Aspek Nutrisi pada Stroke

BAB I PENDAHULUAN

Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang sering terjadi terutama di negara berkembang. Stroke ditandai sebagai bentuk akut defisit neurologis fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam dan berhubungan dengan gangguan pembuluh darah intrakranial atau ekstrakranial. Stroke yang berat sering didahului oleh TIA (Transient Ischemic Attacks), dimana serangan berlangsung singkat dari beberapa menit sampai beberapa jam dan tidak meninggalkan gejala sisa.1 Stroke adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di dunia. WHO memperkirakan bahwa antara tahun 1990 – 2020 akan terjadi kenaikan insiden stroke di dunia sebanyak 78% pada wanita dan 106% pada pria. Angka kematian akibat stroke hemoragik lebih besar dibandingkan dengan akibat stroke iskemik. Faktor resiko penyebab stroke berupa hipertensi, diabetes melitus, hiperlipidemia, hiperhomosisteinemia, dan merokok. Hipertensi merupakan faktor resiko utama penyebab stroke, sehingga penanganan yang baik pada hipertensi dapat menurunkan insiden dan angka kematian akibat stroke.2 Peningkatan insiden stroke di negara berkembang diperkirakan berasal dari golongan usia lanjut, perubahan gaya hidup dan diet yang meningkatkan resiko terjadinya stroke. Sebagian besar dari faktor resiko yang menyebabkan stroke sendiri dipengaruhi oleh diet dan asupan nutrisi. Dalam lima puluh tahun terakhir, didapatkan perubahan yang bermakna pada pola diet dan asupan nutrisi. Seiring dengan meningkatnya jumlah pendapatan suatu negara, terjadi peningkatan asupan lemak dan protein hewani sedangkan asupan karbohidrat dan serat menurun. Banyak negara telah mengalami perubahan pola makan westernization, yang

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

1

Aspek Nutrisi pada Stroke

memberikan kontribusi terjadinya hipertensi dan obesitas sehingga resiko stroke juga ikut meningkat.2 Hubungan pola makan dan stroke sangat kompleks. Dari penelitian yang telah dilakukan secara randomize trial mengenai gaya hidup dan pola makan di Finlandia, Itali, Belanda, Inggris dan Amerika bahwa terdapat hubungan antara kelebihan berat badan dengan hipertensi, asupan natrium berlebih, kekurangan asupan kalium dan kekurangan asupan minyak ikan.2 Stroke dapat menyebabkan terjadinya disabilitas jangka panjang. Malnutrisi merupakan keadaan yang sering ditemukan setelah kejadian stroke. Kemampuan untuk mengkonsumsi nutrisi oral yang adekuat dipengaruhi oleh berbagai faktor non nutrisi seperti kekuatan lengan, koordinasi, kesadaran, disfagi, dan depresi. Oleh karena itu, modifikasi faktor resiko nutrisi dalam mencegah stroke dan modifikasi nutrisi untuk disfagia perlu mendapat perhatian.3

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

2

Aspek Nutrisi pada Stroke

BAB II STROKE

A. Definisi Stroke atau cerebral vascular accident merupakan sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara lokal maupun global yang dapat menyebabkan kematian atau kelainan yang menetap.4

B. Faktor Resiko Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifiikasi atau tidak (non-modifiable, modifiable, atau potentially modifiable).4 1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi : a) Usia b) Jenis kelamin c) Berat badan lahir rendah d) Ras atau etnis e) Genetik 2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi a) Well-documented and modifiable risk factors  Hipertensi  Paparan asap rokok  Diabetes Mellitus  Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

3

Aspek Nutrisi pada Stroke

 Dislipidemia  Stenosis arteri karotis  Sickle cell disease  Terapi hormonal pasca menopause  Diet yang buruk  Inaktivitas fisik  Obesitas b) Less well-documented and modifiable risk factors  Sindroma metabolik  Penyalahgunaan alkohol  Penggunaan kontrasepsi oral  Sleep-disordered breathing  Nyeri kepala migren  Hiperhomosisteinemia  Peningkatan lipoprotein A  Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase  Hypercoagulability  Inflamasi  Infeksi

