P. 1
neuromuscularis jonctio

neuromuscularis jonctio

|Views: 85|Likes:
Published by petradido
Neuro
Neuro

More info:

Published by: petradido on Mar 19, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/19/2013

pdf

text

original

Dr Diószeghy Péter

A normális neuromuscularis junctio szerkezete

Oh

Oh

MIR

McCarthy, 1986

Az acetylcholin metabolismusa a neuromuscularis junctióban

Oh

A NJ károsodásainak felosztása lokalizáció szerint
Praesynapticus károsodások Lamber-Eaton syndroma Congenitalis myasthenia ACH szintézis, tárolás zavara ACH felszabadulás zavara Botulismus Gyógyszerhatás Ach képzôdés gátlása Ach felszabadulás gátlása Postsynapticus károsodások Myasthenia gravis Congenitalis myasthenia Acetylcholinesterase hiány Slow channel syndroma ACHR hiány és/vagy károsodás Gyógyszerhatás - curare szerű

DEFINICIÓ
A harántcsíkolt izmok megbetegedése. Jellemzője:

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

• A harántcsíkolt izmok ismételt aktivációja vagy tartós feszülése után kialakuló kóros mértékű izomgyengeség • inaktivitást, ill. csökkent izomfeszülést követően határozott javulási tendencia • kifejezett hajlam a spontán remissiókra, relapsusokra • legjellemzőbb tünete a fáradékonyság

TÖRTÉNET

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

• Első leírás Thomas Willis (1672) • Jelenlegi elnevezés Jolly (1895) • Kezelés Physostigmin Thymectomia • Pathomechanismus Walker (1934) Blalock (1936) Simpson (1964)

AETIOLÓGIA

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Betegségtársulások - Simpson 1964 • Pajzsmirigy betegségek hperthyreosis 5.6 % hypothyreosis 0.9 % thyreoiditis 0.4 % • Rheumatoid arthritis 4.7 % • Polymyositis - dermatomyositis 3.9 % • Systemás lupus erythematosus 1.7 % • Scleroderma 0.6 % • Sjögren syndroma 0.7 % • Haematologiai betegségek anaemia perniciosa, idiopathiás thrombocytopenia 0.8 % • Dermatologiai betegségek psoriasis, pemphigus, candidiasis 1.1 % • Neurologiai betegségek: MS, ALS, epilepsia

Aetiologia, pathogenesis
Autoimmun betegség

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

A neuromuscularis junctiók postsynapticus membránján lévő AChR-ek ellen irányuló immunisatio. Thymus eredetű T lymphocyták mediálta cellularis immunitás Humoralis faktorok Fő károsodások az AChR-ek száma csökken a postsynapticus membrán struktúrája szimplifikálódik

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Aetiologia, pathogenesis
Összefüggés HLA típusokkal (HLA-B8, DR3) A MG kifejlődésével szembeni fogékonyság genetikailag kontrollált

Aetiologia, pathogenesis

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

AChR elleni szenzitizációt provokáló faktorok Vírus infekciók Bacteriumok ?? (vírussal vagy bacteriummal közös epitoppal szembeni direkt szenzitizáció valószínűtlen)

Aetiologia, pathogenesis Thymus
A thymectomia therápiás hatékonysága Gyakoriak a pathológiás változásai

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

A thymus myoid sejtjein AChR-ek expressálódnak Epithel sejtek 153 kD proteinjének és AChR-nek közös epitópja v MG thymus gazdag AChR specifikus T-sejtekben MG betegek thymocyta kultúrája AChR ellenes antitesteket szek A thymus hormonok elősegítik a T-helper sejtek differenciálódás

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS Aetiologia, pathogenesis

AChR ellenes antitetek a következő módon károsíthatják a NM transmissiót Fokozva az AChR-ek degradációját A junctionalis membrán komplement mediált destrukciója r ACh indukált ion csatornák tulajdonságainak megváltoztatá Az ACh AChR-hez kötődésének blokkolásával A kompenzációs mechanismusok (AChR-ek szintézise és beépülése a membránba) csökkennek.

