You are on page 1of 4

KOMANDO NASIONAL

RESIMEN MAHASISWA INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA SUSKAPIN XXXIII T.A 2013
Nama

: ………………………………………………………………

Tempat /Tgl Lahir

: ………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

HP/E-mail

: ………………………………………………………………

Agama

: ………………………………………………………………

Nama Perti

: ………………………………………………………………

Fakultas/Jurusan

: ………………………………………………………………

Nomor Induk Mahasiswa

: ...........................................................................

Asal Satuan

: ………………………………………………………………

Alamat Satuan

: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Telp/E-mail Satuan

: ………………………………………………………………

Asal Skomen

: ………………………………………………………………

Alamat Skomen

: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Telp/E-mail Skomen

: ………………………………………………………………

Riwayat Pendidikan Kemenwaan ;
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………

Photo
berwarna
PDH
4X6

.......................... ........2013
Peserta

______________________
NBP. ...............................

Jl. Kramat Baru No. 11 A, Jakarta Pusat 10450 – Indonesia, Telp. (62-21) 3904289, fax. (62-21) 3904289
website: www.menwa.org atau menwaindonesia.org

KOMANDO NASIONAL
RESIMEN MAHASISWA INDONESIA

IZIN ORANG TUA / WALI
UNTUK MENGIKUTI SUSKAPIN XXXIII T.A. 2013
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: ___________________________________________________

Pekerjaan

: ___________________________________________________

Alamat

: ___________________________________________________

No. Telp. Rumah/HP : ___________________________________________________
Selaku Orang Tua / Wali Anak Kami :
Nama Lengkap

: __________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : __________________________________________________
Universitas/Fakultas

: __________________________________________________

Satuan Menwa

: __________________________________________________

Alamat Rumah/Kost

: __________________________________________________

No. Telp. Rmh/Kost

: __________________________________________________

Dengan ini kami selaku orang tua/wali tidak berkeberatan serta memberikan izin kepada
anak kami tersebut untuk mengikuti Pendidikan Kursus Kader Pimpinan XXXIII Resimen
Mahasiswa Indonesia T. A. 2013 yang akan di laksanakan oleh Komando Nasional Resimen
Mahasiswa Indonesia dan memahami segala resiko yang terdapat dalam pendidikan tersebut
. Apabila nantinya terjadi sesuatu yang menimpa anak kami selama mengikuti pendidikan
SUSKAPIN tersebut, maka kami tidak akan memberikan tuntutan secara hukum.
Demikian pernyataan / izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan
bahan pertimbangan selanjutnya demi kepentingan Dinas.
................., .................................2013
Hormat Kami
Orang Tua / Wali
Materai
6000

( ............................................................)

Jl. Kramat Baru No. 11 A, Jakarta Pusat 10450 – Indonesia, Telp. (62-21) 3904289, fax. (62-21) 3904289
website: www.menwa.org atau menwaindonesia.org

KOMANDO NASIONAL
RESIMEN MAHASISWA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ;
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Universitas/Fakultas
NIM
Satuan Menwa
Alamat Rumah/Kost
No. Telp. Rmh/Kost

: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________

Dengan ini menyatakan ;
1. Bersedia mengikuti pendidikan Kursus Kader Pimpinan XXXIIII Resimen Mahasiswa
Indonesia T.A. 2013.
2. Sanggup selalu aktif mengikuti segala kegiatan dan mengabdi kepada Resimen
Mahasiswa Indonesia baik di tingkat Satuan, Skomen maupun Skonas. Setelah mengikuti
Pendidikan Kursus Kader Pimpinan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya saya buat dengan sesungguhnya / sebenarnya dan
bersedia untuk menerima sanksi / hukuman apabila melanggar / mengingkari pernyataan
diatas.
___________,_______________ 2013
Yang membuat pernyataan
Materai
6000

(____________________)
Mengetahui
Pembantu/Wakil Rektor / Ketua
Bidang Kemahasiswaan

___________________________________
NIP.

Komandan Satuan

___________________________________
NBP.

Jl. Kramat Baru No. 11 A, Jakarta Pusat 10450 – Indonesia, Telp. (62-21) 3904289, fax. (62-21) 3904289
website: www.menwa.org atau menwaindonesia.org

KOMANDO NASIONAL
RESIMEN MAHASISWA INDONESIA

PERLENGKAPAN YANG HARUS DI BAWA
UNTUK SISWA SUSKAPIN XXXI T.A. 2011
NO

NAMA BARANG

JUMLAH

1.

PDL Hijau Lengkap

2 buah

2.

PDH Krem Lengkap

1 buah

3.

Ransel Hijau T60

1 buah

4.

Ponco

1 buah

5.

Alat Tulis (buku & pulpen)

1 set

6.

Kaos Putih tanpa gambar

2 buah

7.

Kaos Hitam/Hijau tanpa gambar

2 buah

8.

Celana Training Hitam

1 buah

9.

Sepatu Olahraga Putih

1 pasang

10.

Perlengkapan Mandi

1 set

11.

Obat-obatan pribadi

1 set

KETERANGAN

Untuk pendaftaran menghubungi:

1. Dasril

: 081363317281

2. Rasminto

: 085216191515

3. Website Menwa Indonesia

: http//www.menwaindonesia.org

4. E-mail

: konas@menwaindonesia.org
kapt_aries@yahoo.com

Jl. Kramat Baru No. 11 A, Jakarta Pusat 10450 – Indonesia, Telp. (62-21) 3904289, fax. (62-21) 3904289
website: www.menwa.org atau menwaindonesia.org