CASE REPORT Penyakit jantung rematik

Disusun oleh : Agung WidyaLaksono, S. Ked (110.2006.090) Octaria Anggraini, S. Ked (0718011026 ) Rinaldy Aditya Asrizal, S. Ked (0718011032) Pembimbing : dr. Etty Widyastuti, Sp. A dr. Murdoyo Rahmanoe, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

A. IDENTIFIKASI PASIEN
• Nama penderita : An. N • Jenis kelamin : perempuan • Umur : 7 tanun
• • • • Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan : Tn. E : 40 tahun : Wiraswasta : SMA

• Nama Ibu • Umur • Pekerjaan

: Ny. H : 27tahun : Ibu umah tangga

• • • • •

Pendidikan Hub.dgn orangtua Agama Suku Alamat

: SMA : Anak kandung : Islam : Jawa : Bakauheni, Lam-Sel

• Masuk RSAM • Pukul • Tgl pemeriksaan

: 21 Januari 2013 : 15.00 WIB : 23 Januari 2013

B. Anamnesis (Alloanamnesis)
• Keluhan utama : Sesak nafas • Keluhan tambahan : Nyeri dada

Batuk dirasakan hilang timbul. tidak terus menerus. tidak berkeringat. Sesak nafas dan nyeri dada dikeluhkan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. batuk terkadang disertai dahak. . batuk berdarah disangkal. batuk sejak 3.RPP Pasien awalnya mengeluhkan nyeri tenggorokan.5 bulan yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul. sesak dirasakan saat istirahat dan bertambah berat bila beraktivitas. demam.

Pada 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sempat merasakan nyeri sendi. kemerahan dan rasa panas ketika diraba. di siku kanan atau kiri. berpindah – pindah. dan di lutut kanan atau kiri. Nyeri dada dirasakan hilang timbul. . nyeri tidak disertai pembengkakan. nyeri dirasakan pada bahu kiri.RPP Anak lebih senang tidur dalam posisi kepala lebih tinggi menggunakan tiga bantal. Biasanya pasien merasakan nyeri dada saat beristirahat.

.RPD -Riwayat sesak nafas tiba – tiba tengah malam tidak ada. -Riwayat kebiruan tidak ada. -Gerakan – gerakan yang tidak terkoordinasi tidak ada. -Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada. -Riwayat nyeri dada tidak ada.

.RPK/RPL • Tidak ada anggota keluarga maupun lingkungan yang menderita penyakit seperti ini.

Saat lahir anak langsung menangis kuat. kontrol teratur ke bidan.Riwayat Kehamilan • Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat. di Rumah sakit. dibantu oleh bidan. ibu tidak mengingat berat badan dan tinggi badan anak saat lahir. cukup bulan Riwayat Kehamilan Lahir spontan. .

• Riwayat makanan dan minuman : Umur • 0 .4 bulan : ASI. .6 bulan : ASI + susu formula (tiap 4-6x sehari) • 6 – 12 bulan : ASI + susu formula (4x sehari) + bubur susu 3x • 1 – 2 tahun : Susu formula(2x sehari) + Nasi Tim 3x sehari • 2 thn – sekarang : sama dengan menu keluarga 3x sehari tapi tidak dihabiskan Setelah makan makanan keluarga • Kualitas : Menu lengkap • Kuantitas : Pemberian makan sehari 3x tetapi tidak dihabiskan. (tiap 2-3 jam) • 4 . Anak kurang nafsu makan.

berapa kali.4. 4 kali. 5 kali. 1 kali. 9 bulan • Hepatitis B: rumah sakit. 0. 0 bulan • DPT : posyandu.18 bulan • Campak : posyandu.6. pada usia berapa) • BCG : rumah sakit. 0.• Riwayat imunisasi : (tempat imunisasi.6.1 kali. 2.1.4.6 bulan • Imunisasi Lengkap sesuai usia . 3 kali.2.18 bulan • Polio : rumah sakit.

C. : 36. Pemeriksaan Fisik Status Present • Keadaan umum • Kesadaran • Nadi • Respirasi • Suhu • Tekanan darah : Tampak Sakit Sedang : Kompos mentis : 147 x/menit : 54 x/menit.6 ºC : 110/80 mmHg .

Pengukuran • BB : 19 kg • Panjang badan : 121 cm • Status gizi : BB/U : 19/22 x100%= 86% PB/U : 121/121 x 100% = 100 % BB/TB : 19/22 x 100 % = 86 % Gunakan kurva CDC Kesan : status gizi kurang .