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

4

Aspek Nutrisi pada Stroke

C. Patofisiologi Dua prinsip utama proses patologi stroke adalah tersumbatnya arteri yang menyebabkan iskemi serebri atau infark, dan ruptur arteri yang menyebabkan perdarahan intrakranial.1 Stroke emboli terjadi ketika plak kolesterol terlepas dari pembuluh darah proksimal kemudian plak tersebut menuju ke otak dan memblok arteri, pada umumnya arteri yang terkena adalah arteri serebri media. Pada pasien dengan disfungsi atrium jantung, bekuan darah dapat lepas dan menyebabkan emboli. Pada stroke trombotik, plak kolesterol lepas saat terjadi ruptur arteri dan platelet secara bertahap bergabung lalu menyebabkan sumbatan pada arteri. Sebagian besar stroke terjadi melalui proses tromboemboli yang bisa diperburuk oleh aterosklerosis, hipertensi, diabetes dan gout.1 Stroke hemoragik intrakranial jarang terjadi (15% dari insidensi stroke), namun jenis stroke ini dapat menyebabkan kondisi yang fatal dalam waktu yang singkat. Perdarahan intraparenkim merupakan salah satu tipe perdarahan intrakranial yang paling sering terjadi. Perdarahan intrakranial paling sering terjadi pada individu dengan hipertensi.1

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

5

Aspek Nutrisi pada Stroke

Gambar 1. Patofisiologi stroke

D. NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) NIHSS merupakan suatu penilaian sistematik secara kuantitatif untuk menilai defisit neurologi terkait stroke akut. NIHSS bertujuan untuk menilai status akut pasien stroke, menentukan terapi dan prognosa. Komponen yang dinilai meliputi tingkat kesadaran, bahasa, neglect, kehilangan lapang pandang, pergerakan ekstraokular, kekuatan motorik (lengan dan tungkai), ataksia, disartria, kehilangan fungsi sensorik. Masing-masing komponen
Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

6

Aspek Nutrisi pada Stroke

mempunyai nilai 3-5 poin, dengan 0 sebagai nilai normal. Penilaian dilakukan dalam waktu 10 menit oleh pemeriksa.

Tabel 1. Intrepretasi nilai NIHSS Interpretasi nilai NIHSS 0 1-4 5-15 15-20 21-42 Normal Stroke minor Stroke moderate Stroke moderate-severe Stroke severe

E. Komplikasi Komplikasi yang umum terjadi adalah edema cerebri yang terjadi pada 24 jam sampai 48 jam pertama setelah stroke. Berbagai komplikasi lain yang dapat terjadi adalah sebagai berikut : 4  Kejang Kejang pada fase awal lebih sering terjadi pada stroke hemoragik. Kejang pada umumnya dapat memperberat terjadinya defisit neurologik  Nyeri kepala Nyeri kepala yang terjadi umunya hebat dan tidak menetap. Penatalaksanaan terhadap kondisi ini membutuhkan analgetik.  Emboli pulmonal Emboli pulmonal sering bersifat letal namun dapat juga terjadi tanpa gejala. Pada pasien ini juga sering kali disertai dengan Deep Vein Thrombosis (DVT)
Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

