PLAINTES PROCTOLOGIQUES ET PETITS GESTES TECHNIQUES

Dominique BOUCHARD
Cliniques du Tondu et Théodore Ducos 33000 Bordeaux Fondation Bagatelle 33400 Talence Consultant au CHU Haut Lévèque 33 Pessac

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Enquête de prévalence des symptômes proctologiques dans la population française
Groupe Recherche En Proctologie / laboratoire Beaufour / SOFRESS Questionnaires : 10 000 envois, 7 500 retours

• 1/3 de la pop° a des symptômes !!! •Prurit le plus fréquent (21 %) • Saignements (19 %)
25 % consultent et 25 % de ceux-là seulement bénéficieront d’une coloscopie ?!

• Incontinence (10 %, 53 ans de moyenne, femmes 55 %)
demande de soins 27 %, question posée par le praticien 14 % … >> Encore beaucoup d’efforts à faire dans le dépistage !
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LES DIFFERENTES PLAINTES PROCTOLOGIQUES
• Douleur aigue Les plus fréquentes et/ou les plus urgentes • Saignement • Prurit ---------------------------------------------• Douleurs chroniques • Sensation de « boule » ou pesanteur • Difficultés d’exonération • Fuites … Ces plaintes ne seront pas abordées dans cette présentation

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Douleur ano-périnéale aigue
• Fissure anale • Abcès anal et sinus pilonidal • Thrombose hémorroïdaire
• Primo-infection herpétique , corps étranger intra-rectal …

! ! L’examen proctologique étant de principe source d’angoisse et de
gène (a fortiori en cas de douleur) >> préférer l’examen en décubitus latéral (position de Sims) plutôt qu’en classique genu-pectoral. ! ! Penser à faire pousser le patient afin d’obtenir un début de relâchement sphinctérien et donc une meilleure visibilité.

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DOULEUR ANALE AIGUE
Françoise B., 35 ans • Brûlure défécatoire intense, durant quelques minutes à quelques heures après la selle • Sensation de contracture anale (hypertonie sphinctérienne réflexe) et blocage fécal terminal • Parfois accompagnée de trace de sang rouge en fin de selle ou à l’essuyage • Contexte de constipation ou selle dure
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Ex : plaie cutanéomuqueuse au déplissement des plis radiés de l’anus, le plus souvent au pôle postérieur

>> FISSURE ANALE
Les éléments satellites (marisque cutanée et papille pectinéale visible en anuscopie) sont rarement présents dans les premières semaines. ! ! L’examen est douloureux et l’anuscopie rarement possible. Le toucher rectal prudent tentera d’éliminer un abcès intra-mural devant ce tableau douloureux où le déplissement de la marge anale ne permet pas toujours de bien visualiser une fissure jeune (en raison de l’hypertonie sphinctérienne).
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La fissure anale est diagnostiquée …. et après ?
• En 1° intention : traitement médical associant AINS, myorelaxant, laxatifs doux,
suppositoire et crème à visée antalgique et cicatrisante

Avis proctologique pour chirurgie si …
- pas de cicatrisation au delà de 3 à 4 semaines de tt médical maximal bien suivi - ou si surinfection - ou si récidives fréquentes

Pourquoi opérer ?
- pour éviter la douleur si médicaments inefficaces ou besoin de traitement trop régulier - pour éviter surinfection (abcès anal nécessitant chirurgie urgente et plus lourde) - pour analyse anapath si doute macroscopique (carcinôme épidermoïde, lésion crohnienne …)

Les options chirurgicales :
- fissurectomie simple (référence en France mais taux de récidive élevé) - sphinctérotomie (cf pays anglo-saxons mais risque élevé d’incontinence !) - fissurectomie + anoplastie (pli d’aisance muqueux qui diminue très nettement le taux de récidive) Technique préférentielle des équipes françaises 7

