya kejang, gelisah dan

Endang Dwi Narni

iritabilitas. Hasil: tidak ada kejang, gelisah, dan iritabilitas 4. Memberikan obat antibiotik Hasil: klien diberi ciprofloxacin drip dalam NaCl 100 cc,vit k,citikolin, transamid 5. Mengkaji ketidak mampuan pasien Hasil: klien mengalami kelumpuhan di tubuh bagian kiri dan kaki kiri

mengalami bengkak 6. Menghitung intake dan output Hasil: I=300 O=200

Tanggal/ Waktu 07-03-2013 07.00-14.00

No DK 1

Tindakan Keperawatan 1. Memonitoring TTV Hasil: TD 110/80mmHg, N 88x/mnt, S 38,6oC 2. Mempertahankan bedrest, lingkungan tenang Hasil: klien bedrest dan diberi

Paraf dan Nama Jelas

lingkungan tenang sehingga klien dapat beristirahat dengan nyaman 3. Meng aff kateter pada klien Hasil: Klien tampak tenang dan lebih nyaman 4. Menyiapkan obat pulang Hasil : Keluarga menerima dan klien pulang

Endang Dwi Narni

C. Evaluasi Tanggal 04 03- 2013 Diagnosa 1: Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan vasospasme cerebral, edema serebral S: Klien mengeluh sesak, lemas, batuk O: TD 110/60 mmHg, N 72x/mnt, S 37,6oC

- Klien tampak sesak - Klien tampak lemah - Klien tampak batuk berdahak - Edema berkurang A: Masalah Keperawatan belum teratasi P : lanjutkan intervensi nomor 3,5, 6,7 Tanggal 05 03- 2013 Diagnosa 1: Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan vasospasme cerebral, edema serebral S: Klien mengeluh sesak, lemas, batuk berkurang O: - TD 110/80 mmHg, N 85x/mnt, S 36,4oC - Klien tampak sesak - Klien tampak lemah - Klien tampak batuk berdahak - Edema berkurang A: Masalah Keperawatan belum teratasi P : lanjutkan intervensi nomor 3,5,7

06-03-2013 Diagnosa 1: Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan vasospasme cerebral, edema serebral S: Klien mengeluh sesak, lemas, batuk berkurang O: - KU sedang - TD TD 130/80mmHg, N 90x/mnt, S 37oC - Klien tampak lemah - Klien tampak batuk berdahak A: Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi nomor 3,7

07-03-2013 Diagnosa 1: Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan vasospasme cerebral, edema serebral S: Klien mengeluh batuk O: - KU sedang - TD 110/80mmHg, N 88x/mnt, S 38,6oC A: Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

You might also like