Normális

Myasthenia gravis

PATHOLÓGIA
Thymus Lymphoid hyperplasia

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Felnőtt MG betegek 70%-ának thymusa persistal Lymphoepithelialis thymoma Mg betegek 10 %-ában Izom Lymphorrhagia 50 % (focalis lymphocyta clusterek -kis necroticus fókuszok közelében -perivascularis predilekció nélkül)

EPIDEMIOLÓGIA

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Minden rasszban és mindkét nemben előfordul Incidencia 0.4/100.000 lakos/év Prevalencia 5-10/100.000 lakos Bimodális eloszlás Fiatalokban (20 - 30 év) és idősekben (60 - 70 év) Férfi/nő arány < 40 év > 60 év férfi : nő = 1 : 2 férfi : nő = 1 : 3 férfi : nő = 3 : 2

TERMÉSZETES LEFOLYÁS
• Kezdet (átlagéletkor) nő férfi Néha 26 év 30 év

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

- nagyon korai gyermekkorban - akár 80 év után is

• Legtöbb remissio és halál az első 5 évben • 10 év után a myasthenia miatti halál ritka • Általában a betegség 8-10 év alatt kiég

Panaszok és tünetek
Külső szemizmok bulbaris izmok

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

mimikai izmok nyak, váll-, medence-öv proximalis végtag izmok distalis végtag izmok légzőizmok Ocularis tünetek Saját reflexek Fluktuáció

ptosis, diplopia nyelés, rágás, artikuláció zavara nasalis hangszín a folyadék az orron keresztül visszacsurog myastheniás arc

első tünet 40 % a betegség folyamán érintett 85% normálisak v. élénkek napszakos, egyik napról a másikra, hosszabb periódus alatt

MYASTHENIA GRAVIS

Klinikai klasszifikáció - Osserman (1958)
I. Ocularis MG II.A Enyhe generalizált MG II.B Közepesen súlyos generalizált MG III. Acute fulminans MG

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

IV.

Késői súlyos MG

lassú progresszió nincs crisis gyógyszerre reagál súlyos generalizált és bulbaris tünetek nincs crisis gyógyszerekre rosszabbul reagál a súlyos tünetek gyors progressziója légzési crisis gyógyszerekre rossz reakciókészség gyakori a thymoma magas mortalitás hasonló, mint a III lassan (kb. két év alatt) a I, magas mortalitás

VIZSGÁLAT
Pharmacologiai teszt Edrophonium chloride i.v. Electrophysiologia Repetitiv ideg ingerlés Egyes rost EMG (SFEMG) Laboratóriumi vizsgálat

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

poz. 58 % poz. 96 %

AChR ellenes antitest meghatározás Radiológiai vizsgálatok Mellkas rtg Mediastinum CT

Tensilon próba

GENERALISALT TYPE OF MYASTHENIA GRAVIS

OCULAR TYPE OF MYASTHENIA GRAVIS

VIZSGÁLATOK

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

emelkedett AChR ellenes antitest titer gyakoriság MG típus Remissió Ocularis Enyhe generalizált Közepesen súlyos v. acut súlyos Súlyos chronicus % 24 50 80 100 89

Myasthenia gravis

MYASTHENIA GRAVIS

Thymoma

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

DIFFERENCIÁL DIAGNOSIS
Oropharyngealis vagy végtag izmok gyengeségével kísért betegségek • • • • • • izom dystrophiák ALS progressiv bulbaris bénulás egyéb eredetű ophthalmoplegiák mitochondrialis myopathiák agytörzsi tumorok

I. Symptomás anticholinesterase szerek neostigmine (Stigmosan) pyridostigmine (Mestinon)

KEZELÉS

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

ambenoniumchloride (Mytelase) plasmapheresis nagydosisú iv. immunglobulin II. Oki thymectomia (irradiáció) corticosteroidok (nagydosisú és fenntartó) egyéb immunosuppressiv szerek azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine III. Adjuvans K, Ca Epherit

KEZELÉS Muscarinszerű
fokozódó nyáltermelés verejtékezés könnyezés hányinger, hányás hasmenés hasi görcsök bronchialis secretio bronchospasmus incontinencia bradycardia

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

cholinesterase gátlók mellékhatásai

Cerebralis

Nicotinszerű

szédülés fasciculatio szorongás generalizált izom nyugtalanság kontrakciók álmatlanság izomgörcsök epilepsiás rohamok

Gyógyszerek hatása a neuromuscularis junctióra

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

postsynapticus curare-szerű praesynapticus ACh szintézis gátlása ACh felszabadulás gátlása

Myastheniát indukáló v. provokáló gyógyszerek
Antibioticumok Erythromycin aminoglycosidok tetracyclinek polypeptidek monobasicus aminoacidok Sulphonamidok Cardiovascularis szerek chinidin procainamid lidocain beta adrenerg blockolók calcium antagonisták