7

Aspek Nutrisi pada Stroke

 Abnormalitas jantung. Disfungsi jantung dapat menjadi penyebab, terjadi secara bersamaan atau dapat merupakan akibat stroke. Sepertiga sampai setengah penderita stroke menderita komplikasi gangguan ritme jantung.  Gangguan fungsi menelan, aspirasi dan pneumonia Dengan menggunakan fluoroskopi, diketahui bahwa 64% penderita stroke menderita gangguan fungsi menelan. Pneumonia juga dapat disebabkan oleh kondisi lain, seperti imobilitas, hipersekresi, dll.  Kelainan metabolik dan nutrisi Kondisi kekurangan nutrisi yang berlarut-larut biasanya terjadi pada pasien usia lanjut. Kondisi malnutrisi ini dapat menjadi penyebab menurunnya fungsi neurologis, disfungsi jantung dan gangguan gastrointestinal dan abnormalitas metabolisme tulang.  Infeksi traktus urinarius dan inkontinensia urine Kondisi ini dapat terjadi akibat pemasangan dauer kateter, gangguan fungsi kandung kemih atau sfingter uretra eksternum yang merupakan gejala sisa dari stroke.  Perdarahan gastrointestinal Perdarahan gastrointestinal umumnya terjadi pada 3% kasus stroke. Kondisi ini dapat merupakan komplikasi pemberian kortikosteroid jangka panjang pada pasien stroke. Oleh karena itu, penggunaan antagonis H2 dianjurkan pada pasien stroke.  Dehidrasi Penyebab dehidrasi ini diantaranya meliputi gangguan menelan, imobilitas, gangguan komunikasi, dll.  Hiponatremi Kondisi ini diduga karena kehilangan garam yang berlebihan.
Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

8

Aspek Nutrisi pada Stroke

 Hiperglikemia. Pada 50% pasien stroke tanpa diabetes mellitus sebelumnya, dapat terjadi hiperglikemia. Kondisi ini pada umumnya berhubungan dengan prognosa yang tidak baik.  Hipoglikemia. Kondisi ini dapat disebabkan karena kurangnya intake makanan dan efek samping dari obat-obatan yang dapat menyebabkan turunnya kadar gula darah

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

9

Aspek Nutrisi pada Stroke

BAB III ASPEK NUTRISI PADA STROKE

Tujuan utama dari intervensi gizi pada pasien stroke adalah pencegahan dan pengobatan komplikasi akibat malnutrisi. Dimana malnutrisi merupakan komplikasi dari stroke yang dapat dicegah. 4

A. Malnutrisi Malnutrisi menggambarkan adanya kelainan gizi pada penderita stroke. Malnutrisi terjadi karena adanya ketidakseimbangan asupan energi dan protein dibandingkan dengan kebutuhan metabolik, dimana kebutuhan metabolik melebihi asupan nutrisi sehingga menyebabkan perubahan komposisi dan gangguan fungsi biologis.4 Prevalensi malnutrisi yang terjadi pasca stroke sangat bervariasi. Diperkirakan bahwa sekitar 1 dari 5 pasien dengan stroke mengalami kekurangan asupan gizi. Berdasarkan penelitian pada pasien pasca stroke yang berada di rumah sakit, prevalensi malnutrisi yang terjadi sebesar 61%. Dalam tinjauan sistematis baru-baru ini Folley, dkk melakukan penelitian terhadap status nutrisi pasien stroke dan dari penelitian ini didapatkan bahwa frekuensi malnutrisi berkisar antara 6,1 - 62%.3,4 Pasien stroke yang mengalami malnutrisi, lebih rentan terkena stres, dekubitus, infeksi saluran kemih dan infeksi pernapasan, sehingga lebih lama dirawat dan memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi.4

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

10

Aspek Nutrisi pada Stroke

Faktor- faktor yang menyebabkan malnutrisi pada stroke:4
o

Disfagia merupakan faktor risiko utama terjadinya malnutrisi berkaitan dengan kesulitan pemberian asupan nutrisi sehingga asupan berkurang pada pasien stroke.

o o o o o

Kesadaran yang menurun Oral hygiene yang buruk mengakibatkan daya pengecap pasien berkurang Depresi pasca stroke yang dapat mengurangi nafsu makan Berkurangnya mobilitas Hemiplegia Pasien dengan hemiplegia mungkin tidak mampu mempertahankan kepala dan tubuh dalam posisi tegak dan mungkin makan dengan tangan yang non-dominan.

o Fatigue Pasien dengan stroke sering mengalami fatigue dan ini menyebabkan kesulitan dalam kegiatan makan.
o o

Defisit kognitif Visual neglect, kemampuan berbicara dan berbahasa yang menurun akan menghambat komunikasi tentang kebutuhan makanan dan pilihan makanan yang mereka inginkan.

o

Metabolisme Kebutuhan metabolisme yang meningkat selama masa pemulihan juga meningkatkan risiko kekurangan gizi.