DOULEUR ANALE aigue
Robert S. , 50 ans - Douleur pulsatile, continue, insomniante, indépendante de la défécation - Parfois associée à un fébricule, blocage fécal, dysurie - Pus si drainage spontané (fistule) - Ex : masse fluctuante blanchâtre ou induration rougeâtre, parfois simple déformation de l’architecture de la région péri-anale

Localisation à la marge anale >> ABCES DE L’ ANUS

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Abcès au niveau coccygien : Sinus pilonidal ou kyste sacro-coccygien

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En cas d’abcès intra-mural (ou intersphinctérien), perception d’un bombement douloureux au toucher rectal

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Incision : quand, comment, et quoi d’autre ?…
• • Possible en cabinet Si masse fluctuante (avec du pus et pas si inflammation isolée) Anesthésie locale et incision franche au bistouri à lame (préparer le patient et expliquer) Avec ordonnance de soins locaux, AINS, laxatifs si besoin, antibiotiques (métronidazole …) En attendant une exploration et mise à plat chirurgicale adaptée (ce n’est pas une alternative à la chirurgie !!!) Prendre RDV rapide auprès d’un collègue aguerrie à la proctologie chirurgicale
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• •

! ! Un abcès anal représente une urgence vitale en cas de fièvre > 39°, s’il n’est pas « drainable » en consultation… à fortiori s’il existe un aspect cellulitique
(le crépitement de la masse signe une gangrène et impose une prise en charge immédiate dans une équipe spécialisée … mais c’est un cas exceptionnel)

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DOULEUR ANALE AIGUE
• Xavier T. , 23 ans Douleur plutôt continue avec sensation de « boule » anale d’apparition brutale Contexte parfois évocateur : alcool, épices, effort physique, constipation aigue, grossesse et postpartum

• •

+/- traces de sang rouge au contact (essuyage, slip) Ex : masse rénitente violacée au niveau hémorroïdaire externe ou plus rarement interne >> THROMBOSE HEMORROIDAIRE
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La thrombose en cabinet de ville
• Il est possible d’exciser …
- si thrombose externe douloureuse isolée avec caillot
(à proscrire donc en cas de poly-thrombose ou d’œdème)

- en prévenant le patient que l’injection de l’anesthésique est douloureuse quelques secondes ; et qu’il faudra des soins de nettoyage pendant 4 à 7 jours environ - pas besoin d’avis proctologique de « surveillance »

Comment s’y prendre ?
- désinfection - anesthésie locale à la base puis au sommet de la thrombose - incision médiane au sommet avec bistouri à lame - puis excision de plus d’un ¼ de la surface (car une incision simple induit une fermeture précoce et un taux de récidive élevé …) - prescription de soins locaux le temps de la cicatrisation de la plaie cutanée engendrée + AINS 48H - et les veinotoniques ?… 14

Thrombose et excision

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Douleur anopérinéale aigue
• Brûlure continue intense, avec syndrome grippal, dysurie, constipation aigue + rapport sexuel contaminant + à l’examen ulcérations superficielles périnéales souvent en grappe (les vésicules sont rarement visibles). L’ anuscopie est difficile en raison de la douleur. >> PRIMO-INFECTION HERPETIQUE

!! Possibilité de faire des écouvillonnages (gonocoque, chlamydiae, herpès, mycoplasme) surtout si anuscopie faisable car association de germes assez fréquente. Penser aux sérologies (HIV, syphilis). Traitement par aciclovir ou valaciclovir 7 jours per os et AINS pour la douleur La crème d’aciclovir n’a pas d’action démontrée (cf ANAES)
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DOULEUR ANALE AIGUE
• Contexte particulier faisant rechercher un corps étranger intra-rectal (toucher rectal et anuscopie)

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SAIGNEMENT ANAL
• HEMORROIDES • FISSURE • IST (infection sexuellement transmissible) • Localisation anorectale de la maladie de CROHN ou RCH • POST RADIOTHERAPIE • PROLAPSUS RECTAL • TUMEUR ANORECTALE

