Samarinda, Sabtu 01 Mei 2010

Laporan Kasus Penyakit Hematologi, Neurologi dan Gizi

Oleh: Kelompok 5
1. 2. 3. 4. 5.

Tikha Devira Nur Anisah Arina Nur Hidayah Puspa Lestari Pembimbing: dr. Hendra Widjaja, Sp.A

Laporan Kasus

Identitas Pasien Ruang : Melati Nama : An. R Jenis kelamin : Perempuan Umur : 7 thn 10 bln Anak kelima dari lima bersaudara Golongan darah :A
MRS Selasa, 27 April 2010 malam

Identitas Orang Tua Nama Ayah : Tn. H Umur : 37 tahun Alamat : Sangkimah (Kutim) Pekerjaan : Nelayan Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah Golongan darah : Tidak diketahui Ayah perkawinan ke :1 Riwayat kesehatan ayah: tidak ada

Nama Ibu : Ny. J Umur : 35 tahun Alamat : Sangkimah (Kutim) Pekerjaan : IRT Golongan darah : Tidak diketahui Ibu perkawinan ke : 1 Riwayat kesehatan ibu: tidak ada

ANAMNESA
Alloanamnesa dilakukan pada 29 April 2010 pukul 14.00 WITA terhadap ibu pasien. KELUHAN UTAMA Mencret-Mencret

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 6 hari SMRS, pasien mengalami mencret sebanyak 4-5 kali sehari. Kotoran berwarna kuning pucat, berlendir, tidak berdarah, berbau amis, dan berampas. Setiap kali mencret sebanyak sekitar 1 gelas aqua (200cc). Pasien tidak mengalami mual dan muntah. Keluhan mencret ini sering dialami oleh pasien dalam 6 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan panas selama 2 hari pertama mencret. Panas terus-menerus, tidak ada kejang dan menggigil. Panas turun setelah minum obat penurun panas anak (inzana) 2 kali. Pasien juga mengalami bengkak pada seluruh tubuh sejak hari pertama mencret.

Pasien mengeluhkan sesak nafas 6 bulan terakhir ini sampai sekarang. Sesak nafas hilang timbul secara tiba-tiba dan tidak dipengaruhi aktivitas. Pasien mengeluhkan sering cepat lelah ketika selesai bermain dan sering mengantuk. BAK pasien berwarna kuning jernih,tidak sakit saat BAK, dan tidak berbau.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak pernah MRS sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Saudara pasien yang ke-4 juga pernah mengalami keluhan yang sama 2 bulan yll dan dirawat di RS juga.

Pertumbuhan dan perkembangan anak :

Berat badan lahir Panjang badan lahir Berat badan sekarang Tinggi badan sekarang Lingkar Kepala Lingkar Lengan Atas Miring Tengkurap Tersenyum Duduk Gigi keluar Merangkak Berdiri Berjalan Berbicara dua suku kata

: < 1000 gram : tidak diukur : 13 kg : 92 cm : 47 cm : 12 cm : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa : 8 bulan : 5 bulan : 9 bulan : 10 bulan : 11 bulan : 9 bulan

Makan Minum anak :

ASI Dihentikan Alasan Susu sapi/buatan Jenis susu buatan Cap Enak Takaran Frekuensi Buah Bubur susu Tim saring Makanan padat dan lauknya nasi, ikan/tahu/ sendok nasi dan dapat makan kali).

: diberikan sejak lahir : usia 8 bulan : Ibu sakit : sejak 8 bulan-sekarang : SGM (8bl-2th), SKM (2th-skrg) : 1 sendok takar @ 80 cc (SGM) : ibu lupa : 4 bulan : 4 bulan : 1 tahun : 1 tahun (anak mulai makan sayur, dan lauk seperti tempe sebanyak 1 dalam sehari anak sebanyak 3-5

Pemeliharaan Prenatal
Pemeliharaan prenatal : Periksa di : Penyakit kehamilan : Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : Obat sakit kepala (Paramex) sejak hamil 5 bulan

Riwayat Kelahiran

Lahir di : Rumah Penolong : Dukun Kampung Berapa bulan dalam kandungan : 7 bulan Jenis partus : Spontan Pemeliharaan postnatal : Tidak Periksa di :Keluarga berencana : Ya Memakai sistem : Suntik per 3 bln Sikap dan kepercayaan : Percaya

Riwayat Imunisasi
Imunisasi I Usia Saat Imunisasi II III IV

BCG

+ 3 bulan
+ Ibu lupa + 9 bln -

////////

///////

///////

Polio

+ Ibu lupa
/////////

+ Ibu lupa
////////

/////// ///////

Campak DPT

//////

///////

Hepatitis B

///////

Pedigree
Pihak Ayah Pihak Ibu

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Keluarga pasien yang memiliki gejala yang sama

Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien dan keluarga tinggal di sebuah rumah yang berdinding papan, beratap seng dan lantai dari bahan semen. Dalam satu rumah dihuni oleh 7 orang, yaitu: Ayah dan ibu pasien, keempat saudara pasien, serta pasien sendiri. WC dan KM berada di luar rumah. WC: 10 m dari rumah, dan KM: 5 m dari rumah. Sumber air: air hujan, air minum: air hujan yang dimasak. Listrik: tidak ada, penerangan: lampu teplok. Buang sampah: di belakang rumah (rawa).