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

11

Aspek Nutrisi pada Stroke

B. Perawatan Nutrisi pada Pasien Stroke Perawatan nutrisi pada pasien stroke berbeda-beda, tergantung pada tingkat keparahan stroke tersebut. Misalnya, perawatan nutrisi pada pasien yang menjalani perawatan di ICU berbeda dengan pasien yang hanya mengalami disartria ringan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Finestone dkk, dengan menggunakan kalorimetri indirek menunjukan REE pada pasien pasca stroke 10 % lebih tinggi dari perhitungan energy melalui rumus Harris Benedict.3

BMR pria = 66.5 + (13.8 x BB) + ( 5 x TB) – (6.75 x Umur) BMR wanita = 655.1 + (9.56 x BB) + ( 1.85x TB) – (4.68 x Umur)

Asupan gizi yang diperlukan untuk pasien stroke dalam keadaan stabil dan memiliki fungsi ginjal yang normal:4

asupan protein harian sebesar > 1 g/ kg BB untuk mencapai rasio karbohidrat/ protein < 2.5

dibutuhkan asupan energi sebesar ≥ 25 kkal/ kgBB untuk pasien non obesitas untuk menjaga berat badannya.

Pada pasien obesitas, kebutuhan energinya < 25 kkal / kg dan rasio karbohidrat / protein < 2.5

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

12

Aspek Nutrisi pada Stroke

C. Disfagia Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan menelan akibat gangguan pada proses menelan. Proses menelan dapat dibagi dalam 3 fase : 1. Fase Oral Selama fase oral, makanan yang masuk ke dalam mulut akan bercampur dengan saliva, kemudian dikunyah dan dengan bantuan lidah akan terbentuk bolus. Lidah akan mendorong makanan ke bagian belakang cavitas oral. Peningkatan ICP atau kerusakan pada saraf intrakranial dapat menganggu koordinasi pergerakan lidah, sehingga mengganggu fase oral. Kelemahan otot bibir menyebabkan ketidakmampuan menutup bibir secara sempurna sehingga bolus makanan yang terbentuk tidak kohesif dan tidak dapat melewati cavitas oral. Bolus makanan tersebut seringkali tertinggal di area buccal, terutama pada pasien paralisis nervus facialis. 2. Fase Faringeal Fase faringeal terjadi secara reflex pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esophagus. Pada fase ini terjadi elevasi palatum molle untuk menutup nasofaring dan mencegah regurgitasi orofaring. Jalan nafas juga terlindungi karena terjadi elevasi os hyoid dan laring, serta adduksi plica vocalis. Pada saat sfingter cricofaringeal relaksasi, terjadi kontraksi faring sehingga makanan dapat masuk ke esophagus. Gejala klinis akibat gangguan koordinasi pada fase ini dapat berupa gagging, choking, dan regurgitasi nasofaringeal. 3. Fase Esophageal Fase ini dimulai dari perjalanan bolus melewati esofagus sampai ke lambung secara involunter. Gangguan pada fase ini pada umumnya disebabkan karena mekanisme

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

13

Aspek Nutrisi pada Stroke

obstruksi. Tetapi, gangguan neurologis juga dapat menyebabkan gangguan pada fase ini. Sebagai contoh, gangguan peristaltik dapat terjadi karena infark batang otak.

Berdasarkan letak anatomis, disfagia dapat dibagi menjadi orofaringeal dan esophageal. Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi menjadi disfagia mekanik dan disfagia motorik. Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esofagus. Disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuskuler yang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan (batang otak), kelainan saraf otak N.V, VII, IX, X, XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan peristaltik esofagus dapat menyebabkan disfagia. Gangguan fungsi otot dan saraf pada refleks menelan yang disebabkan oleh kerusakan otak pasca stroke dapat menimbulkan disfagia (40%-60%). Penurunan kesadaran, kelemahan fisik, atau gangguan koordinasi pada refleks menelan juga berperan pada terjadinya disfagia. Sebagian besar pasien dengan disfagia mengalami

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

14

Aspek Nutrisi pada Stroke

perbaikan fungsi menelan 1 bulan setelah serangan stroke, akan tetapi sebanyak 40% pasien tetap mengalami disfagia selama 1 tahun setelah serangan.