• CAUSES COLIQUES (diverticules, angiodysplasies)
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Saignement « anal »
Sang rouge isolé sur le papier, dans la cuvette ou autour des selles >> Origine hémorroïdaire ….. en l’absence d’autres causes : - Causes proctologiques (fissure, rectite infectieuse, rectite radique, lésion basse de RCH ou Crohn, prolapsus hémorragique, sténose anale)
1-anuscopie et rectoscopie 2- écouvillonnages pour IST (contexte, érythème, glaires) 3- rectosigmoïdoscopie + biopsies si 1 et 2 négatifs

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Saignement « anal » (suite)
- Causes coliques
>> une coloscopie est indiquée sans contexte à partir de 45 ans si Atcd familial de polype ou cancer colorectal chez un parent de moins de 60 ans au 1° degré ou 2 parents au 2° degré… ou douleur abdominales, épreintes ténesmes, troubles du transit récents, glaires, amaigrissement, anémie

Devant un patient de moins de 45 ans avec des saignements isolés, il est difficile de trancher pour une exploration recto-colique… -- 20 % des examens sont anormaux (patients de – de 40 ans non sélectionnés) mais cancer exceptionnel et le polype est le problème le + fréquent (9%) -- aucun cancer retrouvé en coloscopie chez des patients de + de 55 ans avec saignement d’allure hémorroïdaire et anuscopie anormale (ref : Mehanna ANZ J SUR 2001) !! A noter que la couleur du saignement ne présage pas de la localisation de la lésion en cause et que le test de dépistage dans les selles n’est pas performant à titre individuel
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PRURIT
• • • Symptôme le plus fréquent (21% des français) Dans plus de 50% des cas, pas de cause retrouvée (prurit essentiel) Interrogatoire : diabète, hémopathie, changement de produits de toilette/lessive…, parasites vus par le patients (oxyures…), antécédent de chirurgie anale et statut gynécologique Préciser si prurit interne (anuscopie d’autant plus importante) ou externe et si diurne ou nocturne (support organique plus fréquent) À l’examen : hypotonie sphinctérienne entretenant des suintement à l’origine du prurit prolapsus rectal ou hémorroïdaire spontané ou à la poussée fistule anale ou périnéale mycose, eczéma, psoriasis Condylômes marisques empêchant une toilette soigneuse sténose anale avec suitement persistant dû au défaut de vidange rectale néoplasie anale lésions crohniennes…
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• -

PRURIT
• En l’absence d’anomalie évidente à l’examen externe et à l’anuscopie : - rassurer le patient (cancérophobie fréquente) - expliquer les principes de bases (pas de savon irritant, séchage prudent…) - crèmes hydratantes non épaisses et dermo-corticoïdes de classe 2 en cure courte Avis spécialisé (dermatologue ou … proctologue ) surtout si prurit interne car nécessité d’une anuscopie)

!! Tout ce qui gratte n’est pas forcément hémorroïdaire ou mycosique …

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PRURIT Eczéma (photo en haut, à gauche) / Psoriasis (bas, droite)

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Les plaintes proctologiques - Conclusion Les symptômes proctologiques sont fréquents quels que soient l’âge et le sexe. Le retentissement important des pathologies fonctionnelles (incontinence, constipation, douleurs) et la gravité de certaines affections incitent à entendre ces symptômes et à savoir les amener …. Un interrogatoire complet et un examen clinique attentif permettent souvent un diagnostic facile. Pour les autres cas, le recours aux explorations morphologiques et fonctionnelles aidera à définir une prise en charge qui soulagera la plupart des malades. Faites parler ces patients pudiques et souvent angoissés, aidez les à surmonter leur peur de l’examen proctologique et gardez en mémoire quelques diagnostics simples.

Remerciements à François Pigot et Katalina Turner pour leur participation iconographique …

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