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fiche navette intervention proctologique chez un patient sous anti aggregants plaquettaires ou avk

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FICHE NAVETTE : INTERVENTION PROCTOLOGIQUE CHEZ UN PATIENT SOUS ANTI-AGGREGANTS PLAQUETTAIRES OU AVK

Cette fiche est initiée à la consultation de proctologie, elle est transmise au cardiologue et au médecin anesthésiste par le patient ou par courrier-fax-courriel, l’information revient au proctologue en cas de discordance d’avis sur le schéma proposé. Le médecin traitant peut être sollicité pour informations sur la pathologie cardio-vasculaire. La fiche est intégrée au dossier patient - dossier d’anesthésie lors de l’hospitalisation.

PATIENT :

Nom / Prénom /date de naissance

1 : CONSULTATION DE PROCTOLOGIE INITIALE :

Date :

Données médicales connues concernant le traitement actuel et l’indication des AAP/AVK :
( par exemple : Plavix, Aspirine 75mg, Previscan… ou ? / Stent actif, passif, date de pose, prévention primaire, secondaire sur coronaropathie, valvulopathie… ou ? )

Evaluation du risque cardiologique :
Elevé, intermédiaire, faible, ou ?

Evaluation du risque hémorragique per-op:
Elevé, intermédiaire, faible

Indication chirurgicale ou instrumentale théorique et date de programmation le cas échéant :
(hémorroidectomie, fistulotomie anale, … prévue le …)

Discussion bénéfice/risque de l’intervention proposée : (deux « NON » sont nécessaires pour poursuivre) Alternatives médicales : Degré d’urgence : intervention différée possible :
(Poursuite AAP sans fenêtre, arrêt AAP J-4 reprise J+1, Relai HBPM…)

OUI OUI

NON NON

CAT proposée par le proctologue pour le schéma de traitement anti-aggrégant-AVK :

2 - AVIS cardiologique : (Evaluation-confirmation du risque cardio-vasculaire : cette rubrique est remplie directement par le
cardiologue ou renseignée par un autre correspondant médical à partir d’un courrier ou d’un avis téléphonique)

-AVIS ET VALIDATION DU MEDECIN ANESTHESISTE :

Conduite à tenir finale proposée pour le schéma de traitement anti-aggrégant-AVK :
(Poursuite AAP sans fenêtre, arrêt AAP J-4 reprise J+1, Relai HBPM…)

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