Pemeriksaan Fisis
Dilakukan pada tanggal : 29 April 2010 (pukul 14.00 WITA)

ANTROPOMETRI Berat badan : 13 kg Tinggi Badan : 92 cm

TANDA VITAL Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi : 92 x/menit (reguler,isi cukup, kuat angkat) Frekuensi napas : 56 x/menit, (cepat & dangkal) Suhu aksiler : 38,3C

 Kesan sakit : Sakit sedang

Kesadaran : Apatis
Status Gizi : Baik
(TB/BB : 96,29% Menggunakan kurva CDC)
(BMI: 13,9 (-2SD - +SD) Menggunakan kurva ZSkor)

Pemeriksaan Fisis
Kepala Rambut merah Mata pre Refleks Hidung (-) Telinga Mulut rata, hiperemi Leher Kaku kuduk pembesaran kelenjar : (-) : cowong (-), anemis (+), oedema orbita, d pupil 3mm/3mm, cahaya +/+ : sumbat (-), bau (-), selaput putih

: Bersih : Bibir basah, lidah bersih, Tepi Tonsil dan faring tdk
: (-) : (-)

Kulit

Dada Inspeksi : diam simetris, gerak simetris, retraksi suprasternal (+), interkostal (+) Palpasi : thrill (-), krepitasi (-) Perkusi : Sonor Auskultasi : suara napas vesikuler ronkhi basah -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Ictus Cordis terlihat Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V LMC S Perkusi : Batas Kiri = ICS V MCL S Batas Atas = ICS III PSL S Batas Kanan = ICS IV PSL D S1/S2 tunggal, kuat, reguler

Abdomen Inspeksi Palpasi

tidak kanan Perkusi Auskultasi

: Cembung, venektasi (+). : batas hepar 9 cm dari proc. Xyphoideus, tepi tumpul, konsistensi kenyal. Limpa teraba. Nyeri tekan regio atas. Fluid wave (+) : Timpani : Bising usus (+) N

Ekstremitas Akral Hangat Sianosis (-) Clubbing finger (-) Spoon nail (-)

- Oedema Pitting

- + +

Meningeal Sign : Kaku kuduk : negatif Brudzinki I : negatif Brudzinki II : negatif Brudzinki III : negatif Brudzinki IV : negatif Laseque : negatif Kernig sign : negatif

Pemeriksaan N I- XII :

Nervus I Nervus II Nervus III, IV, VI Nervus V Nervus VII Nervus VIII Nervus IX Nervus X Nervus XI bahu Nervus XII

: positif (+) : positif (+) : Akomodasi (+) : Refleks kornea +/+ : Tidak ada deviasi mulut : positif (+) mendengar dgn baik : positif (+) bisa menelan : HR 92 x/menit : Positif (+) bisa mengangkat : Tidak ada deviasi lidah

Pemeriksaan refleks: Refleks fisiologi : Refleks patella Refleks achilles Refleks biceps Refleks triceps Refleks patologis : Refleks Babinski Refleks Chaddock Refleks Oppenheim Refleks Gordon Refleks schaeffer Refleks Hoffman Refleks Tromner

: +/+ : +/+ : +/+ : +/+

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Sistem Motorik Tidak ditemukan adanya gerakan involunter, otot tidak spasik maupun flaksid, kekuatan otot 5 5
5 5

Sistem Sensorik Tidak ditemukan gangguan sensibilitas nyeri, suhu, maupun sentuhan ringan.

RESUME

Keluhan utama : Mencret-mencret Anamnesa : Pasien anak perempuan, umur 7 tahun 10 bulan, dan merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Sejak 6 hari SMRS, pasien mengalami mencret sebanyak 4-5 kali/hari, warna kuning pucat, lendir (+), darah (-), berbau amis, ampas (+), 200cc/kali. Mual muntah (-). Panas selama 2 hari pertama mencret, kejang (), menggigil (-). Bengkak pada seluruh tubuh sejak hari pertama mencret. Sesak nafas (+) sejak 6 bulan terakhir. Pasien mengeluhkan sering cepat lelah ketika selesai bermain dan sering mengantuk. Kakak pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama dan MRS 2 bln

Pemeriksaan fisis : BB : 13 kg, TB : 92 cm, lingkar kepala : 47 cm, LLA : 12 cm, status gizi : baik. Vital Sign TD duduk: 110/70 mmHg, Nadi : 92x/menit (reguler,isi cukup, kuat angkat), RR : 56 x/menit (cepat dan dangkal), Suhu aksiler : 38,3oC. Kesadaran : Apatis , kesan: sakit sedang.