Penatalaksanaan Disfagia Penatalaksanaan disfagia mencakup pengaturan diet, pengenalan teknik menelan yang baik, dan pemberian nutrisi secara enteral. Terapi nutrisi pada disfagia telah distandardisasi oleh American Dietetic Association melalui National Dysphagia Diet (NDD), dimana sebelum terapi diberikan pasien dianjurkan untuk menjalani evaluasi untuk menentukan derajat disfagia. The NDD terdiri dari 3 level dari makanan padat (dysphagia pureed, dysphagia mechanically altered, dysphagia anvanced).  Level 1 NDD (pureed) dirancang untuk pasien yang menderita disfagi derajat sedang-berat dengan kemampuan oral yang lemah dan menurunnya kemampuan untuk melindungi jalan nafas mereka sendiri. Diet ini terdiri dari bubur, homogen, dan makanan cohesive yang memiliki tekstur seperti puding. Makanan dengan tekstur yang kasar seperti kacang, buah mentah, dan sayuran tidak dianjurkan.  Level 2 NDD (mechanically altered) terdiri dari makanan yang sedikit basah dan tekstur yang halus. Diet ini digunakan sebagai transisi dari tekstur yang lunak ke tekstur yang lebih padat. Pasien dengan kemampuan mengunyah yang adekuat dan disfagi orofaringeal derajat ringan-sedang sangat cocok untuk diet ini. Semua makanan dari NDD level 1 bisa dimasukkan pada level ini.  Level 3 NDD (dysphagia advanced) adalah transisi ke diet biasa. Level ini terdiri dari makanan yang teksturnya mendekati makanan biasa (regular) kecuali

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

15

Aspek Nutrisi pada Stroke

makanan yang sangat keras, renyah, atau makanan yang lengket. Makanan tersebut masih perlu untuk dibasahi dan sebaiknya berukuran kecil agar lebih mudah untuk ditelan. Diet level 3 sesuai untuk pasien dengan disfagi orofaringeal ringan. Setelah pasien menunjukkan kemampuan untuk dapat mentoleransi makanan ini secara aman, diet bisa dilanjutkan ke reguler diet tanpa pembatasan.

Tabel 3. The National Dysphagia Diet, berdasarkan jenis makan dan konsistensi

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

16

Aspek Nutrisi pada Stroke

Buchholz mengemukakan 2 fase transisi pemberian makan pada pasien stroke dan brain injury (transisi dari tube fed menjadi oral feeding).3  Fase pertama disebut juga preparatory phase. Fase ini berfokus pada stabilitas nutrisi dan kondisi medis, kemampuan menelan, pemberian makan melalui tube feeding secara intermitten.  Fase kedua disebut juga the weaning phase. Fase ini dideskripsikan sebagai kemajuan secara bertahap pada oral feeding, dengan penurunan pemberian makan secara tube feeding. Ketika pasien telah memiliki kemampuan untuk mengkonsumsi ≥ 75% dari kebutuhan nutrisinya per oral minimal selama 3 hari, semua jenis tube feeding dapat dihentikan. Berat badan, derajat hidrasi, dan kemampuan menelan harus terus dimonitor selama fase ini, dengan fokus utama mencegah terjadinya komplikasi respiratorik.