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh • Pucat : tidak ada • Sianosis : tidak ada • Ikterus : tidak ada • Perdarahan : tidak ada • Oedem umum : tidak ada • Turgor : Baik • Lemak bawah kulit : Cukup • Pembesaran KGB generalisata: tidak ada . Status Generalis 1.b.

simetris Rambut : Hitam. simetris Hidung : Bentuk normal. sekret tidak ada Mulut : Bibir lembab. lurus.KEPALA • • • • • • • Bentuk : Bulat. lidah tidak kotor. tidak mudah dicabut Kulit : Sawo matang Mata : Konjungtiva ananemis. tonsil T1-T1 tenang . faring tidak hiperemis. sklera anikterik Telinga : Bentuk normal.

Tidak terdapat retraksi intercostal. Getah Bening • JVP : Simetris : Di tengah : Tidak membesar : Tidak meningkat THORAKS • Inspeksi : Bentuk simetris. retraksi suprasternal.Leher • Bentuk • Trakhea • Kel. retraksi substernal .

Paru-Paru ANTERIOR KIRI Inspeksi Pergerakan pernafasan simetris KANAN Pergerakan pernafasan simetris KIRI Pergerakan pernafasan simetris POSTERIOR KANAN Pergerakan pernafasan simetris Palpasi Fremitus taktil = kanan Fremitus taktil = kiri Fremitus taktil = kanan Fremitus taktil = kiri Perkusi Auskultasi Sonor Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-) Sonor Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-) Sonor Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-) Sonor Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-) .

gallop (+) .JANTUNG • Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS IV garis midklavikula sinistra • Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV garis midklavikula sinistra • Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra • Auskultrasi : irama jantung teratur.

Abdomen : • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultrasi : : : : Datar(-) hepar dan limpa tidak teraba shifting dullness (-) bising usus (+) normal Punggung : tidak ada kelainan Alat kelamin : tidak ada kelainan Ekstremitas : Akral hangat. refilling kapiler baik. edema tidak ada dan refleks fisiologis +/+. refleks patologis -/- .

4 gr/dl • Leukosit : 13.Pemeriksaan Penunjang : • Darah : Lab 22 januari 2013 • Hb : 10.800/mm3 • Hitung jenis : 0/0/0/70/25/4 • LED : 60mm/jam Pemeriksaan penunjang lainnya : • Rontgen thorak : Menyokong gambaran TB aktif Besar COR normal .

fungsi sistolik LV menurun EF: 41% • Kesan : cardiomyopathy dilatasi.Hasil ECHO tanggal 22 januari 2013 • Situs Solitus. katup-katup mitral regugitasi berat. Pemerikasaan anjuran : • Tes mantoux • Kultur darah • Swab tenggorokan . global hipokinetik. ruang-ruang jantung LA&LV dilatasi. mitral regugitasi berat. drinage vena pulmonalis normal. AV-VA concordance.

Diagnosis Banding •Gagal jantung kiri ec Rheumatik Heart Disease + suspek TB •Demam typoid •Malaria Diagnosis Kerja Gagal jantung kiri ec Rheumatik Heart Disease + suspek TB Ralat .

25 mg • Prednison 5mg 4-2-2 tab VII.Penatalaksanaan • tirah baring • O2 1L/menit • IVFD D5% 15 tetes/menit makro • Benzatin penisilin G 600. Prognosis • Quo ad Vitam • Quo ad Functionam • Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam .000 unit • Furosemid 2 x 20mg tab • Digoksin 2 x 80 µg • Captopril 2 x 6.

.

.

.

. Sesak nafas dan nyeri dada dikeluhkan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.5 bulan yang lalu. demam. Demam dirasakan hilang timbul.ANALISIS KASUS 1. Resume • Pasien seorang perempuan umur 7 tahun BB 19 kg dengan Pasien awalnya mengeluhkan nyeri tenggorokan. batuk sejak 3. sesak dirasakan saat istirahat dan bertambah berat bila beraktivitas. tidak berkeringat. tidak terus menerus.

nyeri tidak disertai pembengkakan. berpindah – pindah. dan di lutut kanan atau kiri. kemerahan dan rasa panas ketika diraba . nyeri dirasakan pada bahu kiri.Nyeri dada dirasakan hilang timbul. Pada 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sempat merasakan nyeri sendi. Biasanya pasien merasakan nyeri dada saat beristirahat. di siku kanan atau kiri.

Pemeriksaan Fisik – Keadaan umum – Kesadaran – Frekuensi nadi – Frekuensi nafas – Tekanan Darah – Suhu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 147x/mnt : 54 x/menit :110/80 mmHg : 36.60C .

Pengukuran • BB : 19 kg • Panjang badan : 121 cm • Status gizi : BB/U : 19/22 x100%= 86% PB/U : 121/121 x 100% = 100 % BB/TB : 19/22 x 100 % = 86 % • (Gunakan kurva CDC) • Kesan : status gizi kurang .

Paru-paru ANTERIOR KIRI Inspeksi Pergerakan pernafasan simetris KANAN Pergerakan pernafasan simetris KIRI Pergerakan pernafasan simetris POSTERIOR KANAN Pergerakan pernafasan simetris Palpasi Fremitus taktil = kanan Fremitus taktil = kiri Fremitus taktil = kanan Fremitus taktil = kiri Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor Auskultasi Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-) Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-) Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-) Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-) .