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Antiepilepticumok phenytoin valproátok mysolion Narcoticumok Psychopharmaconok benzodiazepin phenotiazin barbiturat triciclicus antidepressansok lithium Izomrelaxansok Diureticumok Magnesium D-Penicillamin

CRISISEK Acut crisisek
Légzési elégtelenség

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

a légutak elzáródása következtében kialakuló fulladás (pl. aspiratio) Cardialis elégtelenség súlyos arrhythmia - szívmegállás

CRISISEK Subacut crisisek

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Myastheniás crisis a myastheniás transmissós zavar hirtelen súlyosbodása gépi lélegeztetés szükséges myastheniás betegek kb. 10 %-ában fordul elő predisponál - bulbaris MG, légúti fertőzés, nagyobb műtét Cholinergiás crisis permanens depolarisatiós transmissiós blokk anticholinesterase szerek túladagolása okozza muscarin és nicotin szerű tünetek kombinációja Oscilláló crisis myastheniás és cholinergiás crisis tüneteinek egyidejű jelenléte különböző izmokban

NEONATALIS MYASTHENIA

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Frekvencia myastheniás anyák újszülötteinek 12 %-a Oka az anyából származó AChR-ellenes antitestek Tünetek az első 48 órában kezdődik néhány (3-4) hétig tart Prognosis teljes remissio későbbi relapsusok nélkül

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

NEONATALIS MYASTHENIA klinikai tünetek

nehezített szopás gyenge sírás petyhüdt végtagok hypotonia hyporeflexia néha légzési elégtelenség

Terhesség

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Lehetséges vagy ellenjavallt a terhesség ? A terhesség hatása az anya állapotára : • a panaszok és a tünetek általában enyhülnek (a terhesség relatív immunosuppressiv állapot) • néha romlás is lehetséges • nincs változás Közvetlenül a szülés után MYASTHENIÁS CRISIS

MYASTHENIA MYASTHENIA

CONGENITALIS MYASTHENIA SYNDROMÁK •A NMJ heterogen betegségcsoportja •Az anya egészséges •A tünetek a korai gyermekkortól jelen vannak •Pozitív családi anamnesis (autosomalis recessiv öröklődés) •Ophthalmoplegia •AChR-ellenes antitestek nincsenek (nem autoimmun) •Thymectomia és a steroidok hatástalanok

MYASTHENIA MYASTHENIA

CONGENITALIS MYASTHENIA SYNDROMÁK
• ACh szintézis v. mobilizáció zavara (familiaris i

az extraocularis izmok fluctualó paresise nehéz szopás, gyenge sírás, hányás és epizódikus apnoe • Motoros véglemez AChE hiány az izomzat súlyos gyengesége és fáradékonysága ACh szint emelkedés, depolarisatiós blokk • „Slow-channel” syndroma AChR ion csatornák tartósan nyitva vannak, Ca be scapularis és alkar izmok szelektíven gyengék és • Motoros véglemez AChR hiány az AChR csökkent szintézise v. fokozódó degradác

MYASTHENIA MYASTHENIA

Gyógyszer-indukált MG
Oka D-penicillamin Klinikai manifestáció hasonló a típusos autoimmun MG-hez AChR-ellenes antitest titer emelkedett

EATON-LAMBERT S.

Pathogenesis
•Autoimmun betegség •Idegvégződések ellenes antitestek •Kóros feszültség-függő Ca csatornák •Csökkent ACh felszabadulás az idegvégződésekből •Kóros NM transmissio

EATON-LAMBERT SYNDROMA

EATON-LAMBERT EATON-LAMBERTS. S.

Panaszok és tünetek
hasonló, de általában nem olyan kifejezett, mint a MG subacut izomgyengeség és atrophia fáradékonyság a végtagok proximalis izmai és a törzsizmok érintettek setenként a külső szemizmok, bulbaris izmok is károsodn a saját reflexek renyhék v. hiányoznak

Repetitiv ideg ingerlés m. abductor digiti minimi A.) MYASTHENIA GRAVIS Ingerlés fr.: 3 c/s

B.) LAMBERT-EATON Syndroma Ingerlés fr.: 30 c/s

EATON-LAMBERT SYNDROMA Kezelés • Cholinesterase gátlók

EATON-LAMBERT EATON-LAMBERTS. S.

enyhe v. hiányzó hatás • Immunosuppressiv kezelés - hatékony steroidok, azathioprin, plasmapheresis • Guanidin hydroclorid csökkentheti a tüneteket

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->