Pada pasien dengan disfagia berat, nutrisi enteral (EN) dengan selang nasogastrik atau melalui Percutaneus Endoscopic Gastrostomy (PEG) merupakan pilihan utama. Pemberian nutrisi melalui pipa nasogastrik dan PEG sangat efektif untuk menunjang nutrisi awal pada pasien stroke. Namun, apabila terdapat kontraindikasi terhadap makanan enteral seperti usus yang tidak dapat berfugsi secara normal dan tidak tercukupinya kebutuhan gizi yang diberikan melalui EN atau adanya kesulitan dalam penempatan pipa nasogastrik dan PEG, nutrisi parenteral merupakan pilihan yang dapat digunakan. Dibandingkan dengan nutrisi parenteral, EN menunjukkan keuntungan fisiologis, lebih murah, dan komplikasi yang lebih sedikit.

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

17

Aspek Nutrisi pada Stroke

Nutrisi Enteral Nutrisi Enteral merupakan intervensi terhadap malnutrisi dengan biaya relatif murah, dapat mempertahankan atau meningkatkan status gizi, dan mengurangi komplikasi akibat kekurangan gizi. Pada umumnya, pasien stroke membutuhkan dukungan nutrisi enteral minimal selama 6 minggu dan beberapa pasien stroke membutuhkan dukungan nutrisi enteral sepanjang sisa hidupnya.4

Table 2: Indikasi pemberian nutrisi enteral pada pasien stroke 4 Indikasi pemberian nutrisi enteral Disfagia Asupan nutrisi tidak adekuat karena (i) Penurunan kesadaran (ii) Depresi (iii)Kebersihan oral yang buruk (iv)Xerostomia (v) Keterbatasan gerak (vi) Kelemahan otot wajah dan ekstremitas (vii) Fatigue (viii) Gangguan penglihatan, bicara dan bahasa (xi) Defisit kognitif Peningkatan kebutuhan metabolic

Risiko aspirasi akibat pemberian nutrisi secara pipa nasogastrik dapat dikurangi dengan follow up yang lebih sering dengan pemantauan volume residu dan menaikkan derajat sandaran kepala pada tempat tidur. Pemasangan pipa nasogastrik mudah untuk dilakukan dan apabila terdapat perbaikan pada reflek menelan, pipa nasogastrik dapat dengan mudah dilepas. Kelebihan lain pemasangan pipa nasogastrik adalah memungkinkannya pengukuran residu lambung dan pipa ini tidak gampang tersumbat. Penempatan pipa nasogastrik yang tepat pada pasien tanpa resiko tinggi untuk terjadinya
Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

18

Aspek Nutrisi pada Stroke

aspirasi, dapat disetai dengan pemberian makanan oral dalam jumlah terbatas sebagai tahap awal untuk latihan menelan.4

Percutaneus Endoscopic Gastrostomy (PEG) PEG digunakan pada pasien yang tidak dapat menelan setelah beberapa minggu serangan stroke. PEG lebih efektif dalam mempertahankan status gizi dibandingkan pemberian nutrisi melalui pipa nasogastrik dan berpotensi mengurangi risiko aspirasi penumonia. Namun, pemasangan PEG merupakan prosedur invasif dan waktu yang tepat untuk pemasangan PEG belum jelas. Dalam percobaan FOOD (Feed or Ordinary Diet) trial, pasien stroke akut dengan disfagia yang menggunakan PEG selama 1-2 minggu pertama setelah stroke akut memiliki hasil lebih buruk dibandingkan pasien yang makan melalui pipa nasogastrik. Pengambilan keputusan pemasangan PEG dipengaruhi oleh tingkat keparahan stroke dan kebutuhan perawatan intensif. Pasien dengan skor NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) >16 tanpa pneumonia aspirasi atau pasien dengan skor NIHSS >12 dengan pneumonia aspirasi memerlukan pemasangan PEG lebih awal. Namun, baik pipa nasogastric maupun PEG dapat mengurangi resiko pneumonia aspirasi. Komplikasi dari pemasangan NGT dapat dikurangi dengan pemantauan yang baik, pemilihan formula enteral yang tepat, skrining status klinis dan kebutuhan gizi.4