JANTUNG • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi : Iktus kordis terlihat di ICS IV garis midklavikula sinistra : Iktus kordis teraba di ICS IV garis midklavikula sinistra : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra : irama jantung teratur. gallop (+) .

800/mm3 Hitung jenis : 0/0/0/70/25/4 LED : 60mm/jam Lab 23 januari 2013 LED :44 mm/jam ASTO : negatif CRP kuantitatif : +/ 12 mg/L .4 gr/dl Leukosit : 13.Pemeriksaan laboratorium : • Darah Lab 22 januari 2013 Hb : 10.

ruang-ruang jantung LA&LV dilatasi. katup-katup mitral regugitasi berat. AV-VA concordance. .Pemeriksaan penunjang lainnya : • Rontgen thorak : pulmo dalam batas normal Besar COR normal Hasil ECHO tanggal 22 januari 2013 • Situs Solitus. drinage vena pulmonalis normal. mitral regugitasi berat. global hipokinetik.fungsi sistolik LV menurun EF: 41% Kesan : cardiomyopathy dilatasi.

Permasalahan • Apakah masalah yang terdapat pada pasien ini ? • Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ? • Faktor-faktor apa saja yang mungkin dapat mencetuskan masalah BBLR pada pasien ini? • Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat? .2.

Apakah masalah yang terdapat pada pasien ini ?  Status gizi – Status gizi : BB/U : 19/22 x100%= 86% PB/U : 121/121 x 100% = 100 % BB/TB : 19/22 x 100 % = 86 % • (Gunakan kurva CDC) • Interprestasi BB/TB (Klasifikasi Waterlow) : – – – – – 90-110% : gizi baik 70-90 % : gizi kurang <70% : gizi buruk >110-129% : gizi lebih/ overweight >120% :obesitas • Kesan : status gizi kurang • Gizi kurang ini dikarenakan anak tidak terlalu nafsu makan.3. . Sehingga makanan nya jarang dihabiskan. Analisis Kasus a.

5 minggu. .ASTO negatif • ASTO pada pasien ini negatif disebabkan nilai nilai control tidak > 200IU/ml. setelah itu menurun. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan ASTO sudah lebih dari 5 minggu dari infeksi. Dan puncak nya di 3. Anti bodi meningkat 1-3 minggu dari infeksi.

Penarikan kesimpulan itu sesuai dengan anamnesis yang kami lakukan. . serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan terhadap pasien ini. Lalu untuk demam rematiknya dikarenakan ada beberapa kriteria Jones yang dipenuhi pada pasien ini.• Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ? Menurut kami. yang mengarahkan diagnosis ke arah penyakit jantung rematik. pemeriksaan fisik. diagnosis pasien ini sudah tepat.

• Faktor-faktor apa saja yang mungkin dapat mencetuskan masalah penyakit jantung rematik pada pasien ini? • Infeksi • Umur • Keadaan sosial ekonomi yang buruk • Cuaca .

karena ketika sesak kebutuhan oksigen murni meningkat. jika mungkin di rumah sakit.Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat? Tirah baring Semua pasien demam reumatik akut harus tirah baring. O2 1L/menit Untuk penangganan sesak nafas pada pasien . .

=1000 ml + 50 ml/kgbb =1000 ml + (50 x 9)ml =1000ml + 450 ml = 1450ml Tetesan/ menit dalam 24 jam : 1450 x 1 = 15 tetes makro / menit makro 24 x 4 .IVFD D5% 12 tetes/menit makro • IVFD D5% 15 tetes/menit makro • Kebutuhan cairan menurut BB. Pasien dengan BB 19 kg.

Benzatin penisilin G 600.000 unit untuk pasien dengan berat badan < 30 kg. Furosemid 2 x 20mg tab Furosemid merupakan terapi untuk gagal jantun dengan cara mengurangi cairan.2 juta unit untuk pasien dengan berat badan > 30 kg atau 600. .000 mikro Cara pemusnahan streptococcus dari tonsil dan faring sama dengan cara untuk pengobatan faringitis streptococcus yakni pemberian penisilin benzatin intramuskular dengan dosis 1. sehingga meringankan beban kerja jantung.

Digoksin 2 x 80 µg Digitalis diberikan pada pasien dengan karditis yang berat dan dengan gagal jantung.Captopril 2 x 6.25 mg menyebabkan penurunan tekanan darah dan mengurangi beban jantung baik after load maupun pre load sehingga terjadi peningkatan kerja jantung. .

Prednison 5mg 4-2-2 tab Menekan sistem imun dengan menurunkan aktivitas dan volume limphatic system .

.Terima Kasih.. ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful