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ANTICOAGULAÇÃO

DO
SISTEMA
• Medida necessária na tentativa de manter a
permeabilidade do sistema de hemodiálise
de acordo com a possibilidade do indivíduo.

• Necessária tanto na hemodiálise contínua


quanto na intermitente
Indicação de Métodos Contínuos

➧ IRA com Instabilidade Hemodinâmica

➧ IRA associada a DMOS

➧Pacientes com risco de sangramento


• Disfunção plaquetária na uremia

• Trombocitopenia / Coagulopatias
• Insuficiência hepática
• Trauma e/ou cirurgia recentes
• Cateterização de grandes vasos
Anticogulação

➧Coagulação do sistema.
• Compromete a eficiência (“dose” de diálise)
• ↑ perdas sanguíneas e a necessidade de
transfusão
X
➧Anticoagulação excessiva
•Complicações hemorrágicas: 5-26%
Anticoagulação Ideal

•Eficiente

•Contínua
•Fácil operação

•Sem risco de sangramento

•Sem efeito colateral

•Biocompativel
BIOCOMPATIBILIDADE

Habilidade do material ou sistema atuar


sem acarretar resposta significativa do
hospedeiro.

Consensus on Biocompatibility GR. 1993


Fatores que influenciam a coagulação

• Características do circuito extracorpóreo

• extensão do circuito
• interface ar/sangue
• bomba rolete
• acesso vascular
• membrana
Fatores que influenciam a coagulação
• Características do procedimento
• fração de filtração < 20%
Vol UF / FP [Qbx(1-Ht)]
• reposição pré x pós dilucional
• fluxo de sangue
• lavagem do circuito SF h/h
Prasad Clin Nephrol 2000
Fatores que influenciam a coagulação

• Características do paciente

• trombocitopenia (<80 103 )


• insuficiencia hepática
• CIVD
• AT III deficiência
• anticorpo anti heparina
Opções de Anticoagulação
• Lavagem com SF
• Heparina em baixa dose
• Heparinização regional
• Heparina de baixo peso molecular
• Citrato
• Prostaciclina
• Proteinases (nafamostato)
• Hirudina
Lavagem com SF
• Priming c/ heparina
• lavagem 100 - 200 ml/h (flush)
• Reposição pré dilucional
• Exp. Pessoal: Opção em:

• CAV + sangramento
• CAV + trombocitopenia
Heparina baixa dose

• Priming c/ heparina 5000U/L + 1L SF


• 400 - 1000 U/h
• TTPA 1,5 a 2,0 x nl
• Heparina diluída (2,5-5,0U/ml)
Heparina
Vantagens Desvantagens
• familiar • sangramento

• disponível • trombocitopenia

• barata • vida útil do filtro

• TTPA disponível • TTPA confiável ?


Heparinização Regional
Heparinana 100:1 Protamina
• resultados diferentes CRRT x IHD
• ligação não estequiométrica

• metabolização em tempos diferentes

• efeitos sistêmicos da protamina

Bellomo Int Care Med 19:1993


Heparina de Baixo Peso Molecular

• 3000 - 7000 Daltons

• trombose X anticoagulação

• inibe fator Xa sem inibir trombina


Heparina de Baixo Peso Molecular

• bolus 40mg (4000 antiXaU, 60 aXaU/Kg)

• manutenção 10 - 40 mg 6/6h

• manter antiXa 0,1 - 0,4U/ml


Heparina de Baixo Peso Molecular
Vantagens Desvantagens
• longa vida • longa vida
• fácil aplicação • dose diferentes
• menor risco • controle

• antídoto
• HEPARINA
• SOLUÇÃO SALINA
• HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR
• CITRATO TRISSÓDICO
• PROSTACICLINA (experimental)
• HIRUDINA (experimental)
HEPARINA PLENA

• Bolus, ou contínua

• Infusão contínua de solução de heparina entre


3 a12 u/Kg/h

• Anticoagulação do filtro e paciente


AVALIAÇÃO DO TTPA OU
TCA EM MÉTODOS
CONTÍNUOS

• Monitorar de 3 a 4 vezes por dia

• Deve manter 1,5 a 2 vezes maior


FREQUÊN
PRESCRIÇÃO MÉDICA DOSE VIA HORÁRIOS
CIA

CVVHDF anticoagulação com heparina

1-Banho de Diálise
. NaCl 0,45% 3L
NaHCO3 8,4% 110 ml
NaCl 20% 35 ml ACM
MgSO4 10% 5 ml
KCl 19,1% 4 ml
SG 50% 6 ml

2-Solução de reposição
NaCl 0,45% 3L
NaHCO3 8,4% ACM
110 ml
NaCl 20% 35 ml

3-CaCl2 10% 4 amp Linha


venosa ACM
SF 0,9% 500 ml central

4-SF 0,9% 18 ml
EV ACM Seringa na PRISMA
Heparina 2 ml
ANTICOAGULAÇÃO
REGIONAL

• HEPARINA + PROTAMINA

• CITRATO TRISSÓDICO
HEPARINIZAÇÃO REGIONAL

• Infunde heparina no set arterial

• Infunde protamina no set venoso

• Procedimento de difícil controle


Heparina 1000:1 Protamina
• ligação não estequiométrica

• metabolização em tempos diferentes

• efeitos sistêmicos da protamina


AVALIAÇÃO DO TTPa OU Tca
EM MÉTODOS CONTÍNUOS
• Monitorar de 3 á 4 vezes por dia do
paciente e do filtro

• Deve manter 1,5 á 2 vezes maior no filtro

• Coagulação normal para o paciente


CITRATO TRISSÓDICO

• Realiza a “quelação do cálcio”

• Substância metabolizado no figado

• Utilizado principalmente em hemodiálise


contínua veno-venosa
• Infusão inicial do citrato de 170ml/h em média
• Fluxo de sangue 100 ml/min
• Fluxo de solução de reposição cloreto de sódio
0,9%
• Fluxo de reposição de cálcio por cateter central
40ml/h
• Fluxo de dialisato 1000ml/h
• Necessário a reposição de cálcio

• Cálcio iônico no filtro de 0,25 á 0,35 mmol/l


• Cálcio iônico no paciente normal 1,10 á
1,20 mmol/l

• Verificação de pH com mais frequência


• A solução de diálise deve ser isenta de cálcio
e com sódio mais baixo em relação ao plasma
(na = 117meq/l)

NaO2CCH2C(OH)(CO2Na)CH2CO2Na.2H2O 3Na + 3HCO3 + 3CO2 + H2O


• Verificação dos parâmetros de cálcio iônico
pós filtro 4x/dia

• Verificação dos parâmetros de cálcio iônico


do paciente 4x/dia

• Suspender a infusão de solução de cálcio


ao témino da terapia
D FREQUÊ
PRESCRIÇÃO MÉDICA VIA HORÁRIOS
OSE NCIA

CVVHDF ANTICOAGULAÇÃO
REGIONAL COM CITRATO

Linha
1. Solução citrato trissódico a 4% 3L arterial da ACM
prisma

2. Banho de dálise para citrato (Na = 3L


117 K=4 sem cálcio). ACM
Acrescentar:

3. Solução de reposição – Soro


3L ACM
Fisiológico 0,9%

4
4. CaCl2 10% Linha
amp
venosa
Soro Fisiológico 0,9% 500
central
ml

5. Ca Cl2 10% 1
EV ACM
amp
ANTICOAGULAÇÃO EM HDI

• Heparina
• Utilizada em menor quantidade
• Pode ser realizada contínua durante á
hemodiálise
• Pode ser realizado bolus de heparina no
início e na metade do procedimento
HEMODIÁLISE
SEM
ANTICOAGULANTE
• Quando o paciente não pode receber
nenhum tipo de anticoagulante
• Realiza-se lavagens frequentes do filtro
com solução salina cerca de 100ml á
cada 30min
BIOCOMPATIBILIDADE
“HABILIDADE DE UM MATERIAL,
APARELHO OU SISTEMA EM
TRABALHAR SEM INDUZIR UMA
RESPOSTA CLINICAMENTE
SIGNIFICANTE NO HOSPEDEIRO”

Diálise => membrana, material plástico,


solução de diálise, máquina, acesso
vascular, anticoagulação

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