Formula Polimerik Formula polimerik sering diberikan pada pasien yang menggunakan tube jangka panjang dan umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Formula ini terdiri dari protein, karbohidrat kompleks, asam lemak rantai panjang, dan beberapa trigliserida (Medium Chain Triglycerides/ MCT). Formula polimerik merupakan formula enteral tinggi protein
Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

19

Aspek Nutrisi pada Stroke

dengan kadar protein 1 -1,5 kcal/ ml. Bubuk protein, polimer glukosa, atau minyak MCT dapat ditambahkan kedalam formula polimer untuk meningkatkan kandungan energi ataupun kandungan protein. Pada penambahan formula tinggi serat, asupan cairan yang cukup diperlukan untuk mencegah konstipasi.7

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

20

Aspek Nutrisi pada Stroke

BAB IV KESIMPULAN

Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang sering terjadi terutama di negara berkembang. Peningkatan insidens stroke pada negara berkembang diperkirakan berasal dari usia lanjut, perubahan gaya hidup dan diet yang meningkatkan resiko terjadinya stroke. Sebagian besar dari faktor resiko yang menyebabkan stroke dipengaruhi oleh diet dan asupan nutrisi. Hubungan pola makan dan stroke sangat kompleks. Stroke dapat menyebabkan terjadinya disabilitas jangka panjang. Malnutrisi merupakan keadaan yang sering ditemukan setelah kejadian stroke. Modifikasi faktor resiko nutrisi dalam mencegah stroke dan modifikasi nutrisi untuk disfagia perlu mendapat perhatian. Malnutrisi merupakan komplikasi pasca stroke yang dapat dicegah. Disfagia merupakan faktor risiko utama terjadinya malnutrisi pada pasien stroke. Selain disfagia, faktor yang berkontribusi terhadap asupan gizi yang buruk berupa tingkat kesadaran yang menurun, oral hygine yang buruk, depresi pasca stroke yang dapat mengurangi nafsu makan, mobilitas berkurang, dan kelemahan pada otot wajah dan lengan. Asupan gizi yang diperlukan untuk pasien stroke dalam keadaan stabil dan memiliki fungsi ginjal yang normal asupan protein harian sebesar > 1 g/ kg BB untuk mencapai rasio karbohidrat/ protein < 2.5, dibutuhkan asupan energi sebesar ≥ 25 kkal/ kgBB untuk pasien non obesitas untuk menjaga berat badannya, Pada pasien obesitas, kebutuhan energinya < 25 kkal / kg dan rasio karbohidrat / protein < 2.5

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

21

Aspek Nutrisi pada Stroke

DAFTAR PUSTAKA

1. Remig, Valentina. Medical Nutrition Therapy for Neurologic Disorders. In: Kathleen Mahan, Sylvia Escott (editors). Krause’s Food and Nutrition Therapy, 12th ed. Missouri : Saunders Elsevier ; 2008. p. 1067-1081 2. Huang CY. Nutition and Stroke. Department of Medicine, University of Hong Kong; 2007, 16 : 266-274. (Accessed on September 08 2012). Available at : http://apjcn.nhri.org.tw/server/apjcn/volume16/vol16suppl.1/ChenYaHuang(266274).pdf 3. Corrigan M, Escuro A, Celestin J, Kirby D. Nutrition in the stroke patient. American Society for Parenteral and Enteral Nurtrition; 2011, 26(3): 241 – 252. (Accessed on September 08 2012). Available at: http://ncp.sagepub.com/content/26/3/242.full. pdf+html 4. Wilkinson I, Lennox G. Essential Neurology, 4th ed. Massachusetts : Blackwell Publishing Ltd ; 2005. p. 25 - 38 5. Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrion in Patients with Acute Stroke. Journal of Nutrition and Metabolism; 2011, 10.1155: 1 – 7. (Accessed on September 08 2012). Available at: http://www.hindawi.com/journals/jnume/2011/167898/ 6. National stroke association – www.nihstrokescale.org/ 7. Rofles R, Kathryn’pinna, Whitney Ellie. Understanding Normal and Clinical Nutrition, 8th ed. USA: wadsworth ; 2009. p.664

Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 03 – 14 September 2012

22