Rambut hitam, sklera ikterik (-), oedema pre orbita (+), konjuctiva anemis (+), turgor kulit baik. Gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan interkostal (+), suara nafas vesikuler. Jantung dalam batas normal. Abdomen cembung, venektasi (+), hepatomegali, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan rata. Limpa tidak teraba. Fluid wave (+), BU (+) normal. Oedema ekstremitas inferior DS. Meningeal sign (-), pemeriksaan N1-XII (+), Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

Diagnosis Banding : 1. Gizi Buruk 2. Sindrom Nefrotik 3. Gagal Jantung Kongestif 4. Sirosis Hepatis

Diagnosis Banding Gizi Buruk

Anamnesis Mencret Cepat lelah Cepat mengantuk Sesak nafas Bengkak seluruh tubuh -

Pemeriksaan Fisis Konjunctiva anemis Oedema pre orbita RR : 56 x/menit (cepat dan dangkal) Retraksi interkostal dan suprasternal Hepatomegali Ascites, venektasi Pitting oedema (tungkai dan kaki) Pitting oedema Ascites, venektasi Oedema pre orbita RR : 56 x/menit (cepat dan dangkal) Retraksi interkostal dan suprasternal Pitting oedema Ascites, venektasi Oedema pre orbita RR : 56 x/menit (cepat dan dangkal) Retraksi interkostal dan suprasternal Ascites, venektasi

Sindrom Nefrotik

Bengkak seluruh tubuh Sesak nafas

Gagal Jantung

Sesak nafas Bengkak seluruh tubuh

Sirosis Hepatis

Sesak nafas

DIAGNOSA KERJA SEMENTARA: Gizi Buruk, Tipe: Marasmus-Kwashiorkor (Berdasarkan Welcome Trust ).
DIAGNOSA KOMPLIKASI : -

DIAGNOSA LAIN : -

USULAN PEMERIKSAAN 1. Darah lengkap 2. Hapus Darah Tepi 3. Urin Lengkap 4. Feses Lengkap 5. X foto thorax 6. Kimia Darah (SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, albumin, globulin, protein total, glukosa sewaktu, elektrolit)

Usul Penatalaksanaan
Terapi cairan dan makanan untuk stabilisasi Segera berikan 50 ml glukosa 10% 2 jam I, berikan ReSoMal 5ml/kgBB (65 ml) per kali tiap 30 menit. Bila memburuk (Shock) : Tangani shock dengan cara pasang oksigen 1-3 ml/menit, pasang infuse RL dan D10 (1:1), teruskan ReSoMal 5ml/kgBB. Bila membaik, 10 jam berikutnya, ReSoMal selangseling dengan F75 setiap 1 jam. ReSoMal : 5-10 ml/kgBB/ kali = 65-130 ml/kali F75 : 110 ml setiap 2 jam Bila sudah rehidrasi : Diare (-) : hentikan ReSoMal teruskan F75 tiap 2 jam. Diare (+) : setiap diare berikan ReSoMal 100-200 ml/setiap diare.

Usul Penatalaksanaan : 2. Antibiotik Kotrimoksazol per oral (25 mg sulfametoksazol + 5 mg trimetoprim/ kgBB) setiap 12 jam selama 5 hari. Dosis= 25 mg sulfametoksazol + 65 mg trimetoprim setiap 12 jam selama 5 hari 3. Terapi Anemia Transfusi Whole Blood atau PRC

PROGNOSIS

Bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan adekuat, maka akan baik.

Perhitungan Status Gizi menggunakan kurva CDC

Interpretasi : > 120% 80-120% 60- 79% < 60%

: BB lebih : BB normal : BB kurang/rendah : BB sangat kurang

Interpretasi : 90-100% 70- 89% < 70%

: TB normal : TB kurang/pendek : TB sangat kurang

Interpretasi: >120% : obesitas 110-120% : overweight 90 -110% : gizi baik 70-89% : gizi kurang < 70% : gizi buruk

Tu

Ta

Ta

Bu

Ba

Ba

Menggunakan Kurva Z-Score

BB = 13 Kg TB = 92 cm = 0,92 m Umur = 7 tahun 10 bulan

Umur = 7 tahun 10 bulan LK = 47 cm Hasil = < -2 SD mikrocephal Interpretasi : < -2 SD = mikrocephali -2 SD + 2 SD = mesocephal > + 2 SD = makrocephal

TERIMA KASIH